A esofagite eosinofílica vem sendo cada vez mais diagnosticada em nosso meio devido ao conhecimento melhor desta patologia e maior acesso ao exame de endoscopia digestiva.

Classicamente a doença atinge mais homens jovens, com história de outra patologia alérgica e leva a sintomas desde disfagia até impactação de alimentos.

Para o diagnóstico necessitam-se dos seguintes critérios:

– Infiltrado eosinofílico no epitélio esofágico :  mais 15 eosinófilos / campo grande aumento (400X)

–  Histologia gástrica e duodenal normal (para afastar gastroenterite eosinofílica)

CASO 1

ID: LD, 30 anos, masculino, taxista, natural e procedente de São Paulo

QP:  “Dificuldade para engolir”

HPMA:  Paciente há 2 anos com disfagia e impactação alimentar. Refere quadro de pirose diariamente. Nega perda de peso.

HPMP:   Asma (faz uso de corticóide inalatório)

Endoscopia inicial demostrou os achados abaixo:

Anatomopatológico das biópsias: esofagite crônica ulcerada com eosinofilia em lâmina própria e intra-epitelial (até 35 eosinófilos / campo de grande aumento)

Nova endoscopia após 8 semanas de uso de IBP:

Biópsia esofágica proximal e distal:   esofagite crônica moderada com 20 eosinófilos intraepiteliais / CGA

Biópsia de estômago e duodeno:  ausência de eosinófilos

CONCLUSÃO:  confirmado o diagnóstico de esofagite eosinofílica

CASO 2

ID: DVO, 20 anos, masculino, solteiro, sem filhos, natural e procedente de São Paulo

QP:  “Queimação e dor no estômago”

HPMA:  Paciente há 3 anos com quadro de pirose diariamente. Refere piora a noite e com a ingestão de determinados alimentos. Nega perda de peso.

HPMP:   Nega asma, rinite ou alergias

Descrição do esôfago na endoscopia inicial:

Mucosa esofágica de aspecto edemaciado e espessado em toda a extensão do órgão, apresentando estrias longitudinais e pontos de secreção mucóide aderidos difusamente, sugestivos de processo inflamatório eosinofílico. Biópsias.

Histologia: esofagite crônica moderada com 20 eosinófilos intraepiteliais / CGA

Exames laboratoriais:   Leucograma: 7.650  /  Eosinófilos: 24%

Dosagem de IgE: 114 UI/mL   (<100 UI/mL)

Endoscopia após 8 semanas de uso de IBP:

Histologia:

Biópsia esofágica médio e proximal:  esofagite crônica inespecífica. Ausência de eosinófilos neste material.

Biópsia de estômago e duodeno:   ausência de eosinófilos

CONCLUSÃO:  eosinofilia esofágica responsiva da IBP

Caso 3

ID: HHS, 17 anos, masculino, estudante, solteiro, natural de Urussuca-BA e procedente de São Paulo

QP:  “Engasgo durante a alimentação”

HPMA:  Paciente refere disfagia intermitente há 7 anos. Refere impactação alimentar tendo que subir e descer escadas para aliviar os sintomas. Nega perda de peso.

HPMP:   Rinite alérgica.  Asma na infância.

Descrição da endoscopia inicial:

Esôfago:  mucosa com estrias enantemáticas lineares, associado a aspecto de “traqueização” em terço médio, sugestivos de esofagite eosinofílica. Biópsias.

Histologia: esofagite crônica com exocitose de eosinófilos (20 eosinófilos intraepiteliais / CGA)

Exames laboratoriais:

Leucograma: 5.480  /  Eosinófilos: 12%

IgE: 993 UI/mL   (<100 UI/mL)

Endoscopia após 8 semanas de uso de IBP:

Histologia:

Biópsia esofágica médio e proximal:  esofagite crônica inespecífica. Ausência de eosinófilos neste material.

