Estudo retrospectivo realizado por três centros da Europa, para avaliação dos benefícios do tratamento com balão intragástrico em paciente com sobrepeso (IMC 27-30) e alguma comorbidade associada.

O objetivo do estudo foi avaliar a eficácia do balão na perda de peso e controle das comorbidades logo após a retirada do mesmo e três anos depois do tratamento.

O período de análise foi de 1996 até 2010, e os pacientes foram selecionados através dos seguintes critérios:

IMC entre 27 e 30 em pacientes com insucesso clínico em tratamentos para emagrecimento associado a pelos menos uma das comorbidades:

• Hipertensão (PA> 140/90)
• Diabetes (Glicemia de jejum maior que 120 ou HbA1c >9%)
• Osteoartropatia (redução importante de realizar atividade física)
• Dislipidemia (LDL > 250 ou Triglicerídeos >250)

O procedimento endoscópico realizado foi a colocação de balão intragástrico não ajustável, com solução salina e azul de metileno em volumes fixos (média de 548ml). O balão foi mantido por um período de 6 meses.

Dos três centros localizado em Roma (Itália) , Liége (Bélgica) e Madri (Espanha) foram selecionados 261 pacientes, sendo destes  73 entre 1996-2000,  25 entre 2001-2003  e  163 entre 2004-2010. A média de idade foi de 38 anos (+/- 3), peso inicial de 80,5 kg (+/- 11), excesso de peso inicial 19,8 kg (+/-11) e o IMC inicial de 28,6 (+/- 0,4).

Resultados

Os resultados na retirada do balão após 6 meses:

• Perda de peso total: 9,2 kg (+/- 7,2)
• IMC: 25,4 (+/- 2,6)
• Porcentagem do excesso de peso perdido: 55,6 %
• Porcentagem da redução do IMC: 11,5 (+/- 9,0)

No controle após 3 anos da retirada do balão os resultados foram:

• Perda de peso total: 5,1 kg (+/- 8,7)
• IMC: 27 (+/- 3,1)
• Porcentagem do excesso de peso perdido: 29,1 %
• Porcentagem da redução do IMC: 6,1 (+/- 10,4)

No acompanhamento pós retiradas do balão, 172 pacientes (66%), seguiram acompanhamento nutricional, sendo que destes 132 (77%) fizeram de uma a 3 dietas, 17 (10%) fizeram de 4 a 6 dietas e 20 (12%) fizeram mais do que 6 dietas.

 Controle das comorbidades

Nota: número de pacientes conforme os critérios citados

 Complicações

Dos 261 pacientes, 28 tiveram vazamento do balão sendo que destes 26 foram em procedimentos realizados antes de 2001. A intolerância e consequente retirada do balão aconteceu em 15 pacientes. Complicações clínicas foram úlcera duodenal (2 pacientes), gastrite (1 paciente), esofagite (1 paciente) e pólipos duodenais (1 paciente).

DISCUSSÃO

Os resultados mostram que o tratamento do sobrepeso com balão intragástrico é seguro e eficaz, na redução de peso e na diminuição das comorbidades. Ressalta-se que os pacientes que mantiveram acompanhamento multidisciplinar, especialmente da parte nutricional, pelo período de 3 anos conseguiram sustentar cerca de 50% do peso perdido na retirado do balão, contrariando alguns estudos que mostram taxas de mais de 90% de reganho de peso após a retirada do mesmo.

Porém deve-se levar em conta o custo-benefício desta abordagem tendo em visto que as necessidades de perda de peso neste subgrupo de pacientes não são tão grandes e provavelmente podem ser atingidas com tratamento clínico multidisciplinar sem a colocação do balão.

O estudo possui falhas por ser retrospectivo, reune pacientes de três centros diferentes sem protocolos uniformes e não possui um grupo controle que poderia ser feito com pacientes seguindo as mesmas orientações clinicas e nutricionais mas sem a presença do balão intragástrico. Além disto o período de seleção dos pacientes foi muito longo variando entre 1996 -2010 (percebe-se que quase todas as complicações de vazamento do balão ocorreram antes de 2001) o que podemos atribuir ao uso de próteses não similares, ou que os novos modelos de balão foram aprimorados e possuem tecnologia que impedem estes vazamentos.

Mas apesar das falhas do estudo, este tem uma grande casuística baseada em dados concretos do dia-a-dia de cada centro e que devem ser valorizados.

