Que a polipectomia com alça fria (CSP) revolucionou nossa abordagem para a ressecção de pólipos diminutos e pequenos (≤10mm) encontrados durante a colonoscopia, não é mais nenhuma novidade. Inclusive, dados recentes já mostram sua segurança e eficácia mesmo para pólipos de cólon maiores, notadamente para lesões serrilhadas. À medida que as indicações para CSP continuam a se expandir, é fundamental que entendamos a lógica, as ferramentas necessárias e a técnica para realizar um procedimento de qualidade.

Devido à sua segurança superior e eficácia comparável, a CSP suplantou a polipectomia convencional com alça diatérmica como a modalidade de ressecção endoscópica preferida para o tratamento de lesões menores que 10 mm. Ela elimina os dois eventos adversos mais importantes relacionados ao procedimento, que são o risco de sangramento, seja imediato ou tardio, e a  perfuração intestinal. No entanto, é possível que esteja abrindo a porta para um terceiro risco, subnotificado até o momento, de ressecção incompleta dos pólipos, o que pode levar ao aumento do câncer de intervalo.

Até certo ponto, a imprecisão durante a polipectomia com alça quente é compensada pela aplicação de corrente elétrica para excisão do pólipo. A penumbra térmica produzida tem a capacidade de destruir eventual lesão residual nas margens da ressecção. Desta forma, atenção a técnica adequada é necessária para otimizar os resultados da CSP, visto não haver perímetro de destruição do tecido fora do defeito de excisão da mucosa.

Em contraste à polipectomia com alça quente, a CSP é uma excisão da camada mucosa, incluindo habitualmente o epitélio e a lâmina própria e, somente às vezes, a muscular da mucosa. Isso porque a camada muscular da mucosa é resistente à ruptura mecânica pela alça fria, fazendo com que a submucosa não esteja incluída no espécime.

A fim de alcançar uma técnica acurada e precisa, o pólipo deve ser colocado na posição de 6 horas, para na sequência abrir a alça, inicialmente posicionada paralelamente à superfície mucosa ao redor do pólipo e, em seguida, aplicada com firmeza contra a parede do cólon, usando para isso pressão na roda up/down do colonoscópio. Mesmo que esta geometria inicial não esteja perfeita, a maioria das alças modernas, se utilizadas com cuidado e firmeza, girarão naturalmente para atingir a a posição ideal, o que facilita bastante o procedimento. A partir deste momento começa a etapa de fechamento da alça, que deve se iniciar de forma discreta e lenta com o intuito de garantir que a mesma não deslize e permita lesão residual. Vencida esta fase inicial, o fechamento paulatino se torna mais firme, ocasião em que o fluxo sanguíneo dentro da área comprimida é interrompido e o adenoma, que é relativamente mais vascularizado em comparação ao tecido adjacente, aparece vermelho, enquanto a mucosa normal circundante é pálida.

É exatamente aqui que a analogia com o Planeta Saturno se aplica! Ela foi sugerida em recente publicação pelo Dr. Michael Bourke, que é uma autoridade internacional no assunto e talvez possua a maior casuística mundial em CSP. Aquela área pálida se assemelha aos Anéis de Saturno, sendo a primeira composta da mucosa normal que ficou isquêmica, enquanto o segundo é formado por incontáveis partículas de gelo, água e material rochoso.  Já a área vermelha, que  é o adenoma ingurgitado, corresponde ao Planeta Saturno, que é um dos 5 planetas visíveis a olho nu, possui 82 luas e tem um dia com duração de 10h 32min e 35s.

Este efeito “halo” é visualmente muito útil para garantir que uma margem adequada de tecido normal foi capturada e nenhum tecido adenomatoso ou serrilhado (o efeito é menos marcado com lesões serrilhadas) foi inadvertidamente englobado nas margens. A observação endoscópica de um halo intacto imediatamente antes e após a transecção ajuda a confirmar a excisão completa da lesão, sendo uma ferramenta simples e útil, que sugerimos ser incorporada na sua rotina para ajudar a obter uma polipectomia de alta qualidade.

Referência Bibliográfica:

– Bourke M. Top tips for cold snare polypectomy. GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY. Volume 95, No. 6 : 2022.

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