Durante uma colonoscopia, uma pequena estrutura polipoide localizada em um segmento com diverticulose pode parecer um achado simples. Entretanto, antes de posicionar a alça ou realizar uma biópsia, é importante considerar um diagnóstico pouco frequente, mas potencialmente perigoso: o divertículo colônico invertido.

Nesse achado, o fundo do divertículo se invagina em direção à luz do cólon e passa a apresentar uma configuração semelhante à de um pólipo. Embora seja incomum, o divertículo invertido tem relevância prática porque sua ressecção inadvertida pode produzir lesão transmural e perfuração colônica.

O desafio está justamente em reconhecê-lo antes de qualquer intervenção.

Por que o divertículo fica invertido?

Os divertículos colônicos habituais correspondem à herniação da mucosa e da submucosa através de pontos de fragilidade da camada muscular. Em determinadas circunstâncias, essa estrutura pode se invaginar para dentro da luz intestinal.

O mecanismo exato não está completamente definido. Alterações da pressão intraluminal, movimentos de contração e aspiração durante o exame, além da própria manipulação endoscópica, podem contribuir para a inversão.

Quando isso acontece, o divertículo deixa de ser visualizado como uma abertura na parede e passa a assumir uma aparência elevada, séssil ou até pseudopediculada.

Como é o aspecto endoscópico?

O divertículo invertido geralmente aparece como uma estrutura arredondada ou alongada, recoberta por mucosa de aspecto semelhante à mucosa colônica adjacente.

É mais frequentemente identificado no sigmoide, especialmente em áreas com múltiplos divertículos. No entanto, pode ocorrer em outros segmentos do cólon e, ocasionalmente, apresentar tamanho ou configuração pouco habituais. Há relatos de divertículos invertidos maiores e pediculados, simulando adenomas convencionais.

Entre os achados que devem chamar a atenção estão:

• mucosa superficial aparentemente normal;
• coloração semelhante à da mucosa ao redor;
• superfície lisa e regular;
• consistência macia;
• depressão ou umbilicação central;
• pregas convergindo para o centro da estrutura;
• mudança de formato durante a insuflação, aspiração ou irrigação;
• presença de outros divertículos no mesmo segmento.

Nenhuma dessas características, isoladamente, confirma o diagnóstico. A identificação depende da combinação entre o aspecto da lesão, sua localização e seu comportamento durante manobras endoscópicas delicadas.

Mucosa normal na lesão é altamente suspeita

Um dos principais elementos para diferenciar o divertículo invertido de um pólipo epitelial é a aparência de sua superfície.

A mucosa que recobre o divertículo geralmente mantém padrão semelhante ao da mucosa adjacente. Não costuma apresentar a granulação, a lobulação ou as alterações vasculares e glandulares esperadas em um adenoma.

Na avaliação com NBI ou outra modalidade de cromoscopia virtual, é possível observar padrão vascular e de superfície regular, sem critérios convincentes de neoplasia.

Essa característica requer interpretação cautelosa. Lesões hiperplásicas, algumas lesões serrilhadas e tumores subepiteliais também podem apresentar superfície pouco alterada. Portanto, a ausência de padrão adenomatoide aumenta a suspeita, mas não é suficiente para definir o diagnóstico.

Depressão central e pregas radiadas

A presença de uma pequena depressão no centro da lesão é um achado particularmente sugestivo. Ao redor dessa depressão, observam-se pregas mucosas que convergem radialmente para o centro.

Quando a estrutura é delicadamente comprimida com a ponta fechada de uma pinça, essas pregas podem se tornar mais evidentes. Esse comportamento é conhecido como radiating pillow sign.

O sinal consiste na formação ou acentuação de uma depressão central acompanhada por pregas radiadas após pressão suave sobre a lesão. Ele reflete a deformabilidade da parede diverticular invertida e constitui uma das pistas mais úteis durante o exame.

Sinal do travesseiro

O divertículo invertido pode se deformar facilmente quando tocado com a ponta fechada da pinça.