No momento atual onde não temos disponível no mercado nenhuma terapêutica farmacológica eficaz, em um subgrupo de pacientes que tentou inúmeras vezes tratamento clinico para emagrecimento sem sucesso, talvez o tratamento com balão intragástrico seja uma alternativa, principalmente naqueles que já possuem alguma comorbidade relacionada a este sobrepeso.

Link para o artigo original:

(clique na imagem para ampliar)

Paciente masculino, 65 anos, sem comorbidades, apresentando crises de dor epigástrica.  Realizou ecografia de abdome com identificação de cisto pancreático. Indicada avaliação da lesão por ecoendoscopia que demonstrou um ducto pancreático principal dilatado em toda a sua extensão com até 12 mm de diâmetro.  No colo pancreático nota-se  vegetação com 5 mm. Na cabeça do pâncreas presença de lesão sólido cística, com septos espessos, comunicante com o ducto principal e medindo 28 mm no maior diâmetro.  Papila entreaberta com saída de secreção mucóide.

Qual o diagnóstico e a melhor conduta a ser realizada neste paciente?

Sabe-se que os indivíduos portadores de retocolite ulcerativa e doença de Crohn possuem risco aumentado para o surgimento do câncer colorretal (CRC). Além da presença de displasia, os principais fatores conhecidos no desenvolvimento do CRC nesse grupo são a maior duração e extensão da doença, maior intensidade do processo inflamatório, presença de pseupólipos inflamatórios, estenoses que dificultam a avaliação da mucosa, colangite esclerosante primária concomitante, além da história familiar de CRC que pode haver em alguns casos.

Para evitar o surgimento do CRC nos pacientes com doença inflamatória intestinal, diversos protocolos de rastreamento de displasia são propostos, anteriormente com realização de biópsias seriadas a cada 10 cm do cólon e com um fragmento por quadrante e, mais recentemente, os principais consensos têm priorizado a realização de biópsias guiadas por cromoendoscopia.

Baseando-se nisso, elaboramos a seguir um guia de quando e como realizar cromoscopia no rastreamento de doença inflamatória intestinal.

Quando realizar a colonoscopia?

O último consenso da “American Society for Gastrointestinal Endoscopy” abordando o papel da endoscopia na doença inflamatória intestinal, que será uma das nossas principais fontes de consulta nesse guia, propõe em sua última publicação em 2015:

Primeiro exame:

• Começar o rastreamento após 8 anos do início da doença
• Preferencialmente em pacientes com doença em remissão
• Pacientes com colite ulcerativa com acometimento extenso, ou cólon esquerdo
• Pacientes com doença de Crohn que envolve pelo menos 1/3 do cólon
• Considerar iniciar o rastreamento antes de 8 anos em pacientes com colangite esclerosante ou história familiar de CRC em parente de primeiro grau

Exames subsequentes:

• A cada 1-3 anos
• Presença de alguns fatores de risco implicam na necessidade de exames anuais (inflamação ativa, anormalidades anatômicas como estenoses e múltiplos pseudopólipos, história de displasia, história familiar de CRC em parente de primeiro grau, colangite esclerosante primária)
• Pacientes com colonoscopia com remissão endoscópica e histológica da doença em 2 ou mais exames de rastreamento podem ter o intervalo entre os exames aumentado

Como fazer?

• Utilizar preferencialmente aparelhos com alta definição (≥ 720 pixels)
• Não há evidência atual para o uso de cromoendoscopia óptica/eletrônica (NBI, FICE, iScan)
• Usar como meios de contraste índigo cármin ou azul de metileno
• Certificar-se que o cólon está adequadamente limpo, sem resíduos fecais, sangue, pus ou muco
• Após atingido o ceco inicia-se a cromoscopia
• Injeta-se um total de aproximadamente 250 ml de contraste diluído

  • Indigo carmin 0.03% (10mL da solução de 0,8% com 250 ml de água)
  • Azul de metileno 0.04% (10 ml da solução de 1% com 240 ml de água)
  • Aplicar solução circunferencialmente no cólon utilizando-se cateter spray ou bomba injetora

• Atentar para áreas com padrão, cor ou nível mucoso diferente
• Quando uma lesão suspeita é identificada deve-se estudar a área com cerca de 30 ml de uma solução mais concentrada do corante

  • Indigo carmin 0.13% (5mL da solução de 0,8% com 25 ml de água)
  • Azul de metileno 0.2% (10 ml da solução de 1% com 40 ml de água)

