Será que UNDERWATER pode ser o futuro das ressecções de lesões de cólon?
O padrão atual para remoção de pólipos médios (10–20 mm) é Mucosectomia Convencional (EMR), que depende da injeção de solução salina para elevar a lesão. Porém, esse padrão-ouro tem uma falha importante: frequentemente não remove os tumores em bloco, levando a ressecções fragmentadas e taxas de recorrência entre 15% e 23,5%.
O segredo está na física. Ao injetar fluido sob o pólipo, criamos tensão na mucosa, o que dificulta ao endoscopista capturar profundamente a lesão com a alça. Recentemente, uma técnica vem revolucionando o campo: a Ressecção Endoscópica da Mucosa Subaquática, também conhecida como Mucosectomia Underwater (UEMR). Esta técnica elimina a injeção e preenche o cólon com água, permitindo que a flutuabilidade natural faça o trabalho.
Não é necessário injetar para alcançar profundidade
O achado mais surpreendente dos estudos clínicos recentes é que não é preciso um “colchão” salino para cortar com segurança e profundidade.
Em um estudo clínico randomizado, a UEMR atingiu profundidade média de 1.688,9 μm, numericamente maior que os 1.432,3 μm obtidos pelo método com injeção. Embora o resultado tenha mostrado apenas não inferioridade estatística (P=0,18), ele desmonta o mito de que a injeção é essencial para segurança.
O segredo é um fenômeno chamado redução gravitacional. Ao encher o cólon com água em vez de ar, a flutuabilidade faz a lesão “boiar” para longe da muscular própria, permitindo que a alça capture tecido submucoso adequado sem risco de envolvimento muscular ou perfuração.
Figura 1: Ecoendoscopia evidenciado a mucosa e submucosa ‘flutuando” enquanto a camada muscular se mantém estável. Na UEMR, as lesões flutuam na água por redução gravitacional, permitindo ressecção segura sem envolver a camada muscular.
UEMR e o cólon direito
O cólon direito, especialmente o ceco e o cólon ascendente são áreas de desafio para o endoscopista: paredes finas, curvas difíceis e maior dificuldade técnica. Mesmo assim, na UEMR, os resultados foram superiores: 1.822,4 μm de profundidade contra 1.096,5 μm com EMR (P=0,01).
A UEMR se destaca no cólon direito porque:
as paredes finas tornam perigoso uma ressecção profunda com injeção,
a água evita a tensão excessiva da insuflação com ar,
há melhor manobrabilidade em ângulos difíceis.
Com água, a pressão intraluminal diminui e a parede não fica esticada, permitindo que o tumor protrua mais naturalmente e seja capturado com segurança.
Tratando pólipos planos
Pólipos superficiais (“flat”) são desafiadores porque costumam estar presos por fibrose submucosa, que impede a elevação com a injeção. A UEMR resolve isso: a flutuabilidade transforma a lesão plana em uma lesão polipoide, permitindo profundidades significativamente maiores (1.238,7 μm vs. 731,6 μm; P<0,01).
Debaixo d’água, a força de flutuação supera a fibrose e libera a base da lesão, facilitando a captura pela alça.
Figura 2. Mucosectomia underwater. Lesão plana de reto. Infusão de água seguida de captura da lesão com alça, sem injeção.
O grande equalizador dos endoscopistas
A descoberta mais impactante: a UEMR reduz a dependência da experiência do operador.
Endoscopistas com <10 anos de prática obtiveram profundidades maiores com UEMR (1.786,6 μm) do que com EMR (1.192,4 μm). Isso ocorre porque a injeção aumenta a tensão mucosa, tornando o alvo mais difícil. Já na UEMR, a lesão flutua, tornando o procedimento mais intuitivo e uniforme entre diferentes níveis de habilidade.
E tudo isso sem aumentar o tempo de procedimento (7,2 min vs. 6,5 min; P=0,34).
Conclusão: será que estamos em frente à um novo padrão-ouro?
Os dados mostram que a UEMR é:
não inferior em profundidade total,
superior no cólon direito,
superior para lesões planas,
mais estável para operadores menos experientes.
Enquanto aguardamos estudos internacionais maiores, o que já está claro é que estamos entrando em uma nova era no tratamento endoscópico das lesões do cólon, onde a ferramenta mais importante pode não ser uma agulha, mas sim os princípios básicos da física dos fluidos.
Tamaru Y, Miyakawa A, Shimura H, et al. Resection depth of underwater versus conventional endoscopic mucosal resection for intermediate-sized tumors. Am J Gastroenterol 2026 Jan 9.
Efeito do clipe profilático no sangramento tardio após mucosectomia de cólon proximal: um ensaio randomizado multicêntrico (CLIPPER)
Estudo publicado na Endoscopy em outubro 2025 (1).
Introdução
O sangramento é a mais frequente complicação pós-mucosectomia, com incidência de 3 a 7% (2-5). Umas das principais formas de prevenir este evento adverso, é o fechamento do leito com clipes, porém os resultados na literatura são controversos. Uma revisão sistemática e metanálise mostrou que o fechamento rotineiro do leito com clipes não previne sangramento (6), porém um randomizado australiano revelou resultados discrepantes (7).
Este estudo foi desenhado para avaliar o impacto do fechamento sistemático do leito de mucosectomia de lesões grandes no cólon proximal.
