Objetivo

A Classificação de Atlanta (1992) foi conduzida para uniformizar critérios diagnósticos, definir fases da doença, classificar gravidade e padronizar a descrição das complicações locais e sistêmicas da pancreatite aguda. O objetivo principal foi reduzir ambiguidades e permitir uma comunicação clara entre clínicos, pesquisadores e radiologistas, além de favorecer comparabilidade entre estudos e definição prognóstica.

Em sua revisão realizada em 2012 é feita uma distinção importante entre coleções compostas somente de fluido versus aquelas que surgem da necrose e contêm um componente sólido (e que também podem conter quantidades variáveis de fluido).

Critérios

Diagnóstico de Pancreatite Aguda (2 de 3 critérios):

• Dor abdominal típica.
• Amilase/lipase >3x o limite superior normal.
• Achados típicos em imagem (TC, RM, US).

Fases da doença

• Fase precoce: até 1ª semana, dominada pela resposta inflamatória sistêmica (SIRS).
• Fase tardia: após 1ª semana, caracterizada por complicações locais e persistência de falência orgânica.

Tipos morfológicos

• Pancreatite intersticial edematosa: aumento difuso/local, realce homogêneo, geralmente autolimitada.
• Pancreatite necrosante: necrose pancreática e/ou peripancreática (estéril ou infectada).

Complicações locais (definições por TC)

• Coleção fluida aguda peripancreática (<4 semanas, sem parede definida).
• Pseudocisto: coleção encapsulada fluida, >4 semanas, sem componente sólido.
• Coleção necrótica aguda: coleção heterogênea (fluido + necrose), sem cápsula, <4 semanas.
• Walled-off necrosis (WON): coleção encapsulada de necrose pancreática/peripancreática, >4 semanas.

A coleção fluida peripancreática aguda (< 4 semanas) e o pseudocisto pancreático (crônica > 4 semanas) evoluem a partir da pancreatite aguda intersticial.

A coleção necrótica aguda (< 4 semanas) e a walled-off necrosis (crônica > 4 semanas) evoluem a partir da pancreatite aguda necrotizante.

Gravidade

• • Leve: sem falência orgânica, sem complicações locais ou sistêmicas.
  • Moderada: falência orgânica transitória (<48h) e/ou complicações locais/sistêmicas sem falência orgânica persistente.
  • Grave: falência orgânica persistente (>48h), simples ou múltipla.

Achados tomográficos:

Aplicação Clínica

• Fornece terminologia padronizada para descrição clínica e radiológica.
• Permite estratificação de risco e prognóstico logo na admissão.
• Esclarece que a gravidade depende da falência orgânica persistente, e não apenas da extensão de necrose.
• Amplamente adotada em guidelines internacionais e estudos multicêntricos.
  Melhora a seleção de pacientes para manejo intensivo e estudos clínicos.

O tratamento das Coleções Fluidas Peripancreáticas é discutido no Guia Atualizado do Tratamento das Coleções Fluídas Peripancreáticas https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/papel-da-endoscopia-no-manejo-das-colecoes-fluidas-peripancreaticas/

Referência:

Os cistos biliares são dilatações císticas que podem ocorrer isoladamente ou ser múltiplos ao longo da via biliar. Podem ocasionar complicações significativas, como estenoses ductais, formação de cálculos, colangite, cirrose biliar secundária e colangiocarcinoma.

A apresentação clássica inclui a tríade de dor abdominal, icterícia e massa palpável. No entanto, a maioria dos pacientes terá apenas um ou dois elementos da tríade. Os cistos biliares também podem ser um achado incidental durante exames de imagem ou CPRE.

Os cistos biliares são classificados de acordo com a classificação de Todani. O tipo I é o mais frequente (50-85%), seguido pelo tipo IVA.

Os cistos biliares estão associados a um risco aumentado de câncer, particularmente colangiocarcinoma. No geral, a incidência de câncer está entre 10% e 30%. O câncer é mais comum em pacientes idosos e naqueles com cistos tipo I e IV.

