Paciente feminina, 35 anos, assintomática. Tomografia computadorizada de abdome realizada para avaliação de hérnia hiatal evidenciou lesão ovalada hipoatenuante em corpo/cauda do pâncreas medindo 3,2 x 2,2 cm, com calcificação central e vascularização intralesional, no contexto de pancreatite aguda corpo-caudal. Ducto pancreático e colédoco não dilatados.
Solicitada ecoendoscopia com punção (EUS-FNB) para caracterização histológica.
Achados à ecoendoscopia: lesão heterogênea, bem delimitada, medindo 28,36 x 22,70 mm, com cisto intramural, e vascularização intralesional ao Doppler, localizada em corpo/cauda pancreáticos. Ausência de dilatação do ducto pancreático principal.
Ablação por Radiofrequência Guiada por EUS em Lesões Pancreáticas: Indicações e Evidências na Prática Clínica
A ablação por radiofrequência guiada por ultrassonografia endoscópica (EUS-RFA) tem se consolidado como uma alternativa minimamente invasiva no manejo de lesões pancreáticas selecionadas. A técnica combina a alta precisão da ecoendoscopia com o efeito térmico da radiofrequência, permitindo necrose tecidual controlada com preservação do parênquima adjacente.
O que é a EUS-RFA?
A EUS-RFA consiste na introdução de uma sonda de radiofrequência acoplada a uma agulha guiada por ultrassom endoscópico, possibilitando a aplicação direta de energia térmica na lesão-alvo.
•Geração de calor por corrente de radiofrequência •Aumento da temperatura tecidual •Coagulação proteica e necrose celular •Indução de resposta inflamatória local •Possível efeito imunomodulador sistêmico
Estudos sugerem que a ablação pode modular a resposta imune tumoral, aspecto de interesse crescente em oncologia pancreática.
Indicações Clínicas da EUS-RFA
A aplicação clínica da EUS-RFA concentra-se em três cenários principais:
Tumores Neuroendócrinos Pancreáticos (PanNETs)
A principal indicação atual envolve PanNETs bem diferenciados:
Critérios mais aceitos:
•Lesões ≤ 2 cm •Grau 1 (Classificação histopatológica da World Health Organization– WHO) •Pacientes com alto risco cirúrgico ou que desejam evitar ressecção •Tumores funcionantes, especialmente insulinomas
A EUS-RFA tem se mostrado particularmente eficaz em insulinomas, com potencial de se tornar alternativa padrão à cirurgia em casos selecionados.
Evidências clínicas (Barthet et al., 2019 e 2021):
•Taxa de resposta completa: 85–100% •Baixa recorrência •Perfil de segurança favorável
Lesões Císticas Pancreáticas (PCLs)
A EUS-RFA surge como alternativa minimante invasiva em casos selecionados, especialmente em pacientes com contraindicação cirúrgica, alto risco operatório ou recusa de tratamento cirúrgico. Atualmente sua aplicação permanece em evolução e preferencialmente discutida em contexto multidisciplinar.
Possíveis cenários descritos na literatura:
•IPMN de ramos secundários com critérios preocupantes (Worrisome features) •Lesões císticas ≥ 3 cm •Parede espessada ou nódulo mural •Pacientes inoperáveis ou com alto risco cirúrgico
Resultados clínicos (Barthet et al., 2019):
•Resolução completa em até 65% em 12 meses •Redução >50% do volume cístico em 71% dos casos •Complicações maiores <10%
Adenocarcinoma Ductal Pancreático (PDCA)
Embora ainda em caráter investigacional, a EUS-RFA vem sendo estuda como estratégia complementar no manejo do adenocarcinoma ductal pancreático.
Possíveis cenários de aplicações:
•Doença localmente avançada irressecável •Pacientes não candidatos à cirurgia •Terapia combinada com quimioterapia e/ou radioterapia •Controle paliativo de sintomas •Redução tumoral com potencial conversão para ressecabilidade em casos selecionados
Os dados disponíveis sugerem segurança aceitável, com eventos adversos predominantemente leves, entretanto ainda não está estabelecido como terapia padrão, sendo necessário mais estudos prospectivos e ensaios clínicos randomizados para melhor definição de impacto em sobrevida, controle local e qualidade de vida.
Segurança e Complicações
A EUS-RFA apresenta perfil de segurança favorável quando realizada por equipes experientes.
Estratégias para redução de complicações (Barthet et al., 2019)
•Controle rigoroso da temperatura do eletrodo •Uso de sistemas de resfriamento interno •Anti-inflamatórios por via retal •Antibióticos profiláticos em lesões císticas •Distância segura do ducto pancreático principal (idealmente > 2mm)
Perspectivas Futuras
EUS-RFA está em rápida evolução e tende a ampliar seu papel no manejo minimamente invasivo das lesões pancreáticas selecionadas, especialmente em PanNETs pequenos, lesões císticas mucinosas e, potencialmente, no adenocarcinoma pancreático localmente avançado em estratégias multimodais.
