Paciente feminina, 65 anos, com antecedente de hipotireoidismo, foi submetida a endoscopia por dispepsia, sendo observada na segunda porção duodenal, distal e contralateral a papila maior, a seguinte lesão:

Biópsias demonstraram:

• Adenocarcinoma intramucoso. Padrão tubular, bem diferenciada.

Em conjunto com a equipe cirúrgica, optado pela realização de ressecção endoscópica.

Abaixo imagens do procedimento:

Visão endoscópica com luz branca. Uso de cap transparente para realização do procedimento.

Cromoscopia com FICE.

Cromoscopia com indigo carmin.

Cromoscopia indigo + FICE.

Elevação da lesão com injeção de solução hipertônica com adrenalina e indigo.

Aspecto após injeção na submucosa.

Mucosectomia com alça multifilamentar de 15 mm.

Apreensão completa da lesão com a alça.

Leito após resseção endoscópica.

Pós ressecção – uso de FICE. Sem sinais de lesão residual.

Aplicação de clipe metálico para fechamento da ferida cirúrgica.

Fixação da espécime cirúrgica – uso de indigo carmin.

Indigo + FICE.

Vídeo da ressecção:

A análise anatomopatológica evidenciou: adenocarcinoma tubular, bem diferenciado, intramucoso (com invasão da lâmina própria), margens vertical e horizontal livres, ausência de invasão linfática e vascular.

Paciente evoluiu sem intercorrências, recebeu alta no segundo dia, e a ressecção foi considerada curativa.

Breve revisão:

O adenocarcinoma duodenal não-ampular é uma neoplasia rara porém agressiva, podendo ocorrer de novo ou seguindo a sequência de adenoma-carcinoma, tal como observado em doentes com polipose adenomatosa familiar. Como o prognóstico dos carcinomas duodenais avançados é ruim, a detecção e tratamento precoce são essenciais.

Os principais achados endoscópicos de que uma lesão suspeita possa ser um adenocarcinoma são: depressão, componente avermelhado, e superfície granular heterogênea.

Os adenocarcinomas restritos a camada mucosa constituem a principal indicação para ressecção endoscópica, seja pela técnica de EMR ou ESD, sendo fundamental a ressecção em bloco para diminuir o risco de recidiva. Já as lesões que invadem superficialmente a submucosa, apesar de poderem ser removidas endoscopicamente, geralmente são encaminhadas para tratamento cirúrgico, uma vez que apresentam risco de metástase linfonodal (5.4%).

A ressecção endoscópica é uma forma de tratamento minimamente invasiva em comparação com a ressecção cirúrgica. No entanto, no duodeno está associada a um alto risco de complicações, como sangramento e perfuração.

Nota: Caso realizado por Nelson Miyajima e Matheus Franco.

Referências:

1. Kakushima N, Kanemoto H, Sasaki K, et al. Endoscopic and biopsy diagnoses of superficial, nonampullary, duodenal adenocarcinomas. World J Gastroenterol. 2015;21(18):5560-7.
2. Gaspar JP, Stelow EB, Wang AY. Approach to the endoscopic resection of duodenal lesions. World J Gastroenterol. 2016 Jan 14;22(2):600-17.
3. Kakushima N, Kanemoto H, Tanaka M, et al. Treatment for superficial non-ampullary duodenal epithelial tumors. World J Gastroenterol. 2014;20(35):12501-8.

Paciente do sexo feminino, 76 anos, com história de diabetes, constipação crônica e ressecção segmentar de transverso há 10 anos por adenoma não ressecável por colonoscopia. Foi internada com quadro de distensão e dor abdominal difusa ha 2 dias e sem evacuar ha 5 dias. Nos dias anteriores ao início dos sintomas relatava  evacuações a cada 2 dias, sempre  em pequena quantidade.

A paciente estava em bom estado geral, abdome distendido com ruídos presentes e desconforto à palpação difusamente, sem sinais de peritonite e sem massas palpáveis. No toque retal não se notavam lesões e não havia fecaloma tocável.

Os exames laboratoriais mostravam eletrólitos, amilase e função renal normais. Hemograma com hemoglobina normal mas com 17000 leucócitos, sem desvio à esquerda.

Realizou tomografia  de abdome total com os seguintes achados:

Ausência de líquido livre ou sinais de pneumoperitônio. Estômago e intestino delgado sem distensão. Volumosa coprostase no cólon direito e cólon transverso sem se identificar ponto de obstrução evidente.

Com este achado foi iniciado o uso de laxativos via oral, ingestão aumentada de líquidos e lavagem retal com glicerina 12 %.  Mesmo após várias lavagens retais e uso de laxativos orais a paciente evoluiu com piora da dor e distensão abdominal.

Neste momento foi indicada a realização de uma colonoscopia (preparo exclusivamente retrógrado) para descartar a presença de um fator obstrutivo não identificado na tomografia e tentar descomprimir o cólon.

Colonoscopia: Volumoso fecaloma impactado no cólon transverso. Foi realizada infusão lenta de 1000 ml de soro fisiológico morno com amolecimento do fecaloma, permitindo a passagem do aparelho através da área de obstrução e descompressão do cólon direito que também apresentava grande quantidade de resíduos fecais. O local de impactação apresentava sinais de isquemia e necrose da mucosa. O cólon direito apresentava grande quantidade de resíduos fecais aderidos às paredes, impedindo a avaliação da mucosa.

Após a colonoscopia descompressiva a paciente apresentou  melhora significativa da dor e distensão abdominal e estava em ótimo estado geral. Foi mantida internada com antibióticos, dieta líquida sem resíduos e laxativos via oral. Apresentou eliminação de gases e evacuações  no mesmo dia da colonoscopia.