• Fotografar as lesões
• Programar ressecções quando possível ou biópsias
• Lembrar de biopsiar áreas circunjacentes a lesão para avaliação de displasia invisível
• Tatuar se necessário
• Mesmo que não sejam encontradas lesões displásicas, não esquecer de biopsiar cada segmento do cólon com pelo menos 2 fragmentos, na avaliação de atividade histológica de doença

Como classificar as lesões:

• Displasia visível – displasia identificada em biópsias de uma lesão visualizada a colonoscopia
• Pólipóide – lesão protruindo da mucosa dentro do lúmen ≥ 5 mm

  • Séssil
  • Pediculada

• Lesão não polipoide – < 2,5 mm ou não protruindo da mucosa

  • Superficial elevada – com protrusão no lúmen < 2,5 mm
  • Plana
  • Deprimida

• Descritores gerais

  • Ulcerada
  • Borda distinta x não distinta da mucosa adjacente

• Displasia invisível – displasia identificada em biópsias seriadas do cólon sem lesão visível

Assista esse vídeo

Leitura recomendada:

• Shergill, Amandeep K. et al. The role of endoscopy in inflammatory bowel disease. Gastrointestinal Endoscopy , Volume 81 , Issue 5 , 1101 – 1121.e13
• Laine, LorenEast, James E. et al. SCENIC International Consensus Statement on Surveillance and Management of Dysplasia in Inflammatory Bowel Disease. Gastroenterology , Volume 148 , Issue 3, 639 – 651.e28
• Veja a diretriz do SCENIC International Consensus aqui e o consenso da ASGE sobre o papel da endoscopia na doeça inflamatória intestinal aqui

A estenose biliar é uma complicação que ocorre em 3 a 23% dos casos de pancreatite crônica (imagens abaixo). A apresentação clínica desta complicação varia desde casos assintomáticos até icterícia grave.

Caso de pancreatite crônica. Pancreatografia com dilatação e estenoses do ducto pancreático principal, e dilatação dos ductos pancreáticos secundários.

Colangiografia com estenose biliar secundária à pancreatite cronica. Observa-se também imagem de pseudocisto na cabeça do pâncreas.

Segundo o guideline da ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy) as indicações de tratamento da estenose biliar devido à pancreatite crônica são: presença de sintomas, cirrose biliar secundária, coledocolitíase, estenose progressiva, icterícia ou colestase persistente.

O tratamento endoscópico com múltiplas próteses plásticas é o padrão ouro, com taxa de sucesso de  60 a 92%.

Adicionalmente, algumas recentes publicações demonstraram bons resultados com uso temporário de próteses metálicas auto-expansíveis (PMAE) (iamgem abaixo).

Tratamento endoscópico da pancreatite crônica. Radioscopia demonstrando prótese metálica biliar e prótese plástica em posição pancreática.

Objetivo

Comparar o uso de próteses biliares plásticas vs metálicas, no tratamento da estenose biliar benigna secundária à pancreatite crônica.

Metodologia

Estudo prospectivo, randomizado e multicêntrico (3 hospitais universitários da Finlândia).

Foram excluídos os pacientes com neoplasias malignas, cirrose hepática, hepatite, alterações nas imagens hepáticas, e primeiro episódio de pancreatite aguda.

CPRE

Todos os pacientes foram inicialmente submetidos à uma CPRE com esfincterotomia e passagem de prótese plástica de 10 Fr, para tratamento da colestase.

Na segunda CPRE os pacientes foram randomizados para cada grupo do tratamento.

O grupo tratamento com próteses plásticas recebeu 3 próteses de 10 Fr (de 5 a 7 cm). Após 3 meses esses pacientes receberam 6 próteses de 10 Fr (sempre que possível).

O outro grupo de tratamento recebeu PMAE coberta de 10 mm (de 6 cm). Após 3 meses esses pacientes foram submetidos à novo exame, com passagem de nova PMAE, se necessário.

Em 6 meses após randomização as próteses foram removidas em todos os casos.

Acompanhamento

Foi realizado acompanhamento em 6 e 24 meses após a remoção final das próteses, com avaliação clínica, exames laboratoriais e de imagem.

Desfechos do estudo

O desfecho primário foi a resolução a longo prazo da estenose biliar.

Resultados

No total 60 pacientes foram randomizados no período de 8 de abril de 2008 à 17 de setembro de 2012, sendo 30 pacientes alocados em cada grupo de tratamento.

A amostra apresentava 54 (90%) homens, com mediana de idade de 53 anos, e etilogia alcóolica em 55 (92%) casos. Não houveram diferenças significativas entre os 2 grupos.

O tempo de procedimento da CPRE foi significativamentte mais curto no grupo PMAE (54 vs 71 min; p = 0.008).

