A doença celíaca (DC) é uma enteropatia imunomediada desencadeada pelo glúten em indivíduos geneticamente suscetíveis e pode apresentar manifestações heterogêneas. Nesse contexto, o diagnóstico padrão baseia-se na sorologia positiva e confirmação histopatológica de atrofia vilositária (AV) em biópsias duodenais. Marcadores endoscópicos tradicionais de AV historicamente apresentaram taxas de sensibilidade inconsistentes na endoscopia convencional por luz branca, mas a incorporação de tecnologias avançadas de imagem redefiniu o rendimento diagnóstico da endoscopia digestiva alta (EDA) na DC.
Métodos
Conduziu-se uma revisão sistemática e meta-análise segundo as diretrizes PRISMA-DTA, com registro no Open Science Framework (doi:10.17605/OSF.IO/SKFB5). As bases PubMed e Embase foram consultadas até janeiro de 2025, sendo elegíveis os estudos que avaliaram o desempenho de técnicas endoscópicas na detecção de AV em comparação com o exame histopatológico (padrão-ouro). Calculou-se, então, a estimativa combinada por meio de um modelo bivariado de efeitos aleatórios (pacote mada, ambiente R), e o risco de viés e a aplicabilidade foram auditados pelo instrumento QUADAS-2.
Resultados
Foram incluídos 52 artigos científicos na análise quantitativa final, demonstrando baixa heterogeneidade global (I²<30%).
Técnica Endoscópica
N° de Estudos
Sensibilidade Combinada (IC 95%)
Especificidade Combinada (IC 95%)
Heterogeneidade (I2)
Endoscopia de Luz Branca (WLE)
18
81,4% (72,3%–87,9%)
95,3% (89,9%–97,9%)
21%
Técnica de Imersão em Água (WIT)
9
95,2% (88,5%–98,1%)
98,4% (95,3%–99,4%)
0%
Narrow-Band Imaging (NBI)*
6
92,1% (84,6%–96,2%)
93,9% (91,2%–95,8%)
0%
Cromoendoscopia por Corantes*
4
94,8% (90,6%–97,2%)
93,5% (86,9%–96,9%)
16%
Endomicroscopia Confocal
3
87,4% (64,2%–96,4%)
90,7% (65,3%–98,1%)
0%
Cápsula Endoscópica (SBCE)
7
80,7% (68,8%–88,8%)
89,6% (84,6%–93,2%)
0%
WLE com Magnificação
2
88,4% (80,8%–93,3%)
70,2% (66,3%–81,1%)
0%
i-scan
2
80,1% (64,6%–89,8%)
90,0% (80,5%–95,1%)
0%
Tabela 1 (adaptação tabela do artigo): Performance Diagnóstica das Modalidades Endoscópicas na Avaliação da Atrofia Vilositária
*Inclui associações com magnificação e/ou imersão em água.
Nesse sentido, entre as modalidades avaliadas para o diagnóstico endoscópico da atrofia vilositária, a técnica de imersão em água (WIT) apresentou o melhor desempenho global, uma vez que elimina os reflexos de luz e promove a flutuação das vilosidades duodenais, otimizando a inspeção da mucosa. Da mesma forma, o NBI e a cromoendoscopia com corantes também exibiram excelentes performances diagnósticas (sensibilidade e especificidade >90%), consolidando-se como ferramentas robustas no mapeamento de lesões mucosas sutis ou focais (patchy). Modalidades ultra-avançadas ou baseadas em Inteligência Artificial demonstraram dados preliminares promissores, mas ainda carecem de validação multicêntrica.
Pontos fracos do estudo
Há uma variação significativa entre os estudos incluídos no que diz respeito aos desenhos de estudo, às populações analisadas e, especialmente, ao tipo de equipamento endoscópico utilizado.
Mais da metade dos estudos incluídos foi realizada há mais de uma década; os resultados podem, portanto, subestimar a real precisão dos equipamentos endoscópicos contemporâneos
Embora a heterogeneidade geral tenha sido baixa, a técnica WLE apresentou a maior variação. Isso ocorre porque ela é a técnica estudada há mais tempo e, portanto, passou pelas maiores mudanças na qualidade de imagem ao longo dos anos.
Uma vez que há um número relativamente pequeno de estudos disponíveis para cada técnica endoscópica individual (com exceção do grupo WLE), os autores não conseguiram realizar uma avaliação de viés de publicação.
Quase um terço dos estudos incluídos apresentou alto risco de viés em uma ou mais áreas avaliadas (embora o texto ressalte que as análises de sensibilidade posteriores tenham confirmado a robustez dos resultados gerais).
Discussão
Desse modo, os achados evidenciam que métodos avançados superam substancialmente a WLE convencional no diagnóstico endoscópico da atrofia vilositária. Diante da natureza frequentemente irregular (patchy) do acometimento mucoso na DC, técnicas como WIT e NBI desempenham papel crítico no direcionamento preciso dos fragmentos de biópsia, mitigando, portanto, falsos-negativos decorrentes de erros de amostragem.
A identificação precisa da AV guarda estrita dependência com a curva de aprendizado do operador; na cápsula endoscópica (SBCE), por exemplo, leitores novatos demonstraram baixíssima concordância diagnóstica em comparação com especialistas (coeficiente de Cohen = 0,2).
Embora diretrizes modernas validem o diagnóstico de DC sem biópsia (no-biopsy pathway) em pacientes selecionados com anticorpos tTG altamente elevados (>10x o limite da normalidade), a caracterização endoscópica avançada permanece mandatória na investigação de títulos sorológicos limítrofes, no diagnóstico diferencial de enteropatias não celíacas, no monitoramento de refratariedade e na exclusão de malignidades associadas. Quanto à viabilidade, o WIT destaca-se pelo custo zero, enquanto o NBI se destaca por estar pré-instalado na maioria dos processadores modernos, o que facilita sua incorporação imediata à rotina clínica sem custos adicionais.
Conclusões
A endoscopia por luz branca (WLE) possui alta especificidade, mas sensibilidade subótima para o rastreamento e o diagnóstico endoscópico da atrofia vilositária duodenal. Ademais, tecnologias de imagem avançada (WIT, NBI e cromoendoscopia por corantes) oferecem ganho expressivo de sensibilidade, sendo indicadas para guiar e otimizar o rendimento das biópsias duodenais.
Desse modo, percebe-se que podemos nos beneficiar de técnicas disponíveis a todos os endoscopistas — como a imersão em água, sem custo algum, a cromoscopia com corantes e, em aparelhos mais recentes, a cromoscopia eletrônica já nativa ao equipamento. Portanto, não há mais razão para deixarmos de explorar melhor o duodeno durante os exames.
E você, já utiliza alguma destas técnicas rotineiramente?
Maimaris S, Baschiera G, Sammartino C, Memoli GA, Crisciotti C, Scarcella C, et al. Endoscopic techniques for the identification of duodenal villous atrophy in celiac disease: a systematic review and meta-analysis of diagnostic accuracy. Gastrointest Endosc. 2026;103(5):876-889.e3. doi: 10.1016/j.gie.2025.12.275.
Hemorragia digestiva alta não varicosa: um guia prático do atendimento inicial à alta hospitalar -Update 2026
A hemorragia digestiva alta (HDA) não varicosa é uma daquelas situações em que a endoscopia assume papel central, mas não trabalha sozinha. O sucesso do atendimento não depende apenas de encontrar a lesão e aplicar uma terapia hemostática. Ele começa muito antes da passagem do aparelho e termina bem depois da sala de endoscopia.
Entre a chegada do paciente ao pronto atendimento e a alta hospitalar, existe uma sequência de decisões que precisa ser organizada: reconhecer gravidade, ressuscitar, estratificar risco, preparar o exame, escolher a técnica hemostática adequada, prevenir ressangramento e garantir que a causa do sangramento seja tratada.
A atualização da ESGE sobre sangramento por úlcera péptica reforça justamente essa ideia: deve-se enxergar o manejo da hemorragia digestiva alta não varicosa como uma linha de cuidado. A endoscopia é o ponto decisivo, mas não é o único.
A seguir, propomos um guia prático e fluido para conduzir esses pacientes, da entrada no hospital até a alta.
1. Primeiro contato: reconhecer gravidade antes de pensar no endoscópio
O paciente com HDA pode chegar com hematêmese, vômitos em borra de café, melena, síncope, hipotensão, taquicardia ou anemia aguda. A primeira tarefa é simples de dizer, mas essencial na prática: avaliar se ele está hemodinamicamente estável.
Antes de discutir horário de endoscopia, é preciso olhar para perfusão, pressão arterial, frequência cardíaca, nível de consciência, diurese, comorbidades e uso de anticoagulantes ou antiagregantes.
Pacientes instáveis precisam de acesso venoso adequado, reposição volêmica com cristaloides, monitorização, tipagem sanguínea, reserva de hemocomponentes e correção das prioridades clínicas. A endoscopia em paciente mal ressuscitado pode ser tecnicamente ruim, mais insegura e menos efetiva.
A mensagem prática é: a urgência não deve atropelar a ressuscitação.
2. Exames iniciais e informações que mudam conduta
Logo na admissão, obtêm-se algumas informações de forma objetiva. Hemograma, ureia, creatinina, eletrólitos, coagulograma, função hepática quando indicado, tipagem sanguínea e prova cruzada ajudam a compor o risco e preparar a intervenção.
Mas há uma anamnese curta que pode ser tão importante quanto o laboratório:
O paciente usa AAS? Usa dupla antiagregação? Está anticoagulado com varfarina ou DOAC? Tem doença cardiovascular importante? Tem antecedente de úlcera? Usa anti-inflamatório? Já teve H. pylori? Há sinais de hepatopatia ou possibilidade de sangramento varicoso?
Em HDA, pequenos detalhes mudam grandes decisões. Um paciente usando anticoagulante com sangramento ativo grave não é o mesmo paciente jovem, sem comorbidades, com melena autolimitada e estabilidade clínica.
3. Estratégia transfusional: menos pode ser melhor
A recomendação atual continua favorecendo uma estratégia restritiva de transfusão na maioria dos pacientes hemodinamicamente estáveis. Em geral, considera-se transfusão quando a hemoglobina está abaixo de 7 g/dL, com alvo pós-transfusional em torno de 7 a 9 g/dL.
Em pacientes com doença cardiovascular aguda ou crônica relevante, o limiar pode ser mais liberal, com transfusão considerada em hemoglobina ≤ 8 g/dL e alvo mais alto.
Esse ponto é importante porque a transfusão não deve ser automática. Ela precisa ser contextualizada. Interpreta-se o valor da hemoglobina junto com instabilidade, sangramento em atividade, idade, cardiopatia e sintomas de hipoperfusão.
4. Estratificação de risco: quem pode ir embora e quem precisa ficar?
Após a estabilização inicial, a estratificação de risco ajuda a organizar o fluxo. O Glasgow-Blatchford Score continua como o escore recomendado para avaliação pré-endoscópica.
Pacientes com GBS ≤ 1 são considerados de muito baixo risco e podem ser manejados ambulatorialmente, desde que exista segurança para isso: estabilidade clínica, boa compreensão das orientações, possibilidade de retorno se houver piora e acesso a acompanhamento/endoscopia ambulatorial.
Na prática, o GBS não substitui o julgamento clínico. Ele ajuda a evitar internações desnecessárias, mas não deve ser usado de forma cega. O paciente precisa “fazer sentido” para alta.
5. Medicações antes da endoscopia: preparar o campo, sem atrasar o exame
O uso de IBP em alta dose antes da endoscopia pode ser considerado em pacientes com HDA. Ele pode reduzir a presença de estigmas de alto risco e a necessidade de terapia endoscópica em alguns cenários. Mas o ponto central permanece: IBP não deve atrasar uma endoscopia indicada.
