Paciente do sexo masculino, 27 anos, portador de melanoma metastático, tendo realizado 03 doses de Ipilimumabe (imunoterápico), evolui com náuseas, vômitos, dor epigástrica e perda ponderal de cerca de 08 Kg em 10 dias. Na admissão, estável do ponto de vista hemodinâmico. Ao exame, abdome plano, RHA presentes, flácido, doloroso a palpação em região epigástrica, sem sinais de irritação peritoneal.  Realizou EDA:

Foi realizada inicialmente a pesquisa imunohistoquimica para CMV e pesquisa para outras bactérias (ex: Streptococcus), sendo negativa, além de se afastar melanoma metástatico (não seria também a característica endoscópica esperada). Anatomopatológico inicial apenas com importante infiltrado linfocítico e neutrofílico inespecífico. Foi aventada a possibilidade de gastropatia relacionada ao Ipililumabe e diante da gravidade do aspecto endoscópico e urgente necessidade de iniciar terapêutica, após discussão entre gastroenterologia e oncologia, foi optado por iniciar Metilprednisolona 02 mg/Kg/dia. Além de iniciar corticoterapia, foi realizada passagem de SNE pós pilórica, IBP endovenoso e sucralfato. O paciente apresentou significativa melhora clínica em 48 horas e após 01 semana da internação hospitalar, obteve alta hospitalar para desmame ambulatorial do corticoide. Durante acompanhamento ambulatorial, paciente trouxe revisão de lâmina do primeiro anatomopatológico (AP do diagnóstico) sendo evidenciado que 04 células endoteliais estavam acometidas pelo CMV e a pesquisa para H. pylori positiva (paucibacilar). Em discussão multidisciplinar entre oncologista, gastroenterologista e patologista, a gastropatia foi atribuída a imunoterapia. Dentre os aspectos considerados, tem-se: aspecto endoscópico não é típico para CMV (principalmente pelo fato que o antro encontrava-se completamente recoberto por camada de fibrina) assim como também não era típico para H. pylori, além do acometimento paucibacilar pelo H. pylori e apenas 04 células endoteliais acometidas pelo CMV, o que não justificaria a gravidade do aspecto endoscópico e o fato da lesão endotelial identificada na histologia não ser típica do CMV. Fora isso, tem-se a resposta terapêutica e rápida com uso da metilprednisolona (02 mg/kg/dia). Segue a última EDA realizada ambulatorialmente:

Os imunoterápicos correspondem a nova classe de quimioterápicos cujas indicações tem-se ampliado. São drogas que estimulam as células T a atuarem contra as células neoplásicas. Os eventos adversos gastrointestinais mais comumente relacionados são a colite e hepatotoxidade. Para tratamento dos eventos adversos, a corticoterapia exerce papel importante. Apesar de não existirem relatos de caso relacionando o uso do ipililumabe com a gastropatia medicamentosa, na literatura existem dois relatos de casos relacionando o uso do Nivolumabe (outro tipo de imonuterápico) com gastropatia. A característica clínica, endoscópica e histológica é muito semelhante ao caso apresentado acima.  Seguem os dois relatos de caso na referência abaixo do texto. Dessa forma, os gastroenterologistas e endoscopistas tem que ficar atentos quanto a gastropatia medicamentosa mediada por imunoterápicos (classe nova de quimioterápicos)  vir a ser encontrada com maior frequência em futuro próximo em função do aumento da prescrição desta classe de imunoterápicos não somente para o melanoma como também para outras neoplasias.

Referências:

• Boyke J, Dejulio T. Severe esophagitis and gastritis from NivolumabTherapy. ACG Case Rep J 2017
• Kobayashi M, Yamaguchi O, Nagata K, Nonaka K, Ryozawa S, Acute hemorrhagic gastritis after nivolumab treatment, Gastrointestinal Endoscopy (2017)

Elaborado em colaboração com:

Dr. Rodrigo Antônio Vieira Guedes (oncologista)

Dr. Nathanael de Freitas Pinheiro Junior (patologista)

Uma paciente de 45 anos de idade, do lar, consultou gastroenterologista devido a disfagia intermitente. Sabidamente portadora de anemia ferropriva realizou uma endoscopia digestiva alta (EDA) que mostrou anéis esofágicos.