Biópsia de estômago e duodeno:  ausência de eosinófilos

CONCLUSÃO: eosinofilia esofágica responsiva da IBP

DISCUSSÃO:

• Atualmente foi relatada uma condição chamada Eosinofilia esofágica responsiva a IBP.  Esta é caracterizada por pacientes sem DRGE (endoscopia e pHmetria) que apresentam sintomas de esofagite eosinofilica e que melhoram com uso de IBP
• Relata-se também que cerca de 30-50% dos pacientes com EEo respondem ao tratamento com IBP
• Estes dois grupos de pacientes são iguais clinicamente e histologicamente, e não possuem características próprias para serem distinguidos
• Levanta-se a possibilidade de tratar-se da mesma patologia ou que os pacientes com eosinofilia responsiva ao IBP seriam na verdade pacientes que não foram diagnosticados corretamente para DRGE
• Relata-se também a possível ação anti-inflamatória dos IBPs que poderiam melhorar a eosinofilia dos pacientes com esofagite eosinofilica

Através destes conceitos podemos extrair que:

– Na suspeita de esofagite eosinofílica deve-se realizar as biópsias de rotina antes e depois do uso de IBP, para o diagnóstico e avaliação de resposta ao IBP.

–  O achado de melhora da eosinofilia após 8 semanas de IBP, pode-se tratar de esofagite eosinofílica a qual teve melhora por uma outra ação do IBP que não da supressão ácida, como uma ação anti-inflamatória por exemplo.

– A DRGE ainda deve ser considerada mesmo com EDA e pHmetria normais. Nestes casos a realização de  impedâncio-pHmetria aumenta a sensibilidade do diagnóstico de DRGE ácida e avalia também o refluxo não ácido. Deve-se ter em mente que os exames de phmetria e principalmente de impedâcio-pHmetria são examinador dependente, sendo importante a realização dos mesmos por profissionais capacitados e com experiência.

– Independente da nomenclatura usada para a definição da patologia (Eosinofilia responsiva a IBP x Esofagite eosinofílica) o tratamento inicial com IBP pode ser tentado como escolha terapêutica inicial.

Paciente feminina, 50 anos, com esquizofrenia, trazida pela família com história de ingestão de várias agulhas de costura, há cerca de 48 horas, sendo encaminhada de UBS de sua região, com radiografia demonstrando múltiplas imagens de corpos estranhos em abdômen, e uma em região cervical

Paciente deu entrada em PA, sem nenhuma queixa (porém, segundo familiares, má informante), sem alterações ao exame físico. Inicialmente , foi submetida a realização de  radiografia de abdomen, e TC de cervical, dado o tempo de ingestão.

Corpo Estranho – Agulha no cricofaríngeo

Múltiplas agulhas em delgado e cólon

Paciente foi submetido a Endoscopia Digestiva Alta, com retirada da agulha, sem maiores lesões (não há fotos deste procedimento).

Optou-se pelo acompanhamento clínico com a paciente internada. No quarto dia após a ingestão das agulhas foi realizada nova tomografia, para avaliar a presença das agulhas em delgado, notando-se a presença em cólon:

Tomografia de Abdomen – Agulhas em cólon

Tomografia de Abdomen – Agulhas em cólon

Ainda assintomática, e referindo eliminação diária de agulhas, a radiografia controle no  9º dia de ingestão ainda mostrava agulhas no cólon :

Agulhas em cólon

Não apresentando progressão na avaliação no 11º dia após a ingestão.

Agulhas em cólon

Neste momento, foi indicada a colonoscopia.

Paciente foi submetido ao preparo de cólon, sem nenhuma intercorrência, sendo então realizada a colonoscopia no 12º pós ingestão:

Agulhas

Agulhas

Agulhas – retirada com alça

Agulhas – retirada com alça

Local de impactação de agulha em cólon direito

Pode-se identificar claramente 4 agulhas, aderidas frouxamente ao cólon, retirada sem intercorrência, sob visão direta. Após o procedimento, para confirmar a retirada de todas as agulhas, paciente realizou radiografia controle, sem sinais de CE.

Radiografia Controle

Você pode encontrar uma pequena revisão sobre o assunto Corpos Estranhos no Trato Gastrointestinal aqui.

Também pode encontrar imagens de corpos estranhos diversos em nossas galerias de imagens : Galeria 1 , Galeria 2 , Galeria 3 , Galeria 4.

