Foi curativo… ou ainda não terminamos o tratamento?

Responder essa pergunta depende de vários fatores.
E é justamente aqui que começam as maiores dúvidas na prática clínica.

Neste texto, vamos abordar de forma direta e objetiva os principais pontos que você precisa avaliar para definir se a sua ressecção foi realmente curativa.

O que define uma margem vertical negativa?

Segundo o guideline de 2022 da ESGE¹:

Idealmente ≥ 1 mm de margem livre.

Mas atenção:

• Não existem evidências suficientes na literatura para determinar que uma margem com extensão < 1mm seja positiva, mas margens inferiores a esse tamanho podem aumentar o risco de recidiva local.
• Se a distância entre a lesão e a margem vertical for inferior a 1 mm mas livre de tumor, isso não acarreta em uma mudança de tratamento, sendo recomendado apenas seguimento, que deve ser mais rigoroso

Ressecção em monobloco com margens negativas (R0) é sinônimo de cura?

NÃO necessariamente!

Ter margens livres (R0) é essencial, mas está longe de ser suficiente. Outros critérios devem ser avaliados em conjunto. A decisão real depende de uma análise histopatológica mais profunda, que vai estimar o risco de metástase linfonodal.

Se não basta ser R0… o que mais importa?

Segundo as diretrizes japonesas (JSCCR)², a ressecção só é considerada curativa quando TODOS os critérios abaixo estão presentes:

• Margens livres
• Adenocarcinoma bem ou moderadamente diferenciado (tubular ou papilífero)
• Invasão submucosa < 1000 μm (T1a)
• Ausência de invasão linfática ou vascular
• Tumor budding baixo (BD1): 0–4 buds

Se tudo isso estiver presente:

O risco de metástase linfonodal é muito baixo → nenhum tratamento adicional é necessário

Já o guideline da ESGE¹ propõe uma abordagem baseada em estratificação de risco:

Muito baixo risco (< 0,5%)

• Ressecção en bloc R0
• Displasia ou lesão pT1a (submucosa superficial)
• Diferenciada
• Sem invasão linfovascular

Baixo risco (< 2%)

• Ressecção en bloc R0
• T1b superficial (Sm1)
• Diferenciada
• Sem invasão linfovascular

Tumor budding… o que é e por que isso importa tanto?

O tumor budding corresponde a células tumorais isoladas ou pequenos agrupamentos (até 4 células) localizados na frente invasiva do tumor⁴.

Em outras palavras: é um marcador de agressividade tumoral.

E é exatamente por isso que ele importa tanto: identifica tumores biologicamente mais agressivos, mesmo quando outros critérios parecem favoráveis.

Na prática:

• BD1 → baixo risco
• BD2/BD3 → maior risco de metástase → considerar tratamento adicional

A profundidade de invasão submucosa ainda é um critério isolado absoluto?

Cada vez menos.

Evidências recentes mostram que:

• A invasão ≥ 1000 μm isoladamente pode superestimar o risco
• Quando isolada, o risco de metástase linfonodal é baixo
• Não se mantém como fator independente em análises ajustadas

Uma meta-análise publicada por Zwager e colaboradores³, que incluiu 67 estudos com mais de 21 mil pacientes, mostrou que:

• A taxa global de metástase linfonodal em câncer colorretal T1 foi 11,2%.
• Embora a invasão submucosa profunda esteja associada a maior risco em análise univariada, não se mostrou um fator independente significativo quando ajustada para outros fatores histológicos.
• Quando presente como único fator de risco, a taxa absoluta de metástase linfonodal foi de aproximadamente 2,6%.

Ou seja:

Não devemos tomar decisões baseadas em um único critério.

Essa abordagem mais individualizada tem ganhado espaço no manejo contemporâneo do câncer colorretal precoce.

Mas e então… quando devo indicar tratamento adicional após ressecção endoscópica?

Quando o risco de metástase linfonodal deixa de ser desprezível.

Os principais sinais de alerta são:

• Margem vertical positiva
• Invasão submucosa ≥ 1000 μm (T1b)
• Invasão linfática ou vascular
• Histologia desfavorável:
  • Pouco diferenciado
  • Mucinoso
  • Células em anel de sinete
• Tumor budding alto (BD2 ou BD3)

A presença de qualquer um desses fatores aumenta a probabilidade de disseminação linfonodal e, portanto, pode justificar tratamento cirúrgico adicional.

No entanto, a decisão final não deve ser baseada apenas na histologia. As diretrizes ressaltam que fatores do paciente também devem ser considerados, como idade, comorbidades, condição funcional e impacto potencial da cirurgia na qualidade de vida.

Mensagem final

A definição de ressecção endoscópica curativa no câncer colorretal precoce deve ser baseada em uma avaliação integrada dos fatores histopatológicos de risco para metástase linfonodal e fatores relacionados ao paciente.

Margens negativas e profundidade de invasão submucosa, embora fundamentais, não devem ser interpretadas isoladamente.

A estratificação adequada do risco requer a análise conjunta de múltiplos parâmetros, incluindo:

• grau de diferenciação tumoral
• presença de invasão linfovascular
• tumor budding
• padrão de ressecção (en bloc vs piecemeal)

Essa abordagem multidimensional permite uma estimativa mais precisa do risco oncológico e orienta de forma mais segura a decisão entre seguimento endoscópico e tratamento cirúrgico adicional.

Portanto, a conduta deve ser individualizada, considerando não apenas os achados histológicos, mas também as características clínicas do paciente e o impacto potencial das diferentes estratégias terapêuticas.

