Divertículo de Zenker (DZ) são protrusões saculiformes da mucosa e submucosa esofágica que ocorre na parede posterior da junção faringoesofágica, logo acima do músculo cricofaríngeo (MCF), com prevalência entre 0,01% e 0,1%.

O tratamento endoscópico ganhou espaço nas últimas décadas sobre o tratamento cirúrgico, visto ser um tratamento minimamente invasivo, com menor morbidade e eficaz.

Várias técnicas endoscópicas foram descritas como a diverticulotomia (link), uso de ultracision, plasma de argônio, etc. Os resultados das técnicas endoscópicas estão resumidos a seguir:

• Sucesso clínico entre 56% e 100%
• Eventos adversos média de 15%
• Recidiva clínica 10,5%

 

Essa recidiva relativamente alta é atribuída a dificuldade em se identificar com precisão o final do músculo cricofaríngeo, o que pode levar a septotomia incompleta. Por outro lado, a secção além do limite do músculo pode abrir comunicação com o mediastino e consequente risco infeccioso.

Neste cenário surgiu a possibilidade de aplicar uma nova técnica endoscópica, baseada na experiência prévia com o POEM (miotomia esofágica perioral) utilizada para tratamento da acalásia. Esse novo procedimento foi apelidado de Z-POEM ou D-POEM, ou seja, a miotomia do divertículo de Zenker com criação de um túnel submucoso.

As vantagens teóricas dessa técnica seriam:

1. Melhor identificação e secção completa do músculo cricofaríngeo
2. Possibilidade de fechar a mucosa com clipes, trazendo menos dor, possibilitando cicatrização mais rápida e minimizando riscos infecciosos.

 

Indicação

• Diverticulotomia do Zenker está indicada nos pacientes com DZ que apresentam disfagia, regurgitação, engasgos ou pneumonia de aspiração.

 

Avaliação pré-procedimento

• Deglutograma contrastado
• Endoscopia digestiva alta
• Pré-operatório para anestesia geral (ECG, RX tórax, exames laboratoriais com coagulograma)

 

Cuidados pré-operatórios:

• Recomendamos dieta líquida na véspera do procedimento e jejum de 12 horas para evitar presença de resíduos alimentares no interior do divertículo
• Antibióticos de amplo espectro na indução anestésica.

 

Sedação e posicionamento sugerido

• Anestesia geral
• Nossa preferência é pelo DLE, embora alguns autores realizem o procedimento na posição supina

 

Materiais necessários

• Agulha de esclerose
• Cap, de preferência o cap cônico.
• Faca de dissecção submucosa (Hybrid-knife Erbe)
• Bisturi elétrico Erbe com função endocut
• Pinça hemostática (coagrasper ou hot-biopsy Boston)
• Insuflador de CO2 (imprescindível). Recomendado baixo fluxo para evitar enfisema subcutâneo

 

Passos técnicos do procedimento

• Injeção e secção da mucosa 2 cm acima do septo do DZ
• Criação do túnel submucoso
• Identificação do septo (MCF)
• Dissecção meticulosa do septo na sua face anterior e posterior.
• Secção do septo
• Revisão da hemostasia
• Fechamento da mucosa com clips

 

Cuidados pós-operatórios

• Antibióticos. EV são mantidos por 24horas após o procedimento e na alta são substituídos por ATB via oral por 5-7 dias (solução líquida de amoxicilina ou amoxicilina + clavulanato).
• Aguá e chá frio podem ser iniciados 6 horas após o procedimento.
• Dieta líquida no primeiro PO, com progressão gradual para dieta pastosa e dieta leve conforme ausência de dor e boa aceitação via oral.
• IBP por 4 semanas.
• Controle endoscópico em 3 meses

 

Video do Procedimento

 

Procedimento realizado por Dr. Nelson Miyajima + Dr. Bruno Martins

 

Resultados

O maior estudo até então foi publicado este ano na GIE. [2]

• Estudo internacional multicêntrico envolvendo 10 instituições
• 75 pacientes, média idade 73 anos
• Sucesso técnico 97% (73/75)
• Eventos adversos em 6,7% (5/75)
  • 1 sangramento leve tratado de forma conservadora
  • 4 perfurações (1 grave e 3 moderadas)
• Tempo médio do procedimento 52 minutos
• Média de estadia hospitalar 1,8 dias
• Sucesso clínico 92% (69/75)
• Média de follow-up 291 dias
• Com 12 meses de follow-up, um paciente referiu recidiva dos sintomas

 

Conclusões: 

O tratamento endoscópico do divertículo de Zenker utilizando a técnica do Z-POEM é promissora, eficaz e apresenta bons resultados.