Nos pacientes com suspeita de grande quantidade de sangue ou coágulos no estômago, especialmente em hematêmese ativa ou recente, a eritromicina intravenosa segue como procinético preferencial antes do exame. Ela pode melhorar a visualização, reduzir a necessidade de segunda endoscopia e facilitar a terapia.
Uma novidade prática da atualização é a possibilidade de considerar metoclopramida intravenosa quando a eritromicina não estiver disponível, em casos selecionados de sangramento clinicamente severo ou em atividade. Não é uma substituição perfeita, e a recomendação é mais fraca, mas pode ser útil em muitos serviços.
O objetivo é simples: entrar com melhor visualização, reduzir tempo perdido lavando coágulos e aumentar a chance de uma hemostasia bem feita na primeira tentativa.
6. Via aérea: intubar não é rotina
A intubação orotraqueal profilática antes da endoscopia não deve ser feita de rotina em todos os pacientes com HDA.
Deve-se reservar tal procedimento para cenários específicos: hematêmese ativa importante, rebaixamento do nível de consciência, agitação, encefalopatia ou incapacidade de proteger a via aérea. Em outras palavras, a indicação é clínica, não automática.
O excesso de intubação pode trazer complicações respiratórias, pneumonia, aspiração e prolongamento de internação. O ideal é individualizar.
7. Quando fazer a endoscopia?
A endoscopia digestiva alta deve ser realizada precocemente, em até 24 horas da apresentação, após ressuscitação adequada.
Esse é um dos pontos mais relevantes da atualização: endoscopia emergente, em até 6 horas, ou urgente, em até 12 horas, não deve ser rotina em pacientes estáveis. Deve-se reservar o procedimento para pacientes que permanecem instáveis apesar da ressuscitação adequada.
Na prática, isso muda a mentalidade do atendimento. O objetivo não é simplesmente “fazer de madrugada a qualquer custo”. O objetivo é fazer uma endoscopia segura, bem indicada, com equipe treinada, dispositivos disponíveis e paciente em condição de ser tratado.
8. Dentro da sala: a classificação de Forrest continua decidindo a conduta
Quando a causa é uma úlcera péptica, a classificação de Forrest continua sendo a linguagem central entre diagnóstico, risco e tratamento.
Úlceras Forrest Ia e Ib, com sangramento ativo em jato ou babação, devem receber hemostasia endoscópica. Úlceras Forrest IIa, com vaso visível não sangrante, também devem ser tratadas. Essas são lesões de alto risco para sangramento persistente ou recorrente.
Úlceras Forrest IIc, com mancha plana pigmentada, e Forrest III, com base limpa, não precisam de hemostasia endoscópica. Nesses casos, o foco deve ser tratamento clínico, investigação etiológica e programação segura de alta, quando possível.
O Forrest IIb, com coágulo aderido, merece uma atenção especial.
9. Forrest IIb: remover o coágulo, mas só se houver preparo para o que vem depois
A abordagem do coágulo aderido ficou mais ativa. A recomendação atual sugere remover o coágulo e tratar a lesão subjacente quando indicado, desde que o endoscopista tenha competência técnica para isso.
Esse detalhe é essencial. Remover um coágulo pode revelar um vaso visível ou sangramento ativo. Portanto, não é uma manobra inocente. Antes de mexer, é preciso ter plano: campo adequado, acessório disponível, equipe pronta, método de hemostasia escolhido e possibilidade de resgate.
Uma estratégia prática é injetar adrenalina diluída ao redor ou abaixo do coágulo para reduzir o risco de sangramento abrupto durante a remoção. Mas isso não substitui terapia definitiva. Se aparecer Forrest Ia, Ib ou IIa, o tratamento deve seguir o algoritmo da lesão de alto risco.
10. Escolha da hemostasia: adrenalina ajuda, mas não resolve sozinha
A adrenalina diluída continua tendo papel importante para controle temporário do sangramento, melhora do campo e facilitação da terapia. Mas ela não deve ser usada como monoterapia definitiva.
Nas úlceras com sangramento ativo, a terapia combinada permanece como padrão: adrenalina associada a uma segunda modalidade, seja mecânica ou térmica.
Para Forrest IIa, podem ser usados métodos térmicos de contato ou não contato, terapia mecânica com clips, OTS clip ou injeção de agente esclerosante, isoladamente ou em combinação com adrenalina.
O ponto prático é que a escolha depende da lesão. Úlcera fibrosada, base dura, localização posterior de bulbo, grande vaso, dificuldade de aproximação tangencial e instabilidade do campo podem favorecer estratégias diferentes.
O bom tratamento não é apenas “ter o acessório”. É saber escolher o acessório para aquela úlcera.
11. OTS clip: de resgate para protagonista em casos selecionados
O OTS clip ganhou espaço no guideline. Ele pode ser considerado como monoterapia alternativa de primeira linha em úlceras Forrest Ia e Ib, e também como alternativa em Forrest IIa.
Além disso, passa a ter papel importante no ressangramento, especialmente se não tiver sido usado na primeira endoscopia.
Na prática, isso não significa abandonar clips convencionais ou terapia térmica. Significa reconhecer que o OTS clip é uma ferramenta cada vez mais relevante em úlceras de alto risco, especialmente quando se busca fechamento mais robusto, captura de maior quantidade de tecido e hemostasia mais durável.
Por outro lado, sua aplicação exige treinamento. Em lesões difíceis, o momento de decidir pelo OTS clip costuma ser antes de várias tentativas frustradas, quando o campo ainda está controlável e a anatomia pode ser bem posicionada.
12. Agentes hemostáticos tópicos: bons aliados, mas não primeira escolha isolada
Os agentes hemostáticos tópicos têm papel útil, especialmente em sangramentos difíceis, campos ruins, sangramento difuso ou como ponte para uma terapia mais definitiva.
No entanto, não devem ser usados como monoterapia inicial em úlceras de alto risco quando há possibilidade de tratamento definitivo com método mecânico ou térmico.
A lógica é simples: muitos agentes tópicos controlam bem o sangramento imediato, mas a durabilidade pode ser limitada. Por isso, funcionam melhor como resgate, ponte ou complemento em casos selecionados.
13. E se a hemostasia falhar?
Sangramento persistente é aquele que continua ativo apesar da tentativa de hemostasia endoscópica padrão.
Nesse cenário, é hora de escalar com estratégia. OTS clip deve ser considerado se ainda não tiver sido usado. Agentes hemostáticos tópicos podem ser úteis como resgate ou ponte. A pinça hemostática com soft coagulation também pode ser opção em mãos experientes.
Se a hemostasia endoscópica falhar apesar das modalidades disponíveis, a próxima etapa deve ser a embolização angiográfica transcateter (TAE). A cirurgia fica reservada para quando a TAE não está disponível ou falha.
Esse é um ponto que precisa estar organizado institucionalmente. O endoscopista deve saber, antes do caso difícil acontecer, como acionar radiologia intervencionista e cirurgia.
14. Após a endoscopia: o cuidado não termina com o “parou de sangrar”
Depois da hemostasia, começa uma segunda fase do atendimento. O paciente precisa de vigilância clínica, controle seriado de hemoglobina conforme o contexto, observação de sinais de ressangramento e manutenção de terapia antissecretora.
O IBP em alta dose por 72 horas permanece como padrão nos pacientes submetidos à hemostasia endoscópica e nos casos de Forrest IIb não tratados endoscopicamente. Pode ser feito com bolus IV seguido de infusão contínua, bolus IV intermitente em alta dose ou formulação oral em alta dose, dependendo do contexto e da disponibilidade.
A endoscopia de second look não é recomendada de rotina. Deve ser reservada para situações específicas, conforme evolução clínica.
15. Ressangramento: repetir endoscopia, mas com plano de resgate
Se houver evidência clínica de ressangramento — nova hematêmese, instabilidade após estabilização, queda significativa de hemoglobina, melena persistente com repercussão ou hematoquezia em contexto compatível — a conduta inicial deve ser repetir a endoscopia.
Nessa segunda tentativa, o OTS clip deve ser considerado, especialmente se não foi utilizado anteriormente. Caso a nova tentativa endoscópica falhe, o caminho recomendado é TAE. A cirurgia entra quando a TAE não está disponível ou não resolve.
O ressangramento é um momento em que vale revisar a estratégia: a primeira terapia foi durável? A úlcera era grande? Havia vaso calibroso? A localização era de alto risco? O paciente estava anticoagulado? Existe indicação de discutir TAE profilática ou precoce?
16. TAE profilática: pensar antes do ressangramento em pacientes de alto risco
Uma novidade interessante é considerar TAE profilática em casos selecionados de alto risco, mesmo após hemostasia endoscópica aparentemente bem-sucedida.
Isso pode ser discutido em pacientes com instabilidade hemodinâmica na apresentação, úlcera grande, especialmente maior que 2 cm, localização em parede posterior do duodeno, vaso de grande calibre ou quando a hemostasia obtida parece pouco durável.
Não é uma recomendação para todos. Mas em centros com radiologia intervencionista disponível, pode ser uma estratégia importante para reduzir ressangramento em pacientes nos quais uma nova perda sanguínea teria alto impacto clínico.
17. H. pylori: testar, tratar e confirmar erradicação
Todo paciente com sangramento ulceroso deve ser investigado para H. pylori na endoscopia inicial. Se positivo, o tratamento deve ser instituído.
Se negativo durante o episódio agudo, o teste deve ser repetido posteriormente, porque sangramento ativo e uso de IBP podem gerar falso-negativo. E mais: a erradicação deve ser documentada.
Esse é um ponto simples, mas decisivo. O paciente não pode sair apenas com “úlcera tratada”. Ele precisa sair com um plano para evitar recorrência.
18. Antitrombóticos: equilíbrio entre sangrar e trombosar
O manejo de antiagregantes e anticoagulantes deve ser individualizado.
Em pacientes usando AAS para prevenção primária, a suspensão temporária costuma ser adequada, com reavaliação da real indicação. Em prevenção secundária, o AAS idealmente não deve ser interrompido; se for suspenso, deve ser reiniciado precocemente, em geral dentro de poucos dias.
Na dupla antiagregação, costuma-se manter o AAS, suspender temporariamente o segundo agente e envolver a cardiologia, especialmente em pacientes com stent recente ou alto risco cardiovascular.
Nos anticoagulados, a decisão de reversão depende da gravidade do sangramento, instabilidade e risco trombótico. Após controle do sangramento, a anticoagulação deve ser retomada assim que clinicamente indicada, baseada no risco tromboembólico.
Esse é um dos momentos em que a decisão compartilhada com cardiologia, hematologia ou clínica médica pode evitar tanto o ressangramento quanto eventos trombóticos graves.
19. Ferro, dieta e recuperação: preparar uma alta de verdade
A atualização também chama atenção para aspectos que muitas vezes ficam em segundo plano.
Pacientes com anemia ou deficiência de ferro devem iniciar reposição de ferro antes da alta hospitalar. Controlar o sangramento não significa que o paciente se recuperou. A anemia pós-HDA impacta fadiga, qualidade de vida e retorno às atividades.
A nutrição oral precoce, dentro de 24 horas após hemostasia endoscópica durável, pode ser iniciada em pacientes estáveis. O jejum prolongado não deve ser automático quando a hemostasia foi segura.
Essas medidas parecem simples, mas aproximam o atendimento de uma linha de cuidado completa: tratar o sangramento, tratar a causa e permitir recuperação clínica.
20. Alta hospitalar: quando o paciente está pronto?
A alta deve ser considerada quando o paciente está hemodinamicamente estável, sem sinais de ressangramento, com hemoglobina estável ou em recuperação, tolerando dieta, com plano definido para IBP, H. pylori, ferro quando indicado e manejo dos antitrombóticos.
