Quiz – Suspeita de Doença Inflamatória no intestino delgado: qual a conduta indicada?
Caso clínico
Paciente do sexo feminino, 28 anos, sem histórico cirúrgico abdominal, relata dor em cólica recorrente em fossa ilíaca direita, diarreia crônica sem sangue há 6 meses, febre baixa ocasional e perda ponderal não intencional de 5 kg. Apresenta elevação de marcadores inflamatórios (PCR) e calprotectina fecal de 480 µg/g. Foi submetida à endoscopia digestiva alta e ileocolonoscopia de boa qualidade com biópsias, sem alterações macroscópicas ou histológicas. A paciente não apresenta sinais ou sintomas de obstrução intestinal.
Escore de Lewis: entenda os fundamentos e seu uso na doença inflamatória intestinal
A utilização da cápsula endoscópica (CE) consolidou-se como uma ferramenta indispensável no manejo da Doença de Crohn (DC) permitindo a visualização direta do intestino delgado, frequentemente inacessível por métodos endoscópicos. No diagnóstico, a CE é superior aos exames radiológicos na detecção de lesões mucosas superficiais e precoces, com indicação principalmente quando há forte suspeita clínica da patologia e exames tradicionais são normais ou inconclusivos. No tratamento e seguimento, a aplicação do Escore de Lewis na Doença de Crohn permite mapear a extensão total da inflamação, estratificar o prognóstico e monitorar a eficácia da terapia através da verificação da cicatrização da mucosa.
O Escore de Lewis: Definição e Validação
O Escore de Lewis (LS) é um sistema de pontuação quantitativo e cumulativo desenvolvido para transformar achados visuais subjetivos da CE em dados numéricos objetivos, padronizando o diagnóstico e acompanhamento da DC. Avalia a gravidade e a distribuição de três parâmetros principais: edema de vilosidades, ulceração e estenose.
O escore enfrentou um longo processo de validação, com estudos confirmando sua utilidade clínica. A literatura indica que o LS pode apresentar uma correlação mais estreita com biomarcadores, como a calprotectina fecal, do que o CECDAI. Sua aplicação principal é na Doença de Crohn do intestino delgado, embora também utiliza-se na avaliação de sangramento gastrointestinal obscuro e outras enteropatias, pois se buscam possíveis lesões que podem causar o quadro clínico investigado.
Indicações e Limitações
As principais indicações do LS incluem a avaliação da atividade inflamatória inicial em pacientes com suspeita de DC e o monitoramento da resposta terapêutica em casos estabelecidos. Uma pontuação maior que 135 tem demonstrado alta eficácia na confirmação do diagnóstico de Crohn durante o seguimento clínico.
Entre as limitações, destacam-se:
Achados endoscópicosinespecíficos. O escore gradua a atividade inflamatória, mas não determina a etiologia. Assim, lesões causadas por AINEs, infecções, doença de Behçet ou isquemia podem gerar pontuações elevadas indistinguíveis da DC.
Dificuldade em mensurar o tamanho das lesões.
Dificuldade em mensurar a quantidade de lesões, já que a CE pode registrar uma lesão várias vezes.
Necessidade de treinamento médico rigoroso para garantir a precisão do cálculo.
Uso e Cálculo do Escore de Lewis
Divisão do intestino delgado em tercis
Para utilizar o LS, o sistema divide automaticamente o tempo de trânsito da cápsula no intestino delgado em três partes iguais, denominadas tercis. Observe que a divisão é pelo tempo de trânsito e não pela anatomia, pois não se pode determinar com certeza a localização de um achado neste exame. Se a cápsula não entrar no cólon (exame incompleto), o sistema calculará o tempo de trânsito pelo intestino delgado até a última imagem obtida.
Avaliação das características mucosas
Em cada tercil, avaliam-se as seguintes características:
Parâmetros de Mucosa
Aparência das vilosidades é classificada como edema quando a largura da vilosidade é igual ou maior que a sua altura, observada em uma mucosa distinta e separada de uma úlcera, em vez de contígua a uma ruptura mucosa.
Úlceras foram definidas como rupturas mucosas com bases brancas ou amarelas, circundadas por colares vermelhos ou rosados. O tamanho da úlcera, baseado na maior úlcera visualizada em cada tercil, foi determinado pela lesão inteira, incluindo o seu colar circundante, medido de acordo com a porcentagem da imagem da cápsula ocupada pela lesão ulcerada. O número de lesões foi definido como única, poucas (duas a sete lesões) ou múltiplas (oito ou mais lesões).
Estenose
A avaliação da estenose é global para todo o estudo e considera:
Número de estenoses
Presença de ulceração
Capacidade de transposição pela cápsula
Definição da extensão do acometimento
Define-se o envolvimento do segmento do intestino delgado com base na porcentagem do tercil específico que apresenta alteração mucosa:
Segmento curto: acometimento < 10% do tercil
Segmento longo: acometimento entre 11–50%
Segmento total: acometimento > 50%.
