A duodenopancreatectomia é uma técnica cirúrgica que consiste da ressecção da cabeça pancreática, e, por questões anatômicas, ela necessariamente envolve também o colédoco distal e toda a topografia da segunda porção duodenal. Essa técnica é frequentemente utilizada para tratamento de lesões no território da cabeça pancreática, papila duodenal maior ou segunda porção duodenal. Ela requer uma reconstrução do coto do ducto pancreático principal remanescente (corpo e cauda pancreáticos), usualmente através de uma anastomose com o jejuno (anastomose pancreaticojejunal).
A cirurgia pode ter como efeito tardio uma estenose da anastomose pancreaticojejunal. A estenose é clinicamente significativa quando ela determina estase e/ou aumento da pressão intraductal pancreática, sendo estimada em até 2-10% dos casos[1] [2]. A estenose ductal pancreática pode resultar em alterações similares às observadas em pancreatite crônica, como dilatação ductal, formação de debris ou litíase ductal e alterações do parênquima pancreático. Clinicamente, ela pode manifestar-se com insuficiência pancreatica exócrina, surtos de pancreatite e dor abdominal crônica.
O tratamento da estenose ductal pós duodenopancreatectomia está indicado na presença de sintomas recorrentes ou refratários a tratamento clínico, e invariavelmente envolve descompressão ductal pancreática. Essa descompressão é tradicionalmente obtida por anastomose pancreatojejunal longitudinal por via cirúrgica por laparotomia. Alternativamente, a descompressão pode ser obtida através de técnicas minimamente invasivas envolvendo dilatação da estenose e/ou colocação de prótese pancreática, sendo essa possível por via radiológica, endoscópica, ou combinadas (rendez-vous).
Dentre essas técnicas, a endoscópica guiada por ecoendoscopia vem se destacando com diversas variações técnicas descritas[4] e sucesso técnico próximo de 70%[5] [6]. A vantagem em relação aos outros métodos minimamente invasivos é um acesso através de punção facilitado ao ducto pancreático (este usualmente dilatado) e com mínima interposição tecidual (interposição apenas da parede gástrica). As desvantagens seriam sua baixa disponibilidade e a necessidade de se criar um trajeto pancreato-gástrico. Os pontos controversos são seus resultados clínicos a longo prazo, comparados ou não à cirurgia, e manutenção do trajeto pancreatogástrico. Embora a taxa de sucesso clinico com o método tem sido descrito em torno de 80% (seguimento médio de 2 anos)⁶, esses dados são escassos na literatura, e tais questões serão difíceis de respondê-las devido à raridade dessa condição.
A técnica anterógrada transgástrica guiada por ecoendoscopia consiste de punção transgástrica, seguida de acesso, instrumentação e manipulação ductal pancreática guiada por ecoendoscopia e fluoroscopia. O ducto pancreático é identificado ao ultrassom e acessado em sua porção mais próxima à parede gástrica, usualmente ao nível do corpo pancreático junto à transição corpo-caudal. Durante a punção, a angulação da agulha deve ser obliqua a permitir injeção de contraste e passagem de um fio guia por via anterógrada em direção à anastomose pancreaticojejunal. Com o fio-guia, tenta-se atravessar a estenose e acessar a alça jejunal. Em seguida, dilata-se o local da punção – interface da parede gástrica-parênquima pancreático (trajeto pancreato-gástrico). Através do trajeto pancreato-gástrico obtido é possível instrumentação, resultando em dilatação da anastomose, remoção de cálculos e passagem de prótese pancreática para manutenção do trajeto pancreato-gástrico. Mesmo na vigência de uma estenose total da anastomose pancreaticojejunal, uma punção através da mesma por via anterógrada intraductal pode ser realizada, resultando em recanalização ductal pancreática e permitindo a passagem de fio guia e subsequentes manipulações.
 

