Quiz! Diarreia e úlceras no cólon
Paciente de 64 anos com quadro de perda de peso, dor abdominal, febre não aferida e diarreia com muco e sangue ha 3 meses.
Realizou colonoscopia que demonstrou várias ulcerações no cólon e íleo terminal, que foram biopsiadas.
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A tuberculose intestinal geralmente ocorre como complicação da doença pulmonar e é causada pela deglutição de escarro infectado. Ela também pode surgir de forma isolada através da ingestão de leite contaminado (rara atualmente), por disseminação hematogênica e ainda por implante de bacilos de focos contíguos.
Sua ocorrência é maior em países tropicais e subdesenvolvidos. A idade média do diagnóstico é em torno dos 40-50 anos e acomete mais homens do que mulheres.
As lesões intestinais e colônicas são descritas em quatro formas: hipertrófica, ulcerativa, hipertrófica-ulcerativa e esclerótica. O acometimento é predominante na região ileocecal e no cólon direito. As úlceras tendem a ser superficiais, com fundo fibrinoso, bordas levemente elevadas e geralmente de orientação transversa no cólon. Podem ser notadas também retrações cicatriciais, pseudopólipos e formação de massa com estenose intestinal.
A estase fisiológica do íleo e região ileocecal associada à alta concentração de tecido linfoide nesta área são os principais fatores pelos quais a região ileocecal constituiu o sítio de maior comprometimento. Também podem ocorrer, mas com menor frequência, úlceras na língua, lábios e faringe. Acometimento do esôfago e estômago é bastante raro.
Palidez cutânea, perda ponderal, sudorese noturna, febre são os achados mais comuns ao exame físico. O principal achado no exame abdominal é a dor, variando de 85% a 100% dos casos, sendo, às vezes, acompanhada de massa palpável. Diarreia é um achado frequente. A complicação mais comum é a obstrução intestinal, na maioria das vezes intermitente e parcial. Perfuração e hemorragia intestinal também podem ocorrer.
O diagnóstico costuma ser difícil e muitas vezes feito apenas após o tratamento da complicação intestinal. Ele é realizado através da demonstração histológica de bacilos álcool-ácido resistentes nas lesões ou pela cultura. O PPD é positivo em 50% a 70% dos casos, mas tem valor diagnóstico limitado, pois não distingue entre doença ativa e sensibilização. A radiografia simples de tórax ou a tomografia podem mostrar alterações sugestivas de tuberculose pulmonar em 20% a 50% dos casos.
Quase 80% das lesões intestinais são encontradas associadas à forma pulmonar e boa parte dos diagnósticos de TB pulmonar são feitos apenas após o diagnóstico da complicação intestinal.
A tuberculose gastrointestinal costuma responder bem à terapêutica medicamentosa. A terapia cirúrgica está indicada nos casos de complicações como perfuração livre, perfuração com abscesso, obstrução, fístulas ou hemorragias e também na dúvida diagnóstica.
As biópsias do caso apresentado confirmaram a presença de BAAR confirmando o diagnóstico de tuberculose. Posteriormente a paciente realizou uma tomografia de tórax que demonstrou achados compatíveis com tuberculose pulmonar iniciando o tratamento medicamentoso.
As biópsias visualizadas no enunciado mostram um granuloma epitelioide. A coloração pelo Ziehl-Nielssen (pesquisa de BAAR) mostra inúmeros bacilos avermelhados (micobactérias), viáveis. As células presentes no granuloma são de tipo epitelioide (alongadas) com pequena quantidade de linfócitos.
Referências Mendes W et al. Tuberculose intestinal como cuasa de obstrução intestinal: Relato de caso e revisão de literatura. Rev bras. colo-proctol. 2011; 29(4) Almeida B et al. Tuberculose intestinal – um diagnóstico a voltar a considerar. Rev Port Coloproct 2011;8(1):12-19. Sato S et al. Colonoscopy in the diagnosis of intestinal tuberculosis in asymptomatic patients. Gastrointest Endosc. 2004 Mar;59(3):362-8. Moka P et al. Endoscopic features of gastrointestinal tuberculosis and Crohns disease. J Digest Endoscopy 2017;8(1)1-11 "}}};
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