A mucosectomia é um método muito bem estabelecido para a ressecção de lesões benignas do cólon. A  injeção submucosa é considerada como parte fundamental durante a aplicação desta técnica, fazendo a elevação da lesão e afastando a submucosa da muscular própria, teoricamente reduzindo o risco de perfuração e lesão térmica das camadas mais profundas. Apesar disso,  a injeção submucosa pode, em alguns casos, dificultar ou até inviabilizar a captura de lesões planas, fazendo com que a alça deslize sobre elas. Outra preocupação é a possibilidade da injeção levar células para camadas profundas quando a punção é feita através do pólipo ⁽¹⁾.

Em 2012, Binmoeller et al. publicaram a primeira série de casos de uma nova opção para realizar mucosectomias sem a necessidade de injeção submucosa. Nessas ressecções foi  utilizada  a imersão completa da lesão em água e ressecção com alça diatérmica “underwater“.  Este procedimento foi desenvolvido a partir da observação de que durante a imersão em água para fazer ecoendoscopia de lesões precoces no cólon a mucosa e a submucosa ficavam “boiando” enquanto a muscular própria se mantinha distendida (figura 1).

Figura 1 – Imagem de ecoendoscopia radial demonstrando a mucosa e submucosa “boiando” na água enquanto a muscular própria se mantém distendida (clique para aumentar)

Para realização da mucosectomia, após a identificação da lesão, todo o ar do cólon era aspirado e realizada a infusão de água em temperatura ambiente.  Todas as ressecções foram realizadas com  alça tipo duckbill de 15 mm (figura 2).  Em nenhum paciente a mucosa foi aproximada após a ressecção.

Figura 2 – Alça tipo duckbill de 15 mm (clique para aumentar).

Nesta primeira série, foram apresentados dados de 62 lesões sésseis ressecadas com a técnica de mucosectomia underwater. O tamanho médio das lesões era de 34 mm. Todas as lesões foram ressecadas com sucesso.  Não houve nenhuma perfuração. Três pacientes apresentaram sangramento tardio, e todos foram tratados conservadoramente. O seguimento médio foi de 20,4 semanas e apenas 1 paciente apresentou lesão residual de 5 mm que foi ressecada endoscopicamente ⁽¹⁾.

Underwater EMR de lesão de reto.

Outra série publicada na Surgical Endoscopy em 2014 ⁽²⁾ relatou 21 pacientes com 43 lesões ressecadas utilizando a técnica de mucosectomia underwater. O tamanho médio das lesões era de 30 mm (8-50 mm).  Dezesseis lesões eram localizadas no cólon direito, 5 no transverso, 19 no cólon esquerdo e 3 no reto. Em relação à patologia, 34 eram adenomas, 3 neoplasias intraepiteliais de alto grau, 3 adenomas serrados e 3 inflamatórios.  A ressecção completa foi possível em 97,7% dos pólipos. Em relação às complicações apenas 1 paciente apresentou sangramento tardio.

Em maio deste ano (2015),  Curcio et al. ⁽³⁾ publicaram uma série de 72 pacientes submetidos à 81 ressecções de pólipos com a técnica de mucosectomia underwater utilizando alça de polipectomia padrão. O tamanho médio das lesões era de 18,7 mm (10-50 mm).  Cinquenta e cinco pólipos (68%) foram ressecados en bloc e o restante em piecemeal.  A histopatologia demonstrou 30,9 % de adenomas sem displasia, 42 % de adenomas com displasia de alto grau, 4,9% de pólipos serrados e 13,6% de carcinoma in situ. Em dois casos ocorreu sangramento imediato após a mucosectomia.  O autor relata que o tratamento underwater permitiu uma melhor identificação do ponto de sangramento, facilitando a realização da hemostasia. Nenhum paciente apresentou sangramento  tardio ou perfuração. A endoscopia de controle foi realizada 3 meses após, sem nenhuma recidiva.

Kim et al.⁽⁴⁾ publicou uma série na Gastrointestinal Endoscopy demonstrando que esta técnica também pode ser aplicada para recorrências de lesões ressecadas previamente.  Neste estudo foi comparado a ressecção de lesões recidivadas utilizando a mucosectomia tradicional (n= 44) com a técnica underwater (n=36). O tamanho médio das lesões era semelhante  entre os 2 grupos (9,3 mm vs 9,4 mm). A taxa de ressecção en bloc foi maior no grupo underwater (47,2% vs 15,9%) e a necessidade de uso de APC para lesões  residuais durante a ressecção da recidiva foi menor no grupo underwater (11,1% vs 65,9%).  Na colonoscopia de seguimento a recorrência também foi menor no grupo tratado com a técnica underwater (10% vs 39,4%).

Underwater EMR de lesão recidivada.

Conclusão

A técnica de mucosectomia underwater parece apresentar benefícios significativos em relação à mucosectomia convencional. As séries iniciais demonstram que a técnica é facilmente aprendida e executada por profissionais com experiência em mucosectomia tradicional, além de apresentar um baixo índice de complicações.  Nas lesões residuais aparentemente facilita o tratamento, tem um maior índice de ressecção completa e menor recidiva. Porém ainda é cedo para tirar conclusões definitivas. Novas séries com grande número de casos e trabalhos prospectivos e controlados ainda são necessários para confirmar estes achados iniciais.

Referências

1          Binmoeller KF, Weilert F, Shah J, Bhat Y, Kane S. “Underwater” EMR without submucosal injection for large sessile colorectal polyps. Gastrointest Endosc. 2012;75(5):1086-91.

