Resumo do artigo “Artificial intelligence improves submucosal vessel detection during third space endoscopy” publicado na Endoscopy em fevereiro de 2025 [1].

A inteligência artificial (IA) vem mostrando grande potencial no apoio à decisão diagnóstica em endoscopia gastrointestinal, porém sua aplicação em procedimentos terapêuticos, especialmente em procedimentos de terceiro espaço, como a dissecção submucosa (ESD) e a miotomia endoscópica peroral (POEM), ainda está sendo investigada [2].

Recentemente, Scheppach et al. (2025) [1], em um estudo publicado na revista Endoscopy, avaliaram o impacto de um algoritmo baseado em IA para detecção intraprocedimento de vasos sanguíneos submucosos, o que é essencial para prevenir complicações hemorrágicas durante esses procedimentos (vide Figura 1). O estudo contou com 19 endoscopistas, divididos em dois grupos segundo sua experiência em ESD (especialistas com >100 ESD e residentes em treinamento).

O teste foi composto por 101 videoclipes padronizados que exibiam 200 vasos submucosos pré-definidos. Os desfechos avaliados foram: a taxa de detecção dos vasos (VDR) e o tempo médio para a detecção dos vasos (VDT).

Com o suporte da IA, houve aumento significativo de VDR pelos endoscopistas em geral, de 56,4% para 72,4% (p<0,001). Sem IA, os especialistas apresentaram maior VDR comparado aos residentes em treinamento (59.0% vs 54.0%, p=0.03), e com IA, mesmo com a diferença de experiência, não houve diferença estatística entre os grupos. Além disso, o VDT diminuiu de 6,7 segundos para 5,2 segundos (p<0,001). Notavelmente, residentes assistidos pela IA obtiveram uma taxa de detecção maior (70,8%) em comparação aos especialistas sem IA (59,0%, p<0,001), sugerindo que a IA pode nivelar diferenças de desempenho baseadas na experiência prévia.

A IA isoladamente apresentou uma alta taxa de detecção (VDR de 93,5%) em diferentes tipos de ESD (esofágica 95,6%, gástrica 100%, retal 95,4%) e um pouco menor no POEM (73,9%). O tempo médio de detecção pela IA foi rápido, em torno de 1,5 segundos. Contudo, falsos positivos ocorreram em 4,5% dos casos, principalmente devido à detecção de tecidos carbonizados, tecido normal, bolhas de água ou faíscas elétricas. Esses falsos positivos foram rapidamente corrigidos pelo sistema, com duração média curta (0,7 segundos), minimizando o impacto sobre a execução do procedimento. Há algumas limitações inerentes a estudos inciais, como o uso restrito de equipamentos de uma única fabricante e o treinamento da IA com imagens de apenas um tipo de endoscópio.

Os resultados sugerem que a aplicação da IA em procedimentos endoscópicos terapêuticos pode trazer importantes benefícios clínicos, como maior segurança, redução no tempo de procedimento e potencial diminuição na variabilidade interpessoal. Este estudo abre portas para futuras investigações clínicas, onde o impacto real da IA poderá ser confirmado na prática diária dos endoscopistas.

Para mais informações, veja: Endoscopia no Futuro: Inteligência Artificial até que ponto?

Referências

1. Scheppach MW, Mendel R, Muzalyova A, Rauber D, Probst A, Nagl S, Römmele C, Yip HC, Lau HSL, Gölder SK, Schmidt A, Kouladouros K, Abdelhafez M, Walter BM, Meinikheim M, Chiu PWY, Palm C, Messmann H, Ebigbo A. Artificial intelligence improves submucosal vessel detection during third space endoscopy. Endoscopy. 2025 Feb 5. doi: 10.1055/a-2534-1164. Epub ahead of print. PMID: 39909396.
2. Ebigbo A, Mendel R, Scheppach MW, Probst A, Shahidi N, Prinz F, Fleischmann C, Römmele C, Goelder SK, Braun G, Rauber D, Rueckert T, de Souza LA Jr, Papa J, Byrne M, Palm C, Messmann H. Vessel and tissue recognition during third-space endoscopy using a deep learning algorithm. Gut. 2022 Dec;71(12):2388-2390. doi: 10.1136/gutjnl-2021-326470. Epub 2022 Sep 15. PMID: 36109151; PMCID: PMC9664130.

Como citar este artigo

Kum, AST. A Inteligência Artificial aprimora a detecção de vasos submucosos na endoscopia do terceiro espaço Endoscopia Terapeutica 2025, Vol 1. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/assuntosgerais/a-inteligencia-artificial-aprimora-a-deteccao-de-vasos-submucosos-na-endoscopia-do-terceiro-espaco/

Essa é a questão que Ji Young Bang e colaboradores buscaram responder em um estudo retrospectivo, avaliando os critérios de elegibilidade e as tecnologias disponíveis atualmente. O artigo “Rate of suitable cases for primary EUS-guided biliary drainage in distal malignant biliary obstruction” de Bang JY et al., publicado online em Gut em 26 de fevereiro de 2025, apresenta informações importantes sobre as limitações da drenagem ecoguiada, sob a ótica de um grupo com vasta expertise nessa abordagem.

Resumo

Atualmente, a CPRE é considerada a principal estratégia terapêutica para as obstruções malignas distais. No entanto, complicações como pancreatite, disfunção das próteses biliares e dificuldades no acesso à papila devido à invasão tumoral limitam sua aplicabilidade. A drenagem ecoguiada coledocoduodenal, proposta como alternativa à CPRE desde o início deste século, apresenta o benefício de evitar tanto a área de invasão tumoral quanto a instrumentação do ducto pancreático, o que reduz o risco de pancreatite e disfunção das próteses biliares. Uma meta-análise de 6 estudos randomizados controlados envolvendo 570 pacientes mostrou que a abordagem ecoendoscópica oferece menor risco de pancreatite e necessidade de reinternação por complicações associadas à drenagem biliar.

Dada essas observações promissoras, a drenagem ecoguiada primária tem sido sugerida como uma alternativa terapêutica à CPRE. No entanto, o procedimento técnico, que envolve o acesso ao ducto biliar com uma agulha de 19 Gauge, exige que o ducto biliar esteja dilatado. Dois dos seis estudos da meta-análise utilizaram como critério de elegibilidade um diâmetro do hepatocolédoco superior a 12 mm, enquanto nos outros estudos, a média do diâmetro foi superior a 12 mm.

A proporção de pacientes com obstrução biliar maligna distal em que a drenagem ecoguiada é viável na prática clínica ainda não é bem conhecida. Para investigar essa questão, Bang e colaboradores analisaram dados retrospectivos de pacientes submetidos à CPRE e à drenagem ecoguiada entre janeiro de 2022 e novembro de 2024. A CPRE foi utilizada como modalidade primária, e a drenagem ecoguiada como abordagem de resgate em pacientes com falha da CPRE. Foram incluídos pacientes com mais de 18 anos e dilatação superior a 11 mm do hepatocolédoco.