No acompanhamento observou-se que os exames laboratoriais, o calibre da estenose e do hepatocolédoco na última CPRE, e no acompanhamento aos 6 e 24 meses foram iguais entre os 2 grupos.

Após 24 meses de acompanhamento houve reestenose em 2 casos do grupo com PMAE e em 3 do grupo prótese plástica. Dessa forma, o sucesso do tratamento foi de 91% e 88%, respectivamente, sem diferença estatística.

A taxa complicações foi semelhante entre os dois grupos (PMAE 29 vs plástica 23%), sendo as principais: colangite (PMAE 4 vs plástica 2), migração (PMAE 2 vs plástica 3) e colecistite (PMAE 1 vs plástica 1). Houve dificuldade na retirada da PMAE em 4 casos, porém sem necessidade de cirurgia.

Discussão

Este foi o primeiro estudo prospectivo e randomizado comparando as próteses plásticas vs metálicas na estenose biliar por pancreatite crônica.

Em um terço dos casos foram utilizadas próteses metálicas parcialmente cobertas. Não ficou claro no artigo, mas acreditamos que isto justifica a dificuldade de remoção em 4 casos. Sendo relatado na literatura a ampla preferência pelo uso de próteses metálicas totalmente cobertas nessa situação.

Como o uso de próteses metálicas possibilita menor tempo e número de exames de CPRE, com taxa de sucesso e complicações semelhantes, conclui-se que esse modalidade desse ser a preferida nos casos de estenose biliar por pancreatite crônica.

Adicionalmente, esse estudo reportou que o valor da prótese metálica foi semelhante ao de 9 próteses plásticas que foram utilizadas nas CPREs em cada paciente.

Link e referência do artigo:

Haapamäki C, Kylänpää L, Udd M, Lindström O, Grönroos J, Saarela A, Mustonen H, Halttunen J. Randomized multicenter study of multiple plastic stents vs. covered self-expandable metallic stent in the treatment of biliary stricture in chronic pancreatitis. Endoscopy. 2015 Jul;47(7):605-10.

Clique na assertiva que apresenta a conduta correta em relação ao rastreamento e manejo de displasias em paciente com doença inflamatória intestinal.

O tratamento cirúrgico é o tratamento clássico e mais difundido para a doença hemorroidária, porém existem algumas alternativas como a hemorroidopexia com grampeamento, a identificação do vaso hemorroidário por ultrassonografia seguida de ligadura com pontos e interrupção do fluxo sanguíneo, e a ligadura elástica do vaso hemorroidário.
Apresentamos aqui uma alternativa que tem sido cada vez mais difundida no meio endoscópico: a  ligadura elástica endoscópica.
 

 
 

CASO CLÍNICO

Este vídeo apresenta o tratamento de uma paciente de  62 anos, sexo feminino, hipertensa controlada, com história de sangramento e prolapso hemorroidário há mais de 5 anos com piora no ultimo mês.  Refere que o prolapso hemorroidário é redutível com manobras manuais.
Ao exame físico observa-se prolapso hemorroidário importante porém redutível, e com sinais de sangramento recente. Paciente recusa o tratamento cirúrgico!
Foi indicado então a realização de colonoscopia, já que a  paciente nunca tinha sido submetida a uma anteriormente para prevenção do câncer colorretal, e ao final do exame programado a realização das ligaduras elásticas. Neste caso, optou-se pela ligadura em toda a circunferência no intuito de realizar uma pexia do prolapso.
A paciente evoluiu bem, com dor de moderada intensidade durante os primeiros 2 dias, que foi controlada com analgésicos. Apresentou sangramento em pequena quantidade no sétimo após o procedimento (período em que as bandas caem), e na avaliação após 1 mês referiu não apresentar mais sangramento às evacuações e nem prolapso. Ao exame, presença de alguns plicomas sem prolapso e sem sinais de sangramento. À anuscopia, mantém alguns vasos hemorroidários dilatados (hemorroidas grau I).

