Apresentamos o caso de um paciente submetido à gastroplastia redutora – bypass gástrico em Y de Roux – complicada com fístula aguda de gastroenteroanastomose, em que a opção de tratamento escolhida foi a terapia endoscópica a vácuo.
Autores:
Rafael William Noda
Guilherme Gomes
Thienes Maria Costa Lima
Paciente feminino, 78 anos, entrada no PS com melena há 4 dias e sinais de choque hipovolêmico (PA 110/50 e 110 bpm, palidez cutânea mucosa). Em uso, há 10 dias, de AINEs por tratamento dentário.
Comorbidades – HAS e DM sem uso de antiagregantes ou anticoagulantes.
Admitida em UTI para reanimação e realizada EDA 12 horas após a admissão.
Realizada EDA no setor de endoscopia com a paciente estável e sem IOT.
Revelou úlcera duodenal rasa em atividade com vaso visível e sangramento ativo em porejamento (Classificação de Forrest – IB).
Realizadas injeção de 8 ml de solução de adrenalina com glicose 50% (1:10000) e colocação de dois clipes com parada do sangramento.
Paciente evolui estável sem sinais de novo sangramento e realizou EDA 4 dias após para avaliação de todo o estômago antes da alta (no 1º exame, o estômago estava com coágulo) – clipes bem posicionados e sem estigmas de sangramento ativo ou recente.
Legenda: clipes bem posicionados no bulbo duodenal, sem sinais de ressangramento.
O uso do Glasgow – Blatchford Score (GBS) para estratificação de risco antes da endoscopia (se o Score <= 1, pode realizar endoscopia ambulatorial).
Endoscopia em até 24 horas após medidas de reanimação (não recomenda antes de 12 horas).
Infusão de IBP EV em bolus (80mg) e depois infusão contínua de 8mg/hora por 72 horas após a endoscopia.
Terapia endoscópica dupla – injeção de adrenalina associada a método térmico ou mecânico.
Noda RW, Gomes G, Lima TMC. Caso clínico – tratamento endoscópico da hemorragia digestiva não varicosa. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/casosclinicos/caso-clinico-tratamento-endoscopico-da-hemorragia-digestiva-nao-varicosa
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Homem, 45 anos, com antecedente de etilismo e tabagismo, vinha em acompanhamento com a oncologia após mandibulectomia com esvaziamento cervical por CEC (pT4a N2c), seguida de quimioterapia e radioterapia adjuvantes. No acompanhamento, cerca de 9 meses após cirurgia, PET-CT revelou captação em região esofágica média com linfonodo adjacente, além de múltiplos nódulos hepáticos (imagens abaixo).
Solicitada endoscopia, fotos abaixo:
A endoscopia revelou lesão plano-elevada em esôfago médio medindo cerca de 3 cm, com acometimento de 50% da circunferência do órgão, com intensa irregularidade da vascularização e da superfície mucosa à magnificação com NBI e sendo uma lesão iodo-negativa à cromoscopia com lugol (2%). Biópsias revelaram carcinoma neuroendócrino predominantemente de pequenas células, com Ki-67 de 50%. Ademais, biópsia de nódulo hepático também exibiu carcinoma neuroendócrino de pequenas células com Ki-67 de 70%. Logo, comprovada a existência de 2º tumor primário, o carcinoma neuroendócrino de pequenas células no esôfago de alto grau metastático para o fígado. Paciente foi encaminhado para acompanhamento com oncologia.
Tumores neuroendócrinos (TNE) são neoplasias heterogêneas por apresentarem características histológicas diversificadas e apresentações clínicas variadas. Apesar da relativa raridade, houve um aumento da incidência nos últimos anos, justificada, principalmente, pela melhora dos métodos diagnósticos. A maioria dos carcinomas neuroendócrinos de pequenas células são advindas do pulmão, sendo as apresentações extrapulmonares mais raras.
O carcinoma neuroendócrino de pequenas células do esôfago é um tipo raro de neoplasia, caracterizado por apresentar comportamento agressivo e por mau prognóstico, evoluindo com metástases e, por conseguinte, com sobrevida estimada em meses. Por serem extremamente incomuns, há poucas publicações sobre o tema.
Ruiz RF. Caso clínico: Carcinoma Neuroendócrino de Esôfago. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/casosclinicos/caso-clinico-carcinoma-neuroendocrino-de-esofago
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Paciente masculino, 62 anos, sem comorbidades, vítima de ferimento por projétil de arma de fogo (PAF) em membro superior direito e hemitórax, submetido à toracotomia direita e à laparotomia com rafias diafragmática e hepática, sem intercorrências. Evoluiu com episódios de vômitos com rajas de sangue no pós-operatório, sendo realizada endoscopia para investigação diagnóstica.