Dos 3201 pacientes submetidos à CPRE durante o período do estudo, 439 foram incluídos na análise. A drenagem por CPRE foi bem-sucedida em 406 pacientes (92,5%), com uma mediana do diâmetro do hepatocolédoco de 11,5 mm (IQR 10-15 mm). Em 59 casos (14,5%), foram necessárias técnicas avançadas de canulação. Complicações ocorreram em 38 pacientes (9,4%), incluindo pancreatite em 18 casos, colangite em 11, sangramentos em 7 e duas perfurações. Todos os eventos adversos foram controlados por endoscopia, exceto um sangramento que exigiu intervenção radiológica.

Nos 33 pacientes em que a CPRE falhou, a drenagem ecoguiada foi bem-sucedida em 29 casos (87,9%). Foram realizadas 28 coledocoduodenostomias e um acesso por rendez-vous. A mediana do diâmetro do hepatocolédoco nesses casos foi de 16 mm (IQR 13-18 mm). No caso tratado com rendez-vous, o diâmetro do hepatocolédoco era de 11 mm. Nos 28 pacientes tratados com drenagem ecoguiada, a prótese axios foi utilizada em 22 casos, e próteses metálicas totalmente revestidas foram aplicadas em 6.

Dois pacientes não puderam ser tratados com drenagem ecoguiada devido a um diâmetro do hepatocolédoco inferior a 10 mm, enquanto outros dois apresentaram insucesso técnico devido ao disparo inadequado da flange distal das próteses. Todos esses casos foram tratados com drenagem percutânea.

Durante o período do estudo, observou-se que os pacientes tratados com CPRE apresentaram uma mediana do diâmetro do hepatocolédoco significativamente menor (11,5 mm, IQR 10-15 mm) em comparação aos tratados com drenagem ecoguiada de resgate (16 mm, IQR 13-18 mm; p<0,001). Notavelmente, 44,9% dos pacientes (197 dos 439) apresentaram diâmetro inferior a 12 mm, o que os tornou inelegíveis para a drenagem ecoguiada.

Bang e cols. concluem que embora este estudo reforce a drenagem ecoguiada como uma excelente opção de resgate após falha da CPRE no tratamento da obstrução biliar maligna distal, ele também revela que uma proporção significativa de pacientes (44,9%) não seria elegível para a coledocoduodenostomia por ecoendoscopia. A CPRE continua sendo a primeira escolha para drenagem biliar em casos de obstrução biliar maligna distal, com uma taxa de sucesso superior a 95% nas mãos de especialistas, quando a papila duodenal é acessível. A drenagem ecoguiada é uma alternativa eficaz quando há dilatação do ducto biliar, mas a presença de uma dilatação mínima de 12 mm é crítica para o sucesso da abordagem, especialmente no uso da prótese LAMS. Portanto, dado o atual cenário técnico e tecnológico, não é realista substituir a CPRE pela drenagem coledocoduodenal ecoguiada, uma vez que essa abordagem só é viável para 60% dos pacientes, ou seja, aqueles com dilatação superior a 11 mm. Em comparação, a CPRE oferece um sucesso superior a 99% na drenagem biliar de pacientes com estenose maligna distal.

Comentários:

Apesar de metanálises recentes, como as de Gapakumar e colaboradores e Khoury e colaboradores, apontarem que a drenagem ecoguiada coledocoduodenal apresenta vantagens, como menor índice de pancreatite, maior tempo de patência com menor disfunção da prótese biliar e menor tempo de procedimento, sugerindo sua utilização como abordagem primária, Bang e colaboradores, em sua análise retrospectiva, destacam as limitações do método. Eles reforçam a necessidade de uma dilatação maior que 11 mm para que a drenagem ecoguiada seja bem-sucedida.

Assim, podemos concluir que, no cenário atual, a drenagem ecoguiada coledocoduodenal é uma opção terapêutica eficaz na falha da drenagem por CPRE, especialmente quando o acesso à papila não é viável por endoscopia e há dilatação superior a 11 mm do hepatocolédoco.

Para mais informações, veja: Drenagem biliar ecoguiada: resumo e considerações sobre o guideline americano (ASGE) de 2024.

Referências

1. Bang JY, Faraj Agha M, Hawes R, Varadarajulu S. Rate of suitable cases for primary EUS-guided biliary drainage in distal malignant biliary obstruction. Gut. 2025 Feb 26:gutjnl-2025-334979. doi: 10.1136/gutjnl-2025-334979. Epub ahead of print. PMID: 40011036.
2. Gopakumar H, Singh RR, Revanur V, Kandula R, Puli SR. Endoscopic Ultrasound-Guided vs Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography-Guided Biliary Drainage as Primary Approach to Malignant Distal Biliary Obstruction: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Am J Gastroenterol. 2024 Aug 1;119(8):1607-1615. doi: 10.14309/ajg.0000000000002736. Epub 2024 Feb 29. PMID: 38421018.
3. Khoury T, Sbeit W, Fumex F, Marasco G, Eusebi LH, Fusaroli P, Chan SM, Shahin A, Basheer M, Gincul R, Leblanc S, Teoh AYB, Jacques J, Lisotti A, Napoléon B. Endoscopic ultrasound- versus ERCP-guided primary drainage of inoperable malignant distal biliary obstruction: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Endoscopy. 2024 Dec;56(12):955-963. doi: 10.1055/a-2340-0697. Epub 2024 Jun 6. PMID: 38843824.

Como citar este artigo

Ide E. A drenagem ecoguiada coledocoduodenal (EUS-BD) pode substituir a CPRE com passagem de prótese nas obstruções biliares malignas distais? Endoscopia Terapeutica 2025, Vol. 1. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/artigoscomentados/a-drenagem-ecoguiada-coledocoduodenal-eus-bd-pode-substituir-a-cpre-com-passagem-de-protese-nas-obstrucoes-biliares-malignas-distais/

Não é obrigatório realizar a pesquisa de Helicobacter pylori em pacientes  realizando endoscopia para acompanhamento pós-operatório de cirurgia bariátrica, como o bypass gástrico. 

A decisão de testar pode ser individualizada e baseada em fatores como a prevalência local de H. pylori, presença de sintomas gastrointestinais,  erosões jejunais ou úlceras marginais^1,2.

Indicações de realizar a pesquisa de H. pylori:

• Pacientes que apresentam sintomas como dor abdominal crônica, desconforto abdominal ou anemia refratária, a endoscopia pode ser indicada para avaliar a presença de H. pylori e outras patologias significativas.
• Presença de úlceras marginais. Alguns estudos sugerem que a infecção por H. pylori pode estar associada a um risco aumentado de complicações pós-operatórias, como úlceras marginais. Porém,  outros estudos não encontraram diferenças significativas nos resultados pós-operatórios entre pacientes com e sem H. pylori ^2-3.   Mesmo assim, na presença de úlceras, a pesquisa deve ser realizada. 
• A erradicação pré-operatória de H. pylori pode ser benéfica em áreas de alta prevalência, mas não é universalmente recomendada^1,4. Nos casos em que o tratamento é realizado no pré-operatório o controle deve ser feito, de preferência, antes da cirurgia. 

Existe relação entre a presença de H. pylori no pouch gástrico e a presença de H. pylori no estômago excluso?