Neste caso, optou-se pela conduta expectante, aguardando a saída natural dos C.E., após a retirada mandatório do corpo estranho impactado em esôfago, e não sendo evidenciados corpos estranhos gástricos. Qual seria a sua conduta ? Já conduziu um caso semelhante ? Use o campo de comentários abaixo, e deixe a sua experiência para discussão.

Nota: Agradecemos ao Dr. Fausto Rolim Junior pelas imagens.

Os linfomas gástricos são neoplasias raras e que correspondem a apenas 5% das neoplasias que acometem o estômago. Cerca de 50% dos casos são linfomas da zona marginal dos folículos linfóides (MALT) sendo que estes estão associados com a infecção pelo Helicobacter Pylori em mais de 90% dos casos. Os outros linfomas gástricos geralmente são do tipo difuso de grandes células B ou mais raramente o linfoma de Burkit ou do manto, que costumam ter uma pior evolução.

CASO CLÍNICO

Paciente do sexo feminino, 65 anos, com quadro de dispepsia, submetida a endoscopia digestiva que revelou lesão elevada em corpo distal.

Estudo histológico com diagnóstico de infiltrado linfoplasmocitário atípico sugerindo nova amostra de maior tamanho para diferenciação com linfoma. Pesquisa para Helicobacter Pylori foi negativa tanto no estudo histológico quanto ao teste da urease.

Realizada nova endoscopia para macrobiópsia de um segmento da lesão com uso de alça diatérminca monofilamentar.

Laudo histológico compatível com linfoma MALT sugerindo estudo imunohistoquímico para afastar linfoma de grande células B.  Pesquisa de H. Pylori negativa tanto no estudo histológico quanto ao teste da urease.

Imunohistoquímica compatível com linfoma do tipo MALT de baixo grau.

Estadiamento 

Estadiamento da lesão com tomografia e ecoendoscopia demostrando lesão restrita a mucosa sendo assim classificada como Lugano I (restrito ao órgão e sem linfonodos).

• Teste Respiratório para pesquisa de Helicobacter Pylori negativo.
• Sorologia para H. Pylori por Elisa IgM e IgG negativos.

Tratamento

• Paciente foi tratada com esquema tríplice para H. Pylori por 14 dias com amoxicilina , clatritromicina e inibidor de bomba de prótons.
• Encaminhada a hematologia para complementação diagnóstica e terapêutica tendo sido realizadas sessões de radioterapia.

DISCUSSÃO
A grande maioria dos Linfomas gástricos de baixo grau (MALT) estão relacionados com a infecção pelo H. Pylori e a erradicação do mesmo, como terapia isolada, leva a regressão e resposta sustentada em cerca de 80% dos casos. Porém cerca de 5-10% dos linfomas MALT não estão associados a infecção pelo H.Pylori e os protocolos de tratamento destes casos são controversos devido a raridade do caso para que se tenham estudos com número significativo de pacientes.

Estudos recentes mostram que mesmo nos casos não associados a infecção pelo H.Pylori o tratamento com esquema tríplice leva a resposta em cerca de 30% dos casos. A explicação para isto não está clara e atribui-se a alguns fatores como provável falso negativos nos testes tendo em vista que nenhum método tem 100% de acurácia, a participação de outras bactérias ainda não descobertas na patogênese desta neoplasia, e um eventual efeito imunomodulatório dos antibióticos, principalmente a claritromicina, poderiam agir para a cura da neoplasia.

Além disto sugere-se que nestes casos de MALT não associado ao H.Pylori outras terapias complementares devem ser realizadas sendo a radioterapia local a mais estudada e com melhores resultados até o momento.