Paciente do sexo feminino, 41 anos,  com quadro de dispepsia de longa data e em investigação de anemia.  A pesquisa de sangue oculto nas fezes veio negativa e a endoscopia demonstrou duas lesões elevadas no corpo gástrico.

Pâncreas divisum é a anomalia pancreática congênita mais comum, ocorrendo em aproximadamente 10% dos indivíduos. A anatomia clássica do pâncreas divisum consiste em um pequeno ducto ventral, que drena através da maior papila maior e o ducto dorsal maior, que drena através da pequena papila menor (Fig A e C)

Quando não ocorre a fusão dos ductos dorsal e ventral na fase de coalescência de seus primórdios, não se desenvolve qualquer via de comunicação entre eles. O ducto pancreático ventral permanece curto com algumas ramificações, já que seu desenvolvimento fica prejudicado, e é considerado um ducto rudimentar, drenando na papila maior em conjunto com o ducto biliar principal.
O ducto pancreático dorsal permanece como o principal ducto, iniciando-se na cauda pancreática e drenando na papila menor.
Quando ocorre a fusão dos ductos dorsal e ventral, porém, através de um ducto muito afilado sem a fusão completa, denomina-se pâncreas divisum incompleto.


Pacientes com pâncreas divisum e dor recorrente do tipo pancreatobiliar, pancreatite aguda ou pancreatite crônica clinicamente significativa necessitam de imagem pancreática (por exemplo, colangiopancreatografia por ressonância magnética) e uma avaliação da etiologia subjacente. Contudo, recomenda-se terapia com esfincterotomia da papila menor para pacientes com crises de pancreatite aguda se nenhuma outra etiologia for encontrada, e se houver evidência de dilatação do ducto dorsal na imagem pancreática.
Abaixo vídeo de ecoendoscopia de caso de pâncreas divisum:

 
A terapia endoscópica com esfincterotomia tem a vantagem de ser menos invasiva do que a cirurgia. Reserva-se a cirurgia para pacientes com falha a terapia endoscópica ou em que a endoscopia não é possível devido a anatomia cirúrgica alterada, e em pacientes com estenose de papila menor.
A terapia endoscópica para o pâncreas divisum consiste em esfinterotomia endoscópica da papila menor (Fig. D). A dilatação endoscópica com balão isoladamente ou stent pancreático prolongado não são recomendados devido ao risco de complicações. A terapia endoscópica tem taxas de sucesso relativamente altas em pacientes com pancreatite aguda recorrente, cerca de 75% de taxa de sucesso.

 
Referências:

1. Sakai, P et al. Tratado de Endoscopia Digestiva – Diagnóstica e Terapêutica – Vias Biliares e Pâncreas – Volume 3 – 2a edição – Revista e Atualizada.
2. Kanth R et al. Endotherapy in symptomatic pancreas divisum: a systematic review. Pancreatology. 2014 Jul-Aug;14(4):244-50.

Como citar esse artigo:

Franco MC. Pâncreas divisum – Diagnóstico e Terapêutica. Endoscopia Terapêutica; 2018. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/pancreas-divisum/ ‎
 

Paciente sexo feminino, 64 anos de idade, portadora de sintomas dispépticos, submetida a EDA com os seguintes achados. Qual é o diagnóstico dessas alterações em segunda porção duodenal ?

Os tumores neuroendócrinos duodenais envolvem uma grande variedade de lesões e podem estar associados a síndromes clínicas. Envolvem lesões que expressam enolase neurônio específica, sinaptofisina, cromogranina A, além de uma série de outros hormônios.

TNEs DUODENAIS

Correspondem a cerca de 1,8% das lesões neuroendócrinas. São subdivididas em cerca de 5 grupos de acordo com alguns autores: gastrinomas, somatostinomas, TNEs não funcionantes, paragangliomas gangliocíticos e TNEs indiferenciados de alto grau. Alguns autores destacam que tumores ampulares têm comportamentos biológicos diferentes de tumores periampulares.

Mais de 90% das lesões estão localizadas na primeira e na segunda porções duodenais e geralmente têm tamanhos inferiores a 2 cm. Diferente dos TNEs gástricos, que são geralmente múltiplos e indolentes, os TNEs duodenais são normalmente lesões únicas e em cerca de 40-60% dos casos podemos observar metástases linfonodais regionais associadas. A multiplicidade de lesões duodenais fala a favor de MEN-1.