A relação entre a presença de Helicobacter pylori no reservatório gástrico e no estômago excluso após cirurgia o bypass gástrico em Y de Roux, não é completamente elucidada.  No entanto, alguns estudos sobre gastrectomias parciais sugerem que a colonização por H. pylori pode variar entre diferentes partes do estômago remanescente ou excluído, influenciada por fatores como refluxo biliar e alterações na anatomia gástrica^5-6.

Um estudo avaliou com  enteroscopia  pacientes submetidos à by-pass gástrico em Y Roux.  O H. pylori foi detectado em 20% dos pacientes no estômago excluso e em 34% no reservatório gástrico⁷.  

A presença de H. pylori no estômago excluído pode ser menos comum devido à falta de exposição ao ácido gástrico e à bile, que são fatores que podem influenciar a colonização bacteriana. Além disso, a erradicação de H. pylori no reservatório gástrico pode não garantir a erradicação no estômago excluído, caso a infecção esteja presente em ambas as áreas antes da cirurgia.

E aí? Você concorda com essa conduta?  Como é a sua rotina? Compartilhe a sua experiência conosco nos comentários.

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Referências

1. Clinical Practice Guidelines for the Perioperative Nutrition, Metabolic, and Nonsurgical Support of Patients Undergoing Bariatric Procedures – 2019 Update: Cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists/­American College of Endocrinology, the Obesity Society, American Society for Metabolic and Bariatric Surgery, Obesity Medicine Association, and American Society of Anesthesiologists. Mechanick JI, Apovian C, Brethauer S, et al. Obesity (Silver Spring, Md.). 2020;28(4):O1-O58. doi:10.1002/oby.22719.
2. The Role of Endoscopy in the Bariatric Surgery Patient. Evans JA, Muthusamy VR, Acosta RD, et al. Gastrointestinal Endoscopy. 2015;81(5):1063-72. doi:10.1016/j.gie.2014.09.044.
3. H. Pylori as a Predictor of Marginal Ulceration: A Nationwide Analysis. Schulman AR, Abougergi MS, Thompson CC. Obesity (Silver Spring, Md.). 2017;25(3):522-526. doi:10.1002/oby.21759.
4. Preoperative Bariatric Screening and Treatment of Helicobacter Pylori. Hartin CW, ReMine DS, Lucktong TA. Surgical Endoscopy. 2009;23(11):2531-4. doi:10.1007/s00464-009-0449-8.
5. Helicobacter Pylori Infection Following Partial Gastrectomy for Gastric Cancer. Park S, Chun HJ. World Journal of Gastroenterology. 2014;20(11):2765-70. doi:10.3748/wjg.v20.i11.2765.
6. Spontaneous Clearance of Helicobacter Pylori After Pylorus-Preserving Gastrectomy for Gastric Cancer. Miyashita T, Miwa K, Inokuchi M, et al. Oncology Reports. 2013;30(1):299-303. doi:10.3892/or.2013.2472.
7. What to Expect in the Excluded Stomach Mucosa After Vertical Banded Roux-en-Y Gastric Bypass for Morbid Obesity. Safatle-Ribeiro AV, Kuga R, Iriya K, et al. Journal of Gastrointestinal Surgery : Official Journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. 2007;11(2):133-7. doi:10.1007/s11605-006-0047-1.

Como citar este artigo

Orso IRB. Devemos Indicar de Rotina a Pesquisa de H. pylori no Acompanhamento Endoscópico de Pacientes Pós-Bypass Gástrico? Endoscopia Terapeutica. Ano 2025. Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/uncategorized/rascunho-automatico/

Introdução

A dissecção endoscópica submucosa (ESD) é a técnica recomendada para ressecção em monobloco de lesões colorretais maiores que 2 cm, sendo essencial para a adequada avaliação anatomopatológica de lesões com possível componente maligno. Embora a ESD ofereça vantagens em relação à mucosectomia, apresenta uma taxa de complicação mais elevada, com a perfuração sendo a complicação mais temida (2-10,7% na ESD vs. 0,8% na mucosectomia) [1].

Com o avanço das indicações e maior expertise dos endoscopistas, a ESD tem se tornado mais comum. No entanto, os custos elevados da técnica motivaram a busca por alternativas, como a realização do procedimento em regime ambulatorial, reduzindo custos e otimizando a ocupação de leitos hospitalares. Este artigo revisa a literatura para avaliar a viabilidade e segurança da ESD ambulatorial em lesões colorretais.

Revisão da Literatura

Maselli et al. (2018) [2]

Um estudo de coorte com 122 pacientes submetidos a ressecção comparou os resultados entre ESD ambulatorial (68%) e internação hospitalar (32%). Os critérios para internação incluíram idade ≥ 80 anos ou ASA ≥ 3. Os pacientes ambulatoriais foram observados por 6 horas, com contato telefônico em 24 e 48 horas.

• Resultados:

  • Taxa de ressecção em monobloco e ressecção R0 semelhantes entre os grupos.
  • Perfuração intra-procedimento em 3 casos (1 no grupo ambulatorial e 2 no grupo internação), tratados com clipes, sem necessidade de internação.
  • Pacientes do grupo internação tiveram custo de 941 euros superior ao grupo ambulatorial.

Conclusão: A ESD ambulatorial para pacientes sem critérios de internação é viável, segura e econômica.

Tidehag et al. (2022) [3]

Análise retrospectiva de 660 pacientes, onde 612 (92,7%) realizaram ESD ambulatorial e 48 (7,3%) necessitaram internação. Os critérios para internação incluíram idade avançada, comorbidades, tempo de procedimento >4 horas e residência a >100 km do hospital.

• Resultados:

  • 5,4% dos pacientes ambulatoriais necessitaram internação não programada, principalmente por perfuração intra-procedimento (16 casos).
  • 46 pacientes (7,5%) buscaram atendimento em 30 dias, principalmente por sangramento tardio.
  • Mediana do tempo da procura por atendimento: 4 dias, indicando que seriam necessários 4 dias de internação para que metade dos eventos adversos ocorressem durante o período de internação.

Conclusão: A ESD colorretal ambulatorial é segura e viável para a maioria dos pacientes.

Wei e Friedland (2024)[4]

Análise de 105 pacientes submetidos à ESD ambulatorial no Stanford Hospital, onde todos os pacientes eram tratados ambulatorialmente independentemente da idade e comorbidades. Os pacientes eram observados por 2-4 horas, com internação apenas se houvesse sintomas persistentes.

• Resultados:

  • 2 casos de perfuração intra-procedimento, tratados com clipes e alta após 2 horas de observação.
  • 1 paciente internado por dor abdominal persistente, com alta no dia seguinte.
  • 1 paciente reinternado por sangramento tardio, sem necessidade de transfusão.
  • Maior taxa de sangramento em pacientes cujo leito de ressecção não foi fechado (41,7% vs. 1%, p<0,0001).

Conclusão: Fechar o leito de ressecção reduz significativamente o risco de sangramento, aumentando a segurança da ESD ambulatorial.

Diretriz Japonesa (JGES, 2022)[1]

A Japan Gastroenterological Endoscopy Society (JGES) recomenda a internação para lesões > 2 cm, enquanto lesões menores podem ser tratadas ambulatorialmente. Essa abordagem mais conservadora contrasta com a tendência ocidental de ampliar os critérios para ESD ambulatorial.