Imagina-se que essa técnica possa oferecer uma resposta mais duradoura a longo prazo, visto possibilitar a secção completa do músculo cricofaríngeo com segurança, já que a mucosa pode ser fechada com clipes ao término do procedimento.

No entanto, estudos com follow-up a longo prazo ainda são necessário para nos certificarmos da resposta duradoura do procedimento.

Tampouco existem estudos comparando o Z-POEM com a técnica tradicional, embora existam estudos em andamento. Os resultados desses estudo são aguardados ansiosamente.

 

Referências:

 

1. Li QL, Chen WF, Zhang XC, et al. Submucosal Tunneling Endoscopic Septum Division: A Novel Technique for Treating Zenker’s Diverticulum. Gastroenterology. 2016;151(6):1071‐1074. doi:10.1053/j.gastro.2016.08.064
2. Yang J, Novak S, Ujiki M, et al. An international study on the use of peroral endoscopic myotomy in the management of Zenker’s diverticulum. Gastrointest Endosc. 2020;91(1):163‐168. doi:10.1016/j.gie.2019.04.249
3. Maydeo A, Patil GK, Dalal A. Operative technical tricks and 12-month outcomes of diverticular peroral endoscopic myotomy (D-POEM) in patients with symptomatic esophageal diverticula. Endoscopy. 2019;51(12):1136‐1140. doi:10.1055/a-1015-0214

 

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Como citar esse artigo:

Martins, BC. Tratamento do Divertículo de Zenker por Z-POEM. Endoscopia Terapêutica; 2020. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/casosclinicos/tratamento-do-diverticulo-de-zenker-por-z-poem/

 

Caso Clínico

A punção aspirativa por ecoendoscopia é um procedimento seguro e eficaz para o diagnóstico citopatológico de lesões
mediastinais.
Apresentamos caso punção aspirativa ecoguiada que foi foi realizada de forma retrógrada através de uma gastrostomia,
devido à abertura bucal limitada por trismo.
Paciente masculino, 42 anos, com CEC de orofaríngeo que apresentou resposta parcial à quimio-radioterapia e, portanto,
estava sendo avaliado para cirurgia. A PET-CT mostrou lesão mediastinal hipermetabólica. No planejamento oncológico
deste paciente, se a lesão mediastinal fosse um foco metastático, a cirurgia estaria contra-indicada. A tentativa
inicial de punção por ecoendoscopia falhou pois o aparelho de ecoendoscopia não pôde ser passado através da boca devido
ao trismo induzido por radiação.
Após discussão multidisciplinar, procedeu-se à punção ecoguiada retrógrada da massa mediastinal através da gastrostomia
preexistente (vídeo após o texto).
O procedimento foi realizado sob anestesia geral. A sonda de gastrostomia existente foi removida e substituído por um
trocarte laparoscópico de 15 mm após dilatação em série do trato de gastrostomia. Um gastroscópio padrão foi passado
através do trocarte e dois clips foram colocados na cárdia para ajudar na identificação da transição esofagogástrica
(TEG) durante a passagem do ecoendoscópio. Um ecoendoscópio radial (GF-UE160-AL5, Olympus, Tóquio, Japão) foi inserido
através do trocarte e avançado de forma retrógrada através da TEG até a visualização ultrassonográfica da massa
mediastinal (Figura 1). O ecoendoscópio radial foi então trocado por um ecoendoscópio linear (UC140P-AL5, Olympus,
Tóquio, Japão) para realização da punção aspirativa ecoguiada. Foram realizadas duas passagens com uma agulha de 22G,
com diagnóstico citopatológico em sala (ROSE) de carcinoma (Figura 2). O ecoendoscópio linear e o trocarte foram
removidos e uma sonda de gastrostomia balonada foi colocada. A patologia final confirmou a metástase do CEC. O paciente
recebeu alta no mesmo dia sem complicações e iniciou a imunoterapia paliativa posteriormente.
Passagem transgástrica do ecoendoscópio radial.
Punção ecoguiada retrógrada por via transgástrica.