CASO CLÍNICO:

 
 
REFERÊNCIAS
[1] Aram N Demirjian, Tara S Kent, Mark P Callery, Charles M Vollmer. The inconsistent nature of symptomatic pancreatico-jejunostomy anastomotic strictures. HPB (Oxford). 2010 Sep; 12(7): 482–487. doi:  10.1111/j.1477-2574.2010.00214.x
[2] Morgan KA, Fontenot BB, Harvey NR, Adams DB. Revision of anastomotic stenosis after pancreatic head resection for chronic pancreatitis: is it futile?
HPB (Oxford). 2010 Apr;12(3):211-6. doi: 10.1111/j.1477-2574.2009.00154.x.
[3] Kim EY, Hong TH. Laparoscopic Longitudinal Pancreaticojejunostomy Using Barbed Sutures: an Efficient and Secure Solution for Pancreatic Duct Obstructions in Patients with Chronic Pancreatitis. J Gastrointest Surg. 2016 Apr;20(4):861-6. doi: 10.1007/s11605-015-3053-3. Epub 2015 Dec 21.
[4] Ota Y, Kikuyama M, Suzuki S, Nakahodo J, Koide S. Percutaneous pancreatic-duct puncture with rendezvous technique can treat stenotic pancreaticojejunostomy. Dig Endosc. 2010 Jul;22(3):228-31. doi: 10.1111/j.1443-1661.2010.00990.x.
[5] Chapman CG, Waxman I, Siddiqui UD. Endoscopic Ultrasound (EUS)-Guided Pancreatic Duct Drainage: The Basics of When and How to Perform EUS-Guided Pancreatic Duct Interventions. Clin Endosc. 2016 Mar;49(2):161-7. doi: 10.5946/ce.2016.011. Epub 2016 Mar 25.
[6] Fujii LL, Topazian MD, Abu Dayyeh BK, Baron TH, Chari ST, Farnell MB, Gleeson FC, Gostout CJ, Kendrick ML, Pearson RK, Petersen BT, Truty MJ, Vege SS, Levy MJ. EUS-guided pancreatic duct intervention: outcomes of a single tertiary-care referral center experience. Gastrointest Endosc. 2013 Dec;78(6):854-864.e1. doi: 10.1016/j.gie.2013.05.016.
 

 

O carcinoma hepatocelular (CHC) é o mais comum tumor maligno primário do fígado.

Sua incidência é alta, sendo a terceira principal causa de morte relacionado ao câncer em todo o mundo. É mais freqüente nos homens e tem uma alta incidência no leste da Ásia.

Em relação a ocorrência de metástases extra hepáticas, estas são relativamente raras. Em um estudo publicado por Kanda et al, o pulmão foi o local mais acometido por metástases do CHC, seguida dos ossos, linfonodos e glândulas supra renais; podendo ocorrer também no cérebro.

Caso clínico

ADT, 79 anos, masculino, queixava-se de perda ponderal acentuada e icterícia há um mês.

Há 3 anos foi diagnosticado com CHC em topografia do segmento II, medindo 20x18mm e tratado com sucesso através de quimioembolização.

Submetido a TC de abdome e a exames laboratoriais que evidenciaram respectivamente: múltiplos microcálculos em vesícula biliar, grande dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas; e aumento da gama-GT, fosfatase alcalina e bilirrubina total às custas de direta.

Foi solicitada uma CPRE, onde observamos papila duodenal maior abaulada. Efetuada incisão na sua superfície, seguida da exteriorização de um tumor vegetante para luz duodenal. Após canulação seletiva da via biliar e injeção de contraste, observou-se hepatocolédoco dilatado com falha de enchimento de aproximadamente 2cm em seu terço distal. Ramos intra-hepáticos e ducto cístico dilatados. Vesícula biliar escleroatrófica.

 

Optou-se pela passagem de um stent biliar metálico, auto-expansível, não recoberto , medindo 10x60mm, seguida de biópsias da lesão tumoral.

A integração dos achados morfológicos e imuno-histoquímicos da peça examinada, foram sugestivos de carcinoma hepatocelular metastático para região da papila maior.

O paciente recebeu alta hospitalar após 7 dias da CPRE, apresentando melhora clinica e laboratorial.

 

 

A disfagia é o sintoma mais comum do câncer esofágico obstrutivo e pode ser facilmente tratado através da colocação de próteses esofágicas.  As próteses auto expansíveis permitem o retorno da ingestão via oral aumentando muito a qualidade de vida destes pacientes.
Neste vídeo demonstramos a paliação da disfagia em um paciente com recidiva tumoral na anastomose esofagojejunal 4 anos após a gastrectomia total.