Discussão

O Japão adota uma abordagem mais conservadora, realizando ESD colorretal predominantemente com internação hospitalar. Em contraste, os países ocidentais expandiram os critérios para ESD ambulatorial, priorizando redução de custos e otimização de recursos hospitalares.

No Brasil, onde a disponibilidade de leitos é limitada, especialmente no Sistema Único de Saúde (SUS), a ESD ambulatorial pode ser uma solução viável. Para garantir segurança, os critérios de seleção devem considerar:

• Idade e comorbidades do paciente.
• Tamanho da lesão e tempo de procedimento.
• Intercorrências intra-procedimento.
• Distância da residência ao hospital.
• Sintomas no pós-operatório imediato.

Dado que a maioria das complicações tardias ocorrem em até 10 dias após o procedimento, é fundamental garantir contato imediato com a equipe médica e acesso fácil ao hospital para pacientes que apresentem sinais de complicações.

Conclusão

O ESD colorretal ambulatorial é viável e seguro em pacientes selecionados, proporcionando redução de custos e melhor alocação dos recursos hospitalares. A seleção dos pacientes deve considerar fatores como idade, comorbidades, tamanho da lesão e intercorrências intra-procedimento. O contato com a equipe médica e acesso ao hospital é essencial para manejo adequado de eventuais complicações tardias.

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Referências

1. Tanaka S, Kashida H, Saito Y, et al. Japan Gastroenterological Endoscopy Society guidelines for colorectal endoscopic submucosal dissection/endoscopic mucosal resection. Dig Endosc. 2020;32(2):219-239. doi:10.1111/den.13545
2. Maselli R, Galtieri PA, Di Leo M, et al. Cost analysis and outcome of endoscopic submucosal dissection for colorectal lesions in an outpatient setting. Dig Liver Dis. 2019;51(3):391-396. doi:10.1016/j.dld.2018.09.023
3. Tidehag, V., Törnqvist, B., Pekkari, K., & Marsk, R. (2022). Endoscopic submucosal dissection for removal of large colorectal neoplasias in an outpatient setting: a single-center series of 660 procedures in Sweden. Gastrointestinal endoscopy, 96(1), 101–107. https://doi.org/10.1016/j.gie.2022.02.017
4. Wei M, Friedland S. EVALUATION OF THE SAFETY AND FEASIBILITY OF OUTPATIENT COLORECTAL ENDOSCOPIC SUBMUCOSAL DISSECTION. Gastrointest Endosc [Internet]. 2024 Jun 1;99(6):AB505–6. Available from: https://doi.org/10.1016/j.gie.2024.04.1519

Como citar este artigo

Proença IM. Dissecção Endoscópica Submucosa (ESD) de Lesões Colorretais em Regime Ambulatorial: Viabilidade e Segurança. Endoscopia Terapeutica. Ano 2025. Vol. I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/uncategorized/rascunho-automatico/

Estudo “Impact of the suprapapillary method on patency in distal malignant biliary obstruction: a multicenter randomized controlled trial“, publicado na Gastrointestinal Endoscopy em março de 2024 (1).

Introdução

As obstruções biliares malignas inoperáveis são habitualmente tratadas de modo paliativo com stents metálicos auto-expansíveis (self expandable metallic stents – SEMS). Com o aumento sobrevida destes pacientes pelo avanço da radio e quimioterapias, o endoscopista passa a lidar com a disfunção destes stents com maior frequência. Um dos mecanismos propostos para essa disfunção, é o refluxo duodenobiliar (2). Para evitar este fator e aumentar o tempo de patência do stent, alguns autores propuseram o uso de stents suprapapilares em oposição à técnica transpapilar convencional, o que é avaliado de modo prospectivo e randomizado por este trabalho (2-4).

Métodos

O trabalho foi realizado em 6 centros sul coreanos, incluindo apenas obstruções malignas distais irressecáveis, com ao menos 2 cm de colédoco preservado distalmente à estenose e também em relação ao hilo hepático.

Os pacientes eram randomizados para a posição distal do stent transpapilar (como habitual) ou intrapapilar, com acompanhamento fluoroscópico. Em ambos os grupos, foi realizada papilotomia tática ou dilatação balonada da papila.

Todos os stents utilizados foram totalmente recobertos e do fabricante Taewoong Medical. O seguimento foi feito em 1, 2, 6 e 12 meses.

Desfecho primário: patência do stent (tempo da inserção à disfunção do stent – ao menos 2 dos 3 critérios:

• 1) birrubina total (Bt) > 2 mg/dL (elevação ≥ 1 mg/dL);
• 2) elevação de FA ou GGT ≥ 2x VR (elevação > 30 U/L);
• 3) colangite (febre + leucocitose ou PCR > 20 mg/dL). Sua causa foi dividida entre: ingrowth, overgrowth e barro biliar associado a refluxo duodenobiliar. A migração do stent foi avaliada à parte.

Desfechos secundários: sucesso técnico, sucesso clínico (redução de ao menos 30% do valor de Bt), sobrevida, reintervenção. 

Resultados 

Entre 2021 e 2023, 84 pacientes foram incluídos no estudo, sendo 42 em cada braço. Dentre as características de base dos pacientes e dados do procedimento, a única diferença entre os grupos, como era de se esperar, foi o comprimento do stent, maior no grupo transpapilar (p < 0,01). Os resultados e eventos adversos imediatos estão sumarizados na tabela 1.

Os desfechos a longo prazo estão expostos na tabela 2. A média de seguimento foi de 343 dias (IQR, 168-480) no grupo suprapapilar e 243 dias (IQR, 90-504) no transpapilar (p = 0,357). A patência do stent foi significativamente maior no grupo suprapapilar (média, 369 dias [IQR, 289-497] vs 154 dias [IQR, 78-361]; P < 0,01).

No grupo suprapapilar, 25 pacientes (59,5%) apresentaram disfunção do stent x 33 (78.6%) no transpapilar. A etiologia da disfunção também foi diferente entre os grupos, com maior incidência de refluxo duodenobiliar e obstrução por barro no grupo transpapilar (9,4% vs 40,8%, p < 0,01). O método de reintervenção diferiu entre os braços do estudo, sendo o principal (28.6%) no grupo suprapapilar, a adição de um stent, e troca de stent no grupo transpapilar (61,9%, P = 0,025). 

Não houve diferença na sobrevida (p = 0,692).

Na análise multivariada, os dois fatores com relação com maior tempo de patência do stent foram a posição suprapapilar (HR, 0,40; 95% IC, 0,17-0,98; P = 0,045) e o calibre do stent ≥ 8 mm (HR, 0,29; 95% IC, 0,12-0,73; P = 0,008).

Discussão

Trata-se do primeiro estudo multicêntrico randomizado sobre o assunto, reforçando que o mecanismo de refluxo duodenobiliar e formação de barro biliar possui grande relevância na patência dos stents metálicos. Além da maior incidência de disfunção do stent no grupo transpapilar (9,4% x 40,8% de obstrução por barro biliar), o tempo para obstrução por esta etiologia foi menor no mesmo grupo (8/17 = 47,1% em até 3 meses x todos casos > 5 meses no grupo suprapapilar).