Outro fato interessante é que cerca de 95% dos TNEs duodenais sintetizam aminas ou peptídeos mas em 90% dos casos, não há uma síndrome funcional associada.

Usualmente a sobrevida em 5 anos dos TNEs duodenais é em torno de 80-95% para doença localizada, 65-75% para doença regional e 20-40% para doença metastática. As lesões bem diferenciadas compreendem a maioria dos casos e cerca de 1-3% das lesões são indiferenciadas (carcinoma neuroendócrino pouco diferenciado).

DIAGNÓSTICO E  ESTADIAMENTO

O diagnóstico dessas lesões é, na maioria das vezes, realizado pela endoscopia digestiva alta com biópsias das lesões e da ecoendoscopia para estadiamento local das lesões.

O critério histológico mínimo para diagnóstico envolve análise convencional com hematoxilina-eosina seguida de estudo imunohistoquímico com marcadores para Cromogranina A, sinaptofisina, contagem de mitoses por 10 campos de grande aumento e índice de Ki67, úteis para classificar as lesões de acordo com a classificação da OMS. Em casos suspeitos de paraganglioma a análise do marcador S-100 na imunohistoquímica é necessária. A análise de DNA está indicada em casos suspeitos de MEN-1.

Além disso exames de imagem como TC, RNM e cintilografia com receptores da somatostatina são úteis para estadiamento loco regional e rastreio de metástases. A ecoendoscopia é útil na avaliação da profundidade das lesões, principalmente no planejamento terapêutico de lesões com tamanho superior a 1 cm.

A dosagem de Cromogranina A é útil para o diagnóstico. Dosagem de gastrina, somatostatina, cortisol, 5-HIAA só têm utilidade na suspeita de uma síndrome funcional.

TRATAMENTO

A decisão terapêutica se baseia no tamanho das lesões, na presença de metástases, no grau de diferenciação, taxas de mitoses e de ki 67. O tratamento endoscópico geralmente está reservado para lesões com tamanho inferior a 1 cm.

O tratamento cirúrgico com linfadenectomia está indicado para as lesões maiores que 2 cm ou que sejam ampulares.

Sabe-se que em cerca de 10% dos casosos TNEs duodenais estão associados a síndromes funcionais hormonais. Nessas situações a terapia deve ser direcionada para a síndrome em questão (análogos de somatostatina para síndrome carcinoide, IBP para syndrome de Zollinger-Ellison, adrenalectomia ou tratamento medicamentosos para síndrome de Cushing, etc).

SEGUIMENTO

TNEs duodenais não funcionantes, seguimento com endoscopia, exames de imagem e dosagem de Cromogranina A estão recomendados aos 6, 24 e 36 meses. No caso de ressecções cirúrgicas o seguimento deve ocorrer aos 6 e 12 meses, por pelo menos 3 anos.

Em portadores de doença avançada metastática o protocolo de seguimento dependerá do esquema de tratamento adotado.

Um resumo das orientações de seguimento após a ressecção das lesões encontra-se na Figura 1.

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REFERÊNCIAS

• Delle Fave G, Kwekkeboom DJ, van Cutsem E et al. ENETS consensus guidelines for the management ofpatientswith gastroduodenal neoplasms. Neuroendocrinology 2012; 95: 74-87
• Singh S, Moody L, Chan DL et al. Follow-up recomendations for CompletelyResectedGastroenteropancreaticNeuroendocrineTumors. JAMA Oncol 2018. Published online July 26, 2018.
• Plökinger U, Rindi G, Arnold R et al. Guidelines for thediagnosisandtreatmentofneuroendocrine gastrointestinal tumors. A consensus statementonbehalfoftheEuropeanNeuroendocrine Tumor Society (ENETS). Neuroendocrinology 2004; 80(6): 394-424.
• Singh S, Moody L, Chan DL et al. Follow-up recomendations for CompletelyResectedGastroenteropancreaticNeuroendocrineTumors. JAMA Oncol 2018. Published online July 26, 2018.

Qual é a afirmação ERRADA em relação aos xantomas no trato gastrointestinal?