DISCUSSÃO

O conceito é realizar uma trombose hemorroidária acima da linha pectínea,  provocando a interrupção do fluxo sanguíneo associada à retração do prolapso, melhorando assim o sangramento e a exteriorização das hemorróidas.
A ligadura elástica já é conhecida e praticada em consultórios há vários anos, mas  nem todos os profissionais conhecem a técnica, e existe a limitação de ser realizada com paciente consciente, e por vezes com a dificuldade no posicionamento ideal do anuscópio para  a colocação da banda elástica.
Apesar do maior custo quando realizada endoscopicamente (utilização de aparelho, Kit de ligadura, sedação, etc), comparada à realizada ambulatorialmente com o anuscópio e um kit de ligadura mais simples, a maior facilidade no posicionamento das bandas acima da linha pectínea e a possibilidade de realizar várias ligaduras em um único procedimento, na minha opinião, fazem com que o método endoscópico seja o mais vantajoso.
Além disso, quando realizadas várias ligaduras simultaneamente, e de forma circunferencial, a pexia do prolapso é mais efetiva.
Deve-se sempre examinar o paciente para decidir se este é candidato ou não para realização da ligadura elástica. As indicações para esse procedimento são sangramento e prolapso redutível das hemorroidas (hemorroidas até grau III). Pacientes com trombose hemorroidária não se beneficiam do procedimento, podendo até apresentar piora do quadro.
Lembrando que o exame proctológico completo do paciente, com inspeção dinâmica, externa e interna com uso de anuscopia, deve ser realizado para decisão da melhor indicação para o tratamento. Este é um conceito fundamental, a indicação não pode ser tomada apenas pelo aspecto endoscópico.
Comparado com  o tratamento cirúrgico, a ligadura elástica tem a desvantagem de ser menos efetiva a longo prazo, devido ao maior índice de recidivas. Como vantagem, temos o menor desconforto, principalmente em relação a dor, a possibilidade de realizar o procedimento apenas com sedação, a volta às atividades num período curto de tempo, e caso o tratamento não seja efetivo, ele não impossibilita um eventual tratamento cirúrgico.
A ligadura é feita com um gastroscópio em retrovisão e com um kit de ligadura de varizes esofágicas. Já existem kits de ligadura para colonoscópios que tem calibre maior, o que pode ser mais efetivo, porém, a retrovisão e o posicionamento correto para a ligadura são mais fáceis com o gastroscópio, que possui uma mobilidade maior.

Alguns cuidados devem ser tomados:

• A identificação correta dos vasos hemorroidários que produzem os sintomas, para a aplicação das primeiras bandas. (importância do exame proctológico).
• A ligadura deve ser acima e próximo à transição entre mucosa e pele, mas deve-se evitar ao máximo a pega da linha pectínea, o que pode provocar dor intensa.
• Caso haja prolapso hemorroidário, a aplicação de várias bandas circunferencialmente ajuda bastante no resultado final, sendo as primeiras bandas colocadas nos pontos principais escolhidos e as outras entre os mesmos, no intuito de causar uma retração que puxe o prolapso para dentro.

Orientações ao paciente:

O paciente deve ser orientado que:

• A efetividade deste tratamento é menor do que o cirúrgico.
• Apesar de ser menos invasivo e com proposta de causar menos dor, caso ocorra a inclusão da linha pectínea em alguma ligadura, a dor pode ser intensa e com necessidade de analgésicos.
• Após o procedimento as ligaduras provocam a sensação de ampola retal com conteúdo, o que leva à sensação de necessidade evacuatória contínua num período de aproximadamente 3 dias.
• Podem ocorrer complicações como: dor, bacteremia, trombose hemorroidária externa, queda de alguma banda com posterior sangramento.

A pancreatite aguda é uma patologia corriqueira nos serviços de urgência. Dentre várias causas, destaca-se o fator biliar. A maioria dos casos pode ser classificadas como leves, com evolução benigna e pronta recuperação, porém com alguns casos de maior gravidade , com grande repercussão sistêmica, e altos índices de mortalidade.

Os autores realizaram uma revisão sistemática, através do grupo Cochrane (grupo especializado em realizar revisões sistemáticas e promover a medicina baseada em evidência), buscando responder qual a melhor conduta frente a pancreatite aguda biliar, se realizar CPRE precocemente ou apenas aguardar a evolução, baseado em resultado de mortalidade e complicações locais e sistêmicas para cada abordagem, além de complicações da própria CPRE.

Foram incluídos cinco ensaios clínicos randomizados, totalizando 644 pacientes. Não houve diferença estatística entre o grupo de CPRE precoce versus o grupo de apenas observação para o critério de mortalidade (RR: 0,74 IC:0,18-3,3), complicações locais (RR: 0,86 IC:0,0,52-1,3) ou sistêmicas (RR: 0,59 IC:0,53-1,9). Não houve indícios de que os resultados podem variar conforme a gravidade da pancreatite. Para os pacientes com colangite, há nítida redução na mortalidade no grupo que realizou CPRE precoce (RR: 0,2 CI:0,06 – 0,6) e de complicações locais e sistêmicas (RR: 0,45 CI :0,2 – 0,99). Para pacientes com obstrução biliar, a CPRE precoce parece mostrar uma diminuição na taxa de complicações locais (RR: 0,54 CI:0,32- 0,91).

