Manejo de estenoses biliares: guideline ESGE 2026

1. Introdução

A Sociedade Europeia de Endoscopia Digestiva (ESGE) publicou em setembro de 2026 seu novo guideline abordando o manejo de estenoses biliares (1). Este guideline é uma atualização do guideline de 2018 de próteses biliares (2) e uma complementação e refinamento do guideline de 2022 de ecoendoscopia terapêutica (3). O objetivo deste artigo é apresentar de forma sucinta e direta as principais recomendações, enfatizar o que mudou em relação aos guidelines anteriores, além de comentar e contextualizar as recomendações na nossa realidade. Assim, seguiremos a divisão em quatro grandes grupos como apresentados no guideline: estenose biliar benigna; estenose biliar maligna; estenose biliar em pacientes com anatomia alterada; manejo após falha da CPRE. Optou-se por utilizar as siglas em inglês para facilitar a compreensão do texto original.

2. Recomendações

2.I. Estenose biliar benigna

  • Estenose pós-colecistectomia: múltiplas próteses plásticas ou prótese metálica totalmente recoberta (Fully Covered Self-Expandable Metal Stent – FCSEMS) se estenose >2cm da confluência biliar
  • Estenose de anastomose pós-transplante hepático: múltiplas próteses plásticas ou FCSEMS se estenose >2cm da confluência biliar

    • O que mudou (guideline 2018): múltiplas próteses plásticas eram única opção de 1ª linha

  • Estenose não-anastomótica pós-transplante hepático: múltiplas próteses plásticas

    • Estenose de maior complexidade com frequente acometimento da confluência biliar

  • Estenose de alto grau (redução ≥ 75% do calibre) em Colangite Esclerosante Primária (CEP): dilatação com balão SEM prótese

    • O que mudou (guideline 2018): dilatação com balão ou prótese eram opções de primeira linha. Entretanto, a prótese não demonstrou benefício e aumentou o risco de colangite.
    • Observações: descartar malignidade; se utilizar prótese, retirar em até 2 semanas; FCSEMS em casos refratários pode ser uma opção

  • Estenose por pancreatite crônica: FCSEMS por 6 a 12 meses. Múltiplas próteses plásticas são opção aceitável se FCSEMS indisponível

    • O que mudou (guideline 2018): FCSEMS ou múltiplas próteses plásticas eram opções de 1ª linha

  • Estenose distal de etiologia indefinida: evitar prótese biliar metálica descoberta (Uncovered Self-Expandable Metal Stent – USEMS)

    • Dificulta investigação etiológica posteriormente (escovado, biópsias por CPRE, biópsias por colangioscopia)

2.II. Estenose biliar maligna

2.II.A. Estenose biliar maligna distal

  • Drenagem pré-operatória: pacientes com colangite, colestase severa sintomática (prurido intenso), indicação de quimioterapia neoadjuvante, cirurgia programada para após 2 semanas

    • Prótese biliar metálica (Self-Expandable Metal Stent– SEMS) de 10mm
    • Drenagem pré-operatória pode ser evitável se cirurgia planejada em 1-2 semanas

  • Drenagem paliativa: drenagem endoscópica é 1ª linha – preferível à abordagem percutânea ou cirúrgica

    • Drenagem por CPRE (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography– ERCP) é a 1ª escolha. Drenagem por ecoendoscopia (EUS-guided Biliary Drainage– EUS-BD*) pode ser alternativa em casos específicos em centros de referência
    • Prótese biliar metálica parcialmente recoberta (Partially Covered Self-Expandable Metal Stent – PCSEMS) é a preferência, mas qualquer SEMS é uma opção aceitável

*Nota: utiliza-se o termo EUS-BD para englobar as diferentes técnicas de drenagem ecoguiada: drenagem anterógrada, drenagem coledocoduodenal, drenagem hepatogástrica/hepaticojejunal.

  • Papila inacessível ou falha da CPRE: EUS-BD preferível à drenagem percutânea (Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage – PTBD). PTBD se falha na EUS-BD.

    • Sem obstrução duodenal: drenagem hepatogástrica (EUS-guided Hepaticogastrostomy– EUS-HGS) ou coledocoduodenal (EUS-guided Choledochoduodenostomy– EUS-CDS)
    • Com obstrução duodenal: drenagem hepatogástrica (EUS-HGS)

2.II.B. Estenose biliar maligna hilar

  • Drenagem biliar de estenose maligna hilar deve ser realizada em centro de referência com envolvimento de equipe multidisciplinar
  • Não se deve realizar drenagem pré-operatória de rotina. A indicação deve ser discutida por equipe multidisciplinar considerando características da lesão, do paciente e da expertise local

    • Se indicada, recomenda-se drenagem por CPRE como 1ª opção, preferível à PTBD

  • Drenagem paliativa

    • Bismuth I e II: CPRE
    • Bismuth III e IV: CPRE +/- EUS-BD. Pode ser necessária complementação com PTBD em alguns casos

      • O que mudou (guideline 2018): drenagem por PTBD era 1ª opção em Bismuth III e IV

    • Objetivo de drenagem: >50%, preferencialmente 70%, de parênquima viável não atrófico

      • O que mudou (guideline 2018): drenagem ≥50%, não havia citação explícita sobre drenagem de parênquima viável

    • Prótese: USEMS ou plásticas – preferir plásticas se a estratégia ótima de drenagem ainda não tiver sido definida e USEMS, em centro de referência, após a estratégia ótima de drenagem definida

      • O que mudou (guideline 2018): USEMS era única opção de 1ª linha

2.III. Drenagem biliar em anatomia cirurgicamente alterada

  • Billroth II: CPRE com duodenoscópio ou aparelho de visão frontal

    • Técnicas ecoguiadas podem ser utilizadas quando houver falha na CPRE

  • Duodenopancreatectomia: considerar CPRE por enteroscopia (Enteroscopy-assisted ERCP – EA-ERCP); EUS-BD e PTBD devem ser consideradas

    • Etiologia benigna: EA-ERCP é primeira escolha
    • Etiologia maligna: EA-ERCP ou EUS-BD de acordo com características anatômicas e expertise local. PTBD é opção de 2ª linha.

