O CDEIS é um índice desenvolvido pelo grupo de estudo GETAID (Groupe d’Étude des Affections Thérapeutique Inflammatoires du tube Digestif) que busca determinar de maneira objetiva a intensidade dos achados endoscópicos da doença de Crohn. Na sua configuração, o CDEIS leva em consideração quatro parâmetros, cada um avaliado em cinco segmentos pré-definidos: íleo, cólon ascendente, cólon transverso, cólon descendente/ sigmoide e reto. Os parâmetros avaliados são:

1. Superfície ulcerada: avalia a presença e extensão das úlceras em cada segmento do cólon.
2. Superfície afetada pela doença: Avalia a área superficial afetada pela inflamação, enantema e outros sinais de atividade da doença em cada segmento.
3. Presença de estenoses: a presença de estenoses, seja associado a úlceras ou a outras causas, é avaliada e registrada em cada segmento.
4. Intensidade das lesões: Esse parâmetro quantifica a intensidade das lesões, levando em consideração fatores como profundidade das úlceras e grau de inflamação.

Cada parâmetro recebe uma pontuação com base na intensidade ou extensão dos achados em cada segmento. As pontuações de todos os parâmetros são somadas para obter o escore total do CDEIS. O indice pode ser calculado mesmo se a investigação endoscópica for incompleta, pois os resultados dos segmentos individuais são divididos pelo número de segmentos investigados.

A pontuação do CDEIS é calculada da seguinte maneira:

1. Os resultados das quatro categorias (Totais 1, 2, 3 e 4) são somados para obter o Total A.
2. O número de segmentos visualizados em parte ou totalmente (n) é registrado.
3. O Total A é dividido por n para obter o Total B.
4. Se houver estenose ulcerada em qualquer segmento, é adicionado 3 ao Total B, obtendo o Total C.
5. Se houver estenose não ulcerada em qualquer segmento, é adicionado 3 ao Total B, obtendo o Total D.
6. A pontuação final do CDEIS é calculada somando-se os Totais B, C e D.

Sugere-se usar a escala visual em percentual de acometimento, por exemplo, quando houver um segmento acometido em cerca de 35% , o escore correspondente é 3,5 (35/10).

Embora os parâmetros de remissão usando o CDEIS não estejam formalmente validados, a resposta endoscópica completa tem sido considerada em valores menores do que 3 pontos.

• Remissão: < 3 pontos
• Atividade endoscópica leve: 3 – 8 pontos
• Atividade endoscópica moderada: 9 – 12 pontos
• Atividade endoscópica intensa: > 12 pontos

Referências:

Mary JY, Modigliani R. Development and validation of an endoscopic index of the severity for Crohn’s disease: a prospective multicentre study. Gut 1989; 30 (7): 983-989.

O SES-CD foi desenvolvido como uma simplificação do CDEIS. Ele inclui quatro variáveis (tamanho da úlcera, extensão da superfície ulcerada, extensão da superfície afetada e estenose) em 5 segmentos do cólon.

Referências:

Daperno M, D’Haens G, Van Assche G, Baert F, Bulois P, Maunoury V, Sostegni R, Rocca R, Pera A, Gevers A, Mary JY, Colombel JF, Rutgeerts P. Development and validation of a new, simplified endoscopic activity score for Crohn’s disease: the SES-CD. Gastrointest Endosc 2004; 60 (4): 505-512.

Moskovitz DN, Daperno M, Van Assche G. Defining and validating cut-offs for the Simple Endocopic Score for Crohn’s Disease. Gastroenterology 2007; 132: S1097.

Várias classificações de NBI com magnificação foram propostas para o diagnóstico de lesões colorretais no Japão. Entretanto devido à multiplicidade de termos para descrever o mesmo achado, a necessidade de incluir o padrão de superfície e especialmente com objetivo de criar uma classificação universal um grupo de 38 especialistas japoneses (JNET) dividiu as lesões colorretais em 4 subtipos: 1; 2A; 2B e 3  baseado nos padrões vascular e de superfície.

No tipo 1 os vasos são invisíveis ou se visíveis são semelhantes à mucosa adjacente, com pontos regulares escurecidos ou esbranquiçados, mas podendo ser também com uma superfície uniformemente obscurecida.  À histologia correspondem aos pólipos hiperplásicos ou aos adenomas sésseis serrilhados.

JNET 1

No tipo 2A – distribuição regular e uniforme dos vasos com um padrão reticular bem ordenado. A superfície também é regular podendo ser do padrão tubular, dendrítico ou papilar correspondendo ao padrão de Criptas III e IV. E representam os adenomas de baixo grau.