Bibliografia
Naoki Asabi, et al. Eradication therapy is effective for Helicobacter pylori-negative gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma. Tohoku J. Exp. Med., 2012, 228,223-227

J. P. Gisbert, X. Calvet. Review article: common misconceptions in the management of Helicobacter pylori-associated gastric MALT-lymphoma. Aliment PharmacolTher 2011; 34: 1047–1062

Hyung Soon Park, Yu Jin Kim, Woo Ick Yang, Chang Ok Suh, Yong Chan Lee. Treatment outcome of localized Helicobacter pylori – negative low-grade gastric MALT lymphoma.World J Gastroenterol2010 May 7; 16(17): 2158-2162

M Raderer, B Streubel, S Wo¨hrer, M Ha¨fner, AChott. Successful antibiotic treatment of Helicobacter pylori negative gastric mucosa associated lymphoid tissue lymphomas. Gut 2006;55:616–618. doi: 10.1136/gut.2005.083022

S Nakamura, T Matsumoto, S Nakamura, Y Jo, K Fujisawa, H Suekane, T Yao, M Tsuneyoshi, M Iida. Chromosomal translocation t(11;18)(q21;q21) in gastrointestinal mucosa associated lymphoid tissue lymphoma. J ClinPathol2003;56:36–42

O tratamento cirúrgico é o tratamento clássico e mais difundido para a doença hemorroidária, porém existem algumas alternativas como a hemorroidopexia com grampeamento, a identificação do vaso hemorroidário por ultrassonografia seguida de ligadura com pontos e interrupção do fluxo sanguíneo, e a ligadura elástica do vaso hemorroidário.
Apresentamos aqui uma alternativa que tem sido cada vez mais difundida no meio endoscópico: a  ligadura elástica endoscópica.
 

 
 

CASO CLÍNICO

Este vídeo apresenta o tratamento de uma paciente de  62 anos, sexo feminino, hipertensa controlada, com história de sangramento e prolapso hemorroidário há mais de 5 anos com piora no ultimo mês.  Refere que o prolapso hemorroidário é redutível com manobras manuais.
Ao exame físico observa-se prolapso hemorroidário importante porém redutível, e com sinais de sangramento recente. Paciente recusa o tratamento cirúrgico!
Foi indicado então a realização de colonoscopia, já que a  paciente nunca tinha sido submetida a uma anteriormente para prevenção do câncer colorretal, e ao final do exame programado a realização das ligaduras elásticas. Neste caso, optou-se pela ligadura em toda a circunferência no intuito de realizar uma pexia do prolapso.
A paciente evoluiu bem, com dor de moderada intensidade durante os primeiros 2 dias, que foi controlada com analgésicos. Apresentou sangramento em pequena quantidade no sétimo após o procedimento (período em que as bandas caem), e na avaliação após 1 mês referiu não apresentar mais sangramento às evacuações e nem prolapso. Ao exame, presença de alguns plicomas sem prolapso e sem sinais de sangramento. À anuscopia, mantém alguns vasos hemorroidários dilatados (hemorroidas grau I).

DISCUSSÃO

O conceito é realizar uma trombose hemorroidária acima da linha pectínea,  provocando a interrupção do fluxo sanguíneo associada à retração do prolapso, melhorando assim o sangramento e a exteriorização das hemorróidas.
A ligadura elástica já é conhecida e praticada em consultórios há vários anos, mas  nem todos os profissionais conhecem a técnica, e existe a limitação de ser realizada com paciente consciente, e por vezes com a dificuldade no posicionamento ideal do anuscópio para  a colocação da banda elástica.
Apesar do maior custo quando realizada endoscopicamente (utilização de aparelho, Kit de ligadura, sedação, etc), comparada à realizada ambulatorialmente com o anuscópio e um kit de ligadura mais simples, a maior facilidade no posicionamento das bandas acima da linha pectínea e a possibilidade de realizar várias ligaduras em um único procedimento, na minha opinião, fazem com que o método endoscópico seja o mais vantajoso.
Além disso, quando realizadas várias ligaduras simultaneamente, e de forma circunferencial, a pexia do prolapso é mais efetiva.
Deve-se sempre examinar o paciente para decidir se este é candidato ou não para realização da ligadura elástica. As indicações para esse procedimento são sangramento e prolapso redutível das hemorroidas (hemorroidas até grau III). Pacientes com trombose hemorroidária não se beneficiam do procedimento, podendo até apresentar piora do quadro.
Lembrando que o exame proctológico completo do paciente, com inspeção dinâmica, externa e interna com uso de anuscopia, deve ser realizado para decisão da melhor indicação para o tratamento. Este é um conceito fundamental, a indicação não pode ser tomada apenas pelo aspecto endoscópico.
Comparado com  o tratamento cirúrgico, a ligadura elástica tem a desvantagem de ser menos efetiva a longo prazo, devido ao maior índice de recidivas. Como vantagem, temos o menor desconforto, principalmente em relação a dor, a possibilidade de realizar o procedimento apenas com sedação, a volta às atividades num período curto de tempo, e caso o tratamento não seja efetivo, ele não impossibilita um eventual tratamento cirúrgico.
A ligadura é feita com um gastroscópio em retrovisão e com um kit de ligadura de varizes esofágicas. Já existem kits de ligadura para colonoscópios que tem calibre maior, o que pode ser mais efetivo, porém, a retrovisão e o posicionamento correto para a ligadura são mais fáceis com o gastroscópio, que possui uma mobilidade maior.