Apesar de não haver relevância estatística, chama a atenção a maior incidência de pancreatite no grupo transpapilar (1/42 = 2.4% vs 4/42 = 9.5%, p = 0,356). Uma vez que não foram realizadas papilotomias amplas, stents transpapilares podem ocluir o ducto pancreático principal com maior frequência, causando pancreatite. Para evitar isso, uma solução adequada no dia a dia é aumentar a incisão (papilotomia ampla) para stents transpapilares. Por outro lado, para evitar o refluxo duodenobiliar nos casos suprapapilares, é interessante manter o máximo possível a integridade do esfíncter de Oddi, sendo recomendada a papilotomia tática, com incisão suficiente apenas para a passagem do stent.

A reintervenção nos casos de disfunção do stent também é alvo de debate. No grupo suprapapilar, pode haver maior dificuldade, uma vez que a papilotomia é limitada (tática) e o stent visualizado apenas por radioscopia. Além disso, uma causa de obstrução é o crescimento tumoral através da malha do stent (ingrowth) ou por sua extremidade (overgrowth). Nestes casos, há maior dificuldade de remover o stent, e a principal forma de abordagem foi a adição de outro stent. O desenvolvimento de stents com uma alça/laço maleável posicionado no duodeno pode auxiliar diante deste tipo de situação (5). No braço transpapilar, a troca do stent foi bem sucedida na maioria dos casos.

Outro ponto importante a ser considerado, é que, em muitos casos de obstrução maligna biliar, não há 2 cm de colédoco preservado entre o tumor e a papila, limitando a técnica suprapapilar. Um estudo demonstrou maior tempo de patência no grupo transpapilar para obstruções sem esta distância mínima de colédoco distal normal (6). Sendo o câncer de pâncreas a etiologia mais frequente, o envolvimento do colédoco próximo à papila e a invasão duodenal (não raros nestes casos), tornam o método suprapapilar inadequado.

O estudo apresenta limitações como tempo de follow-up relativamente curto, principalmente para compreender melhor o impacto da forma de manejo até o óbito do paciente, uma vez que estamos tratando de tratamento paliativo. Além disso, o número total de pacientes é pequeno para avaliar migração do stent e eventos adversos como pancreatite. O trabalho incluiu muitos casos com CPRE prévia, com possível alteração funcional “de base” do esfíncter de Oddi. Outra limitação é a ampla gama de tamanhos de stents disponíveis no estudo, o que é necessário em muitos casos suprapapilares, mas não é a realidade na maioria dos centros brasileiros (foram empregados stents, de 4, 5, 6, 7, 8, 9 e 10 cm de comprimento). 

Conclui-se que o método suprapapilar é factível para evitar um dos principais mecanismos de disfunção de stent que é o refluxo duodenobiliar e formação de barro biliar, considerando uma papilotomia tática e uma distância ≥ 2 cm da papila maior. O tratamento da disfunção do stent nestes pacientes pode ser um pouco mais trabalhoso, mas foi obtido em todos os pacientes do estudo. Outro fator importante é o calibre do stent: recomenda-se o mínimo de 8 mm com base nos dados do estudo.

Clique para outros artigos nesse tema: A papilotomia antes da passagem de prótese para drenagem biliar é eficaz em prevenir pancreatite pós-CPRE?

Referências

1. Ko SW, Joo HD, Song TJ, et al. Impact of the suprapapillary method on patency in distal malignant biliary obstruction: a multicenter randomized controlled trial. Gastrointest Endosc. 2024;100(4):679-687.e1. doi:10.1016/j.gie.2024.03.024.
2. Misra SP, Dwivedi M. Reflux of duodenal contents and cholangitis in patients undergoing self-expanding metal stent placement. Gastrointest Endosc. 2009;70(2):317-321. doi:10.1016/j.gie.2008.12.054.
3. Kovács N, Pécsi D, Sipos Z, et al. Suprapapillary Biliary Stents Have Longer Patency Times than Transpapillary Stents-A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2023;12(3):898. Published 2023 Jan 23. doi:10.3390/jcm12030898.
4. Huang X, Shen L, Jin Y, et al. Comparison of uncovered stent placement across versus above the main duodenal papilla for malignant biliary obstruction. J Vasc Interv Radiol. 2015;26(3):432-437. doi:10.1016/j.jvir.2014.11.008.
5. Kwon CI, Ko KH, Hahm KB, Kang DH. Functional self-expandable metal stents in biliary obstruction. Clin Endosc. 2013;46(5):515-521. doi:10.5946/ce.2013.46.5.515.
6. Han SY, Lee TH, Jang SI, et al. Efficacy Analysis of Suprapapillary versus Transpapillary Self-Expandable Metal Stents According to the Level of Obstruction in Malignant Extrahepatic Biliary Obstruction. Gut Liver. 2023;17(5):806-813. doi:10.5009/gnl220437.

Como citar este artigo

Funari MP. Caso clínico: Impact of the suprapapillary method on patency in distal malignant biliary obstruction: a multicenter randomized controlled trial. Endoscopia Terapeutica 2025 vol 1. Disponível: https://endoscopiaterapeutica.net/uncategorized/impact-of-the-suprapapillary-method-on-patency-in-distal-malignant-biliary-obstruction-a-multicenter-randomized-controlled-trial/

A ablação por radiofrequência (RFA) é uma técnica ablativa amplamente utilizada em diversas condições, incluindo estenoses biliares malignas, adenomas residuais após papilectomia endoscópica e lesões pancreáticas sólidas e císticas [1]. 

O procedimento baseia-se na emissão de energia térmica por meio de uma sonda bipolar, que utiliza corrente alternada de alta frequência para gerar calor (60-100°C), provocando necrose tecidual localizada. A destruição do tecido depende do contato direto com o eletrodo e do conteúdo hídrico do tecido, que influencia sua condutividade [1].

Embora geralmente bem tolerada, a RFA apresenta eventos adversos (EAs) associados, que incluem dor abdominal, colangite, pancreatite, hemobilia, abscesso hepático e colecistite. Esses EAs são em grande parte similares aos observados em procedimentos de CPRE, mas podem ser agravados pela ablação térmica.

O intuito dessa revisão não é explicar a técnica passo a passo da RFA na via biliar (clique aqui sobre informações de Endoscopia no colangiocarcinoma), mas sim fazer um resumo das evidências científicas sobre sua eficácia. Vamos lá!

Aplicação nas Estenoses Biliares Malignas

• Desde 2011, a RFA tem sido explorada como tratamento para obstruções biliares malignas irressecáveis. 
• Estudos iniciais retrospectivos sugeriram que o uso combinado de RFA com próteses biliares poderia prolongar a patência do stent e, potencialmente, melhorar a sobrevida dos pacientes. A simplicidade e a segurança do procedimento contribuíram para a expansão de suas aplicações clínicas [2,3].
• No entanto, a maior parte das evidências iniciais baseava-se em séries retrospectivas de casos, limitando a robustez das conclusões [2,3].

Evidências Mais Recentes

Os estudos prospectivos randomizados (RCTs), iniciados em 2018, trouxeram mais clareza sobre o papel da RFA nas estenoses biliares malignas. Entre as principais evidências:

1.    Primeiros RCTs Favoráveis:

             •   Um estudo com 65 pacientes com colangiocarcinoma irressecável demonstrou que o uso de RFA combinado com colocação de stents aumentou significativamente a sobrevida (13,2 vs. 8,3 meses; p < 0,001), sem diferenças nos EAs [4].

