Paciente feminina, 81 anos, antecedente de colectomia direita há 5 anos por adenocarcinoma de ceco. Refere estar assintomática. Realizou colonoscopia de controle que evidenciou uma lesão, próxima à anastomose ileocólica, medindo 4 a 5 mm (imagens abaixo):
Imagem da colonoscopia com luz branca.
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Hoje em dia, devido à grande quantidade de informações científicas disponíveis e o relativo fácil acesso a periódicos com artigos digitalizados, manter e principalmente recuperar essas informações pode ser um grande desafio. Atualmente, pode-se contar com a ajuda de softwares chamados de gerenciadores de referências.
Não são muitos. Alguns são pagos, outros gratuitos, e estão aí para nos ajudar, oferecendo portabilidade à sua biblioteca particular, filtros e buscas, extração automática de metadados dos seus arquivos em pdf, possibilidade de inserir e formatar referências em seus textos, conectividade com bases de dados, além de organizar seus arquivos em estrutura de pastas e subpastas. Tudo isso sem muito esforço.
Vamos falar aqui sobre o Mendeley. Um software muitiplataforma gratuito e amigável que reúne todas estas e outras habilidades.
Por se tratar de um software, optei por demonstrar a sua utilização em dois videos que reúnem as habilidades mais cotidianas da ferramenta mas que não esgotam as suas possibilidades, uma vez que partem dos meus conhecimentos como usuário do programa.
Bons estudos!!!
Rodrigo Rodrigues
Médico Endoscopista do Hospital de Transplantes do Estado de São Paulo e do Fleury Medicina e Saúde.
Mestre e Doutor pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP/EPM.
Lattes: http://lattes.cnpq.br/
Endoscopy 2015; 47(07): 611-616
DOI: 10.1055/s-0034-1391567
Em trabalho publicado na edição de julho da revista Endoscopy, um grupo italiano liderado pelo Dr. Guido Costamagna relatou a experiência do Hospital Universitário de Gemelli, em Roma, no manejo dos pacientes submetidos a CPRE que possuíam antecedente de gastrectomia a BII. De uma base de dados prospectiva incluindo 25000 CPREs realizadas entre 1982 e 2012, foram selecionados retrospectivamente 1050 casos (4,2%) de 713 pacientes com gastrectomia a BII (567 homens, 146 mulheres, idade médio de 69 anos). O objetivo primário do trabalho foi determinar a taxa de sucesso de entubação da alça duodenal durante a CPRE. Como objetivos secundários, avaliou o sucesso na canulação do ducto desejado, o sucesso terapêutico do procedimento e a presença de efeitos adversos relacionados a CPRE, assim como o seu manejo.
Como principais indicações de CPRE no estudo cita-se a presença de cálculos biliares (51,2%), icterícia obstrutiva (24,8%), colangite aguda (8,6%) e pancreatite crônica (7,7%).
A alça duodenal foi alcançada em 618 pacientes (86,7%) sendo em 600 casos com o duodenoscópio, 11 com o gastroscópio e em 7 casos com o colonoscópio pediátrico. Não houve sucesso na entubação duodenal em 95 pacientes (13,3%) sendo a principal causa de falha a presença de uma alça aferente longa e angulada (76,8%). Entre os 618 pacientes que tiveram a alça duodenal acessada, houve sucesso na canulação e opacificação em 580 (93,8%; taxa global de sucesso de 81,3%).
Em relação a terapêutica endoscópica realizada, os autores relataram que dos 580 pacientes com ductos acessados, 500 necessitaram que de algum tipo de procedimento, entre eles principalmente esfincterotomia em 490 (84,5%), extração de cálculos biliares em 318 (54,8%) e passagem de próteses biliopancreáticas plásticas e metálicas em 158 (27,2%).
A morbidade geral entre os 1050 procedimentos foi de 4,3% (45 casos), sendo 19 (1,8%) casos de perfuração ao peritônio, 11 (1%) sangramentos retardados pós esfincterotomia, 5 casos de colangite (0,5%), 5 pancreatites leves (0,5%) e 3 casos de perfuração retroperitoneal. A mortalidade foi de 2/713 casos (0,3%), ambos após cirurgia devido a perfuração peritoneal.