No dia seguinte  a paciente voltou a apresentar distensão abdominal  e evoluiu com taquicardia, taquipnéia  e alteração do nível de consciência.

Realizou nova tomografia de abdome que demonstrou grande distensão do ceco e presença de pneumoperitônio. Ausência de líquido livre. Neste momento foi indicada abordagem cirúrgica. Devido à distensão abdominal foi optado por laparotomia convencional.

Volumoso fecaloma no cólon direito. Presença de pneumoperitônio. Ausência de líquido livre.

No intra-operatório foi identificada grande área de necrose no ceco, ainda sem perfuração e outro ponto de necrose no cólon transverso.  Não havia perfuração evidente e nem contaminação da cavidade.  Foi realizada uma colectomia direita ampliada (ceco, ascendente, transverso residual e descendente). Como a paciente estava estável hemodinamicamente, sem anemia, o intestino delgado e o sigmóide não estavam distendidos e não havia contaminação da cavidade foi realizada anastomose primária íleo-sigmóide.

Colectomia direita ampliada. Nota-se grande área de necrose no ceco e outra pequena no transverso. Também é possível identificar a área de anastomose da ressecção prévia.

A paciente apresentou uma boa evolução no pós operatório, recebendo alta da UTI no 5º pós operatório com evacuações presentes e recebendo dieta via SNE.

Revisão

A impactação fecal é uma patologia comum e potencialmente fatal que  pode ocorrer em todos os grupos etários. Crianças, pacientes acamados e idosos são as populações que estão sob maior risco.  A impactação geralmente ocorre na presença de constipação severa, anormalidades anorretais e nas disfunções neurogênicas e funcionais gastrointestinais¹.

O reconhecimento precoce desta doença é importante devido à sua alta morbidade, mortalidade e grande custo ao sistema de saúde.  O tratamento minimiza o risco de complicações que incluem obstrução intestinal levando à úlcera estercoral, perfuração, peritonite e sepse¹.

Uma  revisão incluindo 188 artigos, analisou 280 casos de obstrução por fecaloma.  Destes 43,5% pacientes tinham mais do que 65 anos, 49% apresentavam história de constipação severa, 29% eram portadores de doenças neuropsiquiátricas e 15% estavam institucionalizados. Um total de 346 complicações médicas secundárias à impactação fecal foram identificadas incluindo perfuração, obstrução, fístulas para órgãos adjacentes e complicações clínicas como pneumonia aspirativa e sepse².

Não há diferença na distribuição por sexo mas a idade avançada aumenta a incidência desta patologia. No exame físico a distensão e a dor abdominal são os achados mais frequentes.  No exame retal, a presença de fezes tocáveis é encontrada em menos da metade dos casos, pois a impactação pode ocorrer em qualquer local, desde o cólon direito até o reto. Os achados laboratoriais são inespecíficos mas a leucocitose e alterações eletrolíticas são comuns.  A radiografia  de abdome costuma mostrar dilatações difusas do delgado e do cólon além de grande quantidade de fezes acumuladas.  A tomografia de abdome é o melhor exame pois pode identificar o local preciso da impactação, descartar  complicações e outras causas de obstrução³.

A sigmoidoscopia e a colonoscopia podem ser utilizadas para descartar a presença de obstrução mecânica de outra etiologia e também para ajudar na fragmentação e irrigação da massa fecal impactada, porém,  devem ser realizadas com cuidado devido ao risco de perfuração iatrogênica³.

A perfuração intestinal causada por impactação fecal é rara e quando ocorre apenas 10-20 % dos casos tem o diagnóstico confirmado antes da operação.  Neste cenário é importante a realização de ressecção do segmento colônico acometido (já que a área isquêmica costuma ser grande) e a realização de uma ostomia. A sutura da perfuração ou a simples derivação estão associadas à um maior risco de complicações e mortalidade⁴.

Referências 

1. Hussain ZH, Whitehead DA, Lacy BE. Curr Gastroenterol Rep. 2014 Sep;16(9):404.
2. Serrano Falcón B, Barceló López M, Mateos Muñoz B, Álvarez Sánchez A, Rey E. Fecal impaction: a systematic review of its medical complications. BMC Geriatr. 2016 Jan 11;16(1):4.
3. Byun YH, Park YS, Myung SJ, Eom WY, Choi WW, Kim TH, Jo YJ, Kim SH, Song MH. Transient intestinal obstruction due to stool impaction in the elderly. Korean J Gastroenterol. 2005 Sep;46(3):211-7.
4. Serpell JW, Nicholls RJ. Stercoral perforation of the colon. Br J Surg. 1990 Dec;77(12):1325-9.

Paciente masculino de 84 anos foi referenciado ao nosso serviço com história de dor abdominal, perda de peso, prurido e icterícia há 3 meses. Os exames laboratoriais demonstraram colestase. Realizada TC de abdômen que evidenciou lesão expansiva em topografia da cabeça pancreática associada a dilatação do Wirsung e múltiplas lesões císticas distribuídas pelo corpo (imagem abaixo).

Após a passagem do aparelho até a segunda porção duodenal, observou-se a papila maior em posição habitual, porém o ducto pancreático encontrava-se entreaberto, com saída de secreção espessa, e separado do óstio do ducto biliar (Figuras 1 e 2).

A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) evidenciou estenose segmentar curta do colédoco distal e do ducto de Wirsung com dilatação de ambos os ductos a montante (Figura 3). Realizamos papilotomia tática (Figura 4) seguida da passagem de endoprótese biliar plástica – 10 Fr x 7 cms – (Figura 5). Paciente foi contra-referenciado ao serviço de origem para complementação terapêutica.

