A utilização da cápsula endoscópica (CE) consolidou-se como uma ferramenta indispensável no manejo da Doença de Crohn (DC) permitindo a visualização direta do intestino delgado, frequentemente inacessível por métodos endoscópicos. No diagnóstico, a CE é superior aos exames radiológicos na detecção de lesões mucosas superficiais e precoces, com indicação principalmente quando há forte suspeita clínica da patologia e exames tradicionais são normais ou inconclusivos. No tratamento e seguimento, a aplicação do Escore de Lewis na Doença de Crohn permite mapear a extensão total da inflamação, estratificar o prognóstico e monitorar a eficácia da terapia através da verificação da cicatrização da mucosa.

O Escore de Lewis: Definição e Validação

O Escore de Lewis (LS) é um sistema de pontuação quantitativo e cumulativo desenvolvido para transformar achados visuais subjetivos da CE em dados numéricos objetivos, padronizando o diagnóstico e acompanhamento da DC. Avalia a gravidade e a distribuição de três parâmetros principais: edema de vilosidades, ulceração e estenose.

O escore enfrentou um longo processo de validação, com estudos confirmando sua utilidade clínica. A literatura indica que o LS pode apresentar uma correlação mais estreita com biomarcadores, como a calprotectina fecal, do que o CECDAI. Sua aplicação principal é na Doença de Crohn do intestino delgado, embora também utiliza-se na avaliação de sangramento gastrointestinal obscuro e outras enteropatias, pois se buscam possíveis lesões que podem causar o quadro clínico investigado.

Indicações e Limitações

As principais indicações do LS incluem a avaliação da atividade inflamatória inicial em pacientes com suspeita de DC e o monitoramento da resposta terapêutica em casos estabelecidos. Uma pontuação maior que 135 tem demonstrado alta eficácia na confirmação do diagnóstico de Crohn durante o seguimento clínico.

Entre as limitações, destacam-se:

1. Achados endoscópicos inespecíficos. O escore gradua a atividade inflamatória, mas não determina a etiologia. Assim, lesões causadas por AINEs, infecções, doença de Behçet ou isquemia podem gerar pontuações elevadas indistinguíveis da DC.
2. Dificuldade em mensurar o tamanho das lesões.
3. Dificuldade em mensurar a quantidade de lesões, já que a CE pode registrar uma lesão várias vezes.
4. Necessidade de treinamento médico rigoroso para garantir a precisão do cálculo.

Uso e Cálculo do Escore de Lewis

Divisão do intestino delgado em tercis

Para utilizar o LS, o sistema divide automaticamente o tempo de trânsito da cápsula no intestino delgado em três partes iguais, denominadas tercis. Observe que a divisão é pelo tempo de trânsito e não pela anatomia, pois não se pode determinar com certeza a localização de um achado neste exame. Se a cápsula não entrar no cólon (exame incompleto), o sistema calculará o tempo de trânsito pelo intestino delgado até a última imagem obtida.

Avaliação das características mucosas

Em cada tercil, avaliam-se as seguintes características:

• Parâmetros de Mucosa

  • Aparência das vilosidades é classificada como edema quando a largura da vilosidade é igual ou maior que a sua altura, observada em uma mucosa distinta e separada de uma úlcera, em vez de contígua a uma ruptura mucosa.
  • Úlceras foram definidas como rupturas mucosas com bases brancas ou amarelas, circundadas por colares vermelhos ou rosados. O tamanho da úlcera, baseado na maior úlcera visualizada em cada tercil, foi determinado pela lesão inteira, incluindo o seu colar circundante, medido de acordo com a porcentagem da imagem da cápsula ocupada pela lesão ulcerada. O número de lesões foi definido como única, poucas (duas a sete lesões) ou múltiplas (oito ou mais lesões).

