1. Introdução

A Sociedade Europeia de Endoscopia Digestiva (ESGE) publicou em setembro de 2026 seu novo guideline abordando o manejo de estenoses biliares (1). Este guideline é uma atualização do guideline de 2018 de próteses biliares (2) e uma complementação e refinamento do guideline de 2022 de ecoendoscopia terapêutica (3). O objetivo deste artigo é apresentar de forma sucinta e direta as principais recomendações, enfatizar o que mudou em relação aos guidelines anteriores, além de comentar e contextualizar as recomendações na nossa realidade. Assim, seguiremos a divisão em quatro grandes grupos como apresentados no guideline: estenose biliar benigna; estenose biliar maligna; estenose biliar em pacientes com anatomia alterada; manejo após falha da CPRE. Optou-se por utilizar as siglas em inglês para facilitar a compreensão do texto original.

2. Recomendações

2.I. Estenose biliar benigna

• Estenose pós-colecistectomia: múltiplas próteses plásticas ou prótese metálica totalmente recoberta (Fully Covered Self-Expandable Metal Stent – FCSEMS) se estenose >2cm da confluência biliar
• Estenose de anastomose pós-transplante hepático: múltiplas próteses plásticas ou FCSEMS se estenose >2cm da confluência biliar

  • O que mudou (guideline 2018): múltiplas próteses plásticas eram única opção de 1ª linha

• Estenose não-anastomótica pós-transplante hepático: múltiplas próteses plásticas

  • Estenose de maior complexidade com frequente acometimento da confluência biliar

• Estenose de alto grau (redução ≥ 75% do calibre) em Colangite Esclerosante Primária (CEP): dilatação com balão SEM prótese

  • O que mudou (guideline 2018): dilatação com balão ou prótese eram opções de primeira linha. Entretanto, a prótese não demonstrou benefício e aumentou o risco de colangite.
  • Observações: descartar malignidade; se utilizar prótese, retirar em até 2 semanas; FCSEMS em casos refratários pode ser uma opção

• Estenose por pancreatite crônica: FCSEMS por 6 a 12 meses. Múltiplas próteses plásticas são opção aceitável se FCSEMS indisponível

  • O que mudou (guideline 2018): FCSEMS ou múltiplas próteses plásticas eram opções de 1ª linha

• Estenose distal de etiologia indefinida: evitar prótese biliar metálica descoberta (Uncovered Self-Expandable Metal Stent – USEMS)

  • Dificulta investigação etiológica posteriormente (escovado, biópsias por CPRE, biópsias por colangioscopia)

2.II. Estenose biliar maligna

2.II.A. Estenose biliar maligna distal

• Drenagem pré-operatória: pacientes com colangite, colestase severa sintomática (prurido intenso), indicação de quimioterapia neoadjuvante, cirurgia programada para após 2 semanas

  • Prótese biliar metálica (Self-Expandable Metal Stent– SEMS) de 10mm
  • Drenagem pré-operatória pode ser evitável se cirurgia planejada em 1-2 semanas

• Drenagem paliativa: drenagem endoscópica é 1ª linha – preferível à abordagem percutânea ou cirúrgica

  • Drenagem por CPRE (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography– ERCP) é a 1ª escolha. Drenagem por ecoendoscopia (EUS-guided Biliary Drainage– EUS-BD*) pode ser alternativa em casos específicos em centros de referência
  • Prótese biliar metálica parcialmente recoberta (Partially Covered Self-Expandable Metal Stent – PCSEMS) é a preferência, mas qualquer SEMS é uma opção aceitável

*Nota: utiliza-se o termo EUS-BD para englobar as diferentes técnicas de drenagem ecoguiada: drenagem anterógrada, drenagem coledocoduodenal, drenagem hepatogástrica/hepaticojejunal.

• Papila inacessível ou falha da CPRE: EUS-BD preferível à drenagem percutânea (Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage – PTBD). PTBD se falha na EUS-BD.

  • Sem obstrução duodenal: drenagem hepatogástrica (EUS-guided Hepaticogastrostomy– EUS-HGS) ou coledocoduodenal (EUS-guided Choledochoduodenostomy– EUS-CDS)
  • Com obstrução duodenal: drenagem hepatogástrica (EUS-HGS)

2.II.B. Estenose biliar maligna hilar

• Drenagem biliar de estenose maligna hilar deve ser realizada em centro de referência com envolvimento de equipe multidisciplinar
• Não se deve realizar drenagem pré-operatória de rotina. A indicação deve ser discutida por equipe multidisciplinar considerando características da lesão, do paciente e da expertise local

  • Se indicada, recomenda-se drenagem por CPRE como 1ª opção, preferível à PTBD

• Drenagem paliativa

  • Bismuth I e II: CPRE
  • Bismuth III e IV: CPRE +/- EUS-BD. Pode ser necessária complementação com PTBD em alguns casos

