A doença calculosa da vesícula biliar é responsável por grande volume das cirurgias eletivas dentro do nosso sistema de saúde e as complicações da doença biliar geram inúmeros atendimentos e internações de urgência: colecistite aguda, pancreatite aguda biliar, coledocolitíase e colangite aguda.

Nos Estados Unidos há dados que demonstram prevalência de colelitíase de 6% na população masculina e 9% em pacientes do sexo feminino. Há poucos estudos nacionais, cada um demonstrou prevalência variável, mas todos acima de 5% da população brasileira e com predominância no sexo feminino. 

Dentre as suas formas de apresentação, o barro biliar e a microlitíase são achados menos frequentes e discute-se se seriam um passo intermediário na formação dos cálculos biliares. Nesse artigo descreveremos seus conceitos e principais repercussões clínicas.

Barro Biliar

O barro biliar é mais comumente formada de cristais de colesterol a partir da estase biliar, mas sua composição pode variar de acordo com a etiologia² (complexos de cálcio-ceftriaxone, por exemplo).

Frequentemente relatado em situações específicas que predispõem estase biliar ou formação de cristais como: nutrição parenteral, doentes críticos, uso de ceftriaxone e gestação como exemplos mais comuns. Nessas situações, o barro biliar possui potencial reversível e, caso paciente não apresente complicações da doença biliar, recomenda-se observação até a retirada do fator causal.

Descrito principalmente como um achado ultrassonográfico, a vesícula biliar apresenta um conteúdo hipoecogênico que se deposita formando nível em relação a bile mais fluída e sem formar sombra acústica posterior. O barro biliar muda de posição lentamente de acordo com o decúbito do paciente.

Em estudos observacionais apresenta evolução variável, podendo regredir espontaneamente em até 20% dos casos seguidos por 3 anos. Entretanto, em paciente elegíveis; recomenda-se o tratamento cirúrgico preferencialmente a colecistectomia videolaparoscópica quando há sintomas compatíveis com obstrução biliar ou se vigência de doença biliar complicada.

Microlitíase

É definida como presença de cálculos menores que 3 mm. Devido a suas dimensões possui difícil visualização via ultrassonografia transabdominal. Assim, situações clínicas de alta suspeita de litíase biliar com ultrassonografia transabdominal negativa podem ser melhor esclarecidas via ecoendoscopia (exame que pode chegar a sensibilidade de 95% para esse diagnóstico). ⁴

Como esse achado depende, muitas vezes, de um exame de alta complexidade e pouco disponível como a ecoendoscopia; a quase totalidade do casos de microlitíase são de pacientes com sintomas de cólica biliar ou após doença biliar complicada. Além disso, acredita-se que os microcálculos possuem um maior potencial de migração devido às suas dimensões. Por isso, recomenda-se o tratamento cirúrgico preferencialmente a colecistectomia videolaparoscópica

Por fim, é importante ressaltar que a literatura disponível para essas formas de apresentação da doença calculosa da vesícula biliar é focada em paciente sintomáticos ou em investigação etiológica de doença biliar complicada.  Dessa forma, onde se tem maior disponibilidade de exames no contexto de paciente assintomático, recomenda-se cautela frente a esses achados para não oferecermos procedimentos fúteis ao paciente.

Referências

Os cistos pancreáticos são, na maioria dos casos, achados incidentais de exames de imagem.

Estima-se que cerca de 3-14% das pessoas submetidas a exames abdominais tenham como achado alguma lesão cística pancreática. Em estudos de necropsia, esse achado pode chegar a 24%. Observa-se um claro aumento de prevalência em faixas etárias maiores. 

As lesões císticas podem ser divididas em:

• cistos benignos: pseudocistos, cistos simples, cistoadenomas serosos
• cistos malignos: cistoadenocarcinomas, tumores neuroendócrinos císticos, neoplasia sólido-cística pseudopapilar
• cistos com potencial de malignização: IPMNs e cistoadenomas mucinosos

Nesse artigo falaremos um pouco sobre o cistoadenoma seroso.

CISTOADENOMA SEROSO (SCA)

O cistoadenoma seroso é uma lesão que acomete mais mulheres do que homens (2:1), na 6ª ou 7ª década de vida.

É uma lesão que não tem preferência por nenhuma região pancreática, podendo acometer cabeça, corpo ou cauda da glândula.

Aspecto radiológico

A característica mais marcante do cistoadenoma seroso é o achado de uma lesão policística, com septos fibrosos entre eles, formando um aspecto microcístico (70% dos SCA). Em cerca de 20-30% dos casos, os septos convergem para o centro da lesão, formando uma cicatriz central fibrosa (sinal mais típico do SCA). Em 20% dos casos observamos um aspecto de favo de mel, com múltiplos microcistos e septos finos entre eles.

Figura 1: Cistoadenoma Seroso de cabeça de pâncreas – lesão lobular com septos convergindo para localização central da lesão. (arquivo pessoal)

Em cerca de apenas 10% dos casos os SCA podem ser oligocísticos, tornando o diagnóstico radiológico mais desafiador. Nesses casos, muitas vezes são necessários outros exames para confirmação diagnóstica, como a Ecoendoscopia com punção e análise do fluido intracístico.

Características do fluido

A característica citológica do cistoadenoma seroso são células cuboides, com citoplasma rico em glicogênio, embora a sensibilidade para citologia com PAAF seja muito baixa.

A análise bioquímica do líquido pode ajudar nos casos de diagnóstico incerto. A característica do SCA é ter o Antígeno Carcino-Embrionário (CEA) abaixo de 192 ng/ml, o que se associa a lesões não mucinosas. Além disso, por não haver comunicação com os ductos pancreáticos, a amilase no líquido intra-cístico é baixa.

Mais recentemente, com o avanço da endoscopia confocal, é possível a visualização do padrão de vascularização (nos SCA, ela é subepitelial – acurácia 87%) e permite biópsias do epitélio do cisto. Esse procedimento é realizado ainda em poucos centros, e embora melhore a acurácia do diagnóstico, traz maiores riscos de efeitos adversos (pancreatite aguda e hemorragia intracisto).

Prognóstico

O prognóstico dos SCA é excelente, com menos de 1% de mortalidade. Poucos casos na literatura tem evolução para malignidade, e não há uma concordância sobre a periodicidade do seguimento. Para muitos autores, trata-se de uma lesão benigna.

Embora seja uma lesão com baixa chance de transformação maligna, existe a possibilidade de crescimento da lesão em até 40% dos SCAs.

A última recomendação do grupo europeu é de um novo exame de imagem em 1 ano, e posteriormente, somente se houver sintomas (dor abdominal, icterícia ou náuseas e vômitos).

Referências

1. Sakorafas, GH et al. Primary pancreatic cystic neoplasms revisited. Part I: Serous cystic neoplasms. Surgical Oncology, 2011
2. Tirkes, T et al. Cystic neoplasms of the pancreas; findings on magnetic resonance imaging with pathological,surgical, and clinical correlation. Abdom Imaging, 2014
3. Larson, A et al. Natural History of Pancreatic Cysts. Dig Dis Sci, 2017

A doença celíaca (DC) é uma enfermidade autoimune, crônica, desencadeada pelo glúten em indivíduos geneticamente predispostos.

O diagnóstico mais frequente da DC se dá com a positividade de exames sorológicos (anticorpo transglutaminase IgA e/ou antiendomísio IgA) e achados histológicos compatíveis com atrofia duodenal e linfocitose intraepitelial.

A DC compartilha características histopatológicas com grande variedade de outras doenças intestinais. Desta forma, antes de fecharmos o diagnóstico de DC com exames sorológicos negativos precisamos afastar as seguintes condições que podem causar atrofia e/ou linfocitose intraepitelial:

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Referências

• Pathologica. 2020 Sep;112(3):186-196.
• Clin Transl Gastroenterol. 2017 Aug 17;8(8):e114
• Diagn Pathol. 2014 Mar;31(2):124-36

Como citar este artigo

Carlos A. Nem toda atrofia duodenal é doença Celíaca. Endoscopia Terapêutica 2022, vol II. Dísponivel em: endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/nem-toda-atrofia-duodenal-e-doenca-celiaca

O adenocarcinoma gástrico é subdividido nos padrões diferenciado e indiferenciado de acordo com as alterações glandulares, correspondendo aos tipos intestinal e difuso na Classificação de Lauren proposta em 1965.

• Adenocarcinoma diferenciado = tipo intestinal
• Adenocarcinoma indiferenciado = tipo difuso

O câncer gástrico difuso ou indiferenciado é responsável por cerca de 30% dos adenocarcinomas no estômago e sua incidência vem se mantendo constante ao longo dos anos.

Comparado ao tipo intestinal, possui pior prognóstico e maior chance de invasão linfonodal e, portanto, as indicações de ressecção endoscópica são restritas às lesões menores que 2cm, intramucosas e sem ulceração (ONO,2020; TAKIZAWA,2021) , Mais detalhes você pode conferir no nosso post sobre ECURA – clique aqui.

Esse tumor tende a acometer mulheres jovens e pode estar associado a fatores hereditários. A mutação genética mais frequente é no CDH1, um gene supressor tumoral que codifica a E-caderina, uma proteína responsável pela adesão celular. Diferente do que acontece no tipo intestinal, as lesões se desenvolvem na mucosa normal do estômago, não tendo comumente associação com a infecção por H pylori e a presença de precursores como metaplasia e displasia.

Histologia

Histologicamente, há ausência de moléculas de adesão e tipicamente apresenta padrão infiltrativo e pouco diferenciado. Em alguns casos, aparecem células contendo mucina que empurram o núcleo para a periferia; dando a aparência de anel: são as chamadas células em anel de sinete (figura 1).

Nesse tipo de câncer, as células cancerígenas se originam nas camadas intermediárias da mucosa e continuam avançando de forma imprevisível até o centro da lesão finalmente atingir a superfície. Acredita-se que, nas fases iniciais, as células mutadas formam pequenas lesões na base das glândulas, dentro da mucosa. Com a progressão, as células em anel de sinete se desprendem e penetram na submucosa e tecidos mais profundos (OKADA, 2011).

Como o acometimento se dá de forma horizontal nas camadas mais profundas da mucosa, na fase precoce pode não haver alteração endoscópica visível e até biópsias podem ser negativas pois as células cancerosas geralmente estão mais profundas e espalhadas.

Essa dificuldade na detecção contribui para o diagnóstico tardio e, consequentemente, o pior prognóstico. Além disso, também fica difícil determinar a profundidade de invasão e distinguir os limites laterais das lesões indiferenciadas.

É por essa razão que é imprescindível sabermos reconhecer as alterações sutis tanto com a luz branca quanto com o auxílio da cromoscopia e magnificação, para que possamos mudar o curso dessa doença.

Aspecto Endoscópico

Endoscopicamente, com a luz branca, a apresentação típica dos tumores indiferenciados é uma lesão plana de coloração pálida. Segundo Yao, isso se dá por causa da redução dos níveis de hemoglobina (YAO, 2000). Por outro lado, os tumores do tipo intestinal ou diferenciados aparecem com coloração mais avermelhada ou com a mesma cor da mucosa adjacente (KANESAKA, 2021).

Em relação ao aspecto macroscópico, um estudo demonstrou que as lesões elevadas são mais comuns no adenocarcinoma bem diferenciado, as lesões planas mais comuns nos adenocarcinomas com células em anel de sinete e as lesões deprimidas mais comuns nos adenocarcinomas pouco diferenciados (JUNG,2013).

Com o auxílio da cromoscopia e magnificação, a distinção dos tipos de câncer gástrico é baseada nas diferenças nos padrões de microsuperfície e microvascularização (Veja o post sobre MESDA-G – Aqui).

No câncer gástrico tipo diferenciado, o padrão glandular (microsuperfície) geralmente está presente, sendo facilmente visível à cromoscopia. Porém, se o câncer evoluir, as glândulas podem desaparecer e somente os microvasos ficarem visíveis. Os vasos são do tipo poligonal ou em “loop-fechado”, com padrão vascular fino (“fine network pattern”).

No tipo indiferenciado/difuso geralmente apresenta com um padrão de microsuperfície ausente e padrão vascular em “loop-aberto”. Neste último, os capilares formam uma rede irregular e desordenada, com baixa densidade de vasos, com aspecto em “saca-rolhas” (“corkscrew pattern”).

Após a detecção de uma lesão precoce suspeita para adenocarcinoma indiferenciado, é importante estabelecer os limites laterais usando tanto a luz branca quanto a magnificação endoscópica. Como muitas vezes isso é difícil, indica-se biópsias nos bordos da lesão antes de programar o tratamento endoscópico. A ressecção só deverá ser realizada quando as biópsias das margens vierem negativas para células neoplásicas.

Mensagem Final

Os tumores gástricos indiferenciados crescem a partir de camadas mais profundas da mucosa, sendo de difícil diagnóstico na fase precoce.

Quando suspeitar? Pacientes do gênero feminino, jovens, com estômago de aspecto normal e lesões planas e pálidas que apresentam microvasos em “saca-rolhas”. 

Resumo

• Os tumores gástricos indiferenciados representam cerca de 30% dos adenocarcinomas no estômago
• Apresenta pior prognóstico e maior chance de invasão linfonodal em comparação com o tipo intestinal
• Acomete mais mulheres jovens
• Pode estar associado a fatores hereditários (mutação do CDH1)
• Endoscopicamente a apresentação típica é uma lesão plana de coloração pálida
• À magnificação geralmente apresenta padrão glandular (microssuperfície) ausente e padrão vascular em “saca-rolhas”.

Referencias

1. Ono H, Yao K, Fujishiro M, Oda I, Uedo N, Nimura S, Yahagi N, Iishi H, Oka M, Ajioka Y, Fujimoto K. Guidelines for endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucosal resection for early gastric cancer (second edition). Dig Endosc. 2021 Jan;33(1):4-20. 
2. Takizawa K, Ono H, Hasuike N, et al; Gastrointestinal Endoscopy Group (GIESG) and the Stomach Cancer Study Group (SCSG) of Japan Clinical Oncology Group. A nonrandomized, single-arm confirmatory trial of expanded endoscopic submucosal dissection indication for undifferentiated early gastric cancer: Japan Clinical Oncology Group study (JCOG1009/1010). Gastric Cancer. 2021 Mar;24(2):479-491.
3. Okada K, Fujisaki J, Kasuga A, et al. Diagnosis of undifferentiated type early gastric cancers by magnification endoscopy with narrow-band imaging. J Gastroenterol Hepatol. 2011 Aug;26(8):1262-9.
4. Monster JL, Kemp LJS, Gloerich M, van der Post RS. Diffuse gastric cancer: Emerging mechanisms of tumor initiation and progression. Biochim Biophys Acta Rev Cancer. 2022 May;1877(3):188719.
5. Yao K,Yao T,Matsui T,Iwashita A,Oishi T. Hemoglobin content in intramucosal gastric carcinoma as a marker of histologic differentiation: a clinical application of quantitative electronic endoscopy. Gastrointest Endosc 2000; 52: 241–5.
6. Kanesaka T, Uedo N, Doyama H, et al. Diagnosis of histological type of early gastric cancer by magnifying narrow-band imaging: A multicenter prospective study. DEN open. 2021 Sep 28;2(1):e61.
7. Jung DH, Park YM, Kim JH, Lee YC, Youn YH, Park H, Lee SI, Kim JW, Choi SH, Hyung WJ, Noh SH. Clinical implication of endoscopic gross appearance in early gastric cancer: revisited. Surg Endosc. 2013 Oct;27(10):3690-5. 
8. Nakayoshi T, Tajiri H, Matsuda K, Kaise M, Ikegami M, Sasaki H. Magnifying endoscopy combined with narrow band imaging system for early gastric cancer: correlation of vascular pattern with histopathology (including video). Endoscopy. 2004 Dec;36(12):1080-4.
9. Iyer P, Moslim M, Farma JM, Denlinger CS. Diffuse gastric cancer: histologic, molecular, and genetic basis of disease. Transl Gastroenterol Hepatol. 2020 Oct 5;5:52.
10. Kanesaka T, Nagahama T, Uedo N, Doyama H, Ueo T, Uchita K, Yoshida N, Takeda Y, Imamura K, Wada K, Ishikawa H, Yao K. Clinical predictors of histologic type of gastric cancer. Gastrointest Endosc. 2018 Apr;87(4):1014-1022.
11. Phalanusitthepha C, Grimes KL, Ikeda H, Sato H, Sato C, Hokierti C, Inoue H. Endoscopic features of early-stage signet-ring-cell carcinoma of the stomach. World J Gastrointest Endosc. 2015 Jun 25;7(7):741-6. 

Todos sabemos que o endoscópio “standard” não favorece a visualização da parede medial da segunda porção do duodeno. Identificar e inspecionar detalhadamente a papila de Vater não costuma ser uma tarefa simples durante a endoscopia digestiva alta (EDA) de rotina. Será que deveríamos investir tempo na inspeção detalhada desta área frequentemente trabalhosa?

Para responder tal pergunta, precisamos refletir sobre as patologias clinicamente relevantes da papila.  A principal delas é o adenoma e sua degeneração maligna. Os pólipos duodenais são lesões incomuns, encontrados em 0,3 a 4,6% das EDAS.(1) Dentre estes pólipos, os adenomas representam apenas 7% das lesões,  são localizados preferencialmente na segunda porção, podendo ou não envolver a papila maior.(2) Em uma média extrapolada das estatísticas supracitadas, consideramos uma prevalência de aproximadamente 0,05 a 0,1% de adenomas ampulares nas EDAS.

Figura 1 – Adenoma de papila

A evidência médica é pobre para definir a importância da inspeção de maneira rotineira. Mas uma incidência de adenoma papilar em aproximadamente 1 caso para cada mil EDAs parece ser uma justificativa razoável para investimento de tempo na inspeção, mesmo que tangencial da papila. Não podemos esquecer que a polipose adenomatosa familiar é um capítulo à parte. A incidência de adenomas duodenais pode chegar a 92% ao longo da vida, possuindo protocolo específico de rastreio e manejo.(3)

O último guideline da ESGE sobre parâmetros de qualidade em endoscopia digestiva alta, publicado em 2019, estabeleceu como prioridade de pesquisa a definição da importância da visualização da papila na endoscopia de rotina. (4) Em guideline subsequente sobre o manejo de tumores ampulares, publicado em 2021, a ESGE recomenda que a papila seja inspecionada rotineiramente, apesar da evidência limitada. (5).

Em caso de suspeita clínica (ex. amilase ou bilirrubinas, pancreatite idiopática, etc), ou aspecto endoscópico suspeito, a inspeção detalhada da papila é mandatória. Para tal finalidade, o duodenoscópio deve ser o aparelho de primeira escolha.(5) Usando o gastroscópio “standard”, a papila é totalmente visualizada em apenas 24% das EDAs e vista parcialmente em 69%. Ou seja, na indisponibilidade de um duodenoscópio, a avaliação apropriada da papila fica bastante comprometida. Esse problema pode ser facilmente solucionado com o uso de um cap transparente que permite a visualização completa da papila em até 97% dos exames. (6)

Figura 2 – Exposição completa da papila com o uso de “cap”

Respondendo à pergunta inicial:

1. Devemos inspecionar a papila rotineiramente
2. Em casos suspeitos: usar o duodenoscópio
3. O gastroscópio com “cap” é uma excelente alternativa ao duodenoscópio

Falar sobre os aspectos endoscópicos da papila e o manejo das patologias, transcende o propósito deste post. Você gostaria de ver estes tópicos abordados no Endoscopia Terapêutica? Deixe seu comentário!

Referências

1.        Culver EL, McIntyre AS. Sporadic duodenal polyps: Classification, investigation, and management. Endoscopy. 2011;43(2):144–55.

2.        Klein A, Bourke MJ. Duodenal and Papillary Adenomas [Internet]. Third Edition. Clinical Gastrointestinal Endoscopy. Elsevier Inc.; 2019. 374-381.e3 p. Available from: https://doi.org/10.1016/B978-0-323-41509-5.00034-7

3.        Leerdam ME Van, Roos VH, Hooft JE Van, Dekker E, Jover R, Michal F, et al. Endoscopic management of polyposis syndromes : European Society of Gastrointestinal Endoscopy ( ESGE ) Guideline Authors. 2019;877–95.

4.        Spada C, McNamara D, Despott EJ, Adler S, Cash BD, Fernández-Urién I, et al. Performance measures for small-bowel endoscopy: A European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Quality Improvement Initiative. United Eur Gastroenterol J. 2019;7(5):614–41.

5.        Vanbiervliet G, Strijker M, Arvanitakis M, Aelvoet A, Arnelo U, Beyna T, et al. Endoscopic management of ampullary tumors: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2021;53(4):429–48.

6.        Abdelhafez M, Phillip V, Hapfelmeier A, Elnegouly M, Poszler A, Strobel K, et al. Cap Assisted Upper Endoscopy for Examination of the Major Duodenal Papilla : A Randomized , Blinded , Controlled Crossover Study ( CAPPA Study ). Nat Publ Gr [Internet]. 2017;(October 2016):1–9. Available from: http://dx.doi.org/10.1038/ajg.2017.47

Assista a este vídeo e revise alguns tópicos sobre NBI, BLI e Magnificação.

Um kit de sobrevivência para o endoscopista

A endoscopia digestiva é uma especialidade fortemente atrelada com interpretação de imagens. O endoscopista lida com imagens do trato digestório superior, inferior, do intestino delgado, das vias biliares e pancreáticas. O relatório endoscópico com a descrição dos achados associada às imagens capturadas durante o procedimento é a forma de comunicação mais importante com o médico assistente e com o paciente, muitas vezes alterando hipóteses diagnósticas, previsões prognósticas e planos terapêuticos.

No entanto, nem sempre encontramos uma correlação entre o relatório endoscópico e as imagens, ou entre o relatório e a indicação do exame ou procedimento. Muitas vezes o relatório endoscópico ou laudo é pobre e incompleto em informações.

Isso não é apenas um problema do Brasil. Ariana Barbetta e colaboradores, da equipe de cirurgia torácica do Memorial Sloan Kettering Cancer Center em Nova York conduziram um estudo avaliando critérios de qualidade de 115 relatórios endoscópicos de pacientes em tratamento para câncer de esôfago, avaliando 11 indicadores de qualidade. Os autores destacaram quão importante é o relatório endoscópico inicial para definir a proposta terapêutica para os pacientes dentro do time multidisciplinar e, de maneira surpreendente apenas 34% dos relatórios foram considerados como alta qualidade (mais de 6 indicadores de qualidade).

Examinando esta questão com um pouco mais de profundidade, podemos observar uma heterogeneidade grande no que diz respeito a adoção de termos descritivos universais para os achados endoscópicos, estruturação padronizada para os laudos, documentação fotográfica, dentre outros. Sabemos que essa heterogeneidade pode refletir as diferenças entre os perfis dos serviços de endoscopia (hospitalares / ambulatoriais) e suas rotinas. No entanto, essa heterogeneidade pode também contribuir para o “empobrecimento” do laudo no que diz respeito a informações importantes e termos descritores adequados.

 Em nossa rotina não é raro que um endoscopista trabalhe em vários serviços numa mesma cidade, ou em cidades vizinhas, cada um com seu esquema próprio de laudos e termos. Geralmente não prestamos muita atenção no “laudo padrão”. Será que é importante ter um “laudo padrão”? Será que nosso laudo “padrão” tem todas as informações importantes? O que é importante num laudo endoscópico?

UM BREVE HISTÓRICO DO PROBLEMA DO LAUDO ENDOSCÓPICO

A estruturação e padronização dos laudos endoscópicos é uma preocupação antiga, no entanto, há uma escassez de informações e de estudos na literatura dedicada. Em meados dos anos 80, Maratka da República Checa e colaboradores desenvolveram a primeiro documento sobre terminologia endoscópica padrão.

O desenvolvimento de tecnologias para processamento e armazenamento de dados, que se acelerou à partir dos anos 90, teve um grande impacto nas rotinas endoscópicas, tornando possível a captura e armazenamento de imagens e informações. A partir de então iniciou-se um processo de transição do laudo “manual” para o “digital” e adoção de sistemas e softwares para confecção de laudos e captura de imagens. Estruturar os relatórios endoscópicos e padronizar os termos para descrições das alterações tornou-se uma preocupação crítica.

 Inúmeras sociedades endoscópicas, particularmente a WEO (na ocasião conhecida como OMED), ESGE a ASGE lançaram iniciativas nesse sentido. A ESGE iniciou trabalhos para desenvolver o chamado M.S.T. 1.0 (Minimal Standard Terminology for Digestive Endoscopy) em parceria com a ASGE. O M.S.T. 1.0, de 1996, tinha como objetivo criar uma lista mínima de termos padronizados para descrever os achados endoscópicos em softwares dedicados para captura de imagens e confecção de relatórios de exames.

Atualmente o M.S.T. está na versão 3.0 e pode ser baixado do site da WEO. (https://www.worldendo.org/resources/minimal-standard-terminology-mst/). A WEO já fez anúncio da atualização para o M.S.T. 4.0 que deve sair nos próximos meses.

A Figura 1 mostra um resumo do histórico do problema do laudo endoscópico e iniciativas para padronização na forma de uma linha do tempo.

O QUE É IMPORTANTE NUM LAUDO ENDOSCÓPICO?

O relatório ou laudo endoscópico contém os achados do exame, que devem ser descritos de forma clara, com riqueza de informações e ao mesmo tempo da forma mais objetiva possível. O uso de termos descritivos padronizados é de grande importância nesse contexto, mas não é a única preocupação. O relatório ou laudo endoscópico deve contar uma história para quem não estava presente no momento do exame.

Contar esta história implica em incluir uma série de outras informações sobre os demais aspectos do exame, não relacionados aos achados endoscópicos. Estruturar o laudo de forma a descrever todo o ato endoscópico em suas facetas técnica, médica e acadêmica vai de encontro aos padrões de boas práticas em endoscopia, demonstrando ainda aderência aos indicadores de qualidade, cada vez mais presentes em nossa rotina.

O laudo deve conter:

• Identificação do paciente (dados sociodemográficos básicos)
• Data do exame
• Nome do prescritor (solicitante)
• Equipamento utilizado (opcional)
• Tipo de sedação utilizada
• Indicação do exame (motivo)
• Relatório endoscópico
• Procedimentos adicionais
• Conclusão
• Observações
• Nome do endoscopista com CRM e RQE
• Documentação fotográfica

Documentação fotográfica

Vale lembrar que uma adequada foto documentação do exame é tão importante quanto uma adequada descrição. Deve haver uma correlação clara entre a imagem e o laudo.  A ESGE em 2001 recomendou um mínimo de oito imagens endoscópicas (duas imagens do esôfago, sendo uma delas da TEG, quatro imagens gástricas incluindo fundo gástrico e antro e duas imagens duodenais). Mais recentemente a WEO recomendou a realização de 28 imagens endoscópicas, desde o hipofaringe até a segunda porção duodenal, como documentação completa de um exame de Endoscopia Digestiva Alta.

Discutir aspectos da foto documentação em endoscopia digestiva é objeto para um post exclusivo para o assunto, contudo, salientar que realizar a documentação de achados normais, dos marcos anatômicos importantes, exames completos, achados relevantes e procedimentos específicos é vital para a composição de um laudo completo. Você poderá conferir mais sobre esse assunto em breve em uma outra postagem especial do time Endoscopia Terapêutica.

Informações administrativas

Termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), avaliação pré-anestésica, documentos de avaliação pré e pós-endoscópicos, check-lists, dentre outros são procedimentos altamente desejáveis, mas sua documentação tem caráter interno, médico-legal e administrativo e não necessariamente devem fazer parte do relatório endoscópico.

Qualidade da visualização

A qualidade da visualização do trato digestório, eventuais fatores limitantes para uma boa observação da mucosa (presença de resíduo alimentar, áreas de estenose, dentre outros) devem ser relatados. Eventuais dificuldades técnicas e a realização de um exame incompleto devem, também, ser relatadas.

Terminologia

A utilização de uma linguagem universal e padronizada para descrever as alterações observadas, de forma clara e objetiva, sem nenhum tipo de viés de interpretação foi um dos endpoints da M.S.T., oferecendo uma lista de termos-chave, atributos e detalhamento para os achados endoscópicos. A versão 3.0. atualiza essa lista de termos e recomenda que a descrição para cada achado endoscópico siga o seguinte racional:

• Anatomia do Lúmen do órgão
• Achados do lúmen (aspecto, conteúdo, mucosa, presença de lesões)
• Diagnóstico endoscópico (usar classificações padronizadas)
• Procedimentos (se realizados e se houve sucesso ou não)
• Eventos adversos (descrever as ações e desfechos)

A M.S.T. recomenda uma sequência para facilitar a descrição das alterações e da localização das alterações (Figuras 2 e 3).

Achados negativos

Em relação a descrição de ausência de achados ou dos chamados achados negativos, como por exemplo, ausência de estenose ou ausência de varizes esofágicas, deve levar em consideração o contexto do exame. Se a indicação para o exame endoscópico foi investigação de varizes em portador de hepatopatia crônica, o achado negativo de varizes é relevante e deve ser mencionado no relatório.

            O time Endoscopia Terapêutica preparou uma sugestão de Laudo Normal Padrão com todos os itens importantes discutidos nesta postagem e na Live do Dia do Endoscopista (link aqui). Você pode baixar o PDF do modelo do laudo no link abaixo.

REFERÊNCIAS:

1. Aabakken L, Barkun NA, Cotton PB et al. Standardized Endoscopic Reporting. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2014; 29: 234–240
2. Aabakken L, Rembacken B, LeMoine O et al. Minimal standard terminology for gastrointestinal endoscopy—MST 3.0. Endoscopy 2009; 41: 727–8.
3. Barbeta A, Faraz S, Shah P et al. Quality os Endoscopic Reports for Esophageal Cancer Patients: Where Do We Stand? Jornal of Gastrointestinal Surgery 2018. doi.org/10.1007/s11605-018-3710-4.
4. Emura F, Sharma P, Arantes VN et al. Principles and Practice to facilitate complete photodocumentation of the Upper Gastrointestinal Tract: World Endoscopy Organization position statement. Digestive Endoscopy 2019; 32: 168-79.
5. Rey JF, Lambert R. ESGE recommendations for quality control in gastrointestinal endoscopy: guidelines for image documentation in upper and lower GI endoscopy. Endoscopy2001; 33: 901–3.

Laudo normal

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Ficou curioso, não é mesmo? Mas fica tranquilo que não tem nada a ver com Astrologia. Pois bem, vou explicar e te provar que eles possuem muito mais coisas em comum do que você imagina!

Que a polipectomia com alça fria (CSP) revolucionou nossa abordagem para a ressecção de pólipos diminutos e pequenos (≤10mm) encontrados durante a colonoscopia, não é mais nenhuma novidade. Inclusive, dados recentes já mostram sua segurança e eficácia mesmo para pólipos de cólon maiores, notadamente para lesões serrilhadas. À medida que as indicações para CSP continuam a se expandir, é fundamental que entendamos a lógica, as ferramentas necessárias e a técnica para realizar um procedimento de qualidade.

Devido à sua segurança superior e eficácia comparável, a CSP suplantou a polipectomia convencional com alça diatérmica como a modalidade de ressecção endoscópica preferida para o tratamento de lesões menores que 10 mm. Ela elimina os dois eventos adversos mais importantes relacionados ao procedimento, que são o risco de sangramento, seja imediato ou tardio, e a  perfuração intestinal. No entanto, é possível que esteja abrindo a porta para um terceiro risco, subnotificado até o momento, de ressecção incompleta dos pólipos, o que pode levar ao aumento do câncer de intervalo.

Até certo ponto, a imprecisão durante a polipectomia com alça quente é compensada pela aplicação de corrente elétrica para excisão do pólipo. A penumbra térmica produzida tem a capacidade de destruir eventual lesão residual nas margens da ressecção. Desta forma, atenção a técnica adequada é necessária para otimizar os resultados da CSP, visto não haver perímetro de destruição do tecido fora do defeito de excisão da mucosa.

Em contraste à polipectomia com alça quente, a CSP é uma excisão da camada mucosa, incluindo habitualmente o epitélio e a lâmina própria e, somente às vezes, a muscular da mucosa. Isso porque a camada muscular da mucosa é resistente à ruptura mecânica pela alça fria, fazendo com que a submucosa não esteja incluída no espécime.

A fim de alcançar uma técnica acurada e precisa, o pólipo deve ser colocado na posição de 6 horas, para na sequência abrir a alça, inicialmente posicionada paralelamente à superfície mucosa ao redor do pólipo e, em seguida, aplicada com firmeza contra a parede do cólon, usando para isso pressão na roda up/down do colonoscópio. Mesmo que esta geometria inicial não esteja perfeita, a maioria das alças modernas, se utilizadas com cuidado e firmeza, girarão naturalmente para atingir a a posição ideal, o que facilita bastante o procedimento. A partir deste momento começa a etapa de fechamento da alça, que deve se iniciar de forma discreta e lenta com o intuito de garantir que a mesma não deslize e permita lesão residual. Vencida esta fase inicial, o fechamento paulatino se torna mais firme, ocasião em que o fluxo sanguíneo dentro da área comprimida é interrompido e o adenoma, que é relativamente mais vascularizado em comparação ao tecido adjacente, aparece vermelho, enquanto a mucosa normal circundante é pálida.

É exatamente aqui que a analogia com o Planeta Saturno se aplica! Ela foi sugerida em recente publicação pelo Dr. Michael Bourke, que é uma autoridade internacional no assunto e talvez possua a maior casuística mundial em CSP. Aquela área pálida se assemelha aos Anéis de Saturno, sendo a primeira composta da mucosa normal que ficou isquêmica, enquanto o segundo é formado por incontáveis partículas de gelo, água e material rochoso.  Já a área vermelha, que  é o adenoma ingurgitado, corresponde ao Planeta Saturno, que é um dos 5 planetas visíveis a olho nu, possui 82 luas e tem um dia com duração de 10h 32min e 35s.

Este efeito “halo” é visualmente muito útil para garantir que uma margem adequada de tecido normal foi capturada e nenhum tecido adenomatoso ou serrilhado (o efeito é menos marcado com lesões serrilhadas) foi inadvertidamente englobado nas margens. A observação endoscópica de um halo intacto imediatamente antes e após a transecção ajuda a confirmar a excisão completa da lesão, sendo uma ferramenta simples e útil, que sugerimos ser incorporada na sua rotina para ajudar a obter uma polipectomia de alta qualidade.

Referência Bibliográfica:

– Bourke M. Top tips for cold snare polypectomy. GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY. Volume 95, No. 6 : 2022.

Introdução

A Radioterapia hoje é a base de muitos tratamentos médicos, principalmente em oncologia. O seu uso se baseia na capacidade da radiação lesar células em crescimento, como as neoplásicas, alterando seu DNA, lipídeos e proteínas, levando a morte. Infelizmente radiação não afeta apenas as células neoplásicas, acaba lesando também as células e tecido normais , adjacentes a lesão, então envolvidas no campo irradiado. As técnicas modernas de radioterapia (intensidade modulada, conformacional em 3D) reduzem estes efeitos colaterais nos tecidos sadios, mas não os evitam totalmente.

Com o crescente uso de radioterapia para tratamento dos tumores pélvicos, pudemos observar o aparecimento de várias complicações locais, sendo uma delas, a retite (ou proctite) actínica (ou rádio induzida). Sua frequência (retite crônica) é ´estimada em cerca de 1 a 5% dos pacientes tratados com radioterapia para tumores pélvicos. Acredita-se que essa incidência era de cerca de 30% dos casos anteriormente.

Classificação

Os efeitos da radiação sobre os reto podem ser divididas em agudas e crônicas:

Retite Aguda:

Ocorre em geral nos primeiros três meses após o começo da radioterapia. Os sintomas mais comuns são cólicas abdominais, tenesmo, diarreia, descarga mucosa e sangramento leve. O exame endoscópico em geral aponta mucosa avermelhada e com ulcerações. Biópsias não são indicadas, devido ao risco de perfuração e fistulização. Apesar da alta incidência (até 50% dos casos), em geral é autolimitada sendo as vezes necessária parada do tratamento.

Retite Crônica:

Ocorre após o término do tratamento, com sintomas parecidos com o quando agudo, como tenesmo, urgência, muco e sangramento de maior volume. A lesão crônica envolve alterações vasculares, levando a infarto transmural, alteração das arteríolas locais e disfunção microvascular.

 A tabela 1 mostra a classificação dos quadro de Retite actínica e necessidade de tratamento em cada grupo.

PROCTITE
GRAU 1	Desconforto retal Sem indicação de intervenção
GRAU 2	Sintomático (desconforto retal, sangramento ou muco) limitando atividade laboral Intervenção médica indicada
GRAU 3	Sintomas intensos, urgência ou incontinência limitando o auto cuidado diário Intervenção médica ou hospitalização indicadas
GRAU 4	Consequências com ameaça a vida Internação urgente
GRAU 5	Morte

Diagnóstico

No quadros agudos, a história ou antecedente recente da radioterapia guiam o diagnóstico. O exame endoscópico deve ser realizado com cuidado, devido ao grande risco de perfuração, e em geral mostra uma mucosa avermelhada, edemaciada e com ulcerações. Como dito, as biópsias devem ser evitadas.

No retite actínica crônica, a história deve mostrar o antecedente de radioterapia pélvica, porém, recidiva do tumor inicial e outras lesões também devem ser descartadas. Doenças vasculares como diabetes melitus podem piorar o quadro. Ao exame endoscópico, a mucosa retal se apresenta pálida, com presença de teleangiectasias (figura 1), podendo haver estenose e sangramentos. Em casos raros, podem ocorrer múltiplas estenoses, dificultando o diagnóstico diferencial de neoplasia.

Tratamento

Não existe até o momento estudos de grande impacto sobre o tratamento da retite actínica.

Os casos agudos em geral são autolimitados , não aumento o risco para retite crônica e em cerca de 20% dos casos, uma pausa temporária do tratamento leva a melhora do quadro.

No casos crônicos vários tratamentos foram propostos ao longo dos anos. Os não invasivos envolvem o uso de medicações e enemas. Dentre estes, se destaca a aplicação retal de formalina (4 a 10%), que causa uma cauterização química da mucosa, levando a melhora da maioria dos casos com apenas uma ou duas aplicações. Enemas de sucralfato demonstram uma resposta moderada, quando usada em casos de sangramentos. Ozônio, enemas de lipídeos, metronidazol e mesalazina não apresentaram resultados satisfatórios não sendo indicados.

Os métodos invasivos tem ganhado mais espaço nos últimos anos, sendo o mais indicado a ablação com plasma de argônio. Em média com duas sessões (variando entre 1 e 5), é possível atingir melhora em cerca de 80 a 100% dos casos de sangramento. Também pode-se usar para a mesma função Yag Laser, porém, este e mais caro e menos disponível Outros métodos ablativos ainda estão em estudo , com radioablação, crioterapia e heater probe.

Por fim, o tratamento com câmara hiperbárica vem mostrando bons resultados, porém sendo uma terapia mais cara, e mais demorada para o paciente. Cirurgia é reservada para os casos graves, com ameaça a vida, ou complicações mais graves, como fistulizações, perfurações e estenoses.

Em resumo, alguns artigos orientam o tratamento conforme a graduação do quadro (tabela 1).

Grau1 : Sem intervenção

Grau 2 e 3 : Agentes antiinflamatórios. Mantendo-se sintomas, enemas de sucralfato ou Terapia Hiberbárica.

Grau 4 : Agentes antiinflamatórios, enemas de sucralfato ou Terapia Hiberbárica. Mantendo-se sintomas, Formalina, coagulação com Plasma de Argônio ou Yag Laser.

Grau 5 : Cirurgia.

Bibliografia

Dahiya DS, Kichloo A, Tuma F, Albosta M, Wani F. Radiation Proctitis and Management Strategies. Clin Endosc. 2022 Jan;55(1):22-32. doi: 10.5946/ce.2020.288. Epub 2021 Nov 18. PMID: 34788934; PMCID: PMC8831406.

Paquette IM, Vogel JD, Abbas MA, Feingold DL, Steele SR; Clinical Practice Guidelines Committee of The American Society of Colon and Rectal Surgeons. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Chronic Radiation Proctitis. Dis Colon Rectum. 2018 Oct;61(10):1135-1140. doi: 10.1097/DCR.0000000000001209. PMID: 30192320.

Porouhan P, Farshchian N, Dayani M. Management of radiation-induced proctitis. J Family Med Prim Care. 2019 Jul;8(7):2173-2178. doi: 10.4103/jfmpc.jfmpc_333_19. PMID: 31463226; PMCID: PMC6691413.

Weiner JP, Wong AT, Schwartz D, Martinez M, Aytaman A, Schreiber D. Endoscopic and non-endoscopic approaches for the management of radiation-induced rectal bleeding. World J Gastroenterol. 2016 Aug 21;22(31):6972-86. doi: 10.3748/wjg.v22.i31.6972. PMID: 27610010; PMCID: PMC4988305.

A anestesia tópica das vias aéreas superiores para realização de endoscopia alta é um procedimento muito utilizado no dia a dia, e que devemos estar familiarizados. Na maioria dos casos, não há necessidade de um bloqueio sensitivo profundo dessa região, mas existem situações em que a endoscopia deve ser realizada com paciente acordado devido ao risco de broncoaspiração.

A seguir, resumimos alguns conceitos importantes que todo endoscopista deve estar familiarizado a respeito da nesstesia tópica.

O benefício da aplicação da anestesia tópica em pacientes submetidos a sedação com propofol é questionável.

Se a anestesia tópica resulta em menos desconforto para os pacientes com sedação moderada é incerto.

Em uma meta-análise incluindo 491 pacientes submetidos à endoscopia, os pacientes submetidos à anestesia tópica relataram menos desconforto em comparação com o grupo sem anestesia tópica (razão de chances [OR] 1,88, IC 95% 1,13-3,12).

No entanto, outros estudos sugerem que, para pacientes submetidos à sedação com propofol, não foram observadas diferenças nas respostas somáticas ou reflexo de engasgo em comparação com placebo.

Está indicada em casos de risco de broncoaspiração, em suspeita de estômago cheio e recusa do paciente à sedação. Entretanto podem ser utilizados fármacos com o objetivo de atingir ansiólise ou sedação consciente para maior conforto.

Além das situações em que é evidente a presença de estômago cheio, são considerados fatores de risco para estômago cheio e broncoaspiração: diabetes descompensado, uremia, obstrução intestinal, ascite, distensão abdominal, distúrbios da motilidade esofágica, entre outros. Nestes casos, está contraindicada a sedação moderada e profunda, já que podem abolir o reflexo de tosse e de proteção das vias aéreas inferiores, podendo ocorrer broncoaspiração em caso de regurgitação de conteúdo gástrico.

Entretanto pode-se administrar sedação leve ou consciente, na qual o paciente permanece acordado, porém levemente sonolento, e tranquilizado, sem necessidade de suporte de oxigênio. Esse nível de sedação pode ser obtido com pequenas doses fracionadas e subsequentes de midazolam (0,5 a 1mg) e fentanil (25mcg), aguardando-se adequado intervalo de tempo entre as doses, até atingir o nível desejado de ansiólise. Pode ser administrado antes ou durante a topicalização da mucosa.

A inervação sensitiva é feita pelos pares de nervos cranianos VII (facial), IX (glossofaríngeo) e X (vago).

Ramos do nervo facial conduzem a sensibilidade dos dois terços anteriores da língua. Já o nervo glossofaríngeo tem como território sensitivo o terço posterior da língua, a valécula, a superfície anterior da epiglote, as paredes posteriores e laterais da faringe e os pilares tonsilares. Já o nervo vago, através do ramo laríngeo superior é responsável pela sensibilidade da laringe.

IMPORTANTE: Em casos de risco de broncoaspiração, o bloqueio do território sensitivo do nervo laríngeo superior (ramo do vago) não é desejado. O bloqueio do nervo laríngeo superior ou seu território, irá abolir completamente os reflexos de proteção das vias aéreas inferiores, levando ao risco de broncoaspiração em caso de regurgitação, e por isso não deve ser realizado nessa situação. Para endoscopia digestiva alta, a ausência desse bloqueio dificilmente irá ocasionar desconforto ao paciente, desde que a laringe não seja tocada com a ponta do endoscópio.

O uso de fármacos antisialogogos aumenta a absorção de anestésico local pela mucosa, aumentando a eficiência do bloqueio.

Caso as condições clínicas e cardiovasculares permitam, a administração endovenosa de atropina, escopolamina ou glicopirrolato (indisponível no Brasil), antes da topicalização, ao diminuírem a presença de muco e saliva, aumentam a eficiência dos anestésicos locais. É importante aguardar o tempo de ação de cada medicamento.

A lidocaína pode ser utilizada para topicalização das vias aéreas superiores na forma de spray 10%, gel 2% e ampola sem vasoconstritor a 2%.

Técnica sugerida para uso rotineiro (associada a sedação)

• Em geral utiliza-se 4-6 instilações de lidocaína spray direcionados para base da língua, palato mole, pilares amigdalianos e úvula.
• Tal dose de lidocaína é bem inferior aos níveis tóxicos da droga. Além do mais, boa parte é inativada pelo suco gástrico, sem ser absorvida.
• Em adulto, não se deve fazer mais de 20 nebulizações para se alcançar a anestesia desejada. O número de nebulizações depende da extensão da área a ser anestesiada.
• A experiência do médico e conhecimento do estado físico do paciente são importantes para calcular a dose necessária. Nos pacientes idosos, debilitados, com doenças agudas ou em crianças, deve-se adequar as doses de acordo com a idade, peso e condições físicas.

Cada nebulização libera 100 mg de spray que corresponde a 10 mg de lidocaína.

Técnica sugerida de bloqueio:

• Obtém-se consentimento do paciente, que deve ser esclarecido da importância e segurança de não ser sedado profundamente. Obter a colaboração do paciente é fundamental para o sucesso da técnica.
• Com o paciente sentado, procede-se a sedação consciente e administração de antissialogogo.
• Território do nervo facial é topicalizado primeiro com lidocaína 10% spray nos dois terços anteriores da língua.
• Com uma gaze, segurar a ponta da língua por alguns segundos para impedir que o paciente degluta o anestésico, aumentando sua eficiência.
• A seguir, é possível bloquear diretamente o nervo glossofaríngeo, que situa-se poucos milímetros posterior ao pilar amigdaliano posterior, podendo ser anestesiado por via tópica, desde que a absorção seja eficiente.
• Com uso suave de laringoscópio com lâmina de Macintosh, afastar a língua para exibir o pilar amigdaliano posterior e borrifar lidocaína 10% diretamente sobre o pilar, aguardando sua absorção e impedindo a deglutição, bilateralmente.
• Por fim, depositar lidocaína gel 2% na porção posterior da língua, deixando que escorra até a valécula. Pode-se empurrar o gel com o dedo indicador e ao mesmo tempo, palpar a valécula e testar se o bloqueio do glossofaríngeo foi eficaz, observando ausência de reflexo de náusea mediado por este par craniano.
• Nota: essa é a técnica utilizada pelos anestesiologistas para maximizar bloqueio sensitivo das vias aéreas superiores. Na endoscopia de rotina não há necessidade de seguir todos esses passos. Mas importante conhece-los para poder utilizar em situações de alto risco de broncoaspiração

Referências

• Sakai P, et al. Tratado de Endoscopia Diagnóstica e Terapêutica – vol1 – 3a edição. Atheneu.
• Evans LT, Saberi S, Kim HM, et al. Pharyngeal anesthesia during sedated EGDs: is “the spray” beneficial? A meta-analysis and systematic review. Gastrointest Endosc 2006; 63:761.
• de la Morena F, Santander C, Esteban C, et al. Usefulness of applying lidocaine in esophagogastroduodenoscopy performed under sedation with propofol. World J Gastrointest Endosc 2013; 5:231.
• Tsai HI, Tsai YF, Liou SC, et al. The questionable efficacy of topical pharyngeal anesthesia in combination with propofol sedation in gastroscopy. Dig Dis Sci 2012; 57:2519.