 
Link na referência abaixo:
Matheus C Franco , Andrew T Strong , Prabhleen Chahal , Joseph Veniero , Brian Burkey , John J Vargo , Amit Bhatt.  Transgastric Retrograde
Endoscopic Ultrasound Sampling of a Mediastinal Mass in a Patient With Radiation-Induced Trismus. Endoscopy 2017;
49(07): E177-E178.
 

A pancreatite aguda necrotizante está associada a coleções necróticas organizadas em mais de 50% dos casos, e cerca de 25% desses casos necessitam intervenção. A necrosectomia endoscópica transgástrica (NET) é uma opção menos invasiva para tratamento de coleção necrótica organizada, e deve ser priorizada sempre que possível antes de uma abordagem cirúrgica. A terapia a vácuo transgástrica tem sido descrita para tratamento de coleção necrótica organizada pancreática. Nós descreveremos a seguir um método de drenagem a vácuo utilizando um sistema de drenagem túbulo-laminar fechado para tratamento de fístula pancreaticocutânea de alto débito associado a pancreatite necrotizante.

Um paciente masculino de 36 anos foi hopsitalizado em Junho de 2018 com sintomas de dor abdominal por pancreatite aguda necrotizante associada a etilismo e tabagismo. Ele não apresentava comorbidades. O paciente evoluiu com síndrome de resposta inflamatória sistêmica e falência de múltiplos órgãos, e uma tomografia computadorizada de abdomem revelou uma coleção necrótica organizada massiva. O paciente desenvolveu quadro séptico e sangramento digestivo varicoso, necessitando tamponamento com passagem de balão esofágico. Em seguida, houve drenagem espontânea de secreção pancreática em região inguinal esquerda.

 

 

Nessa ocasião o paciente foi então transferido de hospital para o nosso setor de endoscopia para NET com uso de prótese metálica autoexpansível para aposição luminal.

 

Após três sessões semanais de NET, houve limpeza efetiva do material necrótico pancreático, porém o paciente desenvolveu uma fístula pancreaticocutânea de alto débito em região inguinal (acima de 1000mL). Foi decidido por terapia a vácuo com dreno túbulo-laminar.

 

 

Uma primeira tentativa de passagem do dreno através da prótese resultou em mal posicionamento da mesma, com persistência da fístula. Uma semana após, foi optado por remoção da prótese e passagem através do orifício gástrico e dentro da retrocavidade abdominal.

 

 

A terapia a vácuo (pressão de 200 mmhg) foi então reiniciada, resultando em redução significativa do débito da fístula (de acima de 1000mL para 30mL em 24 horas). Cinco dias após controle efetivo do débito da fistula, o dreno foi removido e 2 próteses plásticas duplo-espiraladas 7F/7cm (Cook endoscopy, Winstom-Salem, NC, USA) foram posicionadas através do pertuito gástrico.

 

O paciente restaurou a dieta via oral e recebeu alta 2 semanas após este procedimento. Após 18 semanas de seguimento o paciente restaurou o peso original e encontra-se sem sintomas digestivos. As próteses pancreáticas transgástricas devem permanecer indefinidamente devido ao desenvolvimento de síndrome de desconexão pancreática.

 

 

AUTORES

Eduardo Aimore Bonin, Andre Marussi Morsoletto, Eduardo Silva Carboni, Eduardo Brommelstroet Ramos, Julio Cesar Wiederkher, Micheli Fortunato Domingos, Guilherme Francisco Gomes.