A estrutura pode afundar, achatar-se ou formar uma depressão, retornando à configuração inicial após a retirada da pressão. Esse comportamento lembra o sinal do travesseiro observado nos lipomas.

No divertículo invertido, porém, a deformação pode estar associada à formação das pregas radiadas ou até à reversão completa da estrutura para sua posição habitual.

A manobra deve ser feita com muito cuidado. O objetivo é apenas observar o comportamento da lesão, sem agarrá-la, tracioná-la ou introduzir a pinça em seu interior.

Deformação com o jato de água

O direcionamento de um jato de água sobre a estrutura pode ajudar na diferenciação.

No chamado water-jet deformation sign, a pressão da água provoca alteração significativa do formato da lesão. Ela pode achatar-se, desenvolver uma depressão central ou até desaparecer, deixando evidente uma abertura diverticular.

Um pólipo epitelial verdadeiro geralmente mantém sua arquitetura após a irrigação, mesmo que possa apresentar algum grau de mobilidade.

A resposta ao jato de água não deve ser avaliada isoladamente, mas ganha valor quando associada à superfície normal, às pregas radiadas e à localização em um segmento com diverticulose.

Mudança com insuflação e aspiração

O divertículo invertido é uma estrutura dinâmica. Sua aparência pode mudar de acordo com o grau de distensão do cólon.

A insuflação pode achatar ou reverter a lesão. A aspiração, por outro lado, pode favorecer sua protrusão novamente para o interior da luz.

Essa variação durante o exame é uma diferença relevante em relação aos pólipos epiteliais, que tendem a conservar melhor sua forma, seu volume e sua implantação, apesar das mudanças na distensão luminal.

Em alguns casos, a insuflação é suficiente para fazer a estrutura desaparecer, revelando o orifício diverticular. Quando isso ocorre, o diagnóstico torna-se, portanto, muito provável.

Mobilidade e reversibilidade

Outro achado possível é a mobilidade acentuada da estrutura. Com um toque leve da pinça fechada, o divertículo invertido pode deslocar-se ou mudar de posição mais facilmente do que um pólipo implantado na mucosa.

A reversão completa, seja pela insuflação, irrigação ou toque delicado, é uma das evidências mais fortes do diagnóstico. Após a reversão, surge no local uma abertura diverticular convencional.

Desse modo, é importante diferenciar manipulação diagnóstica delicada de tração. Agarrar ou puxar a estrutura pode provocar trauma da parede e não deve ser realizado.

Aurora rings

Os chamados Aurora rings são anéis concêntricos, mais claros ou esbranquiçados, observados ao redor da base da lesão.

Eles podem ser identificados em luz branca e, em alguns casos, tornam-se mais evidentes com NBI. A descrição original propôs esse achado como uma forma de diferenciar o divertículo invertido de pólipos verdadeiros.

Apesar de serem uma pista útil, os Aurora rings não são patognomônicos. Esse aspecto também já foi documentado ao redor de um lipoma colônico. Assim, sua presença deve ser analisada em conjunto com a deformabilidade, a depressão central e a reversibilidade da lesão.

Divertículo invertido ou pólipo?

Na prática, alguns elementos ajudam a orientar o diagnóstico diferencial.

A presença de uma estrutura polipoide em meio a vários divertículos deve aumentar imediatamente o nível de suspeição.

E a injeção submucosa?

A injeção submucosa de solução salina já foi estudada como recurso diagnóstico. Em divertículos invertidos, a injeção pode produzir achatamento da lesão e acentuação da depressão central, em vez da elevação homogênea esperada em alguns pólipos.

Apesar desses relatos, a injeção não deve ser considerada um teste definitivo. O comportamento pode variar, e a própria punção representa uma intervenção sobre uma estrutura cuja anatomia ainda não foi esclarecida.

Na maior parte das situações, a avaliação cuidadosa com luz branca, cromoscopia virtual, insuflação, irrigação e toque suave é suficiente para sustentar a conduta conservadora.

Qual deve ser a conduta diante da suspeita?