Imagens gentilmente cedidas pelo Dr. Marcos Lera – Médico Assistente do HC-FMUSP e do Hospital Israelita Albert Einstein.

Discussão

A neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPMN) é um tumor cístico do pâncreas. Os primeiros relatos de IPMN datam do início da década de 80. Sua incidência ainda é desconhecida, porém a prevalência dessas neoplasias em um estudo realizado com a população de Minessota nos Estados Unidos, mostrou 2.04 casos para cada 100.000 hab. A etiologia permanece obscura, mas a evidência atual sugere o envolvimento de várias vias responsáveis pelo aparecimento da neoplasia, incluindo uma associação com síndromes hereditárias. Os IPMNs ocorre mais comumente nos homens, com idade média ao diagnóstico entre 64 e 67 anos. No momento do diagnóstico podem ainda ser benignos, com ou sem displasia, ou francamente malignos se apresentando já como um carcinoma invasivo. Em geral, os pequenos IPMNs localizados nos ramos secundários são benignos, particularmente em doentes assintomáticos. Nesses casos podem ser seguidos de forma conservadora. Em contraste, os tumores do ducto principal devem ser ressecados e cuidadosamente examinados à procura de um componente invasivo. Na ausência de invasão, a sobrevida é excelente (94-100%). Mesmo os doentes em que se faz o diagnóstico de carcinoma invasivo (IPMNs associados) , o prognóstico é melhor do que aqueles que apresentam adenocarcinoma ductal, com uma sobrevida de 5 anos de 40% a 60% em algumas séries. No entanto, nenhuma vantagem de sobrevida pôde ser demonstrada em relação aos tipos histológicos (tubular convencional versus mucinosos). Diversas variantes histomorfológicas são reconhecidas, embora o significado clínico desses “subtipos” ainda não está bem definido.

Bibliografia

1. Modolell I, Guarner L, Malagelada JR. Vagaries of clinical presentation of pancreatic and biliary tract cancer. Ann Oncol 1999; 10 Suppl 4:82.

2. Porta M, Fabregat X, Malats N, et al. Exocrine pancreatic cancer: symptoms at presentation and their relation to tumour site and stage. Clin Transl Oncol 2005; 7:189.

3. Varghese JC, Farrell MA, Courtney G, et al. Role of MR cholangiopancreatography in patients with failed or inadequate ERCP. AJR Am J Roentgenol 1999; 173:1527.

4. K. M. Reid-Lombardo, J. St Sauver, Z. Li, W. A. Ahrens, K. K. Unni, and F. G. Que, “Incidence, prevalence, and management of intraductal papillary mucinous neoplasm in Olmsted County, Minnesota, 1984–2005: a Population Study,” Pancreas, vol. 37, no. 2, pp. 139–144, 2008.

CASO CLÍNICO

Feminina, 4 anos, há 1 semana com diarréia aquosa volumosa, com náuseas e febre (37,9°C), evolui há 3 dias com enterorragia. Tem antecedente de transplante renal (intervivos) há 6 meses, e faz uso de medicações imussupressoras: prednisona, everolimus e tacrolimus. Ao exame apresenta-se descorada e com sinais de desidratação. Abdômen globoso, flácido, RHA+.

Solicitada colonoscopia que evidenciou múltiplas úlceras ativas, profundas, recobertas por fibrina, com bordas bem delimitadas e elevadas, medindo de 10 a 30 mm, distribuídas por todo o cólon (ver imagens abaixo):

Resultado das biópsias (estudo anatomopatológico + imuno-histoquímica):

Úlceras com infiltrado linfoide atípico associadas ao Epstein-Barr vírus, ver nota:

• Presença de moderado infiltrado linfoide, com alguns linfócitos maiores de padrão imunoblástico de permeio.
• Identificada positividade para o antígeno do vírus Epstein-Barr em algumas destas células linfoides pelo estudo imuno-histoquímico.

Conclusão: Deve ser considerada como hipótese diagnóstica uma doença linfoproliferativa pós-transplante (DLPT), forma precoce do tipo polimórfica.

PET-CT demonstrou:

Aumento focal do metabolismo em linfonodomegalias retroperitoneais, cervicais, axilares e inguinal à direita. Focos de captação também são observados no baço e fígado. O conjunto dos aspectos pode estar associado a suspeita clínica de doença linfoproliferativa pós-transplante.

Neste caso foi iniciado tratamento com Rituximab.

REVISÃO

A doença linfoproliferativa pós-transplante (DLPT) é uma complicação da imunossupressão após o transplante de órgão. A incidência da DLPT varia de 2% a 20%, porém sabe-se que ela é maior em crianças. A maior freqüência da DLPT na população pediátrica ocorre pois grande parte destes não haviam sido expostos ao Epstein-Barr vírus (EBV) antes do transplante, sendo, portanto, a soroconversão pós-transplante um fator de risco significativo para o desenvolvimento da doença.
Acredita-se que o EBV desempenhe um papel central na patogênese da DLPT, sendo reportado que cerca de 80% dos casos estão associados a esse vírus.

As manifestações clínicas da DLPT ocorrem mais frequentemente no primeiro ano após o transplante, e podem afetar virtualmente qualquer órgão do corpo, focal ou difusamente. O trato gastrointestinal é acometido em até 20% dos casos. Sendo que o intestino delgado distal é o mais comumente afetado.

Endoscopicamente pode-se observar desde mucosa com leves alterações, como edema, enantema difuso ou focal, erosões, e até formação de úlceras (como no caso apresentado). Por se tratar de uma condição que pode ser agressiva e fatal, a endoscopia precoce com biópsias, mesmo em casos com sintomas/achados leves e inespecíficos, é aconselhável.