Referências

1. Endoscopic submucosal dissection for superficial gastrointestinal lesions: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2022. Endoscopy, 2022. Pimentel-Nunes Pedro et al.
2. Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) guidelines 2024 for the treatment of colorectal cancer.
3. Deep Submucosal Invasion Is Not an Independent Risk Factor for Lymph Node Metastasis in T1 Colorectal Cancer: A Meta-Analysis. Gastroenterology, 2022. Liselotte W Zwager et al.
4. Tumour Budding and Its Clinical Implications in Gastrointestinal Cancers. British Journal of Cancer. 2020. Zlobec I, Berger MD, Lugli A.

Como citar este artigo

Nobre R, Chinem ESS. Ressequei uma lesão colorretal… e agora? Endoscopia Terapeutica 2026 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/ressequei-uma-lesao-colorretal-e-agora/

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Resumo do artigo “Artificial intelligence improves submucosal vessel detection during third space endoscopy” publicado na Endoscopy em fevereiro de 2025 [1].

A inteligência artificial (IA) vem mostrando grande potencial no apoio à decisão diagnóstica em endoscopia gastrointestinal, porém sua aplicação em procedimentos terapêuticos, especialmente em procedimentos de terceiro espaço, como a dissecção submucosa (ESD) e a miotomia endoscópica peroral (POEM), ainda está sendo investigada [2].

Recentemente, Scheppach et al. (2025) [1], em um estudo publicado na revista Endoscopy, avaliaram o impacto de um algoritmo baseado em IA para detecção intraprocedimento de vasos sanguíneos submucosos, o que é essencial para prevenir complicações hemorrágicas durante esses procedimentos (vide Figura 1). O estudo contou com 19 endoscopistas, divididos em dois grupos segundo sua experiência em ESD (especialistas com >100 ESD e residentes em treinamento).

O teste foi composto por 101 videoclipes padronizados que exibiam 200 vasos submucosos pré-definidos. Os desfechos avaliados foram: a taxa de detecção dos vasos (VDR) e o tempo médio para a detecção dos vasos (VDT).

Com o suporte da IA, houve aumento significativo de VDR pelos endoscopistas em geral, de 56,4% para 72,4% (p<0,001). Sem IA, os especialistas apresentaram maior VDR comparado aos residentes em treinamento (59.0% vs 54.0%, p=0.03), e com IA, mesmo com a diferença de experiência, não houve diferença estatística entre os grupos. Além disso, o VDT diminuiu de 6,7 segundos para 5,2 segundos (p<0,001). Notavelmente, residentes assistidos pela IA obtiveram uma taxa de detecção maior (70,8%) em comparação aos especialistas sem IA (59,0%, p<0,001), sugerindo que a IA pode nivelar diferenças de desempenho baseadas na experiência prévia.

A IA isoladamente apresentou uma alta taxa de detecção (VDR de 93,5%) em diferentes tipos de ESD (esofágica 95,6%, gástrica 100%, retal 95,4%) e um pouco menor no POEM (73,9%). O tempo médio de detecção pela IA foi rápido, em torno de 1,5 segundos. Contudo, falsos positivos ocorreram em 4,5% dos casos, principalmente devido à detecção de tecidos carbonizados, tecido normal, bolhas de água ou faíscas elétricas. Esses falsos positivos foram rapidamente corrigidos pelo sistema, com duração média curta (0,7 segundos), minimizando o impacto sobre a execução do procedimento. Há algumas limitações inerentes a estudos inciais, como o uso restrito de equipamentos de uma única fabricante e o treinamento da IA com imagens de apenas um tipo de endoscópio.

Os resultados sugerem que a aplicação da IA em procedimentos endoscópicos terapêuticos pode trazer importantes benefícios clínicos, como maior segurança, redução no tempo de procedimento e potencial diminuição na variabilidade interpessoal. Este estudo abre portas para futuras investigações clínicas, onde o impacto real da IA poderá ser confirmado na prática diária dos endoscopistas.

Para mais informações, veja: Endoscopia no Futuro: Inteligência Artificial até que ponto?

Referências

1. Scheppach MW, Mendel R, Muzalyova A, Rauber D, Probst A, Nagl S, Römmele C, Yip HC, Lau HSL, Gölder SK, Schmidt A, Kouladouros K, Abdelhafez M, Walter BM, Meinikheim M, Chiu PWY, Palm C, Messmann H, Ebigbo A. Artificial intelligence improves submucosal vessel detection during third space endoscopy. Endoscopy. 2025 Feb 5. doi: 10.1055/a-2534-1164. Epub ahead of print. PMID: 39909396.
2. Ebigbo A, Mendel R, Scheppach MW, Probst A, Shahidi N, Prinz F, Fleischmann C, Römmele C, Goelder SK, Braun G, Rauber D, Rueckert T, de Souza LA Jr, Papa J, Byrne M, Palm C, Messmann H. Vessel and tissue recognition during third-space endoscopy using a deep learning algorithm. Gut. 2022 Dec;71(12):2388-2390. doi: 10.1136/gutjnl-2021-326470. Epub 2022 Sep 15. PMID: 36109151; PMCID: PMC9664130.

Como citar este artigo

Kum, AST. A Inteligência Artificial aprimora a detecção de vasos submucosos na endoscopia do terceiro espaço Endoscopia Terapeutica 2025, Vol 1. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/assuntosgerais/a-inteligencia-artificial-aprimora-a-deteccao-de-vasos-submucosos-na-endoscopia-do-terceiro-espaco/

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A dissecção endoscópica submucosa (ESD) é a técnica recomendada para ressecção em monobloco de lesões colorretais maiores que 2 cm, sendo essencial para a adequada avaliação anatomopatológica de lesões com possível componente maligno. Embora a ESD ofereça vantagens em relação à mucosectomia, apresenta uma taxa de complicação mais elevada, com a perfuração sendo a complicação mais temida (2-10,7% na ESD vs. 0,8% na mucosectomia) [1].