2          Wang AY, Flynn MM, Patrie JT, Cox DG, Mann JA, Sauer BG, Shami VM.  Underwater endoscopic mucosal resection of colorectal neoplasia is easily learned, efficacious, and safe.  Surg Endosc. 2014;28(4):1348-54.

3          Curcio G, Granata A, Ligresti D, Tarantino I, Barresi L, Liotta R, Traina M.  Underwater colorectal EMR: remodeling endoscopic mucosal resection. Gastrointest Endosc. 2015;81(5):1238-42.

4          Kim HG, Thosani N, Banerjee S, Chen A, Friedland S. Underwater endoscopic mucosal resection for recurrences after previous piecemeal resection of colorectal polyps. Gastrointest Endosc. 2014;80(6):1094-102.

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INTRODUÇÃO

A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é um procedimento tecnicamente desafiador com taxa de complicações que varia de 5 a 10%.

Segundo dados da literatura, é necessário a realização de 180 a 200 procedimentos para que o residente ser torne proficiente na realização da CPRE.

A disponibilização de tempo suficiente para que os residentes possam tentar a canulação da via biliar é necessária para o garantir o aprendizado durante o treinamento de CPRE.

No entanto, é importante equilibrar o benefício do treinamento em relação aos potenciais riscos para os pacientes. Pois as tentativas repetidas estão associadas à maiores taxas de complicações, como a pancreatite pós-CPRE.

Até o momento, o tempo apropriado para tentativa de canulação na CPRE pelos residentes permanece incerto na literatura.

OBJETIVO

Determinar o impacto nas taxas de sucesso e complicação de diferentes intervalos de tempo para canulação na CPRE realizadas por residentes em treinamento.

METODOLOGIA

Estudo prospectivo, randomizado, controlado, que foi aprovado pelo comitê local e inscrito no ClinicalTrials.

• Critérios de inclusão:

– Entre 18 e 90 anos; e sem antecedente de papilotomia.

• Critérios de exclusão:

– Gastrectomia prévia; estenose duodenal; carcinoma papilar; tentativa sem sucesso de canulação prévia; pancreatite crônica com calcificações na cabeça pancreática; necessidade de canulação da papila menor; fístula papilar; comorbidade maior; instabilidade hemodinâmica; gravidez; e/ou recusa do paciente.

Treinamento em CPRE

Participaram 4 residentes sem treinamento prévio em CPRE.

Cada um realizou anteriormente: > 2.000 endoscopias e > 300 colonoscopias.

Realizado treinamento teórico/prático, com observação e auxílio de cerca de 100 CPREs, anteriormente ao início do estudo.

Duração do treinamento e participação no estudo de 8 meses continuamente.

Durante a tentativa de canulação, os assistentes deram ilimitadas orientações para realização do procedimento.

Randomização

Pacientes foram alocados em 3 grupos: 5 min, 10 min e 15 min.

Os residentes e os assistentes desconheciam a qual grupo pertencia cada paciente.

Desfechos

O desfecho primário foi a canulação com sucesso pelo residente.

Os desfechos secundários foram o desconforto referido pelo paciente após o exame, e taxa de complicações pós-CPRE.

RESULTADOS

Foram incluídos 256 pacientes entre maio e dezembro de 2013. Estes foram randomizados entre os 3 braços do estudo: 5 min – 84 pacientes; 10 minutos – 86 pacientes; e 15 minutos – 86 pacientes.

Na análise da amostra a idade média foi de 57 anos, e os 3 grupos de pacientes foram semelhantes entre si com relação às características clínicas, anatômicas e radiológicas.

A principal indicação para realização de CPRE foi coledocolitíase (75%; 66,7% e 69,4%; nos grupos 5, 10 e 15 min respectivamente).

Com relação aos resultados:

• Taxa de canulação: grupo 5 min de 43,8%; grupo de 10 min de 75%; e grupo de 15 min de 71,8%
• A taxa de canulação foi semelhante entre os grupos 10′ e 15′, e ambos os grupos tiveram taxas significativamente maiores que o grupo 5′ (p < 0,001). Ver tabela 1:

Tabela 1. A taxa de sucesso na canulação foi significativamente maior nos grupos de 10 e 15 minutos, em comparação com o grupo de 5 minutos. Não houve diferença na taxa de sucesso entre os grupos de 10 e 15 minutos.

• As taxa de desconforto referido pelos pacientes foi semelhante entre os 3 grupos.
• A taxa de complicações foi semelhante entre os 3 grupos, e variou de 4,7 a 8,8%.
• Em análise de regressão logística, a idade > 50 anos e o tempo de 10′ ou 15′ estiveram associados com maiores taxas de canulação. Diagnóstico de câncer, disfunção do esfincter de Oddi e presença de estenose em colédoco distal estiveram associados com falha na tentativa de canulação.

DISCUSSÃO

Os intervalos de tempo de 10′ e 15′ para tentativa de canulação pelos residentes apresentaram taxas de sucesso comparáveis, e ambos foram melhores que o de 5′. A taxa de complicações após a CPRE foi semelhante entre os 3 grupos.

Dessa forma, os autores concluem que o tempo de 10 minutos parece ser o mais apropriado para que os residentes tentem a canulação durante o seu período de treinamento.

No grupo de 15 min, apenas um adicional de 4/85 (4,7%) canulações foram possíveis com a extensão a mais de 5 minutos para cateterização.