Alguns cuidados devem ser tomados:

• A identificação correta dos vasos hemorroidários que produzem os sintomas, para a aplicação das primeiras bandas. (importância do exame proctológico).
• A ligadura deve ser acima e próximo à transição entre mucosa e pele, mas deve-se evitar ao máximo a pega da linha pectínea, o que pode provocar dor intensa.
• Caso haja prolapso hemorroidário, a aplicação de várias bandas circunferencialmente ajuda bastante no resultado final, sendo as primeiras bandas colocadas nos pontos principais escolhidos e as outras entre os mesmos, no intuito de causar uma retração que puxe o prolapso para dentro.

Orientações ao paciente:

O paciente deve ser orientado que:

• A efetividade deste tratamento é menor do que o cirúrgico.
• Apesar de ser menos invasivo e com proposta de causar menos dor, caso ocorra a inclusão da linha pectínea em alguma ligadura, a dor pode ser intensa e com necessidade de analgésicos.
• Após o procedimento as ligaduras provocam a sensação de ampola retal com conteúdo, o que leva à sensação de necessidade evacuatória contínua num período de aproximadamente 3 dias.
• Podem ocorrer complicações como: dor, bacteremia, trombose hemorroidária externa, queda de alguma banda com posterior sangramento.

Embora classificados como benignos, os adenomas de papila podem sofrer transformação maligna, portanto sua ressecção está indicada independente da presença de sintomas.
Técnica básica:

• A ressecção endoscópica é realizada com o duodenoscópio terapêutico utilizando-se uma alça de polipectomia diatérmica com corrente monopolar.
• O objetivo é a ressecção da lesão em bloco único, mas isso pode não ser possível em caso de lesões muito grandes ou com espraiamento lateral. Nesse caso (ressecção em piecemeal), recomendamos a aplicação de plasma de argônio para complementação terapêutica.

Esfincterotomia e inserção de próteses:

• Esfincterotomia e inserção de próteses plásticas biliar e pancreática podem minimizar complicações pós-procedimento como pancreatite, colangite e estenose papilar. No entanto, não há consenso se a esfincterotomia deve ser aplicada em todos os casos, muito menos se ela deve ser realizada antes ou após a papilectomia.
• Também não é consenso a utilização de próteses biliares para reduzir o risco de colangite e estenose biliar.
• A inserção de prótese pancreática é recomendada com base em trabalhos prospectivos randomizados mostrando seu benefício na redução de pancreatite pós-procedimento.
• A localização dos orifícios biliar e pancreático pode ser bem difícil após a papilectomia. Por isso, muitos endoscopistas preferem realizar a cateterização do colédoco e do Wirsung antes da papilectomia e injetar um pouco de solução com azul de metileno para facilitar sua identificação após a ressecção. No caso apresentado não foi possível a identificação prévia dos ductos antes da ressecção.
• Inserimos as próteses sem o flap interno para facilitar sua expulsão espontânea. Após 2 semanas realizamos um RX de abdômen, e se não houve migração das próteses, então procedemos a retirada endoscópica.

Injeção de solução salina:

• A injeção de solução salina não é consenso. Alguns estudos mostraram que ela pode diminuir complicações, protegendo do dano térmico na parede duodenal.
• Na maioria das lesões, que geralmente são menores que 2 cm, preferimos não injetar solução salina, pois pode dificultar a localização dos orifícios biliar e pancreático.