Também é importante garantir orientações claras: retornar se houver hematêmese, melena volumosa, síncope, tontura importante, dor persistente ou sinais de instabilidade. O seguimento ambulatorial deve estar programado, principalmente nos pacientes com úlcera gástrica, necessidade de confirmação de cicatrização, investigação de etiologia ou confirmação de erradicação do H. pylori.
Uma boa alta é aquela em que o paciente não apenas deixa o hospital, mas sai com um plano.
Um fluxo prático para lembrar
Na entrada, estabilize. Depois, estratifique. Antes da endoscopia, prepare o campo. Na endoscopia, classifique por Forrest e trate os estigmas de alto risco. Se falhar, escale com OTS clip, terapia tópica de resgate, TAE ou cirurgia. Depois da hemostasia, mantenha IBP em alta dose, investigue H. pylori, ajuste antitrombóticos, reponha ferro quando indicado e realimente precocemente quando seguro. Na alta, garanta seguimento e prevenção de recorrência.
Conclusão
O cuidado do paciente com HDA não varicosa é uma corrida contra o sangramento, mas não deve ser uma corrida desorganizada. A atualização da ESGE reforça que a melhor abordagem combina tempo adequado, julgamento clínico, técnica endoscópica e cuidado pós-procedimento.
Para o endoscopista, talvez a grande mensagem seja esta: a hemostasia bem-sucedida não começa no momento do clip e não termina quando o sangramento para. Ela começa na triagem, passa pela ressuscitação, depende de uma endoscopia bem planejada e só se completa quando o paciente recebe alta com a causa tratada e o risco de recorrência reduzido.
Esse é o verdadeiro manejo da hemorragia digestiva alta não varicosa: não apenas controlar o sangramento, mas conduzir o paciente com segurança do pronto atendimento à recuperação.
Referência
Gralnek IM, Morris J, Laursen SB, Camus M, Tziatzios G, Debels LK, Nigam GB, et al. Endoscopic diagnosis and management of peptic ulcer bleeding: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2026. Endoscopy. 2026.
Hemorragia digestiva alta não varicosa: o que muda no novo guideline da ESGE?
A hemorragia digestiva alta (HDA) não varicosa continua sendo uma das situações mais frequentes e desafiadoras na rotina do endoscopista. Apesar de todo avanço em terapia endoscópica, ainda exige uma sequência muito bem coordenada de decisões: reconhecer gravidade, ressuscitar adequadamente, indicar a endoscopia no momento certo, escolher a melhor estratégia hemostática e, depois disso, evitar ressangramento e complicações.
A ESGE publicou uma nova atualização do seu guideline sobre diagnóstico e manejo endoscópico do sangramento por úlcera péptica. Embora o tema esteja dentro do grande guarda-chuva da hemorragia digestiva alta não varicosa, é importante lembrar que este documento se concentra especificamente na hemorragia ulcerosa. Outras causas, como lesão de Dieulafoy, Mallory-Weiss, neoplasias, angiectasias e lesões erosivas, não são o foco principal desta atualização.
De forma geral, o novo guideline não muda os pilares clássicos do tratamento. Continuamos falando de ressuscitação hemodinâmica precoce, estratégia transfusional restritiva, estratificação de risco, endoscopia em até 24 horas, classificação de Forrest, hemostasia endoscópica conforme o estigma de sangramento e uso de inibidor de bomba de prótons em alta dose após a hemostasia.
A diferença é que o algoritmo ficou mais refinado. O guideline reforça algumas condutas, oferece novas alternativas para outras, e enfatiza alguns pontos do cuidado pós-endoscópico.
Antes da endoscopia: menos pressa, mais estabilização
Uma das mensagens mais importantes da atualização é sobre o tempo da endoscopia. A recomendação continua sendo realizar endoscopia digestiva alta precoce, em até 24 horas após a apresentação do paciente, desde que ele tenha sido adequadamente ressuscitado.
O ponto novo é que a ESGE passa a ser mais clara contra a endoscopia emergente, em até 6 horas, ou urgente, em até 12 horas, como rotina para todos os pacientes. Essa conduta só deve ser considerada quando o paciente permanece hemodinamicamente instável apesar da ressuscitação adequada.
Na prática, isso muda um pouco a lógica do plantão. O objetivo não é simplesmente “fazer o exame o mais rápido possível” em qualquer cenário. O mais importante é organizar uma endoscopia segura, com o paciente estabilizado, equipe preparada e recursos terapêuticos disponíveis. Para pacientes estáveis, correr para uma endoscopia ultra-precoce não demonstrou benefício consistente em mortalidade ou ressangramento quando comparado à endoscopia em até 24 horas.
A estratificação de risco com o Glasgow-Blatchford Score permanece recomendada. Pacientes com GBS ≤ 1 são considerados de muito baixo risco e podem ser manejados ambulatorialmente, desde que exista seguimento adequado e possibilidade de retorno, se houver recorrência dos sintomas e bom entendimento do plano clínico.
Outra novidade é a posição sobre cápsulas endoscópicas ou cápsulas detectoras de sangue no contexto da HDA. Apesar de serem tecnologias interessantes e promissoras para triagem, a ESGE não recomenda seu uso rotineiro na suspeita de sangramento digestivo alto. Ainda faltam dados robustos de desfechos clínicos relevantes para incorporá-las como rotina.
Procinéticos: eritromicina segue preferida, mas há alternativa
A eritromicina intravenosa antes da endoscopia continua recomendada em pacientes selecionados, especialmente quando há sangramento clinicamente importante, hematêmese persistente ou suspeita de grande quantidade de sangue e coágulos no estômago.
A novidade prática é que, quando a eritromicina IV não estiver disponível, a metoclopramida IV pode ser considerada em pacientes selecionados. A recomendação é condicional e baseada em evidência de baixa qualidade, mas tem valor prático, principalmente em serviços onde a eritromicina não está facilmente acessível.
Ainda assim, é importante lembrar que metoclopramida não é isenta de eventos adversos. Seu uso deve ser individualizado, considerando risco de reações extrapiramidais, arritmias, interações medicamentosas e o contexto clínico do paciente.
IBP antes da endoscopia: deve usar, mas não deve atrasar o exame
O uso de inibidor de bomba de prótons (IBP) em alta dose antes da endoscopia continua sendo uma possibilidade. A recomendação atual é considerar IBP IV em pacientes com HDA, mas sem atrasar a endoscopia.
Esse ponto é importante porque o benefício do IBP pré-endoscópico parece estar mais relacionado à redução da necessidade de terapia endoscópica em alguns cenários do que a desfechos duros, como mortalidade ou cirurgia. Portanto, não deve haver atraso de um exame indicado apenas para completar a administração do IBP.
Na endoscopia: Forrest continua sendo o centro do algoritmo
A classificação de Forrest permanece fundamental para orientar a conduta. Úlceras Forrest Ia e Ib, com sangramento ativo, e Forrest IIa, com vaso visível não sangrante, continuam sendo consideradas lesões de alto risco e devem receber tratamento endoscópico.
Já as úlceras Forrest IIc, com mancha plana pigmentada, e Forrest III, com base limpa, não devem receber hemostasia endoscópica. Esses pacientes geralmente têm baixo risco de eventos adversos e, em cenários selecionados, podem ter alta mais precoce.
A grande discussão fica no meio do caminho: o Forrest IIb, ou seja, o coágulo aderido.
Coágulo aderido: a conduta ficou mais ativa, mas exige habilidade
No guideline anterior, a recomendação era considerar a remoção do coágulo aderido e tratar o estigma subjacente se ele fosse identificado. Na atualização, a ESGE sugere que pacientes com úlcera Forrest IIb sejam submetidos a tratamento endoscópico, com remoção do coágulo e hemostasia subsequente quando indicada.
Mas há uma ressalva essencial: isso deve ser feito apenas se o endoscopista tiver competência técnica para remover o coágulo com segurança e manejar uma eventual conversão para uma lesão de maior risco, como sangramento ativo ou vaso visível.
Esse detalhe é muito importante. Remover um coágulo aderido pode revelar uma lesão Forrest Ia, Ib ou IIa. Portanto, não é uma manobra “diagnóstica” simples. É uma decisão terapêutica que exige preparo, dispositivos adequados, equipe treinada e plano de resgate.
Na prática, o guideline empurra o manejo do Forrest IIb para uma postura mais intervencionista, mas sem banalizar a técnica.
OTS clip ganha mais espaço
OTSC
Uma das mudanças mais relevantes do novo documento é a valorização dos clips over-the-scope, ou OTS clips.
Para úlceras Forrest Ia e Ib, a terapia combinada com adrenalina diluída mais uma segunda modalidade — térmica ou mecânica — continua sendo a recomendação clássica. No entanto, o OTS clip passa a ser aceito como alternativa de monoterapia de primeira linha em lesões de alto risco.
Para o Forrest IIa, o guideline também reconhece o OTS clip como alternativa de monoterapia. Além disso, ele ganha papel claro no ressangramento, especialmente se não tiver sido usado na primeira endoscopia.
Isso não significa que todo sangramento ulceroso deva ser tratado inicialmente com OTS. A própria diretriz reconhece que muitas dessas recomendações ainda têm qualidade de evidência baixa ou muito baixa, e que a disponibilidade do dispositivo, a experiência do endoscopista e as características da úlcera precisam ser consideradas.
Mas a mensagem é clara: o OTS clip deixou de ser apenas uma ferramenta de resgate excepcional e passou a fazer parte do algoritmo terapêutico moderno.
Se deseja se aprofundar no uso do OTS clip, confira este artigo comentado.
Adrenalina isolada continua proibida como tratamento definitivo
Esse ponto não mudou, mas vale reforçar: adrenalina não deve ser usada como monoterapia endoscópica.
Ela pode ajudar a reduzir temporariamente o sangramento, melhorar o campo visual e facilitar a aplicação de uma terapia definitiva. Mas deve ser combinada com outro método, como clip, terapia térmica ou outro recurso hemostático apropriado.
A adrenalina compra tempo. Ela não deve ser o tratamento final.
Pinça hemostática e agentes tópicos: onde entram?
A pinça hemostática com soft coagulation aparece com mais destaque na nova atualização. Ela pode ser considerada como monoterapia em úlceras com estigmas de alto risco, incluindo Forrest Ia, Ib e IIa. A recomendação ainda é condicional e com evidência de muito baixa qualidade, mas reflete uma tendência de ampliar o arsenal terapêutico, especialmente em mãos experientes.
Já os agentes hemostáticos tópicos, como pós ou sprays hemostáticos, não devem ser usados como monoterapia de primeira linha em úlceras de alto risco. Eles podem controlar o sangramento imediato, mas o problema é a durabilidade da hemostasia.
Seu papel mais adequado parece ser como terapia de resgate, ponte ou estratégia temporizadora em sangramentos difíceis, principalmente quando a terapia convencional falha ou quando é necessário ganhar tempo para uma intervenção definitiva.
Sangramento persistente e ressangramento: escalar a terapia
Quando há sangramento persistente, ou seja, sangramento ativo que não cessa apesar da hemostasia endoscópica padrão, a ESGE sugere considerar OTS clip ou agente hemostático tópico como terapia de resgate.
Se todas as modalidades endoscópicas falharem, o próximo passo deve ser a embolização angiográfica transcateter, a TAE. A cirurgia fica reservada para situações em que a TAE não está disponível ou não foi bem-sucedida.
No ressangramento após hemostasia inicial bem-sucedida, a recomendação continua sendo repetir a endoscopia e tratar novamente se houver indicação. A novidade é que o uso de OTS clip deve ser considerado nessa segunda tentativa, especialmente se ainda não tiver sido utilizado.
TAE profilática: uma nova possibilidade para casos selecionados
Uma recomendação nova e bastante interessante é a possibilidade de considerar TAE (embolização angiográfica transcateter) profilática em pacientes de alto risco após hemostasia endoscópica.