Para aumentar a taxa de canulação após tentativa inicial sem sucesso, os residentes devem aprender a reposicionar o aparelho e modificar o alinhamento dos acessórios em relação ao eixo da via biliar, antes de uma nova tentativa de canulação. Segundo os autores, todas essas manobras podem ser realizadas dentro do intervalo de 10 minutos.

A principal limitação do estudo é o pequeno número de residentes participantes, já que foram apenas 4 no total. Assim esses achados podem não representar a curva de aprendizado dos residentes em geral.

ANÁLISE

Excessivas tentativas de cateterização podem gerar complicações aos pacientes, por isso devem ser evitadas. Estudo realizado com endoscopistas experientes também mostrou dados nesse sentido, pois relatou que a realização de acesso pré-corte de forma precoce, após 10 min de tentativas sem sucesso, resultou em menor taxa de pancreatite em comparação com a tentativa prolongada de cateterização por mais 10 minutos (Manes G, et al. Am J Gastroenterol. 2009).

Dessa forma, tão importante quanto minimizar os riscos de complicações durante o treinamento, limitanto o tempo de tentativas, é também treinar o residente para realização de manobras avançadas de canulação como a técnica de duplo fio, posição do aparelho em alça longa, passagem de prótese pancreática, realização de pré-corte e infundibulotomia.

Referência:

Pan Y, Zhao L, Leung J, Zhang R, Luo H, Wang X, et al. Appropriate time for selective biliary cannulation by trainees during ERCP – a randomized trial. Endoscopy. 2015 Aug;47(8):688-95.

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Post realizado por:  Alex Baia Gualter Leite

Residência de Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva pela Escola Paulista de Medicina / UNIFESP. Médico endoscopista da Clínica Gastro Diagnóstico, Vitória.

O texto abaixo discorre sobre o papel da endoscopia nas lesões pré-malignas (tópico 1) e malignas (tópico 2) do estômago.  A fonte para referência é o recente guideline da ASGE sobre esse tema.

Abaixo tabela com os detalhes das recomendações usadas no texto:

1. CONDIÇÕES PRÉ-MALIGNAS DO ESTÔMAGO

• Pólipos gástricos epiteliais esporádicos

A maioria (70% – 90%) são pólipos de glândulas fúndicas (PGFs) ou pólipos hiperplásicos.

PGFs podem surgir em associação ao uso crônico de IBPs, e não estão relacionados com malignização.

Pólipos hiperplásicos, por sua vez, estão associados ao aumento de risco de câncer gástrico, já que elementos displásicos e neoplasia focal podem ser encontrados em 5%-19% destes.

Pólipos adenomatosos possuem potencial maligno e devem ser removidos endoscopicamente. Durante seguimento, a recorrência após ressecção tem sido reportada em torno de 2.6%, e a presença de neoplasia gástrica em 1.3%. Recomenda-se endoscopia de controle 1 ano após ressecção de pólipo adenomatoso, com posterior seguimento endoscópico a cada 3-5 anos.

RECOMENDAÇÕES:

• Biópsia, ou ressecção quando possível, de pólipos gástricos solitários (4+)
• Polipectomia de PGF ≥ 1 cm, pólipo hiperplásico ≥0,5 cm, e pólipo adenomatoso de qualquer tamanho, quando possível (2+)
• Vigilância endoscópica 1 ano após a remoção de pólipos adenomatosos (2+)
• Na presença de múltiplos pólipos recomenda-se ressecção dos maiores e biópsias para amostragem dos demais (4+)
• Na presença de múltiplos pólipos hiperplásicos ou adenomatosos, sugere-se biópsias da mucosa gástrica ao redor dos pólipos para avaliar a presença de pylori e gastrite atrófica metaplásica (2+)

• Pólipos gástricos em paciente com polipose adenomatosa familiar (PAF) e Síndrome de Lynch (SL)

Pólipos gástricos são comuns em pacientes com PAF. Os PGFs são os mais frequentes, sendo encontrados em mais de 88% das crianças e adultos com PAF. Casos de adenocarcinoma gástrico associado aos PGFs têm sido descrito nesses pacientes.

Adenoma gástrico também ocorre em pacientes com PAF, e quando presente  geralmente é solitário, séssil e localizado no antro.

Até o momento, existem dados conflitantes na literatura acerca do risco de desenvolvimento de câncer gástrico em pacientes com SL.

RECOMENDAÇÕES:

• Biópsias e, quando viável, ressecção dos pólipos gástricos maiores em pacientes com FAP, para confirmar histologia e avaliar displasia (2+)

• Metaplasia gástrica intestinal e displasia

Metaplasia gástrica intestinal (MGI) é uma condição pré-maligna, com incidência de câncer no acompanhamento em torno de 11%, podendo chegar até 85% em pacientes com displasia de alto grau (DAG).

Vigilância endoscópica sugerida conforme recente consenso Europeu:

– MGI com displasia de baixo grau (DBG) = repetir EDA em 1 ano com biópsias (o tempo ideal de seguimento subsequente é desconhecido).

– Vigilância pode ser suspensa na presença de duas EDAs consecutivas sem displasia.

– MGI com displasia de alto grau (DAG) = ressecção endoscópica ou cirúrgica, devido à alta probabilidade de adenocarcinoma invasivo.

– Pesquisa do H. pylori e erradicação quando presente

RECOMENDAÇÕES:

• Na população americana, acredita-se que o risco de progressão para câncer seja baixo, dessa forma a vigilância endoscópica para pacientes com MGI deve ser feita em pacientes com risco elevado, dado por antecedentes étnicos e familiares. O intervalo de vigilância ainda não é bem estabelecido, e deve ser individualizado. (2+)
• Ressecção e vigilância endoscópica em pacientes com MGI e DAG (3+).