Paciente feminina, 42 anos, com histórico de 8 meses de dor abdominal, localizada em todo abdome superior, predominantemente pós-prandial, associada à empachamento e vômitos tardios, com alivio dos sintomas após os vômitos. Relata ainda raros episódios de diarreia. Perdeu 9Kg no período, reduzindo seu peso de 57 para 48 Kg.

Solicitada endoscopia digestiva alta para investigação. Foram realizados dois exames, no primeiro foi identificado grande volume de estase gástrica, com resíduos sólidos, não aspiráveis, que determinou interrupção do exame pelo risco de broncoaspiração. Para o segundo exame fez uso de dois dias de dieta liquida exclusiva como preparo.

Achado estômago de volume aumentado, bulbo dilatado e estenose da segunda porção que permitia a passagem justa do aparelho de 9,8mm.

Com a identificação da estenose da segunda porção foi solicitada tomografia de abdome total, que identificou o pâncreas anular.

 

 

Revisão:

O pâncreas anular é uma anomalia congênita rara, na qual há um anel de tecido pancreático circulando a segunda porção duodenal. Consequência de falha na rotação completa do broto pancreático ventral durante o período embrionário.

Por se tratar de problema congênito acreditava-se que a grande maioria se manifestava na infância, com obstrução duodenal; contudo algumas séries de casos tem demonstrado até 50% de acometimento de adultos, com sintomas de dor, pancreatite ou massa na cabeça do pâncreas. Estima-se que até dois terços dos portadores dessa condição permanecerão assintomáticos a vida toda.

Habitualmente os sintomas ocorrem com obstrução duodenal na infância ou dor no adulto, principalmente nas terceira e quarta décadas de vida; o único relato na literatura de paciente que apresentou sintomas nas duas fases da vida é de um brasileiro atendido no Grupo de Cirurgia das Vias Biliares e Pâncreas do Departamento de Gastroenterologia do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da USP. Dessa forma, o caso aqui relatado, foge do lugar comum, com predomínio de sintomas obstrutivos no paciente adulto.

O tratamento dos sintomas na infância consiste na derivação: duodeno jejunal, gastro jejunal ou duodeno duodenal. A secção do anel foi totalmente abandonada pela ocorrência de pancreatites e fístulas duodenais em incidência proibitiva.

No adulto a abordagem mais frequente envolve a pancreatoduodenectomia com incisão cefálica para remoção dos cálculos, seguida de oclusão com alça jejunal para garantir a drenagem adequada do segmento anular.  Porém parece haver uma tendência a favor da realização da duodenopancreatectomia com preservação pilórica, já que nessa fase os sintomas costumam estar relacionados à ocorrência de pancreatite cefálica por dificuldade de drenagem do segmento com vício rotacional, dificuldade essa que por vezes não é plenamente resolvida pela pancreatoduodenectomia. Além disso há que se atentar aos relatos de neoplasias peri ampulares associadas ao pâncreas anular, há relatos de cinco casos de neoplasia de papila e três de cabeça de pâncreas.

A pancreatografia endoscópica tem sua atuação limitada pela presença de estenose duodenal ou pela má formação em si. Durante um período foi considerado método diagnóstico valioso mas atualmente já foi plenamente substituído pela ressonância.

Existe uma classificação, proposta por Yogi et al, que divide os tipos de pâncreas anular em 6, conforme a drenagem do ducto de Wirsung, mas até o momento ela não tem utilidade clínica.

Diante de um bulbo dilatado e alongado com estreitamento da segunda porção duodenal devemos lembrar dessa entidade que na maioria das vezes passa sem diagnóstico (considerando sempre que a endoscopia não é o exame de eleição para o diagnóstico).