Os exemplos citados incluem pacientes com instabilidade hemodinâmica na apresentação, úlcera na parede posterior do duodeno, úlcera grande, especialmente maior que 2 cm, ou situações em que a hemostasia endoscópica é considerada pouco durável.
Essa não é uma recomendação para todos. A qualidade da evidência ainda é muito baixa. Mas, em centros com radiologia intervencionista disponível, ela abre uma discussão importante para casos em que o risco de ressangramento é alto e a consequência de uma nova hemorragia pode ser grave.
IBP após hemostasia: o padrão permanece
Após hemostasia endoscópica, o IBP em alta dose continua sendo recomendado. A opção clássica é bolus intravenoso seguido de infusão contínua por 72 horas, mas regimes alternativos com bolus IV intermitente ou formulação oral em alta dose também podem ser considerados.
A atualização também avaliou os potassium-competitive acid blockers (PCAB), como o vonoprazan. Apesar de estudos recentes sugerirem eficácia comparável aos IBPs em alguns cenários, a ESGE não chegou a consenso para recomendar ou desaconselhar seu uso rotineiro após hemostasia endoscópica.
Por enquanto, o IBP segue como padrão.
H. pylori continua sendo obrigatório
A investigação de H. pylori deve ser feita na endoscopia inicial em pacientes com sangramento ulceroso. Se positivo, o tratamento deve ser iniciado. Se negativo no contexto agudo, o teste deve ser repetido posteriormente, porque há risco de falso-negativo durante o sangramento ou sob uso de IBP.
Além disso, a erradicação deve ser documentada. Esse é um ponto simples, mas muitas vezes negligenciado. Controlar o sangramento é apenas a primeira etapa; tratar a causa da úlcera é essencial para reduzir recorrência.
Cuidado pós-endoscópico: ferro, dieta e anticoagulação entram no radar
Uma das partes mais interessantes do novo guideline é a valorização do cuidado depois da hemostasia.
A ESGE sugere iniciar terapia com ferro antes da alta hospitalar em pacientes com anemia e/ou deficiência de ferro. Isso é muito coerente com a prática clínica: muitos pacientes saem do hospital sem sangramento ativo, mas com anemia persistente, fadiga e recuperação lenta.
Outro ponto novo é a recomendação de nutrição oral precoce, dentro de 24 horas após hemostasia endoscópica durável. A ideia de manter jejum prolongado vem perdendo espaço. Em pacientes estáveis e com hemostasia segura, realimentar precocemente parece ser uma conduta segura.
Quanto aos anticoagulantes, o novo guideline recomenda retomá-los assim que clinicamente indicado, de acordo com o risco tromboembólico. Essa decisão deve equilibrar o risco de ressangramento com o risco de trombose, AVC, embolia ou eventos cardiovasculares. Em pacientes de alto risco, a discussão com cardiologia ou hematologia pode ser fundamental.
Em resumo: o que realmente muda?
O novo guideline não reinventa o tratamento da hemorragia ulcerosa, mas ajusta pontos importantes da prática.
A endoscopia em até 24 horas segue como o padrão, mas a endoscopia emergente ou urgente deixa de ser rotina em pacientes estáveis. OTS clip ganha espaço como alternativa de primeira linha, opção no Forrest IIa, recurso importante no ressangramento e ferramenta de resgate. O Forrest IIb passa a ser abordado de forma mais ativa, com remoção do coágulo e tratamento da lesão subjacente quando houver competência técnica. A metoclopramida surge como alternativa quando a eritromicina IV não estiver disponível. Agentes hemostáticos tópicos ficam melhor posicionados como resgate, não como monoterapia inicial. E o cuidado pós-endoscópico passa a incluir, de forma mais explícita, ferro, nutrição precoce, retomada racional de anticoagulação e possibilidade de TAE profilática em casos selecionados.
Talvez a principal mensagem seja esta: o sucesso no manejo da hemorragia ulcerosa não depende apenas de chegar rápido com o endoscópio. Depende de estabilizar bem, escolher a terapia certa, reconhecer o risco de ressangramento e organizar o cuidado depois da hemostasia.
É uma atualização que valoriza não só a técnica, mas também o julgamento clínico, a experiência do endoscopista e a estrutura do serviço.
Referência
Gralnek IM, Morris J, Laursen SB, Camus M, Tziatzios G, Debels LK, et al. Endoscopic diagnosis and management of peptic ulcer bleeding: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2026. Endoscopy. 2026.
Paciente do sexo feminino, 47 anos, com história de artralgia migratória intermitente há 1 ano, queixa-se de diarreia crônica, dor abdominal e perda de peso não intencional há 3 meses. Na investigação, a Endoscopia Digestiva Alta evidenciou mucosa duodenal com áreas de vilosidades edemaciadas e presença de múltiplas placas esbranquiçadas elevadas. A avaliação histopatológica das biópsias duodenais demonstrou expansão da lâmina própria por macrófagos espumosos positivos para a coloração de Ácido Periódico de Schiff (PAS) e resistentes à diástase. A coloração de Ziehl-Neelsen resultou negativa.
1-Visão endoscópica à luz branca.2-Visão endoscópica com NBI.
Esôfago de Barrett e Vigilância Endoscópica: o que as diretrizes recomendam e o que o BOSS Trial revela
Introdução
O adenocarcinoma de esôfago apresenta incidência crescente nas últimas décadas e mantém prognóstico reservado, com taxa global de sobrevida em cinco anos de aproximadamente 17%¹.
O esôfago de Barrett constitui a principal lesão precursora desse tipo de neoplasia, razão pela qual múltiplas sociedades médicas recomendam a vigilância endoscópica periódica como estratégia para detecção precoce de displasia e câncer inicial. Entretanto, as evidências que embasam a vigilância endoscópica em pacientes com esôfago de Barrett, em especial no que se refere ao intervalo ideal entre os exames, permanecem limitadas já que a maioria vem de estudos observacionais. Estudos populacionais indicam risco anual relativamente baixo de progressão para adenocarcinoma, variando de 0,12% a 0,22%¹. Portanto, atualmente, a qualidade da evidência que sustenta a vigilância endoscópica é muito baixa.
Nesse contexto, um recente estudo multicêntrico randomizado realizado no Reino Unido trouxe uma visão diferente da vigilância endoscópica dos pacientes diagnosticados com Esôfago de Barrett: a vigilância não melhorou a sobrevida global ou a sobrevida específica do câncer. A endoscopia sob demanda pode ser uma alternativa segura para pacientes de baixo risco¹.
Diretrizes atuais
As recomendações de vigilância endoscópica para pacientes com esôfago de Barrett apresentam pequenas variações entre as sociedades americana e europeia. A diretriz da American College of Gastroenterology (ACG) orienta que, na ausência de displasia, pacientes com segmentos <3 cm sejam submetidos à vigilância a cada 5 anos, enquanto aqueles com segmentos ≥3 cm devem ser acompanhados a cada 3 anos. Para casos de displasia de baixo grau não tratados endoscopicamente, a recomendação é de vigilância semestral no primeiro ano, seguida de acompanhamento anual².
Já a European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) estabelece intervalos de 5 anos para segmentos de 1 a 3 cm e de 3 anos para segmentos entre 3 e 10 cm, recomendando ainda que pacientes com segmentos ≥10 cm sejam encaminhados a centros especializados³.
O artigo
O estudo BOSS foi o primeiro ensaio clínico randomizado e o maior já realizado sobre vigilância endoscópica no esôfago de Barrett. Foi um estudo multicêntrico aberto realizado no Reino Unido com 3452 pacientes randomizados e mais de 39.500 anos-paciente de seguimento. O objetivo foi comparar duas estratégias: endoscopia programada a cada 2 anos versus endoscopia apenas em caso de sintomas ou necessidade clínica.
O desfecho primário foi mortalidade por todas as causas, enquanto os desfechos secundários incluíram mortalidade por câncer, incidência de adenocarcinoma de esôfago e estágio da doença ao diagnóstico. O seguimento mediano foi de 12,8 anos, o que permitiu uma avaliação robusta da evolução da doença.
Nos resultados, observou-se que não houve diferença significativa entre os grupos em relação à mortalidade global: 333 mortes (19,2%) no grupo de vigilância versus 356 mortes (20,7%) no grupo sob demanda (HR 0,95; IC 95% 0,82–1,10). Da mesma forma, a mortalidade por câncer foi semelhante: 108 óbitos (32,4% das mortes) no grupo de vigilância contra 106 (29,8%) no grupo sob demanda (HR 1,01; IC 95% 0,77–1,33). Em relação à progressão para adenocarcinoma de esôfago, os números também foram muito próximos: 40 casos (2,3%) no grupo de vigilância e 31 casos (1,8%) no grupo sob demanda (HR 1,32; IC 95% 0,82–2,11), sem diferença estatisticamente significativa. Além disso, o estágio do câncer no momento do diagnóstico foi semelhante nos dois grupos, sem evidências de detecção mais precoce entre os pacientes em vigilância regular.
Outro achado relevante foi o impacto no uso de recursos: o grupo de vigilância realizou 6124 endoscopias, em comparação com 2424 no grupo sob demanda, resultando em uma taxa 1,6 vezes maior de procedimentos. Apesar do número elevado de exames, não houve melhora nos desfechos clínicos principais¹.
Limitações do estudo
1- Desfecho primário escolhido:
O estudo usou mortalidade geral como desfecho primário, porque a causa específica de morte pode ser registrada de forma imprecisa.
Embora essa escolha aumente a robustez, pode diluir um eventual efeito específico da vigilância sobre a mortalidade por câncer de esôfago.
2- Estimativas iniciais superestimadas
O cálculo do tamanho amostral foi baseado em um risco de progressão para adenocarcinoma de esôfago de 1% ao ano, valor aceito em 2009. Estudos mais recentes e os próprios dados do BOSS mostraram que o risco real é muito menor (~0,2% ao ano). Isso reduziu o poder do estudo para detectar diferenças entre os grupos.
3- Contaminação entre grupos:
Parte dos pacientes do grupo de vigilância não fez todas as endoscopias programadas. Enquanto no grupo “sob demanda”, 59% acabaram fazendo ao menos uma endoscopia. Essa sobreposição de condutas pode ter aproximado os resultados dos dois braços.
4- Intervalo prático entre endoscopias:
Embora o protocolo previsse exames a cada 2 anos, na prática o intervalo médio foi de 3 anos, refletindo dificuldades logísticas e adesão incompleta. Isso pode ter atenuado potenciais diferenças.
5- População estudada:
A maioria dos participantes era de raça branca, o que limita a generalização dos achados para outras populações.
6- Não cegamento:
Nem pacientes nem médicos puderam ser cegados quanto à alocação, o que pode introduzir algum viés em desfechos subjetivos, como estadiamento do câncer.
7- Avanços tecnológicos não incorporados:
Durante o período do estudo, surgiram novas técnicas endoscópicas e ferramentas de inteligência artificial para detecção precoce, que não foram avaliadas¹.
Conclusão
Os resultados do estudo BOSS trazem uma contribuição importante para a compreensão do real papel da vigilância endoscópica no esôfago de Barrett. Apesar de as principais diretrizes internacionais recomendarem endoscopias periódicas como forma de detectar precocemente displasias e adenocarcinomas, o estudo demonstrou que a estratégia de vigilância programada a cada dois anos não reduziu a mortalidade global nem a mortalidade específica por câncer, quando comparada à realização de endoscopias apenas sob demanda. O estágio dos tumores diagnosticados foi semelhante entre os grupos, o que indica que a vigilância intensiva não resultou em detecção mais precoce da doença. Esses achados desafiam o as diretrizes atuais e colocam em discussão a real efetividade da vigilância sistemática em pacientes com Barrett não displásico.