Com o avanço das indicações e maior expertise dos endoscopistas, a ESD tem se tornado mais comum. No entanto, os custos elevados da técnica motivaram a busca por alternativas, como a realização do procedimento em regime ambulatorial, reduzindo custos e otimizando a ocupação de leitos hospitalares. Este artigo revisa a literatura para avaliar a viabilidade e segurança da ESD ambulatorial em lesões colorretais.

Revisão da Literatura

Maselli et al. (2018) [2]

Um estudo de coorte com 122 pacientes submetidos a ressecção comparou os resultados entre ESD ambulatorial (68%) e internação hospitalar (32%). Os critérios para internação incluíram idade ≥ 80 anos ou ASA ≥ 3. Os pacientes ambulatoriais foram observados por 6 horas, com contato telefônico em 24 e 48 horas.

• Resultados:
  • Taxa de ressecção em monobloco e ressecção R0 semelhantes entre os grupos.
  • Perfuração intra-procedimento em 3 casos (1 no grupo ambulatorial e 2 no grupo internação), tratados com clipes, sem necessidade de internação.
  • Pacientes do grupo internação tiveram custo de 941 euros superior ao grupo ambulatorial.

Conclusão: A ESD ambulatorial para pacientes sem critérios de internação é viável, segura e econômica.

Tidehag et al. (2022) [3]

Análise retrospectiva de 660 pacientes, onde 612 (92,7%) realizaram ESD ambulatorial e 48 (7,3%) necessitaram internação. Os critérios para internação incluíram idade avançada, comorbidades, tempo de procedimento >4 horas e residência a >100 km do hospital.

• Resultados:
  • 5,4% dos pacientes ambulatoriais necessitaram internação não programada, principalmente por perfuração intra-procedimento (16 casos).
  • 46 pacientes (7,5%) buscaram atendimento em 30 dias, principalmente por sangramento tardio.
  • Mediana do tempo da procura por atendimento: 4 dias, indicando que seriam necessários 4 dias de internação para que metade dos eventos adversos ocorressem durante o período de internação.

Conclusão: A ESD colorretal ambulatorial é segura e viável para a maioria dos pacientes.

Wei e Friedland (2024)[4]

Análise de 105 pacientes submetidos à ESD ambulatorial no Stanford Hospital, onde todos os pacientes eram tratados ambulatorialmente independentemente da idade e comorbidades. Os pacientes eram observados por 2-4 horas, com internação apenas se houvesse sintomas persistentes.

• Resultados:
  • 2 casos de perfuração intra-procedimento, tratados com clipes e alta após 2 horas de observação.
  • 1 paciente internado por dor abdominal persistente, com alta no dia seguinte.
  • 1 paciente reinternado por sangramento tardio, sem necessidade de transfusão.
  • Maior taxa de sangramento em pacientes cujo leito de ressecção não foi fechado (41,7% vs. 1%, p<0,0001).

Conclusão: Fechar o leito de ressecção reduz significativamente o risco de sangramento, aumentando a segurança da ESD ambulatorial.

Diretriz Japonesa (JGES, 2022)[1]

A Japan Gastroenterological Endoscopy Society (JGES) recomenda a internação para lesões > 2 cm, enquanto lesões menores podem ser tratadas ambulatorialmente. Essa abordagem mais conservadora contrasta com a tendência ocidental de ampliar os critérios para ESD ambulatorial.

Discussão

O Japão adota uma abordagem mais conservadora, realizando ESD colorretal predominantemente com internação hospitalar. Em contraste, os países ocidentais expandiram os critérios para ESD ambulatorial, priorizando redução de custos e otimização de recursos hospitalares.

No Brasil, onde a disponibilidade de leitos é limitada, especialmente no Sistema Único de Saúde (SUS), a ESD ambulatorial pode ser uma solução viável. Para garantir segurança, os critérios de seleção devem considerar:

• Idade e comorbidades do paciente.
• Tamanho da lesão e tempo de procedimento.
• Intercorrências intra-procedimento.
• Distância da residência ao hospital.
• Sintomas no pós-operatório imediato.

Dado que a maioria das complicações tardias ocorrem em até 10 dias após o procedimento, é fundamental garantir contato imediato com a equipe médica e acesso fácil ao hospital para pacientes que apresentem sinais de complicações.

Conclusão

O ESD colorretal ambulatorial é viável e seguro em pacientes selecionados, proporcionando redução de custos e melhor alocação dos recursos hospitalares. A seleção dos pacientes deve considerar fatores como idade, comorbidades, tamanho da lesão e intercorrências intra-procedimento. O contato com a equipe médica e acesso ao hospital é essencial para manejo adequado de eventuais complicações tardias.

Clique aqui para mais informações de ESD de Cólon – Dicas e Truques.

Referências

1. Tanaka S, Kashida H, Saito Y, et al. Japan Gastroenterological Endoscopy Society guidelines for colorectal endoscopic submucosal dissection/endoscopic mucosal resection. Dig Endosc. 2020;32(2):219-239. doi:10.1111/den.13545
2. Maselli R, Galtieri PA, Di Leo M, et al. Cost analysis and outcome of endoscopic submucosal dissection for colorectal lesions in an outpatient setting. Dig Liver Dis. 2019;51(3):391-396. doi:10.1016/j.dld.2018.09.023
3. Tidehag, V., Törnqvist, B., Pekkari, K., & Marsk, R. (2022). Endoscopic submucosal dissection for removal of large colorectal neoplasias in an outpatient setting: a single-center series of 660 procedures in Sweden. Gastrointestinal endoscopy, 96(1), 101–107. https://doi.org/10.1016/j.gie.2022.02.017
4. Wei M, Friedland S. EVALUATION OF THE SAFETY AND FEASIBILITY OF OUTPATIENT COLORECTAL ENDOSCOPIC SUBMUCOSAL DISSECTION. Gastrointest Endosc [Internet]. 2024 Jun 1;99(6):AB505–6. Available from: https://doi.org/10.1016/j.gie.2024.04.1519

Como citar este artigo

Proença IM. Dissecção Endoscópica Submucosa (ESD) de Lesões Colorretais em Regime Ambulatorial: Viabilidade e Segurança. Endoscopia Terapeutica. Ano 2025. Vol. I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/uncategorized/rascunho-automatico/

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Endoscopia Digestiva Alta revela lesão plano-elevada (0-IIa de Paris), com superfície vilosa, aspecto regular, com bordas mal delimitadas, localizada na grande curvatura do antro proximal de 12 mm (Fig.1)

Biópsias: adenoma com displasia de baixo grau.