As modalidades de tratamento da DLPT são variadas, incluindo redução da terapia de imunossupressão, controle da replicação do EBV, terapia antineoplásica convencional (radioterapia, quimioterapia e cirurgia) e imunoterapia (anticorpos anti-células-B: rituximab).

Referências:

1. Badham K, Mirchandani A, Arumainayagam N, West DR. Epstein-Barr virus associated with a post–transplant lymphoproliferative disorder presenting as isolatedgastrointestinal tract bleeding. Endoscopy. 2007;39(Suppl 1):E64-5.
2. Fernandes PM, Azeka E, Odoni V, Junqueira JJ, Bento GP, Aiello V, Barbero-Marcial M. Post-transplantation lymphoproliferative disorder in pediatric patient. Arq Bras Cardiol. 2006;87(4):e108-11.
3. Bitencourt AGV, Pinto PNV, Almeida MFA, Cerqueira WS, Assis AM, Rodrigues AMST, Chojniak R. Incidence and imaging findings of lymphoma after liver transplantation in children. Radiol Bras. 2012;45(1):7–11.

Paciente do sexo feminino , 62 anos, solteira, natural e procedente de Marília-SP, empresária.

Foi encaminhada (março de 2015) com antecedente de retocolite ulcerativa de longa data, apresentando quadros de dor e diarréia, mesmo com uso (irregular) de corticóide e salicilatos.

Inicialmente foi submetida a colonoscopia , para avaliar a gravidade da doença, com os seguintes achados:

Erosões puntiformes difusas, sem erosões (Doença moderada, Escore 2 – Classificação Clínica Mayo)

Erosões puntiformes difusas,com áreas de apagamento vascular submucosa

Erosões puntiformes difusas, sem ulcerações. (Doença moderada, Escore 2 – Classificação Clínica Mayo)

Erosões puntiformes difusas, , com enantema

Laudo da colonoscopia (abril/2015) : Pancolite ulcerativa (subescore 2 – Clínica Mayo) – Doença diverticular de cólon esquerdo não complicado  (Nota : Não foi possível avaliação de íleo terminal, por grande quantidade de resíduos).

Baseado no exame colonoscópico, corrigiu-se as dosagens de salicilatos e corticóide, sendo checada adesão ao tratamento, com retornos ambulatoriais frequentes. Houve inicialmente melhora parcial , porém, na evolução, voltou a  apresentar diarreia, agora com sangramento e perda ponderal. Foi então solicitado novo exame endoscópico, agora uma retossigmoidoscopia, para avaliar a resposta  ao tratamento, com os seguintes achados :

Retocolite Ulcerativa em atividade Moderado-Grave. Escore 3 de Mayo

Retocolite Ulcerativa em atividade Moderado-Grave.Erosões enantema e  edema difuso

Retocolite Ulcerativa em atividade Moderado-Grave. Escore 3 de Mayo

Retocolite Ulcerativa em atividade Moderado-Grave. Ulcerações isoladas

Retocolite Ulcerativa em atividade Moderado-Grave. Ulceraões isoladas

Retocolite Ulcerativa em atividade Moderado-Grave. Escore 3 de Mayo

Retocolite Ulcerativa em atividade Moderado-Grave. Erosões e sangramento difuso

Retocolite Ulcerativa em atividade Moderado-Grave. Escore 3 de Mayo

Laudo Retossigmoidoscopia (junho/2015) : Retocolite Ulcerativa em atividade moderado-grave.

Com base no quadro clínico e exame de imagem , optou-se por iniciar terapia com imunobiológicos, sendo escolhido Adalimumab (Humira ®), nas doses habituais de indução e manutenção.

Ainda assim, não apresentou melhora clínica, com persistência da diarréia, sangramento retal, perda de peso e desnutrição. Foi internada, para tratamento com corticóide e troca de imunossupressor biológico para infliximab (Remicade ®)  Novamente, foi solicitada exame endoscópico, para avaliar a falência do tratamento com imunossupressor, com os seguintes achados :

Retocolite ulcerativa em atividade moderada: Apagamento de vasculatura e enantema difuso

Retocolite ulcerativa em atividade moderada: Escore 2 de Mayo.

Retocolite ulcerativa em atividade moderada: Erosões difusas, com fibrina

Retocolite ulcerativa em atividade moderada: Escore 2 de Mayo.

Retocolite ulcerativa em atividade moderada: Apagamento de vasculatura e erosões difusas

Pólipo Reto – séssil, 25 mm

Pólipo Reto – séssil, 25 mm , cerca de 8 cm de B.A.

Pólipo Reto

Laudo colonoscopia (outubro/2015): Colonoscopia incompleta com angulação fixa de sigmóide. Colite ulcerativa em atividade moderada (Escore 2 de Clínica Mayo). Pólipo de reto (10 cm de BA). Biópsias (nota :não realizada polipectomia devido a inflamação importante do órgão)

Anátomo patológico da biópsia de pólipo de reto: Adenocarcinoma.

Como não houve resposta ao tratamento clínico, associado ao exame endoscópico de neoplasia, optou-se pela protocolectomia total, que foi realizada sem intercorrências, não sendo realizada “pouch ileal” devido as condições clínicas do paciente (realizada ileostomia terminal). Durante a cirurgia, foi realizada retoscopia, para deter minar que todo o reto havia sido dissecado e seria retirado (fechamento do reto cerca de 2 cm acima da linha pectínea) :

Pólipo- Retoscopia intraoperatória.

