A disfagia é o sintoma mais comum do câncer esofágico obstrutivo e pode ser facilmente tratado através da colocação de próteses esofágicas. As próteses auto expansíveis permitem o retorno da ingestão via oral aumentando muito a qualidade de vida destes pacientes.
Neste vídeo demonstramos a paliação da disfagia em um paciente com recidiva tumoral na anastomose esofagojejunal 4 anos após a gastrectomia total.
Cerca de 1/3 dos pacientes submetidos a cirurgia de bypass desenvolvem colelitíase no pós-operatório. Embora não seja comum, alguns pacientes podem apresentar coledocolitíase. Devido à anatomia alterada, o tratamento endoscópico da coledocolitíase representa um desafio.
Neste vídeo, apresentamos uma possibilidade de tratamento da coledocolitíase pela abordagem combinada da laparoscopia e colangiografia endoscópica.
Importante ressaltar o uso do insuflador de CO2 para minimizar a distensão das alças e facilitar o término do procedimento pela laparoscopia (sutura do gastrostomia, revisão do leito e sutura da aponeurose).
Paciente do sexo feminino, 67 anos, com anemia e história de episódios frequentes de melena. À endoscopia foi diagnosticada grande variz de fundo gástrico. Devido à história de hemorragia prévia foi optado pela obliteração com cola de cianoacrilato.
A obliteração de varizes gástricas com cianoacrilato é um tratamento efetivo e com baixo índice de complicações. Porém, alguns cuidados técnicos devem ser observados:
Para saber mais sobre o tratamento das varizes de fundo gástrico acesse o link abaixo:
https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/assuntos-gerais-tratamento-endoscopico-de-varizes-de-fundo-gastrico/
EUS-guided gastroenterostomy (EUS-GE) is a novel procedure that potentially offers long-lasting luminal patency without the risk of tumor ingrowth and/or overgrowth, while avoiding the morbidity of a surgical procedure.
Technical success occurred in 9 of 10 patients (90%). There were no procedure-related adverse events. Mean procedure time was 96 minutes (range 45-152 minutes), and mean length of hospital stay was 2.2 days. Clinical success with resumption of solid oral intake was achieved in all 9 patients (100%) who underwent successful EUS-GE. A total of 8 patients were able to tolerate almost a normal diet and/or full diet, and 1 patient tolerated a soft diet. There was no symptom recurrence during a mean follow-up period of 150 days.
EUS-GE is a promising new technique for the treatment of symptoms of benign and malignant GOO. Prospective, multicenter trials are needed to confirm these results.
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Relatamos o caso de uma paciente feminina de 56 anos, com história de alcoolismo e tabagismo de longa data, cursando com dor abdominal por 12 meses, até ser internada na enfermaria de Gastroenterologia do Hospital São Paulo, UNIFESP, com piora importante da dor, emagrecimento e aumento do volume abdominal.
Ao exame na admissão hospitalar apresentava-se emagrecida com IMC=19Kg/m2, descorada, anictérica e com ascite moderada, sem sinais de insuficiência hepática. Hemoglobina 11 g/dL, albumina 2,8 g/dL, bilirrubina total 0,39 mg/dL, FA 233 U/L, GGT 114 U/L, amilase 463 U/L, PCR 48 mg/dL e AP/RNI 84%/1,14. Líquido ascítico com total de 350 células, amilase de 1884 e albumina de 1,6. RNM apresentou pâncreas com dimensões reduzidas, cisto de parede espessada (3,5 x 3,8 cm) na porção cefálica, dilatação de ducto pancreático principal (DPP), trombose parcial da veia porta e ascite. (Figura 1)
Figura 1: Colangiorressonância.
Feito hipótese de pancreatite crônica complicada com ascite pancreática (provável fístula do DPP) e pseudocisto de cabeça de pâncreas.
Primeira PCRE: dilatação e tortuosidade do DPP com extravasamento de contraste (ponto da fístula) na cauda, além de pseudocisto na cabeça pancreática. Foi colocado uma prótese pancreática plástica de 7 Fr x 10 cm. (Figuras 2, 3 e 4).
Figura 2
Figura 3
Figura 4
Não apresentou melhora da dor, nem da ascite, e passou a apresentar febre com quadro de sepse. Hipótese: complicação da drenagem transpapilar (prótese ocluída e contaminação da cavidade peritoneal pelo extravasamento de contraste), apesar de antibioticoterapia profilática.
Segunda PCRE: persistia com pseudocisto de cabeça de pâncreas e extravasamento de contraste na cauda. Notado ainda possível estenose do DPP na transição cabeça/corpo. Feito esfincterotomia pancreática, dilatação da estenose pancreática com balão de via biliar de 10 mm e colocação de prótese biliar 10 Fr x 10 cm. (Figuras 5, 6 e 7). Ampliado espectro de antibióticos.
Figura 5
Figura 6
Figura 7
Apresentou melhora clínica da dor, ascite e quadro da sepse. Recebeu alta hospitalar e seguiu no ambulatório de pâncreas, recebendo pancreatina via oral. Evoluiu sem dor, com ganho de peso e regressão da ascite. TC de abdomen confirmou 3 meses após ausência de ascite e do pseudocisto. Retornou para nova PCRE.
Terceira PCRE (3 meses depois da segunda PCRE): retirada a prótese pancreática. DPP dilatado, tortuoso, sem sinais de extravasamento de contraste (sem fistula e sem pseudocisto). Colédoco distal com estenose regular e dilatacão da via biliar a montante. Realizado troca da prótese pancreática por uma de 10 Fr x 12 cm (biliar). Esfincterotomia biliar, dilatação da estenose biliar com balão de 10 mm e colocação de prótese biliar auto-expansível totalmente recoberta de 10 mm x 6 cm. (Figuras 8, 9, 10, 11, 12 e 13).
Figura 8
Figura 9
Figura 10
Figura 11
Figura 12
Figura 13
No seguimento evoluiu sem dor abdominal, com ganho de peso, em uso de pancreatina, em abstinência do álcool.
Retornou para a quarta PCRE (3 meses após) quando foi trocado a prótese do pâncreas por outra biliar de 10 Fr, sendo mantida a prótese biliar auto-expansível.
Por fim, retornou para quinta PCRE quando foram retiradas as duas próteses, a biliar auto-expansível (permaneceu 6 meses) e a prótese do pâncreas (pelo menos 10 meses de permanência).
Desde então, é acompanhada clinicamente no ambulatório de pâncreas, assintomática, em uso de pancreatina, há cerca de 3 anos.
O objetivo deste relato foi demonstrar um complexo caso de pancreatite crônica com várias complicações, tratado com múltiplos e diferentes procedimentos disponíveis na terapia endoscópica para pancreatite crônica, além do tratamento clinico de suporte.
Excelente revisão da literatura sobre o assunto pode ser vista em artigo publicado na Endoscopy (link): “Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline”. Endoscopy 2012; 44(8):784-800.
Técnicas de ressecção endoscópica
TNE bulbo antes da injeção salina
Mesma lesão após injeção salina. Apreensão com alça impossível nesta situação
A mucosectomia é um método muito bem estabelecido para a ressecção de lesões colônicas. A injeção submucosa é considerada como parte fundamental durante a aplicação desta técnica, fazendo a elevação da lesão e afastando a submucosa da muscular própria, teoricamente reduzindo o risco de perfuração e lesão térmica das camadas mais profundas. Apesar disso, a injeção submucosa pode, em alguns casos, dificultar ou até inviabilizar a captura de lesões planas, fazendo com que a alça deslize sobre elas. Nestes casos, a utilização da técnica de ressecção Underwater pode ser utilizada para ajudar.
Este procedimento foi desenvolvido a partir da observação de que durante a imersão em água para fazer ecoendoscopia de lesões precoces no cólon a mucosa e a submucosa ficavam “boiando” enquanto a muscular própria se mantinha distendida. Devido à este afastamento das camadas superficiais para longe da muscular própria, estas lesões poderiam ser ressecadas sem a necessidade de injeção. Além disso, como a lesão fica “boiando” acaba facilitando a captura pela alça de polipectomia.
Neste vídeo podemos ver como esta técnica pode facilitar a ressecção de algumas lesões difíceis. O vídeo mostra a ressecção de uma lesão grande de cólon ascendente, bem próxima da válvula ileocecal. O procedimento começa com a utilização da técnica de mucosectomia convencional com injeção e ressecção em piecemeal. Porém, após a ressecção da maior parte da lesão, a base ficou plana, localizada atrás de uma prega e difícil de ser capturada devido ao deslizamento da alça sobre ela. Neste momento o procedimento foi convertido para a técnica underwater, com aspiração de todo o ar e infusão de água no ceco. Com esta técnica, a lesão foi totalmente ressecada.
Varizes de colédoco são uma causa rara de hemobilia. Na maioria das vezes associa-se a hipertensão portal secundária a hepatopatia crônica. Abaixo apresentamos um caso de hemobilia grave devido a ruptura de varizes coledocianas.
Uma paciente do sexo feminino, com 54 anos, portadora de hepatopatia crônica (Child C) e hipertensão portal (varizes de esôfago erradicadas e gastropatia congestiva moderada) foi caminhada ao setor de endoscopia. Ela apresentava icterícia (++/+4), desconforto em hipocôndrio direito, febre de 38,4 ºC, taquicardia (112 bpm/min) e havia realizado uma tomografia computadorizada (TC) de abdome que identificou vias biliares intra e extra-hepáticas dilatadas com falhas de enchimento sugestivas de cálculos.
A solicitação de CPRE foi baseada no diagnóstico de colangite e nas imagens sugestivas de cálculos pela TC.
Durante o exame, após a papilotomia, foi realizada a varredura com balão extrator na tentativa de remover os supostos cálculos identificados na tomografia. Porém, logo foi percebido que tais falhas de enchimento não correspondiam a litíase, mas sim a varizes coledocianas que se projetavam para a luz do colédoco simulando imagens de cálculos. Após essa constatação, que foi logo após a primeira varredura balonada, notou-se sangramento vultuoso. Tentada hemostasia mecânica por compressão do balão contra a parede do colédoco, sem sucesso.
Optado pela passagem de prótese metálica, auto expansível e totalmente recoberta (80 mm x 10 mm), obtendo a parada completa da hemorragia.
A paciente permaneceu internada por 5 dias na unidade de terapia intensiva, porém foi a óbito por choque séptico refratário secundário à colangite.
Relatamos um caso de obstrução das vias biliares por varizes de colédoco seguida de colangite grave e complicado por hemobilia vultuosa. Apesar de ser uma causa rara de sangramento, as varizes coledocianas devem ser incluídas no diagnóstico diferencial de hemobilia ou estenoses biliares sem causa aparente em pacientes com hipertensão portal. O diagnóstico prévio é particularmente importante, uma vez que não reconhecidas podem resultar em hemorragia grave durante procedimentos endoscópicos envolvendo o trato biliar.
Caso gentilmente cedido pelo Dr. Marcos Lera – Médico Assistente do Serviço de Endoscopia Digestiva do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Paciente feminina, 65 anos, com antecedente de hipotireoidismo, foi submetida a endoscopia por dispepsia, sendo observada na segunda porção duodenal, distal e contralateral a papila maior, a seguinte lesão:
Biópsias demonstraram:
Em conjunto com a equipe cirúrgica, optado pela realização de ressecção endoscópica.
Abaixo imagens do procedimento:
Visão endoscópica com luz branca. Uso de cap transparente para realização do procedimento.
Cromoscopia com FICE.
Cromoscopia com indigo carmin.
Cromoscopia indigo + FICE.
Elevação da lesão com injeção de solução hipertônica com adrenalina e indigo.
Aspecto após injeção na submucosa.
Mucosectomia com alça multifilamentar de 15 mm.
Apreensão completa da lesão com a alça.
Leito após resseção endoscópica.
Pós ressecção – uso de FICE. Sem sinais de lesão residual.
Aplicação de clipe metálico para fechamento da ferida cirúrgica.
Fixação da espécime cirúrgica – uso de indigo carmin.
Indigo + FICE.
Vídeo da ressecção:
A análise anatomopatológica evidenciou: adenocarcinoma tubular, bem diferenciado, intramucoso (com invasão da lâmina própria), margens vertical e horizontal livres, ausência de invasão linfática e vascular.
Paciente evoluiu sem intercorrências, recebeu alta no segundo dia, e a ressecção foi considerada curativa.
Breve revisão:
O adenocarcinoma duodenal não-ampular é uma neoplasia rara porém agressiva, podendo ocorrer de novo ou seguindo a sequência de adenoma-carcinoma, tal como observado em doentes com polipose adenomatosa familiar. Como o prognóstico dos carcinomas duodenais avançados é ruim, a detecção e tratamento precoce são essenciais.
Os principais achados endoscópicos de que uma lesão suspeita possa ser um adenocarcinoma são: depressão, componente avermelhado, e superfície granular heterogênea.
Os adenocarcinomas restritos a camada mucosa constituem a principal indicação para ressecção endoscópica, seja pela técnica de EMR ou ESD, sendo fundamental a ressecção em bloco para diminuir o risco de recidiva. Já as lesões que invadem superficialmente a submucosa, apesar de poderem ser removidas endoscopicamente, geralmente são encaminhadas para tratamento cirúrgico, uma vez que apresentam risco de metástase linfonodal (5.4%).
A ressecção endoscópica é uma forma de tratamento minimamente invasiva em comparação com a ressecção cirúrgica. No entanto, no duodeno está associada a um alto risco de complicações, como sangramento e perfuração.
Nota: Caso realizado por Nelson Miyajima e Matheus Franco.
Referências:
Paciente do sexo feminino, 76 anos, com história de diabetes, constipação crônica e ressecção segmentar de transverso há 10 anos por adenoma não ressecável por colonoscopia. Foi internada com quadro de distensão e dor abdominal difusa ha 2 dias e sem evacuar ha 5 dias. Nos dias anteriores ao início dos sintomas relatava evacuações a cada 2 dias, sempre em pequena quantidade.
A paciente estava em bom estado geral, abdome distendido com ruídos presentes e desconforto à palpação difusamente, sem sinais de peritonite e sem massas palpáveis. No toque retal não se notavam lesões e não havia fecaloma tocável.
Os exames laboratoriais mostravam eletrólitos, amilase e função renal normais. Hemograma com hemoglobina normal mas com 17000 leucócitos, sem desvio à esquerda.
Realizou tomografia de abdome total com os seguintes achados:
Ausência de líquido livre ou sinais de pneumoperitônio. Estômago e intestino delgado sem distensão. Volumosa coprostase no cólon direito e cólon transverso sem se identificar ponto de obstrução evidente.
Com este achado foi iniciado o uso de laxativos via oral, ingestão aumentada de líquidos e lavagem retal com glicerina 12 %. Mesmo após várias lavagens retais e uso de laxativos orais a paciente evoluiu com piora da dor e distensão abdominal.
Neste momento foi indicada a realização de uma colonoscopia (preparo exclusivamente retrógrado) para descartar a presença de um fator obstrutivo não identificado na tomografia e tentar descomprimir o cólon.
Colonoscopia: Volumoso fecaloma impactado no cólon transverso. Foi realizada infusão lenta de 1000 ml de soro fisiológico morno com amolecimento do fecaloma, permitindo a passagem do aparelho através da área de obstrução e descompressão do cólon direito que também apresentava grande quantidade de resíduos fecais. O local de impactação apresentava sinais de isquemia e necrose da mucosa. O cólon direito apresentava grande quantidade de resíduos fecais aderidos às paredes, impedindo a avaliação da mucosa.
Após a colonoscopia descompressiva a paciente apresentou melhora significativa da dor e distensão abdominal e estava em ótimo estado geral. Foi mantida internada com antibióticos, dieta líquida sem resíduos e laxativos via oral. Apresentou eliminação de gases e evacuações no mesmo dia da colonoscopia.
No dia seguinte a paciente voltou a apresentar distensão abdominal e evoluiu com taquicardia, taquipnéia e alteração do nível de consciência.
Realizou nova tomografia de abdome que demonstrou grande distensão do ceco e presença de pneumoperitônio. Ausência de líquido livre. Neste momento foi indicada abordagem cirúrgica. Devido à distensão abdominal foi optado por laparotomia convencional.
Volumoso fecaloma no cólon direito. Presença de pneumoperitônio. Ausência de líquido livre.
No intra-operatório foi identificada grande área de necrose no ceco, ainda sem perfuração e outro ponto de necrose no cólon transverso. Não havia perfuração evidente e nem contaminação da cavidade. Foi realizada uma colectomia direita ampliada (ceco, ascendente, transverso residual e descendente). Como a paciente estava estável hemodinamicamente, sem anemia, o intestino delgado e o sigmóide não estavam distendidos e não havia contaminação da cavidade foi realizada anastomose primária íleo-sigmóide.
Colectomia direita ampliada. Nota-se grande área de necrose no ceco e outra pequena no transverso. Também é possível identificar a área de anastomose da ressecção prévia.
A paciente apresentou uma boa evolução no pós operatório, recebendo alta da UTI no 5º pós operatório com evacuações presentes e recebendo dieta via SNE.
Revisão
A impactação fecal é uma patologia comum e potencialmente fatal que pode ocorrer em todos os grupos etários. Crianças, pacientes acamados e idosos são as populações que estão sob maior risco. A impactação geralmente ocorre na presença de constipação severa, anormalidades anorretais e nas disfunções neurogênicas e funcionais gastrointestinais1.
O reconhecimento precoce desta doença é importante devido à sua alta morbidade, mortalidade e grande custo ao sistema de saúde. O tratamento minimiza o risco de complicações que incluem obstrução intestinal levando à úlcera estercoral, perfuração, peritonite e sepse1.
Uma revisão incluindo 188 artigos, analisou 280 casos de obstrução por fecaloma. Destes 43,5% pacientes tinham mais do que 65 anos, 49% apresentavam história de constipação severa, 29% eram portadores de doenças neuropsiquiátricas e 15% estavam institucionalizados. Um total de 346 complicações médicas secundárias à impactação fecal foram identificadas incluindo perfuração, obstrução, fístulas para órgãos adjacentes e complicações clínicas como pneumonia aspirativa e sepse2.
Não há diferença na distribuição por sexo mas a idade avançada aumenta a incidência desta patologia. No exame físico a distensão e a dor abdominal são os achados mais frequentes. No exame retal, a presença de fezes tocáveis é encontrada em menos da metade dos casos, pois a impactação pode ocorrer em qualquer local, desde o cólon direito até o reto. Os achados laboratoriais são inespecíficos mas a leucocitose e alterações eletrolíticas são comuns. A radiografia de abdome costuma mostrar dilatações difusas do delgado e do cólon além de grande quantidade de fezes acumuladas. A tomografia de abdome é o melhor exame pois pode identificar o local preciso da impactação, descartar complicações e outras causas de obstrução3.
A sigmoidoscopia e a colonoscopia podem ser utilizadas para descartar a presença de obstrução mecânica de outra etiologia e também para ajudar na fragmentação e irrigação da massa fecal impactada, porém, devem ser realizadas com cuidado devido ao risco de perfuração iatrogênica3.
A perfuração intestinal causada por impactação fecal é rara e quando ocorre apenas 10-20 % dos casos tem o diagnóstico confirmado antes da operação. Neste cenário é importante a realização de ressecção do segmento colônico acometido (já que a área isquêmica costuma ser grande) e a realização de uma ostomia. A sutura da perfuração ou a simples derivação estão associadas à um maior risco de complicações e mortalidade4.
Referências