Complicações:

• Complicações após ampulectomias ocorrem em cerca de 8 a 35% dos casos, como pancreatite (8 a 20%), perfuração (0 a 4%), sangramento (2 a 13%), colangite (0 a 2%) e estenose de papila (0 a 8%).

Seguimento:

• A vigilância é importante, visto que a recidiva pode ocorrer em até 33% dos casos (0 a 33%).
• Uma proposta bastante razoável de seguimento seria: 2, 6, 12, 18, 24 e 36 meses com duodenoscopia e biópsias. O caso apresentado apresentou recidiva local após 12 meses de seguimento, sendo encaminhado para tratamento cirúrgico.

Adenocarcinoma na peça:

• Muitos casos de adenocarcinoma de papila não são identificados nas biópsias antes do procedimento.
• Nos casos de adenocarcinoma restritos a mucosa (T1m), a ressecção endoscópica pode ser considerada curativa.
• Nos casos de invasão da submucosa (T1sm) a ressecção cirúrgica é recomendada, devido ao risco de metástases ganglionares (5-30%).

Referências:

1. Adler DG, Qureshi W, Davila R et al. The role of endoscopy in ampullary and duodenal adenomas. Gastrointest Endosc 2006;64(6):849.
2. Martin, JA et al. Treatment of ampullary adenomas. In www.uptodate.com 2014.

Paciente do sexo masculino, 32 anos, evoluindo com quadro de disfagia para sólidos e engasgos há cerca de 4 meses. Negava odinofagia, dor torácica ou perda peso. Não apresentava comorbidades ou história de ingesta de caústicos. Ao exame físico apresentava-se em bom estado geral, eutrófico, com mucosas normocrômicas e sem achados suspeitos ao exame segmentar. Submetido a endoscopia digestiva alta que evidenciou a 20 cm da arcada dentária superior a imagem apresentada abaixo.

Figura 1. Estenose anelar em esôfago proximal com presença de mucosa róseo salmão circunjacente.

Foi evidenciado, portanto, a presença de uma estenose anelar em esôfago proximal que impedia a passagem do aparelho, associado a presença de mucosa adjacente suspeita de mucosa gástrica ectópica. Procedida a dilatação da estenose com sondas de Savary.

Figura 2. Aspecto da estenose após dilatação com sondas de Savary com evidência de lacerações superficiais.

Após a dilatação foi possível a progressão do aparelho através da estenose, não sendo evidenciados outros achados patológicos ao exame. Realizadas biópsias tanto da área de estenose quanto da mucosa adjacente.

Após a dilatação o paciente evoluiu com melhora clinica importante, com boa aceitação de alimentos sólidos. As biópsias realizadas confirmaram a suspeita de mucosa gástrica ectópica e estenose benígna associada.

Discussão:

A presença de mucosa gástrica ectópica ocorre em todo o trato gastrointestinal por supostos remanescentes embriológicos, sendo uma das formas mais comuns a de esôfago, no qual possui prevalência estimada de até 20% da população.

A maioria das ectopias de mucosa gástrica em esôfago são encontrados incidentalmente e geralmente são assintomáticas. No entanto, a produção de ácido pela mucosa ectópica já foi demonstrada podendo resultar em úlceras, hemorragia, estenoses e perfuração. Outras complicações relatadas incluem fístula traqueoesofágica, colonização por Helicobacter pylori e mesmo adenocarcinoma originário desse epitélio.

O tratamento das estenoses associadas à mucosa gástrica ectópica envolvem tanto a dilatação com sondas ou balões, quanto o bloqueio ácido com uso de inibidor de bomba de próton preferencialmente. A ablação da mucosa com plasma de argônio também é descrita como estratégia terapêutica.