 

Referencias:

1. Green JD Fieber SS, Buniak B. Annular pancreas with dilated biliary and pancreatic ducts. Am J Gastroenterol 1993;88:467-8
2. Brickford BJ, Williamson JCF Annular pancreas. Br J Surg 1952;39:49-52
3. Cunha JE¹, de Lima MS, Jukemura J, Penteado S, Jureidini R, Patzina RA, Siqueira SA. Unusual clinical presentation of annular pancreas in the adult. 2005;5(1):81-5. Epub 2005 Mar 16.
4. Yogi Y, Shibue T, Hashimoto S. Annular pancreas detected in adults, diagnosed by endoscopic retrograde cholangiopancreatography: report of four cases. Gastroenterol Jpn 1987;22:92-9
5. Chen YC, Yeh CN, Tseng JH. Symptomatic adult annular pancreas. J Clin Gastroenterol 2003;36:446-50

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Como citar esse artigo:

Lima MS. Pâncreas anular. Endoscopia Terapêutica; 2018. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/casosclinicos/pancreas_anular/

Paciente de 19 anos, masculino, HSH, em investigação de adinamia e hiporexia, com perda de cerca de 10 kg nos últimos 2 meses e dor abdominal difusa esporádica. Na última semana começou a apresentar sangramento vivo nas fezes, de leve intensidade. Nega febre, sudorese ou outros sintomas associados. Nega antecedentes patológicos, alergias ou uso de medicações.

Exames laboratoriais revelam anemia leve com ferropenia. Solicitada endoscopia digestiva alta com presença de algumas lesões plano-elevadas avermelhadas em todo o estômago, bulbo e segunda porção duodenal (vide imagens abaixo).

 

 

Neste post estão listados alguns artigos interessantes publicados nas últimas edições das revistas Gastrointestinal Endoscopy (GIE) e Endoscopy.

 

GIE – Eficácia da drenagem biliar guiada por CPRE vs guiada por EUS para obstrução biliar maligna: estudo prospectivo randomizado controlado

 

A drenagem biliar realizada por colangiografia retrógrada endoscópica (CPRE) é o tratamento padrão para obstrução biliar maligna quando a cirurgia curativa não é mais uma opção. Métodos alternativos, como a drenagem biliar percutânea trans-hepática reduzem significativamente a qualidade de vida. Portanto, os objetivos deste estudo foram avaliar a eficácia e segurança da drenagem realizada por ultrassom endoscópico (EUS) em comparação com CPRE na obstrução biliar maligna.

 

Métodos

O estudo prospectivo randomizado e controlado foi realizado com 30 pacientes.15 para  EUS e 15 para CPRE.

O sucesso técnico, o tempo de procedimento, o sucesso clínico e os eventos adversos foram avaliados.

 

Resultados

30 pacientes tiveram obstrução maligna extra-hepática do trato biliar (19 homens, 11 mulheres).

27 pacientes apresentavam adenocarcinomas ductais pancreáticos não ressecáveis

1 paciente tinha câncer do hepatocolédoco distal

2 pacientes tinham linfadenopatia maligna metastática.

Não houve diferenças significativas, tanto em termos de taxa de sucesso técnico e taxa de sucesso clínico (100% vs 93% e 93% vs 100% na CPRE vs EUS, respectivamente; P = 1,00, P = 1,00).

4 pacientes (31%) tiveram disfunção do stent no crescimento de tumores no grupo da CPRE, enquanto 2 pacientes tiveram impactação alimentar e 2 pacientes tiveram migração do stent no grupo EUS. Nenhum evento adverso significativo relacionado ao procedimento ocorreu em nenhum dos grupos.

 

Conclusões

Este estudo prospectivo, randomizado e controlado sugere que o EUS tem segurança semelhante à CPRE.

EUS não foi superior à CPRE em termos de alívio da obstrução biliar maligna.

As drenagens realizadas por EUS podem ter menos casos de crescimento tumoral através da prótese (tumor ingrowth), mas também pode ter mais casos de impactação alimentar ou migração do stent.

Link para o artigo original

 

GIE – Stent metálico auto-expansível coberto e descoberto para tratamento paliativo de estenoses biliares extra-hepáticas primárias malignas: um estudo multicêntrico randomizado

Massimo Conio, Benedetto Mangiavillano, Angelo Caruso, Rosa Angela Filiberti, Todd H. Baron, Luca De Luca, Sergio Signorelli, Mattia Crespi, Mario Marini, Paolo Ravelli, Rita Conigliaro, Antonella De Ceglie

 

Os stents metálicos auto-expansíveis (SEMSs) são usados ​​para aliviar obstruções biliares malignas. Nosso objetivo foi comparar a permeabilidade do stent, a taxa de eventos adversos e a sobrevida global dos stents metálicos ​​cobertos versus descobertos em pacientes com estenoses biliares primárias extra-hepáticas malignas, não candidatos para a cirurgia.