JNET 2A

Tipo 2B – os vasos são espessados, dilatados ou serpenginosos, com distribuição irregular ou desigual, o calibre dos vasos é aproximadamente 1,5 vez maior que no tipo 2A. O padrão de criptas ainda é presente porém com irregularidade semelhante ao padrão Vi de Kudo.   Esse subtipo foi proposto para diagnosticar adenomas com displasia de alto/carcinoma intramucoso ou a carcinomas com invasão superficial da submucosa.

JNET 2B

Entretanto,  a sensibilidade e o valor preditivo positivo da tipo 2B foram relativamente inferiores do que dos outros tipos. Por este motivo o tipo 2B foi subdivido em 2B low e 2B high. No 2B – low, apesar da distribuição irregular dos vasos, essa distribuição ainda é uniforme, no 2B – high além da distribuição irregular ela também é heterogênea. O padrão de criptas no 2B – high está irregular e as margens das criptas estão destruídas, enquanto no 2B – low está apenas irregular, mas com a margem preservada.  No tipo 2B – high mais de 60% das lesões tem invasão profunda da submucosa enquanto que nas lesões do tipo 2B – low, a invasão profunda da submucosa raramente ocorre.

JNET 2B low – high

Para as lesões do subtipo 2B – high recomenda-se a complementação com magnificação com cromoscopia convencional (com corante) ou até mesmo com auxílio da ecoendoscopia. Algoritmo abaixo.

Tipo 3 – notam-se áreas avasculares ou com vasos interrompidos assim como áreas amorfas com destruição do padrão de criptas correspondendo ao padrão Vn de Kudo. Essas lesões já apresentam uma invasão profunda da submucosa, não estando indicado o tratamento endoscópico.

JNET3

Em conclusão, a nova classificação JNET fornece critérios para o diagnóstico histológico óptico das lesões colorretais sendo úteis na prática diária.

Leitura recomendada

• Sano Y, Tanaka S, Kudo SE, et al. NBI magnifying endoscopic classification of colorectal tumors proposed by the Japan NBI Expert Team (JNET). Dig Endosc 2016;28:526-33.
• Sumimoto K, Tanaka S, Shigita K, et al. Clinical impact and characteristics of the NBI magnifying endoscopic classification of colorectal tumors proposed by the Japan NBI Expert Team (JNET). Gastrointest Endosc 2016;85:816-21.
• Sumimoto K, Tanaka S, Shigita K, et al. Diagnostic performance of Japan NBI Expert Team classification for differentiation among on invasive, superficially invasive, and deeply invasive colorectal neoplasia. Gastrointest Endosc 2017;86:700-9.

A Classificação de Rutgeerts é aplicada em pacientes portadores de Doença de Crohn que foram submetidos a hemicolectomia direita.

Quanto maior o escore de Rutgeerts maior a chance dos pacientes apresentarem recidiva da doença.

O endoscopista precisa conhecer essa classificação e caso não sinta seguro em aplicá-la deve ao menos descrever minuciosamente a região da anastomose e íleo neoterminal quanto a presença/ausência de erosões/úlceras/estenose assim como caracterizá-las quanto a quantidade e localização destas.

A classificação original descrita por Rutgeerts em 1990 (vista abaixo) é descrita como:

• I0:       Quando não há erosões/úlceras em anastomose/íleo neoterminal
• I1:       Menor ou igual a 5 erosões/úlceras aftoides em anastomose
• I2:       > 5 úlceras aftoides em anastomose e/ou úlceras maiores intercaladas por mucosa normal ou lesões confinadas à anastomose
• I3:       Inflamação difusa de íleo terminal
• I4:       Inflamação difusa do íleo terminal com úlceras maiores e/ou estenoses ileo/anastomose

RUTGEERTS I0 – ANASTOMOSE E ÍLEO NEOTERMINAL SEM LESÕES

RUTGEERTS I1 – 1 ÚLCERA ANASTOMOSE

RUTGEERTS I2 – ÚLCERAS MAIORES EM ANASTOMOSE

RUTGEERTS I3 – INFLAMAÇÃO DIFUSA DE ÍLEO TERMINAL

RUTGEERTS I4 – ESTENOSE INFLAMATÓRIA (ÚLCERAS PROFUNDAS EM ANASTOMOSE)

Pacientes com escore I0 e I1 estão em remissão endoscópica, enquanto os classificados como I2, I3 e I4 apresentam recorrência pós-operatória e esta informação obriga a otimização do tratamento clínico.