 
 

 

Cerca de 1/3 dos pacientes submetidos a cirurgia de bypass desenvolvem colelitíase no pós-operatório. Embora não seja comum, alguns pacientes podem apresentar coledocolitíase. Devido à anatomia alterada, o tratamento endoscópico da coledocolitíase representa um desafio.

Neste vídeo, apresentamos uma possibilidade de tratamento da coledocolitíase pela abordagem combinada da laparoscopia e colangiografia endoscópica.

Importante ressaltar o uso do insuflador de CO2 para minimizar a distensão das alças e facilitar o término do procedimento pela laparoscopia (sutura do gastrostomia, revisão do leito e sutura da aponeurose).

 

 

Segue um artigo interessante para quem quiser se aprofundar no tema:

Snauwaert C, Laukens P, Dillemans B, et al. Laparoscopy-assisted transgastric endoscopic retrograde cholangiopancreatography in bariatric Roux-en-Y gastric bypass patients. Endosc Int Open. 2015;3(5):E458-63. 

Paciente do sexo feminino, 67 anos, com anemia e história de episódios frequentes de melena. À endoscopia foi diagnosticada grande variz de fundo gástrico. Devido à história de hemorragia prévia foi optado pela obliteração com cola de cianoacrilato.


A obliteração de varizes gástricas com cianoacrilato é um tratamento efetivo e com baixo índice de complicações. Porém, alguns cuidados técnicos devem ser observados:

• • Utilizar aparelho de visão frontal, lubrificando sua estrutura externa distal com silicone ou lipiodol para prevenir a adesão do cianoacrilato ao aparelho

• • Inserir também no canal de trabalho do aparelho soluções lubrificantes como silicone para facilitar a inserção do cateter e evitar adesão potencial do cianoacrilato

• • Evitar realizar sucção de secreções durante o procedimento (evita possível sucção acidental de cianoacrilato extravasado)

• • Utilizar cateter injetor pré escovado com solução salina (ou com lipiodol).

• • Preparar o adesivo tissular a ser injetado em solução habitual de 1:1 de cianoacrilato e lipiodol

• • Após a punção da variz injetar a solução de cianoacrilato e seguir com a injeção de solução salina para total remoção do adesivo tissular de dentro do cateter e inserção no lúmen do vaso

• • Quando retirar a agulha do interior do vaso (atentar para realizar isso de forma ágil após a injeção para evitar impactação do cateter ao adesivo tissular dispensado no vaso), realizar nova injeção de solução salina para lavagem completa do cateter do lúmen gástrico

• • Logo que a injeção for completada, retirar o aparelho com a agulha recolhida e o cateter no seu interior. Com o aparelho removido do paciente, expõe-se o cateter e corta-se a sua ponta, evitando o contato do cianoacrilato residual do cateter com o canal de trabalho.

• • Limpar a ponta do aparelho com silicone e atentar para uma lavagem adequada dos canais de trabalho

Para saber mais sobre o tratamento das varizes de fundo gástrico acesse o link abaixo:


https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/assuntos-gerais-tratamento-endoscopico-de-varizes-de-fundo-gastrico/

EUS-guided gastroenterostomy (EUS-GE) is a novel procedure that potentially offers long-lasting luminal patency without the risk of tumor ingrowth and/or overgrowth, while avoiding the morbidity of a surgical procedure.
Technical success occurred in 9 of 10 patients (90%). There were no procedure-related adverse events. Mean procedure time was 96 minutes (range 45-152 minutes), and mean length of hospital stay was 2.2 days. Clinical success with resumption of solid oral intake was achieved in all 9 patients (100%) who underwent successful EUS-GE. A total of 8 patients were able to tolerate almost a normal diet and/or full diet, and 1 patient tolerated a soft diet. There was no symptom recurrence during a mean follow-up period of 150 days.
EUS-GE is a promising new technique for the treatment of symptoms of benign and malignant GOO. Prospective, multicenter trials are needed to confirm these results.

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Relatamos o caso de uma paciente feminina de 56 anos, com história de alcoolismo e tabagismo de longa data, cursando com dor abdominal por 12 meses, até ser internada na enfermaria de Gastroenterologia do Hospital São Paulo, UNIFESP, com piora importante da dor, emagrecimento e aumento do volume abdominal.