Pólipo- Retoscopia intraoperatória.

Pólipo- Retoscopia intraoperatória.

A peça cirúrgica :

Peça – Protocolectomia

Peça – Protocolectomia – aberta

Pólipo reto

Pólipo reto

Pólipo reto

Anátomo patológico da peça :

• Adenocarcinoma tubular polipóide de moderado grau nuclear, com invasão da submucosa, sem atingir a muscular própria. Invasão perineural ou angiolinfática não detectada.
• Ausência de metástase em 4o linfonodos isolados.
•  Adenocarcinoma microcópico incidental (invadindo superficialmente a submucosa)
• Retocolite ulcerativa idiopática em intensa atividade comprometendo todo o cólon e apêndice cecal)
• Linfadenite crônica inespecífica.
• Margens livres.

Paciente sem encontra em pós operatório, com boa recuperação, teve breve internação no 10 po por desidratação – ileostomia), aguardando consulto com oncologista para acompanhamento clínico.

Nota : Escore da Clínica Mayo para achado endoscópico em doença inflamatória intestinal:

Zero = Normal ou inativa

1  = Doença leve (enantema, perda de padrão vascular, leve friabilidade)

2 = Doença moderada (enantema evidente, perda de padrão vascular, friabilidade, erosões)

3 = Doença grave (sangramento espontâneo, ulceraçõe)

Imagens gentilmente cedidas pelo Prof. Dr. Fábio Vieira Teixeira – Gastrosaúde – Marília – SP

Veja mais :

Como realizar cromoscopia no rastreamento de displasia em casos de doença inflamatória intestinal?

DIRETRIZES – SCENIC – Consenso internacional sobre o rastreamento e manejo de displasia na doença inflamatória intestinal

Paciente do sexo feminino, 47 anos, deu entrada no pronto-socorro do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP) com quadro de abdômen agudo obstrutivo. Tinha o diagnóstico recente de neoplasia de sigmoide intransponível ao aparelho e aguardava o estadiamento completo com tomografia, exames laboratoriais, etc. Rx de entrada revelava grande dilatação do cólon:

Em virtude do caráter emergencial do quadro, foi solicitado a passagem de prótese colorretal para aliviar o quadro obstrutivo, permitindo compensação clínica e estadiamento pré-operatório.

Cuidados técnicos:

• Antes do exame, realizamos lavagem retrógrada do segmento distal ao tumor e posicionamos a paciente em mesa de radioscopia em decúbito dorsal.
• Recomendamos a utilização de um gastroscópio terapêutico (ou um colonoscópico curto), pois o sistema de inserção da prótese possui 270 cm de comprimento, o que somado com o comprimento do colonoscópio pode suplantar o comprimento do fio-guia.
• A cateterização além da obstrução é realizada com fio-guia flexível passado no interior de um cateter de colangiografia.
• Após a passagem do fio-guia, avançamos o cateter de colangio e injetamos contraste para delinear a anatomia da região, bem como para estudar a extensão do segmento estenosante.
• Finalmente, introduzimos a prótese colorretal, tomando o cuidado para não deixar suas extremidades pressionando angulações do cólon, o que poderia levar a uma perfuração.

O vídeo a seguir demonstra a passagem da prótese de cólon.

Paciente evoluiu com melhora clínica e 4 dias após foi submetida a colonografia por tomografia (colonoscopia virtual), que excluiu lesões sincrônicas:

10 dias após a passagem da prótese a paciente foi submetida a retossigmoidectomia videolaparoscópica + linfadenectomia com anastomose primária. Evoluiu sem intercorrências e no 6o. pós-operatório recebeu alta hospitalar.

Produto de retossigmoidectomia. Peça aberta com prótese exposta

Esse caso demonstra um caso de obstrução maligna do cólon tratada com sucesso. A prótese permitiu o alívio dos sintomas obstrutivos, compensação clínica, estadiamento, e a intervenção cirúrgica foi efetuada no período recomendado (dentro de 2 semanas).

Cumpre lembrar, que a diretriz da ESGE não recomenda a prótese colorretal como tratamento padrão para todos os pacientes em boas condições clínicas, e que portanto, apresentam baixo risco cirúrgico. A conduta cirúrgica é adequada, inclusive com anastomose primária na cirurgia de urgência.

Agradeço pelo auxílio na condução do caso: Dr. Carlos Frederico S. Marques e Dr. Caio Nahas (equipe de Cirurgia); Dr. Fauze Maluf Filho (diretor do serviço de endoscopia do ICESP)

Confira a diretriz de próteses colorretais aqui.

Assuntos Gerais: uso de prótese no câncer colorretal

Responda nosso QUIZ sobre próteses colorretais.

CASO CLÍNICO

Paciente 56 anos, sexo feminino, evoluindo há cerca de 2 semanas com quadro de melena e queda de hemoglobina com necessidade de múltiplas hemotransfusões. Antecedentes médicos de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus insulino-dependente e insuficiência renal crônica dialítica.

Realizou durante a internação endoscopia digestiva alta, colonoscopia e exames de tomografia de abdome sem esclarecimento diagnóstico. Submetida a cápsula endoscópica com evidência de ectasias vasculares tipo 1a de Yano-Yamamoto em jejuno e íleo. Observado presença de sangue vivo em duodeno, sem identicação da lesão responsável.

Solicitada enteroscopia anterógrada que evidenciou tal achado:

Realizada terapêutica da lesão com aplicação de hemoclipe.

Também foram evidenciadas ectasias vasculares tipo 1a e 1b de Yano-Yamamoto que foram tratadas com coagulação por plasma de argônio.

A paciente evoluiu subsequentemente sem recorrência do sangramento.