Os autores ainda discutem a vantagem do uso de duodenoscópios em CPRE de pacientes com BII pela presença do elevador nesse aparelho, o que facilita o posicionamento e passagem de instrumentos. Como desvantagem, aponta-se que a maioria das séries apresenta maior taxa de perfuração com o uso duodenoscópio, ao invés do gastroscópio. Cita-se também a necessidade de experiência no manejo de tais casos, oferecendo algumas opções técnicas como o estudo fluoroscópico da alça aferente com um cateter em situações de difícil entubação duodenal e a necessidade do uso do esficterótomo invertido para a realização da papilotomia.
Como conclusão, os autores apontam que, em serviços de referencia, as taxas de morbidade e mortalidade nos casos de CPRE em pacientes com BII tem taxas similares a de pacientes com anatomia normal.
Link do artigo original
Os linfomas gástricos são neoplasias raras e que correspondem a apenas 5% das neoplasias que acometem o estômago. Cerca de 50% dos casos são linfomas da zona marginal dos folículos linfóides (MALT) sendo que estes estão associados com a infecção pelo Helicobacter Pylori em mais de 90% dos casos. Os outros linfomas gástricos geralmente são do tipo difuso de grandes células B ou mais raramente o linfoma de Burkit ou do manto, que costumam ter uma pior evolução.
CASO CLÍNICO
Paciente do sexo feminino, 65 anos, com quadro de dispepsia, submetida a endoscopia digestiva que revelou lesão elevada em corpo distal.
Estudo histológico com diagnóstico de infiltrado linfoplasmocitário atípico sugerindo nova amostra de maior tamanho para diferenciação com linfoma. Pesquisa para Helicobacter Pylori foi negativa tanto no estudo histológico quanto ao teste da urease.
Realizada nova endoscopia para macrobiópsia de um segmento da lesão com uso de alça diatérminca monofilamentar.
Laudo histológico compatível com linfoma MALT sugerindo estudo imunohistoquímico para afastar linfoma de grande células B. Pesquisa de H. Pylori negativa tanto no estudo histológico quanto ao teste da urease.
Imunohistoquímica compatível com linfoma do tipo MALT de baixo grau.
Estadiamento
Estadiamento da lesão com tomografia e ecoendoscopia demostrando lesão restrita a mucosa sendo assim classificada como Lugano I (restrito ao órgão e sem linfonodos).
Tratamento
DISCUSSÃO
A grande maioria dos Linfomas gástricos de baixo grau (MALT) estão relacionados com a infecção pelo H. Pylori e a erradicação do mesmo, como terapia isolada, leva a regressão e resposta sustentada em cerca de 80% dos casos. Porém cerca de 5-10% dos linfomas MALT não estão associados a infecção pelo H.Pylori e os protocolos de tratamento destes casos são controversos devido a raridade do caso para que se tenham estudos com número significativo de pacientes.
Estudos recentes mostram que mesmo nos casos não associados a infecção pelo H.Pylori o tratamento com esquema tríplice leva a resposta em cerca de 30% dos casos. A explicação para isto não está clara e atribui-se a alguns fatores como provável falso negativos nos testes tendo em vista que nenhum método tem 100% de acurácia, a participação de outras bactérias ainda não descobertas na patogênese desta neoplasia, e um eventual efeito imunomodulatório dos antibióticos, principalmente a claritromicina, poderiam agir para a cura da neoplasia.
Além disto sugere-se que nestes casos de MALT não associado ao H.Pylori outras terapias complementares devem ser realizadas sendo a radioterapia local a mais estudada e com melhores resultados até o momento.