• Estenose

  • A avaliação da estenose é global para todo o estudo e considera:

    • Número de estenoses
    • Presença de ulceração
    • Capacidade de transposição pela cápsula

Definição da extensão do acometimento

Define-se o envolvimento do segmento do intestino delgado com base na porcentagem do tercil específico que apresenta alteração mucosa:

• Segmento curto: acometimento < 10% do tercil
• Segmento longo: acometimento entre 11–50%
• Segmento total: acometimento > 50%.

Cálculo do escore

O escore total é a soma do escore do tercil mais gravemente afetado com o score de estenose. Como a soma das pontuações de cada tercil em um caso de doença leve poderia resultar em um número total maior do que o de um único tercil com doença grave, optou-se por calcular o escore baseando-se no tercil mais grave somado à pontuação de estenose.

Assim, um escore total foi criado da seguinte forma: escore do tercil máximo {[(parâmetro de vilosidade x extensão x descritor) + (parâmetro de úlcera x extensão x tamanho)] para o tercil 1 ou [(parâmetro de vilosidade x extensão x descritor) + (parâmetro de úlcera x extensão x tamanho)] para o tercil 2 ou [(parâmetro de vilosidade x extensão x descritor) + (parâmetro de úlcera x extensão x tamanho)] para o tercil 3} + (número de estenoses x ulcerada x transposta).

Classificação da atividade inflamatória

A pontuação final estratifica a inflamação em três níveis:

• LS < 135: normal ou inflamação insignificante
• LS 135-790: doença leve
• LS > 790: doença moderada a grave

Para facilitar, atualmente softwares integrados e aplicativos automatizam essa divisão e o cálculo final.

Parâmetros do Escore de Lewis

Parâmetros	Número	Extensão Longitudinal	Descritores
Primeiro tercil
Aparência das vilosidades	Normal = 0	Segmento curto = 8	Única = 1
	Edematosa = 1	Segmento longo = 12	Em manchas = 14
		Todo o tercil = 20	Difusa = 17
Úlcera	Nenhuma = 0	Segmento curto = 5	< 1/4 = 9
	Única = 3	Segmento longo = 10	1/4 – 1/2 = 12
	Poucas = 5	Todo o tercil = 15	> 1/2 = 18
	Múltiplas = 10
Segundo tercil
Aparência das vilosidades	Normal = 0	Segmento curto = 8	Única = 1
	Edematosa = 1	Segmento longo = 12	Em manchas = 14
		Todo o tercil = 20	Difusa = 17
Úlcera	Nenhuma = 0	Segmento curto = 5	< 1/4 = 9
	Única = 3	Segmento longo = 10	1/4 – 1/2 = 12
	Poucas = 5	Todo o tercil = 15	> 1/2 = 18
	Múltiplas = 10
Terceiro tercil
Aparência das vilosidades	Normal = 0	Segmento curto = 8	Única = 1
	Edematosa = 1	Segmento longo = 12	Em manchas = 14
		Todo o tercil = 20	Difusa = 17
Úlcera	Nenhuma = 0	Segmento curto = 5	< 1/4 = 9
	Única = 3	Segmento longo = 10	1/4 – 1/2 = 12
	Poucas = 5	Todo o tercil = 15	> 1/2 = 18
	Múltiplas = 10
Estenose – avaliação global
Estenose	Nenhuma = 0	Ulcerada = 24	Transpassa = 7
	Única = 14	Não ulcerada = 2	Não transpassa = 10
	Múltiplas = 20

E você, já sabia quais eram os fundamentos do Escore de Lewis? Escreva abaixo qual a sua experiência com o uso deste escore. Espero que possa ser útil no acompanhamento de seus pacientes.

Até a próxima!

Referências

1. Yablecovitch D, Lahat A, Neuman S, Levhar N, Avidan B, Ben-Horin S, Eliakim R, Kopylov U. The Lewis score or the capsule endoscopy Crohn’s disease activity index: which one is better for the assessment of small bowel inflammation in established Crohn’s disease? Ther Adv Gastroenterol. 2018 Jan 14;11:1756283X17747780. doi: 10.1177/1756283X17747780. PMID: 29399042; PMCID: PMC5788095.