Concluem que a CPRE precoce em pancreatite biliar não reduz mortalidade, complicações locais ou sistêmicas, apesar da gravidade da mesma, porem, em casos de colangite ou obstrução biliar, a CPRE precoce pode ser recomendada.

Tal conclusão é concordante com trabalhos mais recentes, de condutas em pancreatite aguda , que reservam a CPRE apenas para pacientes com colangite, ou pancreatite grave com obstrução biliar (mais comumente cálculo impactado na papila). Porém, não é incomum que o cirurgião solicite a avaliação do endoscopista para casos de pancreatite, onde se observa aumento de bilirrubinas, de enzimas canaliculares e até aumento de colédoco quando avaliado ao exame ultrassonográfico, porém, deve ser lembrado que a própria fisiopatologia da doença, com edema da cabeça pancreática pode levar as alterações biliares anterior, sem significar obstrução biliar, cabendo ao endoscopista manter a conduta de observação, quando o paciente não se enquadra nos critérios acima.

Artigo original :  Tse F, Yuan Y. Early routine endoscopic retrograde cholangiopancreatography strategy versus early conservative management strategy in acute gallstone pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev. 2012 May 16;5:CD009779. doi:10.1002/14651858.CD009779.

Link para o artigo: PubMed PMID: 22592743.

Paciente de 56 anos, na colonoscopia de rotina foi identificada e ressecada esta lesão em monobloco após elevação com injeção salina. Os achados do exame anatomopatológico foram:

• Adenocarcinoma bem diferenciado em adenoma túbulo-viloso com displasia de alto grau
• Invasão submucosa (SM1 – 3,0 mm).
• Invasão vascular ou perineural não detectadas
• Base do pólipo / margens livres

Introdução:

• A ingestão de corpos estranhos é responsável por cerca de 1500 mortes/ano.
• É mais comum na infância entre seis meses e seis anos. Em 98% dos casos ocorre de forma acidental.
• Nos adultos geralmente é secundário à ingestão alimentar (osso, bolo alimentar).
• A ingestão de corpos estranhos não alimentar é mais comum em adultos do sexo masculino, em situações de abuso de substancias, ou doença psiquiátrica.
• A maioria dos casos de ingestão de corpos estranhos (C.E.), se resolve de modo expectante (80%), cerca de 10 a 20% necessitam de retirada endoscópica, e uma minoria, de retirada cirúrgica.

Quadro clínico:

• A maioria dos casos de C.E. em crianças são moedas, e em adultos, as impactações alimentares são mais comuns, e normalmente secundária a alguma alteração anatômica (estenoses, anéis esofágicos, neoplasias e esofagite eosinofílica).
• As queixas mais comuns são disfagia, odinofagia, salivação e dor torácica.
• Em crianças menores, o diagnóstico é mais difícil, devendo-se atentar ao sinais apresentados, como recusa em se alimentar, salivação, vômitos, alterações respiratórias e até afogamento.
• Em todos os pacientes, deve-se investigar sinais de complicações, como dificuldades respiratórias, hemorragias digestivas ou enfisema subcutâneo.
• Exames radiológicos podem ajudar no diagnóstico, sendo a radiografia o exame inicial, porém, na suspeita de C.E. não radiopaco (alimento, plásticos ou alumínio), a tomografia computadorizada pode ser útil, e determinar a natureza e formato do C.E.
• Especialmente em crianças, observa-se maior impactação no esôfago cervical, ao nível do cricofaríngeo (radiologicamente, na altura das clavículas). Deve-se evitar exames contrastados, devido ao risco de aspiração.

Tratamento:

O formato e composição do C.E. influencia no tipo de tratamento. Com relação ao formato, podem ser rombos ou pontiagudos, curtos ou longos, e de composições específicas, como bezoares, bolos alimentares ou baterias.

A máxima de “cada caso é um caso” também se aplica ao tratamento de pacientes com C.E., porém, algumas orientações gerais podem ser descritas. Nos casos de C.E. pontiagudos, ou baterias no esôfago, desconforto importante, alterações respiratórias ou obstrução total (risco de aspiração), está indicada a remoção endoscópica de urgência. Na ausências destas alterações, o exame pode ser postergado porém, nenhum C.E. deve permanecer por mais de 24 horas impactado no esôfago.