CONSIDERAÇÕES

O sangramento digestivo do intestino médio é caracterizada pelo sangramento proveniente do trato digestivo localizado entre a papila duodenal até o íleo terminal, (locais inacessíveis a endoscopia digestiva alta e colonoscopia) sendo responsável por cerca de 5% dos casos de hemorragia digestiva. Destes 5% não esclarecidos, o sangramento, na grande maioria dos casos tem origem no intestino delgado (90%).

As lesões de intestino delgado tiveram seu estudo e potenciais terapêuticas amplamente expandidos em 1997 com a introdução da enteroscopia de duplo balão (DBE) que suplantou outros métodos até então disponíveis para tal avaliação.

A DBE é uma técnica que visa a avaliação de todo o intestino delgado com a utilização de um sistema que inclui um aparelho de endoscopia longo (200cm) equipado com um balão adaptado em sua extremidade, um “overtube” e uma bomba de controle de insuflação dos balões. O exame do trato digestivo pode ser realizada por via retrógrada, via anterógrada, ou combinada, na dependência da situação clínica.

Através da combinação de ambas as abordagens , a observação endoscópica de todo o intestino delgado é possível em mais de 85 % de casos. A hemorragia gastrointestinal obscura é a indicação mais frequente para a realização de enteroscopia de duplo balão no nosso meio.

As ectasias vasculares são as causas mais comuns de sangramento do intestino delgado, correspondendo a cerca de 50% dos casos. Tais achados contrastam com a baixa incidência de hemorragias por ectasias vasculares no trato digestório alto (20%) e baixo (5%). Sabe-se que algumas situações clínicas possuem uma maior prevalência de ectasias vasculares associadas, entre elas chama-se atenção a doença de von Willebrand, insuficiência renal crônica (como no caso apresentado) e estenose aórtica.

Em 2008, Yano  e colaboradores propuseram uma nova classificação para lesões vasculares de intestino delgado. Essa classificação é útil para determinar a conduta terapêutica, pois lesões classificadas como do tipo 1 são venosas e passíveis de tratamento com plasma de argônio ou métodos térmicos. Lesões tipo 2 caracterizadas como arteriais (Dieulafoy) e tipo 3 como má formações arteriovenosas com componente arterial e venoso, devendo ser tratadas preferencialmente com clips hemostáticos ou até mesmo cirurgia.

Classificação de lesões vasculares (Yano Yamamoto).

Em paciente com achado de ectasias vasculares e suspeita de sangramento digestivo, se faz mandatório a realização de tratamento de tais lesões.

O tratamento das ectasias vasculares pode ser realizado de diversos modos, como os já citados coagulação com plasma de argônio, eletrocoagulação e hemostasia mecânica com clipe. Há relatos na literatura do uso de soluções esclerosantes como etanolamina, uso de Nd-YAG laser e de ligadura elástica.

REFERÊNCIAS

Yano T, Yamamoto H, Sunada K, Miyata T, Iwamoto M, Hayashi Y, Arashiro M, Sugano. Endoscopic classification of vascular lesions of the small intestine (with videos). Gastrointest Endosc. 2008 Jan;67(1):169-72.

Fisher L, Lee Krinsky M, Anderson MA, Appalaneni V, Banerjee S, Ben-Menachem T, Cash BD, Decker GA, Fanelli RD,Friis C, Fukami N, Harrison ME, Ikenberry SO, Jain R, Jue T, Khan K, Maple JT, Strohmeyer L, Sharaf R, Dominitz JA. The role of endoscopy in the management of obscure GI bleeding. Gastrointest Endosc. 2010 Sep;72(3):471-9.

Okazaki H, Fujiwara Y, Sugimori S, Nagami Y, Kameda N, Machida H, Yamagami H, Tanigawa T, Shiba M, Watanabe K, Tominaga K, Watanabe T, Oshitani N, Arakawa T. Prevalence of mid-gastrointestinal bleeding in patients with acute overt gastrointestinal bleeding: multi-center experience with 1,044 consecutive patients. J Gastroenterol. 2009;44(6):550-5.

Gerson LB, Batenic MA, Newsom SL, Ross A, Semrad CE. Long-term outcomes after double-balloon enteroscopy for obscure gastrointestinal bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009 Jun;7(6):664-9.

ASSUNTOS RELACIONADOS

Qual a sua suspeita diante desta lesão no intestino delgado?

ARTIGO COMENTADO – Tratamento de ectasia vascular antral com ligadura elástica

Paciente do sexo masculino, com 55 anos de idade e  história de icterícia e desconforto abdominal ha 2 semanas.

O paciente realizou ressonância de abdome com colangiorressonância que evidenciou dilatação das vias biliares intra e extra hepáticas com imagem sugestiva de cálculo impactado no colédoco distal.

Devido à este achado foi indicada a realização de CPRE

CPRE

(Clique na imagem para ampliar) Dilatação do colédoco e ducto pancreático associado à estenose de colédoco distal.

(Clique na imagem  para ampliar) Extensão da estenose.

Na CPRE foi observada  dilatação do hepatocolédoco com até 18 mm associada à dilatação do ducto pancreático (5 mm) e área de redução do calibre do colédoco em sua porção intrapancreática. Devido à este achado, bastante sugestivo de colangiocarcinoma distal (já que não foi vista lesão de massa na CPRM), foi optado por tentar obter material para diagnóstico histocitológico através de biópsias intraductais e escovado. Após estes procedimentos foi realizada passagem de prótese plástica de 10 F x 7  cm.

(Clique na imagem para ampliar). Pinça de biópsia introduzida através da papila com biópsias guiadas por radioscopia. Escovado com escova citológica guiada.