    • O que mudou (guideline 2018): drenagem por PTBD era 1ª opção em Bismuth III e IV

  • Objetivo de drenagem: >50%, preferencialmente 70%, de parênquima viável não atrófico

    • O que mudou (guideline 2018): drenagem ≥50%, não havia citação explícita sobre drenagem de parênquima viável

  • Prótese: USEMS ou plásticas – preferir plásticas se a estratégia ótima de drenagem ainda não tiver sido definida e USEMS, em centro de referência, após a estratégia ótima de drenagem definida

    • O que mudou (guideline 2018): USEMS era única opção de 1ª linha

2.III. Drenagem biliar em anatomia cirurgicamente alterada

• Billroth II: CPRE com duodenoscópio ou aparelho de visão frontal

  • Técnicas ecoguiadas podem ser utilizadas quando houver falha na CPRE

• Duodenopancreatectomia: considerar CPRE por enteroscopia (Enteroscopy-assisted ERCP – EA-ERCP); EUS-BD e PTBD devem ser consideradas

  • Etiologia benigna: EA-ERCP é primeira escolha
  • Etiologia maligna: EA-ERCP ou EUS-BD de acordo com características anatômicas e expertise local. PTBD é opção de 2ª linha.

• Gastroplastia redutora com reconstrução em Y de Roux (“Bypass” gástrico): considerar EA-ERCP, EUS-BD e CPRE transgástrica dirigida pela ecoendoscopia (EDGE)

  • Etiologia benigna: EDGE é 1ª opção
  • Etiologia maligna: EUS-BD é 1ª opção. Além disso, EDGE, EA-ERCP e PTBD são opções possíveis

• Gastrectomia (total ou parcial) com reconstrução em Y de Roux: EA-ERCP, EUS-BD e PTBD devem ser considerados

  • Etiologia benigna: EA-ERCP é a 1ª escolha
  • Etiologia maligna: EUS-BD ou PTBD são opções de 1ª escolha

• Hepaticojejunostomia em Y de Roux: drenagem endoscópica é preferível à drenagem percutânea, que pode ser realizada como 2ª linha.

  • Etiologia benigna: EA-ERCP ou EUS-BD são opções de 1ª linha
  • Etiologia maligna: EUS-BD é 1ª escolha

2.IV. Outras situações especiais

• Falha na CPRE com acesso à papila – etiologia benigna

  • Tentar 2ª CPRE, preferencialmente em centro de referência
  • Se nova falha: Rendezvous ecoguiado (EUS-RV)

    • O que mudou (guideline 2018): Rendezvous por ecoendoscopia ou percutânea eram opções de 1ª linha

• Falha na CPRE com acesso à papila – etiologia maligna sem estenose duodenal

  • EUS-BD preferível à PTBD

• Falha na CPRE com acesso à papila – etiologia maligna com estenose duodenal

  • EUS-BD é preferível à cirurgia biliodigestiva e à PTBD
  • EUS-HGS apresenta menor risco de recorrência da obstrução biliar comparada à EUS-CDS

    • O que mudou (guideline 2018): EUS-HGS era reservada apenas a casos inoperáveis após falha de CPRE e insuficiência da PTBD

• Drenagem ecoguiada da vesícula biliar: alternativa de resgate em diferentes cenários quando o ducto cístico está patente

3. Comentários

O novo guideline da ESGE traz recomendações para diversos cenários nos quais a drenagem biliar é necessária em um escopo bastante amplo. Em relação aos guidelines anteriores, nota-se um aumento significativo do protagonismo das drenagens ecoguiadas em diversas situações, com a drenagem percutânea perdendo muito espaço como 1ª opção e se tornando técnica de resgate ou de 2ª linha na maioria dos casos. O desenvolvimento de acessórios dedicados e a expertise adquirida nos últimos anos justificam essa mudança de paradigma. Entretanto, é importante ressaltar que essa ainda não é a realidade na grande maioria dos serviços brasileiros – onde os materiais dedicados ainda são escassos e a expertise é limitada a poucos centros. Portanto, para a nossa realidade, a drenagem percutânea segue tendo um papel importante, especialmente em casos de falha da CPRE e anatomia alterada.

A ecoendoscopia terapêutica ganhou muito espaço nos últimos anos. Contudo, é importante ressaltar que a drenagem ecoguiada transmural em pacientes candidatos à cirurgia deve sempre ser discutida com equipe multidisciplinar, preferencialmente incluindo cirurgião e oncologista. Outro ponto interessante a ser observado é que a qualidade da evidência da maioria das recomendações é baixa ou muito baixa, demonstrando escassez de estudos prospectivos comparativos de qualidade sobre muitos dos temas abordados.