Outro ponto relevante do estudo foi a constatação de que o risco anual de progressão para adenocarcinoma é baixo, em torno de 0,2% ao ano, valor inferior ao que embasou as recomendações das diretrizes vigentes. Mesmo com quase três vezes mais endoscopias realizadas no grupo de vigilância, não houve ganho clínico significativo, o que levanta questionamentos sobre a custo-efetividade e a necessidade de exames tão frequentes. Embora tenha sido observada uma tendência de menor mortalidade entre pacientes acima de 65 anos submetidos à vigilância periódica, os autores ressaltam que esse achado deve ser interpretado com cautela, por se tratar de uma análise exploratória e sem base causal definida.
Embora esse único estudo não seja suficiente para alterar as atuais recomendações, ele levanta questionamentos sobre as estratégias de acompanhamento do esôfago de Barrett. Talvez a vigilância endoscópica deva ser direcionada de forma mais individualizada, considerando fatores como idade, extensão do segmento, sexo, comorbidades e presença de displasia. A endoscopia sob demanda pode vir a ser uma alternativa segura e com menos custo em pacientes de baixo risco.
Old O, Jankowski J, Attwood S, Stokes C, Kendall C, Rasdell C, Zimmermann A, Massa MS, Love S, Sanders S, Deidda M, Briggs A, Hapeshi J, Foy C, Moayyedi P, Barr H; BOSS Trial Team. Barrett’s Oesophagus Surveillance Versus Endoscopy at Need Study (BOSS): A randomized controlled trial. Gastroenterology. 2025 Apr 1:S0016-5085(25)00587-6. doi: 10.1053/j.gastro.2025.03.021. Epub ahead of print. PMID: 40180292.
Shaheen NJ, Falk GW, Iyer PG, Souza RF, Yadlapati RH, Sauer BG, Wani S. Diagnóstico e tratamento do esôfago de Barrett: uma diretriz atualizada da ACG. Am J Gastroenterol. 2022 Apr;117(4):559-587. doi: 10.14309/ajg.0000000000001680.
Weusten BLAM, Bisschops R, Dinis-Ribeiro M, di Pietro M, Pech O, Spaander MCW, Baldaque-Silva F, Barret M, Coron E, Fernández-Esparrach G, Fitzgerald RC, Jansen M, Jovani M, Marques-de-Sa I, Rattan A, Tan WK, Verheij EPD, Zellenrath PA, Triantafyllou K, Pouw RE. Diagnosis and management of Barrett esophagus: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2023 Dec;55(12):1124-1146. doi: 10.1055/a-2176-2440. Epub 2023 Oct 9. PMID: 37813356.
A ressecção endoscópica em espessura total (Endoscopic Full-Thickness Resection – EFTR) vem se consolidando como uma das mais novas abordagens dentro da endoscopia digestiva e consiste em técnica avançada para o manejo de lesões do trato gastrointestinal que permite a remoção completa de toda a sua parede (de mucosa à serosa), particularmente naquelas que apresentam alguma limitação para tratamento através de métodos convencionais como a mucosectomia (EMR) e a dissecção submucosa endoscópica (ESD).1,2
Técnicas
Basicamente existem dois tipos principais:
1. Ressecção seguida de fechamento
Consiste em uma modalidade na qual é realizada a remoção transmural da lesão, com exposição da cavidade peritoneal, seguida do fechamento endoscópico do seu leito
2. Fechamento seguido de ressecção
Nesse tipo, primeiramente é realizada a aproximação das camadas mais profundas, seguida da ressecção de espessura total, sem exposição da cavidade peritoneal, evitando portanto, a sua contaminação.
O sistema Full-Thickness Resection Device (FTRD®) é atualmente o dispositivo mais utilizado na prática endoscópica pois possibilita a ressecção transmural em monobloco por meio de um mecanismo que clipa o leito de ressecção antes mesmo da sua remoção, dando segurança maior em relação a complicações e evitando cirurgias.3
Indicação
Tal técnica tem se mostrado especialmente útil em alguns tipos de lesões como:
Lesões fibróticas ou que não se elevam
Adenomas recidivantes
Lesões localizadas em sítios anatômicos difíceis (ex. divertículos)
Tumores subepiteliais
Lesões suspeitas de invasão superficial (T1)4
Eficácia e Segurança
Trato gastrointestinal inferior (cólon e reto)
A EFTR apresenta taxas de sucesso técnico elevadas, em torno de 87%, com taxas de ressecção R0 (margens tumorais livres) próximas a 81%, no geral e ainda maiores dependendo da topografia e do tipo de lesão (94,3% em lesões subepiteliais). As taxas de eventos adversos, como sangramentos e perfurações, giram em torno de 12%, na maioria dos casos, manejáveis por via endoscópica.2
Trato gastrointestinal superior (esôfago, estômago e duodeno)
Embora mais bem estabelecida no cólon e reto, a técnica tem ganhado espaço também em lesões do trato digestivo superior, apresentando taxas de sucesso técnico igualmente elevadas (86,9%), ressecção R0 em torno de 80% e apesar de taxa de eventos adversos ligeiramente mais alta (18,6%) mostrou-se alternativa viável nesse segmento.1
Limitações
Apesar dos avanços, a EFTR ainda apresenta limitações, principalmente no que se refere ao tamanho da lesão com eficácia comprovada, sobretudo, em lesões ≤30 mm. Além disso, a localização anatômica impõe desafios, especialmente no duodeno, exigindo experiência avançada e criteriosa seleção dos casos. Além disso, eventos adversos tardios, embora infrequentes, devem ser considerados, particularmente no trato digestivo superior.
Especialmente o FTRD, requer treinamento com equipe especializada e está associada a um tempo médio de procedimento de 45 minutos.4
Conclusão
Sendo assim, a EFTR representa uma alternativa minimamente invasiva e eficaz para ressecção de lesões mais complexas do TGI, mostrando-se viável e segura, especialmente em pacientes com contraindicações operatórias ou em contextos que demandem estratégias conservadoras com preservação de órgão. Com o acúmulo de evidências e o contínuo aprimoramento tecnológico, espera-se uma ampliação progressiva de suas indicações, consolidando seu papel no arsenal da endoscopia terapêutica avançada.
Referências
Abdallah M, Suryawanshi G, McDonald N, et al. Endoscopic full-thickness resection for upper gastrointestinal tract lesions: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 2023;37(5):3293–3305. doi:10.1007/s00464-022-09801-x.
Nabi Z, Samanta J, Dhar J, Mohan BP, Facciorusso A, Reddy DN. Device-assisted endoscopic full-thickness resection in colorectum: Systematic review and meta-analysis. Dig Endosc. 2024 Feb;36(2):116-128. doi: 10.1111/den.14631. Epub 2023 Aug 7. PMID: 37422920.
Mun EJ, Wagh MS. Recent advances and current challenges in endoscopic resection with the full-thickness resection device. World J Gastroenterol. 2023;29(25):4009-4020. doi:10.3748/wjg.v29.i25.4009.
Mão de-Ferro S, Castela J, Pereira D, Chaves P, Dias Pereira A. Endoscopic Full-Thickness Resection of Colorectal Lesions with the New FTRD System: Single-Center Experience. GE Port J Gastroenterol. 2019 Jul;26(4):235-241. doi: 10.1159/000493808. Epub 2018 Dec 17. PMID: 31328137; PMCID: PMC6624659.
Tratamento endoscópico de estenose de anastomose pós-correção de atresia de esôfago
Caso clínico
L.R.S., masculino, 8 meses, nascido a termo, com diagnóstico pré-natal de atresia de esôfago com fístula traqueoesofágica distal (Vogt IIIb/Gross C), submetido à correção cirúrgica no 3º dia de vida. Aos 3 meses, passou a apresentar episódios recorrentes de tosse durante a alimentação, engasgos, regurgitação e perda de peso progressiva. A mãe relatou dificuldade em introduzir alimentos sólidos e episódios recorrentes de infecção respiratória nos últimos dois meses. Solicitada endoscopia digestiva alta, que evidenciou estenose puntiforme da anastomose esofágica. Iniciada terapia endoscópica com dilatação esofágica utilizando vela de Savary-Gilliard. Foram realizadas 4 sessões com intervalo de 2 semanas, com melhora progressiva da aceitação alimentar e ganho ponderal adequado. Após a 4ª dilatação, o paciente encontra-se em boa evolução clínica, com alimentação por via oral plena, sem episódios de engasgos ou perda ponderal.
Imagem 01: imagem endoscópica da estenose da anastomose esofágicaImagem 02: imagem endoscópica da passagem do balão de dilatação pela estenoseImagem 03: imagem endoscópica da dilatação da anastomoseImagem 04: aspecto endoscópico pós-dilatação
Atresia de esôfago
A atresia de esôfago (AE) é uma das anomalias congênitas mais comuns na infância e ocorre em incidência de um para cada 2.500 a 4.500 nascidos vivos e, em até 50 % dos casos, outras anomalias estão presentes [1,2]. A malformação associada mais comum ocorre no sistema cardiovascular (23%), seguida por malformações musculoesqueléticas (18%), anorretais e intestinais (16%), geniturinárias (15%), de cabeça e pescoço (10%), mediastinais (8%) e cromossômicas (5,5%) [1,2].
A atresia esofágica se apresenta sob cinco formas anatômicas distintas, classificadas pela localização da atresia e pela presença ou não de fístula para a traqueia. A primeira classificação foi publicada por Vogt em 1929 e modificada por Gross em 1953, sendo as duas classificações usadas atualmente [1,3]. Os principais tipos de atresia de esôfago congênita são AE com fístula traqueoesofágica (FTE) distal (85-86%, Vogt III b, Gross C), AE isolada sem FTE (7-8%, Vogt II, Gross A), FTE sem atresia ou FTE tipo H (4%, Gross E), AE com FTE proximal (3%, Vogt III, Gross B) e AE com FTE proximal e distal. [1,3].
Imagem 05: Classificação da atresia de esôfago. Adaptado de Figueiredo et al. Radiol Bras. 2005;38(2):111-8 [4].
O prognóstico da atresia de esôfago varia significativamente de acordo com o tipo anatômico e a localização da fístula traqueoesofágica. A forma mais comum, a atresia com fístula distal (Tipo C), tende a ter melhor desfecho visto que, geralmente, há menor distância entre os cotos esofágicos, o que permite uma anastomose primária com menor tensão, reduzindo o risco de deiscência e de estenose [5]. Em contrapartida, tipos menos frequentes, como a atresia sem fístula (Tipo A), com fístula proximal (Tipo B) ou com fístula dupla (Tipo D), estão associados a maior distância entre os cotos ou localização menos acessível da fístula, o que dificulta o reparo cirúrgico e aumenta o risco de complicações como estenose anastomótica, refluxo gastroesofágico grave e fístula recorrente [6,7]. Além disso, a presença de malformações associadas, especialmente cardiovasculares, contribui para pior desfecho ao aumentar a complexidade cirúrgica e o risco anestésico [1,8]. Esses fatores anatômicos e clínicos combinados explicam a maior morbidade e mortalidade observadas nos tipos menos comuns da doença [8].
No entanto diante dos avanços dos cuidados intensivos, mesmo nos casos mais graves, houve uma redução na mortalidade neonatal das crianças que nascem com atresia de esôfago, com maior número de recém nascidos submetidos à correção cirúrgica [1]. Todavia a morbidade pós operatória ainda é significativa, devido a ocorrência de complicações, sendo a estenose de anastomose a mais frequente (60%) [10].
A estenose da anastomose ocorre, na maioria dos casos, no primeiro ano de idade, sendo a maioria diagnosticada nos primeiros 6 meses, com pico de incidência entre o 1º e o 3º mês pós-operatório [10,11]. Vários fatores são descritos atualmente na contribuição do seu aparecimento, como o fio de sutura utilizado na cirurgia, o grau de tensão na anastomose, a presença de fístula pós operatória e o refluxo gastroesofágico [10,11].