 

Métodos

Trata-se de um estudo multicêntrico randomizado que analisou 158 pacientes com obstrução biliar maligna distal inoperável realizada em 5 centros de referência italianos entre dezembro de 2014 e outubro de 2016. 78 pacientes foram randomizados para receber um SEMS totalmente coberto e 80 pacientes receberam SEMSs descobertos. Dados de 148 (72 cobertos e 76 descobertos) de 158 pacientes foram analisados.

 

Resultados

O tempo médio de perviedade do stent foi menor para os descobertos (240 dias vs 541 dias para USEMS; P =, 031). Eventos adversos ocorreram com 19 dos pacientes com stents cobertos (26,4%) e 10 descobertos (13,2%); P = 0,061

As principais causas da disfunção dos cobertos foram migração (7% vs 0% no grupo descobertos ) e oclusão precoce, principalmente por causa do “sujidade” (necrose tumoral associada à barro biliar) ou supercrescimento.

A oclusão tardia do stent por causa do crescimento do tumor ocorreu em 13,2% dos pacientes no grupo com stents descobertos. Não houve diferenças significativas nos níveis de melhoria da bilirrubina conjugada ou na sobrevida global entre os grupos. Sobrevida mediana foi de 134 dias no grupo cobertos e 112 dias no grupo descobertos (P = .23).

 

Conclusão

O número de eventos adversos relacionados ao stent foi maior, embora não significativamente, entre os pacientes do grupo coberto. Os stents cobertos tiveram uma taxa de migração significativamente maior do que descobertos. Os descobertos tambem apresentaram oclusão mais cedo. Uma diferença significativa na taxa de permeabilidade foi observada em favor do grupo dos stents descobertos.

Link para o artigo original

 

ENDOSCOPY – Fatores associados ao sangramento tardio após a ressecção de grandes pólipos colorretais não pediculados

Elliott, Timothy R.; Tsiamoulos, Zacharias P.; Thomas-Gibson, Siwan; Suzuki, Noriko; Bourikas, Leonidas A.; Hart, Ailsa; Bassett, Paul; Saunders, Brian P.

 

A hemorragia tardia é a complicação significativa mais comum após a ressecção endoscópica em piecemeal dos grandes pólipos colorretais não pediculados. Fatores de risco para o sangramento tardio não estão completamente definidos. Nosso objetivo foi determinar os fatores de risco para o sangramento tardio após o a ressecção.

 

Métodos

Os dados foram analisados ​​prospectivamente em um centro terciário com pacientes que apresentam lesões maiores que 20 mm as quais foram ressecadas por piecemeal entre 2010 e 2012. Dados do paciente, do pólipo e relacionados ao procedimento foram coletados. Quatro fatores no leito lesional pós ressecção foram avaliados para concordância interobservadores e incluídos na análise. A gravidade do sangramento tardio foi relatada de acordo com as diretrizes. Preditores de sangramento foram identificados.

 

Resultados

A hemorragia tardia que necessitou de hospitalização ocorreu após 22 de 330 procedimentos (6,7%).

Um total de 11 pacientes precisou de transfusão sanguínea; destes, 4 foram submetidos a colonoscopia de urgência, 1 sofreu embolização radiológica e 1 necessitou de cirurgia. A concordância interobservador para identificação dos quatro fatores avaliados no leito lesional pós ressecção em piecemeal foi moderada (faixa de kappa de 0,52 a 0,57). Os fatores associados ao sangramento tardio foram fibras musculares visíveis (P = 0,03) e a presença de “mancha vermelho cereja” (P = 0,05). Fatores não associados com o sangramento tardio foram classe de American Association of Anesthesiologists, uso de aspirina, tamanho de pólipo, local e uso de coagulação de plasma de argônio.

 

Conclusões

Fibras musculares visíveis e a presença de “mancha vermelha de cereja” no leito da ressecção foram associadas com sangramento tardio. Esses achados sugerem que a avaliação e a documentação fotográfica do leito lesional após a ressecção em piecemeal são importantes e, quando consideradas juntamente com outros fatores do paciente e do procedimento, podem ajudar a reduzir a incidência e a gravidade do sangramento tardio.

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