• Anemia perniciosa

A prevalência de adenocarcinoma gástrico em pacientes com anemia perniciosa (gastrite atrófica tipo A) é de 1% a 3%, sendo mais elevado o risco de desenvolver câncer dentro do primeiro ano após o diagnóstico.

Tumores neuroendócrinos gástricos também foram observados em estudos prospectivos em pacientes submetidos à vigilância endoscópica.

Os benefícios de uma vigilância endoscópica ainda não estão bem estabelecidos.

RECOMENDAÇÕES:

• EDA dentro de 6 meses após o diagnóstico de anemia perniciosa e naqueles pacientes com presença de sintomas digestivos altos (2+).

• Tumor neuroendócrino gástrico

Clique aqui para informações detalhadas sobre o tema.

• Pós operatório de gastrectomia parcial – por úlcera péptica

Existem dados conflitantes na literatura sobre o aumento do risco de neoplasia gástrica nesses pacientes. Estudos que demonstraram risco aumentado sugerem que o mesmo ocorre somente 15 a 20 anos após a cirurgia.

2. CONDIÇÕES MALIGNAS DO ESTÔMAGO

•  Adenocarcinoma

É a lesão gástrica maligna mais comum, podendo se apresentar como lesão vegetante, úlcera gástrica não cicatrizada, ou na forma infiltrativa difusa conhecida como linite plástica.

EUS, com ou sem punção por agulha fina (PAF), tem papel importante no estadiamento locorregional (T e N).

Pacientes com câncer gástrico precoce (limitado à mucosa e submucosa – estágio T1), podem ser candidatos à ressecção endoscópica da lesão, realizada pela técnica de mucosectomia (EMR) ou dissecção submucosa (ESD).

Uma metanálise comparando EMR com ESD mostrou superioridade do ESD em relação à ressecção em bloco, ressecção completa, ressecção curativa e recorrência local. Eventos adversos foram maiores no grupo ESD, incluindo sangramento intraoperatório e perfuração. A mortalidade foi semelhantes entre os grupos.

RECOMENDAÇÕES:

• Pelo menos 7 biópsias das lesões suspeitas de adenocarcinoma gástrico (4+).
• Uso do EUS, com ou sem PAF, para estadiamento locorregional de câncer gástrico (2+).
• Tratamento endoscópico com próteses metálicas auto expansíveis para paliação de câncer gástrico obstrutivo (3+).

• Linfoma MALT gástrico

Achados endoscópicos variam desde erosões sutis a grandes massas.

A infecção pelo H. pylori (HP) está presente em quase todos os casos, sendo sua erradicação o tratamento de escolha em pacientes com linfoma de baixo grau, com eficácia na remissão clínica acima de 80%.

O intervalo ideal de vigilância endoscópica não está bem definido, porém importante estudo mostrou baixos índices de progressão com endoscopia com biópsias a cada 3 a 6 meses por 2 anos após a erradicação do HP, e posterior intervalo a cada 6 a 12 meses, em um seguimento de mais de 42 meses.

EUS pode ser utilizado para definição prognóstica, permitindo avaliação da profundidade de invasão, bem como da presença de acometimento linfonodal.

• Tumor estromal gastrointestinal (GIST)

GIST é o tumor mesenquimal mais comum do estômago e caracteriza-se por ser uma lesão subepitelial.

Achados no EUS preditores de malignidade são:

– Tamanho > 2cm

– Bordas irregulares

– Heterogeneidade

– Invasão de estruturas adjacentes

A análise anatomopatológica do material obtido por PAF ecoguiada mostra células fusiformes, e a imunohistoquímica evidencia positividade para marcadores específicos, como o CD117 (KIT).

Deve-se considerar ressecção cirúrgica nos casos de: lesões sintomáticas, maiores que 2 cm, e/ou com alterações ao EUS sugestivas de potencial maligno.

RECOMENDAÇÕES:

• EUS, com ou sem PAF, para avaliação de lesões subepiteliais gástricas (4+).
• Vigilância com EUS anual em GIST gástrico menor que 2 cm, caso não se opte por ressecção cirúrgica, para avaliar aumento progressivo ou mudanças das características ecográficas (2+).

Para saber mais sobre este tema, acesse o site Gastropedia clicando aqui!

Referência:

ASGE Standards of Practice Committee, Evans JA, Chandrasekhara V, Chathadi KV, et al. The role of endoscopy in the management of premalignant and malignant conditions of thestomach. Gastrointest Endosc. 2015 Jul;82(1):1-8.

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Quiz! – Como você descreveria esta lesão gástrica?

Um dos grandes fatores que medem um serviço de endoscopia é a satisfação do paciente. E este quesito muitas vezes se refere apenas ao conforto durante a sedação. A maioria dos pacientes não vai entender se o laudo foi bem elaborado, se as fotos do exame são de qualidade, vão confiar que a higienização dos materiais e a qualidade dos aparelhos sejam as melhores, porém, o que vai determinar que este paciente retorne , ou indique o seu serviço, é a qualidade da sedação. Aprendemos, em programas de residência de qualidade, que a maioria dos pacientes não quer ver ou lembrar do momento da realização do exame. Para tal, uma boa sedação, que possa aliviar a ansiedade, proporcionar boa analgesia, se possível com amnésia anterógrada, e principalmente a hipnose, é fundamental. A pronta recuperação também é outro fator importante para o paciente, já que várias drogas podem causar sonolência durante todo o dia, ou reações de náuseas , mal estar e vômitos.