O diagnóstico deve ser suspeitado diante de sinais e sintomas como perda ponderal, disfagia, engasgos e infecções respiratórias recorrentes, vindo a ser confirmado através da endoscopia digestiva alta [11].
O tratamento inicial a ser considerado é a dilatação endoscópica, seja com o balão hidrostático ou com a vela de Savary – Gilliard, não havendo diferença nos desfechos, de acordo com a literatura atual, entre as duas técnicas [12]. Entretanto, alguns trabalhos sugerem que a dilatação com balão pode apresentar menor risco de complicações[12,13,14]. Estudos mostram uma média de três sessões de dilatação para a resolução do quadro, sendo estas intervaladas em um período de duas a quatro semanas, a depender da sintomatologia e evolução clínica do paciente, sendo o ganho ponderal um dos fatores clínicos mais importantes a serem considerados [8,13].
Conclusão
A atresia de esôfago representa uma das principais anomalias congênitas do trato gastrointestinal. Apesar dos avanços no manejo perioperatório e na correção cirúrgica, a estenose de anastomose permanece como a complicação pós-operatória mais prevalente, com repercussões significativas no desenvolvimento do paciente. O tratamento padrão envolve dilatações endoscópicas seriadas, embora não exista um consenso sobre o intervalo ideal entre as sessões e qual a melhor técnica de dilatação. A abordagem deve ser individualizada de acordo com a experiência do endoscopista, das características da estenose, da disponibilidade dos acessórios, dos sintomas do paciente e da resposta à dilatação.
Referências:
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Figueiredo SS, Ribeiro LHV, Nóbrega BB, Costa MAB, Oliveira GL, Esteves E, et al. Atresia do trato gastrintestinal: avaliação por métodos de imagem. Radiol Bras. 2005 Mar-Apr;38(2):111-8.
Sistonen SJ, Pakarinen MP, Rintala RJ. Long-term results of esophageal atresia: Helsinki experience and review of literature. Pediatr Surg Int. 2011 Nov;27(11):1141-9.
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A Eficácia da Miotomia Endoscópica Peroral versus Dilatação Pneumática como Tratamento para Pacientes com Acalasia que Sofrem de Sintomas Persistentes ou Recorrentes Pós-Miotomia de Heller Laparoscópica: um Ensaio Clínico Randomizado
Artigo original entitulado “The Efficacy of Peroral Endoscopic Myotomy vs Pneumatic Dilation as Treatment for Patients With Achalasia Suffering From Persistent or Recurrent Symptoms After Laparoscopic Heller Myotomy: A Randomized Clinical Trial” publicado na Gastroenterology em 2023[1].
Introdução
A miotomia de Heller associada à fundoplicatura é uma das opções de primeira linha no tratamento da acalasia. Entretanto, 10 a 20% dos pacientes submetidos a tal tratamento apresentam recorrência ou persistência dos sintomas a longo prazo [2, 3]. Este trabalho compara a abordagem endoscópica desses pacientes com a dilatação pneumática do esfíncter esofágico inferior (DP) versus a miotomia endoscópica peroral (peroral endoscopic myotomy – POEM).
Métodos
Trata-se de um estudo randomizado, realizado em 3 centros europeus, localizados na Itália, Bélgica e Holanda. O follow-up foi realizado aos 3 e 12 meses.
Critérios de elegibilidade: 18-80 anos, miotomia de Heller com fundoplicatura Dor prévia, Eckardt > 3, estase no RX com bário ≥ 2 cm após 2 min.
Critérios de exclusão: tentativas prévias de DP ou POEM, outras cirurgias esofágicas ou gástricas, cirrose, varizes esofágicas, estenose esofágica, esofagite eosinofílica, lesões esofágicas, divertículo esofágico e gestação.
Procedimentos:
DP: dilatação para 30 mm, seguida de 35 mm após 1-3 semanas para todos os pacientes. Se os sintomas persistissem após 3 meses, uma DP para 40 mm era realizada. DP de 35 ou 40 mm adicionais ou fora do prazo estipulado poderiam ser realizadas conforme a recorrência dos sintomas, sendo consideradas falhas de tratamento (indicadas com escore de Eckardt >3). Uso de inibidor de bomba de prótons em dose única por 2 semanas após cada dilatação (Fig. 1).
POEM: miotomia posterior (pela miotomia prévia anterior). Uso de IBP similar ao descrito na DP e posterior de acordo com os sintomas (Fig. 2).
Figura 1: fluoroscopia da dilatação endoscópica da cárdia.Figura 2: visualização da miotomia endoscópica peroral (POEM).
Desfechos:
1ário: sucesso clínico com 1 ano de follow-up, definido como Eckardt ≤ 3, sem necessidade de terapias adicionais. Nas terapias adicionais, poderia haver cross-over entre os grupos (já considerados como falha do tratamento primário).
2ários: avaliados em 3 e 12 meses. Escores de qualidade de vida para acalasia (SF-36 e ADSQoL) e refluxo (questionário e endoscopia). Uso de IBP e RX com bário (avaliação com 0,1, 2 e 5 min) também foram avaliados.
Eventos adversos (EA): graves (prolongamento da internação > 24h), admissão em UTI, transfusão, procedimentos endoscópicos ou cirúrgicos adicionais e óbito. Os demais EA foram considerados como leves.
O cálculo amostral de 90 pacientes se baseou no sucesso clínico a longo prazo de 58% para DP e 85% para POEM, com poder de 80%, significância estatística de 0,05 e 5% de perdas.
O cegamento foi utilizado apenas nas avaliações do seguimento do paciente, com cálculo do escore de Eckardt e outros escores, bem como exames como manometria, RX com bário e EDA.
Resultados
Noventa pacientes foram randomizados, sendo 45 em cada braço, os quais foram homogêneos considerando as características de base (tipo de acalasia, escore de Eckardt, achados da manometria e RX contrastado).
No grupo da DP, um paciente realizou apenas 1 sessão (houve melhora clínica e o mesmo recusou as DP subsequentes), 19 fizeram DP de 30 e 35 mm, 21 fizeram a dilatação adicional de 40 mm, e quatro outros fizeram 4 sessões no período de follow-up.
O sucesso clínico (desfecho 1ário) foi maior no grupo do POEM (28/45 = 62,2% x 12/45 = 26,7%) com diferença absoluta de 35,6% (95% CI, 16,4% – 54,7%; P = 0,001).
Desfechos 2ários:
Refluxo: apesar da maior incidência de refluxo (incluindo esofagite, uso de IBP e sintomas) após o POEM, não houve diferença com significado estatístico (12/35 = 34,3% x 6/40 = 15%, p = 0,062). No braço do POEM, 11 casos eram de esofagite A/B de Los Angeles (91,7%) e 1 caso, C (8,3%). No braço da DP, 5 casos eram de esofagite A/B (83,3%) e 1 caso, C (16,7%). Não houve diferença no uso de IBP entre os grupos (POEM 29 = 69% x DP 26 = 57,8%).
Os desfechos favoráveis ao POEM foram: menores níveis no escore de Eckardt (p=0,016), menor pressão basal do esfíncter esofágico inferior (p=0,034) e pressão integrada de relaxamento (IRP; p=0,002), menor coluna de bário após 2 e 5 min (p=0,005 e 0,015), menor escore ADSQoL (melhor qualidade de vida nos quesitos funcionamento físico, bem estar emocional e funcionamento social).
EA: apenas 2 EA severos foram relacionados ao procedimento. O primeiro foi uma microperfuração após POEM em paciente com crossover após falha da DP, tratado antibióticos e 2 dias de re-internação. O segundo corresponde a esofagite intensa após DP, tratada cirurgicamente (Toupet).
Não houve diferença nas características de base entre os pacientes com sucesso e insucesso do tratamento em ambos os braços (DP e POEM).
Análise de sensibilidade post-hoc:
Em dois pacientes randomizados para o POEM, o procedimento não foi possível devido a intensa fibrose submucosa. Ambos casos foram tratados com DP. Um paciente perdeu o seguimento após a randomização e antes da realização do POEM e outro perdeu o seguimento após o POEM. Na análise por protocolo, houve sucesso em 27/41 (65,8%) com POEM x 12/47 (25,5%) com DP.
No grupo da DP, 14 pacientes receberam POEM após falha das dilatações sequenciais programadas e não programadas. Destes (6/14 = 42,9%) foram bem sucedidos clinicamente. No cross-over oposto, 2 pacientes com falha após POEM receberam DP, ambos sem melhora clínica.
Discussão
Os resultados expostos colocam o POEM como uma opção associada ao melhor controle dos sintomas de disfagia e índices de qualidade de vida em follow-up a médio prazo quando comparado à DP.
Em relação ao refluxo, houve maior incidência no braço do POEM, porém sem significado estatístico (12/35 = 34,3% x 6/40 = 15%, p = 0,062). Destacam-se ainda, os fatos de não haver diferença no uso de IBP (POEM 29 = 69% x DP 26 = 57,8%) e da grande maioria dos casos serem grau A ou B de Los Angeles em ambos os grupos (POEM 11/12 = 91,7% x DP 5/6 = 83,3%). O único caso de refluxo grave foi no grupo da DP, o qual foi tratado cirurgicamente.
Apesar da maior complexidade do POEM e menor disponibilidade, este procedimento mostrou padrão de segurança similar à DP. Também há o benefício do POEM ser realizado em tempo único (as DP foram em ao menos 2 sessões). Outro ponto além dos retornos para novos procedimentos, é a possibilidade de piores resultados para a DP onde não se realizam dilatações progressivas programadas e com material restrito para 35 e 40 mm, como em muitos centros no Brasil.
O trabalho tem a limitação de uma análise até 12 meses, considerada como médio prazo. Assim sendo, as conclusões comparativas entre os métodos a longo prazo devem ser melhor investigadas, principalmente levando em conta o caráter crônico e progressivo da acalasia.
Considerando os melhores resultados no controle dos sintomas e melhor qualidade de vida, sem prejuízo no controle do refluxo, é razoável oferecer o POEM (considerando a expertise e disponibilidade de recursos) como primeira opção no tratamento da recorrência de sintomas após a miotomia de Heller com fundoplicatura Dor prévia em pacientes com acalasia.
Saleh CMG, Familiari P, Bastiaansen BAJ, Fockens P, Tack J, Boeckxstaens G, Bisschops R, Lei A, Schijven MP, Costamagna JG, Bredenoord AJ. The Efficacy of Peroral Endoscopic Myotomy vs Pneumatic Dilation as Treatment for Patients With Achalasia Suffering From Persistent or Recurrent Symptoms After Laparoscopic Heller Myotomy: A Randomized Clinical Trial. Gastroenterology. 2023 Jun;164(7):1108-1118.e3. doi: 10.1053/j.gastro.2023.02.048. Epub 2023 Mar 11. PMID: 36907524.
Ortiz A, de Haro LF, Parrilla P, Lage A, Perez D, Munitiz V, Ruiz D, Molina J. Very long-term objective evaluation of heller myotomy plus posterior partial fundoplication in patients with achalasia of the cardia. Ann Surg. 2008 Feb;247(2):258-64.
Moonen A, Annese V, Belmans A, Bredenoord AJ, Bruley des Varannes S, Costantini M, Dousset B, Elizalde JI, Fumagalli U, Gaudric M, Merla A, Smout AJ, Tack J, Zaninotto G, Busch OR, Boeckxstaens GE. Long-term results of the European achalasia trial: a multicentre randomised controlled trial comparing pneumatic dilation versus laparoscopic Heller myotomy. Gut. 2016 May;65(5):732-9.
MAPS III (ESGE 2025): Novas Recomendações para Lesões Gástricas
A ESGE atualizou as diretrizes para o manejo de condições gástricas pré-neoplásicas e neoplasias precoces, incorporando novas ferramentas de estratificação de risco, vigilância endoscópica e recomendações práticas para a rotina do endoscopista.