Identificadas as seguintes imagens:
Realizadas biópsias que evidenciaram numerosas hifas fúngicas sugestivas de mucormicose.
Introduzido anfotericina B lipossomal e, após seis dias, foi realizada cirurgia para ressecção em cunha da lesão. Foi feita uma endoscopia intraoperatória que revelou considerável melhora no aspecto da lesão.
A mucormicose é uma infecção fúngica oportunista, potencialmente fatal, causada por fungos da ordem Mucorales. Ocorre mais comumente em pacientes imunocomprometidos, como em diabéticos descompensados (principal fator de risco), queimados, desnutridos, com neoplasias hematológicas, transplantados, em uso de corticoesteroides, com insuficiência renal, uso de antifúngicos, terapia com desferroxamina, antibioticoterapia de amplo espectro, consumo de drogas intravenosas e ruptura cutânea traumática, como na perfuração por arma de fogo. No entanto, nos últimos anos, a doença também tem sido cada vez mais descrita em pacientes imunocompetentes.
Sua apresentação clínica é heterogênea, variando de acordo com o sítio da infecção. As formas mais frequentes são: seios da face (39%), pulmonar (24%), cutâneo (19%), cerebral (9%), gastrointestinal (7%), disseminada (3%) e renal (2%).
A mucormicose gastrointestinal é rara, e as manifestações variam desde a colonização de úlceras pépticas à doença infiltrativa com invasão e disseminação vascular. No envolvimento gastrointestinal, o órgão mais frequentemente comprometido é o estômago (58%), seguido pelo cólon (32%), intestino delgado e esôfago. Acarreta uma taxa de mortalidade significativa, alcançando até 85%, isso devido ao atraso no diagnóstico e a complicações, como perfuração e sangramento maciço. Na endoscopia, geralmente, pode-se observar úlcera solitária ou múltiplas, recobertas por tecido necrótico. O diagnóstico é confirmado histopatologicamente com base na biópsia da área suspeita durante cirurgia ou endoscopia.
Ainda não está claro como os Mucorales colonizam e invadem o trato gastrointestinal, mas alguns autores sugerem a ingestão de alimentos, como leite fermentado, produtos de panificação e mingaus fermentados, bebidas alcoólicas preparadas do milho, medicamentos fitoterápicos e homeopáticos, contendo esporos desse patógeno.
O manejo bem-sucedido da mucormicose inclui suporte metabólico agressivo, terapia antifúngica com anfotericina B ou posaconazol e desbridamento cirúrgico de todos os tecidos envolvidos com necrose. A duração do tratamento é individualizada, mas, geralmente, é mantida por 4 a 6 semanas.
Fagundes M. Caso Clínico – Mucormicose gástrica. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/casosclinicos/caso-clinico-mucormicose-gastrica/
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Paciente do sexo feminino, 75 anos, deu entrada no PS por dor abdominal em flanco esquerdo há cerca de 20 dias, hiporexia, perda ponderal de 5 kg, astenia e febre. Antecedentes: DRGE. Em uso de omeprazol e domperidona. Ao exame físico: bom estado geral, afebril, eupneica. PA: 130 x 70, FC: 110 bpm. Abdome: globoso, flácido, doloroso à palpação profunda em flanco e fossa ilíaca esquerda. DB negativo. RHA +.
RX de abdome: Ausência de sinais de pneumoperitônio, mas com distensão de alças colônicas.
TC de abdome: Material hiperatenuante alongado na topografia de sigmoide associada à densificação da gordura sugerindo processo inflamatório (microperfuração). Não identificado pneumoperitônio.
Optado por realizar colonoscopia que evidenciou um corpo estranho (osso de galinha) em sigmoide transfixando a parede colônica em suas duas extremidades com presença de processo inflamatório local (hiperemia e secreção purulenta), além de inúmeros óstios diverticulares. Optado por mobilizar o osso com pinça de corpo estranho (tipo “jacaré”) para o interior da luz colônica e, consequentemente, deslocamento da outra extremidade. Realizada a retirada sem intercorrências. Optado por colocação de hemoclipes em cada leito. Paciente teve alta após 48h, com melhora da dor abdominal, sem febre e boa aceitação de dieta VO.