Bibliografia
Naoki Asabi, et al. Eradication therapy is effective for Helicobacter pylori-negative gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma. Tohoku J. Exp. Med., 2012, 228,223-227
J. P. Gisbert, X. Calvet. Review article: common misconceptions in the management of Helicobacter pylori-associated gastric MALT-lymphoma. Aliment PharmacolTher 2011; 34: 1047–1062
Hyung Soon Park, Yu Jin Kim, Woo Ick Yang, Chang Ok Suh, Yong Chan Lee. Treatment outcome of localized Helicobacter pylori – negative low-grade gastric MALT lymphoma.World J Gastroenterol2010 May 7; 16(17): 2158-2162
M Raderer, B Streubel, S Wo¨hrer, M Ha¨fner, AChott. Successful antibiotic treatment of Helicobacter pylori negative gastric mucosa associated lymphoid tissue lymphomas. Gut 2006;55:616–618. doi: 10.1136/gut.2005.083022
S Nakamura, T Matsumoto, S Nakamura, Y Jo, K Fujisawa, H Suekane, T Yao, M Tsuneyoshi, M Iida. Chromosomal translocation t(11;18)(q21;q21) in gastrointestinal mucosa associated lymphoid tissue lymphoma. J ClinPathol2003;56:36–42
Estudo retrospectivo realizado por três centros da Europa, para avaliação dos benefícios do tratamento com balão intragástrico em paciente com sobrepeso (IMC 27-30) e alguma comorbidade associada.
O objetivo do estudo foi avaliar a eficácia do balão na perda de peso e controle das comorbidades logo após a retirada do mesmo e três anos depois do tratamento.
O período de análise foi de 1996 até 2010, e os pacientes foram selecionados através dos seguintes critérios:
IMC entre 27 e 30 em pacientes com insucesso clínico em tratamentos para emagrecimento associado a pelos menos uma das comorbidades:
O procedimento endoscópico realizado foi a colocação de balão intragástrico não ajustável, com solução salina e azul de metileno em volumes fixos (média de 548ml). O balão foi mantido por um período de 6 meses.
Dos três centros localizado em Roma (Itália) , Liége (Bélgica) e Madri (Espanha) foram selecionados 261 pacientes, sendo destes 73 entre 1996-2000, 25 entre 2001-2003 e 163 entre 2004-2010. A média de idade foi de 38 anos (+/- 3), peso inicial de 80,5 kg (+/- 11), excesso de peso inicial 19,8 kg (+/-11) e o IMC inicial de 28,6 (+/- 0,4).
Resultados
Os resultados na retirada do balão após 6 meses:
No controle após 3 anos da retirada do balão os resultados foram:
No acompanhamento pós retiradas do balão, 172 pacientes (66%), seguiram acompanhamento nutricional, sendo que destes 132 (77%) fizeram de uma a 3 dietas, 17 (10%) fizeram de 4 a 6 dietas e 20 (12%) fizeram mais do que 6 dietas.
Controle das comorbidades
| Comorbidade | Antes do balão | Na retirada | Após 3 anos da retirada |
| Hipertensão | 75 | 36 | 42 |
| Diabetes | 39 | 22 | 27 |
| Osteoartropatia | 66 | 30 | 35 |
| Dislipidemia | 84 | 54 | 55 |
Nota: número de pacientes conforme os critérios citados
Complicações
Dos 261 pacientes, 28 tiveram vazamento do balão sendo que destes 26 foram em procedimentos realizados antes de 2001. A intolerância e consequente retirada do balão aconteceu em 15 pacientes. Complicações clínicas foram úlcera duodenal (2 pacientes), gastrite (1 paciente), esofagite (1 paciente) e pólipos duodenais (1 paciente).
DISCUSSÃO
Os resultados mostram que o tratamento do sobrepeso com balão intragástrico é seguro e eficaz, na redução de peso e na diminuição das comorbidades. Ressalta-se que os pacientes que mantiveram acompanhamento multidisciplinar, especialmente da parte nutricional, pelo período de 3 anos conseguiram sustentar cerca de 50% do peso perdido na retirado do balão, contrariando alguns estudos que mostram taxas de mais de 90% de reganho de peso após a retirada do mesmo.
Porém deve-se levar em conta o custo-benefício desta abordagem tendo em visto que as necessidades de perda de peso neste subgrupo de pacientes não são tão grandes e provavelmente podem ser atingidas com tratamento clínico multidisciplinar sem a colocação do balão.