Conclusão
A EUS-RFA representa uma estratégia terapêutica minimamente invasiva promissora. Apesar dos resultados encorajadores e do perfil de segurança favorável, sua incorporação definitiva na prática clínica ainda depende de maior padronização técnica, definição dos critérios ideais de indicação, além de estudos prospectivos e ensaios clínicos randomizados com seguimento a longo prazo. Com o avanço das evidências e refinamento técnico, a tendência é de maior incorporação na prática clínica especializada.
Referências
Karaisz FG, Elkelany OO, Davies B, et al. Review on EUS-guided radiofrequency ablation of pancreatic lesions. Diagnostics. 2023.
Giardino A, Innamorati G, Ugel S, et al. Immunomodulation after radiofrequency ablation of locally advanced pancreatic cancer. Pancreatology. 2017;17:962–966.
Jarosova J, Macinga P, Krupickova L, et al. Impact of endoluminal radiofrequency ablation on immunity in pancreatic cancer and cholangiocarcinoma. Biomedicines. 2022;10:1331.
Larghi A, Rizzatti G, Rimbaş M, et al. Endoscopic ultrasound-guided radiofrequency ablation for pancreatic neuroendocrine neoplasms. Endosc Ultrasound. 2019.
Barthet M, Giovannini M, Lesavre N, et al. EUS-guided RFA for pancreatic neuroendocrine tumors and cystic neoplasms. Endoscopy. 2019.
Barthet M, Giovannini M, Gasmi M, et al. Long-term outcomes after EUS-RFA. Endosc Int Open. 2021
Oh D, Seo DW, Song T, et al. Clinical outcomes of EUS-RFA for unresectable pancreatic cancer. Endosc Ultrasound. 2022.
Colaboração na realização do caso: Tiago Vilela, Fabio Mancini, Christiano Sakai, Fernanda Prado Logiudice
Paciente feminina, 69 anos, realizou ecoendoscopia para avaliação de lesão pancreática com diagnóstico de uma lesão sólida hipoecoica em transição de corpo para colo pancreático medindo até 17 mm.
Laudo anatomopatológico:
CAM5.2: positivo
Cromogranina: positivo
Sinaptofisina: positivo
INSM1: positivo
Beta-catenina: negativo nas células neoplásicas para padrão aberrante nuclear
E-caderina: mantido nas células neoplásicas
Ki67: positivo em 1,3% das células neoplasicas
Conclusão:
• Tumor neuroendócrino bem diferenciado pancreático
Foi submetida à pancreatectomia.
Duas semanas após a alta, evolui com dor abdominal e febre.
A tomografia de abdome evidenciou coleção com múltiplos focos gasosos em seu interior e área de provável esteatonecrose, ocupando as lojas pancreática e esplênica, em íntima relação com o remanescente pancreático, medindo até 17 cm e com volume estimado em 658 mL.
Quer saber mais sobre o tratamento e manejo das coleções pancreáticas? Confira a recente metanálise publicada na Endoscopy e nosso conteúdo completo sobre o tema!
FNA ou FNB, qual a melhor opção para abordagem das Lesões Subepiteliais?
Lesões subepiteliais (LSE) no trato gastrointestinal superior são achados relativamente comuns em pacientes submetidos a endoscopia digestiva alta. São mais frequentemente encontradas no estômago, seguidos por esôfago, duodeno e intestino grosso. A localização aparenta ser importante no diagnóstico, por exemplo: leiomiomas são mais encontrados nos dois terços inferiores do esôfago, enquanto os tumores estromais gastrointestinais (GISTs) são os mais frequentes no estômago.
De fato, quando localizados no esôfago, o risco de uma lesão maligna potencial é baixo (7%). Por outro lado, quando a LSE está localizada no estômago ou duodeno esse risco é muito maior, com algumas publicações relatando ocorrência de GISTs em mais de 70% e 50% dos casos, respectivamente.
Assim sendo, obter um diagnóstico etiológico apropriado da SEL passa a ser fundamental para estabelecer a melhor conduta. Diante das ferramentas disponíveis para este fim, a aquisição de tecido através da ultrassonografia endoscópica (EUS-TA) é a mais comumente utilizada, seja pela aspiração por agulha fina (FNA) ou pela biópsia por agulha fina (FNB).
Punção de lesão subepitelial
O que dizem os estudos?