Métodos
O CLIPPER é um estudo randomizado multicêntrico alemão, de superioridade, incluindo 356 pacientes submetidos a mucosectomia de lesões/pólipos não pediculados > 20 mm proximais ao cólon descendente entre 2018 e 2021. Foram excluídas lesões com manipulação prévia, múltiplas no mesmo paciente, suspeita de malignidade (Kudo V), não elevação (non-lifting), ou associados a inflamação ativa (exemplo: doença inflamatória) ou comorbidades graves (ASA IV-V).
Todos os casos foram submetidos a injeção submucosa e ressecção com alça diatérmica (mucosectomia convencional). Houve variação (discrição do endoscopista) no tipo de alça, configurações da unidade eletrocirúrgica e solução injetada. A randomização ocorria imediatamente após a mucosectomia, considerando os critérios de inclusão.
Grupo controle: coagulação das margens a critério do endoscopista; manejo de anticoagulantes conforme o guideline alemão (8).
Intervenção (fechamento do leito): fechamento sistemático do leito com clipes, sendo a distância entre eles de até 0,5 a 1 cm.
Realizado exame de controle em 6 meses, com avaliação endoscópica e biópsias de rotina. Na suspeita de recidiva, a ressecção era realizada no mesmo procedimento. A definição da recidiva foi considerada a partir do anatomopatológico das biópsias ou ressecção.
O desfecho primário foi a incidência de sangramento tardio (avaliado por intenção de tratamento), definido como sangramento nas fezes associado a necessidade de atendimento em emergência, transfusão, prolongamento da internação/re-internação, intervenção (endoscópica, endovascular ou cirurgia). Sangramentos autolimitados e ambulatoriais não foram considerados.
Desfechos secundários: taxa de fechamento completo, síndrome pós-polipectomia e gravidade do sangramento tardio.
A equipe avaliando os pacientes ambulatorialmente era cega em relação ao grupo de randomização.
Imagens ilustrativas
Resultados
Foram incluídos 356 pacientes, sendo 177 no grupo do fechamento profilático (intervenção) e 179 no controle. O tamanho médio dos pólipos foi de 30 mm (20-60 mm) e não houve diferença nas características de base dos pacientes.
O sangramento tardio ocorreu em 16 casos (9%) na intervenção (fechamento do leito) e 11 (6,1%) no grupo controle, o que não apresentou diferença com relevância estatística (p=0,3). Todos os casos foram leves (n=11) ou moderados (n=16) e ocorreram em até 12 dias da ressecção (11 casos foram nas primeiras 24h). Destes casos, 16 não necessitaram de re-intervenção, 1 precisou de transfusão e 10 foram submetidos a nova colonoscopia (9 terapêuticas: 4 no grupo do fechamento e 5 no grupo controle). Nenhum caso foi submetido a cirurgia ou arteriografia.
O tempo de procedimento foi maior no grupo do fechamento (média em minutos 47 x 39, p=0,01).
Perfuração (1/0,6% x 2/1,1%; p=0,6) e síndrome pós-polipectomia (3/1,7% x 0; p=0,08) também foram similares entre os grupos
No grupo do fechamento com clipes, foi possível realizar o fechamento completo em 125 casos, parcial em 46 e falha em 3, com taxas de sangramento de 4,8% (6/125), 19,6% (9/46) e 33,3% (⅓), respectivamente.
Na análise univariada, foram considerados fatores de risco para sangramento tardio: localização no ceco (p=0,03) e uso de anticoagulantes (p<0,01). Tamanho > 40 mm, sangramento intra-procedimento, fechamento completo com clipes, uso de antiplaquetários não apresentaram relevância estatística.
Discussão
Os resultados deste estudo não confirmaram o efeito protetor do fechamento profilático do leito de lesões de cólon proximal para sangramento tardio, com clipes demonstrado em trabalhos prévios (9-12).
Algumas hipóteses foram postuladas pelos autores, incluindo: (I) possibilidade de superestimativa dos casos de fechamento parcial em relação a falha de fechamento, (II) desempenho dos clipes utilizados (Quick Clip Pro), (III) inclusão de endoscopistas não habituados a fechamentos complexos e (IV) inclusão de menor quantidade de pacientes de alto risco.
Dentre as limitações do estudo, estão: (I) inclusão de endoscopistas com menor experiência em mucosectomias complexas e ausência de controle deste dado, (II) inclusão após a mucosectomia podendo gerar viés de seleção ao excluir leitos de difícil fechamento, (III) inclusão de centros acadêmicos e não acadêmicos, e (IV) documentação insatisfatória para revisão dos critérios para considerar fechamento parcial ou falha. Vale ainda, apontar para a ausência de análise da modalidade de corrente elétrica empregada: considerando que o corte a frio tem taxa de quase zero de sangramento tardio, é possível que o corte puro e menores proporções de coagulação em correntes mistas apresentem efeito protetor para o sangramento.
Outro ponto que ainda merece maior investigação é a possibilidade do fechamento completo ser benéfico, porém a manipulação sem obter sucesso no fechamento poder aumentar a taxa de sangramento tardio. Isso também reforça os diferentes resultados segundo a experiência do profissional que realiza o procedimento.
De qualquer forma, os achados são interessantes pois podem demonstrar a realidade heterogênea na prática (centros acadêmicos e não acadêmicos; experiência variável de profissionais; diferentes materiais).
O fato dos autores buscarem mais motivos para compreender a ausência de benefício da intervenção demonstra sua crença nos resultados de trabalhos prévios de que há um provável efeito benéfico. Entretanto, novos estudos e a análise crítica dos trabalhos já publicados podem nos auxiliar melhor a compreender qual subgrupo de pacientes pode se beneficiar da medida estudada.
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