A impactação alimentar (bolo), como já descrito, é normalmente secundária a alteração anatômica, e atualmente, com o aumento de cirurgias bariátricas, tem se tornado mais frequenta nestes pacientes. A obstrução normalmente é total, com desconforto torácico e salivação.  A remoção endoscópica por vezes envolve a retirada de todo o fragmento com alça, ou sua fragmentação com pinças ou alça, e secundariamente empurrar os fragmentos para o estômago ou retira-los pela boca (pode ser interessante o uso de overtube para facilitar o procedimento).

Objetos rombos (em geral, moedas), passam pelo TGI sem problemas quando menores que 2cm. A retirada endoscópica está indicada:

• objetos rombos maiores que 2 cm,
• objetos impactados no esôfago,
• quando não saem do estômago após 4 semanas

Pilhas e baterias devem ser sempre retirados de forma urgente, quando impactados em esôfago, já que podem causar perfuração ( a mucosa entra em contato com os dois polos, conduzindo corrente elétrica, gerando necrose por liquefação) . Caso a bateria esteja alojada no estômago, a chance é que ela passe pelo resto do trato gastrointestinal sem intercorrências. Nestes casos , o paciente, assintomático, pode ser acompanhado com exames radiológicos a cada três ou quatro dias, optando-se pela retirada endoscópica caso a bateria tenha mais de 20mm, impactada no estômago por mais de 48 horas, ou evolua com alterações gastrointestinais (pode ser tentada retirada endoscópica).

A ingestão de imãs tem se tornado mais frequente, já que cada vez menores e mais fortes, são usados em vários objetos, especialmente em brinquedos. Quando a ingestão é única, sua retirada é indicada quando ainda no trato gastrointestinal alto, e após a passagem pelo piloro, pode ser acompanhado. Quanto a ingestão é múltipla , o risco de complicações aumenta, já que eles podem levar a perfuração mais facilmente (atração entre eles, através das paredes do intestino). A retirada deve ser urgente, e para as peças que já tenham passado pelo estômago, a consulta com o cirurgião pediátrico é fundamental. Caso o paciente esteja sintomático, a retirada deve ser cirúrgica, se o paciente esta assintomático, a retirada endoscópica pode ser tentada.

Objetos pontiagudos (agulhas, ossos, palitos de dente), devem ser retirados antes de saírem do estômago, já que a podem perfurar o intestino ou impactar (válvula íleocecal ou anus). Nos casos de impactação em esôfago, a retirada deve ser urgente, já que após 72hs, o risco de perfuração, ou erosão para vai área ou grande vasos aumenta muito. Casos em que não é possível a retirada segura (objeto pontiagudo grande, impactado há mais de três dias, sinais de perfuração) a remoção cirúrgica esta indicada.

Objetos grandes, em geral, maiores que 5cm (canetas, ferramentas , escovas de dente), em geral, não passam pelo duodeno, devendo ser retirados. Como o procedimento pode ser difícil, o controle e proteção da vai aérea é importante, podendo ser indicado intubação orotraqueal ou uso de overtube.

Bezoares (concreções secundárias a material  deglutido, como cabelos, bário, vegetais), podem ser de difícil retirada, pois em geral tendem a ser volumosos (como no tricobezoar), estando indicada a cirurgia.

No caso de ingestão de pacotes de narcóticos a remoção endoscópica é contraindicada, pois a manipulação dos pacotes pode levar a perfuração do mesmo, com liberação da droga no estômago do paciente, e consequente overdose. Em geral se aguarda a eliminação espontânea da droga, e quando esta não ocorre, indica-se a cirurgia.

Por fim a impactação de C.E., em intestino médio, pode ser removido por endoscopia, quando presentes enteroscópios e acessórios adequados para tal.

Sumarizando:

‘Timing” da endoscopia:

• Emergência :
  • Obstrução de esôfago (risco de aspiração)
  • Baterias no esôfago
  • Objetos pontiagudos no esôfago
• Urgência (dentro das primeiras 24h) :
  • Corpos estranhos em esôfago não pontiagudos
  • Impactação alimentar sem obstrução total
  • Objetos pontiagudos em estômago e duodeno
  • Objetos maiores que 6 cm de comprimento em duodeno
  • Imãs ao alcance endoscópico
• Não urgente :
  • Moedas no estômago em pacientes assintomáticos
  • Objetos rombos maiores de 25 mm no estômago
  • Baterias no estômago podem ser observadas até 48 horas (maiores de 20mm dificilmente irão migrar e necessitam ser retiradas)
  • Objetos rombos que continuam no estômago após 4 semanas
  • Objetos rombos impactados em duodeno por mais de 1 semana.