Realizado tratamento endoscópico pela técnica de ESD híbrida (Fig. 2)

O laudo anatomopatológico revelou:

• Adenoma gástrico do tipo intestinal com displasia de baixo grau;
• Margens periféricas e profundas livres de displasia;
• H. pylori negativa

A endoscopia de controle 7 meses após o tratamento endoscópico revelou o seguinte achado (Fig. 3)

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Isto pois, tumores com pelo menos uma característica citada acima, podem estar associados a um risco acometimento linfonodal de até 20%.² Dessa forma, tradicionalmente cerca de 65% desses pacientes são submetidos a ressecção cirúrgica.³

No entanto esse é um conceito que está sendo revisto. O mesmo guideline, apesar da baixa qualidade de evidência nesse quesito, sugere que pacientes ressecções R0 atendendo ao critério único de alto risco de invasão submucosa mais profunda que sm1 (bem a moderadamente diferenciada, sem invasão linfovascular e sem budding 2 ou 3), possam ser submetidos a quimioradioterapia ou mesmo apenas acompanhamento, após uma avaliação individual e multidisciplinar.

Essa conduta conservadora já é muito utilizada especialmente para reto. Apesar de lesões nessa topografia serem um fator de risco para acometimento linfonodal (OR 1,36, P = 0,003), as opções cirúrgicas são também mais agressivas do que no cólon (incluindo amputação abdominoperineal) com taxas de mortalidade de 3% e morbidade de até 40%.^1,4,5

Pontos Chaves:

Ressecção R0 colônica curativa:

• SM1;
• bem a moderadamente diferenciada;
• sem invasão linfovascular;
• sem budding 2 ou 3.

Ressecção R0 T1 de alto risco (com um fator):

• ≥ 1000µM;
• pouco diferenciada;
• invasão linfovascular;
• budding 2 ou 3.

Com objetivo de avaliar pacientes submetidos a resseções R0 de alto risco, um recente estudo publicado comparou retrospectivamente entre 14 centros terciários, pacientes submetidos a complementação cirúrgica versus seguimento conservador (vigilância).⁶

Foram incluídos pacientes com pelo menos um dos fatores de risco citados e excluídos pacientes sem condições cirúrgicas com objetivo de homogeneizar os grupos. O grupo cirúrgico incluiu 107 pacientes e apresentou mais comumente riscos histopatológicos múltiplos e localização em cólon. No grupo vigilância foram incluídos 90 pacientes, sendo nestes mais prevalentes comorbidades clínicas e utilização da técnica ESD.⁶

Após um balanceamento das características dos grupos afim de se evitarem vieses, não foram encontradas diferença significativas nas taxas de morte e recorrência do câncer (taxa de risco ponderada 0,95; IC 95%, 0,52 -1,75). Não foram também encontradas diferenças significativas na sobrevida global entre os 2 grupos (1,19; IC 95%, 0,49-2,88) ou na taxa de morte e recorrência de câncer à distância (1,17; IC 95%, 0,66-2,1).⁶

Em uma análise de sensibilidade restrita a pacientes submetidos à ressecção em monobloco, comparando 87 pacientes submetidos à cirurgia com 75 pacientes controle, não foram encontradas diferenças significativas na taxa de morte e recorrência de câncer entre os grupos (1,42; IC 95%, 0,66-3,04).⁶

Apesar do contraste destes resultados com trabalhos anteriores, em um recente estudo multicêntrico retrospectivo, que incluiu mais de 200 pacientes submetidos a ESD com achados histopatológicos de alto risco, foram obtidos desfechos semelhantes.⁷ Numa meta-análise publicada, o risco de recorrência à distância da ressecção endoscópica comparado com ressecção endoscópica seguida de cirurgia adicional, foi também semelhante, 7,2% e 5,6%, respetivamente.⁸

Mesmo com maior presença de acometimento linfonodal nas ressecções de alto risco, estes pacientes não apresentam pior prognóstico clínico. A teoria que explica isso consiste em que os gânglios preservados são importantes para a educação imunológica, contribuindo para erradicação tumoral local. Entretanto esses achados não foram evidenciados em reto, demonstrando provavelmente um maior efeito imune no cólon.⁶

Novos estudos sugerem que pacientes com ressecções T1 de alto risco podem não se beneficiar de cirurgia adicional, especialmente na indicação de cirurgias retais ou em pacientes de alto risco cirúrgico. Pacientes devem estar sempre envolvidos na decisão, sendo informados sobre os riscos associados à cirurgia em relação à sua idade e comorbidades e os riscos de recorrência do câncer no longo prazo. Por outro lado, uma localização retal parece associado a um maior risco de recorrência, o que pode necessitar de tratamento adjuvante.

Conclusão:

Ressecção R0 T1 de alto risco, em casos selecionados, pode ser optado pela vigilância ao invés do procedimento cirúrgico. Entretanto lesões de reto ainda devem receber tratamento adjuvante.