Cálculo do escore
O escore total é a soma do escore do tercil mais gravemente afetado com o score de estenose. Como a soma das pontuações de cada tercil em um caso de doença leve poderia resultar em um número total maior do que o de um único tercil com doença grave, optou-se por calcular o escore baseando-se no tercil mais grave somado à pontuação de estenose.
Assim, um escore total foi criado da seguinte forma: escore do tercil máximo {[(parâmetro de vilosidade x extensão x descritor) + (parâmetro de úlcera x extensão x tamanho)] para o tercil 1 ou [(parâmetro de vilosidade x extensão x descritor) + (parâmetro de úlcera x extensão x tamanho)] para o tercil 2 ou [(parâmetro de vilosidade x extensão x descritor) + (parâmetro de úlcera x extensão x tamanho)] para o tercil 3} + (número de estenoses x ulcerada x transposta).
Classificação da atividade inflamatória
A pontuação final estratifica a inflamação em três níveis:
LS < 135: normal ou inflamação insignificante
LS 135-790: doença leve
LS > 790: doença moderada a grave
Para facilitar, atualmente softwares integrados e aplicativos automatizam essa divisão e o cálculo final.
Parâmetros do Escore de Lewis
Parâmetros
Número
Extensão Longitudinal
Descritores
Primeiro tercil
Aparência das vilosidades
Normal = 0
Segmento curto = 8
Única = 1
Edematosa = 1
Segmento longo = 12
Em manchas = 14
Todo o tercil = 20
Difusa = 17
Úlcera
Nenhuma = 0
Segmento curto = 5
< 1/4 = 9
Única = 3
Segmento longo = 10
1/4 – 1/2 = 12
Poucas = 5
Todo o tercil = 15
> 1/2 = 18
Múltiplas = 10
Segundo tercil
Aparência das vilosidades
Normal = 0
Segmento curto = 8
Única = 1
Edematosa = 1
Segmento longo = 12
Em manchas = 14
Todo o tercil = 20
Difusa = 17
Úlcera
Nenhuma = 0
Segmento curto = 5
< 1/4 = 9
Única = 3
Segmento longo = 10
1/4 – 1/2 = 12
Poucas = 5
Todo o tercil = 15
> 1/2 = 18
Múltiplas = 10
Terceiro tercil
Aparência das vilosidades
Normal = 0
Segmento curto = 8
Única = 1
Edematosa = 1
Segmento longo = 12
Em manchas = 14
Todo o tercil = 20
Difusa = 17
Úlcera
Nenhuma = 0
Segmento curto = 5
< 1/4 = 9
Única = 3
Segmento longo = 10
1/4 – 1/2 = 12
Poucas = 5
Todo o tercil = 15
> 1/2 = 18
Múltiplas = 10
Estenose – avaliação global
Estenose
Nenhuma = 0
Ulcerada = 24
Transpassa = 7
Única = 14
Não ulcerada = 2
Não transpassa = 10
Múltiplas = 20
Tabela: Parâmetros e pontuação do Escore de Lewis na Doença de Crohn.
E você, já sabia quais eram os fundamentos do Escore de Lewis? Escreva abaixo qual a sua experiência com o uso deste escore. Espero que possa ser útil no acompanhamento de seus pacientes.
Até a próxima!
Referências
1. Yablecovitch D, Lahat A, Neuman S, Levhar N, Avidan B, Ben-Horin S, Eliakim R, Kopylov U. The Lewis score or the capsule endoscopy Crohn’s disease activity index: which one is better for the assessment of small bowel inflammation in established Crohn’s disease? Ther Adv Gastroenterol. 2018 Jan 14;11:1756283X17747780. doi: 10.1177/1756283X17747780. PMID: 29399042; PMCID: PMC5788095.
2. Cotter J, Dias de Castro F, Magalhães J, Moreira MJ, Rosa B. Validation of the Lewis score for the evaluation of small-bowel Crohn’s disease activity. Endoscopy. 2015 Apr;47(4):330-5. doi: 10.1055/s-0034-1390894. Epub 2014 Nov 20. PMID: 25412092.
3. Gralnek IM, Defranchis R, Seidman E, Leighton JA, Legnani P, Lewis BS. Development of a capsule endoscopy scoring index for small bowel mucosal inflammatory change. Aliment Pharmacol Ther. 2008 Jan 15;27(2):146-54. doi: 10.1111/j.1365-2036.2007.03556.x. Epub 2007 Oct 23. PMID: 17956598.
4. Koulaouzidis A, Douglas S, Plevris JN. Lewis score correlates more closely with fecal calprotectin than Capsule Endoscopy Crohn’s Disease Activity Index. Dig Dis Sci 2012; 57: 987–993
5. Rosa B, Moreira MJ, Rebelo A et al. Lewis Score: a useful clinical tool for patients with suspected Crohn’s Disease submitted to capsule endoscopy. J Crohns Colitis 2012; 6: 692–697