Ao exame na admissão hospitalar apresentava-se emagrecida com IMC=19Kg/m², descorada, anictérica e com ascite moderada, sem sinais de insuficiência hepática. Hemoglobina 11 g/dL, albumina 2,8 g/dL, bilirrubina total 0,39 mg/dL, FA 233 U/L, GGT 114 U/L, amilase 463 U/L, PCR 48 mg/dL e AP/RNI 84%/1,14.  Líquido ascítico com total de 350 células, amilase de 1884 e albumina de 1,6.  RNM apresentou pâncreas com dimensões reduzidas, cisto de parede espessada (3,5 x 3,8 cm) na porção cefálica, dilatação de ducto pancreático principal (DPP), trombose parcial da veia porta e ascite. (Figura 1)

Feito hipótese de pancreatite crônica complicada com ascite pancreática (provável fístula do DPP) e pseudocisto de cabeça de pâncreas.

Primeira PCRE: dilatação e tortuosidade do DPP com extravasamento de contraste (ponto da fístula) na cauda, além de pseudocisto na cabeça pancreática. Foi colocado uma prótese pancreática plástica de 7 Fr x 10 cm. (Figuras 2, 3 e 4).

Não apresentou melhora da dor, nem da ascite, e passou a apresentar febre com quadro de sepse. Hipótese: complicação da drenagem transpapilar (prótese ocluída e contaminação da cavidade peritoneal pelo extravasamento de contraste), apesar de antibioticoterapia profilática.

Segunda PCRE: persistia com pseudocisto de cabeça de pâncreas e extravasamento de contraste na cauda. Notado ainda possível estenose do DPP na transição cabeça/corpo. Feito esfincterotomia pancreática, dilatação da estenose pancreática com balão de via biliar de 10 mm e colocação de prótese biliar 10 Fr x 10 cm. (Figuras 5, 6 e 7). Ampliado espectro de antibióticos.

Apresentou melhora clínica da dor, ascite e quadro da sepse. Recebeu alta hospitalar e seguiu no ambulatório de pâncreas, recebendo pancreatina via oral. Evoluiu sem dor, com ganho de peso e regressão da ascite. TC de abdomen confirmou 3 meses após ausência de ascite e do pseudocisto. Retornou para nova PCRE.

Terceira PCRE (3 meses depois da segunda PCRE): retirada a prótese pancreática. DPP dilatado, tortuoso, sem sinais de extravasamento de contraste (sem fistula e sem pseudocisto). Colédoco distal com estenose regular e dilatacão da via biliar a montante. Realizado troca da prótese pancreática por uma de 10 Fr x 12 cm (biliar). Esfincterotomia biliar, dilatação da estenose biliar com balão de 10 mm e colocação de prótese biliar auto-expansível totalmente recoberta de 10 mm x 6 cm. (Figuras 8, 9, 10, 11, 12 e 13).

No seguimento evoluiu sem dor abdominal, com ganho de peso, em uso de pancreatina, em abstinência do álcool.

Retornou para a quarta PCRE (3 meses após) quando foi trocado a prótese do pâncreas por outra biliar de 10 Fr, sendo mantida a prótese biliar auto-expansível.

Por fim, retornou para quinta PCRE quando foram retiradas as duas próteses, a biliar auto-expansível (permaneceu 6 meses) e a prótese do pâncreas (pelo menos 10 meses de permanência).

Desde então, é acompanhada clinicamente no ambulatório de pâncreas, assintomática, em uso de pancreatina, há cerca de 3 anos.

O objetivo deste relato foi demonstrar um complexo caso de pancreatite crônica com várias complicações, tratado com múltiplos e diferentes procedimentos disponíveis na terapia endoscópica para pancreatite crônica, além do tratamento clinico de suporte.

Excelente revisão da literatura sobre o assunto pode ser vista em artigo publicado na Endoscopy (link): “Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline”. Endoscopy 2012; 44(8):784-800.

Para saber mais sobre este tema, acesse o site Gastropedia clicando aqui!