Referências

1. Pimentel-Nunes P, Libânio D, Bastiaansen BAJ, et al. Endoscopic submucosal dissection for superficial gastrointestinal lesions: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guidelinedupdate 2022. Endoscopy 2022;54:591-622.
2. Choi JY, Jung SA, Shim KN, et al. Meta-analysis of predictive clinicopathologic factors for lymph node metastasis in patients with early colorectal carcinoma. J Korean Med Sci 2015;30:398.
3. Yoda Y, Ikematsu H, Matsuda T, et al. A large-scale multicenter study of long-term outcomes after endoscopic resection for submucosal invasive colorectal cancer. Endoscopy 2013;45:718-24.
4. Ragg JL, Watters DA, Guest GD. Preoperative risk stratification for mortality and major morbidity in major colorectal surgery. Dis Colon Rectum 2009;52:1296-303.
5. Lujan J, Valero G, Biondo S, et al. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer: results of a prospective multicentre analysis of 4,970 patients. Surg Endosc 2013;27:295-302
6. Corre F, Albouys J, Tran VT, et al. Impact of surgery after endoscopically resected high-risk T1 colorectal cancer: results of an emulated target trial. Gastrointest Endosc. 2024 Mar;99(3):408-416.e2. doi: 10.1016/j.gie.2023.09.027. Epub 2023 Oct 2. PMID: 37793506.
7. Spadaccini M, Bourke MJ, Maselli R, et al. Clinical outcome of noncurative endoscopic  ubmucosal dissection for early colorectal cancer. Gut 2022;71:1998-2004.
8. van Oostendorp SE, Smits LJH, Vroom Y, et al. Local recurrence after local excision of early rectal cancer: a meta-analysis of completion TME, adjuvant (chemo)radiation, or no additional treatment. Br J Surg 2020;107:1719-30.

Como citar este artigo

Oliveira JF. Ressecções de cólon com invasão acima de 1000 micras (sm1), acometimento linfovascular, pouco diferenciadas e budding de alto risco, tem sempre indicação cirúrgica? Endoscopia Terapeutica 2024, vol 1. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/uncategorized/resseccoes-de-colon-com-invasao-acima-de-1000-micras-sm1-acometimento-linfovascular-pouco-diferenciadas-e-budding-de-alto-risco-tem-sempre-indicacao-cirurgica/

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1. Acesse a lesão sem formar loops

Esse é um dos passos principais. O aparelho retificado responde aos comandos, enquanto a formação de loop leva a movimentos paradoxais, dificultando muito a ESD. Se você estiver tendo dificuldade de ver a lesão porque o aparelho está instável, é muito provável que a ESD não seja bem-sucedida. Então, não tenha medo de perder tempo retificando o aparelho para encontrar a melhor posição! 

OBS: Considere usar o gastroscópio para lesões no reto e cólon esquerdo e o colonoscópio pediátrico para as lesões no cólon direito. Avalie também se a lesão é acessível com o aparelho em retrovisão, pois pode ser que seja necessário usar essa estratégia. 

2. Posicione a lesão na direção do canal de trabalho

O canal de trabalho da maioria dos colonoscópios fica às 6-7hs. Posicionando a lesão nessa mesma posição, o knife fica paralelo à mucosa e a lente do aparelho permite visualizar todo o lúmen intestinal. Se a lesão está localizada às 12hs, por exemplo, o knife fica apontado para a camada muscular (aumentando o risco de perfuração) e o campo de visão é limitado (FIGURA 1). 

3. Não insufle muito!

Quando trabalhamos sob baixa insuflação, o aparelho fica mais estável, pois pode se apoiar na parede do cólon (FIGURA 2). Além disso, a submucosa fica mais espessa, diminuindo o risco de perfuração (FIGURA 3).

Lesões que estão em localizações difíceis, como em angulações, quando aspiramos o lúmen, estas tendem a se aproximar do aparelho, facilitando a dissecção (FIGURA 4).

4. Não deixe as partes mais difíceis para o final.

Na ESD, vale a máxima: o que é difícil agora pode se tornar impossível depois. Portanto, comece a incisão nas partes mais complicadas, principalmente em localizações desafiadoras como próximas ao canal anal ou válvula ileocecal. Caso contrário, a abordagem fica muito mais difícil no final.

É de extrema importância também verificar a posição da lesão considerando o lado da gravidade. Geralmente, as partes que estão a favor da gravidade são as mais difíceis; então tentar manter a lesão no lado contralateral ajuda na dissecção. Esteja preparado (se o paciente estiver intubado, prepare o anestesista também!) para mudar o decúbito sempre que necessário!

5. Injete no plano certo

Dois erros frequentes são injetar muito superficial ou muito profundo. As camadas superficiais (mucosa e muscular da mucosa) possuem pouco tecido elástico e muitos vasos. Dessa forma, a tensão gerada pela injeção superficial causa um hematoma que tende a persistir durante todo o procedimento. O problema desse hematoma é que ele também prejudica a identificação das margens da lesão e do plano submucoso. Caso você veja que começou a formar um hematoma, pare imediatamente a injeção e puncione outro lugar. Se já foi formado, tente atingir a submucosa profunda dissecando por debaixo dele, para que o sangue não atrapalhe a visão endoscópica.

Ao contrário, quando a injeção é muito profunda, através da muscular, o líquido pode ir para cavidade peritoneal ou para a subserosa, formando uma bolha não tão proeminente e difícil de reconhecer. Isso não é incomum de acontecer no cólon, principalmente nos locais onde as paredes são mais finas, como no cólon direito. Suspeitar que a injeção está muito profunda quando estiver injetando e não houver elevação ou escape do líquido para fora. Como a submucosa não é elevada, isso prejudica a dissecção e aumenta o risco de perfuração. Nesse caso também, assim que você perceber que a injeção foi inadequada, recue a agulha para achar o plano correto ou a remova e injete em outro ponto.

Se a injeção inicial não correr bem e você fizer isso repetidas vezes, as condições pioram. Outro erro é injetar diversas vezes em pontos diferentes, pois isso pode aumentar a chance de sangramento, além de permitir o extravasamento da solução.

O local de injeção também é muito importante! Ao contrário da mucosectomia, quando o objetivo é elevar somente a lesão, na ESD o objetivo é obter um plano de dissecção para entrar embaixo da lesão, então a injeção não deve ser feita muito próxima à lesão (geralmente, a injeção deve ser feita a uma distância média de 1cm da lesão, para que a bolha máxima – onde será feita a incisão- fique a uma distância de 0,5cm da lesão). Lembrar que o local onde puncionamos com a agulha não é onde a bolha fica mais alta! (FIGURA 6).

OBS: Se a lesão estiver numa prega ou for grande e séssil, injete mais longe ainda (+1,5cm) para facilitar o posicionamento do endoscópio por debaixo da lesão e evitar que a muscular fique perpendicular ao plano de dissecção.

6. Faça uma incisão adequada no começo!

A incisão da mucosa é provavelmente o passo mais importante da ESD porque além de permitir que a ressecção seja feita com margens, permite também o acesso à submucosa.

A incisão deve ser iniciada em um ponto distante da lesão e com o instrumento perpendicular à mucosa, usando a corrente Endocut (FIGURA 7).

7. Disseque num plano adequado e mantenha a camada muscular sempre à vista

Geralmente, os vasos se ramificam perto da mucosa. Uma dissecção superficial pode danificar a lesão, enquanto a dissecção profunda pode causar perfuração. Portanto, mantenha um plano de dissecção constante na submucosa, com a camada muscular sempre à vista (FIGURA 10).

8. Tenha uma estratégia em mente antes de começar o procedimento

Existem várias técnicas de ESD de cólon (convencional, túnel, pocket, etc). Escolha a mais adequada de acordo com as características da lesão e sua experiência!

Clique aqui para saber mais sobre uma das principais técnicas de ESD.

9. Não entre em pânico em caso de perfuração ou sangramento

Caso haja uma complicação durante a ESD, respire fundo e tente minimizar o dano. Lembre-se que a maioria das perfurações e sangramentos podem ser tratados de maneira eficaz com métodos endoscópicos!

Sangramentos são comuns, não sendo considerado uma complicação por si só. Se ocorrer durante a incisão ou a dissecção, continue cortando até expor melhor o vaso (geralmente mais umas duas pisadas no pedal), porque muitas vezes o sangramento ocorre nos vasos mais profundos ao plano de dissecção e não são facilmente visíveis. Uma dica útil é pressionar o local com o cap para obter uma hemostasia mecânica até que o local exato do sangramento seja visualizado. Tente primeiro hemostasiar com a ponta do knife (aplique a corrente nos dois lados do vaso, para só depois cortá-lo). Caso não haja sucesso, use Coagrasper ou Hot biopsy.

Nos casos de perfuração, o fechamento com clipe é o método ideal, principalmente para as perfurações pequenas (<10mm). Mantenha a calma e foque no primeiro clipe, que é o mais importante na hora de aproximar as extremidades. Algumas vezes, o clipe pode atrapalhar a continuidade da ESD, portanto, nos casos de microperfurações (<3mm), continue a dissecção e clipe somente no final. Para perfurações grandes (>10mm), tenha em mãos outros métodos de fechamento como endoloop, over-the-scope clips, suturas endoscópicas, clipes e fio.

OBS: O uso de CO2, considerado padrão para a ESD de cólon, diminui muito a morbidade e mortalidade relacionada às perfurações.

Referências

1. Lambin T, Rivory J, Wallenhorst T, Legros R, Monzy F, Jacques J, Pioche M. Endoscopic submucosal dissection: How to be more efficient? Endosc Int Open. 2021 Nov 12;9(11):E1720-E1730. doi: 10.1055/a-1554-3884. PMID: 34790536; PMCID: PMC8589544.
2. Yoshida N, Naito Y, Murakami T, Hirose R, Ogiso K, Inada Y, Abdul Rani R, Kishimoto M, Nakanishi M, Itoh Y. Tips for safety in endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors. Ann Transl Med. 2017 Apr;5(8):185. doi: 10.21037/atm.2017.03.33. PMID: 28616400; PMCID: PMC5464937.
3. Keihanian T, Othman MO. Colorectal Endoscopic Submucosal Dissection: An Update on Best Practice. Clin Exp Gastroenterol. 2021 Aug 3;14:317-330. doi: 10.2147/CEG.S249869. PMID: 34377006; PMCID: PMC8349195.
4. Klein A, Bourke MJ. Advanced polypectomy and resection techniques. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2015 Apr;25(2):303-33. doi: 10.1016/j.giec.2014.11.005. Epub 2015 Feb 17. PMID: 25839688.
5. Gweon TG, Yang DH. Management of complications related to colorectal endoscopic submucosal dissection. Clin Endosc. 2023 Jul;56(4):423-432. doi: 10.5946/ce.2023.104. Epub 2023 Jul 27. PMID: 37501624; PMCID: PMC10393575.

Como citar este artigo

Nobre R. Endoscopia Terapeutica. ESD de Cólon – Dicas e Truques, 2024 Vol 1. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/esd-de-colon-dicas-e-truques/

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Dando continuidade às dicas e truques do ESD gástrica (clique aqui para visualizar o artigo prévio), irei abordar a técnica tradicional de ESD de cólon.

Basicamente, esses são os passos:

Etapa 1: Faça uma incisão inicial em U na parte anal para a confecção de um flap.

Etapa 2: Quando o flap dissecado estiver adequado, fazer a incisão na lateral que está a favor da gravidade.