A ingestão acidental de corpo estranho é um problema frequente em atendimentos de emergência. Felizmente, em apenas 1% dos casos ocorre perfuração em alguma porção do trato gastrointestinal. Os corpos estranhos alongados e pontiagudos (palito de dente, espinha de peixe e osso de galinha) são os que estão mais associados à perfuração, sendo o intestino delgado o local mais frequente. O diagnóstico, geralmente, é tardio e a ingestão do corpo estranho não é relatada pelo paciente. Idosos, usuários de dentaduras, alcoólatras e pacientes psiquiátricos são a população mais predisposta.
A radiografia convencional tem sensibilidade diminuída para a maioria dos corpos estranhos. A tomografia de abdome tem melhor sensibilidade e acurácia para corpos estranhos calcificados e não calcificados.
A perfuração é consequente à impactação e erosão progressiva do corpo estranho contra a parede intestinal. O pneumoperitônio não é comum por conta de o local da perfuração ser recoberto por fibrina, omento e outras alças intestinais, o que limita a passagem de grande quantidade de gás para a cavidade peritoneal.
O tratamento endoscópico vs cirúrgico vai depender da presença de complicações (perfurações com abscesso intracavitário, fístulas), mas, frequentemente, tende a ser conservador (endoscópico).
Carlos, A. Caso Clínico – Corpo Estranho em Cólon. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/casosclinicos/caso-clinico-corpo-estanho-em-colon/
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Paciente 18 anos previamente hígido com quadro de dor epigástrica intensa há 2 meses associado à dor para engolir, náuseas e 3 episódios de vômitos na última semana. Em uso de omeprazol 40 mg/d, bromoprida 30 mg/d com pouca melhora. Nega uso de AINEs. Relata ainda diarreia com cerca de 8 episódios ao dia com muco, sem sangue. Refere perda de 8 kg em 2 meses.
Exames laboratoriais: Hb: 9,3/Hto:36%/ PCR: 29,8/Ferro:34/ Sat ferro:14%
Tomografia de abdome com contraste: normal.
Solicitadas EDA e colonoscopia que seguem abaixo.
EDA: Notam-se úlceras ovaladas a 30 cm da ADS, algumas confluentes, medindo até 20 mm, bordas pouco delimitadas, localizadas em parede lateral direita. Estômago e duodeno sem alterações.
Anatomopatológico: Esofagite crônica ulcerada. Imunohistoquimica negativa para herpes e CMV.
Colonoscopia: Íleo terminal normal. Presença de úlceras longitudinais e serpiginosas em todo o cólon, intercaladas por segmentos de mucosa normal. Aspecto sugestivo de doença de Crohn em atividade – SES CD : 25.
Anatomopatológico: Colite crônica intensa ulcerada. Imunohistoquímica negativa para CMV e herpes.
Diante dos tais achados, a hipótese diagnóstica mais provável é Doença de Crohn com acometimento colônico e do trato gastrintestinal superior.
Realizado tratamento medicamentoso com azatioprina 100 mg/d e infliximabe com boa resposta. Após 6 meses, apresentou remissão clínica e endoscópica.
A doença de Crohn é uma doença inflamatória crônica que pode afetar qualquer parte do trato gastrintestinal. O envolvimento esofágico da doença de Crohn é raro, com prevalência de 6,8% no adulto e até 16% na população pediátrica.
Os sintomas são leves e inespecíficos. O envolvimento do trato gastrointestinal superior confere um fenótipo da doença mais grave com maior chance de complicações, tais como obstrução ou perfuração.
O diagnóstico se dá pela endoscopia digestiva alta (EDA), com realização de biópsias. As lesões são mais frequentes no terço distal do esôfago. Podemos observar enantema, erosões, úlceras aftoides, enquanto os quadros mais avançados podem evidenciar aparência de cobblestone, estenoses e até fístulas.
A presença de granuloma pode ser vista em até 40% dos casos. A histologia pode evidenciar as “squiggle cells” (células em rabisco), que são adensamentos de linfócitos intraepiteliais e que podem ser vistas em outras condições, tais como doença celíaca e DRGE.
Deve-se fazer diagnóstico diferencial, principalmente com etiologia péptica, medicamentosa, virais (CMV e herpes) e até neoplásicas.
Alguns pesquisadores propõem critérios diagnósticos para acometimento proximal da doença de Crohn:
OU
O tratamento clínico consiste no uso de imunossupressores e/ou terapia biológica. O tratamento endoscópico (dilatação ou próteses) se restringe às formas complicadas ou falhadas ao tratamento medicamentoso. A dilatação esofágica endoscópica com balão é efetiva nas estenoses fibróticas em até 80% dos casos, apesar de riscos de perfuração (0,1 a 0,4%). O tratamento cirúrgico é indicado para correção de fístulas e estenoses longas.