Ao encontrar uma lesão polipoide com características compatíveis com divertículo invertido, a primeira medida é interromper qualquer intenção de biópsia ou ressecção.

Uma abordagem prática pode seguir esta sequência:

1. Avaliar cuidadosamente a superfície em luz branca.
2. Utilizar NBI ou outra cromoscopia virtual.
3. Procurar padrão epitelial e vascular não neoplásico.
4. Observar a existência de depressão central e pregas radiadas.
5. Modificar delicadamente o grau de insuflação.
6. Aplicar jato de água e observar a deformação.
7. Tocar a lesão suavemente com a pinça fechada.
8. Verificar a presença de outros divertículos no mesmo segmento.
9. Documentar a lesão com fotografias ou vídeo.
10. Evitar biópsia, polipectomia ou uso de corrente elétrica enquanto o diagnóstico permanecer incerto.

Quando a hipótese de divertículo invertido continua plausível, a decisão mais segura é não ressecar.

Por que a polipectomia é perigosa?

Ao contrário de um pólipo mucoso, o divertículo invertido contém componentes da parede colônica invaginados para o interior da luz.

A passagem de uma alça ao redor da estrutura e a aplicação de corrente podem produzir ressecção transmural, comunicação com a cavidade peritoneal e perfuração. Mesmo uma biópsia pode ser perigosa, especialmente quando realizada no centro da lesão ou com pinças de maior capacidade.

A perfuração pode ser reconhecida imediatamente, mas também pode apresentar diagnóstico tardio. Por isso, o melhor tratamento dessa complicação continua sendo sua prevenção.

Conclusão

O divertículo invertido deve entrar no diagnóstico diferencial sempre que uma estrutura polipoide for encontrada em um segmento com diverticulose, especialmente no cólon sigmoide.

A combinação mais sugestiva inclui:

mucosa de aparência normal, depressão central, pregas radiadas, acentuada deformabilidade e mudança de configuração com irrigação ou insuflação.

Os Aurora rings podem reforçar a suspeita, mas não devem ser considerados específicos.

Portanto, diante de uma lesão duvidosa, é preferível interromper a ressecção, documentar adequadamente e reavaliar o diagnóstico. O risco de postergar a retirada de um pequeno pólipo indeterminado é, em geral, muito menor do que o risco de realizar inadvertidamente uma polipectomia transmural.

Para saber mais sobre o diagnóstico diferencial entre pólipos e divertículos invertidos, acesse este resumo em vídeo.

Referências

1. Triadafilopoulos G. Inverted colonic diverticulum. N Engl J Med. 1999;341(20):1508. doi:10.1056/NEJM199911113412005.
2. Cappell MS. The water jet deformation sign: a novel provocative colonoscopic maneuver to help diagnose an inverted colonic diverticulum. South Med J. 2009;102(3):295-298.
3. Share MD, Avila A, Dry SM, Share EJ. Aurora rings: a novel endoscopic finding to distinguish inverted colonic diverticula from colon polyps. Gastrointest Endosc. 2013;77(2):308-312.
4. Adioui T, Seddik H. Inverted colonic diverticulum. Ann Gastroenterol. 2014;27(4):411.
5. Lee J, Kim Y. A clinical trial of submucosal saline injection in inverted colonic diverticula. Chin Med J. 2021;134(12):1511-1512. doi:10.1097/CM9.0000000000001485.

Como citar este artigo

Orso IRB. Divertículo invertido do cólon: como diferenciar esse achado de um pólipo durante a colonoscopia? Endoscopia Terapeutica 2026 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/diverticulo-invertido-do-colon-como-diferenciar-esse-achado-de-um-polipo-durante-a-colonoscopia/

The post Divertículo invertido do cólon: como diferenciar esse achado de um pólipo durante a colonoscopia? appeared first on Endoscopia Terapeutica.

Paciente masculino, 50 anos realizando colonoscopia para rastreamento de câncer de colorretal. Durante exame evidenciado o achado abaixo :

The post QUIZ!! Qual sua conduta ?? appeared first on Endoscopia Terapeutica.