  • Gastroplastia redutora com reconstrução em Y de Roux (“Bypass” gástrico): considerar EA-ERCP, EUS-BD e CPRE transgástrica dirigida pela ecoendoscopia (EDGE)

    • Etiologia benigna: EDGE é 1ª opção
    • Etiologia maligna: EUS-BD é 1ª opção. Além disso, EDGE, EA-ERCP e PTBD são opções possíveis

  • Gastrectomia (total ou parcial) com reconstrução em Y de Roux: EA-ERCP, EUS-BD e PTBD devem ser considerados

    • Etiologia benigna: EA-ERCP é a 1ª escolha
    • Etiologia maligna: EUS-BD ou PTBD são opções de 1ª escolha

  • Hepaticojejunostomia em Y de Roux: drenagem endoscópica é preferível à drenagem percutânea, que pode ser realizada como 2ª linha.

    • Etiologia benigna: EA-ERCP ou EUS-BD são opções de 1ª linha
    • Etiologia maligna: EUS-BD é 1ª escolha

2.IV. Outras situações especiais

  • Falha na CPRE com acesso à papila – etiologia benigna

    • Tentar 2ª CPRE, preferencialmente em centro de referência
    • Se nova falha: Rendezvous ecoguiado (EUS-RV)

      • O que mudou (guideline 2018): Rendezvous por ecoendoscopia ou percutânea eram opções de 1ª linha

  • Falha na CPRE com acesso à papila – etiologia maligna sem estenose duodenal

    • EUS-BD preferível à PTBD

  • Falha na CPRE com acesso à papila – etiologia maligna com estenose duodenal

    • EUS-BD é preferível à cirurgia biliodigestiva e à PTBD
    • EUS-HGS apresenta menor risco de recorrência da obstrução biliar comparada à EUS-CDS

      • O que mudou (guideline 2018): EUS-HGS era reservada apenas a casos inoperáveis após falha de CPRE e insuficiência da PTBD

  • Drenagem ecoguiada da vesícula biliar: alternativa de resgate em diferentes cenários quando o ducto cístico está patente

Resumo sobre o manejo de estenoses biliares
Resumo das principais recomendações da ESGE no manejo de estenoses biliares (adaptado do guideline original com auxílio de inteligência artificial)

3. Comentários

O novo guideline da ESGE traz recomendações para diversos cenários nos quais a drenagem biliar é necessária em um escopo bastante amplo. Em relação aos guidelines anteriores, nota-se um aumento significativo do protagonismo das drenagens ecoguiadas em diversas situações, com a drenagem percutânea perdendo muito espaço como 1ª opção e se tornando técnica de resgate ou de 2ª linha na maioria dos casos. O desenvolvimento de acessórios dedicados e a expertise adquirida nos últimos anos justificam essa mudança de paradigma. Entretanto, é importante ressaltar que essa ainda não é a realidade na grande maioria dos serviços brasileiros – onde os materiais dedicados ainda são escassos e a expertise é limitada a poucos centros. Portanto, para a nossa realidade, a drenagem percutânea segue tendo um papel importante, especialmente em casos de falha da CPRE e anatomia alterada.

A ecoendoscopia terapêutica ganhou muito espaço nos últimos anos. Contudo, é importante ressaltar que a drenagem ecoguiada transmural em pacientes candidatos à cirurgia deve sempre ser discutida com equipe multidisciplinar, preferencialmente incluindo cirurgião e oncologista. Outro ponto interessante a ser observado é que a qualidade da evidência da maioria das recomendações é baixa ou muito baixa, demonstrando escassez de estudos prospectivos comparativos de qualidade sobre muitos dos temas abordados.

4. Conclusão

O novo guideline da ESGE confirma a ascensão da drenagem biliar ecoguiada no manejo das estenoses biliares em diversos cenários, colocando a drenagem percutânea como opção de resgate ou segunda linha na maioria dos casos. Desse modo, cabe a cada serviço avaliar sua própria expertise e disponibilidade de recursos humanos e materiais antes de extrapolar essas recomendações para a prática diária, sempre observando a importância da equipe médica multidisciplinar na tomada de decisões em casos complexos.

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Referências

  1. Lemmers A, Tringali A, Teles de Campos S, Vanella G, Liem KS, Arvanitakis M, et al. Biliary stricture management: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2026 Sep 3. doi: 10.1055/a-2921-6492. Epub ahead of print.
  2. Dumonceau JM, Tringali A, Papanikolaou IS, Blero D, Mangiavillano B, Schmidt A, et al. Endoscopic biliary stenting: indications, choice of stents, and results: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline – Updated October 2017. Endoscopy. 2018;50:910-930.
  3. van der Merwe SW, van Wanrooij RLJ, Bronswijk M, Everett S, Lakhtakia S, Rimbas M, et al. Therapeutic endoscopic ultrasound: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2022;54:185-205.

Como citar este artigo

Proença IM. Manejo de estenoses biliares: guideline ESGE 2026. Endoscopia Terapeutica 2026 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/artigoscomentados/manejo-de-estenoses-biliares-guideline-esge-2026/