4. Conclusão

O novo guideline da ESGE confirma a ascensão da drenagem biliar ecoguiada no manejo das estenoses biliares em diversos cenários, colocando a drenagem percutânea como opção de resgate ou segunda linha na maioria dos casos. Desse modo, cabe a cada serviço avaliar sua própria expertise e disponibilidade de recursos humanos e materiais antes de extrapolar essas recomendações para a prática diária, sempre observando a importância da equipe médica multidisciplinar na tomada de decisões em casos complexos.

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Referências

1. Lemmers A, Tringali A, Teles de Campos S, Vanella G, Liem KS, Arvanitakis M, et al. Biliary stricture management: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2026 Sep 3. doi: 10.1055/a-2921-6492. Epub ahead of print.
2. Dumonceau JM, Tringali A, Papanikolaou IS, Blero D, Mangiavillano B, Schmidt A, et al. Endoscopic biliary stenting: indications, choice of stents, and results: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline – Updated October 2017. Endoscopy. 2018;50:910-930.
3. van der Merwe SW, van Wanrooij RLJ, Bronswijk M, Everett S, Lakhtakia S, Rimbas M, et al. Therapeutic endoscopic ultrasound: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2022;54:185-205.

Como citar este artigo

Proença IM. Manejo de estenoses biliares: guideline ESGE 2026. Endoscopia Terapeutica 2026 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/artigoscomentados/manejo-de-estenoses-biliares-guideline-esge-2026/

A apresentação clínica das estenoses biliares é ampla, variando de imagens incidentais e achados laboratoriais a sintomas de icterícia, dor abdominal, prurido e colangite, logo, uma história clínica detalhada pode fornecer importantes informações acerca da sua etiologia.

Considera-se estenose biliar um estreitamento da árvore biliar que pode ser causado por uma miríade de etiologias, algumas benignas, outras conferindo risco de vida. Existem três classes de estenoses biliares: benignas, malignas e indeterminadas. Infelizmente, apenas a minoria delas (15% a 24%) é benigna. A diferenciação entre benignas e malignas requer uma avaliação diagnóstica complexa, sendo a Endoscopia uma ferramenta imprescindível, especialmente por permitir amostragem de tecido.

Estenose Biliar Maligna:

• A causa mais comum de estenose maligna do ducto biliar é o adenocarcinoma de pâncreas. Como o câncer pancreático é frequentemente diagnosticado em estágio avançado, 70% dos pacientes já apresentam estenose no momento do diagnóstico.
• A segunda causa mais comum é o colangiocarcinoma, um tumor primário do próprio ducto biliar.

Quanto a topografia das estenoses no ducto biliar:

• Distais – a neoplasia maligna do pâncreas deve sempre ser a consideração mais importante, independentemente de existir massa identificável em imagens transversais ou não.
• Proximais – a suspeita de colangiocarcinoma deve ser a mais aventada.

Estenose Biliar Benigna:

• A causa mais comum é lesão iatrogênica, sobretudo pós-colecistectomia ou pós-transplante hepático.
• Várias condições inflamatórias também podem resultar em estenoses, principalmente a Colangite Esclerosante Primária e a Colangite Esclerosante relacionada a IgG4. No entanto, como a maioria das estenoses biliares se revela maligna ao cabo da investigação, é sempre essencial descartar malignidade nesses pacientes.

Estenose Biliar Indeterminada (EBI):

• Conceito: na maioria das publicações postula-se que o termo se refere a uma estenose cuja etiologia não foi estabelecida por radiologia, seja Tomografia Computadorizada ou Ressonância Magnética (pelo fato de não possuir uma massa óbvia em imagens transversais) E a CPRE com biópsia transpapilar (guiada por fluoroscopia) e/ou escovado citológico também falhou em elucidar.
• Observem que destacamos o “E” pois, apesar de ser o entendimento majoritário, há divergências no sentido de considerar que estas duas etapas seriam aditivas. Ou seja, a aparência imaginológica não conclusiva de malignidade conferiria o status de indeterminada, dispensando a realização da CPRE, visto que a acurácia diagnóstica dos procedimentos descritos acima não é boa.

• É fato, contudo, que a CPRE com biópsia transpapilar (guiada por fluoroscopia) e/ou escovado continua sendo o procedimento padrão em muitos serviços nesses casos, sobretudo pela indisponibilidade da Colangioscopia. Porém, diante dos resultados atualmente publicados e muito promissores com as biópsias diretas guiadas pela Colangioscopia, é possível que haja mudança nesta sequência propedêutica.