O estudo possui falhas por ser retrospectivo, reune pacientes de três centros diferentes sem protocolos uniformes e não possui um grupo controle que poderia ser feito com pacientes seguindo as mesmas orientações clinicas e nutricionais mas sem a presença do balão intragástrico. Além disto o período de seleção dos pacientes foi muito longo variando entre 1996 -2010 (percebe-se que quase todas as complicações de vazamento do balão ocorreram antes de 2001) o que podemos atribuir ao uso de próteses não similares, ou que os novos modelos de balão foram aprimorados e possuem tecnologia que impedem estes vazamentos.
Mas apesar das falhas do estudo, este tem uma grande casuística baseada em dados concretos do dia-a-dia de cada centro e que devem ser valorizados.
No momento atual onde não temos disponível no mercado nenhuma terapêutica farmacológica eficaz, em um subgrupo de pacientes que tentou inúmeras vezes tratamento clinico para emagrecimento sem sucesso, talvez o tratamento com balão intragástrico seja uma alternativa, principalmente naqueles que já possuem alguma comorbidade relacionada a este sobrepeso.
Link para o artigo original:
Genco A, López-Nava G, Wahlen C, Maselli R, Cipriano M, Sanchez MM, Jacobs C, Lorenzo M.
Obes Surg. 2013 Apr;23(4):515-21. doi: 10.1007/s11695-012-0829-3.
(clique na imagem para ampliar)
Paciente masculino, 65 anos, sem comorbidades, apresentando crises de dor epigástrica. Realizou ecografia de abdome com identificação de cisto pancreático. Indicada avaliação da lesão por ecoendoscopia que demonstrou um ducto pancreático principal dilatado em toda a sua extensão com até 12 mm de diâmetro. No colo pancreático nota-se vegetação com 5 mm. Na cabeça do pâncreas presença de lesão sólido cística, com septos espessos, comunicante com o ducto principal e medindo 28 mm no maior diâmetro. Papila entreaberta com saída de secreção mucóide.
Qual o diagnóstico e a melhor conduta a ser realizada neste paciente?
Sabe-se que os indivíduos portadores de retocolite ulcerativa e doença de Crohn possuem risco aumentado para o surgimento do câncer colorretal (CRC). Além da presença de displasia, os principais fatores conhecidos no desenvolvimento do CRC nesse grupo são a maior duração e extensão da doença, maior intensidade do processo inflamatório, presença de pseupólipos inflamatórios, estenoses que dificultam a avaliação da mucosa, colangite esclerosante primária concomitante, além da história familiar de CRC que pode haver em alguns casos.
Para evitar o surgimento do CRC nos pacientes com doença inflamatória intestinal, diversos protocolos de rastreamento de displasia são propostos, anteriormente com realização de biópsias seriadas a cada 10 cm do cólon e com um fragmento por quadrante e, mais recentemente, os principais consensos têm priorizado a realização de biópsias guiadas por cromoendoscopia.
Baseando-se nisso, elaboramos a seguir um guia de quando e como realizar cromoscopia no rastreamento de doença inflamatória intestinal.
O último consenso da “American Society for Gastrointestinal Endoscopy” abordando o papel da endoscopia na doença inflamatória intestinal, que será uma das nossas principais fontes de consulta nesse guia, propõe em sua última publicação em 2015:
Assista esse vídeo
A estenose biliar é uma complicação que ocorre em 3 a 23% dos casos de pancreatite crônica (imagens abaixo). A apresentação clínica desta complicação varia desde casos assintomáticos até icterícia grave.
Caso de pancreatite crônica. Pancreatografia com dilatação e estenoses do ducto pancreático principal, e dilatação dos ductos pancreáticos secundários.
Colangiografia com estenose biliar secundária à pancreatite cronica. Observa-se também imagem de pseudocisto na cabeça do pâncreas.
Segundo o guideline da ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy) as indicações de tratamento da estenose biliar devido à pancreatite crônica são: presença de sintomas, cirrose biliar secundária, coledocolitíase, estenose progressiva, icterícia ou colestase persistente.
O tratamento endoscópico com múltiplas próteses plásticas é o padrão ouro, com taxa de sucesso de 60 a 92%.