As limitações dessa classificação são:

• A estenose é definida apenas como presente/ausente sem diferenciá-la em inflamatória (Rutgeerts i4) fibrótica, o que tem implicações clínicas diferentes.
• A distinção entre erosões, úlceras aftóides e maiores nem sempre é fácil.
• Não há diferenciação entre úlceras inflamatórias do Crohn e úlceras isquêmicas. Daí a importância de descrever bem as características das úlceras. Pensar em etiologia isquêmica quando confinadas à anastomose.

Referências bibliográficas:

Rutgeerts P, Geboes K, Vantrappen G, Beyls J, Kerremans R, Hiele M. Predictability of the postoperative course of Crohn’s disease. Gastroenterology.1990;99:956-63

A maioria dos guidelines e consensos sobre qualidade em colonoscopia recomendam que a situação do preparo intestinal seja  reportada no laudo do exame.   Também é recomendado que para este fim seja utilizada uma escala validada, permitindo a qualquer médico que analisar o exame uma clara noção sobre a qualidade do preparo.

A escala de Boston é uma das preferidas para este fim.  A sua avaliação deve ser iniciada apenas após a aspiração dos líquidos e lavagem dos resíduos removíveis.

Como utilizar a Escala de Boston para preparo intestinal?

• 0 = Segmento não preparado com impossibilidade de visualização da  mucosa devido à fezes sólidas que não podem ser removidas.
• 1 = Porção da mucosa do segmento colônico visualizada mas com outras partes não avaliadas devido à presença de fezes ou líquido opaco espesso.
• 2 = Pequena quantidade de resíduos, pequenos fragmentos de fezes ou líquido opaco mas com mucosa bem avaliada.
• 3 = Mucosa avaliada completamente com ausência de resíduos ou líquido opaco.

Cada região do cólon (cólon direito, transverso e cólon esquerdo) recebe uma pontuação variando de 0-3.  A pontuação de cada segmento então é somada resultando em um escore que varia de 0-9 pontos.

A pontuação máxima é de 9 para um cólon perfeitamente limpo e a mínima é 0 para um cólon não preparado.  Se o exame for interrompido antes do fim devido ao preparo inadequado, os segmentos não avaliados recebem pontuação 0.

Por que é importante reportarmos o preparo?

A qualidade do preparo é fundamental para que seja realizada a recomendação de seguimento após a realização da colonoscopia de screening do câncer colorretal.  Um preparo ruim aumenta a chance de lesões passarem despercebidas resultando em câncer de intervalo.

No caso do preparo de cólon ser considerado inadequado é recomendado que a colonoscopia seja repetida em um intervalo menor do que 1 ano.

Referências

Edwin J. Lai, MD, Audrey H. Calderwood, MD, Gheorghe Doros, PhD, Oren K. Fix, MD, MSc, and Brian C. Jacobson. The Boston Bowel Preparation Scale: A valid and reliable instrument for colonoscopy-oriented research. Gastrointest Endosc. 2009 Mar; 69(3 Pt 2): 620–625.

O principal mecanismo na doença é a endoarterite obliterante e consequente isquemia. Em resposta à isquemia ocorre uma substituição de vasos normais por vasos tortuosos e dilatados. Além disto, muitos pacientes têm acometimento também do cólon, não sendo a doença restrita ao reto.O sangramento causado pela por essas lesões pode ser estratificado de acordo com a classificação endoscópica proposta por Brian Saunders. Sendo, leve com dois pontos, moderada com três e grave com quatro ou cinco pontos. Abaixo veja a classificação endoscópica e também a clínica.

Atualmente, as novas tecnologias de melhoramento de imagem em endoscopia, como a magnificação com cromoendoscopia através da aplicação de corantes (indigo-carmin , azul de metileno), ou por métodos electrônicos (NBI – narrow banding image, FICE – flexibe spectral imaging color enhancement, i-SCAN) permitem melhorar a visualização da mucosa, realçam os detalhes estruturais e microvasculares, e melhoram a taxa de detecção de lesões pré-malignas ou de câncer.

Essas novas técnicas de resolução da imagem permitiram desenvolver classificações que preveem a histologia da lesão.

A classificação de NICE (NBI – International Colorectal Endoscopic) permite diferenciar endoscopicamente os pólipos hiperplásicos dos adenomas, assim como a eventual presença de neoplasia.

Hayashi N, Tanaka S, Hewett DG, et al. Endoscopic prediction of deep submucosal invasive carcinoma: validation of the narrow-band imaging international colorectal endoscopic (NICE) classification. Gastrointest Endosc 2013;78:625–632.

A classificação de Kudo é muito importante na avaliação dos pólipos colorretais pois apresenta ótima correlação com a histologia da lesão e especialmente para definição de conduta nas lesões em que há dúvida entre a ressecção endoscópica vs ressecção cirúrgica.