Hospital Nossa Senhora das Graças, Curitiba, Brasil

 

REFERÊNCIAS

1  Manrai M, Kochhar R, Gupta V, Yadav TD, Dhaka N, Kalra N, Sinha SK, Khandelwal N. Outcome of Acute Pancreatic and Peripancreatic Collections Occurring in Patients With Acute Pancreatitis. Ann Surg. 2018 Feb;267(2):357-363.

2 Sarathi Patra P, Das K, Bhattacharyya A, Ray S, Hembram J, Sanyal S, Dhali GK. Natural resolution or intervention for fluid collections in acute severe pancreatitis. Br J Surg. 2014 Dec;101(13):1721-8.

3 Bakker OJ, van Santvoort HC, van Brunschot S, Geskus RB, Besselink MG, Bollen TL, van Eijck CH, Fockens P, Hazebroek EJ, Nijmeijer RM, Poley JW, van Ramshorst B, Vleggaar FP, Boermeester MA, Gooszen HG, Weusten BL, Timmer R; Dutch Pancreatitis Study Group. Endoscopic transgastric vs surgical necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis: a randomized trial. JAMA. 2012 Mar 14;307(10):1053-61.

4 Loske G, Schorsch T, Gobrecht O, Martens E, Rucktäschel F.Transgastric endoscopic vacuum therapy with a new open-pore film drainage device in a case of infective pancreatic necrosis. Endoscopy. 2016;48 Suppl 1:E148-9.

5 Wedemeyer J, Kubicka S, Lankisch TO, Wirth T, Patecki M, Hiss M, Manns MP, Schneider AS. Transgastrically placed endoscopic vacuum-assisted closure system as an addition to transgastric necrosectomy in necrotizing pancreatitis (with video).Gastrointest Endosc. 2012 Dec;76(6):1238-41.

 

O câncer de esôfago é frequentemente diagnosticado em um estágio avançado e incurável.

Embora a paliação cirúrgica possa ser considerada em pacientes sem doença metastática e com bom risco operatório, pacientes com risco cirúrgico elevado tendem a se beneficiar mais através de tratamentos não cirúrgicos. Inclusive, com essas abordagens, não raro, apresentam melhora expressiva da disfagia.

A paliação desse sintoma pode frequentemente ser alcançada por radiação, com ou sem quimioterapia associada. No entanto, essa melhora pode ocorrer somente após várias semanas, fazendo com que por diversas vezes haja comprometimento do quadro clínico e complicações associadas (sangramentos, obstrução, fístula esofágica, aspiração, desnutrição, etc).

Pacientes sintomáticos que não são candidatos à radioquimioterapia, aqueles que apresentam disfagia recorrente mesmo após terapêutica ou naqueles que ocorre certas complicações (fístulas por exemplo), podem se beneficiar com tratamentos  endoscópicos paliativos e, embora vários métodos endoscópicos tenham sido descritos, o stent esofágico (PMAE – prótese metálica auto-expansível) é provavelmente o mais usado .

Em uma diretriz de 2013, a Sociedade Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE) recomendou o implante de stent  esofágico como o método preferido para paliação de disfagia em pacientes com fístulas secundárias ao câncer de esôfago .

Como regra geral, as abordagens paliativas para o câncer de esôfago inoperável devem basear-se nas características do paciente, do tumor, nos objetivos do tratamento e nas preferências do paciente e da equipe médica assistente .

Relato de caso:

Manejo endoscópio no  tratamento  paliativo de fístula traqueoesofágica  após  RT e QT.

Paciente P. S. J. , masculino, 58 anos, de profissão “seresteiro”, tabagista e etilista há mais de 40 anos (SIC) , diagnosticado como portador  de neoplasia esofágica avançada (tumor epidermóide) com comprometimento pulmonar  e linfonodal. Foi submetido à tratamento sistêmico – QT e a RT evoluindo com fístula  traqueoesofágica a qual impedia a ingestão de alimentos.

Permaneceu com SNE por 2 meses e posteriormente foi realizada uma jejunostomia para manutenção da nutrição enteral.

Após 4 meses da confecção do acesso jejunal, foi encaminhado ao serviço de endoscopia terapêutica pela equipe oncológica para avaliação de  implante de PMAE.

A EDA evidenciou ao nível do esôfago torácico, presença de orifício grande fistuloso que permitia a nítida visualização da árvore respiratória. Não havia estenose associada e a passagem do endoscópio para o estômago se fazia sem resistências.

Em conjunto com a  equipe oncológica, optamos pelo implante de uma PMAE parcialmente recoberta.

Procedimento terapêutico:

EDA – implante de PMAE

Introduzimos o fio-guia até o duodeno, retiramos o endoscópio e, sob radioscopia, liberamos PMAE parcialmente recoberta de 105 mm x 23 mm. A mesma revestiu completamente o orifício fistuloso, preservando o esôfago cervical e a região da TEG.

Obs: a ingestão de líquidos foi liberada após 24 horas do implante da PMAE e após   72 horas foi liberada a ingesta de alimentos sólidos.

Nos primeiros 5 dias queixou-se de dor torácica de leve a moderada intensidade a qual respondeu  bem a analgésicos intravenosos que posteriormente (após 3 dias) foram administrados pela via oral.

Paciente recebeu alta hospitalar após 7 dias do implante (permeneceu internado para término do tratamento de pneumonia com antibioticoterapia intravenosa).

Clique sobre as imagens abaixo para ampliá-las :

EDA controle realizada cerca de 3 meses após a passagem da prótese:

Presença de crescimento tecidual (não tumoral) ao nível da extremidade proximal  (parte não recoberta) do stent o qual não impedia e não dificultava a progressão do aparelho.

Paciente negava episódios de impactação alimentar.

Clique sobre as imagens abaixo para ampliá-las :

EDA controle realizada cerca de 6 meses após a passagem da prótese:

Após 6 meses do implante do stent apresentou quadro de disfagia progressiva.

Durante a EDA evidenciamos uma estenose ao nível da extremidade proximal da PMAE (crescimento tecidual não tumoral) que não permitia a progressão do aparelho.

Realizamos dilatação com balão hidrostático sem intercorrências.

Após o procedimento paciente obteve melhora do quadro disfágico.

Clique sobre as imagens abaixo para ampliá-las :

-Sobrevida de 10 meses  após implante da PMAE devido à complicações causadas por metástases.

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Paciente do sexo masculino de 65 anos evoluindo com afagia 6 meses após completar radio e quimioterapia para CA de laringe.
Realizou exame contrastado em que não houve passagem do meio de contraste para o esôfago e endoscopia confirmando obstrução completa logo abaixo do cricofaríngeo.
 

 
O vídeo abaixo demonstra o tratamento da estenose completa através da técnica de Rendezvous utilizando um endoscópio via oral e outro endoscópio slim retrogradamente através da gastrostomia.

 
O paciente permaneceu com a prótese durante 3 semanas.  O plano era manter 4 semanas mas o paciente solicitou a remoção devido à intolerância.   Após a remoção foi iniciado programa de dilatação seriado associado ao uso de corticóide oral  (via gastrostomia) por um período de 8 semanas.
Atualmente ainda está em programa de dilatação (5 meses pós procedimento).  Mantém estenose anelar ao nível do cricofaríngeo com necessidade de dilatação a cada 15 dias com sondas guiadas indo até 14 mm.   Está apto à engolir saliva e comida pastosa e mantém terapia com fonoaudiólogo para reabilitação da deglutição.

Paciente feminina, 63 anos, veio para realização de endoscopia digestiva alta por epigastralgia esporádica. Sem outros sinais de alarme.
Abaixo vídeo do exame:

Percebam a importância em lavar adequadamente a câmara gástrica, com objetivo de visualizar toda a mucosa do estômago. Adicionalmente, realizada insuflação adequada do órgão e uso de escopolamina endovenosa. Nesse caso foi observada uma lesão elevada (0-IIa), na grande curvatura para parede anterior da transição corpo-antro, medindo cerca de 1,5 cm. Fotos abaixo:


 
A biópsia mostrou adenocarcinoma bem diferenciado com foco de invasão da submucosa. Imagem abaixo gentilmente cedida pelo Dr Heinrich Seidler:
 

 
Paciente foi submetido a gastrectomia subtotal com linfadenectomia. O exame da peça operatória mostrou adenocarcinoma tubular bem diferenciado com invasão da submucosa, e acometimento de 01 linfonodo de 33 (1/33). Estadiamento: pT1bN1
 
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Paciente masculino, 82 anos, com IRC dialítica, AVC prévio em uso de clopidogrel 75mg/dia, com quadro de melena há 3 dias, acompanhado de adinamia intensa. Investigação laboratorial mostrou hemoglobina de 5.3 mg/dL, necessitando de hemotransfusão.