             •   Outro RCT com 174 pacientes mostrou benefício na sobrevida com a combinação de RFA e stent, apesar de não observar diferenças na patência do stent ou no controle da icterícia [5].

2.      Evidências Contraditórias em Estudos Recentes:

             •   Um RCT de 2022 com 86 pacientes comparou stents metálicos isolados versus RFA + stents, não encontrando diferenças significativas na patência do stent ou na sobrevida global entre os grupos [6].

             •   Uma meta-análise de 2018 envolvendo 505 pacientes (9 estudos), sugeriu um pequeno benefício de sobrevida com a combinação de RFA e stent (285 vs. 248 dias), embora o ganho absoluto tenha sido modesto (37 dias). [7]

             •   Em um estudo randomizado mais recente, Jarosova et al. (2022) avaliaram 161 pacientes com colangiocarcinoma (73 hilar) e adenocarcinoma ductal pancreático, não encontrando diferenças significativas na sobrevida ou na patência do stent. A mediana de sobrevida foi semelhante entre os grupos (10,5 vs. 10,6 meses para colangiocarcinoma e 5,4 vs. 7,7 meses para câncer pancreático). Devido à futilidade dos resultados, sem benefício aos pacientes, o estudo foi encerrado antes do previsto. [8]

Conclusão

Embora a RFA tenha mostrado resultados promissores iniciais, estudos mais recentes apontam que seu benefício na sobrevida e na patência de stents em estenoses biliares malignas é limitado. A técnica permanece segura e bem tolerada, mas sua eficácia como terapia adjuvante ainda é debatida. Novos estudos são necessários para identificar subgrupos de pacientes que possam se beneficiar da intervenção.

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Referencias

1. American Society for Gastrointestinal Endoscopy Technology Committee; Das KK, Chen D, Akshintala VS, Chen YI, Girotra M, Han S, Kahn A, Mishra G, Muthusamy VR, Obando JV, Onyimba FU, Pawa S, Rustagi T, Sakaria S, Trikudanathan G, Law R; American Society for Gastrointestinal Endoscopy Technology Committee Chair. Pancreas and biliary ablation devices. Gastrointest Endosc. 2024 Dec;100(6):980-993. doi: 10.1016/j.gie.2024.05.004. Epub 2024 Oct 11. PMID: 39396364.

2. Zacharoulis D, Lazoura O, Sioka E et al. Habib EndoHPB: a novel endobiliary radiofrequency ablation device. An experimental study. J Invest Surg 2013; 26: 6 – 10

3. Laquiere A, Boustiere C, Leblanc S et al. Safety and feasibility of endoscopic biliary radiofrequency ablation treatment of extrahepatic cholangiocarcinoma. Surg Endosc 2016; 30: 1242 – 1248 

4. Yang J, Wang J, Zhou H, et al. Efficacy and safety of endoscopic radiofrequency ablation for unresectable extrahepatic cholangiocarcinoma: a randomized trial. Endoscopy 2018;50:751-60.

5. Gao DJ, Yang JF, Ma SR, et al. Endoscopic radiofrequency ablation plus plastic stent placement versus stent placement alone for unresectable extrahepatic biliary cancer: a multicenter randomized controlled trial. Gastrointest Endosc 2021;94:91-100.

6. Albers D, Schmidt A, Schiemer M, et al. Impact of endobiliary radiofrequency ablation on biliary drainage in patients with malignant biliary strictures treated with uncovered self-expandable metal stents: a randomized controlled multicenter trial. Gastrointest Endosc 2022;96:970-9.

7. Sofi AA, Khan MA, Das A, et al. Radiofrequency ablation combined with biliary stent placement versus stent placement alone for malignant biliary strictures: a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc 2018;87:944-51.

8. Jarosova J, Zarivnijova L, Cibulkova I, et al. Endoluminal radiofrequency ablation in patients with malignant biliary obstruction: a randomised trial. Gut 2023;72:2286-93.

Como citar este artigo

Martins B. Ablação por Radiofrequência nas Estenoses Biliares Malignas. Afinal de contas é eficaz? Vale a pena? Endoscopia Terapeutica. Ano 2025 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/uncategorized/rascunho-automatico/

Caso clínico

• Paciente do sexo feminino, 22 anos, diagnosticada com neoplasia pseudopapilar de cauda pâncreas (Tumor de Frantz)
• Submetida a pancreatectomia corpo-caudal + esplenectomia + linfadenectomia videolaparoscópica. Drenagem da loja esplênica e do coto pancreático com Blake 19.
• Recebeu alta no 4º PO.
• 15 dias depois retorna com dor abdominal, febre e leucocitose.
• TC de abdômen revela coleção retrogastrica em contato com a margem de ressecção do pâncreas (Figuras 1 e 2).

Conduta

Após reunião multidisciplinar foi indicada a drenagem endoscópica através da colocação de prótese de aposição luminal guiada por ecoendoscopia. Para o procedimento foi utilizada prótese Hot Axios (Boston Scientific).

Evolução pós-operatória

• Liberada dieta líquida no 1º. PO;
• Manutenção de antibioticoterapia;
• Revisão endoscópica precoce no 3º. PO para limpeza e retirada de restos necróticos;
• Retirada do dreno abdominal;
• Alta hospitalar;
• Retorno com 21 dias após drenagem. Retirada da axios.

Comentários

A drenagem de coleções fluidas peripancreáticas por ecoendoscopia com auxilio de próteses de aposição luminal é uma técnica que revolucionou o tratamento dessas condições, possibilitando uma drenagem segura, eficaz e muito mais ágil. A drenagem das coleções sem auxílio das próteses quentes LAMS é possível, porém muito mais trabalhosa. Necessitaria punção, dilatação do trajeto e colocação de próteses pigtail.

A principal complicação que vemos na drenagem com LAMS é o risco de sangramento, que geralmente ocorre tardiamente devido corrosão do tecido retroperitoneal perigastrico pela extremidade da prótese quando ocorre regressão da cavidade (3 a 4 semanas em média). Alguns autores advogam a passagem de prótese tipo duplo pigtail no interior da LAMS para minimizar esse evento adverso. No caso em questão a regressão total da coleção ocorreu em 3 semanas e foi possível retirar a prótese com segurança.

Clique nos temas para mais informações sobre Prótese metálica de aposição luminal (LAMS) e Stents de aposição de lúmen nas drenagens de coleções fluidas pancreáticas e risco de sangramento – onde estamos?.

Relato de caso

Masculino, 88 anos, aposentado, apresentando quadro demencial leve, assintomático, foi encaminhado ao serviço de endoscopia após a ingestão acidental de sua prótese dentária fixa. O incidente ocorreu há 15 dias, sem eliminação do objeto nas fezes desde então. Ele buscou atendimento na unidade de emergência de sua cidade, onde uma radiografia revelou a presença do objeto na topografia da fossa ilíaca direita (foto 1). Ao exame físico, não havia alterações relevantes com palpação do abdome inocente.

