QUIZ! Você sabe o que são essas lesões?
Paciente feminina, 51 anos, com queixas de epigastralgia há 3 anos, refere uso regular de inibidor de bomba protônica. Realizou endoscopia digestiva alta devido à piora dos sintomas, onde foram identificadas múltiplas lesões planas, levemente elevadas, branco opalescentes, bem delimitadas, que mediam de 3 a 5 mm, localizadas em fundo e corpo proximal. A superfície tinha aspecto tubuliforme bem nítido, visualizada em detalhes após a utilização de BLI e baixa magnificação. (Figuras 1 a 4)
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Estas múltiplas lesões planas, levemente elevadas e branco opalescentes, localizadas no corpo proximal e fundo, foram descritas pela primeira vez por Kawaguchi e col.1 em 2007. Inicialmente, estes aspectos endoscópicos foram confundidos com metaplasia intestinal. Entretanto, a histologia revelou que suas porções mais elevadas eram constituídas por alterações hiperplásicas do epitélio foveolar. As glândulas fúndicas, localizadas mais profundamente, estavam preservadas, demonstrando características muito distintas da atrofia com metaplasia intestinal2. Somente em 2011, Kamada e col.3 relataram pela primeira vez, sua alta prevalência relacionada ao uso prolongado de fármacos redutores de ácido, especificamente de inibidores da bomba de prótons (IBP) e antagonistas dos receptores H2. Elas foram nomeadas de Multiple White Flat Lesions (MWFL). Atualmente, sabe-se que sua frequência é de 14,3% a 26,3% dentre os usuários de IBP4. Os IBPs são os inibidores mais potentes da secreção de ácido gástrico atualmente disponíveis. Uma questão importante relacionada ao seu uso prolongado é o aumento do nível do hormônio peptídico gastrina, como resultado da resposta homeostática das células G antrais, secundária à hipocloridria gástrica. A gastrina exerce efeitos tróficos em todo epitélio do trato gastrointestinal, inclusive nas células parietais e enterocromafins-like (distribuídas por toda a mucosa oxíntica). Sabe-se que seu uso em longo prazo induz alterações histopatológicas como protrusão de células parietais no lúmen, com consequente dilatação cística das glândulas fúndicas. A hipergastrinemia induzida por IBP também causa hiperplasia epitelial foveolar, que geralmente se apresenta como pólipos hiperplásicos e MWFL4. Alguns autores até classificam MWFL como subtipo dos pólipos hiperplásicos5. Endoscopicamente, MWFL são caracterizadas como lesão mucosa aparentemente circunscrita e nitidamente demarcada, de coloração branca opalescente encontradas no fundo e corpo gástrico proximal. Apresentam formato ovalado e levemente elevado, com superfície lisa onde é possível a identificação de estruturas tubulares nítidas com aparelhos de alta definição. Os vasos dilatados, geralmente observados nos pólipos de glândulas fúndicas, estão ausentes. Sua taxa de detecção é aumentada com o uso de métodos de aprimoramento de imagem, tais como NBI e BLI, que possibilitam o aumento do contraste da sua superfície branca com a mucosa adjacente escura, tornando-as mais fáceis de visualizar4,5. À magnificação com NBI, as linhas de demarcação claras são observadas na base das lesões. Os padrões microvasculares superficiais não são visíveis5. Não há o sinal da crista azul-clara (light blue crest), aspecto característico da metaplasia intestinal6. Estudos observacionais retrospectivos mostraram outras características clinicopatológicas das MWFL. Além de estarem significativamente associadas ao uso de IBP (OR, 3,58; IC 95%, 1,94 a 6,61), outros aspectos foram evidenciados, tais como associação com sexo feminino (OR, 1,92; IC 95%, 1,19 a 3,12) e envelhecimento (OR, 1,05; IC 95%, 1,02 a 1,08)4. Outro estudo observacional retrospectivo comparou pacientes com e sem MWFL. Viu-se que, significativamente, mais pacientes com MWFL não tiveram infecção pelo H. pylori em comparação com aqueles sem (p=0,016). Não foram observadas diferenças significativas entre os pacientes em relação à idade, taxas de atrofia da mucosa de fundo e duração média do uso de fármacos redutores de ácido5. Embora as reais características clínicas e patológicas desta lesão precisam ser mais estudadas, é importante destacar que elas podem ser detectadas em pacientes sem atrofia e MI, consequentemente, naqueles com baixo risco de desenvolverem câncer gástrico6. Os achados histopatológicos do caso clínico apresentado inicialmente (coloração de hematoxilina e eosina) mostram alterações hiperplásicas intensas do epitélio foveolar, observado no menor aumento (figura 5). Esta hiperplasia foveolar corresponde aos aspectos tubuliformes visualizados endoscopicamente com aparelhos de alta definição (Figura 6) Referências 1. Kawaguchi M: Tahatsusei hakushoku henpei ryuki [multiple white and flat elevated lesions]. Stomach Intestine 2017; 52: 610 [in Japanese]. 2. Hatano Y, Haruma K, Kamada T, et al. Factors associated with gastric black spot, white flat elevated mucosa, and cobblestone-like mucosa: a cross-sectional study. Digestion 2018;98:185-193. 3. Kamada T, Kawaguchi M, Maruyama Y, et al. New gastric lesion in the cardia induced by proton pump inhibitor treatment. Gastroenterology 2011;140(5 Suppl 1):S-719. 4. Kim GH. Proton Pump Inhibitor-Related Gastric Mucosal Changes. Gut Liver. 2021 Sep 15;15(5):646-652. 5. Hasegawa R, Yao K, Ihara S, et al. Magnified endoscopic findings of multiple white flat lesions: a new subtype of gastric hyperplastic polyps in the stomach. Clin Endosc 2018;51:558-562. 6. Uedo N, Yamaoka R, Yao K. Multiple white flat lesions in the gastric corpus are not intestinal metaplasia. Endoscopy 2017;49:615-616."}}};
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