Essa é a questão que Ji Young Bang e colaboradores buscaram responder em um estudo retrospectivo, avaliando os critérios de elegibilidade e as tecnologias disponíveis atualmente. O artigo “Rate of suitable cases for primary EUS-guided biliary drainage in distal malignant biliary obstruction” de Bang JY et al., publicado online em Gut em 26 de fevereiro de 2025, apresenta informações importantes sobre as limitações da drenagem ecoguiada, sob a ótica de um grupo com vasta expertise nessa abordagem.

Resumo

Atualmente, a CPRE é considerada a principal estratégia terapêutica para as obstruções malignas distais. No entanto, complicações como pancreatite, disfunção das próteses biliares e dificuldades no acesso à papila devido à invasão tumoral limitam sua aplicabilidade. A drenagem ecoguiada coledocoduodenal, proposta como alternativa à CPRE desde o início deste século, apresenta o benefício de evitar tanto a área de invasão tumoral quanto a instrumentação do ducto pancreático, o que reduz o risco de pancreatite e disfunção das próteses biliares. Uma meta-análise de 6 estudos randomizados controlados envolvendo 570 pacientes mostrou que a abordagem ecoendoscópica oferece menor risco de pancreatite e necessidade de reinternação por complicações associadas à drenagem biliar.

Dada essas observações promissoras, a drenagem ecoguiada primária tem sido sugerida como uma alternativa terapêutica à CPRE. No entanto, o procedimento técnico, que envolve o acesso ao ducto biliar com uma agulha de 19 Gauge, exige que o ducto biliar esteja dilatado. Dois dos seis estudos da meta-análise utilizaram como critério de elegibilidade um diâmetro do hepatocolédoco superior a 12 mm, enquanto nos outros estudos, a média do diâmetro foi superior a 12 mm.

A proporção de pacientes com obstrução biliar maligna distal em que a drenagem ecoguiada é viável na prática clínica ainda não é bem conhecida. Para investigar essa questão, Bang e colaboradores analisaram dados retrospectivos de pacientes submetidos à CPRE e à drenagem ecoguiada entre janeiro de 2022 e novembro de 2024. A CPRE foi utilizada como modalidade primária, e a drenagem ecoguiada como abordagem de resgate em pacientes com falha da CPRE. Foram incluídos pacientes com mais de 18 anos e dilatação superior a 11 mm do hepatocolédoco.

Dos 3201 pacientes submetidos à CPRE durante o período do estudo, 439 foram incluídos na análise. A drenagem por CPRE foi bem-sucedida em 406 pacientes (92,5%), com uma mediana do diâmetro do hepatocolédoco de 11,5 mm (IQR 10-15 mm). Em 59 casos (14,5%), foram necessárias técnicas avançadas de canulação. Complicações ocorreram em 38 pacientes (9,4%), incluindo pancreatite em 18 casos, colangite em 11, sangramentos em 7 e duas perfurações. Todos os eventos adversos foram controlados por endoscopia, exceto um sangramento que exigiu intervenção radiológica.

Nos 33 pacientes em que a CPRE falhou, a drenagem ecoguiada foi bem-sucedida em 29 casos (87,9%). Foram realizadas 28 coledocoduodenostomias e um acesso por rendez-vous. A mediana do diâmetro do hepatocolédoco nesses casos foi de 16 mm (IQR 13-18 mm). No caso tratado com rendez-vous, o diâmetro do hepatocolédoco era de 11 mm. Nos 28 pacientes tratados com drenagem ecoguiada, a prótese axios foi utilizada em 22 casos, e próteses metálicas totalmente revestidas foram aplicadas em 6.

Dois pacientes não puderam ser tratados com drenagem ecoguiada devido a um diâmetro do hepatocolédoco inferior a 10 mm, enquanto outros dois apresentaram insucesso técnico devido ao disparo inadequado da flange distal das próteses. Todos esses casos foram tratados com drenagem percutânea.

Durante o período do estudo, observou-se que os pacientes tratados com CPRE apresentaram uma mediana do diâmetro do hepatocolédoco significativamente menor (11,5 mm, IQR 10-15 mm) em comparação aos tratados com drenagem ecoguiada de resgate (16 mm, IQR 13-18 mm; p<0,001). Notavelmente, 44,9% dos pacientes (197 dos 439) apresentaram diâmetro inferior a 12 mm, o que os tornou inelegíveis para a drenagem ecoguiada.

Bang e cols. concluem que embora este estudo reforce a drenagem ecoguiada como uma excelente opção de resgate após falha da CPRE no tratamento da obstrução biliar maligna distal, ele também revela que uma proporção significativa de pacientes (44,9%) não seria elegível para a coledocoduodenostomia por ecoendoscopia. A CPRE continua sendo a primeira escolha para drenagem biliar em casos de obstrução biliar maligna distal, com uma taxa de sucesso superior a 95% nas mãos de especialistas, quando a papila duodenal é acessível. A drenagem ecoguiada é uma alternativa eficaz quando há dilatação do ducto biliar, mas a presença de uma dilatação mínima de 12 mm é crítica para o sucesso da abordagem, especialmente no uso da prótese LAMS. Portanto, dado o atual cenário técnico e tecnológico, não é realista substituir a CPRE pela drenagem coledocoduodenal ecoguiada, uma vez que essa abordagem só é viável para 60% dos pacientes, ou seja, aqueles com dilatação superior a 11 mm. Em comparação, a CPRE oferece um sucesso superior a 99% na drenagem biliar de pacientes com estenose maligna distal.