Após preparo colônico com manitol e a realização de uma nova radiografia, que não apontou qualquer mudança na posição inicial da prótese dentária desde a admissão, o paciente foi submetido a colonoscopia. Até a intubação cecal o corpo estranho não foi encontrado, com presença de doença diverticular no hemicólon esquerdo (foto 2 e 3).

Percorridos cerca de 15 cm do íleo distal, a prótese dentária foi localizada. Com o auxílio de uma alça multifilamentar, foi possível mobilizá-la e, em seguida, capturar o corpo estranho impactado, trazendo-o até o ceco (vídeo 1). A remoção cuidadosa através dos cólons foi realizada com insuflação máxima e manobras delicadas nas angulações até a extração por via retal. Durante todo o procedimento, utilizou-se CO2 como gás insuflador e foi administrado antiespasmódico (escopolamina). Na revisão pós-remoção, não havia laceração da mucosa ou sinais de perfuração nos segmentos avaliados.

A prótese mediu 3 cm sendo composta por 5 dentes com três espiculas de superfície pontiaguda (pinos de fibra de vidro), tornando o segmento envolvido na impactação vulnerável a perfuração. (vídeo 2).

Clique aqui para visualizar outro caso de corpo estranho tratado por colonoscopia.

Discussão

A ingestão de corpos estranhos (CE) afeta diversos grupos etários e pode ser extremamente desafiador. Na maioria dos casos (quase 80%), não é necessária uma intervenção invasiva, já que os corpos estranhos passam pelo trato gastrointestinal (TGI) sem agravos. No entanto, cerca de 20% dos pacientes podem enfrentar complicações relativa a migração de objetos ao longo do trajeto pelo TGI, incluindo impactação (com ou sem obstrução), formação de fístulas, abscessos, sangramento e perfuração. Esta última, embora seja extremamente rara, ocorrendo em até 1% dos casos, é a complicação mais temida e potencialmente grave. 

Desde o primeiro relato em 1972 da remoção bem-sucedida de um CE usando um endoscópio flexível por McKechnie et al, este método continua a evoluir. A técnica endoscópica representa uma abordagem segura e minimente invasiva, com baixa morbidade e taxa de sucesso na remoção próximo a 95%. 

Entre os grupos com risco aumentado para ingestão acidental de corpos estranhos estão crianças, idosos, pessoas com transtornos psiquiátricos, aqueles sob intoxicação (alcoólica/entorpecentes), além dos indivíduos encarcerados (proposital para ganho secundário). Adultos e idosos, como no relato do caso, com problemas bucais e dentários (p. ex. usuários de próteses), estão particularmente expostos a ingestão acidental de CE devido a dificuldades mastigatórias e à redução da sensibilidade da cavidade oral.    

Os segmentos do TGI mais expostos à perfuração por CE são aqueles estreitados e com angulações naturais. Por essa razão possuem risco aumentado os esfíncteres esofágicos superior e inferior, o piloro, o duodeno, a válvula ileocecal, o apêndice e o cólon sigmoide. Quando o objeto ultrapassa o canal pilórico o intestino delgado se torna particularmente vulnerável devido ao seu lúmen ser relativamente reduzido. Pacientes com histórico cirúrgico abdominal (com anastomoses/aderências), doença diverticular, bem como massas intra-abdominais, merecem atenção especial.  

Existem diretrizes claras para as indicações de intervenções endoscópicas quando o objeto se encontra no trato gastrointestinal proximal ao ligamento de Treitz. No entanto, atualmente, há evidências limitadas sobre o papel da colonoscopia após a migração distal de corpos estranhos para o íleo e cólon, assim como escassos protocolos sobre o manejo para remoção desses objetos. 

Quando optado pelo tratamento conservador, em assintomáticos, o monitoramento por até uma semana pode ser realizado, visto que a maioria dos corpos estranhos ingeridos é excretada sem intercorrências pelo trato digestivo. A radiografia seriada a cada 72 horas é uma estratégia para acompanhar a progressão do CE ao longo do TGI. 

As indicações para a intervenção cirúrgica após ingestão de corpos estranhos incluem: (1) falha na remoção endoscópica, (2) inaptidão do paciente para endoscopia, (3) presença de complicações graves (perfuração, sangramento maciço, sinais de peritonite, abscessos cavitários, etc.). 

Avaliar as características do corpo estranho ingerido como sua forma, quantidade, tamanho, superfície, consistência, mobilidade, entre outros, é crucial ao considerar a remoção colonoscópica, a fim de traçar uma estratégia terapêutica e prever possíveis complicações. Esse risco aumenta consideravelmente quando o objeto é alongado e possui uma superfície pontiaguda, como espinhas de peixe, ossos de galinha ou palitos de dente. Há uma variedade de dispositivos disponíveis para auxiliar a extração, e a escolha deve ser feita após análise minuciosa das peculiaridades do corpo estranho. Estes dispositivos incluem CAPs (rígidos, flexíveis, plásticos, de látex), alças e pinças de diferentes tamanhos e formatos, rede coletora (Roth Net), overtube, fio guia, entre outros. A radiografia e a tomografia de abdome são importantes para definir o posicionamento do CE ao longo do TGI, se possível, deve ser realizado antes e após o preparo do cólon, para se certificar que não houve mudança do posicionamento do objeto. 

 Com relação ao intestino delgado a válvula ileocecal constitui uma barreira anatômica natural a progressão. A enteroscopia, quando disponível, pode ser utilizada para recuperar corpos estranhos nessa topografia. 

Conclusão

A abordagem endoscópica para remoção de corpos estranhos é uma alternativa segura e eficaz quando a intervenção se torna imperativa. Apesar de não estar isenta de riscos, sua natureza menos invasiva e traumática, em comparação com procedimentos cirúrgicos, a torna uma opção a ser considerada, especialmente para pacientes sem sinais de complicações, conforme exemplificado neste caso.

Referências

1. Descending colon perforation due to ingestion of Foreign Body. Christos Tepelidis et al. Journal List. Cureus. Oct 2023;
2. Small bowel perforation secondary to foreign body ingestion mimicking acute appendicitis. Ma, Tantan MSa; Zheng, Wentao BDb; An, Beiying MSa; Xia, Yan MDa; Chen, Geng MD.  Medicine July 2019;
3. Endoscopic removal of foreign bodies: A retrospective study in Japan. Kenji JL Limpias Kamiya  et al. World Journal of Gastrointestinal Endoscopy.  Jan. 2020;
4. Endoscopic foreign body retrieval from the caecum – A case report and push for intervention guidelines  Sharie Apikotoa, Helen Ballal, and Ruwan Wijesuriya Internal Journal of Surgery. Jan 2022;
5. Minimally invasive extraction of a Foreign Body from the small intestine using double baloon endoscopy. Nakamura ET AL.  Nagoya Journal of  Medincine Science. Feb. 2015;
6. The role of endoscopy in the management of patients with known and suspected colonic obstruction and pseudo-obstruction. M. Edwyn Harrison. GIE – Gastrointestinal endoscopy. April 2010;
7. Management of ingested foreign bodies and food impactions. ASGE Standards of Practice Committee. June 2011.