 

• Os tumores neuroendócrinos (TNE) de duodeno são raros, correspondendo a 15% de todos os TNE do trato gastrointestinal¹.
• Como as células enterocromafins, que dão origem a este tumor, localizam-se na mucosa profunda, ele rapidamente invade a submucosa.
• Portanto, quando fazemos a ressecção endoscópica destas lesões, existe preocupação quanto a ressecção adequada da margem profunda, mesmo em lesões < 10 mm.
• Segundo o consenso europeu de TNE², a ressecção endoscópica pode ser realizada nas lesões:
  • de até 10 mm de diâmetro;
  • confinados à submucosa;
  • sem acometimento linfonodal e sem metástases à distância;
• No entanto, a literatura demonstra ausência de recorrência na ressecção de tumores neuroendócrino duodenais de até 20 mm³.

Técnicas de ressecção endoscópica

1. Mucosectomia (EMR): a grande dificuldade da mucosectomia clássica é a apreensão da lesão após a injeção submucosa. Muitas vezes ocorre maior elevação da mucosa adjacente do que da lesão, tornando-a plana e dificultando a apreensão (ver figura). Na ressecção por EMR há maior risco de comprometimento de margem profunda (ressecção incompleta)⁴.
2. Mucosectomia com alça monofilamentar: uma alternativa à mucosectomia clássica seria a apreensão da lesão com alça monofilamentar, sem injeção submucosa. No entanto, o risco de resseção incompleta persiste.
3. Dissecção endoscópica submucosa (ESD): a ressecção por ESD permite segurança da margem lateral e profunda. Porém é tecnicamente difícil, além do alto risco de perfuração devido a espessura do duodeno⁵.
4. Ressecção endoscópica submucosa com auxílio de banda elástica (ESMR-L): esta técnica já é bem estabelecida na ressecção de TNE de reto. Recentemente foi publicada uma série de casos utilizando a mesma técnica para o tratamento de TNE de duodeno que demonstrou 100% de ressecção em monobloco e ausência de perfurações⁶.

 
Na ressecção de nosso vídeo, paciente sob sedação foi submetido inicialmente a uma ecoendoscopia para avaliar a profundida da lesão. Confirmado a ausência de acometimento da muscular própria, o ecoendocópio foi trocado por um endoscópio padrão e realizada injeção submucosa com solução salina. Em seguida foi acoplado um kit de ligadura elástica, a lesão foi então aspirada para o interior do cap e liberada uma banda elástica. Realizada a ressecção com alça diatérmica (endocut) abaixo da banda elástica com ressecção completa da lesão. À revisão do leito foi optado pela complementação da hemostasia com plasma de argônio sem intercorrências. O resultado do anatomopatológico demonstrou margens livres e imuno-histoquímica compatível com tumor neuroendócrino bem diferenciado grau I (KI 67 < 2%).
Em suma a ressecção endoscópica submucosa com auxílio de banda elástica (ESMR-L) é uma técnica factível, efetiva e segura para a ressecção de TNE duodenais de até 10 mm, limitados a submucosa.

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Referências:

1. Soga J (2005) Early-stage carcinoids of the gastrointestinal tract: an analysis of 1914 reported cases. Cancer 103(8):1587–1595. doi:10.1002/cncr.20939
2. Delle Fave G, Kwekkeboom DJ, Van Cutsem E, Rindi G, KosKudla B, Knigge U, Sasano H, Tomassetti P, Salazar R, Ruszniewski P (2012) ENETS Consensus Guidelines for the management of patients with gastroduodenal neoplasms. Neuroendocrinology 95(2):74–87. doi:10.1159/000335595
3. Zyromski NJ, Kendrick ML, Nagorney DM, Grant CS, Donohue JH, Farnell MB, Thompson GB, Farley DR, Sarr MG (2001). Duodenal carcinoid tumors: how aggressive should we be? J Gastrointest Surg 5(6):588–593
4. Kim GH, Kim JI, Jeon SW, Moon JS, Chung IK, Jee SR, Kim HU, Seo GS, Baik GH, Lee YC (2014) Endoscopic resection for duodenal carcinoid tumors: a multicenter, retrospective study. J Gastroenterol Hepatol 29(2):318–324. doi:10.1111/jgh.12390
5. Matsumoto S, Miyatani H, Yoshida Y, Nokubi M (2011) Duodenal carcinoid tumors: 5 cases treated by endoscopic submucosal dissection. Gastrointest Endosc 74(5):1152–1156. doi:10. 1016/j.gie.2011.07.029
6. Osera S, Oono Y, Ikematsu H, Yano T, Kaneko K. Endoscopic submucosal resection with a ligation device for the treatment of duodenal neuroendocrine tumors. Surg Endosc. 2015 Dec 16. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 26675937.