2. Cotter J, Dias de Castro F, Magalhães J, Moreira MJ, Rosa B. Validation of the Lewis score for the evaluation of small-bowel Crohn’s disease activity. Endoscopy. 2015 Apr;47(4):330-5. doi: 10.1055/s-0034-1390894. Epub 2014 Nov 20. PMID: 25412092.

3. Gralnek IM, Defranchis R, Seidman E, Leighton JA, Legnani P, Lewis BS. Development of a capsule endoscopy scoring index for small bowel mucosal inflammatory change. Aliment Pharmacol Ther. 2008 Jan 15;27(2):146-54. doi: 10.1111/j.1365-2036.2007.03556.x. Epub 2007 Oct 23. PMID: 17956598.

4. Koulaouzidis A, Douglas S, Plevris JN. Lewis score correlates more closely with fecal calprotectin than Capsule Endoscopy Crohn’s Disease Activity Index. Dig Dis Sci 2012; 57: 987–993

5. Rosa B, Moreira MJ, Rebelo A et al. Lewis Score: a useful clinical tool for patients with suspected Crohn’s Disease submitted to capsule endoscopy. J Crohns Colitis 2012; 6: 692–697

Como citar este artigo

Brito HP. Escore de Lewis: entenda os fundamentos e seu uso na doença inflamatória intestinal. Endoscopia Terapeutica 2026 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/escore-de-lewis-entenda-os-fundamentos-e-seu-uso-na-doenca-inflamatoria-intestinal/

Aproveite para aprofundar seus conhecimentos sobre o índice CDEIS e a padronização de escores na Doença de Crohn.

Você já recebeu um laudo de enteroscopia por cápsula endoscópica? Sabe dizer as limitações que podem ocorrer em sua interpretação e os motivos? Hoje, vamos te ajudar a entender alguns pontos que o ajudarão a determinar sua conduta frente ao seu paciente.

A enteroscopia por cápsula endoscópica trouxe avanços significativos para a investigação do trato gastrointestinal e está cada vez mais disponível ao médico. Entretanto, sua leitura ainda enfrenta obstáculos importantes, destacando-se entre eles a velocidade de trânsito e percurso variáveis da cápsula e a interpretação subjetiva dos achados.

Em artigo anterior (Elaboração do laudo no exame de cápsula endoscópica do intestino delgado) falamos sobre a confecção do laudo deste exame. Agora, falaremos sobre alguns pontos importantes que tanto quem produz o laudo quanto que o recebe devem entender pois, principalmente para estes, pode haver confusão sobre como interpretá-lo.

Este é um exame que apresenta algumas limitações técnicas:

• Campo de visão restrito: a câmera captura apenas uma parte da mucosa, podendo deixar áreas sem registro;
• Velocidade de trânsito e percurso variáveis: em alguns segmentos, a cápsula pode avançar rapidamente, reduzindo a quantidade de imagens disponíveis. Trânsito intestinal rápido (exame curto) reduz amostragem da mucosa fotografada.
• Qualidade da imagem: presença de resíduos alimentares, bolhas e outros corpos estranhos podem comprometer a nitidez.
• Interpretação subjetiva: a leitura depende da experiência do examinador. Lesões discretas, como pequenas erosões ou angiodisplasias, podem passar despercebidas. Não há padronização universal para a descrição de achados e limpeza intestinal, o que pode gerar variabilidade diagnóstica entre diferentes profissionais.

A velocidade de trânsito variável ocorre porque o movimento da cápsula depende do peristaltismo natural do intestino. Em alguns segmentos, a cápsula pode avançar rapidamente, deixando lacunas na avaliação da mucosa e mesmo no intervalo entre uma foto e outra, a cápsula pode passar por uma lesão sem registrá-la (Figura 1; Situação 1).

Em outros momentos, pode permanecer por longos períodos em uma mesma região, gerando excesso de imagens redundantes. A Figura 2 exemplifica um percurso (linha azul) aleatório que a cápsula pode fazer nos segmentos intestinais. Essa irregularidade compromete a uniformidade da documentação e aumenta o risco de que pequenas lesões passem despercebidas ou de se aumentar o número de lesões realmente existentes. Por meio da Figura 2 observam-se alguns pontos:

• uma lesão pode ser registrada várias vezes, o que pode levar a interpretação de haver mais lesões;
• a cápsula não percorre o intestino somente em uma direção: ela “vai e volta”;
• a cápsula pode permanecer em um segmento muito tempo, pois não tem direção nem velocidade uniformes.

Como a cápsula não apresenta velocidade uniforme nem direção única, pode ocorrer, por exemplo, que em um exame em que a cápsula percorreu o intestino delgado em 06 horas, ela ter ficado em duodeno e jejuno por 05 horas, o que levaria a dificuldades em localizar exatamente as alterações encontradas. Para auxiliar possível abordagem terapêutica posterior, orienta-se que se divida o tempo total para percorrer todo o intestino (no exemplo, as 06 horas) em três terços iguais (proximal, médio e distal), o que é feito automaticamente pelo software, e apontemos os achados nestes terços.

Já a interpretação subjetiva está relacionada ao papel central do médico na análise das imagens. Como o exame produz milhares de fotografias, a identificação de alterações sutis — como erosões discretas, pequenas úlceras ou angiodisplasias — depende da experiência e atenção do examinador. Resíduos podem simular ou ocultar alterações e a ausência de padronização universal para descrever os achados contribui para a variabilidade diagnóstica entre diferentes profissionais. Assim, o resultado pode variar conforme o olhar clínico de quem interpreta (examinador dependente), o que reforça a necessidade de treinamento especializado e, cada vez mais, do apoio de softwares de inteligência artificial para reduzir vieses humanos.

O conhecimento destas particularidades é importante tanto por quem produz o laudo quanto por quem o interpreta pois, considerando o que foi discutido, verifica-se que a cápsula ajuda mais em dizer se tem ou não alguma alteração do que determinar o seu local e quantificá-las, e que uma mesma imagem pode gerar discordância interobservadores.

Com o conhecimento destes detalhes, espero que ter ajudado os prescritores como melhor interpretar um laudo deste exame.

Referências

1. How to read wireless capsule endoscopic images: tips of the trade. Lewis, Blair S. Gastrointestinal Endoscopy Clinics, Volume 14, Issue 1, 11 – 16
2. Rondonotti E, Spada C, Adler S, May A, Despott EJ, Koulaouzidis A, Panter S, Domagk D, Fernandez-Urien I, Rahmi G, Riccioni ME, van Hooft JE, Hassan C, Pennazio M. Small-bowel capsule endoscopy and device-assisted enteroscopy for diagnosis and treatment of small-bowel disorders: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Technical Review. Endoscopy. 2018 Apr;50(4):423-446. doi: 10.1055/a-0576-0566. Epub 2018 Mar 14. PMID: 29539652.
3. Pennazio M, Rondonotti E, Koulaouzidis A. Small Bowel Capsule Endoscopy: Normal Findings and Normal Variants of the Small Bowel. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2017 Jan;27(1):29-50. doi: 10.1016/j.giec.2016.08.003. PMID: 27908517.

Como citar este artigo

Brito HP. Você sabe interpretar um laudo de cápsula endoscópica? Endoscopia Terapeutica 2026 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/voce-sabe-interpretar-um-laudo-de-capsula-endoscopica/

Quem avalia exame de cápsula endoscópica com certeza se depara com abaulamentos na luz do intestino delgado que o iniciante imediatamente acreditará ser uma lesão subepitelial. Será que ele lembrou que poderia ser uma contração ou uma compressão extrínseca?

Em um exame onde só imagens são avaliadas, sem toque nem possibilidade de movimentar o aparelho para posições que possibilitem melhor visualização, é realmente desafiador conseguir diferenciar a causa do abaulamento. Falaremos sobre o escore SPICE (Smooth Protuding lesion Index at Capsule Endoscopy), que pode nos auxiliar nesta situação. O SPICE utiliza características da lesão, de apresentação e seu o tempo de visualização. SPICE > 2 tem sensibilidade de 83,3% e especificidade de 86,4% para massa subepitelial. Um abaulamento benigno é definido como protuberância redonda de mucosa com aparência normal, com margens suaves mal definidas e base maior que a altura. Seria como se colocássemos um objeto debaixo de um lençol, fazendo com que o lençol levantasse suavemente, com margens suaves e imprecisas. O escore se utiliza destas características para tentar definir que tipo é o abaulamento.

Critérios	Não	Sim
Margem mal definida com a mucosa adjacente	1	0
Diâmetro maior que a altura	1	0
Lúmen visível nas imagens em que aparece	0	1
Imagem da lesão aparece por mais de 10 minutos	0	1

Um valor > 2 é preditivo de massa subepitelial

Por exemplo: o tempo entre o primeiro e o último aparecimento do abaulamento na imagem abaixo é de 7 minutos (Figura 1). No caso, temos Score SPICE 1 (0 + 0 + 1 + 0 ).

Uma característica relatada por Min et. al (que corresponderia ao primeiro critério da SPICE) é o grau de inclinação da base da protusão em relação a mucosa. Uma massa subepitelial bem definida formaria uma inclinação aguda, como se quisesse formar um pedículo. Um ângulo agudo (< 90º) tem maior possibilidade de ser criado por massa subepitelial (Figura 2) porém, um ângulo obtuso poderá ser formado por uma lesão, compressão extrínseca ou contração (Figura 3). Comparando com a SPICE, um ângulo menor que 90^o tem a mesma especificidade e maior sensibilidade (92% x 32%).

Apesar das ferramentas existentes, continua desafiador determinar com certeza a natureza de uma protusão em um exame de cápsula endoscópica mas estudos tem favorecido sua melhor definição, auxiliando no seguimento dos pacientes.

E você, teria dificuldade em afirmar se um abaulamento trata-se de massa subepitelial ou um artefato?

Referências

1. Min M, Noujaim MG, Green J et al. Role of mucosal protrusion angle in discriminating between true and false masses of the small-bowel on video capsule endoscopy. J Clin Med 2019; 8: 418
2. Rosa B, Margalit-Yehuda R, Gatt K, Sciberras M, Girelli C, Saurin JC, Valdivia PC, Cotter J, Eliakim R, Caprioli F, Baatrup G, Keuchel M, Ellul P, Toth E, Koulaouzidis A. Scoring systems in clinical small-bowel capsule endoscopy: all you need to know! Endosc Int Open. 2021 Jun;9(6):E802-E823. doi: 10.1055/a-1372-4051. Epub 2021 May 27. Erratum in: Endosc Int Open. 2021 Jun;9(6):C6. doi: 10.1055/a-1521-0901. Erratum in: Endosc Int Open. 2021 Jun;9(6):C7. doi: 10.1055/a-1525-7686. PMID: 34079861; PMCID: PMC8159625.
3. Girelli CM, Porta P, Colombo E et al. Development of a novel index to discriminate bulge from mass on small-bowel capsule endoscopy. Gastrointest Endosc 2011; 74: 1067–1074

Como citar este artigo

Brito HP. Endoscopia Terapeutica. Uso do escore SPICE (Smooth Protuding lesion Index at Capsule Endoscopy) para diferenciar massa subepitelial de abaulamento inocente, 2024 vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/uncategorized/uso-do-escore-spice-smooth-protuding-lesion-index-at-capsule-endoscopy-para-diferenciar-massa-subepitelial-de-abaulamento-inocente/