Carlos A. Doença de Crohn com acometimento esofágico. Endoscopia Terapêutica; 2020. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/casosclinicos/doenca-de-crohn-com-acometimento-esofagico/
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Fístula gastropancreática secundária a neoplasia intraductal mucinosa papilar pancreática – achados de endoscopia digestiva alta e de ultrassom endoscópico.
A neoplasia intraductal mucinosa papilar (NIMP) pancreática é uma neoplasia epitelial, que se caracteriza por proliferação papilar e dilatação do ducto pancreático principal, com consequente formação de cisto[i]. As NIMPs são classificadas como tipo ducto pancreático principal (DP), tipo ducto pancreático secundário (DS), ou misto com base no envolvimento topográfico ductal do tumor. Sua identificação usualmente é feita por colangiopancreatoressonância magnética (ColangioRM), podendo ser confirmada pelo ultrassom endoscópico (USE) com ou sem punção ecoguiada, cujo principal achado é a confirmação de comunicação ductal, corroborado pela presença de células mucinosas. Seu tratamento baseia-se nos fatores de risco (sintomas clínicos, achados de imagem) pelo fato da NIMP progredir para carcinoma de forma infrequente e muitos pacientes serem assintomáticos. Atualmente, as recomendações de sociedade sugerem acompanhamento de 2 a 3 anos para cistos < 1 cm; anual de cistos (1 e 2 cm) por um período total de 2 anos e de 3-6 meses para cistos > 2 cm. Qualquer paciente ictérico ou com história de pancreatite aguda é candidato à cirurgia com base na localização do cisto e na extensão do envolvimento do DP[ii]. A NIMP pode apresentar-se como uma variável fistulizante, usualmente para o duodeno. Os autores apresentam um caso de formação espontânea de fístula gastropancreática secundária a uma NMIP tipo misto detectada e avaliada por endoscopia digestiva alta e ecoendoscopia.
Paciente do sexo feminino, 68 anos, procurou o serviço de gastroenterologia do CHC-UFPR em maio 2018 com queixa de plenitude pós-prandial e desconforto abdominal. Solicitados exames diagnósticos de rotina, em que um US mostrou lesão solido-cística pancreática a esclarecer. Um exame de ColangioRM mostrou dilatação e irregularidade ductal a esclarecer, tendo como hipóteses diagnósticas NMIP do tipo misto ou pancreatite crônica calcificante (FIGURA 1). Foi submetida a ecoendoscopia e endoscopia digestiva alta o qual evidenciou NIMP com fistulização para o estômago e acentuada dilatação ductal pancreática com vegetações em seu interior (FIGURAS 2, 3 e 4). Foi possível adentrarmos no trajeto fistuloso para obteção de biópsias das vegetações.
A biópsia endoscópica confirmou NIMP do tipo misto padrão intestinal (FIGURA 5) e, conforme os critérios de Fukuoka 2016 (sintomas, acentuada dilatação ductal) acometimento de toda a glândula pancreática e o elevado risco de malignidade, foi decidido por pancreatectomia total como opção para tratamento curativo. Durante o ato cirúrgico, não foi possível a dissecção da cabeça pancreática devido a aderências em grandes vasos. Foi optado então por pancreatectomia corpo-caudal, cuja congelação de margem evidenciou lesão papilar ductal sem displasia. O procedimento foi associado a gastrectomia parcial e esplenectomia. A paciente apresentou evolução pós-operatória favorável, recebendo alta 10 dias pós-procedimento. O anatomopatológico evidenciou neoplasia mucinosa intraductal papilífera com displasia de alto grau, sem foco de neoplasia invasora, com acometimento ductal extenso e margem proximal positiva para presença de epitélio papilar sem displasia. Seis meses após o procedimento, a paciente retorna ao hospital por diarreia e desnutrição, a qual foi manejada com orientações dietéticas e revisão da reposição de enzimas pancreáticas. Um mês após, a paciente é reinternada com quadro de sepse sem origem determinada, evoluindo a óbito em 3 dias a despeito de medidas suportivas e uso de antibiótico de largo espectro.
FIGURA 1 – Colangioressonância – acentuada dilatação e tortuosidade do ducto pancreático principal (flechas verdes) com sinais de comunicação fistulosa com o estômago ao nível do corpo pancreático (flecha azul).
FIGURA 2 – Achado ecoendoscópico – presença de vegetação intraductal doppler-positivo dentro do ducto pancreático principal (este dilatado), confirmando tratar-se de NIMP tipo misto.