Realizada endoscopia digestiva alta que evidenciou sangramento ativo em duodeno distal. Foto abaixo:

Pela intensidade do sangramento ativo houve dificuldade de identificar o foco exato do sangramento. Dessa forma, optado por realizar o exame com preenchimento do órgão com água. Fotos abaixo:

Sendo então observado uma malformação vascular com sangramento ativo. Optado pela realização de injeção underwater de solução de adrenalina (1:10.000UI), com parada do sangramento. Fotos abaixo:

E em seguida realizada a colocação de 2 clipes hemostáticos:

Paciente evoluiu bem, recebendo alta após 2 dias, sem novos episódios de sangramento em acompanhamento ambulatorial de 1 mês.

 

 

 

Paciente, masculino, 45 anos, HIV + há cerca de 20 anos, relata ter interrompido o uso de anti-retrovirais há 6 meses por conta própria.

Queixa-se de diarreia associada a episódios de enterorragia nos últimos 2 meses.

Foi encaminhado ao nosso serviço para realização de colonoscopia que evidenciou em cólon sigmoide, múltiplas erosões planas e desnudas esparsamente distribuídas sobre mucosa edemaciada e medindo entre 2-3 mm. Ainda em sigmoide notou-se a presença de lesões polipoides, com tamanhos em torno de 4-8 mm, avermelhadas e com erosões apicais.

Seguem as imagens:

Realizamos múltiplas biópsias que mostraram colite crônica com componente erosivo e hiperplasia folicular linfóide com presença de estruturas consistentes com espiroquetose intestinal.

 

Revisão:

• A espiroquetose intestinal é definida histologicamente como a presença de microrganismos da família spirochetaceae ligadas ao ápice das células do epitélio cólico.
• A doença pode ser provocada por um grupo heterogêneo de bactérias. Em humanos, a Brachyspira aalborgi e a Brachyspira pilosicoli predominam.
• A incidência da colonização intestinal por espiroquetas varia de 1% nos países desenvolvidos a até 34% nas áreas mais pobres, atingindo taxas de colonização de 62,5% entre homossexuais e em pacientes portadores do vírus da imunodeficiência humana (HIV).
• O significado clínico dessa colonização ainda é incerto e a maioria dos infectados permanece assintomática.
• Quando há sintomas gastrointestinais, o tratamento mais utilizado e efetivo é feito com metronidazol na dose de 500 mg 3 vezes ao dia por 10 dias. Há relatos de séries de casos onde a clindamicina e macrolídeos foram utilizados com sucesso.
• Manifestação de sintomas é mais comum em pacientes imunodeprimidos.
• A infecção pelo Treponema pallidum deve ser excluída, pois os tratamentos são diferentes e as complicações por essa última são mais graves.

 

 

Referências

1. Bechara C. S. et al. “ESPIROQUETOSE INTESTINAL ‐ RELATO DE CASO E REVISÃO DE LITERATURA.” Journal of Coloproctology vol. 38 (2018); 68. doi.org/10.1016/j.jcol.2018.08.144

2. Nadal, Luis Roberto Manzione, & Nadal, Sidney Roberto. (2011). Intestinal spirochetosis. Journal of Coloproctology (Rio de Janeiro), 31(4), 405-406.

 

Paciente M.D., sexo feminino 36 anos. Diagnóstico de Doença de Crohn após falha de tratamento de fístula perineal complexa, de difícil controle clínico em 2014.
Em 2014, foi encaminhada para proctologista, que realizou colonoscopia, detecatndo ulcerações profundas em íleo terminal, deformidade de vávula íleocecal e leve proctite (figuras 1 a 5) As biópsias confirmaram padrão histológicos sugestivo de Doença de Crohn. Também foi realizada a época tomografia computadorizada, que evidenciou espessamento de segmento de cerca de 10 cm do íleo terminal.