Principais Novidades
Introdução do rastreamento endoscópico para câncer gástrico.
Estratificação de risco baseada em atrofia e metaplasia intestinal.
Definição de intervalos de vigilância conforme grau de alteração histológica.
Uso recomendado das classificações Kimura-Takemoto (atrofia) e EGGIM (metaplasia).
Implementação rotineira de cromoscopia virtual (NBI/BLI) para guiar biópsias.
O que Permanece
Protocolo de biópsias de acordo com o Protocolo de Sydney.
Erradicação do H. pylori como pilar central.
Critérios de indicação e cura pós-ESD.
Vigilância individualizada para grupos de risco.
Aplicações Práticas
1. Rastreamento populacional
Risco populacional:
Alto risco (>20/100.000): EDA a cada 2–3 anos.
Risco intermediário (10–20/100.000): EDA a cada 5 anos.
Baixo risco (<10/100.000): não indicado.
Risco familiar (1º grau):
Início da EDA aos 45 anos ou 10 anos antes do diagnóstico do familiar.
Testes não invasivos para H. pylori entre 20–30 anos.
Idosos (>80 anos assintomáticos):
Screening e vigilância devem ser suspensos.
2. Exame Endoscópico de Alta Qualidade
Cromoscopia virtual para rastreamento, estadiamento e vigilância.
Biópsias dirigidas: 2 fragmentos de antro/incisura e 2 do corpo.
Incisura angularis é opcional (útil se não houver cromoscopia).
Usar Kimura-Takemoto e EGGIM para estratificação de risco.
Caracterização detalhada de lesões (Paris, padrão mucoso e vascular, etc).
Fotodocumentação adequada.
Uso de IA, se disponível.
3. Exames de Estadiamento Pré-Ressecção
EUS, TC e RM não são rotineiros.
Indicados apenas se suspeita de invasão submucosa ou ausência de critério para ressecção endoscópica.
4. Exame Histopatológico
Avaliar grau de displasia, tipo histológico (Lauren/WHO).
Severidade de atrofia e metaplasia intestinal.
Infecção por H. pylori.
Usar termos metaplasia completa/incompleta (não usar tipo I/II/III).
Recomenda-se uso de OLGA/OLGIM para estratificação.
5. Indicações de Ressecção Endoscópica (não modificada)
Displasia em biópsias randomizadas: repetir EDA em 6-12 meses conforme o grau.
ESD é o tratamento de escolha nas lesões superficiais.
EMR: alternativa para IIa ≤ 10 mm de baixo risco.
Indicações de ESD: depende de diferenciação, ulceração e tamanho.
Lesões bem diferenciadas (displasias ou neoplasia intramucosa)
qualquer tamanho se NÃO ulcerada
≤ 30 mm se ulcerada
Lesões com invasão mínima da submucosa, NÃO ulcerada, pode ser considerado ESD nas seguintes situações:
bem diferenciadas e ≤ 30 mm
indiferenciadas e ≤ 20 mm
Levar em consideração idade e comorbidades na tomada de decisão
Levar em consideração idade e comorbidades na tomada de decisão
6. Critérios de Cura Pós-Ressecção (não modificados)
Curativo / muito baixo risco (risco de LFN < 0,5-1%): ressecção en bloc, displasia ou pT1a, bem diferenciado, sem invasão linfovascular – Sem necessidade de investigação ou tratamento adicional.
independentemente do T se não houver ulceração OU
≤ 30 mm se ulcerado
Curativo / baixo risco (risco de LFN < 3%) – Estadiamento + discussão multidisciplinar
Ressecção en bloc, sem invasão linfovascular E:
pT1b, invasão ≤ 500 µm, bem diferenciado, ≤ 30 mm OU
pT1a, pouco diferenciado, ≤ 20 mm, sem ulceração
Risco local (muito baixo risco de LFN, alto risco de recorrência local ou persistência da lesão) – Vigilância, Retratamento)
Ressecção em piecemeal ou com margens horizontais comprometidas em lesão de muito baixo risco (ou baixo risco sem lesão submucosa na margem em caso de piecemeal ou sem margem horizontal positiva se pT1b)
NÃO curativo / Alto risco – ESTADIAMENTO e TRATAMENTO ADICIONAL (CIRURGIA)
margem vertical positiva se CARCINOMA ou invasão LFV ou invasão profunda da submucosa (≥ 500 µm)
pouco diferenciado se ulceração ou tamanho > 20 mm
pT1b, bem diferenciado, SM ≤ 500 µm se ≥ 30 mm
lesão intramucosa ulcerada > 30 mm
7. Seguimento
EDA em 3–6 meses e anual após ressecção curativa ou risco local de recorrência.
EDA 3/3 anos:
Kimura C3+, EGGIM 5+, OLGA/OLGIM III/IV.
Metaplasia gástrica intestinal em 1 segmento + história familiar 1º grau positiva ou metaplasia intestinal incompleta ou persistência da infecção pelo H. pylori
Sem seguimento: atrofia leve/moderada ou metaplasia restrita ao antro sem fatores adicionais.
Utilizar classificações endoscópicas validadas para estadiamento e estratificação de risco de atrofia e metaplasia intestinal (Kimura-Takemoto; EGGIM)
Preferir biópsias dirigidas em relação a biópsias randomizadas no seguimento por estadiamentos avançados de Olga/Olgim.
Recomenda-se erradicação do H. pylori em pacientes com gastrite (atrófica ou não), lesões pré-neoplásicas, neoplasia precoce após ressecção endoscópica, neoplasia avançada após ressecção cirúrgica.
Outras Recomendações
Erradicar H. pylori em gastrite, lesões pré-neoplásicas e após ressecção.
Cessar tabagismo.
Manter IBP se houver indicação clínica.
Considerar AAS em baixa dose se alto risco cardiovascular.
Não usar suplementos (probióticos) preventivamente.
Gastrite autoimune: EDA a cada 3 anos.
Síndromes hereditárias ou câncer gástrico difuso: seguir diretrizes específicas.
Referência
Dinis-Ribeiro M, Libânio D, Uchima H, et al. Management of epithelial precancerous conditions and early neoplasia of the stomach (MAPS III): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), European Helicobacter and Microbiota Study Group (EHMSG), and European Society of Pathology (ESP) Guideline update 2025. Endoscopy. 2025;57(5):504–554. doi:10.1055/a-2529-5025.
As lesões subepiteliais são conceitualmente definidas por lesões originadas das camadas muscular da mucosa, submucosa ou muscular própria, as quais podem ocorrer em qualquer órgão do trato gastrointestinal1. O termo lesões submucosas foi antigamente empregado para essas condições, mas não deve ser mais utilizado, pois essa antiga nomenclatura remete a injúrias restritas a camadas abaixo da submucosa2.
O diagnóstico histopatológico definitivo das lesões subepiteliais é de grande importância, pois possibilita a definição do prognóstico, o risco de degeneração neoplásica e definição de conduta entre expectante, vigilância, ressecções endoscópicas ou tratamento cirúrgico. Isso se deve ao fato de existir uma ampla variedade de diagnósticos diferenciais possíveis, cuja evolução, quadro clínico, risco de complicações e taxa de degeneração neoplásica variam consideravelmente.
Epidemiologia
Apesar das lesões subepiteliais poderem ser encontradas em qualquer órgão do trato gastrointestinal, o principal sítio de localização consiste no estômago. Além disso, as exatas taxas de incidência e prevalência dessas condições são desconhecidas devido a carência de estudos epidemiológicos de condições cujo diagnóstico na maioria dos casos é incidental, dificultando o estudo na população geral. Entretanto, alguns dados na literatura já tentaram estimar essa informação, demonstrando uma prevalência de detecção de lesões subepiteliais em 1,9% das endoscopias digestivas altas realizadas na Coreia, sendo que 64,1% foi identificada no estômago.16,19 Outros estudos estimam uma incidência de cerca de 0,36% de lesões subepiteliais diagnosticas por endoscopias digestivas altas de rotina.20-23 Com relação ao prognóstico, a maioria das lesões subepiteliais são benignas ao diagnóstico, sendo estimadas lesões malignas em menos de 15% dos casos.16,18
Quadro Clínico
A grande maioria dos casos apresenta-se assintomático, principalmente lesões inferiores a 2 cm15. Dentre os casos sintomáticos, o quadro clínico é variável conforme localização, etiologia e tamanho das lesões.
Os sintomas mais frequentes são dor abdominal e hemorragia digestiva. Entretanto, podem ocorrer raramente sintomas de suboclusão do trato gastrointestinal, sendo esse quadro mais frequentemente associado a lesões no intestino delgado.
Com relação ao tamanho das lesões, a manifestação de sintomas será variável a depender do órgão acometido. Afinal, lesões menores no esôfago podem se manifestar com disfagia e no reto com alteração de hábito intestinal. A manifestação de sintomas suboclusivos no estômago dependerá da existência de lesões maiores diante do maior volume da câmara gástrica em relação aos demais segmentos do aparelho digestivo.
Apresentações Endoscópicas e Ecoendoscópicas das Lesões Subepiteliais
As lesões subepiteliais apresentam-se à visão endoscópica como um abaulamento ou protuberância de mucosa com tamanho variável. Em geral, a mucosa sobreposta a lesão é íntegra, mas dependendo da etiologia, é possível haver enantema, erosão ou ulceração devido efeito de pressão da lesão ou, mais raramente, degeneração maligna. Outros parâmetros endoscópicos podem ser avaliados e podem permitir uma impressão diagnóstica sobre a lesão, como: coloração, superfície, mobilidade e consistência da lesão.
Algumas manobras simples ao exame endoscópico podem garantir também maior segurança para estabelecer uma impressão de diagnóstico etiológico das lesões subepiteliais, podendo em alguns casos definir conduta expectante para essas lesões. As principais manobras consistem: sinal do travesseiro ou almofada (pillow sign), sinal do rolamento (rolling sign) e sinal da tenda (tenting sign) (figuras 1, 2 e 3).
O sinal do travesseiro consiste em manipular a lesão com a pinça de biópsia, empurrando a mesma. Caso a lesão seja compressível ao toque da pinça e haja retorno a morfologia habitual da lesão após a retirada do instrumento, a lesão é sugestiva de lipoma (98% de especificidade e 40% de sensibilidade)4.
O sinal do rolamento quando presente sugere que a lesão se encontra na muscular própria ou abaixo da mesma. É realizado sob auxílio de pinça de biópsia fechada, deslizando a mesma sobre a lesão, permitindo com que a lesão seja facilmente mobilizada.16
O sinal da tenda apresenta a mesma implicância clínica do sinal do rolamento.16 Sob auxílio de pinça de biópsia, realiza-se apreensão superficial da mucosa sobrejacente a lesão, permitindo com que a mucosa e submucosa se destaquem facilmente da lesão.
Com relação à ecoendoscopia, o método permite avaliar com muita precisão as camadas e interfaces do trato gastrointestinal, sendo o melhor método de imagem para avaliar e caracterizar as lesões subepiteliais. Com uma frequência de varredura entre 5 a 12 MHz, o ultrassom endoscópico permite distinguir as paredes do TGI em 5 camadas: mucosa superficial (1ª camada ou interface fluído luminal e mucosa), mucosa profunda (2ª camada ou muscular da mucosa), submucosa (3ª camada), muscular própria (4ª camada) e serosa (5ª camada) (figura 4)15,24-26.
Imagem 1. Sinal da almofada (“pillow sign”) Fonte: Kim GH et al.16Imagem 2. Sinal do rolamento (“rolling sign”) Fonte: Kim GH et al.16Imagem 3. Sinal da tenda (“tenting sign”) Fonte: Kim GH et al.16Imagem 4. Ecoendoscopia demonstrando lesão com ecogenicidade hipoecoica, ecotextura homogênea, arredondada, limites bem definidos, contornos regulares, medindo 15 mm x 12 mm e inserida na camada muscular própria. A imagem permite demonstrar as camadas mucosa superficial, mucosa profunda, submucosa, muscular própria. Fonte: arquivos do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP/HCFMUSP).