Etapa 3: Faça a incisão do lado oral para conectar com a incisão esquerda.

Etapa 4: Disseque por debaixo do flap da esquerda para o lado oral.

Etapa 5: Abra o lado direito para completar a incisão.

Etapa 6: Complete a dissecção com a ajuda da gravidade.

No proximo artigo falarei mais dicas e truques para realizar ESD de cólon. São 9 dicas fundamentais para uma boa execução do procedimento. Se quiser conferir agora clique aqui: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/esd-de-colon-dicas-e-truques/

Referências

1. Lambin T, Rivory J, Wallenhorst T, Legros R, Monzy F, Jacques J, Pioche M. Endoscopic submucosal dissection: How to be more efficient? Endosc Int Open. 2021 Nov 12;9(11):E1720-E1730. doi: 10.1055/a-1554-3884. PMID: 34790536; PMCID: PMC8589544.
2. Yoshida N, Naito Y, Murakami T, Hirose R, Ogiso K, Inada Y, Abdul Rani R, Kishimoto M, Nakanishi M, Itoh Y. Tips for safety in endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors. Ann Transl Med. 2017 Apr;5(8):185. doi: 10.21037/atm.2017.03.33. PMID: 28616400; PMCID: PMC5464937.

Como citar este artigo

Nobre R. Técnica Convencional de ESD de cólon. Endoscopia Terapeutica, 2024 vol 1. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/tecnica-convencional-de-esd-de-colon/

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Paciente com 85 anos, em uso de anticoagulação plena (Eliquis) por histórico FA de alto risco tromboembólico, deu entrada no PS por quadro de melena há 2 dias.

Na avaliação inicial destacava-se: descorado 2+/4+, PA 98 x 56 mmHg, FC 98 bpm. Exames laboratoriais com Hb: 7,6 g/dL.

Solicitado endoscopia digestiva alta na urgência:

Observado da atrofia difusa da mucosa gástrica e lesão polipóide, séssil (Paris 0-Is), medindo 3,0 cm, localizada em parede posterior de corpo médio. Realizada biópsia que evidenciou adenoma com displasia de baixo grau.

Paciente foi tratado clinicamente com suspensão do anticoagulante, IBP, transfusão de hemáceas, sendo posteriormente encaminhado para nosso serviço para realização de ressecção endoscópica por técnica de dissecção submucosa (ESD).

Exame do procedimento

Durante o exame do procedimento, em contexto fora de sangramento agudo, foi observado duas lesões sincrônicas: a lesão polipóide descrita anteriormente e uma lesão plano-elevada (Paris 0-IIa), medindo 3,5 cm, também localizada em corpo proximal pela parede posterior:

Ressecção endoscópica:

Optado por realizar a ressecção adicional em mesmo tempo da segunda lesão neoplásica, também por técnica de dissecção submucosa.

Fechamento do leito de ressecção

Como tratava-se de paciente idoso, com necessidade de retorno da anticoagulação o mais breve possível, optado pelo fechamento dos leitos de ressecção com coroa de endoloop e clipes:

Acompanhamento

Paciente evoluiu bem, com alta hospitalar no dia seguinte.

Resultado de anatomopatológico:

1. Lesão polipóide: adenoma gástrico do tipo faveolar com diplasia de baixo grau, margens livres
2. Lesão plano-elevada: adenocarcinoma tubular bem diferenciado intramucoso (invasão da muscular da mucosa), ausência de invasão angiolinfática, e margens livres

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Quando solicitar a ecoendoscopia (indicações)?

• Avaliação pré-tratamento endoscópico (ESD)

No estômago, a avaliação endoscópica pré-operatória nem sempre consegue predizer com acurácia a profundidade de invasão (diferente do cólon e esôfago, onde temos classificações que guiam a conduta).

Alguns achados endoscópicos sugerem invasão maciça da submucosa: hipertrofia ou convergência de pregas, ulcerações extensas, superfície muito irregular, sinal da não extensão.

Na ausência destes sinais ou na dúvida, a ecoendoscopia pode ser útil. Lembrando que em revisão sistemática, Mocellin & Pasquali encontraram uma sensibilidade de 85% e uma especificidade de 90% para diferenciar T1 (precoce) de T2 (quando a muscular própria está comprometida), sendo a sensibilidade de 87% e uma especificidade bem menor de 75% para a diferenciação de tumores intramucosos (T1a) daqueles com invasão da submucosa (T1b).

Um ponto que vale a pena ressaltar é que a maioria das lesões que teve o estadiamento incorreto de invasão da SM pela EUS era overstaging,  isto é,  eram na verdade lesões intramucosas (T1a).

Figura 1A – Imagem ecoendoscópica com aspecto sugerindo invasão da SM.

Figura 1B – Imagem da EUS da mesma lesão parecendo ser intramucosa.

Peça histológica da ESD comprovou que a lesão era mesmo restrita a mucosa.  Além disto, tradicionalmente, o tratamento endoscópico era restrito as lesões intramucosas, sendo algumas lesões com comprometimento superficial da submucosa (SM1 < 500 micra) consideradas como critério expandido. Entretanto, no último Guideline Japonês, algumas lesões SM1 foram consideradas como indicações relativas (Vide figura 3).

Figura 3

Outro dado importante, publicado recentemente na conceituada revista Nature, é que ESD antes da cirurgia para CG com invasão da SM ≥ 500 micra não prejudicou a sobrevida após cirurgia adicional. “Trocando em miúdos”, se a lesão na endoscopia – parecer superficial; na histologia – bem diferenciado e na ecoendoscopia – não invadir a muscular própria e não tiver linfonodoadenomegalia. Então, propor para o paciente a ressecção endoscópica com a intenção curativa e preservação do órgão, mas deixando claro que de acordo com o estadiamento histológico (invasão maciça da SM e infiltração angiolinfática) poderá ser necessária cirurgia complementar; e que neste caso, a ESD não prejudica em nada os resultados cirúrgicos.

• Decisão de quimio perioperatória

Desde o estudo MAGIC, a quimioterapia perioperatória (antes e depois da cirurgia) mostrou-se benéfica no aumento da sobrevida para tumores (T ≥ 2, qualquer N e M0) Entretanto, alguns cirurgiões e alguns protocolos institucionais, preferem a cirurgia upfront nos casos T2 N0 M0. Se esta for a estratégia proposta, a EUS pode ser útil. A acurácia da EUS para Estadiamento N varia de 65 a 90%. E a sensibilidade e especificidade entre diferenciar T1-2 de T3-4 é de 86 e 91%, respectivamente.

• Diagnóstico de metástases não detectadas pela tomografia

EUS tem um papel limitado no diagnóstico de metástases à distância. Entretanto, com uma tomografia negativa, a EUS pode identificar pequenas metástases no lobo esquerdo hepático e ascites neoplásicas de baixo volume mudando a conduta destes casos para tratamento paliativo.

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COMO realizar a EUS para o estadiamento do CG.

• Aparelhos

A maioria dos estudos utilizou aparelhos radiais. Mini-probes com frequência de até 20 MHz podem ser úteis especialmente para o Estadiamento T mas são pouco disponíveis e tem limitação para lesões maiores de 3 cm e para o estadiamento linfonodal. Aparelhos lineares são mais disponíveis e podem ser especialmente úteis para lesão distais, da incisura e da pequena curvatura.  Por vezes, a combinação de aparelho pode permitir um estadiamento mais preciso.

• Aspecto gerais

Decúbito lateral esquerdo e sedação consciente.

• Princípios específicos e dicas

Imagens devem ser obtidas perpendiculares e mantendo uma distância de 0,5 -1,0 cm da parede ao probe.

Aspire o ar de todo o estômago, infusão de 200-400 ml de água (cuidado para não broncoaspirar). Comece da parte mais distal e vá puxando o aparelho.

Não existe definição restrita de valores da parede gástrica, mas considere um valor de 2-4 mm e uma relação de 1:1:1 da mucosa, submucosa e muscular própria.

O porquê de realizar a EUS para estadiamento do CG?

Apesar do último Guideline europeu não recomendar o uso rotineiro da EUS antes da ESD; para indicações precisas, com uma técnica correta, com aparelhos adequados e conhecendo as limitações do método; a EUS é uma ferramenta útil para definir a conduta de muitos casos de CG. Este é um tema controverso, com dados por vezes conflitantes. Mais estudos, com metodologia mais homogênea e com um tratamento endoscópico mais difundido e incluindo os casos com invasão superficial da SM, são desejados para definir com exatidão o papel da EUS na conduta do CG. Algoritmo racional baseado do tratamento do CG com ênfase no papel da EUS está na figura 3.

Figura 3

E você o que acha? Concorda que a ecoendoscopia pode ser útil no estadiamento do câncer gástrico ou acha que não serve para nada? Ou que até atrapalha? Deixe sua opinião nos comentários abaixo

Referências

1. Kuroki K, Oka S, Tanaka S, Yorita N, Hata K, Kotachi T, et al. Clinical significance of endoscopic ultrasonography in diagnosing invasion depth of early gastric cancer prior to endoscopic submucosal dissection. Gastric Cancer [Internet]. 2021;24(1):145–55. Available from: https://doi.org/10.1007/s10120-020-01100-5
2. Ono H, Yao K, Fujishiro M, Oda I, Uedo N, Nimura S, et al. Guidelines for endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucosal resection for early gastric cancer (second edition). Dig Endosc. 2021;33(1):4–20.
3. Mocellin S, Pasquali S. Diagnostic accuracy of endoscopic ultrasonography (EUS) for the preoperative locoregional staging of primary gastric cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(2).
4. Ioannis S. Papanikolaoua, Maria Triantafylloua, Konstantinos Triantafylloua, Thomas Röschb. EUS in the management of gastric cancer. Ann Gastroenterol. 2011;24(1):9–15.
5. Kuroki K, Oka S, Tanaka S, Yorita N, Hata K, Kotachi T, et al. Preceding endoscopic submucosal dissection in submucosal invasive gastric cancer patients does not impact clinical outcomes. Sci Rep [Internet]. 2021;11(1):1–9. Available from: https://doi.org/10.1038/s41598-020-79696-y
6. Pei Q, Wang L, Pan J, Ling T, Lv Y, Zou X. Endoscopic ultrasonography for staging depth of invasion in early gastric cancer: A meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol. 2015;30(11):1566–73.
7. Pimentel-Nunes P, Libânio D, Bastiaansen BAJ, Bhandari P, Bisschops R, Bourke MJ, et al. Endoscopic submucosal dissection for superficial gastrointestinal lesions: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2022. Endoscopy. 2022;591–622.
8. Moura RN. Você sabe quais os critérios de indicação e cura do ESD gástrico (eCura)? Endoscopia Terapêutica; 2022.  Disponível em: endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/criterios-esd-gastrico-ecura
9. National Comprehensive Cancer Network – Clinical Practice Guidelines in Oncology – Version 2.2022 Gastric Cancer January 2022

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Escolha a alternativa que melhor assinala a indicação de ressecção endoscópica, o critério de cura e a conduta

Lesão planodelevada com componente deprimido (Paris IIa+IIc), localizada na parede anterior do antro. Bx: neoplasia intraepitelial com displasia de alto grau.

Submetida a ESD, AP da peça: adenocarcinoma intramucoso microtubular e com área contendo células em anel de sinete, medindo 18mm, invadindo até a lâmina própria, sem invasão angiolinfática, margens livres.

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