FIGURA 3 – Achado endoscópico – presença de uma gota de muco junto à parede posterior do estômago, confirmando tratar-se de uma neoplasia mucinosa.
FIGURA 4 – Achado endoscópico – após adentrado no orifício fistuloso, nota-se a parede do ducto pancreático principal (ao fundo) e uma vegetação (à direita).
FIGURA 5 – Fotomicrografia demonstrando projeção papilar e epitélio tipo intestinal (flechas amarelas). Hematoxilina-eosina 40x.
A NIMP pode apresentar como complicação durante seu seguimento a formação de fístula espontânea em órgãos adjacentes em até 6% dos casos[i], ou mesmo, muito raramente, ruptura em peritônio livre[ii]. A presença de uma fístula é usualmente identificada por exames de imagem não invasivos, tais como a TC de abdômen e a ColangioRM, pois permitem a identificação anatômica da fístula. Tais achados podem ser confirmados por ultrassom endoscópico.
As fístulas podem ser múltiplas, ocorrendo em qualquer dos tipos de NIMP (DP, DS ou misto) [iii]. O tipo de fístula pode variar em comportamento como sendo invasor (tipo penetrante) devido à infiltração por neoplasia avançada ou por compressão local e isquemia da parede do tubo digestivo (tipo mecânico), este usualmente não associado à malignidade e responsável por até cerca de 2/3 dos casos de NIMP fistulizante (4). Dentre os sítios descritos, a NIMP pode fistulizar para o duodeno (65%), seguido de colédoco (11%), estômago (19%) e cólon (3%)[iv]. Dentre as fístulas para o estômago, identificamos na literatura um total de 5 casos publicados e 2 séries de casos.
Embora o achado de fístula sugira agressividade, nos casos em que ocorre compressão (tipo mecânico), a sua presença não está necessariamente associada à neoplasia invasiva. De fato, o tipo histológico usual nas fístulas é o intestinal6, considerado de baixa agressividade dentre os quatro tipos histológicos de NIMP descritos na literatura. No presente caso, a paciente apresentava tipo histológico intestinal com foco de displasia de alto grau, sem sinais de neoplasia invasora. Entretanto, o acometimento ductal desses pacientes tende a ser difuso por toda a extensão do pâncreas. Isso determina um dilema terapêutico para pacientes com alto risco cirúrgico e idosos, uma vez que a cirurgia com potencial de cura seria a pancreatectomia total, um procedimento de elevado risco e morbidade pré e pós-operatória. Clinicamente, a presença de fístula em si não representa uma situação de risco para o paciente. A fistulização, em verdade, pode promover descompressão ductal pancreática[v] e melhora dos sintomas[vi], restando apenas o componente secretor da doença, que teoricamente poderia espoliar o paciente por perda proteica. No presente estudo, a paciente referia-se à dor abdominal crônica, provavelmente decorrente de pancreatite crônica adjacente.
Em relação à conduta, no presente caso, optou-se, inicialmente, por pancreatectomia total, mas foi tecnicamente possível somente a realização de pancreatectomia corpo-caudal (aderências ao nível da cabeça pancreática) e gastrectomia parcial com remoção do componente fistuloso. A despeito de ter sido realizada uma cirurgia que poupou tecido pancreático, a paciente desenvolveu desnutrição grave em curto espaço de tempo de pós-operatório.
A fístula gastropancreática é considerada rara na literatura e suas consequências, a longo prazo; risco de neoplasia e o intervalo de seguimento não estão definidos7. No presente caso, o exame endoscópico e endossonográfico foram cruciais para o diagnóstico e, quanto ao tratamento, faz-se necessária uma avaliação do risco, ponderando-se as ressecções pancreáticas extensas, principalmente em pacientes idosos e de alto risco.
Eduardo Aimore Bonin1, Raquel Canzi Almada de Souza1, Renata Pereira Mueller1, Sergio Ossamu Ioshii1, José Celso Ardengh 2.
1- Complexo Hospital de Clínicas, Universidade Federal do Paraná, Curitiba, Brasil.
2- Hospital 9 de Julho, Setor de Endoscopia, São Paulo, SP, Brasil, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP). Endoscopia, Ribeirão Preto, SP, Brasil.
Aimore E., Canzi R., Pereira R., Ossamu S. e Celso J. Casos Clínicos: Fístula gastropancreática secundária a neoplasia intraductal mucinosa papilar pancreática. Endoscopia Terapêutica; 2020. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/casosclinicos/fistula-gastropancreatica-secundaria-neoplasia-intraductal-mucinosa-papilar-pancreatica-achados-de-endoscopia-digestiva-alta-e-de-ultrassom-endoscopico/
Acesse o Endoscopia Terapêutica para tomar contato com mais artigos comentados, assuntos gerais, casos clínicos, quizzes, classificações e mais!