Adicionalmente, algumas recentes publicações demonstraram bons resultados com uso temporário de próteses metálicas auto-expansíveis (PMAE) (iamgem abaixo).
Tratamento endoscópico da pancreatite crônica. Radioscopia demonstrando prótese metálica biliar e prótese plástica em posição pancreática.
Objetivo
Comparar o uso de próteses biliares plásticas vs metálicas, no tratamento da estenose biliar benigna secundária à pancreatite crônica.
Metodologia
Estudo prospectivo, randomizado e multicêntrico (3 hospitais universitários da Finlândia).
Foram excluídos os pacientes com neoplasias malignas, cirrose hepática, hepatite, alterações nas imagens hepáticas, e primeiro episódio de pancreatite aguda.
CPRE
Todos os pacientes foram inicialmente submetidos à uma CPRE com esfincterotomia e passagem de prótese plástica de 10 Fr, para tratamento da colestase.
Na segunda CPRE os pacientes foram randomizados para cada grupo do tratamento.
O grupo tratamento com próteses plásticas recebeu 3 próteses de 10 Fr (de 5 a 7 cm). Após 3 meses esses pacientes receberam 6 próteses de 10 Fr (sempre que possível).
O outro grupo de tratamento recebeu PMAE coberta de 10 mm (de 6 cm). Após 3 meses esses pacientes foram submetidos à novo exame, com passagem de nova PMAE, se necessário.
Em 6 meses após randomização as próteses foram removidas em todos os casos.
Acompanhamento
Foi realizado acompanhamento em 6 e 24 meses após a remoção final das próteses, com avaliação clínica, exames laboratoriais e de imagem.
Desfechos do estudo
O desfecho primário foi a resolução a longo prazo da estenose biliar.
Resultados
No total 60 pacientes foram randomizados no período de 8 de abril de 2008 à 17 de setembro de 2012, sendo 30 pacientes alocados em cada grupo de tratamento.
A amostra apresentava 54 (90%) homens, com mediana de idade de 53 anos, e etilogia alcóolica em 55 (92%) casos. Não houveram diferenças significativas entre os 2 grupos.
O tempo de procedimento da CPRE foi significativamentte mais curto no grupo PMAE (54 vs 71 min; p = 0.008).
No acompanhamento observou-se que os exames laboratoriais, o calibre da estenose e do hepatocolédoco na última CPRE, e no acompanhamento aos 6 e 24 meses foram iguais entre os 2 grupos.
Após 24 meses de acompanhamento houve reestenose em 2 casos do grupo com PMAE e em 3 do grupo prótese plástica. Dessa forma, o sucesso do tratamento foi de 91% e 88%, respectivamente, sem diferença estatística.
A taxa complicações foi semelhante entre os dois grupos (PMAE 29 vs plástica 23%), sendo as principais: colangite (PMAE 4 vs plástica 2), migração (PMAE 2 vs plástica 3) e colecistite (PMAE 1 vs plástica 1). Houve dificuldade na retirada da PMAE em 4 casos, porém sem necessidade de cirurgia.
Discussão
Este foi o primeiro estudo prospectivo e randomizado comparando as próteses plásticas vs metálicas na estenose biliar por pancreatite crônica.
Em um terço dos casos foram utilizadas próteses metálicas parcialmente cobertas. Não ficou claro no artigo, mas acreditamos que isto justifica a dificuldade de remoção em 4 casos. Sendo relatado na literatura a ampla preferência pelo uso de próteses metálicas totalmente cobertas nessa situação.
Como o uso de próteses metálicas possibilita menor tempo e número de exames de CPRE, com taxa de sucesso e complicações semelhantes, conclui-se que esse modalidade desse ser a preferida nos casos de estenose biliar por pancreatite crônica.
Adicionalmente, esse estudo reportou que o valor da prótese metálica foi semelhante ao de 9 próteses plásticas que foram utilizadas nas CPREs em cada paciente.
Link e referência do artigo:
Clique na assertiva que apresenta a conduta correta em relação ao rastreamento e manejo de displasias em paciente com doença inflamatória intestinal.