Figura 5 : CecoFoi iniciado então terapia com Adalimumabe + Azatioprina e tratamento com seton da fístula, sendo que a paciente apresentou melhora clínica, com remissão e marcadores inflamatórios com melhora.
Em 2016,durante acompanhamento, foi detectado aumento de calprotectina fecal, sendo realizada nova colonoscopia, que demostrava recidiva da doença em íleo terminal, agora sendo possível apenas a avaliação dos primeiros centímetros do íleo terminal, já se notando estenose ileal e dificuldade de entrada na válvula íleocecal, por deformidade da mesma. (figuras 6 a 8).



Devido a recidiva, optou-se por otimizar a dose de Adalimumabe semanal, mantendo o paciente bem ate junho de 2016.
Em dezembro de 2016, paciente apresentou novo aumento de calprotectina fecal, optando-se agora pela troca de medicamento em uso. Iniciou-se Infliximabe associado a azatioprina, mantendo-se o paciente em remissão. Uma colonoscopia realizada ao fim de 2017 mostrava agora um estenose em válvula íleocecal, não sendo possível avaliar o íleo terminal adequadamente (figuras 9 e 10).


 
Paciente se manteve assintomático, com remissão clínica e laboratorial até dezembro de 2018, quando começou a apresentar quadros de suboclusão e dor abdominal alguma horas após se alimentar. Nova colonoscopia confirmou o quadro de estenose de vávula ileocecal (figuras 11 a 13)



Assim, devido aos achados da colonoscopia, associado a sintomatologia, optou-se por realizar a dilatação de válvula íleocecal. Em tempo, paciente se recusou a realizar enteroressonância, por fobia, para avaliar outras possíveis estenoses ileais.
Para a dilatação, utilizou-se balão tipo C.R.E., guiado, estagiado nos tamanhos 12-13,5-15mm, preenchido com água, mantendo-se cerca de um minuto em cada estágio (três minutos no último estágio), sendo a dilatação repetida duas vezes antes da retirada do balão:

É possivel avaliar ao final do vídeo, que não havia doença ao nível da estenose, que era curta, e com nítida dilatação do íleo terminal a montante. Também se verifica a presença de grande úlceração isolada em íleo terminal, sugestiva de reativação da doença.
Hoje, passados dois meses da dilatação, paciente segue assintomática, tendo sido reajustada a dose de Infliximabe.
 
 
 

Paciente 66 anos, sexo feminino, sem queixas, veio para exame de endoscopia digestiva alta (EDA) para avaliação pré-operatória (gastroplastia redutora).

Após lavagem abundante da câmara gástrica com água e simeticona, identificada gastrite atrófica com metaplasias intestinais em antro, e lesão deprimida suspeita (0-IIc / Classificação de Paris), medindo cerca de 1,5 cm, localizada na grande curvatura para parede anterior de antro distal, fotos a seguir:

 

Após identificação da lesão com luz branca e com uso da cromoscopia óptica, realizada avaliação com uso da magnificação, sendo possível observar com mais detalhes a linha demarcatória, e a irregularidade das criptas e da vascularização no leito da lesão:

A biópsia demonstrou adenocarcinoma bem diferenciado, intramucoso. A paciente foi então encaminhada para realização de estadiamento com ecoendoscopia, que evidenciou que lesão não apresentava sinais de invasão da submucosa, e não se observaram linfonodomegalias (eusT1aN0Mx).

Paciente foi então encaminhada para realização de ressecção da lesão gástrica pela técnica de dissecção endoscópica da submucosa (ESD) com o Dr Nelson Miyajima (H. Nipo-Brasileiro).

Procedimento ocorreu sem intercorrências. E o AP evidenciou adenocarcinoma bem diferenciado, restrito a mucosa, ausência de invasão linfovascular, e margens livres (estadiamento pTis).

 

Veja mais sobre: processo de limpeza e desinfecção de endoscópios