[i] Kobayashi G., Fujita N., Noda Y., Ito K., Horaguchi J., Obana T. Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas showing fistula formation into other organs. J Gastroenterol. 2010;45(October, 10):1080–1089.
[ii] Mizuta Y, Akazawa Y, Shiozawa K, Ohara H, Ohba K, Ohnita K, Isomoto H, Takeshima F, Omagari K, Tanaka K, Yasutake T, Nakagoe T, Shirono K, Kohno S. Pseudomyxoma peritonei accompanied by intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas. Pancreatology. 2005; 5(4-5):470-4.
[iii] Ravaud S., Laurent V., Jausset F., Cannard L., Mandry D., Oliver A. CT and MR imaging features of fistulas from intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas to adjacent organs: a retrospective study of 423 patients. Eur J Radiol. 2015;84(November, 11):2080–2088.
[iv] Ravaud S., Laurent V., Jausset F., Cannard L., Mandry D., Oliver A. CT and MR imaging features of fistulas from intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas to adjacent organs: a retrospective study of 423 patients. Eur J Radiol. 2015;84(November, 11):2080–2088.
[v] Patel A,Allen A, Kuwahara J, Tracy Wadsworth T, Loeffler DM,Xie KL. Intraductal papillary mucinous neoplasm complicated by a gastropancreatic fistula Radiol Case Rep. 2019 Mar; 14(3): 320–323.
[vi] Gebran Khneizer,a,d Kavya M. Reddy,b Muhammad B. Hammami,c and Samer Alkaadeb Formation of Pancreatoduodenal Fistula in Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm of the Pancreas Decreased the Frequency of Recurrent Pancreatitis. Gastroenterology Res. 2019 Feb; 12(1): 43–47.
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A terapia com vácuo endoscópico é uma opção para tratamento de fístulas pós-operatórias. Apresentamos, neste caso, uma alternativa de manejo para fístula de coto jejunal.
Paciente feminina, 42 anos, com gastrectomia total prévia por adenocarcinoma gástrico, com abdômen agudo obstrutivo devido à recidiva neoplásica. Submetida à colectomia esquerda de urgência. Evoluiu com sepse, necessitando reabordagem no terceiro dia pós-operatório, sendo visualizada fístula de coto jejunal (provável trauma por sonda nasogástrica).
fístula de coto jejunal com grande extravasamento de contraste oral na TC
fístula de coto jejunal com grande extravasamento de contraste oral na TC
Realizada rafia do coto, teste com azul de metileno e drenagem local para tratamento da fístula. Evoluiu com resposta inflamatória prolongada, sendo manejada com nutrição parenteral total até extubação. Após melhora clínica, reiniciada dieta, evidenciando-se persistência da fístula. Mantido jejum oral e suporte parenteral sem melhora aos testes sequenciais com azul de metileno oral. Após 35 dias de pós-operatório, sem melhora com tratamento cirúrgico e clínico, foi optado por confecção de curativo de pressão negativa para tratamento endoscópico.
Na endoscopia, observa-se coto jejunal terminal aberto, medindo, aproximadamente, 2 cm de diâmetro, com deiscência completa da rafia, processo inflamatório e fibrina em grande quantidade com dreno abdominal junto ao local da fístula.
Fístula em 35 dias de PO
Fístula em 35 dias de PO
Fístula em 35 dias de PO
Fístula em 35 dias de PO
Confeccionado curativo com sonda tipo trilumina, adaptando a sonda de aspiração com gases e adesivos, formando um “Y” para encaixar no coto jejunal e a sonda alimentar para seguir na via digestiva, mantendo alimentação enteral pós-fístula.
Sonda trilumina confeccionada.
Colocada sonda via nasal e posicionado o braço de aspiração, encaixado no coto jejunal, guiado por visão direta endoscópica, e mantido em aspiração contínua por dispositivo de pressão negativa VAC, com média de pressão de sucção de 125 mmHg.
Sonda posicionada no jejuno com dispositivo de sucção VAC, fotos abaixo:
Houve necessidade de troca da sonda no terceiro dia por falha de vácuo e posicionamento.
Realizada revisão endoscópica após 10 dias de sucção contínua. Observada redução significativa do orifício fistuloso e redução do processo inflamatório e fibrinopurulento local.