Aqui, você pode encontrar uma ótima revisão sobre os passos para uma boa sedação.

Neste contexto, tem ganhado força o uso do propofol. Uma substância hipnótica poderosa, de ação rápida e meia vida curta, que, combinado com uso de doses menores de outros sedativos (como benzodiazepínicos e opiáceos), gera uma sedação de qualidade, com poucos efeitos colaterais. Porém seu uso indiscriminado no Brasil ainda não é permitido, por orientação do Conselho Federal de Medicina, estando seu uso restrito a anestesista, ou em locais com mais de um médico durante o procedimento.

Neste estudo (“Sedation in gastrointestinal endoscopy: a prospective study comparing nonanesthesiologist-administered propofol and monitored anesthesia care”), publicado pela Endoscopy Internacional Open, em fevereiro de 2015, os autores comparam dois grupos de pacientes, um onde foi administrado propofol e outros medicamentos pelo endoscopista – GRUPO NA (na presença, mas sem intervenção, do anestesista), e outro grupo, o GRUPO A, onde a sedação era realizada pelo anestesistas. As dosagens inicias de medicação (0,5 mg/kg de propofol), dosagens subsequentes (incrementos de 10 a 20 mg a cada 2 minutos), e uso ou não de fentanil foram semelhantes nos dois grupos.

Alguns pontos foram escolhidos para análise:

• Tipo e dosagem de drogas utilizadas
• Nível de sedação
• Saturação mínima de oxigênio
• Pressão arterial média
• Duração do procedimento endoscópico
• Duração da sedação/anestesia
• Complicações
• Medidas para tratamento das complicações.

Mil pacientes foram alocados em cada grupo (podendo ter realizado endoscopia , colonoscopia ou ambos),  a maioria com risco cirúrgico ASA I ou II.

Como resultados de destaque para os exames de endoscopia digestiva alta temos: maior número de pacientes que atingiram sedação profunda no GRUPO A (cerca de 85 % vs 45%), tempo de sedação e de procedimento mais curto para o GRUPO A, e maior número de episódios de agitação e “acordar durante o exame ” no GRUPO A. Não houve diferença entre os dois grupos para os demais parâmetros.

Para os exames de colonoscopia temos: duração maior do procedimento para os pacientes do GRUPO A (22 vs 17 minutos em média), e maior número de pacientes com queda de pressão (maior que 20%), agitação e “acordar durante o exame ” para o GRUPO A.

Para os procedimento de endoscopia e colonoscopia durante a mesma sedação, temos que os tempos de procedimento e de sedação foram menores para o GRUPO A.

Em todos os exames não houve diferença estatística entre os grupos para episódios de queda de saturação, e necessidade de manobras de ventilação (que foram maiores no GRUPO A).

Todos os pacientes ficaram satisfeitos com a sedação e repetiriam o exame.

Este estudo nacional, realizado em um grande hospital privado, mostra a segurança do uso de sedação com propofol. A literatura tem mostrado vários trabalhos onde a infusão de propofol, controlada por enfermeira treinada, mostrou-se segura.

Porém a sociedade americana de anestesia classifica o propofol como droga que pode levar a sedação profunda, portanto, deve ser administrada por profissional anestesista. No Brasil, resolução do CFM diz que procedimentos com sedação profunda devem ser realizados por dois médicos, sendo que um deles não estará realizando o exame e deve ser treinado em manobras de ressuscitação.

Estas duas resoluções, uma em nível mundial e outra em nível nacional, são antigas e anteriores ao novos estudos, e acabam não possibilitando que a maioria das clínicas possa ter acesso a uma sedação de maior qualidade e conforto, tanto para o paciente, como para a equipe médica.

Fica claro que novos estudos devem ser realizados, para também demonstrarem a segurança do uso do propofol por profissionais não médicos, cabendo aos conselhos estaduais e as sociedades de especialistas fiscalizarem as clínicas, com identificação daquelas que têm material humano (especialista em endoscopia), técnico (materiais de emergência, desfibriladores, drogas, materiais de via aérea e etc) e condições físicas (acesso fácil a macas, remoção por ambulâncias, serviço hospitalar de referência) para atendimento em situações de urgência.

Para pacientes de baixo risco, em procedimentos diagnósticos ou terapêuticos simples,  o uso de propofol parece ser adequado e seguro. Vale lembrar que geralmente os endoscopistas tendem a usar doses menores de sedativos que os anestesistas, aumentando o perfil de segurança da medicação. Por fim, para pacientes graves, procedimentos longos, ou crianças, é indispensável a presença do anestesista.

Artigo original (open acces):

de Paulo GA, Martins FP, Macedo EP, Gonçalves ME, Mourão CA, Ferrari AP. Sedation in gastrointestinal endoscopy: a prospective study comparing nonanesthesiologist-administered propofol and monitored anesthesia care. Endosc Int Open. 2015 Feb;3(1):E7-E13. doi: 10.1055/s-0034-1377835.

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American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology. 2002 Apr;96(4):1004-17.1

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Estudo retrospectivo publicado  na Endoscopy  (epub ahead of print) que  avaliou o tratamento endoscópico de  pacientes com fístula na linha de sutura com grampo após gastrectomia vertical (Sleeve), acompanhados em 7 centros Franceses.

A ocorrência de fístula após o Sleeve é uma complicação grave. Na série relatada ela foi associada a uma grande morbidade, e com mortalidade de 2,7%. Apesar desta complicação ocorrer em apenas 2 a 4% dos pacientes submetidos à Gastrectomia vertical, ela tem um impacto  significativo devido à combinação do aumento do número de cirurgias bariátricas, o longo tempo para recuperação (média de 113 dias nesta série (5 -1315 dias), e as múltiplas endoscopias necessárias para o tratamento (média de 4,7 por paciente).