Como citar este artigo

Vieira B B. Remoção endoscópica de corpo estranho impactado no íleo distal: relato de caso e revisão da literatura. Endoscopia Terapeutica 2024 vol 1. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/?p=18662

Paciente do sexo feminino, 4 anos de idade, apresentando episódios recorrentes de sangramento retal (hematoquezia) há 11 meses, sem instabilidade hemodinâmica ou necessidade de hemotransfusão. Histórico atual de intolerância à lactose, sem outras doenças crônicas ou cirurgias. Apesar da exclusão de lacticínios e derivados da dieta, os episódios de sangramento persistiram.
Realizou colonoscopia, ambulatorialmente, onde foi identificado um pólipo pediculado lobulado no cólon descendente distal, com mucosa congesta e edematosa, coberta por fibrina e áreas hiperêmicas, com padrão de criptas tipo II de Kudo (Fig.1-2). O pólo cefálico tinha aproximadamente 3 cm de diâmetro, com um pedículo longo e largo (Fig.3-4). Foi realizada a polipectomia utilizando alça diatérmica, com ressecção completa em monobloco (Fig.5-6). Optou-se pelo fechamento do sítio da excisão com um endoclipe, sem complicações (Fig.7-8). Não houve achados adicionais nos demais segmentos estudados. O procedimento teve duração de 30 minutos, com alta da paciente após sua conclusão.

O exame anatomopatológico revelou tratar-se de uma lesão polipóide hiperplásica benigna, com estroma frouxo (Fig.9-10). As estruturas glandulares estavam hiperplásicas, variando de tamanho e ocasionalmente dilatadas cisticamente, sem apresentar atipias. O diagnóstico é compatível com pólipo hamartomatoso juvenil.

Revisão de literatura

As principais causas de hemorragia digestiva baixa, em crianças de 2 a 12 anos, incluem fissura anal, pólipo juvenil, enterocolite infecciosa e DII (Doença Inflamatória Intestinal). Mais raramente, podem estar relacionadas à úlcera retal solitária, duplicação intestinal, púrpura de Henoch-Schönlein, síndrome hemolítico-urêmica e malformação vascular colônica.

A presença de pólipo hamartomatoso juvenil solitário (esporádico), em crianças com menos de 10 anos de idade, tem incidência de até 2%. O termo “juvenil” refere-se ao tipo anatomopatológico do pólipo e não à idade de aparecimento. Apesar de serem infrequentes, também são descritos casos em adultos. Esses pólipos não são neoplásicos, apresentando histologicamente espaços císticos dilatados, inflamação, aumento da vascularização e áreas de destruição epitelial.

Distribuem-se por qualquer segmento colônico, com predileção pelo hemicólon esquerdo, sendo a topografia retossigmoidea a mais comum. O tipo pediculado é o mais frequente. Apesar da denominação “pólipos juvenis solitários”, eles podem ser únicos ou ocorrer em até 5 pólipos, sendo que 50% das crianças com essa condição apresentam mais de um pólipo. A verdadeira incidência de pólipos juvenis solitários é subestimada devido à sua apresentação clínica discreta e, geralmente, indolor, além da dificuldade do acesso a exame confirmatório.

O tipo pediculado é o mais frequente. Eventualmente, pode ocorrer torção no próprio eixo e autoamputação do pólipo, com consequente hemorragia, que pode ser volumosa.

Ao exame, o tamanho varia de 1 a 3 cm de diâmetro, com friabilidade associada, o que leva ao sangramento retal. Pode haver prolapso do pólipo através do ânus e, raramente, dor abdominal. Um terço das crianças apresenta-se com anemia microcítica em consequência do sangramento crônico, fato que pode induzir erroneamente o diagnóstico de doença inflamatória intestinal e postergar a solicitação da colonoscopia.

É essencial frisar que o pólipo hamartomatoso juvenil solitário difere da síndrome da polipose juvenil familiar (SPJ). A SPJ também é caracterizada pela presença de pólipos hamartomatosos contudo trata-se de uma doença genética autossômica dominante, causada por mutações nos genes SMAD4 e BMPR1A, que confere um risco aumentado de desenvolver câncer no trato gastrointestinal ao longo da vida. A SPJ abrange a Síndrome da Polipose Juvenil, a Síndrome de Peutz-Jeghers e a Síndrome do Tumor Hamartomatoso PTEN. O diagnóstico da SPJ requer o preenchimento de um dos seguintes critérios:

• 1) mais de 5 pólipos juvenis no cólon e/ou no reto;
• 2) múltiplos pólipos juvenis ao longo do trato gastrointestinal;
• 3) qualquer número de pólipos com história familiar presente.

A SPJ familiar é uma condição pré-neoplásica, distinguindo-se do pólipo hamartomatoso solitário, que é esporádico, benigno e apresenta baixo risco de malignização.

A colonoscopia é uma ferramenta amplamente utilizada em todo o mundo para diagnosticar sangramentos gastrointestinais baixos e, frequentemente, serve como método terapêutico em muitos desses casos. No entanto, os exames endoscópicos pediátricos apresentam particularidades que exigem cuidados mínimos essenciais, devendo ser realizados em hospitais que possuam serviços de pediatria e anestesia preparados, tendo assegurado o apoio multiespecialidades indispensáveis ao tratamento de possíveis complicações, sobretudo quando se pratica endoscopia terapêutica.  Além disso, o preparo adequado dos cólons é outro aspecto crucial, que pode representar um desafio, podendo atrasar ou adiar o acesso ao exame, diagnóstico e tratamento.

Como tratamento padrão, preconiza-se a remoção desses pólipos por via endoscópica, utilizando a técnica e os recursos adequados.

Conclusão

A investigação do sangramento corretal persistente em crianças com menos de 10 anos deve incluir a realização de colonoscopia. Na presença de um pólipo hamartomatoso juvenil esporádico, após a completa remoção, dado o baixo risco de transformação maligna, não há indicação de repetir a colonoscopia rotineiramente ou encaminhamento para aconselhamento genético, eliminando a necessidade de qualquer acompanhamento posterior adicional.

Referências

1. Yachha SK, Khanduri A, Sharma BC, Kumar M. Gastrointestinal bleeding in children. Journal of Gastroenteroly and Hepatology. 1996;11:903–907.
2. Colonoscopic finding in children with lower gastrointestinal complaints. Journal of Gastroenteroly and Hepatology. 2023 Nov 8;7(12):863-868.
3. Current role of colonoscopy in infants and young children: a multicenter study.  BMC Gastroenterology. 2019; 19: 149.
4. A solitary rectal juvenile polyp with chicken skin-like changes in the surrounding mucosa in an adult: A case report. Experimental and  Therapeutic Medicine. 2023 Apr; 25(4): 185.
5. Cancer risk and mortality in patients with solitary juvenile polyps—A nationwide cohort study with matched controls. United European Gastroenterology Journal. jul, 2023.
6. Figueiredo LZ, Martins BC. Síndrome da Polipose Juvenil. Endoscopia Terapêutica. 2022; vol 1. Disponível em: endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/sindrome-da-polipose-juvenil.

Como citar este artigo

Vieira BB. Pólipo hamartomatoso juvenil solitário pediátrico: relato de caso e revisão de literatura. Endoscopia Terapeutica 2024, Vol I. disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/polipo-hamartomatoso-juvenil-solitario-pediatrico-relato-de-caso-e-revisao-de-literatura/