Comentários:

Apesar de metanálises recentes, como as de Gapakumar e colaboradores e Khoury e colaboradores, apontarem que a drenagem ecoguiada coledocoduodenal apresenta vantagens, como menor índice de pancreatite, maior tempo de patência com menor disfunção da prótese biliar e menor tempo de procedimento, sugerindo sua utilização como abordagem primária, Bang e colaboradores, em sua análise retrospectiva, destacam as limitações do método. Eles reforçam a necessidade de uma dilatação maior que 11 mm para que a drenagem ecoguiada seja bem-sucedida.

Assim, podemos concluir que, no cenário atual, a drenagem ecoguiada coledocoduodenal é uma opção terapêutica eficaz na falha da drenagem por CPRE, especialmente quando o acesso à papila não é viável por endoscopia e há dilatação superior a 11 mm do hepatocolédoco.

Para mais informações, veja: Drenagem biliar ecoguiada: resumo e considerações sobre o guideline americano (ASGE) de 2024.

Referências

1. Bang JY, Faraj Agha M, Hawes R, Varadarajulu S. Rate of suitable cases for primary EUS-guided biliary drainage in distal malignant biliary obstruction. Gut. 2025 Feb 26:gutjnl-2025-334979. doi: 10.1136/gutjnl-2025-334979. Epub ahead of print. PMID: 40011036.
2. Gopakumar H, Singh RR, Revanur V, Kandula R, Puli SR. Endoscopic Ultrasound-Guided vs Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography-Guided Biliary Drainage as Primary Approach to Malignant Distal Biliary Obstruction: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Am J Gastroenterol. 2024 Aug 1;119(8):1607-1615. doi: 10.14309/ajg.0000000000002736. Epub 2024 Feb 29. PMID: 38421018.
3. Khoury T, Sbeit W, Fumex F, Marasco G, Eusebi LH, Fusaroli P, Chan SM, Shahin A, Basheer M, Gincul R, Leblanc S, Teoh AYB, Jacques J, Lisotti A, Napoléon B. Endoscopic ultrasound- versus ERCP-guided primary drainage of inoperable malignant distal biliary obstruction: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Endoscopy. 2024 Dec;56(12):955-963. doi: 10.1055/a-2340-0697. Epub 2024 Jun 6. PMID: 38843824.

Como citar este artigo

Ide E. A drenagem ecoguiada coledocoduodenal (EUS-BD) pode substituir a CPRE com passagem de prótese nas obstruções biliares malignas distais? Endoscopia Terapeutica 2025, Vol. 1. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/artigoscomentados/a-drenagem-ecoguiada-coledocoduodenal-eus-bd-pode-substituir-a-cpre-com-passagem-de-protese-nas-obstrucoes-biliares-malignas-distais/

Introdução

A drenagem da vesícula biliar guiada por ecoendoscopia (EUS-GBD) tem emergido como uma alternativa minimamente invasiva para o manejo de pacientes com colecistite aguda com alto risco cirúrgico para a abordagem cirúrgica por colecistectomia, podendo também ser utilizada para internalização de drenagem percutânea em pacientes que não serão candidatos à abordagem cirúrgica¹.

As principais técnicas de drenagem incluem o uso de stents metálicos autoexpansíveis, com destaque para a utilização do stent metálico com aposição de lúmens (LAMS) – clique aqui para saber mais sobre LAMS. Em casos que envolvam dificuldade de posicionamento, vesícula fibrótica ou presença de drenos percutâneos que dificultem a visualização da vesícula, o uso de fio guia pode trazer maior segurança ao procedimento.

A escolha da janela de drenagem é indicada com base na anatomia do paciente e na proximidade das estruturas, sendo a distância de 10 mm entre a parede do TGI e o lúmen da vesícula considerada segura. O acesso pode ser realizado pela janela transgástrica ou transduodenal, sendo que a primeira tem por vantagem a facilidade de acesso cirúrgico ao sítio de punção em caso de colecistectomia posterior, enquanto que o posicionamento no bulbo duodenal pode reduzir a ocorrência de migração da prótese e impactação alimentar. O posicionamento de próteses duplo pig tail no interior da LAMS pode mitigar a ocorrência de sangramento e impactação alimentar².

Algumas contraindicações ao procedimento incluem a presença de coagulopatia significativa, perfuração da vesícula biliar, peritonite biliar e ascite volumosa^1,2,3.

Resultados da literatura atual

Em comparação à drenagem percutânea, a EUS-GBD demonstra resultados que indicam vantagens, como menor risco de infecção e complicações pós-procedimento, podendo promover melhores resultados de longo prazo. Estudo randomizado multicêntrico com 80 pacientes, comparando as duas técnicas, demonstrou redução significativa de eventos adversos em um ano, reintervenções e internações hospitalares, com resultados similares em sucesso técnico, clínico e mortalidade⁴. Da mesma forma, uma metanálise abarcando 1155 pacientes em 11 estudos demonstrou menores eventos adversos, reintervenções e recorrência da colecistite na EUS-GBD com LAMS com eletrocautério acoplado, quando comparada à drenagem percutânea, porém, quando incluídos estudos com todos os modelos de próteses para EUS-GBD, não houve diferença estatística entre as abordagens⁵.

No que tange aos eventos adversos relacionados ao procedimento, os principais relatados envolvem obstrução ou deslocamento da prótese, peritonite, pneumoperitônio, abscesso e recorrência da colecistite. Em um estudo que realizou o seguimento dos pacientes ao longo de 3 anos a ocorrência de eventos adversos foi de 18%, 20% e 26% em cada ano, com recorrência de colangite em 4% dos casos⁶. Foi relatado ainda que os eventos sintomáticos relacionados à LAMS ocorriam principalmente no posicionamento gástrico em comparação ao duodenal⁶.

Podem também ocorrer eventos adversos intra-procedimento que envolvem sangramento, mal posicionamento ou deslocamento da prótese, perfuração e complicações cardiovasculares. Estes algumas vezes podem ser manejados por endoscopia com uso de métodos hemostáticos, reposicionamento ou colocação de novas próteses, mas por vezes podem requerer abordagem cirúrgica de urgência⁷.

A realização de colecistoscopia pode ser indicada após a resolução da colecistite aguda visando a remoção completa dos cálculos da vesícula biliar, nesta ocasião pode-se substituir a LAMS por prótese do modelo duplo pig tail. Outra abordagem, principalmente utilizada em pacientes de alto risco, é manter a LAMS, com realização de nova abordagem apenas caso necesário².

Considerações finais

A EUS-GBD vem se tornando uma opção estabelecida no manejo de pacientes com colecistite aguda e alto risco cirúrgico, apresentando resultados favoráveis reportados na literatura. A adequada seleção de pacientes envolve abordagem multidisciplinar entre as equipes de endoscopia, radiologia intervencionista e cirurgia, devendo-se considerar fatores como comorbidades, potencial para abordagem cirúrgica posterior, características anatômicas e disponibilidade de profissionais e material.

Há tendência a escolha pela EUS-GBD em pacientes que não sejam bons candidatos à abordagens de repetição, presença de fatores de obstrução do ducto cístico e pacientes com múltiplos cálculos que possam se beneficiar da realização de colecistoscopia²

Referências

1. Chan SM, Teoh AYB. Endoscopic Ultrasonography-Guided Gallbladder Drainage. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2024 Jul;34(3):523-535.
2. Irani SS, Sharzehi K, Siddiqui UD. AGA Clinical Practice Update on Role of EUS-Guided Gallbladder Drainage in Acute Cholecystitis: Commentary. Clin Gastroenterol Hepatol. 2023 May;21(5):1141-1147.
3. Pawa S, Marya NB, Thiruvengadam NR, et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on the role of therapeutic EUS in the management of biliary tract disorders: summary and recommendations. Gastrointest Endosc. 2024 Jul 29:S0016-5107(24)00188-3.
4. Teoh AYB, Kitano M, Itoi T , et al. Endosonography-guided gallbladder drainage versus percutaneous cholecystostomy in very high-risk surgical patients with acute cholecystitis: an international randomised multicentre controlled superiority trial (DRAC 1). Gut. 2020 Jun;69(6):1085-1091.
5. Hemerly MC, de Moura DTH, do Monte Junior ES, et al. Endoscopic ultrasound (EUS)-guided cholecystostomy versus percutaneous cholecystostomy (PTC) in the management of acute cholecystitis in patients unfit for surgery: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 2023 Apr;37(4):2421-2438.
6. Martinez-Moreno B, López-Roldán G, Martínez-Sempere J, et al. Long-term results after EUS gallbladder drainage in high-surgical-risk patients with acute cholecystitis: A 3-year follow-up registry. Endosc Int Open. 2023 Nov 10;11(11):E1063-E1068.
7. Binda C, Anderloni A, Forti E, et al. EUS-Guided Gallbladder Drainage Using a Lumen-Apposing Metal Stent for Acute Cholecystitis: Results of a Nationwide Study with Long-Term Follow-Up. Diagnostics (Basel). 2024 Feb 13;14(4):413.

Como citar este artigo

Logiudice FP. Drenagem ecoguiada da vesícula biliar na colecistite aguda: o que diz a literatura atual?. endoscopia Terapeutica 2024, vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/uncategorized/rascunho-automatico/