Uma meta-análise de 17 estudos avaliando um total de 978 procedimentos de EUS-TA para LSE do trato gastrointestinal superior mostrou uma taxa de diagnóstico combinada de 59,9% (IC 95% 54,8%-64,7%) com heterogeneidade significativa entre os estudos. Os estudos incluídos nesta metanálise foram publicados entre 2004 e 2014 e avaliaram principalmente agulhas do tipo FNA ou a agulha do tipo FNB QuickCore Tru-Cut. A análise de subgrupo não mostrou diferença na taxa de diagnóstico entre FNA, FNB ou agulha Trucut, tampouco entre agulhas de calibre 19, 22 ou 25G. Os modelos mais recentes de agulhas FNB, projetadas para obter melhores amostras histológicas, foram usadas em apenas dois estudos.
Em outra meta-análise de 10 estudos com 669 pacientes, comparando FNB e FNA, a primeira superou a segunda em todos os resultados diagnósticos avaliados, ou seja, taxa de amostragem adequada (94,9% x 80,6%), taxa de aquisição de núcleo histológico ideal (89,7% x 65%), precisão diagnóstica (OR, 4.10; 95% CI, 2.48-6.79; P < .0001) e o número de passagens necessárias para obter amostras de diagnóstico (mean difference, –.75; 95% CI, –1.20 to –.30; P = .001). As agulhas utilizadas foram predominantemente 22G e os modelos de agulhas FNB avaliados incluíram ProCore de bisel reverso (Cook Medical), Acquire (Boston Scientific) e SharkCore (Medtronic).
A superioridade do EUS-FNB foi corroborada por dois grandes estudos retrospectivos multicêntricos recentemente publicados por de Moura et al (2020) e Trindade AJ et al (2019) nas revistas Gastrointestinal Endoscopy e Endoscopy Internacional Open, respectivamente.
Até o presente momento não há RCT que comparem os vários desenhos e tamanhos das agulhas FNB, ou os aspectos técnicos da amostragem, tais como o número ideal de passagens da agulha e o uso de avaliação rápida ou macroscópica no local do procedimento (ROSE ou MOSE). No entanto, o tamanho da agulha (22G vs. 19G) parece não ter impacto na sensibilidade.
Diante da constatação acima relatada, a Sociedade Europeia de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE) em seu recente (18/02/2022) publicado Guideline para o Manejo Endoscópico das Lesões Subepiteliais, elencou as seguintes recomendações sobre as técnicas de aquisição de tecido:
A ESGE recomenda biópsia por agulha fina guiada por ultrassonografia endoscópica (EUS-FNB) ou biópsia assistida por incisão da mucosa (MIAB) igualmente para diagnóstico histológico das LSE ≥20 mm de tamanho (Recomendação forte, evidência de qualidade moderada).
A ESGE sugere o uso de MIAB (primeira escolha) ou EUS-FNB (segunda escolha) para diagnóstico histológico das LSE <20 mm de tamanho (Recomendação fraca, evidência de baixa qualidade).
Esclarecimentos sobre a MIAB
A biópsia endoscópica convencional da mucosa sobrejacente as LSE usualmente não fornece tecido tumoral para avaliação patológica. Portanto, técnicas especiais de biópsia foram desenvolvidas, como os métodos mordida sobre mordida, pinça jumbo e com uso de alça.
Técnicas mais recentes envolvem a abertura da LSE para expor sua superfície (destelhamento), ou a criação de túnel submucoso, permitindo a biópsia direta do tumor. Existem diversas variantes destas técnicas, sendo todas referidas de forma coletiva como Biópsia Assistida por Incisão da Mucosa (MIAB).
A MIAB foi avaliada em uma meta-análise de 7 séries, principalmente retrospectivas, incluindo um total de 159 pacientes com LSE do trato gastrointestinal superior (diâmetro médio de 21 mm, 94,8% localizados no estômago). O rendimento diagnóstico global combinado, definido como a taxa de amostras adequadas para diagnóstico patológico, foi de 89% (IC 95% 82,7%-93,5%).
Conclusão
Para concluir e respondendo ao questionamento proposto no início, de acordo com a melhor evidência científica disponível até o momento, a FNB deve ser a modalidade de escolha na abordagem diagnóstica das LSE do trato gastrointestinal.
Referências
Endoscopic management of subepithelial lesions including neuroendocrine neoplasms: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2022; 54: 1-18
Opinion: How to manage subepithelial lesions of the upper gastrointestinal tract? World J Gastrointest Endosc 2015 December 10; 7(18): 1262-1267
II Brazilian consensus statement on endoscopic ultrasonography. ENDOSCOPIC ULTRASOUND/ VOLUME 6 / ISSUE 6 | NOVEMBER-DECEMBER 2017.
QUIZ ! Será que você sabe os principais detalhes da punção ecoguiada de tumores pancreáticos sólidos?
Homem, 50 anos, com quadro de dor abdominal, icterícia e perda ponderal há 2 meses. Referenciado para realização de Ecoendoscopia em virtude do achado de lesão sólida na cabeça do pâncreas à TC durante a investigação diagnóstica.