Importante frisar que para utilizarmos corretamente esta classificação, há a necessidade de utilizarmos corantes (exemplo: índigo-carmim) e magnificação.

Confira abaixo a Classificação de Kudo – Pit pattern

• Tipo I (normal ou arredondado): criptas regulares em tamanho e arranjo. Observados na mucosa normal.
• Tipo II (estrelado): abertura das criptas em forma de estrela e com arranjo uniforme. Observados em pólipos hiperplásicos (e lesões serrilhadas).
• Tipo IIIS (tubular pequeno): as criptas têm diâmetro menor de sua abertura e com arranjo compactado. Mais frequentemente observado em lesões deprimidas. A maioria destas lesões são adenomas tubulares com baixo grau de displasia.
• Tipo IIIL (tubular grande): exibe criptas cuja abertura luminal tem forma tubular e alongada com arranjo regular. Padrão de criptas mais frequentemente associado a lesões polipoides (protrusas) ou plano-elevadas de histologia adenomatosa e com baixo grau de displasia.
• Tipo IV (ramificado): reflete presença de criptas tortuosas, exuberantes e ramificadas. Trata-se de padrão de criptas associado a lesões protrusas, sendo a maioria adenomas com componente viloso.
• Tipo V (desestruturado): subdivide-se em dois grupos, Vi e Vn. Trata-se de padrão de criptas associado a carcinoma.
  • Vi (i, do inglês irregular) – são mais frequentemente observados nos adenomas com displasia de alto grau e também para os carcinomas com mínima invasão da submucosa. Observa-se um padrão mais estruturado de criptas irregulares ou encobertas.
  • Vn (n, do inglês non-structural) – são geralmente carcinomas não precoces, onde a superfície da lesão está mais frequentemente rugosa e exibe ulcerações. Há apagamento das criptas.

Referência

Kudo S, Tamura S, Nakajima T, Yamano H, Kusaka H, Watanabe H. Diagnosis of colorectal tumorous lesions by magnifying endoscopy. Gastrointest Endosc. 1996;44:8–14

Confira aqui as imagens endoscópicas da classificação de Kudo

Níveis de invasão em um adenoma pedicéulado (esquerda) e um adenoma séssil (direita). A área pontilhada representa zonas de carcinoma. Note que a qualquer invasão abaixo da muscular da mucosa em uma lesão séssil representa invasão nível 4. Em contraste, carcinoma invasivo em um adenoma pediculado (esquerda) deve atravessar uma distância considerável antes de alcançar a submucosa da parede intestinal subjacente. A linha pontilhada na cabeça do adenoma pediculado representa a zona de invasão nível 1.

Para as lesões pediculadas, os níveis de invasão Haggitt  1, 2 e 3  (nível 0-carcinoma não-invasivo; nível 1-invasão da cabeça do pólipo Ip; nível 2-invasão do colo do pólipo Ip; nível 3-invasão do pedículo do pólipo Ip) correspondem a sm1 e o nível 4 (nível 4-invasão da base do pólipo Ip) se subdivide em sm1, sm2 ou sm3. As lesões sésseis são todas consideradas nível 4 de Haggitt. .

A incidência de metástases do nível 0 a 3 é muito pequena e a partir do nível 4 (invasão de submucosa) é que se observam metástases linfonodais em até 10% dos casos. Acresce ainda que a invasão da submucosa até a profundidade de 1000 micrômetros (sm1) apresenta taxa de metástases linfonodais muito baixa.

Uma polipectomia pode ser considerada tratamento suficiente se for assegurada a ressecção da totalidade da lesão,se a avaliação anatomopatológica puder ser realizada com segurança, se o carcinoma for bem diferenciado, se não apresentar invasão linfática ou vascular e se a margem de excisão estiver livre.

A distância mínima requerida entre a margem livre de ressecção e a lesão tumoral é  incerta, variando entre 1 e 2 mm conforme as diferentes séries. Porém, uma margem inferior a 1 mm é um fator de alto risco de recorrência.

Haggitt RC, Glotzbach RE, Soffer EE, Wruble LD. Prognostic factors in colorectal carcinomas arising in adenomas: implications for lesions removed by endoscopic polypectomy.Gastroenterology. 1985;89:328-336.

Yamada I – Ligeiramente elevada

Yamada II – Séssil

Yamada III – Semipediculada

Yamada IV – Pediculada

Yamada T, Ichikawa H. X-ray diagnosis of elevated lesions of the stomach. Radiology. 1974;110:79–83.