EBI continuam a apresentar um desafio diagnóstico para os médicos e representam 20% de todas as estenoses biliares após a avaliação inicial. Muito embora a maioria das estenoses biliares seja considerada maligna, até 20% das peças cirúrgicas são descobertas como benignas, desta forma, o diagnóstico incorreto pode levar a cirurgias desnecessárias ou atrasos no tratamento (quando efetivamente malignas).

Um breve panorama das tecnologias mais acessíveis que podem ajudar a estabelecer a etiologia das estenoses indeterminadas

CPRE com escovado citológico e/ou biópsia transpapilar guiada por fluoroscopia:

• continua sendo a abordagem inicial para avaliação, no entanto o rendimento diagnóstico é muitas vezes decepcionante
• Navaneethan et al. realizaram uma metanálise demonstrando que a sensibilidade do escovado citológico é de 45%, com uma especificidade de 99% para o diagnóstico de estenoses malignas, enquanto a sensibilidade da biópsia foi de 48,1% e a sensibilidade foi de 99,2%. A combinação dos dois métodos aumenta a sensibilidade apenas para 59,4%. Da mesma forma, estudos prospectivos recentes mostraram uma sensibilidade de 46-56% e especificidade de 100% com biópsias e escovado associados. Isto sugere que tanto o escovado quanto a biópsia resultam em precisão semelhante, e a combinação das estratégias aumenta apenas modestamente a sensibilidade.

Colangioscopia:

• O sistema de Colangioscopia direta foi introduzido em 2007, sendo desenvolvido para exame com operador único. Atualmente, existem colangioscópios com melhor resolução de imagem, maior nitidez, melhor manuseabilidade e versatilidade no uso de acessórios.
• Um recente estudo controlado randomizado (Gerges et al.) de 57 pacientes comparou o uso da colangioscopia digital de operador único com biópsias diretas à CPRE com escovado em pacientes com EBI. A sensibilidade da Colangioscopia foi de 68,2% vs. 21,4% para CPRE com escovado (p < 0,01). Da mesma forma, uma metanálise de Navaneethan et al. de 10 estudos (456 pacientes) calculou uma sensibilidade combinada de 60,1% e especificidade de 98% com biópsias guiadas por Colangioscopia.

Ultrassonografia Endoscópica (USE)

• Ao contrário das outras modalidades endoscópicas, a USE também oferece a oportunidade de avaliação do parênquima pancreático e da linfadenopatia regional para potencial FNA. Ela tem sido frequentemente utilizada para a avaliação de doenças da árvore biliar e suas estruturas circundantes.
• Em duas revisões sistemáticas, a sensibilidade da aspiração com agulha fina guiada por USE após uma CPRE não diagnóstica foi de 77% e 89%, com especificidade de 100%. Uma metanálise de Chiang et al. de 10 estudos (1.162 pacientes) mostrou um incremento de 14% após uma CPRE não diagnóstica. O rendimento diagnóstico USE depende em parte da localização da estenose. Uma meta-análise de 2016 de 13 estudos relatou uma sensibilidade combinada de 83% para aspiração por agulha fina de estenoses biliares distais em comparação com a sensibilidade combinada de 76% para estenoses biliares proximais.

Apesar da tecnologia atual ajudar na definição da etiologia das EBI em muitos casos, ainda existem alguns outros considerados “negativos” durante a investigação, mas que persistem com suspeita de malignidade e terminam por realizar cirurgia. Assim, espera-se das novas tecnologias não somente alta precisão diagnóstica, como também alto valor preditivo negativo, justamente a fim de  evitar cirurgias desnecessárias. Isto é especialmente válido para a Colangioscopia, cujos critérios endoscópicos ainda não estão totalmente estabelecidos e há falta de consenso sobre terminologia e descrição dos achados, razão pela qual a histologia continua sendo o padrão-ouro para o diagnóstico.

Referências Bibliográficas

1. Nichol S. Martinez et al. Determining the Indeterminate Biliary Stricture: Cholangioscopy and Beyond. Current Gastroenterology Reports (2020) 22:58.
2. Robert Dorrell et al. The Diagnostic Dilemma of Malignant Biliary Strictures. Diagnostics 2020, 10, 337.
3. Chencheng Xie et al. Indeterminate biliary strictures: a simplified approach. Expert Review Of Gastroenterology & Hepatology, 2018.
4. Petko Karagyozov et al. Role of digital single-operator cholangioscopy in the diagnosis and treatment of biliary disorders. World J Gastrointest Endosc 2019 January 16; 11(1): 31-40. DOI: 10.4253/wjge.v11.i1.31.

Como citar esse artigo

Brasil, G. Estenose biliar indeterminada – importantes conceitos que você precisa conhecer. Endoscopia Terapêutica 2022, vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/estenose-biliar-indeterminada-importantes-conceitos-que-voce-precisa-conhecer