(Clique na imagem para ampliar). Dilatação com dilatadar de Soehendra até 11 mm. Passagem de prótese plástica de 10 F.

Evolução

O paciente evoluiu com redução da icterícia e iniciou dieta imunomoduladora (preparo para provável cirurgia) enquanto aguardava o resultado das biópsias.  Após uma semana tanto a citologia quanto as biópsias intraductais vieram negativas.

Baseado nos achados da CPRM e CPRE associado à história clínica foi optado por ressecção cirúrgica mesmo sem a confirmação histológica.

O paciente foi submetido à duodenopacreatectomia laparoscópica. Após a ressecção e abertura da peça foi identificada a presença de lesão no colédoco distal. A histologia confirmou colangiocarcinoma.

(Clique na imagem para ampliar) Realização de incisão de Pfannenstiel para remoção da peça. Aspecto da peça antes da abertura. Abertura do duodeno e colédoco notando-se lesão no colédoco distal. Lesão do colédoco distal em detalhe.

Discussão

As estenoses biliares representam  um grande desafio para se chegar à um diagnóstico preciso e para se indicar  o tratamento correto.  As causas mais comuns de estenoses biliares são os tumores periampulares como o colangiocarcinoma e o câncer de pâncreas.

O diagnóstico precoce melhora bastante  o prognóstico mas geralmente necessita uma conduta agressiva. A cirurgia nestes casos está associada a uma alta morbidade pós operatória e aproximadamente 7-10% dos pacientes que se submetem à duodenopancreatectomia por estenoses biliares suspeitas de malignidade apresentam doenças benignas como causa da estenose. Devido à isso, a confirmação da malignidade antes da cirurgia é importante.

A sensibilidade do escovado biliar, das biópsias intraductais e da associação das duas técnicas gira em torno de apenas  40-60%, fazendo com que grande parte dos pacientes não tenha uma confirmação histológica antes da cirurgia.

O uso da ecoendoscopia nestes casos é um boa opção para prosseguir a investigação. É um método seguro e efetivo para avaliar pequenos tumores pancreáticos e o colangiocarcinoma distal. A dificuldade é que este exame ainda não é amplamente disponível no nosso meio e boa parte dos paciente já chegam com prótese biliar dificultando o diagnóstico ecoendoscópico do coloangiocarcinoma distal.

Assuntos relacionados

Artigo comentado – comparação entre escovado e biópsias intraductais no diagnóstico do colangiocarcinoma distal

Caso clínico – IPMN de ducto principal

Imagens – Neoplasia de cabeça de pâncreas – punção ecoendoscópica

A esofagite eosinofílica vem sendo cada vez mais diagnosticada em nosso meio devido ao conhecimento melhor desta patologia e maior acesso ao exame de endoscopia digestiva.

Classicamente a doença atinge mais homens jovens, com história de outra patologia alérgica e leva a sintomas desde disfagia até impactação de alimentos.

Para o diagnóstico necessitam-se dos seguintes critérios:

– Infiltrado eosinofílico no epitélio esofágico :  mais 15 eosinófilos / campo grande aumento (400X)

–  Histologia gástrica e duodenal normal (para afastar gastroenterite eosinofílica)

CASO 1

ID: LD, 30 anos, masculino, taxista, natural e procedente de São Paulo

QP:  “Dificuldade para engolir”

HPMA:  Paciente há 2 anos com disfagia e impactação alimentar. Refere quadro de pirose diariamente. Nega perda de peso.

HPMP:   Asma (faz uso de corticóide inalatório)

Endoscopia inicial demostrou os achados abaixo:

Anatomopatológico das biópsias: esofagite crônica ulcerada com eosinofilia em lâmina própria e intra-epitelial (até 35 eosinófilos / campo de grande aumento)

Nova endoscopia após 8 semanas de uso de IBP:

Biópsia esofágica proximal e distal:   esofagite crônica moderada com 20 eosinófilos intraepiteliais / CGA

Biópsia de estômago e duodeno:  ausência de eosinófilos

CONCLUSÃO:  confirmado o diagnóstico de esofagite eosinofílica

CASO 2

ID: DVO, 20 anos, masculino, solteiro, sem filhos, natural e procedente de São Paulo

QP:  “Queimação e dor no estômago”

HPMA:  Paciente há 3 anos com quadro de pirose diariamente. Refere piora a noite e com a ingestão de determinados alimentos. Nega perda de peso.

HPMP:   Nega asma, rinite ou alergias

Descrição do esôfago na endoscopia inicial:

Mucosa esofágica de aspecto edemaciado e espessado em toda a extensão do órgão, apresentando estrias longitudinais e pontos de secreção mucóide aderidos difusamente, sugestivos de processo inflamatório eosinofílico. Biópsias.

Histologia: esofagite crônica moderada com 20 eosinófilos intraepiteliais / CGA

Exames laboratoriais:   Leucograma: 7.650  /  Eosinófilos: 24%

Dosagem de IgE: 114 UI/mL   (<100 UI/mL)

Endoscopia após 8 semanas de uso de IBP:

Histologia:

Biópsia esofágica médio e proximal:  esofagite crônica inespecífica. Ausência de eosinófilos neste material.

Biópsia de estômago e duodeno:   ausência de eosinófilos

CONCLUSÃO:  eosinofilia esofágica responsiva da IBP

Caso 3

ID: HHS, 17 anos, masculino, estudante, solteiro, natural de Urussuca-BA e procedente de São Paulo

QP:  “Engasgo durante a alimentação”

HPMA:  Paciente refere disfagia intermitente há 7 anos. Refere impactação alimentar tendo que subir e descer escadas para aliviar os sintomas. Nega perda de peso.