• São os divertículos menos comuns do trato gastrointestinal;
• Anormalidade anatômica rara;
• Em geral é um achado incidental;
• Incidência é difícil de ser avaliada, estimada em cerca de 0,04% dos exames radiológicos de estômago e de 0,01 a 0,11% em endoscopias.

Quanto a sua origem, podem ser congênitos (ou verdadeiros), compostos por todas as camadas do estômago, ou serem adquiridos (ou falsos) ,compostos apenas pela mucosa, estes últimos ainda podem ser subdivididos pela origem, como tração ou inflamação, em que uma força externa traciona a mucosa – causando os divertículos (pós-operatórios, pancreatites, úlceras) –, ou de pressão, em que a força interna causa a protrusão (tosse, obesidade).

Os DGs do tipo congênitos são mais comuns (70% dos casos), com localização mais habitual no fundo pela grande curvatura, cerca de 3 cm abaixo do cárdia, e podem conter mucosa ectópica (FIGURA 1 E 2). A origem deve-se a alterações de divisão das fibras longitudinais perto do cárdia, gerando uma área de fraqueza DG, quando localizados na área prepilórica tendem a estar associados ao pâncreas ectópico.

FIGURA 1

FIGURA 2

Apesar de a maioria dos portadores serem assintomáticos, sintomas podem ocorrer, como dor epigástrica, náuseas, dispepsia, saciedade precoce, halitose e até disfagia. Complicações, como perfuração, sangramento ou neoplasia, são mais raras. O sintoma mais comum é a dor epigástrica, presente em cerca de 18 a 30% dos casos. Arrotos e halitose por crescimento bacteriano e estase alimentar podem ocorrer, sendo socialmente desagradáveis. Assim, o diagnóstico clínico dessa alteração é muito difícil.

O diagnóstico do DG é incomum, mas importante, pois, apesar das complicações serem raras, podem ocorrer, entre elas, alterações na mucosa do divertículo com risco aumentado de transformação para câncer. Assim, o melhor método diagnóstico é a endoscopia digestiva cuidadosa, podendo avaliar a localização, tamanho e alterações mucosas. Exames contrastados gástricos e CT também podem ser utilizados, mas são menos específicos.

O tratamento depende do tamanho e sintomas. Em geral, pacientes assintomáticos devem ser apenas observados. Divertículos grandes com complicações ou muito sintomáticos devem ser ressecados. Uma abordagem não cirúrgica também pode ser inicialmente indicada, com PPI por algumas semanas. DGs maiores que 4 cm em geral estão associados a pior resposta clínica. Nas complicações, principalmente sangramentos, a terapêutica endoscópica já está bem estabelecida.

Por fim, o tratamento cirúrgico de ressecção fica reservado aos pacientes com divertículos maiores que 4 cm, sintomáticos após tratamento clínico, complicações não tratadas endoscopicamente (perfuração e sangramentos), sendo a via de acesso (aberta ou laparoscópica) de escolha do cirurgião.

Como citar este artigo

Sauniti G. Divertículos gástricos. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/uncategorized/diverticulos-gastricos/

Referências

1. Shah J, Patel K, Sunkara T, Papafragkakis C, Shahidullah A. Gastric Diverticulum: A Comprehensive Review. Inflamm Intest Dis. 2019 Apr;3(4):161-166. doi: 10.1159/000495463. Epub 2019 Jan 10. PMID: 31111031; PMCID: PMC6501548.
2. Rashid F, Aber A, Iftikhar SY. A review on gastric diverticulum. World J Emerg Surg. 2012 Jan 18;7(1):1. doi: 10.1186/1749-7922-7-1. PMID: 22257431; PMCID: PMC3287132.

Acesse o Endoscopia Terapêutica para tomar contato com mais artigos comentados, assuntos gerais, casos clínicos, quizzes, classificações e mais!

The post Divertículos gástricos appeared first on Endoscopia Terapeutica.