A tabela 1 demonstra resumidamente os achados endoscópicos e ecoendoscópicos das principais lesões do trato gastrointestinal. E as imagens de 1 a 14 demonstram exemplos de casos de lesões com suas respectivas imagens endoscópicas e ecoendoscópicas.
Lesão Subepitelial
Camada de Origem
Sítios Principais
Ecoendoscopia
Endoscopia
Cisto de duplicação
1ª, 2ª, 3ª, 4ª ou extramural
– Esôfago – Mediastino
– Anecoico – Arredondado ou oval – Sem vascularização
– Normocorado ou ligeiramente translúcido – Superfície regular – Compressível à manipulação
GIST
4ª (principal) 2ª (infrequente)
– Estômato (65%) – Delgado (25%)
– Hipoecoico – Heterogêneo – Com ou sem vascularização
– Normocorado – Superfície regular, com erosão ou ulceração – Consistência endurecida
Leiomioma
2ª (principal) 4ª (infrequente)
– Esôfago
– Hipoecoica – Homogênea – Calcificações no interior
Tabela 1. Achados Endoscópicos e Ecoendoscópicos das Lesões Subepiteliais do Trato Gastrointestinal Adaptado de: ESGE1, ASGE27, ACG14, AGA11, Kim GH16
Abordagem Diagnóstica e Aquisição Tecidual
Como mencionado, a identificação de uma lesão subepitelial é na grande maioria das vezes incidental em uma endoscopia digestiva alta. Os achados endoscópicos somados a propedêutica em muitos casos não irão permitir o estabelecimento de uma conduta definitiva sem o diagnóstico histopatológico. Além disso, as biópsias convencionas de mucosa possuem um rendimento histopatológico extremamente baixo no diagnóstico de lesões subepiteliais, afinal as lesões em sua maioria são revestidas por mucosa íntegra. A realização de biópsias sobre biópsias também não apresenta rendimento significativo (55 a 65% para lesões da terceira camada e 40% para lesões da quarta camada)6,7, não sendo um método de abordagem recomendado.
A Sociedade Europeia de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE) recomenda aquisição tecidual de lesões subtepiteliais quando: há suspeita de tumor estromal gastrointestinal (GIST), lesões superiores a 20 mm, lesões com estigmas de alto risco ou necessidade de tratamento cirúrgico ou oncológico. Em caso de lesões assintomáticas compatíveis com lipoma, varizes ou pâncreas ectópico, não há indicação de aquisição tecidual.
Os métodos que permitem aquisição tecidual consistem nos seguintes: biópsia assistida por incisão de mucosa (mucosal incision-assisted biopsy, MIAB), punções ecoendoscópicas com agulha FNA (fine needle aspiration, EUS-FNA) ou com agulha FNB(fine needle biopsy, EUS-FNB).
Em lesões superiores a 20 mm, a ESGE recomenda igualmente como primeira escolha MIAB ou EUS-FNB. Entretanto, lesões inferiores a 20 mm, a ESGE recomenda como primeira linha o MIAB, sendo a EUS-FNB segunda escolha (tabela 2). Afinal, nessas lesões, há menor rendimento diagnóstico com punções ecoguiadas diante de maior dificuldade técnica para aquisição de amostras significativas. Para uma discussão mais aprofundada sobre MIAB, confira esse outro artigo: Biópsia Assistida por Incisão da Mucosa: Quando e Como Fazer?. Com relação às agulhas FNA, estudos prospectivos e retrospectivos vêm demonstrando que FNB possui melhor aquisição tecidual em relação a agulhas FNA quando comparadas a calibres (gauges) semelhantes, apresentando perfis de segurança semelhante e com precisão diagnóstica variando entre 75 a 100%.8-11 Portanto, o III Consenso Brasileiro de Ecoendoscopia recomenda o uso de FNB em relação ao uso de FNA para o diagnóstico de lesões subepiteliais maiores de 20 mm, sendo concordante com o guideline da ESGE13.
Tamanho
Método de Escolha
LSE > 20 mm
1ª escolha: EUS-FNB ou MIAB
LSE < 20 mm
1ª escolha: MIAB 2ª escolha: EUS-FNB
Tabela 2 Recomendações da ESGE
Vigilância
A vigilância consiste no seguimento das lesões subepiteliais, podendo ser realizado por EDA e/ou ecoendoscopia a depender do tamanho da lesão. A ESGE sugere vigilância em lesões subepiteliais esofágicas e gástrica, desde que sejam assintomática e não tenham diagnóstico histopatológico definitivo. Recomenda-se realização de EDA em 3 a 6 meses como primeiro exame de vigilância, sendo seguida de EDA a cada 2 a 3 anos para lesões inferiores a 10 mm, e EDA a cada 1 a 2 anos para lesões entre 10 a 20 mm. Além disso, como alternativa a vigilância de lesões gástricas inferiores a 20 mm e sem diagnóstico definitivo, a ESGE sugere ressecção endoscópica para esses casos.
Em caso de lesões superiores a 20 mm, assintomática e que não tenham sido ressecadas, a ESGE recomenda vigilância com EDA e ecoendoscopia necessariamente, sendo o primeiro controle em 6 meses, sendo seguido de intervalos de 6 a 12 meses.
Além disso, nas seguintes situações, opta-se por conduta expectante, não sendo recomendado vigilância pela ESGE, desde que o paciente seja assintomático e o diagnóstico histopatológico seja definitivo: leiomiomas, lipomas, pâncreas ectópico, tumores de células granulares, schawannomas e tumores glômicos.
Veja Figuras sobre achados endoscópicos e suas correlações ecoendoscópicas a seguir:
Figuras 1 e 2. Imagem endoscópica em visão direta de lesão protrusa entre pequena curvatura e parede posterior de corpo gástrico proximal, revestida por mucosa com superfície regular, normocorada e íntegra. A imagem ecoendoscópica demonstra lesão com ecogenicidade hipoecoica, ecotextura homogênea, formato ovalado, sem características internas, sem vascularização ao doppler, limites precisos, contornos regulares, medindo aproximadamente 20 x 6 mm e inserida em camada muscular própria. Punções ecoguiadas foram realizadas com agulha FNB, sendo o anatomopatológico e imuno-histoquímica compatíveis com GIST gástrico. Fonte: arquivos do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP/HCFMUSP)Figuras 1 e 2. Imagem endoscópica em visão direta de lesão protrusa entre pequena curvatura e parede posterior de corpo gástrico proximal, revestida por mucosa com superfície regular, normocorada e íntegra. A imagem ecoendoscópica demonstra lesão com ecogenicidade hipoecoica, ecotextura homogênea, formato ovalado, sem características internas, sem vascularização ao doppler, limites precisos, contornos regulares, medindo aproximadamente 20 x 6 mm e inserida em camada muscular própria. Punções ecoguiadas foram realizadas com agulha FNB, sendo o anatomopatológico e imuno-histoquímica compatíveis com GIST gástrico. Fonte: arquivos do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP/HCFMUSP)Figuras 3 e 4. Imagem endoscópica em visão direta de abaulamento de parede em segunda porção duodenal distalmente à papila duodenal maior, revestida por mucosa com íntegra, de coloração amarelada e superfície regular. A ecoendoscopia demonstra lesão com ecogenicidade hiperecoica, ecotextura homogênea, formato arredondado, medindo cerca de 10 mm no maior eixo, com limites precisos, contornos regulares, medindo cerca de 10 mm no maior diâmetro e inserida em camada submucosa, sendo os achados endoscópicos e ecoendoscópicos compatíveis com lipoma.Figuras 3 e 4. Imagem endoscópica em visão direta de abaulamento de parede em segunda porção duodenal distalmente à papila duodenal maior, revestida por mucosa com íntegra, de coloração amarelada e superfície regular. A ecoendoscopia demonstra lesão com ecogenicidade hiperecoica, ecotextura homogênea, formato arredondado, medindo cerca de 10 mm no maior eixo, com limites precisos, contornos regulares, medindo cerca de 10 mm no maior diâmetro e inserida em camada submucosa, sendo os achados endoscópicos e ecoendoscópicos compatíveis com lipoma.Fig. 5. Imagem endoscópica em visão direta de lesão protrusa em parede anterior de antro gástrico proximal, revestida por mucosa normocorada, com superfície regular, sendo sugestiva de lesão subepitelial.Fig. 6. A ecoendoscopia evidencia lesão com ecogenicidade hipoecoica, ecotextura predominantemente homogênea, formato arredondado, limites precisos, bordos regulares, medindo aproximadamente 13,4 x 12 mm, sem focos hiperecoicos ou calcificações no interior e inserida na camada muscular própria. Punções ecoguiadas foram realizadas com agulha FNB, sendo anatomopatológico e imuno-histoquímica confirmando schwanomma gástrico.Fig. 7 e 8. Imagem de esofagogastroduodenoscopia demonstra lesão protrusa em papila duodenal maior revestida por mucosa enantemática e com superfície com três erosões recobertas por fibrina.Fig. 7 e 8. Imagem de esofagogastroduodenoscopia demonstra lesão protrusa em papila duodenal maior revestida por mucosa enantemática e com superfície com três erosões recobertas por fibrina.Fig. 9 e 10. Imagem à ecoendoscopia demonstra lesão com formato ovalado, ecogenicidade hipoecoica, ecotextura heterogênea, com contornos regulares, sem adenopatia adjacente, sem vascularização ao doppler, sem características internas, medindo cerca de 20 x 11 x 24 mm, inserida na camada submucosa, não havendo acometimento da muscular própria. Foram realizadas punções ecoguiadas com agulha FNA 22 gauge, sendo o anatomopatológico e imunohistoquímica compatíveis com tumor neuroendócrino de papila duodenal bem diferenciado grau 1.Fig. 9 e 10. Imagem à ecoendoscopia demonstra lesão com formato ovalado, ecogenicidade hipoecoica, ecotextura heterogênea, com contornos regulares, sem adenopatia adjacente, sem vascularização ao doppler, sem características internas, medindo cerca de 20 x 11 x 24 mm, inserida na camada submucosa, não havendo acometimento da muscular própria. Foram realizadas punções ecoguiadas com agulha FNA 22 gauge, sendo o anatomopatológico e imunohistoquímica compatíveis com tumor neuroendócrino de papila duodenal bem diferenciado grau 1.Fig. 11 e 12. Esofagogastroduodenoscopia demonstra abaulamento de parede anterior de corpo gástrico proximal, com mucosa normocorada, superfície regular com depressão central, sendo compatível com lesão subepitelialFig. 11 e 12. Esofagogastroduodenoscopia demonstra abaulamento de parede anterior de corpo gástrico proximal, com mucosa normocorada, superfície regular com depressão central, sendo compatível com lesão subepitelialFig. 13 e 14. Ecoendoscopia demonstrou formação com ecogenicidade hipoecoica, ecotextura homogênea, formato ovalado, limites bem definidos, contornos regulares, medindo aproximadamente 13 mm e inserida na camada submucosa. Lesão foi submetida a ressecção endoscópica transmural com dispositivo FTRD. A histopatologia e imunohistoquímica confirmaram TNE gástrico bem diferenciado grau 2.Fig. 13 e 14. Ecoendoscopia demonstrou formação com ecogenicidade hipoecoica, ecotextura homogênea, formato ovalado, limites bem definidos, contornos regulares, medindo aproximadamente 13 mm e inserida na camada submucosa. Lesão foi submetida a ressecção endoscópica transmural com dispositivo FTRD. A histopatologia e imunohistoquímica confirmaram TNE gástrico bem diferenciado grau 2.
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