HPMP:   Rinite alérgica.  Asma na infância.

Descrição da endoscopia inicial:

Esôfago:  mucosa com estrias enantemáticas lineares, associado a aspecto de “traqueização” em terço médio, sugestivos de esofagite eosinofílica. Biópsias.

Histologia: esofagite crônica com exocitose de eosinófilos (20 eosinófilos intraepiteliais / CGA)

Exames laboratoriais:

Leucograma: 5.480  /  Eosinófilos: 12%

IgE: 993 UI/mL   (<100 UI/mL)

Endoscopia após 8 semanas de uso de IBP:

Histologia:

Biópsia esofágica médio e proximal:  esofagite crônica inespecífica. Ausência de eosinófilos neste material.

Biópsia de estômago e duodeno:  ausência de eosinófilos

CONCLUSÃO: eosinofilia esofágica responsiva da IBP

DISCUSSÃO:

• Atualmente foi relatada uma condição chamada Eosinofilia esofágica responsiva a IBP.  Esta é caracterizada por pacientes sem DRGE (endoscopia e pHmetria) que apresentam sintomas de esofagite eosinofilica e que melhoram com uso de IBP
• Relata-se também que cerca de 30-50% dos pacientes com EEo respondem ao tratamento com IBP
• Estes dois grupos de pacientes são iguais clinicamente e histologicamente, e não possuem características próprias para serem distinguidos
• Levanta-se a possibilidade de tratar-se da mesma patologia ou que os pacientes com eosinofilia responsiva ao IBP seriam na verdade pacientes que não foram diagnosticados corretamente para DRGE
• Relata-se também a possível ação anti-inflamatória dos IBPs que poderiam melhorar a eosinofilia dos pacientes com esofagite eosinofilica

Através destes conceitos podemos extrair que:

– Na suspeita de esofagite eosinofílica deve-se realizar as biópsias de rotina antes e depois do uso de IBP, para o diagnóstico e avaliação de resposta ao IBP.

–  O achado de melhora da eosinofilia após 8 semanas de IBP, pode-se tratar de esofagite eosinofílica a qual teve melhora por uma outra ação do IBP que não da supressão ácida, como uma ação anti-inflamatória por exemplo.

– A DRGE ainda deve ser considerada mesmo com EDA e pHmetria normais. Nestes casos a realização de  impedâncio-pHmetria aumenta a sensibilidade do diagnóstico de DRGE ácida e avalia também o refluxo não ácido. Deve-se ter em mente que os exames de phmetria e principalmente de impedâcio-pHmetria são examinador dependente, sendo importante a realização dos mesmos por profissionais capacitados e com experiência.

– Independente da nomenclatura usada para a definição da patologia (Eosinofilia responsiva a IBP x Esofagite eosinofílica) o tratamento inicial com IBP pode ser tentado como escolha terapêutica inicial.

Paciente feminina, 50 anos, com esquizofrenia, trazida pela família com história de ingestão de várias agulhas de costura, há cerca de 48 horas, sendo encaminhada de UBS de sua região, com radiografia demonstrando múltiplas imagens de corpos estranhos em abdômen, e uma em região cervical

Paciente deu entrada em PA, sem nenhuma queixa (porém, segundo familiares, má informante), sem alterações ao exame físico. Inicialmente , foi submetida a realização de  radiografia de abdomen, e TC de cervical, dado o tempo de ingestão.

Corpo Estranho – Agulha no cricofaríngeo

Múltiplas agulhas em delgado e cólon

Paciente foi submetido a Endoscopia Digestiva Alta, com retirada da agulha, sem maiores lesões (não há fotos deste procedimento).

Optou-se pelo acompanhamento clínico com a paciente internada. No quarto dia após a ingestão das agulhas foi realizada nova tomografia, para avaliar a presença das agulhas em delgado, notando-se a presença em cólon:

Tomografia de Abdomen – Agulhas em cólon

Tomografia de Abdomen – Agulhas em cólon

Ainda assintomática, e referindo eliminação diária de agulhas, a radiografia controle no  9º dia de ingestão ainda mostrava agulhas no cólon :

Agulhas em cólon

Não apresentando progressão na avaliação no 11º dia após a ingestão.

Agulhas em cólon

Neste momento, foi indicada a colonoscopia.

Paciente foi submetido ao preparo de cólon, sem nenhuma intercorrência, sendo então realizada a colonoscopia no 12º pós ingestão:

Agulhas

Agulhas

Agulhas – retirada com alça

Agulhas – retirada com alça

Local de impactação de agulha em cólon direito

Pode-se identificar claramente 4 agulhas, aderidas frouxamente ao cólon, retirada sem intercorrência, sob visão direta. Após o procedimento, para confirmar a retirada de todas as agulhas, paciente realizou radiografia controle, sem sinais de CE.

Radiografia Controle

Você pode encontrar uma pequena revisão sobre o assunto Corpos Estranhos no Trato Gastrointestinal aqui.

Também pode encontrar imagens de corpos estranhos diversos em nossas galerias de imagens : Galeria 1 , Galeria 2 , Galeria 3 , Galeria 4.

Neste caso, optou-se pela conduta expectante, aguardando a saída natural dos C.E., após a retirada mandatório do corpo estranho impactado em esôfago, e não sendo evidenciados corpos estranhos gástricos. Qual seria a sua conduta ? Já conduziu um caso semelhante ? Use o campo de comentários abaixo, e deixe a sua experiência para discussão.

Nota: Agradecemos ao Dr. Fausto Rolim Junior pelas imagens.