Fístula após 10 dias de vácuo endoscópico
Fístula após 10 dias de vácuo endoscópico
Devido à dificuldade de autorização de material pela saúde suplementar, e obstrução da sonda trilumina na via alimentar, adaptamos uma sonda de aspiração a vácuo confeccionada com sonda nasogástrica revestida com esponja e adesivo multiperfurado externo, sendo posicionada via nasal por visão endoscópica no coto jejunal e passagem de sonda enteral na outra narina, mantendo alimentação enteral pela alça alimentar.
Sonda confeccionada manualmente.
Realizada nova revisão endoscópica 27 dias após início da terapia com vácuo endoscópico, com evidência de fechamento do lúmen fistuloso, realizado novo teste com azul de metileno sem extravasamento.
Coto após terceira revisão endoscópica
Coto após terceira revisão endoscópica
Após teste com azul de metileno negativo por 24 horas, foi retirado dreno abdominal, e paciente retomou alimentação oral, normalizando textura alimentar em 7 dias.
Neste caso, observamos que a sonda trilumina tem maior tolerabilidade pelo paciente, por ficar adaptada apenas em uma narina que realiza alimentação e sucção. Porém, o longo trajeto da sonda alimentar favorece obstrução e dobras no trato digestivo especialmente na região da anastomose, além dos entraves de custo e disponibilidade do material. Enquanto a sonda nasogástrica é de baixo custo, a confecção do curativo é facilmente executável e efetiva, porém causando maior desconforto no paciente pela necessidade de uso de ambas as narinas para sucção e alimentação simultâneas.
Durante o tratamento com vácuo endoscópico, observamos que, clinicamente, é bem tolerável, com pouca dor, porém houve sensação de engasgo e náuseas intensas nos primeiros dias da terapia, necessitando uso de amplictil para controle dos sintomas, além do trauma nasal pelo tempo prolongado e várias passagens de sonda via nasal.
A terapia com vácuo endoscópico pode ser eficaz por ser minimamente invasiva, permitindo a recuperação em menor tempo, podendo evitar reabordagem cirúrgica e até permitir tratamento a nível ambulatorial.
Wercka J. Tratamento a vácuo de fístula digestiva pós-operatória. Endoscopia Terapêutica; 2020. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/casosclinicos/tratamento-vacuo-de-fistula-digestiva-pos-operatoria/
Paciente sexo feminino, 54 anos, com antecedentes de transtorno depressivo e dislipidemia, iniciou em novembro de 2019 quadro de icterícia, colúria e hipocolia fecal, sem dor abdominal, febre ou perda de peso. Etilista de 5 doses/semana e tabagista com baixa carga tabágica (2 anos/maço). Fazia uso de sertralina há 2 anos e havia iniciado o uso de sinvastatina em outubro de 2019, tendo interrompido o uso quando ficou ictérica.
Feita hipótese de lesão hepática induzida por sinvastatina e optado por seguimento clínico-laboratorial.
Houve persistência do quadro, sendo realizada ecoendoscopia em julho de 2020 para afastar causas obstrutivas, com achado de região hipoecogênica, heterogênea, limites irregulares, medindo 2,5 x 1,5 cm na cabeça pancreática (Figura 1), sem dilatação de colédoco à montante (5,8 mm).
Realizada punção com agulha de biópsia (FNB) de 20G da lesão pancreática e, no mesmo procedimento, biópsia de lobo esquerdo hepático (Figura 2). Para a biópsia hepática, foi utilizada também uma agulha de FNB de 20G, 2 passagens, com 3 oscilações lentas em cada, sem uso de vácuo. Obtida quantidade satisfatória de material (Figura 3). Não houve intercorrências durante ou após o procedimento.
Anatomopatológico da lesão pancreática revelou tecido acinar pancreático sem atipias e do fígado hepatopatia crônica colestática padrão biliar, com fibrose grau 2 e colestase moderada/acentuada, compatível com ação medicamentosa.
Iniciado uso de ácido ursodesoxicólico, com melhora inicial do quadro clínico-laboratorial.
Figura 1. Região hipoecogênica, heterogênea, limites irregulares, medindo 2,5 x 1,5 cm, localizada na cabeça pancreática.
Figura 2. Biópsia de lobo esquerdo hepático guiada por ecoendoscopia (agulha de FNB de 20G)
Figura 3. Material obtido da biópsia hepática guiada por ecoendoscopia.