Bibliografia :

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Lesões subepiteliais,  que se apresentam como nódulos ou abaulamentos recobertos por mucosa normal,  são frequentemente encontradas incidentalmente em endoscopias digestivas altas.  O termo “subepitelial” é mais adequado do que o “submucoso” pois as lesões podem se originar de outras camadas da parede além da submucosa (mucosa profunda e muscular própria).

A maioria das lesões subepiteliais, incluindo lipomas, varizes, pâncreas ectópico, cistos de duplicação ou compressão extramural por estruturas normais não necessitam avaliação adicional ou seguimento. Já a maioria das lesões subepiteliais sintomáticas ou lesões com possível potencial maligno como o GIST ou tumores neuroendócrinos necessitam ressecção endoscópica ou cirúrgica. Apesar disso, o risco de malignização de pequenos GISTs assintomáticos é muito pequeno e muitas destas lesões podem ser seguidas sem a necessidade de um tratamento definitivo.

A ultrassonografia endoscópica  (EUS) pode ajudar no diagnóstico diferencial e na decisão terapêutica destas lesões. A camada de origem, ecogenicidade, homogeneidade, margens e presença de áreas císticas fornecem pistas para se chegar a um diagnóstico etiológico. Porém, nas lesões menores do que 1 cm, os achados da ultrassonografia endoscópica podem não definir o diagnóstico e nem modificar a conduta pois essas lesões tem um potencial muito baixo de progressão.

O objetivo deste estudo foi avaliar o curso natural das lesões subepiteliais identificadas incidentalmente no trato gastrointestinal superior e identificar fatores de risco associados com a sua progressão.

MÉTODO E RESULTADOS

86.698 pacientes realizaram endoscopia digestiva alta de check-up no Seoul National University Hospital – Healthcare System Center, Gangnam, Korea no período de janeiro de 2004 à dezembro de 2013.  Entre estes pacientes, 1684 apresentavam lesões subepiteliais (1,94%).

Seguimento:

• Pacientes com lesões menores do que 2 cm e sem evidencia de malignidade foram acompanhadas com endoscopia anual.

• Nos casos em que foram identificadas lesões maiores ou iguais à 2 cm foi indicada ultrassonografia endoscópica para medida adequada e diagnóstico diferencial.  Se não houvesse evidencia de potencial maligno a lesão era acompanhada a cada 6 – 12 meses.  Se a lesão apresentasse evidencia de potencial maligno ou crescimento maior do que 25% do tamanho inicial a ressecção cirúrgica ou endoscópica era indicada.

Resultados:

• O tamanho médio  inicial das lesões subepiteliais foi de 8,7 mm (1-35 mm). O seguimento médio dos pacientes foi de 47,3 meses (6-118 meses).
• 67,1% das lesões eram localizadas no estômago, 19,2% no esôfago e 13,7% no duodeno.
• 920 lesões subepiteliais (96,4%) não alteraram o  tamanho durante o seguimento
• apenas 34 lesões (3,6%) aumentaram mais do que 25% do seu tamanho inicial.

• A análise multivariada mostrou que o risco de aumento foi significativamente maior nas lesões associadas com alterações na mucosa (hiperemia, erosão e úlcera) – (OR=3,61 – IC95% 1,06-12,28).
• Entre as lesões que cresceram, a ultrassonografia endoscópica mostrou que 75% eram lesões hipoecóicas da quarta camada, sugestivas de GIST.

CONCLUSÃO

A maior parte das lesões subepiteliais no trato digestivo superior identificadas incidentalmente não apresentaram crescimento durante o seguimento.

O acompanhamento apenas com endoscopia alta pode ser suficiente nas lesões menores do que 2 cm sem alterações na mucosa, não necessitando investigação adicional ou tratamento definitivo.

Lesões hipoecóicas da quarta camada ou com alteração de mucosa tem um risco maior de apresentar crescimento.

REFERÊNCIA

Risk of progression for incidental small subepithelial tumors in the upper gastrointestinal tract

Ji Hyun Song, Sang Gyun Kim, Su Jin Chung, Hae Yeon Kang, Sun Young Yang, Young Sun Kim

National University Hospital Healthcare System, Gangnam Center, Seoul, Korea
DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0034-1391967 Published online: 2015 Endoscopy

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