O tratamento vai depender do tipo de doença cística:

• Tipo I ou IV – excisão cirúrgica completa do cisto com hepatojejunostomia em Y de Roux;
• Tipo II – excisão simples do cisto;
• Tipo III – esfincterotomia nos casos sintomáticos ou assintomáticos jovens (realizar biópsias do epitélio do cisto para excluir displasia;
• Tipo V – transplante de fígado.

Referências:

1. Todani T, Watanabe Y, Toki A, Morotomi Y. Classification of congenital biliary cystic disease: special reference to type Ic and IVA cysts with primary ductal stricture. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2003;10(5):340-4.

A classificação de Stapfer é a mais utilizada para perfuração após CPRE e baseia-se no mecanismo, localização anatômica e gravidade da lesão.

Imagem retirada do artigo: Stapfer M, Selby RR, Stain SC, et al. Management of duodenal perforation after endoscopic retrograde cholangiopancreatography and sphincterotomy. Ann Surg 2000; 232:191.

A perfuração pós-CPRE ocorre em 0,5% dos casos.

Os tipos de perfuração apresentam mecanismos diferentes:

I – relacionada ao endoscópio;

II – relacionada à esfincterotomia e manipulação periampular;

III – relacionada à instrumentação da via biliar;

IV – relacionada à insuflação excessiva junto a papila.

O tratamento inicial depende do tipo de perfuração:

I – eminentemente cirúrgico (pode tentar tratamento endoscópico);

II – tratamento endoscópico (prótese metálica autoexpansível totalmente recoberta);

III – tratamento endoscópico (prótese biliar ou pancreática) e observação;

IV – observação nos assintomáticos.

Lesão tipo IV. Ar no retroperitônio, sem perfuração evidente pelo exame de endoscopia.

Referências:

• Stapfer M, Selby RR, Stain SC, et al. Management of duodenal perforation after endoscopic retrograde cholangiopancreatography and sphincterotomy. Ann Surg 2000; 232:191.
• ASGE Standards of Practice Committee, Chandrasekhara V, Khashab MA, Muthusamy VR, Acosta RD, Agrawal D, Bruining DH, Eloubeidi MA, Fanelli RD, Faulx AL, Gurudu SR, Kothari S, Lightdale JR, Qumseya BJ, Shaukat A, Wang A, Wani SB, Yang J, DeWitt JM. Adverse events associated with ERCP. Gastrointest Endosc. 2017 Jan;85(1):32-47.

Os tumores que envolvem a região peri-hilar são classificados de acordo com o padrão de envolvimento dos ductos hepáticos (classificação de Bismuth-Corlette):

• Tipo I: Tumores abaixo da confluência dos ductos hepáticos
• Tipo II: Tumores acometendo a confluência dos ductos hepáticos
• Tipo IIIa: Tumores envolvendo o ducto hepático comum e o ducto hepático direito
• Tipo IIIb:  Tumores envolvendo o ducto hepático comum e o ducto hepático esquerdo
• Tipo IV: Tumores que envolvem a confluência e se estendem para o ducto hepático direito e esquerdo

Os tumores da via biliar que envolvem a bifurcação do ducto hepático comum são denominados tumores de Klatskin ou colangiocarcinoma hilar, independentemente de surgirem da porção intra-hepática ou extra-hepática da árvore biliar.

Os tumores peri-hilares são responsáveis ​​por aproximadamente 50% de todos os colangiocarcinomas, enquanto aproximadamente 40% são tumores extra-hepáticos distais e 10% ou menos são intra-hepáticos.

Essa classificação foi primeiramente descrita pelos cirurgiões Henri Bismuth e Marvin Corlette em 1975, e posteriormente modificada em 1992 para a forma que conhecemos hoje. Seu propósito original era guiar a conduta cirúrgica de acordo com os ductos acometidos:

• Tipo I: excisão extra-hepática com anastomose biliodigestiva;
• Tipo II: anastomose na placa hilar;
• Tipo IIIa: hepatectomia direita;
• Tipo IIIb: hepatectomia esquerda;
• Tipo IV: transplante hepático

Referência:

Bismuth H, Nakache R, Diamond T. Management strategies in resection for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg. 1992 Jan;215(1):31-8.