Discussão
A biópsia hepática é ferramenta útil no diagnóstico e estadiamento de doenças do fígado como hepatites virais, doença hepática gordurosa associada a disfunção metabólica e hepatopatias autoimunes. Apesar do avanço de técnicas não invasivas como a elastografia hepática, estas permitem o estadiamento apenas do grau de fibrose, não fornecendo dados importantes para confirmação etiológica a avaliação do grau de atividade inflamatória, por exemplo.
As vias mais utilizadas para biópsia hepática são a percutânea, cirúrgica e transjugular. Cada uma delas possui limitações e riscos importantes como dor abdominal, sangramento, complicações da anestesia geral (biópsia cirúrgica) e alto custo (biópsia transjugular).
A biópsia hepática por ecoendoscopia vem ganhando espaço nos últimos anos, com publicações recentes de séries de casos com mais de 200 pacientes e metanálises incluindo mais de 400 pacientes. Tem como potenciais vantagens:
A eficácia em se obter material adequado para análise histológica na biópsia hepática por ecoendoscopia é de 93,9 a 100%. O comprimento médio total dos fragmentos obtidos nos diferentes estudos é de 2,4 a 5,5 cm (com fragmentos únicos de 0,4 a 1,1 cm) e o número médio de espaços porta obtidos de 21 a 42. A biópsia dos dois lobos hepáticos está associada a maior comprimento da amostra e maior número de espaços porta.
Em relação às complicações
A biópsia hepática por ecoendoscopia pode ser feita com agulhas de punção aspirativa (FNA) de 19G, bem como agulhas de FNB de 19G e 22G, com índice de sucesso semelhante. A punção pode ser feita no lobo hepático esquerdo (via transgástrica) e/ou direito (via transduodenal) geralmente sem vácuo, 1 a 3 passagens, 3 a 4 oscilações, utilizando-se o Doppler para evitar vasos no trajeto. A retirada do fragmento da agulha pode ser feita com estilete ou flush com heparina, com cuidado para não curvar a agulha e fragmentar a amostra, que deve ser colocada em formalina 10%.
A principal limitação para a maior utilização da biópsia hepática por ecoendoscopia no Brasil é seu maior custo comparado à via mais utilizada (percutânea). Porém, em casos em que a ecoendoscopia está indicada por outros motivos (como o caso em questão) ou quando outras vias não são possíveis (obesidade grau 3, por exemplo), esta via parece ser factível e segura.
Referências
Divertículo de Zenker (DZ) são protrusões saculiformes da mucosa e submucosa esofágica que ocorre na parede posterior da junção faringoesofágica, logo acima do músculo cricofaríngeo (MCF), com prevalência entre 0,01% e 0,1%.
O tratamento endoscópico ganhou espaço nas últimas décadas sobre o tratamento cirúrgico, visto ser um tratamento minimamente invasivo, com menor morbidade e eficaz.
Várias técnicas endoscópicas foram descritas como a diverticulotomia (link), uso de ultracision, plasma de argônio, etc. Os resultados das técnicas endoscópicas estão resumidos a seguir:
Essa recidiva relativamente alta é atribuída a dificuldade em se identificar com precisão o final do músculo cricofaríngeo, o que pode levar a septotomia incompleta. Por outro lado, a secção além do limite do músculo pode abrir comunicação com o mediastino e consequente risco infeccioso.
Neste cenário surgiu a possibilidade de aplicar uma nova técnica endoscópica, baseada na experiência prévia com o POEM (miotomia esofágica perioral) utilizada para tratamento da acalásia. Esse novo procedimento foi apelidado de Z-POEM ou D-POEM, ou seja, a miotomia do divertículo de Zenker com criação de um túnel submucoso.
As vantagens teóricas dessa técnica seriam:
Procedimento realizado por Dr. Nelson Miyajima + Dr. Bruno Martins
O maior estudo até então foi publicado este ano na GIE. [2]
O tratamento endoscópico do divertículo de Zenker utilizando a técnica do Z-POEM é promissora, eficaz e apresenta bons resultados.
Imagina-se que essa técnica possa oferecer uma resposta mais duradoura a longo prazo, visto possibilitar a secção completa do músculo cricofaríngeo com segurança, já que a mucosa pode ser fechada com clipes ao término do procedimento.
No entanto, estudos com follow-up a longo prazo ainda são necessário para nos certificarmos da resposta duradoura do procedimento.
Tampouco existem estudos comparando o Z-POEM com a técnica tradicional, embora existam estudos em andamento. Os resultados desses estudo são aguardados ansiosamente.
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Martins, BC. Tratamento do Divertículo de Zenker por Z-POEM. Endoscopia Terapêutica; 2020. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/casosclinicos/tratamento-do-diverticulo-de-zenker-por-z-poem/