Literatura sugerida:

1. Ward EM, Achem SR. Gastric heterotopia in the proximal esophagus complicated by stricture. Gastrointest Endosc. 2003 Jan;57(1):131-3.
2. Waring, JP and Wo, JM. Cervical esophageal web caused by an inlet patch of gastric mucosa. South Med J.1997; 90: 554–555
3. Jerome-Zapadka, KM, Clarke, MR, and Sekas, G. Recurrent upper esophageal webs in association with heterotopic gastric mucosa: case report and literature review. Am J Gastroenterol. 1994; 89: 421–424
4. Jabbari, M, Goresky, CA, Lough, J, Yaffe, C, Daly, D, and Cote, C. The inlet patch: heterotopic gastric mucosa in the upper esophagus. Gastroenterology. 1985; 89: 352–356
5. Galan, AR, Katzka, DA, and Castell, DO. Acid secretion from an esophageal inlet patch demonstrated by ambulatory pH monitoring. Gastroenterology. 1998; 115: 1574–1576

Hemorragia digestiva alta de origem tumoral é um verdadeiro desafio para o endoscopista.

Não há conduta estabelecida nesta situação e os poucos trabalhos abordando o tema apresentam casuística pequena, com índices de ressangramento variando bastante (17-80%).

O caso apresentado neste vídeo demonstra a aplicação do plasma de argônio em paciente com HDA oriunda de metástase de tumor de células claras de rim para o estômago. Foi utilizado FORCED APC com potencia de 70W e fluxo de 2L/min obtendo com aspecto hemostático final.

Em estudo realizado no ICESP durante um período de 9 meses, 25 pacientes com sangramento de origem tumoral foram tratados com APC. Hemostasia inicial foi obtida em 68,7% dos casos e o ressangramento em 30 dias foi de 33%. Destaque para a alta taxa de mortalidade em 30 dias (20,8%).

Não existe conduta de consenso nessas situações. Estudos na literatura descrevem séries de casos utilizando APC, laser, termocoagulação com heater probe, injeção de álcool e até cianoacrilato. Nenhuma terapia provou superioridade. Não fazer terapia endoscópica também é uma opção. Mais recentemente o uso de Hemospray® tem sido descrito em casos de sangramento de tumores, no entanto, estudos comparativos ainda não foram realizados comprovando sua verdadeira eficácia.

1. Heller SJ, Tokar JL, Nguyen MT, Haluszka O, Weinberg DS (2010) Management of bleeding GI tumors. Gastrointest Endosc 72:817–24. doi: 10.1016/j.gie.2010.06.051

Paciente masculino, 76 anos com quadro de disfagia alta para alimentos sólidos e pastosos, progressiva, há cerca de 1 ano. Acompanhada de halitose, tosse seca, salivação excessiva, regurgitação e emagrecimento de 10 kg no período. A realização do esofagograma e da endoscopia digestiva alta diagnosticaram Divertículo de Zenker, com septo medindo cerca de 2,0 cm. A investigação complementar descartou neoplasia do TGI e de outros sítios, sendo indicada a diverticulotomia endoscópica.

O procedimento foi realizado com o endoscópio flexível padrão, e auxílio do diverticuloscópio flexível. Para o corte do septo utilizamos o Flush Knife com corrente de corte pura de 30W, com início da incisão no topo do septo e progressão distal e verticalmente até a dissecção de cerca de dois terços do septo. Ao final colocado 2 clipes metálicos na base da área cortada, e passada a sonda de alimentação por visão endoscópica. Paciente recebeu antibioticoterapia profilática com Ceftriaxone, e progressão a cada 2 a 3 dias do jejum até dieta sólida, com alta na primeira semana de internação sem intercorrências. O paciente retornou após 1 mês em consulta ambulatorial assintomático.

O divertículo de Zenker mesmo pequeno pode ser muito sintomático. O uso do diverticuloscópio flexível possibilita a exposição adequada do septo e a estabilização do aparelho de endoscopia para a realização da diverticulotomia. E a colocação de 1 a 3 clipes metálicos de rotina após a diverticulotomia tem sido uma técnica utilizada em alguns centros de endoscopia europeus, e pode estar associada com a prevenção de perfuração após o procedimento.¹

Bibliografia

1. Huberty V, El Bacha S, Blero D, Le Moine O, Hassid S, Devière J. Endoscopic treatment for Zenker’s diverticulum: long-term results (with video). Gastrointest Endosc. 2013; 77(5): 701-7.