Pacientes

Neste estudo foram incluídos 110 pacientes, sendo que 104 foram submetidos à procedimentos endoscópicos.

O tempo médio de ocorrência de fístula foi de 10 dias (1-803 dias) após a realização do sleeve, sendo que 45,4% ocorreram nos primeiros 7 dias (aguda 0-3 dias: 20,9%; precoce 4-7 dias: 24,5%; intermediária 8-42 dias: 38,2%; e tardia >42 dias: 16,4%). Entre os 110 pacientes, 44 (40%) apresentaram fístula com orifício considerado grande(>1 cm), e 95 (87,3%) foram submetidos à procedimentos de drenagem como primeiro tratamento (cirúrgica, endoscópica ou percutânea).

A primeira abordagem dos pacientes com fístula é geralmente cirúrgica, e foi realizada em 83 pacientes (75,5%).  Essa conduta permite irrigação e drenagem das coleções intra-abdominais, porém a sutura do orifício fistuloso é raramente possível devido à inflamação local. O tratamento subsequente envolve terapia intensiva, antibióticos, suporte nutricional, drenagem percutânea complementar e procedimentos endoscópicos.

No geral, 79,1% dos pacientes foram tratados com sucesso por tratamento medicamentoso e endoscópico, sem a necessidade de procedimento cirúrgico específico para a fístula. Entre estes pacientes 5,5 % apresentaram fechamento espontâneo (6 pacientes, todos com fístulas entre 1-3 mm) e 73,6% obtiveram fechamento da fístula após procedimentos endoscópicos.

Dezenove  pacientes (17,3%) necessitaram tratamento cirúrgico, incluindo gastrectomia total, transformação em bypass com Y de Roux, e derivação fístula-jejunal.

O sucesso do tratamento endoscópico se correlacionou com a duração do tratamento. Os pacientes apresentaram uma redução na chance de cicatrização com o atraso no início do tratamento endoscópico.  Nos primeiros 3 meses, 65,6% dos pacientes foram curados endoscopicamente, 28,1% por cirurgia e 1,6% espontaneamente. Essas taxas reduziram para 48,5%, 48,5% e 0%, respectivamente, com fístulas com 6 meses de duração, e para 41,7%, 50% e 0%, respectivamente, quando o tratamento durou 1 ano.

Técnicas Endoscópicas

Várias técnicas endoscópicas foram utilizadas para o fechamento das fístulas. As três mais utilizadas foram a colocação de próteses (totalmente e parcialmente recobertas), aplicação de clipes e aplicação de cola.

PRÓTESES

No estudo a colocação de prótese esofágica em ponte foi a técnica mais frequente  (177 próteses em 88 pacientes). Geralmente a prótese foi associada à outros procedimentos como irrigação, desbridamento, clipe ou aplicação de cola.

CLIPES

O uso de clipes para o fechamento de pequenas fístulas já é utilizado há bastante tempo. Mais recentemente a aplicação de clipes “over the scope” (OTSCs) foi proposta para essa indicação. No estudo clipes foram colocados em 45 pacientes durante 71 procedimentos. Quatorze pacientes foram tratados com OTSCs, 9 deles também receberam uma prótese metálica recoberta, e 2 associados à utilização de cola. A aplicação de OTSCs foi geralmente realizada como um procedimento final em fístulas pequenas. Dos 14 pacientes, 11 cicatrizaram com o tratamento endoscópico.

COLAS

Dois tipos de colas foram usadas para tratar 32 pacientes em 72 procedimentos: cola de fibrina (Beriplas e Tissucol, 22 pacientes, 46 procedimentos) e colas acrílicas inabsorvíveis biocompatíveis (Glubran e Ifabond: 12 pacientes, 26 procedimentos).

DRENAGEM ENDOSCÓPICA

Outras técnicas aplicadas incluiram drenagem endoscópica com duplo pig-tail e cateter naso-cavitário. Trinta pacientes foram tratados com drenagem endoscópica em 51 procedimentos.

PLUGUE (MATRIZ ACELULAR FIBROGÊNICA)

Dez pacientes foram tratados com plugue (9,1%) em associação com próteses metálicas recobertas.

A estratégia mais comum foi a colocação de prótese recoberta (80% dos casos) após drenagem efetiva da fístula (83,6%). A aplicação de clipes e cola foram usadas geralmente em fístulas pequenas, presentes no começo do tratamento. No caso de coleções não drenadas, a realização de drenagem percutânea, endoscópica ou cirúrgica é mandatória.

Complicações

A morbidade da endoscopia intervencionista neste estudo foi exclusivamente devida à colocação de próteses. As complicações observadas foram: migração, ulceração na borda da prótese, perfuração e encarceramento (crescimento de tecido sobre a malha dificultando a remoção).

A migração intragástrica foi a complicação mais frequente e ocorreu em 42,9% dos pacientes. Tendo sido mais comum nos pacientes com próteses totalmente recobertas. Já o encarceramento foi mais frequente nas próteses parcialmente recobertas. Um paciente morreu devido à perfuração duodenal após a migração da prótese.  Quando próteses parcialmente recobertas são colocadas a remoção não deve exceder 2-3 semanas, caso contrário o encarceramento é inevitável.