 
 
 

A mucosectomia é um método muito bem estabelecido para a ressecção de lesões colônicas. A  injeção submucosa é considerada como parte fundamental durante a aplicação desta técnica, fazendo a elevação da lesão e afastando a submucosa da muscular própria, teoricamente reduzindo o risco de perfuração e lesão térmica das camadas mais profundas. Apesar disso,  a injeção submucosa pode, em alguns casos, dificultar ou até inviabilizar a captura de lesões planas, fazendo com que a alça deslize sobre elas.  Nestes casos, a utilização da técnica de ressecção Underwater pode ser utilizada para ajudar.
Este procedimento foi desenvolvido a partir da observação de que durante a imersão em água para fazer ecoendoscopia de lesões precoces no cólon a mucosa e a submucosa ficavam “boiando” enquanto a muscular própria se mantinha distendida. Devido à este afastamento das camadas superficiais para longe da muscular própria, estas lesões poderiam ser ressecadas sem a necessidade de injeção.   Além disso, como a lesão fica “boiando” acaba facilitando a captura pela alça de polipectomia.
Neste vídeo podemos ver como esta técnica pode facilitar a ressecção de algumas lesões difíceis.  O vídeo mostra a ressecção de uma lesão grande de cólon ascendente, bem próxima da válvula ileocecal.  O procedimento começa com a utilização da técnica de mucosectomia convencional com injeção e ressecção em piecemeal. Porém, após a ressecção da maior parte da lesão, a base ficou plana, localizada atrás de uma prega e difícil de ser capturada devido ao deslizamento da alça sobre ela.  Neste momento o procedimento foi convertido para a técnica underwater, com aspiração de todo o ar e infusão de água no ceco. Com esta técnica,  a lesão foi  totalmente ressecada.
 

Varizes de colédoco são uma causa rara de hemobilia.  Na maioria das vezes associa-se a hipertensão portal secundária a hepatopatia crônica. Abaixo apresentamos um caso de hemobilia grave devido a ruptura de varizes coledocianas.
Uma paciente do sexo feminino, com 54 anos, portadora de hepatopatia crônica (Child C) e hipertensão portal (varizes de esôfago erradicadas e gastropatia congestiva moderada) foi caminhada ao setor de endoscopia. Ela apresentava icterícia (++/+4), desconforto em hipocôndrio direito, febre de 38,4 ºC,  taquicardia (112 bpm/min) e havia realizado uma tomografia computadorizada (TC) de abdome que identificou vias biliares intra e extra-hepáticas dilatadas com falhas de enchimento sugestivas de cálculos.
A solicitação de CPRE foi baseada no diagnóstico de colangite e nas imagens sugestivas de cálculos pela TC.
Durante o exame, após a papilotomia, foi realizada a varredura com balão extrator na tentativa de remover os supostos cálculos identificados na tomografia. Porém, logo foi percebido que tais falhas de enchimento não correspondiam a litíase, mas sim a varizes coledocianas que se projetavam para a luz do colédoco simulando imagens de cálculos. Após essa constatação, que foi logo após a primeira varredura balonada, notou-se sangramento vultuoso. Tentada hemostasia mecânica por compressão do balão contra a parede do colédoco, sem sucesso.
Optado pela passagem de prótese metálica, auto expansível e totalmente recoberta (80 mm x 10 mm), obtendo a parada completa da hemorragia.
 

 
A paciente permaneceu internada por 5 dias na unidade de terapia intensiva, porém foi a óbito por choque séptico refratário secundário à colangite.
Relatamos um caso de obstrução das vias biliares por varizes de colédoco seguida de colangite grave e complicado por hemobilia vultuosa. Apesar de ser uma causa rara de sangramento, as varizes coledocianas devem ser incluídas no diagnóstico diferencial de hemobilia ou estenoses biliares sem causa aparente em pacientes com hipertensão portal. O diagnóstico prévio é particularmente importante, uma vez que não reconhecidas podem resultar em hemorragia grave durante procedimentos endoscópicos envolvendo o trato biliar.
Caso gentilmente cedido pelo Dr. Marcos Lera – Médico Assistente do Serviço de Endoscopia Digestiva do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP