Um kit de sobrevivência para o endoscopista

A endoscopia digestiva é uma especialidade fortemente atrelada com interpretação de imagens. O endoscopista lida com imagens do trato digestório superior, inferior, do intestino delgado, das vias biliares e pancreáticas. O relatório endoscópico com a descrição dos achados associada às imagens capturadas durante o procedimento é a forma de comunicação mais importante com o médico assistente e com o paciente, muitas vezes alterando hipóteses diagnósticas, previsões prognósticas e planos terapêuticos.

No entanto, nem sempre encontramos uma correlação entre o relatório endoscópico e as imagens, ou entre o relatório e a indicação do exame ou procedimento. Muitas vezes o relatório endoscópico ou laudo é pobre e incompleto em informações.

Isso não é apenas um problema do Brasil. Ariana Barbetta e colaboradores, da equipe de cirurgia torácica do Memorial Sloan Kettering Cancer Center em Nova York conduziram um estudo avaliando critérios de qualidade de 115 relatórios endoscópicos de pacientes em tratamento para câncer de esôfago, avaliando 11 indicadores de qualidade. Os autores destacaram quão importante é o relatório endoscópico inicial para definir a proposta terapêutica para os pacientes dentro do time multidisciplinar e, de maneira surpreendente apenas 34% dos relatórios foram considerados como alta qualidade (mais de 6 indicadores de qualidade).

Examinando esta questão com um pouco mais de profundidade, podemos observar uma heterogeneidade grande no que diz respeito a adoção de termos descritivos universais para os achados endoscópicos, estruturação padronizada para os laudos, documentação fotográfica, dentre outros. Sabemos que essa heterogeneidade pode refletir as diferenças entre os perfis dos serviços de endoscopia (hospitalares / ambulatoriais) e suas rotinas. No entanto, essa heterogeneidade pode também contribuir para o “empobrecimento” do laudo no que diz respeito a informações importantes e termos descritores adequados.

 Em nossa rotina não é raro que um endoscopista trabalhe em vários serviços numa mesma cidade, ou em cidades vizinhas, cada um com seu esquema próprio de laudos e termos. Geralmente não prestamos muita atenção no “laudo padrão”. Será que é importante ter um “laudo padrão”? Será que nosso laudo “padrão” tem todas as informações importantes? O que é importante num laudo endoscópico?

UM BREVE HISTÓRICO DO PROBLEMA DO LAUDO ENDOSCÓPICO

A estruturação e padronização dos laudos endoscópicos é uma preocupação antiga, no entanto, há uma escassez de informações e de estudos na literatura dedicada. Em meados dos anos 80, Maratka da República Checa e colaboradores desenvolveram a primeiro documento sobre terminologia endoscópica padrão.

O desenvolvimento de tecnologias para processamento e armazenamento de dados, que se acelerou à partir dos anos 90, teve um grande impacto nas rotinas endoscópicas, tornando possível a captura e armazenamento de imagens e informações. A partir de então iniciou-se um processo de transição do laudo “manual” para o “digital” e adoção de sistemas e softwares para confecção de laudos e captura de imagens. Estruturar os relatórios endoscópicos e padronizar os termos para descrições das alterações tornou-se uma preocupação crítica.

 Inúmeras sociedades endoscópicas, particularmente a WEO (na ocasião conhecida como OMED), ESGE a ASGE lançaram iniciativas nesse sentido. A ESGE iniciou trabalhos para desenvolver o chamado M.S.T. 1.0 (Minimal Standard Terminology for Digestive Endoscopy) em parceria com a ASGE. O M.S.T. 1.0, de 1996, tinha como objetivo criar uma lista mínima de termos padronizados para descrever os achados endoscópicos em softwares dedicados para captura de imagens e confecção de relatórios de exames.

Atualmente o M.S.T. está na versão 3.0 e pode ser baixado do site da WEO. (https://www.worldendo.org/resources/minimal-standard-terminology-mst/). A WEO já fez anúncio da atualização para o M.S.T. 4.0 que deve sair nos próximos meses.

A Figura 1 mostra um resumo do histórico do problema do laudo endoscópico e iniciativas para padronização na forma de uma linha do tempo.

O QUE É IMPORTANTE NUM LAUDO ENDOSCÓPICO?

O relatório ou laudo endoscópico contém os achados do exame, que devem ser descritos de forma clara, com riqueza de informações e ao mesmo tempo da forma mais objetiva possível. O uso de termos descritivos padronizados é de grande importância nesse contexto, mas não é a única preocupação. O relatório ou laudo endoscópico deve contar uma história para quem não estava presente no momento do exame.

Contar esta história implica em incluir uma série de outras informações sobre os demais aspectos do exame, não relacionados aos achados endoscópicos. Estruturar o laudo de forma a descrever todo o ato endoscópico em suas facetas técnica, médica e acadêmica vai de encontro aos padrões de boas práticas em endoscopia, demonstrando ainda aderência aos indicadores de qualidade, cada vez mais presentes em nossa rotina.

O laudo deve conter:

• Identificação do paciente (dados sociodemográficos básicos)
• Data do exame
• Nome do prescritor (solicitante)
• Equipamento utilizado (opcional)
• Tipo de sedação utilizada
• Indicação do exame (motivo)
• Relatório endoscópico
• Procedimentos adicionais
• Conclusão
• Observações
• Nome do endoscopista com CRM e RQE
• Documentação fotográfica

Documentação fotográfica

Vale lembrar que uma adequada foto documentação do exame é tão importante quanto uma adequada descrição. Deve haver uma correlação clara entre a imagem e o laudo.  A ESGE em 2001 recomendou um mínimo de oito imagens endoscópicas (duas imagens do esôfago, sendo uma delas da TEG, quatro imagens gástricas incluindo fundo gástrico e antro e duas imagens duodenais). Mais recentemente a WEO recomendou a realização de 28 imagens endoscópicas, desde o hipofaringe até a segunda porção duodenal, como documentação completa de um exame de Endoscopia Digestiva Alta.

Discutir aspectos da foto documentação em endoscopia digestiva é objeto para um post exclusivo para o assunto, contudo, salientar que realizar a documentação de achados normais, dos marcos anatômicos importantes, exames completos, achados relevantes e procedimentos específicos é vital para a composição de um laudo completo. Você poderá conferir mais sobre esse assunto em breve em uma outra postagem especial do time Endoscopia Terapêutica.

Informações administrativas

Termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), avaliação pré-anestésica, documentos de avaliação pré e pós-endoscópicos, check-lists, dentre outros são procedimentos altamente desejáveis, mas sua documentação tem caráter interno, médico-legal e administrativo e não necessariamente devem fazer parte do relatório endoscópico.

Qualidade da visualização

A qualidade da visualização do trato digestório, eventuais fatores limitantes para uma boa observação da mucosa (presença de resíduo alimentar, áreas de estenose, dentre outros) devem ser relatados. Eventuais dificuldades técnicas e a realização de um exame incompleto devem, também, ser relatadas.

Terminologia

A utilização de uma linguagem universal e padronizada para descrever as alterações observadas, de forma clara e objetiva, sem nenhum tipo de viés de interpretação foi um dos endpoints da M.S.T., oferecendo uma lista de termos-chave, atributos e detalhamento para os achados endoscópicos. A versão 3.0. atualiza essa lista de termos e recomenda que a descrição para cada achado endoscópico siga o seguinte racional:

• Anatomia do Lúmen do órgão
• Achados do lúmen (aspecto, conteúdo, mucosa, presença de lesões)
• Diagnóstico endoscópico (usar classificações padronizadas)
• Procedimentos (se realizados e se houve sucesso ou não)
• Eventos adversos (descrever as ações e desfechos)

A M.S.T. recomenda uma sequência para facilitar a descrição das alterações e da localização das alterações (Figuras 2 e 3).

Achados negativos

Em relação a descrição de ausência de achados ou dos chamados achados negativos, como por exemplo, ausência de estenose ou ausência de varizes esofágicas, deve levar em consideração o contexto do exame. Se a indicação para o exame endoscópico foi investigação de varizes em portador de hepatopatia crônica, o achado negativo de varizes é relevante e deve ser mencionado no relatório.

            O time Endoscopia Terapêutica preparou uma sugestão de Laudo Normal Padrão com todos os itens importantes discutidos nesta postagem e na Live do Dia do Endoscopista (link aqui). Você pode baixar o PDF do modelo do laudo no link abaixo.

REFERÊNCIAS:

1. Aabakken L, Barkun NA, Cotton PB et al. Standardized Endoscopic Reporting. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2014; 29: 234–240
2. Aabakken L, Rembacken B, LeMoine O et al. Minimal standard terminology for gastrointestinal endoscopy—MST 3.0. Endoscopy 2009; 41: 727–8.
3. Barbeta A, Faraz S, Shah P et al. Quality os Endoscopic Reports for Esophageal Cancer Patients: Where Do We Stand? Jornal of Gastrointestinal Surgery 2018. doi.org/10.1007/s11605-018-3710-4.
4. Emura F, Sharma P, Arantes VN et al. Principles and Practice to facilitate complete photodocumentation of the Upper Gastrointestinal Tract: World Endoscopy Organization position statement. Digestive Endoscopy 2019; 32: 168-79.
5. Rey JF, Lambert R. ESGE recommendations for quality control in gastrointestinal endoscopy: guidelines for image documentation in upper and lower GI endoscopy. Endoscopy2001; 33: 901–3.

Laudo normal

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Ficou curioso, não é mesmo? Mas fica tranquilo que não tem nada a ver com Astrologia. Pois bem, vou explicar e te provar que eles possuem muito mais coisas em comum do que você imagina!

Que a polipectomia com alça fria (CSP) revolucionou nossa abordagem para a ressecção de pólipos diminutos e pequenos (≤10mm) encontrados durante a colonoscopia, não é mais nenhuma novidade. Inclusive, dados recentes já mostram sua segurança e eficácia mesmo para pólipos de cólon maiores, notadamente para lesões serrilhadas. À medida que as indicações para CSP continuam a se expandir, é fundamental que entendamos a lógica, as ferramentas necessárias e a técnica para realizar um procedimento de qualidade.

Devido à sua segurança superior e eficácia comparável, a CSP suplantou a polipectomia convencional com alça diatérmica como a modalidade de ressecção endoscópica preferida para o tratamento de lesões menores que 10 mm. Ela elimina os dois eventos adversos mais importantes relacionados ao procedimento, que são o risco de sangramento, seja imediato ou tardio, e a  perfuração intestinal. No entanto, é possível que esteja abrindo a porta para um terceiro risco, subnotificado até o momento, de ressecção incompleta dos pólipos, o que pode levar ao aumento do câncer de intervalo.

Até certo ponto, a imprecisão durante a polipectomia com alça quente é compensada pela aplicação de corrente elétrica para excisão do pólipo. A penumbra térmica produzida tem a capacidade de destruir eventual lesão residual nas margens da ressecção. Desta forma, atenção a técnica adequada é necessária para otimizar os resultados da CSP, visto não haver perímetro de destruição do tecido fora do defeito de excisão da mucosa.

Em contraste à polipectomia com alça quente, a CSP é uma excisão da camada mucosa, incluindo habitualmente o epitélio e a lâmina própria e, somente às vezes, a muscular da mucosa. Isso porque a camada muscular da mucosa é resistente à ruptura mecânica pela alça fria, fazendo com que a submucosa não esteja incluída no espécime.

A fim de alcançar uma técnica acurada e precisa, o pólipo deve ser colocado na posição de 6 horas, para na sequência abrir a alça, inicialmente posicionada paralelamente à superfície mucosa ao redor do pólipo e, em seguida, aplicada com firmeza contra a parede do cólon, usando para isso pressão na roda up/down do colonoscópio. Mesmo que esta geometria inicial não esteja perfeita, a maioria das alças modernas, se utilizadas com cuidado e firmeza, girarão naturalmente para atingir a a posição ideal, o que facilita bastante o procedimento. A partir deste momento começa a etapa de fechamento da alça, que deve se iniciar de forma discreta e lenta com o intuito de garantir que a mesma não deslize e permita lesão residual. Vencida esta fase inicial, o fechamento paulatino se torna mais firme, ocasião em que o fluxo sanguíneo dentro da área comprimida é interrompido e o adenoma, que é relativamente mais vascularizado em comparação ao tecido adjacente, aparece vermelho, enquanto a mucosa normal circundante é pálida.

É exatamente aqui que a analogia com o Planeta Saturno se aplica! Ela foi sugerida em recente publicação pelo Dr. Michael Bourke, que é uma autoridade internacional no assunto e talvez possua a maior casuística mundial em CSP. Aquela área pálida se assemelha aos Anéis de Saturno, sendo a primeira composta da mucosa normal que ficou isquêmica, enquanto o segundo é formado por incontáveis partículas de gelo, água e material rochoso.  Já a área vermelha, que  é o adenoma ingurgitado, corresponde ao Planeta Saturno, que é um dos 5 planetas visíveis a olho nu, possui 82 luas e tem um dia com duração de 10h 32min e 35s.

Este efeito “halo” é visualmente muito útil para garantir que uma margem adequada de tecido normal foi capturada e nenhum tecido adenomatoso ou serrilhado (o efeito é menos marcado com lesões serrilhadas) foi inadvertidamente englobado nas margens. A observação endoscópica de um halo intacto imediatamente antes e após a transecção ajuda a confirmar a excisão completa da lesão, sendo uma ferramenta simples e útil, que sugerimos ser incorporada na sua rotina para ajudar a obter uma polipectomia de alta qualidade.

Referência Bibliográfica:

– Bourke M. Top tips for cold snare polypectomy. GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY. Volume 95, No. 6 : 2022.

Introdução

A Radioterapia hoje é a base de muitos tratamentos médicos, principalmente em oncologia. O seu uso se baseia na capacidade da radiação lesar células em crescimento, como as neoplásicas, alterando seu DNA, lipídeos e proteínas, levando a morte. Infelizmente radiação não afeta apenas as células neoplásicas, acaba lesando também as células e tecido normais , adjacentes a lesão, então envolvidas no campo irradiado. As técnicas modernas de radioterapia (intensidade modulada, conformacional em 3D) reduzem estes efeitos colaterais nos tecidos sadios, mas não os evitam totalmente.

Com o crescente uso de radioterapia para tratamento dos tumores pélvicos, pudemos observar o aparecimento de várias complicações locais, sendo uma delas, a retite (ou proctite) actínica (ou rádio induzida). Sua frequência (retite crônica) é ´estimada em cerca de 1 a 5% dos pacientes tratados com radioterapia para tumores pélvicos. Acredita-se que essa incidência era de cerca de 30% dos casos anteriormente.

Classificação

Os efeitos da radiação sobre os reto podem ser divididas em agudas e crônicas:

Retite Aguda:

Ocorre em geral nos primeiros três meses após o começo da radioterapia. Os sintomas mais comuns são cólicas abdominais, tenesmo, diarreia, descarga mucosa e sangramento leve. O exame endoscópico em geral aponta mucosa avermelhada e com ulcerações. Biópsias não são indicadas, devido ao risco de perfuração e fistulização. Apesar da alta incidência (até 50% dos casos), em geral é autolimitada sendo as vezes necessária parada do tratamento.

Retite Crônica:

Ocorre após o término do tratamento, com sintomas parecidos com o quando agudo, como tenesmo, urgência, muco e sangramento de maior volume. A lesão crônica envolve alterações vasculares, levando a infarto transmural, alteração das arteríolas locais e disfunção microvascular.

 A tabela 1 mostra a classificação dos quadro de Retite actínica e necessidade de tratamento em cada grupo.

PROCTITE
GRAU 1	Desconforto retal Sem indicação de intervenção
GRAU 2	Sintomático (desconforto retal, sangramento ou muco) limitando atividade laboral Intervenção médica indicada
GRAU 3	Sintomas intensos, urgência ou incontinência limitando o auto cuidado diário Intervenção médica ou hospitalização indicadas
GRAU 4	Consequências com ameaça a vida Internação urgente
GRAU 5	Morte

Diagnóstico

No quadros agudos, a história ou antecedente recente da radioterapia guiam o diagnóstico. O exame endoscópico deve ser realizado com cuidado, devido ao grande risco de perfuração, e em geral mostra uma mucosa avermelhada, edemaciada e com ulcerações. Como dito, as biópsias devem ser evitadas.

No retite actínica crônica, a história deve mostrar o antecedente de radioterapia pélvica, porém, recidiva do tumor inicial e outras lesões também devem ser descartadas. Doenças vasculares como diabetes melitus podem piorar o quadro. Ao exame endoscópico, a mucosa retal se apresenta pálida, com presença de teleangiectasias (figura 1), podendo haver estenose e sangramentos. Em casos raros, podem ocorrer múltiplas estenoses, dificultando o diagnóstico diferencial de neoplasia.

Tratamento

Não existe até o momento estudos de grande impacto sobre o tratamento da retite actínica.

Os casos agudos em geral são autolimitados , não aumento o risco para retite crônica e em cerca de 20% dos casos, uma pausa temporária do tratamento leva a melhora do quadro.

No casos crônicos vários tratamentos foram propostos ao longo dos anos. Os não invasivos envolvem o uso de medicações e enemas. Dentre estes, se destaca a aplicação retal de formalina (4 a 10%), que causa uma cauterização química da mucosa, levando a melhora da maioria dos casos com apenas uma ou duas aplicações. Enemas de sucralfato demonstram uma resposta moderada, quando usada em casos de sangramentos. Ozônio, enemas de lipídeos, metronidazol e mesalazina não apresentaram resultados satisfatórios não sendo indicados.

Os métodos invasivos tem ganhado mais espaço nos últimos anos, sendo o mais indicado a ablação com plasma de argônio. Em média com duas sessões (variando entre 1 e 5), é possível atingir melhora em cerca de 80 a 100% dos casos de sangramento. Também pode-se usar para a mesma função Yag Laser, porém, este e mais caro e menos disponível Outros métodos ablativos ainda estão em estudo , com radioablação, crioterapia e heater probe.

Por fim, o tratamento com câmara hiperbárica vem mostrando bons resultados, porém sendo uma terapia mais cara, e mais demorada para o paciente. Cirurgia é reservada para os casos graves, com ameaça a vida, ou complicações mais graves, como fistulizações, perfurações e estenoses.

Em resumo, alguns artigos orientam o tratamento conforme a graduação do quadro (tabela 1).

Grau1 : Sem intervenção

Grau 2 e 3 : Agentes antiinflamatórios. Mantendo-se sintomas, enemas de sucralfato ou Terapia Hiberbárica.

Grau 4 : Agentes antiinflamatórios, enemas de sucralfato ou Terapia Hiberbárica. Mantendo-se sintomas, Formalina, coagulação com Plasma de Argônio ou Yag Laser.

Grau 5 : Cirurgia.

Bibliografia

Dahiya DS, Kichloo A, Tuma F, Albosta M, Wani F. Radiation Proctitis and Management Strategies. Clin Endosc. 2022 Jan;55(1):22-32. doi: 10.5946/ce.2020.288. Epub 2021 Nov 18. PMID: 34788934; PMCID: PMC8831406.

Paquette IM, Vogel JD, Abbas MA, Feingold DL, Steele SR; Clinical Practice Guidelines Committee of The American Society of Colon and Rectal Surgeons. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Chronic Radiation Proctitis. Dis Colon Rectum. 2018 Oct;61(10):1135-1140. doi: 10.1097/DCR.0000000000001209. PMID: 30192320.

Porouhan P, Farshchian N, Dayani M. Management of radiation-induced proctitis. J Family Med Prim Care. 2019 Jul;8(7):2173-2178. doi: 10.4103/jfmpc.jfmpc_333_19. PMID: 31463226; PMCID: PMC6691413.

Weiner JP, Wong AT, Schwartz D, Martinez M, Aytaman A, Schreiber D. Endoscopic and non-endoscopic approaches for the management of radiation-induced rectal bleeding. World J Gastroenterol. 2016 Aug 21;22(31):6972-86. doi: 10.3748/wjg.v22.i31.6972. PMID: 27610010; PMCID: PMC4988305.

A anestesia tópica das vias aéreas superiores para realização de endoscopia alta é um procedimento muito utilizado no dia a dia, e que devemos estar familiarizados. Na maioria dos casos, não há necessidade de um bloqueio sensitivo profundo dessa região, mas existem situações em que a endoscopia deve ser realizada com paciente acordado devido ao risco de broncoaspiração.

A seguir, resumimos alguns conceitos importantes que todo endoscopista deve estar familiarizado a respeito da nesstesia tópica.

O benefício da aplicação da anestesia tópica em pacientes submetidos a sedação com propofol é questionável.

Se a anestesia tópica resulta em menos desconforto para os pacientes com sedação moderada é incerto.

Em uma meta-análise incluindo 491 pacientes submetidos à endoscopia, os pacientes submetidos à anestesia tópica relataram menos desconforto em comparação com o grupo sem anestesia tópica (razão de chances [OR] 1,88, IC 95% 1,13-3,12).

No entanto, outros estudos sugerem que, para pacientes submetidos à sedação com propofol, não foram observadas diferenças nas respostas somáticas ou reflexo de engasgo em comparação com placebo.

Está indicada em casos de risco de broncoaspiração, em suspeita de estômago cheio e recusa do paciente à sedação. Entretanto podem ser utilizados fármacos com o objetivo de atingir ansiólise ou sedação consciente para maior conforto.

Além das situações em que é evidente a presença de estômago cheio, são considerados fatores de risco para estômago cheio e broncoaspiração: diabetes descompensado, uremia, obstrução intestinal, ascite, distensão abdominal, distúrbios da motilidade esofágica, entre outros. Nestes casos, está contraindicada a sedação moderada e profunda, já que podem abolir o reflexo de tosse e de proteção das vias aéreas inferiores, podendo ocorrer broncoaspiração em caso de regurgitação de conteúdo gástrico.

Entretanto pode-se administrar sedação leve ou consciente, na qual o paciente permanece acordado, porém levemente sonolento, e tranquilizado, sem necessidade de suporte de oxigênio. Esse nível de sedação pode ser obtido com pequenas doses fracionadas e subsequentes de midazolam (0,5 a 1mg) e fentanil (25mcg), aguardando-se adequado intervalo de tempo entre as doses, até atingir o nível desejado de ansiólise. Pode ser administrado antes ou durante a topicalização da mucosa.

A inervação sensitiva é feita pelos pares de nervos cranianos VII (facial), IX (glossofaríngeo) e X (vago).

Ramos do nervo facial conduzem a sensibilidade dos dois terços anteriores da língua. Já o nervo glossofaríngeo tem como território sensitivo o terço posterior da língua, a valécula, a superfície anterior da epiglote, as paredes posteriores e laterais da faringe e os pilares tonsilares. Já o nervo vago, através do ramo laríngeo superior é responsável pela sensibilidade da laringe.

IMPORTANTE: Em casos de risco de broncoaspiração, o bloqueio do território sensitivo do nervo laríngeo superior (ramo do vago) não é desejado. O bloqueio do nervo laríngeo superior ou seu território, irá abolir completamente os reflexos de proteção das vias aéreas inferiores, levando ao risco de broncoaspiração em caso de regurgitação, e por isso não deve ser realizado nessa situação. Para endoscopia digestiva alta, a ausência desse bloqueio dificilmente irá ocasionar desconforto ao paciente, desde que a laringe não seja tocada com a ponta do endoscópio.

O uso de fármacos antisialogogos aumenta a absorção de anestésico local pela mucosa, aumentando a eficiência do bloqueio.

Caso as condições clínicas e cardiovasculares permitam, a administração endovenosa de atropina, escopolamina ou glicopirrolato (indisponível no Brasil), antes da topicalização, ao diminuírem a presença de muco e saliva, aumentam a eficiência dos anestésicos locais. É importante aguardar o tempo de ação de cada medicamento.

A lidocaína pode ser utilizada para topicalização das vias aéreas superiores na forma de spray 10%, gel 2% e ampola sem vasoconstritor a 2%.

Técnica sugerida para uso rotineiro (associada a sedação)

• Em geral utiliza-se 4-6 instilações de lidocaína spray direcionados para base da língua, palato mole, pilares amigdalianos e úvula.
• Tal dose de lidocaína é bem inferior aos níveis tóxicos da droga. Além do mais, boa parte é inativada pelo suco gástrico, sem ser absorvida.
• Em adulto, não se deve fazer mais de 20 nebulizações para se alcançar a anestesia desejada. O número de nebulizações depende da extensão da área a ser anestesiada.
• A experiência do médico e conhecimento do estado físico do paciente são importantes para calcular a dose necessária. Nos pacientes idosos, debilitados, com doenças agudas ou em crianças, deve-se adequar as doses de acordo com a idade, peso e condições físicas.

Cada nebulização libera 100 mg de spray que corresponde a 10 mg de lidocaína.

Técnica sugerida de bloqueio:

• Obtém-se consentimento do paciente, que deve ser esclarecido da importância e segurança de não ser sedado profundamente. Obter a colaboração do paciente é fundamental para o sucesso da técnica.
• Com o paciente sentado, procede-se a sedação consciente e administração de antissialogogo.
• Território do nervo facial é topicalizado primeiro com lidocaína 10% spray nos dois terços anteriores da língua.
• Com uma gaze, segurar a ponta da língua por alguns segundos para impedir que o paciente degluta o anestésico, aumentando sua eficiência.
• A seguir, é possível bloquear diretamente o nervo glossofaríngeo, que situa-se poucos milímetros posterior ao pilar amigdaliano posterior, podendo ser anestesiado por via tópica, desde que a absorção seja eficiente.
• Com uso suave de laringoscópio com lâmina de Macintosh, afastar a língua para exibir o pilar amigdaliano posterior e borrifar lidocaína 10% diretamente sobre o pilar, aguardando sua absorção e impedindo a deglutição, bilateralmente.
• Por fim, depositar lidocaína gel 2% na porção posterior da língua, deixando que escorra até a valécula. Pode-se empurrar o gel com o dedo indicador e ao mesmo tempo, palpar a valécula e testar se o bloqueio do glossofaríngeo foi eficaz, observando ausência de reflexo de náusea mediado por este par craniano.
• Nota: essa é a técnica utilizada pelos anestesiologistas para maximizar bloqueio sensitivo das vias aéreas superiores. Na endoscopia de rotina não há necessidade de seguir todos esses passos. Mas importante conhece-los para poder utilizar em situações de alto risco de broncoaspiração

Referências

• Sakai P, et al. Tratado de Endoscopia Diagnóstica e Terapêutica – vol1 – 3a edição. Atheneu.
• Evans LT, Saberi S, Kim HM, et al. Pharyngeal anesthesia during sedated EGDs: is “the spray” beneficial? A meta-analysis and systematic review. Gastrointest Endosc 2006; 63:761.
• de la Morena F, Santander C, Esteban C, et al. Usefulness of applying lidocaine in esophagogastroduodenoscopy performed under sedation with propofol. World J Gastrointest Endosc 2013; 5:231.
• Tsai HI, Tsai YF, Liou SC, et al. The questionable efficacy of topical pharyngeal anesthesia in combination with propofol sedation in gastroscopy. Dig Dis Sci 2012; 57:2519.

Lesões subepiteliais (LSE) no trato gastrointestinal superior são achados relativamente comuns em pacientes submetidos a endoscopia digestiva alta. São mais frequentemente encontradas no estômago, seguidos por esôfago, duodeno e intestino grosso. A localização aparenta ser importante no diagnóstico, por exemplo: leiomiomas são mais encontrados nos dois terços inferiores do esôfago, enquanto os tumores estromais gastrointestinais (GISTs) são os mais frequentes no estômago.

De fato, quando localizados no esôfago, o risco de uma lesão maligna potencial é baixo (7%). Por outro lado, quando a LSE está localizada no estômago ou duodeno esse risco é muito maior, com algumas publicações relatando ocorrência de GISTs em mais de 70% e 50% dos casos, respectivamente.

Assim sendo, obter um diagnóstico etiológico apropriado da SEL passa a ser fundamental para estabelecer a melhor conduta. Diante das ferramentas disponíveis para este fim, a aquisição de tecido através da ultrassonografia endoscópica (EUS-TA) é a mais comumente utilizada, seja pela aspiração por agulha fina (FNA) ou pela biópsia por agulha fina (FNB).

O que dizem os estudos?

Uma meta-análise de 17 estudos avaliando um total de 978 procedimentos de EUS-TA para LSE do trato gastrointestinal superior mostrou uma taxa de diagnóstico combinada de 59,9% (IC 95% 54,8%-64,7%) com heterogeneidade significativa entre os estudos. Os estudos incluídos nesta metanálise foram publicados entre 2004 e 2014 e avaliaram principalmente agulhas do tipo FNA ou a agulha do tipo FNB QuickCore Tru-Cut. A análise de subgrupo não mostrou diferença na taxa de diagnóstico entre FNA, FNB ou agulha Trucut, tampouco entre agulhas de calibre 19, 22 ou 25G. Os modelos mais recentes de agulhas FNB, projetadas para obter melhores amostras histológicas, foram usadas em apenas dois estudos.

Em outra meta-análise de 10 estudos com 669 pacientes, comparando FNB e FNA, a primeira superou a segunda em todos os resultados diagnósticos avaliados, ou seja, taxa de amostragem adequada (94,9% x 80,6%), taxa de aquisição de núcleo histológico ideal (89,7% x 65%), precisão diagnóstica (OR, 4.10; 95% CI, 2.48-6.79; P < .0001) e o número de passagens necessárias para obter amostras de diagnóstico (mean difference, –.75; 95% CI, –1.20 to –.30; P = .001). As agulhas utilizadas foram predominantemente 22G e os modelos de agulhas FNB avaliados incluíram ProCore de bisel reverso (Cook Medical), Acquire (Boston Scientific) e SharkCore (Medtronic).

A superioridade do EUS-FNB foi corroborada por dois grandes estudos retrospectivos multicêntricos recentemente publicados por de Moura et al (2020) e Trindade AJ et al (2019) nas revistas Gastrointestinal Endoscopy e Endoscopy Internacional Open, respectivamente.

Até o presente momento não há RCT que comparem os vários desenhos e tamanhos das agulhas FNB, ou os aspectos técnicos da amostragem, tais como o número ideal de passagens da agulha e o uso de avaliação rápida ou macroscópica no local do procedimento (ROSE ou MOSE). No entanto, o tamanho da agulha (22G vs. 19G) parece não ter impacto na sensibilidade.

Diante da constatação acima relatada, a Sociedade Europeia de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE) em seu recente (18/02/2022) publicado Guideline para o Manejo Endoscópico das Lesões Subepiteliais, elencou as seguintes recomendações sobre as técnicas de aquisição de tecido:

• A ESGE recomenda biópsia por agulha fina guiada por ultrassonografia endoscópica (EUS-FNB) ou biópsia assistida por incisão da mucosa (MIAB) igualmente para diagnóstico histológico das LSE ≥20 mm de tamanho (Recomendação forte, evidência de qualidade moderada).
• A ESGE sugere o uso de MIAB (primeira escolha) ou EUS-FNB (segunda escolha) para diagnóstico histológico das LSE <20 mm de tamanho (Recomendação fraca, evidência de baixa qualidade).

Esclarecimentos sobre a MIAB

• A biópsia endoscópica convencional da mucosa sobrejacente as LSE usualmente não fornece tecido tumoral para avaliação patológica. Portanto, técnicas especiais de biópsia foram desenvolvidas, como os métodos mordida sobre mordida, pinça jumbo e com uso de alça.
• Técnicas mais recentes envolvem a abertura da LSE para expor sua superfície (destelhamento), ou a criação de túnel submucoso, permitindo a biópsia direta do tumor. Existem diversas variantes destas técnicas, sendo todas referidas de forma coletiva como Biópsia Assistida por Incisão da Mucosa (MIAB).
• A MIAB foi avaliada em uma meta-análise de 7 séries, principalmente retrospectivas, incluindo um total de 159 pacientes com LSE do trato gastrointestinal superior (diâmetro médio de 21 mm, 94,8% localizados no estômago). O rendimento diagnóstico global combinado, definido como a taxa de amostras adequadas para diagnóstico patológico, foi de 89% (IC 95% 82,7%-93,5%).

Conclusão

Para concluir e respondendo ao questionamento proposto no início, de acordo com a melhor evidência científica disponível até o momento, a FNB deve ser a modalidade de escolha na abordagem diagnóstica das LSE do trato gastrointestinal.

Referências

1. Endoscopic management of subepithelial lesions including neuroendocrine neoplasms: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2022; 54: 1-18
2. Opinion: How to manage subepithelial lesions of the upper gastrointestinal tract? World J Gastrointest Endosc 2015 December 10; 7(18): 1262-1267
3. II Brazilian consensus statement on endoscopic ultrasonography. ENDOSCOPIC ULTRASOUND/ VOLUME 6 / ISSUE 6 | NOVEMBER-DECEMBER 2017.

Definição

• Lesão neoplásica (carcinoma) que não ultrapassa a submucosa
• Independente do acometimento ganglionar

Epidemiologia

• 60 anos
• Homens 2 X 1 Mulheres
• Alta chance de cura (Sobrevida > 90% em 5 anos)

Adenocarcinoma Gástrico → 3º causa morte por câncer no mundo
No Brasil → Mortes por tumores malignos ⇒ 4º causa em Homens x 5º causa em Mulheres

Incidência

Altamente heterogênea, infere-se biologia diferencial por região geográfica . 5
Em números absolutos houve queda tanto da incidência quanto da mortalidade por câncer gástrico
no panorama mundial.

Pacientes asiáticos

• Menor taxa de linfonodos positivos
• Menos chances de metástases
• Mais precoceRegião distal

Pacientes Ocidentais

• Aumento na incidência do Adenocarcinoma da TEG (proximal)

Apresentação

• 80% assintomáticos
• Sintomas Inespecíficos → mimetizando doença ulcerosa péptica

Fatores de Risco

• Infecção pelo H. Pylori
  • Risco aumentado de Hipocloridria *
• Caráter Hereditário
• Estilo de Vida
  • Tabagismo
  • Dieta → Sal / Nitratos**
• Sexo Masculino
• Pós-operatórios de Gastrectomia Parcial ***
  • Remanescente gástrico
  • Após 15 anos
• Anemia Perniciosa
  • Gastrite Autoimune
  • Acloridria / Atrofia

*Hipocloridria faz parte da cascata evolutiva do Câncer Gástrico
Gastrite Crônica → Gastrite Atrófica → Hipocloridria → Metaplasia → Displasia → Câncer

** Risco aumentado de câncer gástrico em dietas com alto teor de carboidratos complexos e
nitratos, o Nitrato é convertido em Nitrito por bactérias presentes no estômago, formando os
chamados N compostos – NOC (Nitrosamidas / Nitrosaminas), carcinogênicos.²

*** Em doenças benignas como úlcera gástrica são relatados casos de acometimento neoplásico no remanescente gástrico após 15 anos.
Etiopatogenia do câncer de coto gástrico seria o refluxo bílio-pancreático causando inflamação
crônica da mucosa remanescente, evoluindo para gastrite atrófica, metaplasia intestinal e
displasia.¹
Observa-se no entanto que não há correlação com úlcera duodenal.

Fatores de proteção

• Vitamina C. ³
  • O ácido ascórbico atua prevenindo a conversão de nitrato em nitrito
• Betacaroteno
• Fibras

Conclusão

O diagnóstico precoce do CG é um desafio devido a característica invasiva das endoscopias
gástricas e a carência de biomarcadores, traduzindo na identificação tardia da doença, e levando a
menores chances de cura e sobrevida.

Referências

1. Averbach, Marcelo. Tratado ilustrado de endoscopia digestiva. Thieme Revinter Publicações LTDA,
   2018.
2. DIOGO FILHO, Augusto, et al. “Câncer de coto gástrico após gastrectomia por úlcera péptica
   gastroduodenal.” ABCD. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo) 29 (2016): 65-65.
3. Britto, Anna Valéria de. “Câncer de estômago: fatores de risco.” Cadernos de Saúde Pública 13
   (1997): S7-S13.
4. da Cunha Antunes, Danúbia, Iris Maria Lima, and Wanise Maria de Souza Cruz. “Quimioprevenção do
   câncer gástrico.” Revista Brasileira de cancerologia 56.3 (2010): 367-374.
5. Boyle, Peter, and Bernard Levin. World cancer report 2008. IARC Press, International Agency for
   Research on Cancer, 2008.
6. Zhou, Jianping, et al. “Linc00152 promotes proliferation in gastric cancer through the
   EGFR-dependent pathway.” Journal of Experimental & Clinical Cancer Research 34.1 (2015): 1-8

Introdução

A endoscopia digestiva na população pediátrica apresenta algumas particularidades que a diferem do exame em adultos. Em crianças e adolescentes, as doenças malignas são muito raras, sendo as doenças funcionais e as malformações congênitas as encontradas com maior frequência.

A endoscopia é uma especialidade em constante evolução. Apesar dos avanços nas últimas décadas, pouca atenção foi dada à eficiência e validade da realização de biópsias endoscópicas em áreas macroscopicamente normais em exames pediátricos. A rotina de realização de biópsias múltiplas aumenta os custos, a morbidade e a duração do procedimento.

Dúvida constante no dia a dia de quem realiza exames de endoscopia digestiva alta na população pediátrica é: biópsias múltiplas rotineiras, em exames com mucosa de aspecto normal, realmente são necessárias?

Discussão

A diretriz da Sociedade Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE), publicada em 2014, sugere a realização de biópsias rotineiras em endoscopias digestivas altas e baixas em crianças. No entanto, a recomendação foi baseada apenas em dois estudos, o que confirma os escassos dados encontrados na literatura.

Durante a realização de endoscopias digestivas altas em adultos, existe a tendência em somente realizar biópsias em áreas macroscopicamente anormais.

O contrário parece ocorrer na população pediátrica. Sheiko et al. publicaram, em 2015, análise de 1.000 endoscopias digestivas altas em crianças e os autores mostraram que a não realização de biópsias em áreas macroscopicamente normais perderia o diagnóstico de alterações histológicas em quase metade dos casos. Com isso, discutiram a considerável discrepância entre endoscopia e histologia na população pediátrica e recomendaram a manutenção da realização de biópsias endoscópicas rotineiras em crianças.

Em estudo brasileiro, ainda não publicado, que ocorreu na Universidade Estadual Paulista (Unesp – Botucatu/SP), os autores realizaram análise de 875 exames de endoscopia digestiva alta pediátricos com macroscopia normal, que foram realizadas biópsias para análise histológica, e concluíram que, se biópsias tivessem sido obtidas somente em áreas com mucosa anormal, não seria feito diagnóstico histológico em 53,9% dos casos (no esôfago em 36%, no estômago em 18,3% e no duodeno em 29,04%).

As alterações mais comumente encontradas foram:

• Esôfago: esofagite, esofagite eosinofílica, esofagite por CMV e monilíase;
• Estômago: gastrite, gastrite eosinofílica, atrofia, plasmocitose e Helicobacter pylori positivo;
• Duodeno: duodenite, duodenite eosinofílica, giardíase e doença celíaca.

Alguns autores realizam discussões em sintomas específicos na indicação da endoscopia digestiva alta para crianças. Em duas análises prospectivas, Thakkar et al. discutiram o impacto da realização de biópsias em EDA com indicação de dor abdominal em crianças, analisando 290 endoscopias digestivas, e concluíram que houve alteração no manejo desses pacientes em 66% dos casos.

Em revisão sistemática publicada em 2007, Thakkar et al. concluíram que o rendimento diagnóstico em EDA em crianças com dor abdominal é pouco claro e baixo, que os estudos existentes até aquele momento eram inadequados e que o efeito sobre a mudança no tratamento, qualidade de vida, melhoria da dor abdominal e a relação custo-eficácia são desconhecidos.

No Brasil, poucos centros realizam exames de endoscopia digestiva em crianças. No Sistema Único de Saúde (SUS), a situação é ainda mais difícil. Considerando-se que os poucos estudos pediátricos existentes mostraram uma baixa correlação entre os achados endoscópicos e histológicos, considerando os custos envolvidos e por tratar-se de exames invasivos, sugere-se que o potencial diagnóstico da endoscopia deva ser explorado ao máximo, com a realização de biópsias.

Em sua rotina diária, realiza exames endoscópicos pediátricos? Acredita que realizar múltiplas biópsias em exames de endoscopia digestiva alta pediátrica normais é valido? Participe deixando sua opinião nos comentários ou no mural.

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Como citar este artigo:

Scomparin RC. Endoscopia digestiva pediátrica: são necessárias biópsias de rotina?. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/endoscopia-digestiva-pediatrica-sao-necessarias-biopsias-de-rotina/

Referências

1. Dias da Silva, MG. Endoscopia pediátrica. Guanabara Koogan, 2006. P 101-18.
2. Bittencourt PFS, Ferreira AR, Alberti LR, Neto JAF. Endoscopia Pediátrica. In: Endoscopia Digestiva – diagnóstica e tratamento. Rio de Janeiro: Revinter; 2013. p. 115-126.
3. Badizadegan K & Thompson KM. Value of information in nonfocal colonic biopsies. J Ped Gastroenterol Nutr, 53 (6): 679-83, 2011.
4. Communication from the ASGE Standards of Practice Committee. Modifications in Endoscopic Practice for Pediatric Patients. Gastrointestinal Endoscopy, 79 (5): 1-12, 2014.
5. Sheiko MA, Feinstein JA, Capocelli KE, Kramer RE. The concordance of endoscopic and histologic findings of 1000 pediatric EGDs. Gastrointestinal Endoscopy, 81(6): 1385-1391, 2015.
6. Thakkar K, Chen L, Tessier EM, et al. Outcomes of Children After Esophagogastroduodenoscopy for Chronic Abdominal Pain. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014;12:963–969.
7. Thakkar K, Dorsey F, Gilger MA, et al. Impact of Endoscopy on Management of Chronic Abdominal Pain in Children. Dig Dis Sci (2011) 56:488–493.
8. Thakkar K, Gilger MA, Shulman RJ, et al. EGD in Children With Abdominal Pain: A Systematic Review. Am J Gastroenterol 2007;102:654–661.

Atualmente, o câncer gástrico (CG) é o quinto câncer mais diagnosticado e a terceira causa de morte oncológica no mundo.  O estadiamento preciso é imperativo para a escolha do tratamento mais apropriado. A ecoendoscopia (EUS) é o melhor método não cirúrgico disponível para a avaliação da profundidade da invasão do câncer gástrico.

Quando solicitar a ecoendoscopia (indicações)?

• Avaliação pré-tratamento endoscópico (ESD)

No estômago, a avaliação endoscópica pré-operatória nem sempre consegue predizer com acurácia a profundidade de invasão (diferente do cólon e esôfago, onde temos classificações que guiam a conduta).

Alguns achados endoscópicos sugerem invasão maciça da submucosa: hipertrofia ou convergência de pregas, ulcerações extensas, superfície muito irregular, sinal da não extensão.

Na ausência destes sinais ou na dúvida, a ecoendoscopia pode ser útil. Lembrando que em revisão sistemática, Mocellin & Pasquali encontraram uma sensibilidade de 85% e uma especificidade de 90% para diferenciar T1 (precoce) de T2 (quando a muscular própria está comprometida), sendo a sensibilidade de 87% e uma especificidade bem menor de 75% para a diferenciação de tumores intramucosos (T1a) daqueles com invasão da submucosa (T1b).

Um ponto que vale a pena ressaltar é que a maioria das lesões que teve o estadiamento incorreto de invasão da SM pela EUS era overstaging,  isto é,  eram na verdade lesões intramucosas (T1a).

Peça histológica da ESD comprovou que a lesão era mesmo restrita a mucosa.  Além disto, tradicionalmente, o tratamento endoscópico era restrito as lesões intramucosas, sendo algumas lesões com comprometimento superficial da submucosa (SM1 < 500 micra) consideradas como critério expandido. Entretanto, no último Guideline Japonês, algumas lesões SM1 foram consideradas como indicações relativas (Vide figura 3).

Outro dado importante, publicado recentemente na conceituada revista Nature, é que ESD antes da cirurgia para CG com invasão da SM ≥ 500 micra não prejudicou a sobrevida após cirurgia adicional. “Trocando em miúdos”, se a lesão na endoscopia – parecer superficial; na histologia – bem diferenciado e na ecoendoscopia – não invadir a muscular própria e não tiver linfonodoadenomegalia. Então, propor para o paciente a ressecção endoscópica com a intenção curativa e preservação do órgão, mas deixando claro que de acordo com o estadiamento histológico (invasão maciça da SM e infiltração angiolinfática) poderá ser necessária cirurgia complementar; e que neste caso, a ESD não prejudica em nada os resultados cirúrgicos.

• Decisão de quimio perioperatória

Desde o estudo MAGIC, a quimioterapia perioperatória (antes e depois da cirurgia) mostrou-se benéfica no aumento da sobrevida para tumores (T ≥ 2, qualquer N e M0) Entretanto, alguns cirurgiões e alguns protocolos institucionais, preferem a cirurgia upfront nos casos T2 N0 M0. Se esta for a estratégia proposta, a EUS pode ser útil. A acurácia da EUS para Estadiamento N varia de 65 a 90%. E a sensibilidade e especificidade entre diferenciar T1-2 de T3-4 é de 86 e 91%, respectivamente.

• Diagnóstico de metástases não detectadas pela tomografia

EUS tem um papel limitado no diagnóstico de metástases à distância. Entretanto, com uma tomografia negativa, a EUS pode identificar pequenas metástases no lobo esquerdo hepático e ascites neoplásicas de baixo volume mudando a conduta destes casos para tratamento paliativo.

.

NÃO SÃO INDICAÇÕES DE ECOENDOSCOPIA – Quando o resultado não vai mudar a conduta – Se lesões metastáticas já foram identificadas a tomografia – Reestadiamento pós quimio ou radioterapia.

COMO realizar a EUS para o estadiamento do CG.

• Aparelhos

A maioria dos estudos utilizou aparelhos radiais. Mini-probes com frequência de até 20 MHz podem ser úteis especialmente para o Estadiamento T mas são pouco disponíveis e tem limitação para lesões maiores de 3 cm e para o estadiamento linfonodal. Aparelhos lineares são mais disponíveis e podem ser especialmente úteis para lesão distais, da incisura e da pequena curvatura.  Por vezes, a combinação de aparelho pode permitir um estadiamento mais preciso.

• Aspecto gerais

Decúbito lateral esquerdo e sedação consciente.

• Princípios específicos e dicas

Imagens devem ser obtidas perpendiculares e mantendo uma distância de 0,5 -1,0 cm da parede ao probe.

Aspire o ar de todo o estômago, infusão de 200-400 ml de água (cuidado para não broncoaspirar). Comece da parte mais distal e vá puxando o aparelho.

Não existe definição restrita de valores da parede gástrica, mas considere um valor de 2-4 mm e uma relação de 1:1:1 da mucosa, submucosa e muscular própria.

LIMITAÇÕES É um método operador dependente com baixa concordância interobservador. Lesões ulceradas estão associada a overstaging devido à fibrose. Lesões localizadas na cárdia, no fundo, na pequena curvatura, na incisura e próximo ao piloro são mais difíceis de serem examinadas pela EUS. Estadiamento impreciso é mais comum nas lesões indiferenciadas e maiores do que 3 cm.

O porquê de realizar a EUS para estadiamento do CG?

Apesar do último Guideline europeu não recomendar o uso rotineiro da EUS antes da ESD; para indicações precisas, com uma técnica correta, com aparelhos adequados e conhecendo as limitações do método; a EUS é uma ferramenta útil para definir a conduta de muitos casos de CG. Este é um tema controverso, com dados por vezes conflitantes. Mais estudos, com metodologia mais homogênea e com um tratamento endoscópico mais difundido e incluindo os casos com invasão superficial da SM, são desejados para definir com exatidão o papel da EUS na conduta do CG. Algoritmo racional baseado do tratamento do CG com ênfase no papel da EUS está na figura 3.

E você o que acha? Concorda que a ecoendoscopia pode ser útil no estadiamento do câncer gástrico ou acha que não serve para nada? Ou que até atrapalha? Deixe sua opinião nos comentários abaixo

Referências

1. Kuroki K, Oka S, Tanaka S, Yorita N, Hata K, Kotachi T, et al. Clinical significance of endoscopic ultrasonography in diagnosing invasion depth of early gastric cancer prior to endoscopic submucosal dissection. Gastric Cancer [Internet]. 2021;24(1):145–55. Available from: https://doi.org/10.1007/s10120-020-01100-5
2. Ono H, Yao K, Fujishiro M, Oda I, Uedo N, Nimura S, et al. Guidelines for endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucosal resection for early gastric cancer (second edition). Dig Endosc. 2021;33(1):4–20.
3. Mocellin S, Pasquali S. Diagnostic accuracy of endoscopic ultrasonography (EUS) for the preoperative locoregional staging of primary gastric cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(2).
4. Ioannis S. Papanikolaoua, Maria Triantafylloua, Konstantinos Triantafylloua, Thomas Röschb. EUS in the management of gastric cancer. Ann Gastroenterol. 2011;24(1):9–15.
5. Kuroki K, Oka S, Tanaka S, Yorita N, Hata K, Kotachi T, et al. Preceding endoscopic submucosal dissection in submucosal invasive gastric cancer patients does not impact clinical outcomes. Sci Rep [Internet]. 2021;11(1):1–9. Available from: https://doi.org/10.1038/s41598-020-79696-y
6. Pei Q, Wang L, Pan J, Ling T, Lv Y, Zou X. Endoscopic ultrasonography for staging depth of invasion in early gastric cancer: A meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol. 2015;30(11):1566–73.
7. Pimentel-Nunes P, Libânio D, Bastiaansen BAJ, Bhandari P, Bisschops R, Bourke MJ, et al. Endoscopic submucosal dissection for superficial gastrointestinal lesions: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2022. Endoscopy. 2022;591–622.
8. Moura RN. Você sabe quais os critérios de indicação e cura do ESD gástrico (eCura)? Endoscopia Terapêutica; 2022.  Disponível em: endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/criterios-esd-gastrico-ecura
9. National Comprehensive Cancer Network – Clinical Practice Guidelines in Oncology – Version 2.2022 Gastric Cancer January 2022

Cenas que, infelizmente, você já viu antes:

• fio-guia no chão durante um procedimento difícil;
• assistente pouco experiente com dificuldade na coordenação do manejo do fio-guia;
• perda da canulação na troca acessórios.

Para solucionar este tipo de situação, foram desenvolvidas plataformas com fios-guia curtos que permitem uma troca rápida dos acessórios, tornando as CPREs mais seguras e rápidas.

Nesta publicação vamos explorar suas vantagens, funcionalidades e formas de uso.

 

Evolução da endoscopia biliopancreática

A técnica e os acessórios da colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) evoluíram progressivamente ao longo das últimas décadas. Percebeu-se que a melhor opção para a canulação é usar o papilótomo. Posteriormente, ficou claro que a cateterização seletiva com o fio-guia é mais eficaz. Contudo, a manipulação do fio-guia pela técnica tradicional é pouco prática e implica em algumas dificuldades como as citadas no início do texto. Além disso, não diminui a incidência de pancreatite pós CPRE em relação às demais técnicas de canulação(1).

O fio-guia hidrofílico tradicionalmente utilizado na CPRE possui comprimento entre 420 e 480cm, sendo bastante longo para permitir a troca de acessórios “over the wire”. Neste processo, não é raro a perda acidental da canulação ou queda de parte do fio no chão. A necessidade de um excelente grau de comunicação com o auxiliar também pode gerar dificuldade durante o acesso papilar. Enquanto o endoscopista ajusta a posição do endoscópio e do cateter, o assistente fica responsável pela manopla do papilótomo e pelo avanço do fio-guia. A forma como este avanço é feito traumatiza a papila em maior ou menor grau, implicando diretamente no índice de pancreatite pós CPER.(2

 

(Vídeo 1: Removendo o papilótomo tradicional com fio-guia de 450cm. Observem o contraste com os vídeos subsequentes)

 

Visando otimizar as manobras do procedimento, surgiu a ideia de um sistema com fio-guia de manipulação mais fácil e rápida. Este sistema possui três pilares: fio-guia curto (185 a 270 cm), acessórios que permitam troca sobre o fio-guia curto e uma de trava para fixar o guia. O primeiro sistema nesta plataforma foi introduzido no mercado em 1999 pela Boston Scientific o sistema RX. Posteriormente, a Cook em 2004 e a Olympus em 2005, lançaram suas próprias plataformas. (2) Atualmente vários fabricantes como Mediglobe e MI Tech também aderiram ao sistema baseado no fio-guia curto, mas a importação para o Brasil não é universal entre os fornecedores.

 

(Vídeo 2: Montando o dispositivo de trava + deixando o papilótomo com fio-guia curto prontos para a cateterização)

 

Vantagens

• • Índice de Complicações

A intensidade do trauma à papila durante as tentativas de canulação biliar está diretamente relacionado ao índice de pancreatite pós-CPER. Nos papilótomos com fio-guia curto, o endoscopista controla pessoalmente o avanço do guia, permitindo uma coordenação precisa com a movimentação do aparelho e do papilótomo. O endoscopista também recebe o feedback táctil do fio-guia que não é possível na técnica tradicional. Tal característica permite decisões mais precisas quanto à direção, à força utilizada e à resistência mecânica presente contra o avanço do guia.

Um estudo prospectivo randomizado comparando a linha de troca rápida RX da Boston Scientific com a linha padrão do mesmo fabricante obteve um resultado bastante impactante. A amostra planejada de 500 pacientes precisou ser encerrada precocemente em 216 casos devido à significante diferença de eventos adversos com implicações de segurança para o grupo controle. O índice de complicação foi quatro vezes menor (2,8% versus 11,2%) no grupo de pacientes abordados com a linha de troca rápida RX. (3)

 

(Vídeo 3: O endoscopista controla o papilótomo e o fio-guia. Após a cateterização, a remoção do papilótomo é simples, rápida e segura.)

 

• Tempo de Procedimento e exposição à radiação

O tempo de procedimento também é significativamente menor com os acessórios de troca rápida. O fio-guia curto travado permite uma troca rápida e segura sem a necessidade de ações sincronizadas entre o endoscopista e seu assistente. O método reduz o tempo de procedimento ente 25 a 60%. A exposição à radiação também é significativamente reduzida com menos no tempo de uso da radioscopia.(4)

 

CONCLUSÃO

Diante dos melhores resultados, a migração para o sistema de troca rápida em grande parte dos países foi expressiva. Essa evolução ficou bem ilustrada em estudo tcheco que mostrou uma progressão de zero para 98% dos procedimentos usando a troca rápida em um período de quatro anos em 1506 pacientes(5). Atualmente, 90% dos endoscopistas norte americanos usam troca rápida.

O uso da técnica tradicional de CPRE com fio-guia longo ainda é bastante prevalente no Brasil. A exposição de um maior número de endoscopistas brasileiros ao sistema de troca rápida provavelmente impactará favoravelmente nas CPREs. Mais estudos em nosso país são garantidos.

 

BIBLIOGRAFIA

1. Bailey AA, Bourke MJ, Williams SJ, Walsh PR, Murray MA, Lee EYT, et al. A prospective randomized trial of cannulation technique in ERCP : effects on technical success and post − ERCP pancreatitis. 2008;296–301.
2. Reddy SC, Draganov P V. ERCP wire systems: The long and the short of it. World J Gastroenterol. 2009;15(1):55–60.
3. Buxbaum J, Leonor P, Tung J, Lane C, Sahakian A, Laine L. Randomized Trial of Endoscopist-Controlled vs. Assistant-Controlled Wire-Guided Cannulation of the Bile Duct. Am J Gastroenterol [Internet]. 2016;111(12):1841–7. Available from: http://dx.doi.org/10.1038/ajg.2016.268
4. Technology Status Evaluation Report, Report E. Short-wire ERCP systems. 2007;66(4).
5. Maceček J, Staňka B,  Konvička P. Hybrid short-wire ERCP technique, five years of experience. Gastroent Hepatol 2021; 75(3): 200–206.

Neste vídeo vamos relembrar os padrões dos capilares intrapapilares (IPCLs) através da endoscopia com magnificação e NBI,  e a relação destes padrões com o câncer de esófago, de uma forma rápida e simples.

 

 

Quer saber mais? Veja nosso post sobre o Padrão IPCL.