Nesta série os pacientes com fistula apresentaram uma perda do excesso de peso estatisticamente maior do que a esperada quando comparada com o sleeve não complicado. Aos 6 meses a perda foi de 64,2% vs. 49% (p 0,001) e aos 12 meses 89,35% vs. 59,5% (p 0,001). Estes pacientes apresentam um risco aumentado de desnutrição com complicações infecciosas e deficiências vitamínicas.

Fatores de bom prognóstico no tratamento Endoscópico

Na análise multivariada, o sucesso no tratamento endoscópico foi associado à ausência de banda gástrica prévia (p=0,04), fístulas pequenas < 1 cm (p=0,01), intervalo entre a cirurgia e a fístula menor ou igual à 3 dias (p=0,01) e um intervalo entre o diagnóstico da fístula e a primeira terapêutica endoscópica menor que 21 dias (p=0,003).

Conclusão

• A endoscopia intervencionista foi efetiva no tratamento da fístula em 73,6% dos pacientes.
• Drenagem da coleção e colocação de prótese é o tratamento mais comum, porém associado à alta morbidade.
• Realização de endoscopia precoce (antes de 21 dias aumenta a chance de sucesso).
• A eficácia do tratamento endoscópico é maior nos primeiros 6 meses de tratamento. Após 6 meses o tratamento cirúrgico deve ser considerado.

Referência

Christophorou D, Valats JC, Funakoshi N, Duflos C, Picot MC, Vedrenne B, et at. Endoscopic treatment of fistula after sleeve gastrectomy: results of a multicenter retrospective study. Endoscopy 2015. DOI: 10.1055/s-0034-1392262

Paciente feminina, 50 anos, com esquizofrenia, trazida pela família com história de ingestão de várias agulhas de costura, há cerca de 48 horas, sendo encaminhada de UBS de sua região, com radiografia demonstrando múltiplas imagens de corpos estranhos em abdômen, e uma em região cervical

Paciente deu entrada em PA, sem nenhuma queixa (porém, segundo familiares, má informante), sem alterações ao exame físico. Inicialmente , foi submetida a realização de  radiografia de abdomen, e TC de cervical, dado o tempo de ingestão.

Corpo Estranho – Agulha no cricofaríngeo

Múltiplas agulhas em delgado e cólon

Paciente foi submetido a Endoscopia Digestiva Alta, com retirada da agulha, sem maiores lesões (não há fotos deste procedimento).

Optou-se pelo acompanhamento clínico com a paciente internada. No quarto dia após a ingestão das agulhas foi realizada nova tomografia, para avaliar a presença das agulhas em delgado, notando-se a presença em cólon:

Tomografia de Abdomen – Agulhas em cólon

Tomografia de Abdomen – Agulhas em cólon

Ainda assintomática, e referindo eliminação diária de agulhas, a radiografia controle no  9º dia de ingestão ainda mostrava agulhas no cólon :

Agulhas em cólon

Não apresentando progressão na avaliação no 11º dia após a ingestão.

Agulhas em cólon

Neste momento, foi indicada a colonoscopia.

Paciente foi submetido ao preparo de cólon, sem nenhuma intercorrência, sendo então realizada a colonoscopia no 12º pós ingestão:

Agulhas

Agulhas

Agulhas – retirada com alça

Agulhas – retirada com alça

Local de impactação de agulha em cólon direito

Pode-se identificar claramente 4 agulhas, aderidas frouxamente ao cólon, retirada sem intercorrência, sob visão direta. Após o procedimento, para confirmar a retirada de todas as agulhas, paciente realizou radiografia controle, sem sinais de CE.

Radiografia Controle

Você pode encontrar uma pequena revisão sobre o assunto Corpos Estranhos no Trato Gastrointestinal aqui.

Também pode encontrar imagens de corpos estranhos diversos em nossas galerias de imagens : Galeria 1 , Galeria 2 , Galeria 3 , Galeria 4.

Neste caso, optou-se pela conduta expectante, aguardando a saída natural dos C.E., após a retirada mandatório do corpo estranho impactado em esôfago, e não sendo evidenciados corpos estranhos gástricos. Qual seria a sua conduta ? Já conduziu um caso semelhante ? Use o campo de comentários abaixo, e deixe a sua experiência para discussão.

Nota: Agradecemos ao Dr. Fausto Rolim Junior pelas imagens.

A detecção precoce do adenocarcinoma no Esôfago de Barrett (EB) é de suma importância para o tratamento eficaz e com menor morbidade.

Diversas sociedades de Gastroenterologia recomendam o seguimento endoscópico periódico para os pacientes com EB sem displasia e o tratamento endoscópico ou cirúrgico quando apresentam displasia de alto grau ou adenocarcinoma (HGD/EAC).

A melhor abordagem endoscópica dos pacientes com EB atualmente é a seguinte:

• Utilizar o melhor endoscópio disponível na sua instituição
• Lavar as secreções com água, luftal ou com n-acetilcisteína
• Cromoscopia com ácido acético
• Biópsias conforme protocolo de Seattle:
  • Biópsias dirigidas nas áreas suspeitas
  • Biópsias aleatórias nos quatro quadrantes a cada 2 cm

Sabe-se no entanto, que as biópsias aleatórias podem perder áreas com displasia (estimativa de 15-20% de perda).

Um agravante desta situação é a baixa aderência dos endoscopistas com o protocolo de Seattle. Ao menos dois artigos alertam que menos de 50% dos endoscopistas Europeus e Americanos seguem o protocolo de Seatlle.

Métodos

Este estudo prospectivo foi conduzido em 5 centros de referência. Os examinadores cronometaram o tempo que os endoscopistas dedicaram inspecionando o EB com luz branca. O equipamento utilizado foi um endoscópio de alta definição (Olympus 180HD). Após a inspeção com luz branca realizavam-se as biópsias conforme protocolo de Seattle.

O tempo de inspeção foi dividido pela extensão máxima do EB, dando o índice Inspeção do Barrett/cm.

Resultados

• 112 pacientes selecionados para análise
• 54 (48.2%) apresentavam displasia
• 38 pacientes (33.9%) apresentavam HGD/EAC
• Pacientes que apresentavam alguma lesão suspeita já na luz branca tinham maior chance de apresentar displasia do que aqueles em que não havia esta suspeita (59.6% vs 7.3%, p<0.001). (Este achado ressalta a importância da biópsia dirigida!)

Os 112 pacientes foram examinados por 11 endoscopistas. Houve uma correlação direta entre a média de tempo que cada endoscopista dedicava ao exame do EB e a detecção de pacientes com HGD/EAC (p= 0.03). Os endoscopistas com média de tempo de exame maior que 1 minuto por centímetro de Barrett detectaram mais pacientes com lesões suspeitas do que aqueles com média menor que 1 min.

Os endoscopistas com média de tempo de exame maior que 1 minuto por centímetro de Barrett detectaram mais pacientes com lesões suspeitas do que aqueles com média menor que 1 min.

Discussão

O estudo apresenta algumas limitações: os exames foram realizados por endoscopistas experts em Barrett e houve um alto índice de casos com displasia. Estes fatos limitam a generalização dos resultados.

Importante fato a ser considerado é o tamanho relativamente pequeno da amostra. Pode ter ocorrido distribuição desigual dos casos com displasia entre os endoscopistas, levando a um tipo de erro em que alguns endoscopistas com menor tempo de inspeção tivessem realmente menos casos com displasia. Ou seja, seu exame foi mais rápido pois o epitélio era extremamente regular e eles ficaram satisfeitos com o exame em pouco tempo.

Excluindo esses poréns, este estudo apresenta vários pontos fortes e demonstra a importância do exame detalhado nesta população, à semelhança do que ocorreu com a colonoscopia há alguns anos (associação entre tempo de retirada do aparelho e detecção de adenomas).

Um ponto importante a favor deste estudo foi a exclusão dos pacientes com lesões muito óbvias, como aqueles com lesões ulceradas ou com nodulações > 10mm (o que alertaria para um caso mais grave).

A utilização de um cap é muito importante para melhor visualização do Barrett em pacientes com fundoplicatura

Exame do Barrett com ácido acético + NBI

Exame detalhado com ácido acético + magnificação

Em resumo:

• Vale a pena dedicar um tempo a mais para examinar com cuidado o seu paciente com esôfago de Barrett
• Utilize o melhor equipamento disponível
• Lave o muco e a saliva em excesso para permitir um exame cuidadoso
• Cromoscopia com ácido acético (alguns utilizam índigo-carmim) é encorajada
• Faça biópsias dirigidas nas áreas suspeitas (elevações, depressões, alteração do relevo, alteração da cor) seguido de biópsias nos quatro quadrantes
• Separar as biópsias aleatórias em frascos identificados pela distância da arcada dentária superior (38 cm ADS, 36 cm ADS, 34 cm ADS, etc)

Link para o artigo original:

Longer inspection time is associated with increased detection of high-grade dysplasia and esophageal adenocarcinoma in Barrett’s esophagus.

Gupta N, Gaddam S, Wani SB, Bansal A, Rastogi A, Sharma P.

Gastrointest Endosc. 2012 Sep;76(3):531-8.

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Paciente feminina, 81 anos, antecedente de colectomia direita há 5 anos por adenocarcinoma de ceco. Refere estar assintomática. Realizou colonoscopia de controle que evidenciou uma lesão, próxima à anastomose ileocólica, medindo 4 a 5 mm (imagens abaixo):

Imagem da colonoscopia com luz branca.

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Post realizado por: Rodrigo Rodrigues

Mestre e Doutor pela Escola Paulista de Medicina / UNIFESP. Médico endoscopista do Fleury Medicina e Saúde em São Paulo.

 
Hoje em dia, devido à grande quantidade de informações científicas disponíveis e o relativo fácil acesso a periódicos com artigos digitalizados, manter e principalmente recuperar essas informações pode ser um grande desafio. Atualmente, pode-se contar com a ajuda de softwares chamados de gerenciadores de referências.
Não são muitos. Alguns são pagos, outros gratuitos, e estão aí para nos ajudar, oferecendo portabilidade à sua biblioteca particular, filtros e buscas, extração automática de metadados dos seus arquivos em pdf, possibilidade de inserir e formatar referências em seus textos, conectividade com bases de dados, além de organizar seus arquivos em estrutura de pastas e subpastas. Tudo isso sem muito esforço.
Vamos falar aqui sobre o Mendeley. Um software muitiplataforma gratuito e amigável que reúne todas estas e outras habilidades.
Por se tratar de um software, optei por demonstrar a sua utilização em dois videos que reúnem as habilidades mais cotidianas da ferramenta mas que não esgotam as suas possibilidades, uma vez que partem dos meus conhecimentos como usuário do programa.
Bons estudos!!!
 

 

 
Rodrigo Rodrigues
Médico Endoscopista do Hospital de Transplantes do Estado de São Paulo e do Fleury Medicina e Saúde.
Mestre e Doutor pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP/EPM.
Lattes: http://lattes.cnpq.br/0905442911956315