Paciente do sexo feminino de 66 anos, em investigação de quadro dispéptico sem sintomas de alarme há cerca de 2 meses, realizou endoscopia digestiva alta que suspeitou de 04 lesões subepiteliais (LSE) gástricas. Em complementação de investigação de tais lesões solicitou-se realização de ecoendoscopia.

A primeira lesão detectada encontrava-se em antro gástrico e a ecoendoscopia demonstrava ser uma lesão de camada submucosa, hiperecóica, compatível com lipoma.

A segunda lesão detectada encontrava-se também em antro gástrico de grande curvatura, distalmente a lesão anteriormente citada e já a endoscopia convencional demonstrava ser discretamente amarelada podendo sugerir lesão lipomatosa. A ecoendoscopia observou-se outra lesão de camada submucosa, hiperecóica, também compatível com lipoma.

A terceira lesão detectada consistia de um abaulamento entre fundo e corpo gástrico de parede anterior para grande curvatura, com mucosa de aspecto normal que a ecoendoscopia revelou ser na verdade uma compressão vascular.

A quarta lesão observada localizava-se em fundo gástrico, e a ecoendoscopia demonstrava ser uma lesão hipoecóica originária da camada muscular própria, medindo cerca de 7mm que pode corresponder entre as principais hipotéses a leiomioma ou tumor estromal (GIST). Diante de tal lesão, se definiu pelo seguimento clínico-endoscópico da paciente com novo exame de endoscopia convencional em 6 meses para avaliação do potencial crescimento da lesão.

Discussão:

Esse é um caso clínico ilustrativo que demonstra em um mesmo paciente algumas dos principais diagnósticos diferenciais envolvendo LSE gástricas.

Na grande maioria dos casos as lesões subepiteliais são um achado incidental em exames de endoscopia ou outros exames de imagem e o paciente apresenta-se assintomático.

Embora a endoscopia possa ajudar a diferenciar lesões originadas do epitélio das lesões subepiteliais, a sua capacidade de caracterizar completamente essas lesões com base somente no exame luminal é limitada, incluindo o baixo rendimento das biópsias endoscópicas da mucosa sobrejacente. Nesse cenário o uso adicional de exames de imagem na investigação se mostra importante. Entre eles a ecoendoscopia (EUS) tem grande valor devido a capacidade de associar a avaliação endoscópica, ecográfica e mesmo a capacidade de obter material histológico no mesmo procedimento com o uso de punção por agulha fina.

A ecoendoscopia pode diferenciar de forma confiável lesões intramurais de compressão extrínseca. Quando da avaliação de lesão intramural, pode se determinar o tamanho exato da mesma, sua camada de origem, bem como características morfológicas.

Entre as principais características avaliadas, as lesões podem ser homogêneos ou heterogêneos, hiperecóicas, hipoecóicas ou anecóicas. Massas anecóicas podem ser melhor avaliadas com Doppler para verificar a presença de fluxo de sangue.

Tabela 1. Principais lesões subepiteliais do trato digestivo

Algorítmo sugerido na avaliação e acompanhamento das lesões subepiteliais do trato gastrointestinal.

Literatura sugerida:

1. Hwang JH, Rulyak SD, Kimmey MB. American Gastroenterological Association Institute technical review on the management of gastric subepithelial masses. Gastroenterology 2006;130:2217- 2228.
2. Hoda KM, Rodriguez SA, Faigel DO. EUS-guided sampling of suspected GI stromal tumors. Gastrointest Endosc 2009;69:1218-1223.
3. Hwang JH, Saunders MD, Rulyak SJ, Shaw S, Nietsch H, Kimmey MB. A prospective study comparing endoscopy and EUS in the evaluation of GI subepithelial masses. Gastrointest Endosc 2005;62:202-208.

O tratamento com sucesso das fístulas gastrointestinais ainda é um desafio para o endoscopista.  Uma técnica muito utilizada é a aplicação de clipes. Porém, muitas vezes a fibrose adjacente ao orifício fistuloso ou um orifício fistuloso muito  grande impedem um fechamento adequado.  A aplicação de clipes nas bordas do orifício e coaptação com a utilização de um endoloop utilizando os clipes como âncora pode ser uma opção interessante nestas situações.