O tratamento cirúrgico é o tratamento clássico e mais difundido para a doença hemorroidária, porém existem algumas alternativas como a hemorroidopexia com grampeamento, a identificação do vaso hemorroidário por ultrassonografia seguida de ligadura com pontos e interrupção do fluxo sanguíneo, e a ligadura elástica do vaso hemorroidário.
Apresentamos aqui uma alternativa que tem sido cada vez mais difundida no meio endoscópico: a ligadura elástica endoscópica.
Este vídeo apresenta o tratamento de uma paciente de 62 anos, sexo feminino, hipertensa controlada, com história de sangramento e prolapso hemorroidário há mais de 5 anos com piora no ultimo mês. Refere que o prolapso hemorroidário é redutível com manobras manuais.
Ao exame físico observa-se prolapso hemorroidário importante porém redutível, e com sinais de sangramento recente. Paciente recusa o tratamento cirúrgico!
Foi indicado então a realização de colonoscopia, já que a paciente nunca tinha sido submetida a uma anteriormente para prevenção do câncer colorretal, e ao final do exame programado a realização das ligaduras elásticas. Neste caso, optou-se pela ligadura em toda a circunferência no intuito de realizar uma pexia do prolapso.
A paciente evoluiu bem, com dor de moderada intensidade durante os primeiros 2 dias, que foi controlada com analgésicos. Apresentou sangramento em pequena quantidade no sétimo após o procedimento (período em que as bandas caem), e na avaliação após 1 mês referiu não apresentar mais sangramento às evacuações e nem prolapso. Ao exame, presença de alguns plicomas sem prolapso e sem sinais de sangramento. À anuscopia, mantém alguns vasos hemorroidários dilatados (hemorroidas grau I).
O conceito é realizar uma trombose hemorroidária acima da linha pectínea, provocando a interrupção do fluxo sanguíneo associada à retração do prolapso, melhorando assim o sangramento e a exteriorização das hemorróidas.
A ligadura elástica já é conhecida e praticada em consultórios há vários anos, mas nem todos os profissionais conhecem a técnica, e existe a limitação de ser realizada com paciente consciente, e por vezes com a dificuldade no posicionamento ideal do anuscópio para a colocação da banda elástica.
Apesar do maior custo quando realizada endoscopicamente (utilização de aparelho, Kit de ligadura, sedação, etc), comparada à realizada ambulatorialmente com o anuscópio e um kit de ligadura mais simples, a maior facilidade no posicionamento das bandas acima da linha pectínea e a possibilidade de realizar várias ligaduras em um único procedimento, na minha opinião, fazem com que o método endoscópico seja o mais vantajoso.
Além disso, quando realizadas várias ligaduras simultaneamente, e de forma circunferencial, a pexia do prolapso é mais efetiva.
Deve-se sempre examinar o paciente para decidir se este é candidato ou não para realização da ligadura elástica. As indicações para esse procedimento são sangramento e prolapso redutível das hemorroidas (hemorroidas até grau III). Pacientes com trombose hemorroidária não se beneficiam do procedimento, podendo até apresentar piora do quadro.
Lembrando que o exame proctológico completo do paciente, com inspeção dinâmica, externa e interna com uso de anuscopia, deve ser realizado para decisão da melhor indicação para o tratamento. Este é um conceito fundamental, a indicação não pode ser tomada apenas pelo aspecto endoscópico.
Comparado com o tratamento cirúrgico, a ligadura elástica tem a desvantagem de ser menos efetiva a longo prazo, devido ao maior índice de recidivas. Como vantagem, temos o menor desconforto, principalmente em relação a dor, a possibilidade de realizar o procedimento apenas com sedação, a volta às atividades num período curto de tempo, e caso o tratamento não seja efetivo, ele não impossibilita um eventual tratamento cirúrgico.
A ligadura é feita com um gastroscópio em retrovisão e com um kit de ligadura de varizes esofágicas. Já existem kits de ligadura para colonoscópios que tem calibre maior, o que pode ser mais efetivo, porém, a retrovisão e o posicionamento correto para a ligadura são mais fáceis com o gastroscópio, que possui uma mobilidade maior.
O paciente deve ser orientado que:
