A fibrilação atrial é a arritmia cardíaca mais comum sendo o tratamento através da ablação indicado nos casos de doença refratária à medicação. Entretanto devido à proximidade da parede posterior do átrio esquerdo com o esôfago (< 5mm em 40% dos casos), associado a quantidade de energia desprendida no local (potência, tempo e força de contato), tornam o esôfago um potencial sítio de eventos adversos.

Abaixo as possíveis complicações gastrointestinais pós-ablação cardíaca

Dismotilidade do trato gastrointestinal superior

O mecanismo exato dessas lesões não é conhecido, porém a lesão do nervo vago devido à sua proximidade com o esôfago e a parede do átrio esquerdo, é a teoria mais aceita. Curiosamente, a maior parte da dismotilidade parece ser subclínica e muitas vezes diagnosticada incidentalmente. 

Os sintomas geralmente se iniciam 3 dias após a ablação, sendo os mais comuns: refluxo, disfagia, dor torácica por hipomotilidade esofágica, distensão abdominal, saciedade precoce, perda de peso, náuseas e vômitos.

No único estudo prospectivo observacional realizado, 74% dos pacientes submetidos a ablação desenvolveram alguma dismotilidade, porém normalizada em até 6 meses em todos os participantes¹.

O tratamento deve ser realizado nos casos sintomáticos, com refeições em menores porções e baixo teor de gordura, além do uso de pró-cinéticos. Nos raros casos refratários pode ser realizada toxina botulínica para espasmo pilórico ou mesmo cirurgia.

Lesões esofágicas

Estudos demonstram uma incidência variável de lesão esofágica após ablação por cateter, variando de 2% a 47%, sendo a grande maioria assintomáticos.

Durante a ablação, altas temperaturas são alcançadas podendo causar danos ao esôfago, variando de eritema leve (mais comum e com ótimo prognóstico) à ulcerações e, em casos raros, pode levar a perfuração esofágica e formação de fístula atrioesofágica². 

Como as lesões esofágicas assintomáticas são comuns, a triagem endoscópica precoce pós ablação pode ajudar a identificar os pacientes com maior risco de perfuração esofágica, permitindo vigilância adequada. Abaixo a classificação utilizada para esse estadiamento:

Kansas City Classification (KCC)³

• Tipo 1: eritema
• Tipo 2A: úlcera mucosa superficial
• Tipo 2B: úlcera profunda 
• Tipo 3A: perfuração esofágica sem fístula atrioesofágica
• Tipo 3B: perfuração esofágica com fístula atrioesofágica

Em uma revisão que incluiu 570 lesões esofágicas avaliadas endoscopicamente em pacientes assintomáticos, 36% eram tipo 1, 39% tipo 2A e 25% tipo 2B³. No entanto, a avaliação luminal do esôfago é limitada à superfície e pode subestimar a extensão do dano transmural, visto que as lesões são “de fora para dentro”. ^{3; 4}

Deve-se sempre lembrar que nos casos com suspeita de fístula (febre, dor torácica, odinofagia) a endoscopia é contraindicada pelo risco de embolismo gasoso, devendo-se optar pela tomografia com contraste oral e endovenoso para avaliação.

Fístula atrioesofágica

A lesão térmica que leva à isquemia e inflamação parece resultar em dano gradual e progressivo da parede esofágica, o que pode explicar por que a perfuração esofágica e posterior fístula podem levar de 2 a 4 semanas para se desenvolverem.

É uma rara, porém gravíssima complicação, com uma incidência de 0,015 a 0,2%, apesar de provavelmente subnotificada. Sua complexidade decorre do diagnóstico tardio e falta de correção cirúrgica a tempo². 

Apresenta sinais clínicos variados como febre, hematêmese, alteração do nível de consciência, dor torácica, disfagia, sepse, mediastinite, derrame pleural ou pericárdico. Acidente vascular cerebral (embolia gasosa), septicemia e sangramento gastrointestinal (GI) são os principais fatores que contribuem para taxas de mortalidade que variam de 40% a 100%⁴.

Conduta

• Lesões tipo 1 e tipo 2A: inibidor de bomba de prótons (IBP), resposta completa em 2 a 4 semanas
• Lesões 2B: apresentam 4% de risco de progressão para tipo 3. Internação, jejum / líquidos claros e TC seriadas por 4 a 6 semanas.
• Lesões tipo 3: uma revisão de literatura demonstrou que o tratamento conservador ou stent esofágico isolado parece ter um desfecho clínico ruim, sendo o reparo cirúrgico precoce associado ou não a stent esofágico a opção de escolha. Os resultados clínicos da terapia combinada (cirurgia + stent) ainda são pouco claros devido ao número reduzido de estudos⁵.

Nota: apesar de nenhum estudo randomizado ter comprovado o seu benefício, a maioria dos serviços indica periprocedimento e por um período de até 6 semanas o uso rotineiro de IBP e sucralfato.

Abaixo um fluxograma da conduta nos casos suspeitos:

KEY POINTS

• IBP e sucralfato por 4 a 6 semanas
• EDA pós ablação para estratificação de risco
• TC na suspeita de perfuração
• Classificação de Kansas 
• Maioria assintomáticos ou sintomas de dismotilidade autolimitados tratados com sintomáticos
• Perfuração = tratamento cirúrgico precoce, associado ou não a stent esofágico

Referências

1. LAKKIREDDY, D.  et al. Effect of atrial fibrillation ablation on gastric motility: the atrial fibrillation gut study. Circ Arrhythm Electrophysiol, v. 8, n. 3, p. 531-6, Jun 2015. ISSN 1941-3084. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25772541 >. 
2. GARG, L.  et al. Gastrointestinal complications associated with catheter ablation for atrial fibrillation. Int J Cardiol, v. 224, p. 424-430, Dec 01 2016. ISSN 1874-1754. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27690340 >. 
3. YARLAGADDA, B.  et al. Temporal relationships between esophageal injury type and progression in patients undergoing atrial fibrillation catheter ablation. Heart Rhythm, v. 16, n. 2, p. 204-212, Feb 2019. ISSN 1556-3871. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30273767 >. 
4. ASSIS, F. R.  et al. Esophageal injury associated with catheter ablation for atrial fibrillation: Determinants of risk and protective strategies. J Cardiovasc Electrophysiol, v. 31, n. 6, p. 1364-1376, Jun 2020. ISSN 1540-8167. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32323383 >. 
5. ZHOU, B.  et al. Treatment strategy for treating atrial-esophageal fistula: esophageal stenting or surgical repair?: A case report and literature review. Medicine (Baltimore), v. 95, n. 43, p. e5134, Oct 2016. ISSN 1536-5964. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27787367 >. 

Como citar este artigo

Oliveira JFD. Lesão Esofágica Pós-Ablação Cardíaca. Endoscopia Terapeutica 2023 Vol 1. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/lesao-esofagica-pos-ablacao-cardiaca/

A úlcera de anastomose gastrojejunal (AGJ), também chamada de úlcera marginal, é definida como “uma úlcera péptica na mucosa jejunal distal à AGJ após gastrectomia parcial para doenças benignas, como úlceras gástricas ou duodenais, ou após cirurgias bariátricas” (1).  

Fatores de risco e Incidência

A incidência após Bypass gástrico em Y de Roux (BGYR) varia de 0,6 a 16% dos pacientes.

Sua etiologia não é totalmente compreendida, porém vários fatores parecem exercer influência como: diminuição do fluxo sanguíneo, tensão na anastomose, infecção pelo Helicobacter pylori (H. pylori), tamanho do pouch, técnica utilizada para confecção da AGJ, uso de AINEs, etilismo e tabagismo (2,3,4).

Algumas outras condições clínicas também parecem estar associadas, como imunossupressão, DRGE, DM, dislipidemia, doença arterial coronariana, doenças pulmonares crônicas, como asma e DPOC, e hipotiroidismo (5).

Além disso, visto que a mucosa do pouch não tem contato com a secreção alcalina do duodeno, a AGJ é exposta ao suco gástrico ácido não diluído produzido pela mucosa do pouch (3). O uso de inibidores de bomba de prótons (IBP) no pré-operatório parece ser um fator de proteção para o desenvolvimento das úlceras (5,6).  

Fatores de risco cirúrgicos	Fatores de risco não-cirúrgicos
IsquemiaTamanho do pouchCorpo estranho (fio de sutura, grampos)Tensão na anastomoseFístula gastrogástrica	TabagismoUso de AINEsAusência de uso de IBPH. pyloriConsumo de álcool

Apresentação e sintomas

A úlcera da AGJ pode ser dividida em precoce (< 12 meses) ou tardia (> 12 meses), para as quais a etiologia subjacente pode ser diferente, assim como o tratamento (1, 2).

• As úlceras precoces geralmente estão relacionadas a problemas técnicos da cirurgia.
• Úlceras tardias podem ter como causa deiscência dos grampos, pouch alargado, uso de AINE e infecção pelo H. pylori (5). 

Os pacientes podem apresentar uma variedade de sintomas. Para úlceras agudas, dor epigástrica, vômitos e hemorragia digestiva alta (HDA), tanto visível quanto oculta, são as principais formas de apresentação (1,7). Pacientes portadores de úlcera crônica frequentemente tem dor epigástrica noturna e bem localizada (1). Cerca de 25% dos pacientes são assintomáticos e são diagnosticados durante endoscopia digestiva alta (EDA) de rotina no pós-operatório (2). 

Papel da endoscopia 

O diagnóstico é feito por EDA, que também tem a função de tratar uma grande complicação dessas úlceras que é o sangramento.

Em caso de HDA, o tratamento endoscópico deve ser feito, assim como nas úlceras de outra etiologia, com as modalidades endoscópicas disponíveis: injeção, métodos térmicos ou mecânicos. Os métodos mecânicos devem ser preferidos nesses casos, especialmente nas úlceras agudas (7). 

Em casos em que se observa a presença de fios de sutura na anastomose, estes devem ser retirados, pois promovem uma reação inflamatória local que dificulta a cicatrização da úlcera.

De maneira geral, a endoscopia deve ser repetida em 08 semanas para confirmar a cicatrização da úlcera (7). 

Tratamento   

O tratamento é feito com IBP ou associação de IBP com sucralfato (2,3,5).

Em casos de úlceras refratárias ao tratamento clínico, é importante investigar a presença de fístula gastrogástrica ou deiscência da anastomose (7). 

Para úlceras refratárias, parte dos autores recomenda o tratamento cirúrgico (3). Um estudo mostrou que 43% dos pacientes submetidos a tratamento cirúrgico da úlcera tinham fístula gastrogástrica e que a recorrência após a reoperação pode chegar a 57% (5).   

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Referências

1. Carr WR, Mahawar KK, Balupuri S, Small PK. An evidence-based algorithm for the management of marginal ulcers following Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg. 2014 Sep;24(9):1520-7. doi: 10.1007/s11695-014-1293-z. PMID: 24851857 
2. Süsstrunk, J., Wartmann, L., Mattiello, D. et al. Incidence and Prognostic Factors for the Development of Symptomatic and Asymptomatic Marginal Ulcers After Roux-en-Y Gastric Bypass Procedures. OBES SURG 31, 3005–3014 (2021). https://doi.org/10.1007/s11695-021-05363-4 
3. Steinemann DC, Bueter M, Schiesser M, Amygdalos I, Clavien PA, Nocito A. Management of anastomotic ulcers after Roux-en-Y gastric bypass: results of an international survey. Obes Surg. 2014 May;24(5):741-6. doi: 10.1007/s11695-013-1152-3. PMID: 24347350. 
4. Sundaresan, N., Sullivan, M., Hiticas, B.A. et al. Impacts of Gastrojejunal Anastomotic Technique on Rates of Marginal Ulcer Formation and Anastomotic Bleeding Following Roux-en-Y Gastric Bypass. OBES SURG 31, 2921–2926 (2021). https://doi.org/10.1007/s11695-021-05292-2 
5. Di Palma A, Liu B, Maeda A, Anvari M, Jackson T, Okrainec A. Marginal ulceration following Roux-en-Y gastric bypass: risk factors for ulcer development, recurrence and need for revisional surgery. Surg Endosc. 2021 May;35(5):2347-2353. doi: 10.1007/s00464-020-07650-0. Epub 2020 May 18. PMID: 32424625. 
6. D’Hondt MA, Pottel H, Devriendt D, Van Rooy F, Vansteenkiste F. Can a short course of prophylactic low-dose proton pump inhibitor therapy prevent stomal ulceration after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass? Obes Surg. 2010 May;20(5):595-9. doi: 10.1007/s11695-009-0062-x. Epub 2010 Jan 8. Erratum in: Obes Surg. 2010 Jun;20(6):829. André D’Hondt, Mathieu [corrected to D’Hondt, Mathieu André]. PMID: 20058097. 
7. Souto-Rodríguez R, Alvarez-Sánchez MV. Endoluminal solutions to bariatric surgery complications: A review with a focus on technical aspects and results. World J Gastrointest Endosc. 2017 Mar 16;9(3):105-126. doi: 10.4253/wjge.v9.i3.105. PMID: 28360973; PMCID: PMC5355758. 

Como citar este artigo

Arraes L. Com que frequência você observa úlcera de anastomose gastrojejunal pós-Bypass Gástrico em Y de Roux na sua prática diária? Endoscopia Terapeutica 2023, vol 1. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/com-que-frequencia-voce-observa-ulcera-de-anastomose-gastrojejunal-pos-bypass-gastrico-em-y-de-roux-na-sua-pratica-diaria

Em nossos primeiros artigos sobre o tema (Laudos Endoscópicos e Fotodocumentação) abordamos como o laudo endoscópico deve ser estruturado, destacando a importância de uma boa foto documentação e da coerência entre o que está descrito e o que está documentado nas imagens.

A intenção deste documento é orientar como descrever as características mais importantes das principais alterações endoscópicas.

Obviamente existem preferências individuais na maneira de redigir o texto, sendo que alguns preferem texto corrido enquanto outros preferem separar em parágrafos, alguns preferem uso da voz passiva e outros voz ativa, e assim por diante. A escolha do estilo usado na descrição das alterações compete a cada profissional. No entanto, é importante estar atento a alguns princípios.

Fornecer as informações necessárias para enquadrar as lesões dentro de uma classificação validada pela literatura.

Exemplo: classificação de Los Angeles. O endoscopista deve descrever a extensão das erosões (maior ou menor do que 5 mm), se são confluentes ou não, e, em caso de erosões confluentes, descrever se acometem mais ou menos do que 75% da circunferência esofágica.

Escrever de forma objetiva

Evitar informações desnecessárias e um texto prolixo. Isso torna a leitura do seu relatório mais precisa e mais agradável. Vale a pela usar frases curtas sempre que possível.

Usar termos descritores padronizados e validados, de acordo com a Minimal Standard Terminology for Digestive Endoscopy (M.S.T. 3.0)

Segue abaixo uma lista com as alterações endoscópicas mais comuns e as sugestões para descrição que são um verdadeiro guia prático para você:

Esofagite erosiva

O que é importante?

• descrever a extensão das erosões (maiores ou menores do que 5 mm)
• presença de confluência ou não
• em caso de erosões confluentes, descrever se acometem mais ou menos do que 75% da circunferência esofágica.

Exemplos:

Mucosa encontra-se opacificada e espessada na região distal, com erosões (menores/maiores) do que 5 mm, não confluentes (ou confluentes em menos do que 75% da circunferência) ao nível da transição esofagogástrica.

Mucosa do segmento distal do esôfago, ao nível da transição esofagogástrica exibe coloração opaca e perda do padrão vascular. Notam-se erosões lineares menores/maiores do que 5 mm, sem confluência (ou exibindo confluência em menos/mais do que 75% da circunferência).

Esôfago de Barrett

O que é importante?

• descrever a extensão máxima do acometimento circunferencial (C) e a extensão máxima da projeção de epitélio colunar (M) segundo a classificação de Praga.
• descrever os achados da avaliação do epitélio colunar, com uso de cromoscopia ou magnificação quando disponível
• relatar a realização de biópsias e se foram realizadas de forma dirigida ou de acordo com protocolo de Seattle.

Exemplos de descrição:

Nota-se epitelização colunar em esôfago distal sendo circunferencial por 1,0 cm e com extensão máxima de 3,0 cm (Praga C1M3). Realizada cromoscopia virtual com (NBI/LCI), seguido de cromoscopia com solução de ácido acético, não se observando áreas suspeitas para displasia. Realizadas biópsias nos quatro quadrantes conforme protocolo de Seattle.

Nota-se em esôfago distal, junto à transição esofagogástrica (localizada a 38 cm dos incisivos), mucosa apresentando coloração rosa-salmão, com acometimento circunferencial de cerca de 1,0 cm (37-38 cm dos incisivos), e com duas projeções de até 3,0 cm pelas paredes anterior e posterior (35-38 cm). Realizada cromoscopia virtual com (NBI/LCI), seguido de cromoscopia com solução de ácido acético, não se observando áreas suspeitas para displasia. Realizadas biópsias nos quatro quadrantes conforme protocolo de Seattle.

Exemplos de Conclusão

• Epitelização colunar em esôfago distal.
• Esôfago de Barrett curto/longo (quando já existe a confirmação diagnóstica),
• Alterações endoscópicas sugestivas de epitelização colunar em esôfago distal

Esofagite eosinofílica

O que é importante?

• descrever os segmentos do esôfago acometidos.
• presença de estrias longitudinais ou não
• presença de exsudato na superfície mucosa ou não
• presença de padrão em “traqueização” ou não
• áreas de estenose
• a realização de biópsias nos segmentos proximal, médio e distal.

Exemplos de descrição no corpo do laudo:

Mucosa dos segmentos proximal, médio e distal apresenta edema e perda do padrão vascular habitual. Além disso notam-se estrias longitudinais, padrão em “traqueização” e exsudato puntiforme aderido. Não visualizamos segmento estenótico. Realizadas biópsias dos segmentos de esôfago.

Mucosa do esôfago médio e distal apresenta aspecto espessado e esbranquiçado, associado a estrias e fissuras longitudinais, anéis concêntricos e exsudato pontilhado esbranquiçado. Realizadas biópsias de esôfago proximal, médio e distal.

Exemplos de Conclusão

• Alterações endoscópicas compatíveis com esofagite eosinofílica.
• Esofagite eosinofílica?

Hérnia hiatal

O que é importante?

• descrever a relação entre a transição esofagogástrica e o pinçamento diafragmático
• o endoscopista pode também descrever a distância entre as estruturas anatômicas e os incisivos (ou arcada dentária superior – ADS)

Exemplos de descrição no corpo do laudo:

Transição esofagogástrica situada 2,0 cm acima do pinçamento diafragmático.

Transição esofagogástrica situada a 38 cm da ADS, 2,0 cm acima do pinçamento diafragmático.

Exemplos de Conclusão

• Hérnia hiatal.
• Hérnia hiatal por deslizamento.
• Hérnia hiatal mista (tipo III)

Fundoplicatura

O que é importante?

• Descrever se a TEG está sob a zona de pressão constituída pela fundoplicatura + hiatoplastia ou se está deslizada (considera-se deslizamento da FPL quando a TEG está situada 2,0 cm acima da zona de pressão)
• descrever se a fundoplicatura está intra-abdominal ou migrada
• descrever se a fundoplicatura envolve toda a circunferência da cárdia, se envolve parcialmente a cárdia ou se está desgarrada.
• descrever se há hérnia paraesofágica ou não

Exemplos de descrição no corpo do laudo:

À retrovisão observa-se fundoplicatura intra-abdominal (ou migrada) envolvendo circunferencialmente (ou parcialmente) a cárdia.

À retrovisão observa-se fundoplicatura migrada e parcialmente desgarrada, associada a hérnia paraesofágica.

Exemplos de Conclusão

• Fundoplicatura íntegra
• Fundoplicatura em bom aspecto
• Fundoplicatura (total ou parcial) com bom aspecto 
• Fundoplicatura migrada, porém não desgarrada
• Fundoplicatura desgarrada e migrada

Gastrite enantemática (ou enantematosa)

O que é importante?

• descrever a distribuição do enantema: restrito ao antro, restrito ao corpo, difuso.
• descrever a intensidade do enantema: leve, moderado ou acentuado

Exemplos de descrição:

Mucosa de (corpo/antro) apresenta enantema difuso de (leve/moderada) intensidade.

Exemplos de Conclusão

• Gastrite enantemática leve de antro
• Pangastrite enantematosa moderada

Gastrite erosiva

O que é importante?

• descrever a distribuição das erosões: restritas ao antro, ao corpo, difusas.
• descrever o aspecto das erosões: se planas ou elevadas
• descrever a intensidade do acometimento: leve, moderado ou acentuado

Exemplos de descrição:

Mucosa de (corpo/antro) apresenta erosões (planas/elevadas) em (pequena/grande) quantidade

Exemplos de Conclusão

• Gastrite erosiva plana leve de antro.
• Pangastrite erosiva intensa.

Gastrite atrófica

O que é importante?

• descrever as características da mucosa atrófica como presença de palidez, aspecto adelgaçado da mucosa, realce da vascularização subeptielial, se há redução numérica e/ou volumétrica das pregas do corpo (em caso de gastrite atrófica de corpo)
• descrever a extensão do acometimento: restrito ao antro, envolvendo antro e corpo, restrito ao corpo, envolvendo antro e pequena curvatura do corpo, etc.
• documentar caso haja a realização de biópsias e os respectivos locais

Nota: o endoscopista pode utilizar classificações como a classificação de Kimura-Takenoto ou estadiamento OLGA. Estadiamento OLGA depende da coleta de biópsias nos locais adequados e da solicitação do endoscopista no pedido de anatomopatológico.

Exemplos de descrição:

Mucosa de antro apresenta sinais de atrofia que se estendem para incisura angularis e pequena curvatura de corpo distal. Realizadas biópsias de acordo com protocolo OLGA.

Mucosa de antro e pequena curvatura de corpo exibem palidez, realce da vascularização subepitelial e aspecto adelgaçado, compatível com atrofia. Realizadas biópsias de corpo, antro e incisura de acordo com protocolo OLGA.

Mucosa de corpo e fundo apresenta-se adelgaçada e com maior visualização dos vasos submucosos. Além disso há redução numérica e volumétrica das pregas gástricas. Realizadas biópsias de corpo e antro em frascos separados.

Exemplos de conclusão:

• Gastrite atrófica de antro.
• Gastrite atrófica de corpo.
• Alterações endoscópicas sugestivas de gastrite atrófica de antro / corpo
• Alterações endoscópicas compatíveis com gastrite atrófica (tipo C-2 de Kimura-Takemoto)

Metaplasia intestinal gástrica

O que é importante?

• descrever a extensão do acometimento: restrito ao antro, envolvendo antro e corpo, restrito ao corpo, envolvendo antro e pequena curvatura do corpo, etc.
• descrever se houve a realização de biópsias e os locais.

  • Nota: o endoscopista pode decidir pela realização de biópsias de corpo, antro e incisura e solicitar ao patologista a classificação conforme protocolo OLGIM.

Nota: importante salientar que existem variações no fenótipo da metaplasia intestinal, a qual pode apresentar-se como placas esbranquiçadas levemente elevadas, ou placas superficialmente elevadas com centro deprimido (o centro geralmente é mais avermelhado), ou apenas como múltiplas áreas deprimidas. À magnificação é possível observar alteração do padrão de microarquitetura de superfície, presença de substância branca opaca e sinal da crista azul (light blue crest).

Exemplos de descrição:

Observam-se placas esbranquiçadas discretamente elevadas, sugestivas de metaplasia intestinal, distribuídas por toda extensão do antro. Realizada cromoscopia e biópsias de acordo com protocolo OLGIM.

Notam-se inúmeras áreas superficialmente elevadas, cm coloração vermelha, exibindo padrão de microarquitetura de superfície sugestivo de metaplasia intestinal. As lesões distribuem-se pelo corpo e antro, se destacam após cromoscopia. Realizadas biópsias.

Exemplos de conclusão:

• Alterações endoscópicas sugestivas de metaplasia intestinal em antro.
• Focos de metaplasia intestinal em corpo gástrico

Lesão subepitelial

O que é importante?

• descrever a localização da lesão, seu tamanho estimado, consistência e mobilidade
• descrever o aspecto da mucosa que recobre a lesão (íntegra ou não)

Exemplos de descrição:

Observa-se lesão elevada recoberta por mucosa íntegra, medindo aproximadamente 10mm, móvel à palpação com a pinça, localizada em parede anterior de antro, compatível com lesão subepitelial.

Nota-se lesão elevada, recoberta por mucosa lisa, de aspecto subepitelial, medindo 2,5 cm, localizada em parede posterior de segmento médio de corpo, endurecida ao toque da pinça.

Exemplos de conclusão:

• Lesão subepitelial em corpo gástrico.
• Lesão subepitelial em antro gástrico

Úlcera gástrica

O que é importante?

Importante uma descrição detalhada da úlcera com informações importantes para guiar o tratamento, bem como para levantar suspeita quanto natureza benigna ou maligna. A descrição deve incluir:

1. localização da úlcera
2. tamanho
3. formato (ovalada, alongada)
4. profundidade (rasa, profunda)
5. aspecto das bordas (regulares ou não / definidas ou não),
6. retração ou deformidade das pregas,
7. aspecto do fundo da úlcera (fibrina, restos necróticos, restos hematínicos, etc)

Finalmente, conclui-se a fase do ciclo da úlcera conforme a classificação de Sakita

No caso de úlcera hemorrágica, descrever a presença de estigmas de sangramento recente (vaso visível, coágulo aderido) conforme classificação de Forrest, e se foi realizada terapia endoscópica.

Exemplos de descrição:

Na parede anterior do antro distal observa-se uma ulceração profunda, com formato redondo, medindo cerca de 20 mm. A ulceração apresenta bordos regulares, edemaciados e com halo de enantema. O fundo da ulceração é recoberto por fibrina espessa com restos necróticos.

Na pequena curvatura do antro distal, nota-se úlcera superficial em cicatrização, com convergência de pregas, bordas regulares, hiperemiadas e com pequena área linear de fibrina medindo aproximadamente 5 mm.

Na pequena curvatura do antro, presença de retração cicatricial, compatível com cicatriz de úlcera gástrica.

Exemplos de conclusão:

• Úlcera em atividade no antro gástrico (Sakita A1)
• Retração cicatricial no antro gástrico (Sakita S2)
• Cicatriz de úlcera bulbar (Sakita S2)

Anatomia alterada cirurgicamente

O que é importante?

Descrever a alteração anatômica encontrada, o tamanho do remanescente gástrico (se houver) e sempre que possível identificar o tipo de reconstrução de trânsito que foi empregada. Importante descrever o tipo, tamanho e aspecto da anastomose.

A seguir, exemplificaremos as principais cirurgias que lidamos no nosso dia a dia.

Bypass gastrico

O que é importante?

Descrever o tamanho do remanescente gástrico, presença de constrição anelar se houver e estimar o diâmetro da anastomose. Importante avaliar presença de erosões ou ulceras perianastomoticas e se há torção de eixo na alça alimentar.

Exemplos de descrição:

Estômago operado, com evidências de gastroplastia redutora e reconstrução a Y de Roux.

Coto gástrico medindo 4 cm, com mucosa de aspecto preservado.

Anastomose gastrojejunal em bom aspecto, medindo aproximadamente 1,5 cm de diâmetro e sem lesões.

Alça alimentar sem alterações de eixo ou lesões de mucosa.

Exemplos de conclusão:

Gastroplastia redutora com reconstrução a Y de Roux (Bypass gástrico)

Status pós-operatório de gastroplastia redutora com reconstrução em Y de Roux

Gastrectomia Vertical

O que é importante?

Descrever a forma do remanescente gástrico, atentando-se para a transição corpo antro, próximo da incisura angularis, onde pode haver estenose ou torção de eixo.

Exemplos de descrição:

Presença de sutura longitudinal na grande curvatura do corpo, conferindo forma tubular ao órgão.

Transição corpo-antro (ou…. região da incisura angularis) permitindo a passagem do aparelho sem dificuldades.

Mucosa….

Exemplos de conclusão:

Gastrectomia vertical.

Status pós-operatório de gastrectomia vertical.

Como citar este artigo

Cardoso DMM. e Martins BC. Laudos em endoscopia digestiva alta-parte III Como descrever as alterações encontradas. Endoscopia Terapeutica 2023, vol 1. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/laudos-em-endoscopia-digestiva-alta-parte-iii-como-descrever-as-alteracoes-encontradas/

O uso do adesivo tissular, n-butil-2-cianoacrilato, foi descrito pela primeira vez em 1986 para tratamento de varizes gástricas, pelo Prof. Nib Sohendra. O cianoacrilato não depende dos fatores de coagulação por se tratar de um polímero que solidifica em segundos quando em contato com umidade, sangue ou fluídos tissulares, permitindo a interrupção do sangramento em 100% dos casos.

Nesse video, resumimos o passo a passo, as indicações clínicas e os principais cuidados com o uso do cianoacrilato. Bons estudos!

Resumo de Lesões Subepiteliais no Trato Gastrointestinal ^1,2

Subtipo	Aspecto endoscópico	Camada de origem	Aspecto Ecoendoscópico/ Ecogenicidade	Localização no TGI
Cisto de duplicação	Liso e regular, Ligeiramente translúcido, compressível	3ª, Qualquer, Extramural	Anecoico Doppler negativo Parede de 3-5 camadas Redonda ou oval Bordas definidas	Qualquer
Varizes	Coloração azulada Tortuoso Fácil compressão	3ª	Anecóico Serpiginoso Bordas nítidas Doppler positivo	Qualquer
Linfangiomas	Massa protuberante semelhante a um cisto Fácil compressão	3ª	Anecóica com septos internos Bordas nítidas Doppler negativo	Qualquer Mais comum no intestino
Tumor de células granulares	Sem características específicas <4 cm (ASGE) < 20mm (ESGE) Solitárias	2ª e 3ª	Hipoecóico (maior ecogenicidade em comparação com a camada muscular Heterogêneo Bordas variáveis	Esôfago
Pólipo fibroide inflamatório	Pólipo liso, solitário, séssil com ulceração da mucosa sobrejacente 2-5 cm (ASGE) 8-18mm (ESGE)	2ª e 3ª (ESGE) 3ª e 4ª (ASGE)	Hipo a hiperecoico, Homogêneo Limites pouco precisos Polipóide	Antro Intestino delgado
Neoplasias neuroendócrinas	Sem características específicas Podem ser amareladas Múltiplos (tipos I e II gástricos) Únicos (tipos III e IV gástricos; duodeno, reto)	2ª e 3ª	Hipoecoica, Intermediária ou Hiperecóica Bordas nítidas	Estômago Intestino delgado Reto
Pâncreas ectópico	90% umbilicada (ducto de drenagem) < 5-20mm	3ª, 4ª (ESGE) 2ª, 3ª e 4ª (ASGE)	Hipoecóica ou mista Heterogênea Cistos ou ductos no interior Bordas pouco precisas	> 90% antro (ASGE) Antro até 88% Corpo gástrico Duodeno 16% (ESGE)
Leiomioma	Sem características específicas	2ª/4ª (ESGE) 2ª, 3ª ou 4ª (ASGE)	Hipoecoico (semelhante à camada muscular) Homogêneo Bem circunscrito Raramente multiloculado ou leiomiomatose	Esôfago Estômago Qualquer
GIST baixo risco	Sem características específicas Sem ulcerações Maioria <3-5 cm	4ª; Raro 2ª e 3ª	Hipoecoico Homogêneo (ASGE) Heterogêneo (ESGE) Hipervascular Bordas nítidas Redondos	Esôfago 5% Estômago Intestino Delgado Reto
GIST alto risco	Ulcerações > 30mm	4ª; Raro 2ª e 3ª	Hipoecoico Heterogêneo Espaços císticos ou focos ecogênicos Margens extraluminais irregulares	Esôfago 5% Estômago Intestino Delgado Reto
Linfoma	Sem características específicas Tamanho variável	2ª, 3ª e 4ª	Hipoecoico Bordas irregulares	Estômago Intestino Delgado
Schwannoma		4ª	Hipoecóico Homogêneo, às vezes com halo marginal Bordas nítidas	Corpo gástrico
Tumor glômico	Sem características específicas	3ª/4ª	Hipo a hiperecoica > 50% apresenta eco interno heterogêneo (calcificações) Doppler positivo (natureza hipervascular) Margem nítida	Antro gástrico
Endometriose		4ª/5ª	Hipoecoico Heterogêneo Bordas	Sigmoide Reto (até septo retovaginal)
Lipoma	Tonalidade amarela, Sinal do travesseiro ou da almofada (98% especificidade) Geralmente isolado Tamanho variável	3ª	Hiperecóico Homogêneo Bordas nítidas, Podem ser polipoides	Qualquer
Hiperplasia de glândulas de Brunner	Lesão isolada	2ª ou 3ª	Iso ou hiperecóica, Área anecoica devido ao ducto Homogêneo Borda nítida	Bulbo duodenal
Metástases	Sem características específicas	Qualquer	Hipoecoica Massa heterogênea Bordas irregulares	Qualquer

Em 2022 houve uma nova publicação da ESGE intitulada ¨Manejo endoscópico de lesões subepiteliais, incluindo neoplasias neuroendócrinas¨. Esse é um assunto amplo, pois engloba conceitos endoscópicos e ecoendoscópicos em vários órgãos do trato gastrointestinal e essa postagem tem o intuído de simplificar e facilitar a vida do endoscopista, seja na elaboração de um laudo detalhado, seja em auxiliar no raciocínio diagnóstico.

Conceitualmente não houve mudanças significativas entre os guidelines da ASGE (2017) e ESGE (2022). O termo lesão SUBEPITELIAL se refere às lesões das camadas mucosa, submucosa ou muscular própria. Esse termo é preferível em relação ao termo lesão SUBMUCOSA, que são reservadas para lesões originadas nessa camada.

O termo neoplasia neuroenócrina é preferível pois abrange lesões bem diferenciadas e carcinomas neuroendócrinos pouco diferenciados. Essas lesões envolvem as camadas mucosa e submucosa em qualquer parte do trato gastrointestinal e seu comportamento e manejo variam conforme a localização.

Nesse artigo, o foco será dado às lesões subepiteliais, reservando as discussões de neoplasias neuroendóscrinas para futuras publicações.

Recomendações principais da ESGE (2022):

1. ECOEDA é a principal ferramenta para caracterizar as lesões subepiteliais (tamanho, localização, camada de origem, ecogenicidade, formato), mas não é capaz de diferenciar os entre todos os subtipos de lesões subepiteliais (Forte recomendação; evidência moderada).
2. Sugere-se a coleta de tecido em casos de suspeita de GIST, se lesões ≥ 20mm, estigmas de alto risco ou casos que requerem ressecção cirúrgica ou tratamento oncológico (Recomendação fraca; evidência muito fraca).
3. Para diagnóstico histológico, ECOEDA c/ punção com FNB OU biópsia após incisão da camada mucosa são igualmente recomendados (Forte recomendação; evidência moderada).
4. Recomenda CONTRA seguimento de lesões assintomáticas com diagnóstico estabelecido de leiomiomas, lipomas, pâncreas ectópico, tumor de células granulares, schwanomas, tumores glômicos (Forte recomendação; evidência moderada).
5. Sugere-se a vigilância de lesões esofágicas e gástricas assintomáticas sem diagnóstico definido nos seguintes intervalos (Fraca recomendação; evidência muito fraca):
   

   • < 10mm EDA em 3-6 meses e após em 2-3 anos
   • 10-20 mm EDA em 3-6 meses e após em 1-2 anos
   • > 20mm EDA + ECOEDA em 6 meses e após em 6-12 meses

6. Recomenda a ressecção endoscópica para tumor neuroendócrino gástrico > 10mm; a escolha da técnica vai depender do tamanho, profundidade e localização (Forte recomendação; evidência fraca).
7. Ressecção endoscópica de GIST < 20mm é uma ALTERNATIVA à vigilância, após discussão multidisciplinar; a escolha da técnica vai depender do tamanho, profundidade e localização (Fraca recomendação; evidência muito fraca).
8. Ressecção endoscópica é uma alternativa para lesões gástricas < 20mm, para evitar seguimento ou na falha do diagnóstico histológico (Fraca recomendação; evidência muito fraca).
9. Após ressecção completa e curativa de lesão benigna, nenhum seguimento é recomendado; à exceção de tumores neuroendócrinos gástricos que devem seguidos a cada 1-2anos (Forte recomendação; evidência fraca).
10. Lesões do TGI alto ou baixo com margens positivas ou indeterminadas devem ser seguidas com EDA a cada 3-6 meses (Forte recomendação; evidência fraca).

Diagnóstico endoscópico e ECOendoscópico de lesões subepiteliais:

ESGE NÃO recomenda endoscopia a luz branca ou técnicas avançadas de imagem (ex.: cromoscopia e magnificação de imagem) para diferenciar subtipos de lesões subepiteliais. Lesões menores de 20mm são caracterizadas por pequenas protruberâncias com mucosa sobrejacente normais, que podem ou não apresentar depressão ou umbilicação central, variando de coloração entre amareladas, esbranquiçadas ou avermelhadas.

Quando presente, o sinal do travesseiro ou da almofada possui 98% de especificidade para o diagnóstico de lipoma. Esse sinal é testado ao tocar a lesão com uma pinça de biópsia fechada com o objetivo de avaliar a consistência da lesão.

Principais sinais suspeitos de transformação maligna são: grande tamanho da lesão, crescimento durante o acompanhamento ou a presença de uma ulceração e/ou sangramento.

ECOEDA pode distinguir lesões subepiteliais de compressão extrínseca (92% sensibilidade). Possui acurácia de 63% a 74,6% em diferenciar a camada de origem da lesão, sendo maior a sensibilidade quando a lesão se origina da camada submucosa (82,6%-100%). A acurácia da medida do tamanho da lesão é de 87%, com limitações no caso de grandes lesões.

• As características da ECOEDA são patognomônicas para lipoma e varizes.
• Entretanto, são subótimas para outros tipos de lesões, com acurácia de 43% a 67%. Possui acurácia de 77% a 89% para diagnóstico de GIST, 50% a 100% para neoplasia neuroendócrina, 57% a 61% para pâncreas ectópico (relacionado à origem da camada heterogênea) e 37,5% a 82,6% para leiomioma (por causa de características comuns com GIST).
• A acurácia para o diagnóstico diferencial de pequenas lesões subepiteliais gástricas por ECOEDA é baixa, e varia de 45,5% a 48,0%. A maioria dos diagnósticos incorretos de ECOEDA envolvia lesões hipoecóicas com origem na quarta camada, especificamente, GISTs de baixo grau diagnosticados erroneamente como leiomiomas.
• Heterogeneidade, manchas hiperecogênicas, halo marginal e maior ecogenicidade em comparação à camada muscular circundante apareceram com mais frequência no GIST do que no leiomioma. Duas dessas características os distinguiram com sensibilidade de 89,1% e especificidade de 85,7%.

Conforme já abordado em publicação anterior, (https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/fna-ou-fnb-qual-a-melhor-opcao-para-abordagem-das-lesoes-subepiteliais/), a ESGE recomenda:

• Biópsia com agulha fina guiada por ECOEDA (FNB) ou biópsia assistida por incisão da mucosa (MIAB) igualmente para diagnóstico tecidual de lesões subepiteliais ≥20 mm de tamanho. (Forte recomendação; evidência moderada).
• Sugere o uso de MIAB (primeira escolha) ou ECOEDA (FNB) (segunda escolha) para o diagnóstico tecidual de lesões subepiteliais <20 mm de tamanho. (Fraca recomendação; evidência fraca).

Qual é o papel das novas técnicas em ECOENDOSCOPIA (elastrografia em tempo real, com realce de contraste no diagnóstico de lesões subepiteliais)?

ESGE sugere que ECOEDA com realce de contraste pode ser usado para caracterização de lesões subepiteliais no trato digestivo superior e para estimar o potencial maligno de GISTs, mas não pode substituir a aquisição de tecido. Além disso, a ESGE sugere que não há evidências suficientes para recomendar elastografia no diagnóstico e tratamento dessas lesões. (Recomendação fraca, evidência baixa).

Bibliografia

1. Fasge ALF, Kothari S, Acosta RD, et al. The role of endoscopy in subepithelial lesions of the GI tract. Gastrointest Endosc. 2017;85(6):1117-1132. doi:10.1016/j.gie.2017.02.022
2. Pierre H. Deprez , LeonM.G.Moons, DermotOʼToole, RodicaGincul, AndradaSeicean, Pedro Pimentel-Nunes, Gloria Fernández Esparrach MP, , Michael Vieth, IvanBorbath, Tom G. Moreels EN van, Dijkum, Jean-Yves Blay JE va. H. Endoscopic management of subepithelial lesions including neuroendocrine neoplasms: European Society of Gastro- intestinal. 2022:54: 1-18. doi:10.1055/a-1751-5742.

Como citar este artigo

Casamali C. Você conhece os principais diagnósticos diferenciais de lesões subepiteliais no TGI?. Endoscopia Terapeutica 2023 vol. 1. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/voce-conhece-os-principais-diagnosticos-diferenciais-de-lesoes-subepiteliais-no-tgi/

Sabemos que a CPRE permite o tratamento minimamente invasivo de diversas condições pancreatobiliares com morbidade substancialmente menor do que as abordagens cirúrgicas tradicionais. No entanto, o principal evento adverso inerente ao procedimento, e também um dos mais temidos, é a pancreatite pós-CPRE (PEP). Variados artigos apontam para um risco de PEP em até 15% dos procedimentos de alto risco. Embora normalmente leve, a PEP pode se apresentar menos frequentemente de forma grave, estando associada à mortalidade de 1 em 500 pacientes e a um significativo aumento de custos de internação hospitalar. 

A literatura tem endereçado nos últimos anos diversos estudos com a finalidade de reduzir o risco de PEP e nesse texto trazemos de forma resumida os dados mais relevantes da última publicação: “American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on post-ERCP pancreatitis prevention strategies: summary and recommendations” publicado em fevereiro de 2023.

Resumo das recomendações

O guideline ainda apontou para algumas lacunas de conhecimento que precisam ser mais exploradas na definição de cuidados e prevenção de PEP. Entre os temas, podemos citar principalmente o papel da estratégia preventiva combinada com uso de stents pancreáticos, hidratação e indometacina. Faltam evidências mais robustas para indicar o uso sistematizado de tais estratégias, mas existem dados apontando para um potencial benefício, por exemplo, do uso de AINE associado a hidratação vigorosa na redução da gravidade da PEP. Novos estudos são necessários para esse e outros esclarecimentos nos cuidados preventivos da PEP, mas fica evidente o já importante ganho de possibilidades e evidências nos últimos anos, trazendo ainda mais segurança a um cenário sempre desafiador para quem lida cotidianamente com CPRE. E vocês, como tem atuado na rotina?  

Referência

Buxbaum JL, Freeman M, Amateau SK, Chalhoub JM, Coelho-Prabhu N, Desai M, Elhanafi SE, Forbes N, Fujii-Lau LL, Kohli DR, Kwon RS, Machicado JD, Marya NB, Pawa S, Ruan WH, Sheth SG, Thiruvengadam NR, Thosani NC, Qumseya BJ; (ASGE Standards of Practice Committee Chair). American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on post-ERCP pancreatitis prevention strategies: summary and recommendations. Gastrointest Endosc. 2023 Feb;97(2):153-162. doi: 10.1016/j.gie.2022.10.005. Epub 2022 Dec 12. PMID: 36517310.

O desenvolvimento de carros e transportes inteligentes sem condutor, assistentes virtuais da Alexa e Google Nest gerenciando a rotina domiciliar são uma realidade que permeia a atualidade e respalda um estudo de Oxford o qual estima que 47% das profissões atuais estão em risco de automação.

Na era pós-pandemia do Covid, vimos a aceleração digital alcançar a educação com vídeo-aulas, reuniões virtuais e congressos por conferência remota. Neste sentido, uma das pautas atuais é a inteligência artificial (IA) como tecnologia na Medicina nesta última década. Ela já atua em vários campos da radiologia, oftalmologia, dermatologia e neurologia, desde diagnóstico de imagens em mamografias, lesões malignas cutâneas e na retinopatia diabética. 

Para compreender a IA, é essencial saber as terminologias básicas:

• Inteligência Artificial (IA): ciência multidisciplinar que envolve aprendizado automatizado;
• Machine Learning (ML): meio da IA de aprendizado automatizado por computação através de diversos métodos algorítimicos;
• Deep Learning (DL): um dos meios de ML mais atual por envolver diversas camadas de correlações algorítimicas, podendo ter pesos diferentes em cada conexão, simulando a arquitetura de rede neural.

Na gastroenterologia, a IA entremeia a Endoscopia em dois meios que podem ser vistos no Vídeo:

• Computer-Aided Detection (CADe): envolve o uso de ML e DL para detecção e localização de lesão. Por exemplo, a indicação de pólipos na colonoscopia, como na Figura 1, denotado por sinal azul claro em forma de retrato envolvendo o pólipo

• Computer-Aided Diagnosis (CADx): envolve o uso de ML e DL para auxiliar no diagnóstico de lesões. É possível que a IA consiga diferenciar lesões neoplásicas de hiperplásicas na colonoscopia, como visto na Figura 2, com um círculo amarelo envolvendo a na visão endoscópica e demarcação da lesão no campo inferior direito.

Atualmente, o uso de IA encontra-se em diversos estudos e em fases distintas, desde validação, eficácia até a vigilância pós-comercialização com aprovação do FDA (agência reguladora de saúde e serviços nos EUA). Seu uso na endoscopia digestiva alta, cápsula endoscópica e colonoscopia podem ser separados por segmentos:

Esôfago

• Esôfago de Barrett (EB): Groof et al. obteve uma sensibilidade e especificidade maiores com IA na detecção de EB, respectivamente de 90% e 88%, quando comparado aos especialistas sem CADe de 88% e 72%, respectivamente. Ebigbo et al. desenvolveu um CADx capaz de diagnosticar cancer em EB, bem como diferenciar invasão de submucosa, de T1a de T1b, com 77% de sensibilidade e 64% de especificidade.
• Carcinoma Espinocelular (CEC): O CADe de Guo et al. conseguiu uma sensibilidade de 98% e especificidade de 95% com o auxílio de cromoscopia NBI.

Estômago

• Helicobacter pylori: Nakashima e colegas desenvolveram um CADx com sensibilidade à luz branca de 66.7%, à cromoscopia BLI de 96.7% e à cromoscopia com LCI de 96.7%.
• Câncer precoce: Kanesaka et al. conseguiram delinear por CADx as lesões suspeitas com sensibilidade e especificidade de 65.5% e 80.8%, respectivamente. Zhu e colegas desenvolveram um modelo capaz de diferenciar a profundidade da lesão, de SM1 versus SM2, com sensibilidade de 76.5% e especificidade de 95.6%, auxiliando na avaliação de ressecção endoscópica.

Intestino Delgado

• Sangramento de intestino delgado: o diagnóstico por cápsula endoscópica de Jia e colegas chegou a 99% de sensibilidade e especificidade. Aoki et al. desenvolveu um CADe para detecção de erosões  e ulcerações com acurácia de 90.8%.

Intestino Grosso

• Taxa de detecção de pólipo (ADR): Um estudo randomizado de Wang et al. reportou um aumento de ADR no grupo com CADe comparado ao convencional (34% versus 28%).
• Cancer colorretal: Ito e colegas aplicaram um CADx capaz de diagnosticar a profundidade de invasão de cancer T1b, chegando a acurácia de 81,2%.
• Doença inflamatória intestinal: Campo ainda com estudos prospectivos em andamento. Maeda et al. desenvolveram um CADx predizendo inflamação histológica em retocolite ulcerativa com acurácia de 91%.

A tecnologia avança exponencialmente e o estudo de Oxford mostra que o profissional do futuro deve estar aberto a inovar e aprender. Isso não difere na Medicina, tanto que em universidades renomadas, como a Harvard Medical School nos EUA, já possuem grades curriculares que antecipam a participação dos alunos no hands-on e contato com paciente e especialidades, bem como a desenvolver soft skills de pensamento crítico, coordenação e tomada de decisão, habilidades ainda além do escopo da IA.

De tantas aplicabilidades que estão em andamento e outras a virem, a IA deverá se apresentar multimodal no campo da endoscopia. Ela envolverá não apenas a detecção e diagnóstico, mas também na decisão clínica através de previsão histológica e de risco metastático em lesões neoplásicas, auxiliando nas condutas e decisões a curto e longo prazo, podendo delinear o prazo ideal de seguimento.

Referências Bibliográficas

1. Boyle, Kathleen. “TECHNOLOGY AT WORK v6. 0: The Coming of the Post-Production Society.” (2021).
2. Brown, Jeremy R. Glissen, and Tyler M. Berzin. “Adoption of New Technologies: Artificial Intelligence.” Gastrointestinal Endoscopy Clinics 31.4 (2021): 743-758.
3. Okagawa, Yutaka, et al. “Artificial intelligence in endoscopy.” Digestive Diseases and Sciences 67.5 (2022): 1553-1572.

Como citar este artigo

Kum, AST e Miyajima, NT. Endoscopia no Futuro: Inteligência Artificial até que ponto? Endoscopia Terapeutica 2023, vol 1. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/endoscopia-no-futuro-inteligencia-artificial-ate-que-ponto/

A apresentação clínica das estenoses biliares é ampla, variando de imagens incidentais e achados laboratoriais a sintomas de icterícia, dor abdominal, prurido e colangite, logo, uma história clínica detalhada pode fornecer importantes informações acerca da sua etiologia.

Considera-se estenose biliar um estreitamento da árvore biliar que pode ser causado por uma miríade de etiologias, algumas benignas, outras conferindo risco de vida. Existem três classes de estenoses biliares: benignas, malignas e indeterminadas. Infelizmente, apenas a minoria delas (15% a 24%) é benigna. A diferenciação entre benignas e malignas requer uma avaliação diagnóstica complexa, sendo a Endoscopia uma ferramenta imprescindível, especialmente por permitir amostragem de tecido.

Estenose Biliar Maligna:

• A causa mais comum de estenose maligna do ducto biliar é o adenocarcinoma de pâncreas. Como o câncer pancreático é frequentemente diagnosticado em estágio avançado, 70% dos pacientes já apresentam estenose no momento do diagnóstico.
• A segunda causa mais comum é o colangiocarcinoma, um tumor primário do próprio ducto biliar.

Quanto a topografia das estenoses no ducto biliar:

• Distais – a neoplasia maligna do pâncreas deve sempre ser a consideração mais importante, independentemente de existir massa identificável em imagens transversais ou não.
• Proximais – a suspeita de colangiocarcinoma deve ser a mais aventada.

Estenose Biliar Benigna:

• A causa mais comum é lesão iatrogênica, sobretudo pós-colecistectomia ou pós-transplante hepático.
• Várias condições inflamatórias também podem resultar em estenoses, principalmente a Colangite Esclerosante Primária e a Colangite Esclerosante relacionada a IgG4. No entanto, como a maioria das estenoses biliares se revela maligna ao cabo da investigação, é sempre essencial descartar malignidade nesses pacientes.

Estenose Biliar Indeterminada (EBI):

• Conceito: na maioria das publicações postula-se que o termo se refere a uma estenose cuja etiologia não foi estabelecida por radiologia, seja Tomografia Computadorizada ou Ressonância Magnética (pelo fato de não possuir uma massa óbvia em imagens transversais) E a CPRE com biópsia transpapilar (guiada por fluoroscopia) e/ou escovado citológico também falhou em elucidar.
• Observem que destacamos o “E” pois, apesar de ser o entendimento majoritário, há divergências no sentido de considerar que estas duas etapas seriam aditivas. Ou seja, a aparência imaginológica não conclusiva de malignidade conferiria o status de indeterminada, dispensando a realização da CPRE, visto que a acurácia diagnóstica dos procedimentos descritos acima não é boa.

• É fato, contudo, que a CPRE com biópsia transpapilar (guiada por fluoroscopia) e/ou escovado continua sendo o procedimento padrão em muitos serviços nesses casos, sobretudo pela indisponibilidade da Colangioscopia. Porém, diante dos resultados atualmente publicados e muito promissores com as biópsias diretas guiadas pela Colangioscopia, é possível que haja mudança nesta sequência propedêutica.

EBI continuam a apresentar um desafio diagnóstico para os médicos e representam 20% de todas as estenoses biliares após a avaliação inicial. Muito embora a maioria das estenoses biliares seja considerada maligna, até 20% das peças cirúrgicas são descobertas como benignas, desta forma, o diagnóstico incorreto pode levar a cirurgias desnecessárias ou atrasos no tratamento (quando efetivamente malignas).

Um breve panorama das tecnologias mais acessíveis que podem ajudar a estabelecer a etiologia das estenoses indeterminadas

CPRE com escovado citológico e/ou biópsia transpapilar guiada por fluoroscopia:

• continua sendo a abordagem inicial para avaliação, no entanto o rendimento diagnóstico é muitas vezes decepcionante
• Navaneethan et al. realizaram uma metanálise demonstrando que a sensibilidade do escovado citológico é de 45%, com uma especificidade de 99% para o diagnóstico de estenoses malignas, enquanto a sensibilidade da biópsia foi de 48,1% e a sensibilidade foi de 99,2%. A combinação dos dois métodos aumenta a sensibilidade apenas para 59,4%. Da mesma forma, estudos prospectivos recentes mostraram uma sensibilidade de 46-56% e especificidade de 100% com biópsias e escovado associados. Isto sugere que tanto o escovado quanto a biópsia resultam em precisão semelhante, e a combinação das estratégias aumenta apenas modestamente a sensibilidade.

Colangioscopia:

• O sistema de Colangioscopia direta foi introduzido em 2007, sendo desenvolvido para exame com operador único. Atualmente, existem colangioscópios com melhor resolução de imagem, maior nitidez, melhor manuseabilidade e versatilidade no uso de acessórios.
• Um recente estudo controlado randomizado (Gerges et al.) de 57 pacientes comparou o uso da colangioscopia digital de operador único com biópsias diretas à CPRE com escovado em pacientes com EBI. A sensibilidade da Colangioscopia foi de 68,2% vs. 21,4% para CPRE com escovado (p < 0,01). Da mesma forma, uma metanálise de Navaneethan et al. de 10 estudos (456 pacientes) calculou uma sensibilidade combinada de 60,1% e especificidade de 98% com biópsias guiadas por Colangioscopia.

Ultrassonografia Endoscópica (USE)

• Ao contrário das outras modalidades endoscópicas, a USE também oferece a oportunidade de avaliação do parênquima pancreático e da linfadenopatia regional para potencial FNA. Ela tem sido frequentemente utilizada para a avaliação de doenças da árvore biliar e suas estruturas circundantes.
• Em duas revisões sistemáticas, a sensibilidade da aspiração com agulha fina guiada por USE após uma CPRE não diagnóstica foi de 77% e 89%, com especificidade de 100%. Uma metanálise de Chiang et al. de 10 estudos (1.162 pacientes) mostrou um incremento de 14% após uma CPRE não diagnóstica. O rendimento diagnóstico USE depende em parte da localização da estenose. Uma meta-análise de 2016 de 13 estudos relatou uma sensibilidade combinada de 83% para aspiração por agulha fina de estenoses biliares distais em comparação com a sensibilidade combinada de 76% para estenoses biliares proximais.

Apesar da tecnologia atual ajudar na definição da etiologia das EBI em muitos casos, ainda existem alguns outros considerados “negativos” durante a investigação, mas que persistem com suspeita de malignidade e terminam por realizar cirurgia. Assim, espera-se das novas tecnologias não somente alta precisão diagnóstica, como também alto valor preditivo negativo, justamente a fim de  evitar cirurgias desnecessárias. Isto é especialmente válido para a Colangioscopia, cujos critérios endoscópicos ainda não estão totalmente estabelecidos e há falta de consenso sobre terminologia e descrição dos achados, razão pela qual a histologia continua sendo o padrão-ouro para o diagnóstico.

Referências Bibliográficas

1. Nichol S. Martinez et al. Determining the Indeterminate Biliary Stricture: Cholangioscopy and Beyond. Current Gastroenterology Reports (2020) 22:58.
2. Robert Dorrell et al. The Diagnostic Dilemma of Malignant Biliary Strictures. Diagnostics 2020, 10, 337.
3. Chencheng Xie et al. Indeterminate biliary strictures: a simplified approach. Expert Review Of Gastroenterology & Hepatology, 2018.
4. Petko Karagyozov et al. Role of digital single-operator cholangioscopy in the diagnosis and treatment of biliary disorders. World J Gastrointest Endosc 2019 January 16; 11(1): 31-40. DOI: 10.4253/wjge.v11.i1.31.

Como citar esse artigo

Brasil, G. Estenose biliar indeterminada – importantes conceitos que você precisa conhecer. Endoscopia Terapêutica 2022, vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/estenose-biliar-indeterminada-importantes-conceitos-que-voce-precisa-conhecer

As estenoses pépticas são as estenoses benignas mais comuns do esôfago, porém, seu diagnóstico tem diminuído muito ao longo dos anos, principalmente devido ao uso dos inibidores de bomba de próton (IBP).

A avaliação endoscópica inicial da estenose é fundamental, e deve ser sempre voltada a descartar malignidade, com realização de múltiplas biópsias. Estenose que não permitem a passagem do aparelho, podem ser avaliada com endoscópios finos, se o serviço tiver tal aparelho. Estenoses não ultrapassadas pelo aparelho, devem ser avaliadas com exame de imagem contrastado, como um esofagograma com bário.

As estenoses pépticas em geral são simples, ou seja, curtas (menores que 2 cm – foto 1), retilíneas, e localizadas no terço distal do esôfago, e em geral apresentam boa resposta ao tratamento endoscópico.  Tais estenoses podem estar associadas a outras complicações de refluxo crônico, como esôfago de Barret por exemplo (foto 2).  Deve-se lembrar de outras causas de estenose, como a esofagite eosinofílica, novamente, mostrando a importância das biópsias da área estenosada.

TRATAMENTO

Clínico

 É de fundamental importância o tratamento com IBP (seja dose simples ou dobrada), visando o controle do Refluxo Gastresofágico, visando o controle da esofagite e a recidiva da estenose, ou pelo menos aumentando o tempo entre as dilatações em casos refratários

Endoscópico

A escolha da terapia endoscópica se baseia no tipo de estenose, extensão e experiência do endoscopista.

A primeira escolha é o tratamento com dilatação, tanto com balão, quanto por sondas dilatadoras, não havendo diferença entre elas nos estudos realizados, sendo a escolha baseada na preferência do endoscopista. As dilatações com sonda tem a vantagem de exercerem forca radial e longitudinal, enquanto os balões apenas radial, mas estes tem a vantagem de serem facilmente acompanhados por fluoroscopia. Os balões são preferidos em estenoses muito “justas” ou anguladas, em geral são do tipo TTS (pelo canal do aparelho) e estagiados, com tamanho máximo de 20mm.

O uso das sondas dilatadoras (as mais comuns são as do tipo Savary-Gilliard) é baseado na sensibilidade tátil do endoscopista. Em geral, se aplica a “regra dos 3”. De forma arbitrária se escolhe a sonda de tamanho estimado da estenose, ou a primeira sonda que oferecer resistência a passagem (esta a importância da experiência do endoscopista), e a partir desta, se dilata com três sondas subsequentes, com aumentos de 1mm cada na mesma sessão (foto 3).

Não há consenso sobre o calibre ideal a se atingir com as dilatações, mas em geral 15-16 mm é o objetivo inicial, pois em geral apresentam remissão mais durável.

Após as dilatações, deve-se avaliar o trajeto dilatado, investigando por complicações (sangramentos importante, lacerações profundas ou perfurações evidentes- videos 1 e 2).

Video 1 : Aspecto final após dilatação com sonda de 12mm (paciente 1)

Video 2 : Aspecto final após dilatação com sonda de 12mm (paciente 2)

O uso de fluoroscopia é indicado, principalmente em estenoses mais complexas. O uso de fio guia associado também é importante, sendo a fluoroscopia fundamental quando necessária a passagem de próteses.

Estenose refratária e recidivante (ou recorrente)

Estenose refratária é aquela em que não se consegue atingir o calibre almejado (15-16 mm) em 4-5 sessões

Estenose recidivante (ou recorrente) é aquela que não se mantém mesmo após ter atingido o calibre almejado inicialmente

• A injeção de esteroides pode ser utilizada em casos onde ocorram recidivas. O mais utilizado é a triancinolona (40mg diluídos em 4 ml, sendo aplicada 1 ml em cada quadrante da estenose), sendo utilizada no máximo em três sessões.
• Ainda em estenoses refratárias, ou onde não se consegue uma dilatação adequada, pode-se utilizar stents metálicos totalmente recobertos, com taxas de até 45% de sucesso, mas com complicações em torno de 25% como eventos adversos e principalmente migração.
• Por fim, a cirurgia e reservada para pacientes onde todas as tentativas endoscópicas falharam, na presença de complicações (fístulas por exemplo). Felizmente poucos casos evoluem com necessidade de cirurgia.

Assim, terapia com IBP associado a terapia endoscópica é o tratamento principal para a estenose péptica de esôfago, mesmo em casos refratários, onde se pode lançar mão de injeção de corticoide e uso de próteses esofágicas.

A seguir, se propõe em algoritmo de tratamento para a estenose péptica de esôfago.

Bibliografia

1. Desai M, Hamade N, Sharma P. Management of Peptic Strictures. Am J Gastroenterol. 2020 Jul;115(7):967-970. doi: 10.14309/ajg.0000000000000655. PMID: 32618639.

A diverticulose do cólon é uma deformidade adquirida que pode afetar até cerca de 75% dos pacientes acima de 70 anos, sendo que até 20% desses podem apresentar-se de forma sintomática, configurando a chamada doença diverticular (DD).

Existem várias classificações descritas na caracterização da DD, principalmente baseadas em imagem, entre elas a Hinchey modificada é a mais conhecida. Em sua maioria, as classificações se focam na gravidade e complicações da DD, ao invés de estratificarem a doença em seu espectro global, oferecendo um cenário de previsibilidade de risco. 

Em 2015, através de um estudo de um grupo italiano, foi proposta uma classificação eminentemente endoscópica chamada DICA – “Diverticular Inflammation and Complication Assessment”. Os principais pontos que justificaram a criação dessa classificação são:

• aumento significativo na realização de colonoscopia nos últimos anos com base no cenário de rastreamento colorretal; 
• achado frequente em exames de rotina de sinais de atividade inflamatória diverticular sem qualquer suspeita de diverticulite (até 1% dos casos);
• extensão da diverticulose no cólon é um fator de risco para recorrência da diverticulite; 
• detecção de inflamação endoscópica persistente após um quadro de diverticulite aguda é uma fator de risco para recorrência da doença;

Considerando todos os aspecto anteriormente elencados, é esperado que pacientes com divertículos esparsos em cólon tenham evolução clínica diferente daqueles com diverticulose difusa e alterações inflamatórias ou mesmo fibróticas associadas;

Figura 1. Divertículos esparsos em cólon 

Figura 2. Diverticulose difusa

Figura 3. Sinais de complicação diverticular (pus)

Figura 4. Sinais de complicação diverticular (sangramento/ aplicação de hemoclipe)

A Classificação DICA

Os principais pontos envolvidos na classificação são:

• Extensão da diverticulose 

  • Cólon esquerdo (2 pontos)
  • Cólon direito (1 ponto)

• Números de divertículos em cada segmento

  • ≤ 15: grau I (0 pontos)
  • > 15: grau II (1 ponto)

• Presença de inflamação 

  • Edema ou hiperemia (1 ponto)
  • Erosões (2 pontos)
  • Colite segmentar associada a diverticulose (3 pontos)

• Presença de complicações (4 pontos cada)

  • Rigidez
  • Estenose
  • Pus
  • Sangramento

• Escore numérico final (somatório dos pontos anteriores) / Classificação

  • 1 – 3 pontos – DICA 1
  • 4 – 7 pontos – DICA 2
  • > 7 pontos – DICA 3

A elaboração da classificação no seu artigo original sofreu validação interna com boa concordância interobservador entre os principais pontos citados. Foi observada significativa correlação entre os níveis séricos de proteína C reativa (PCR), velocidade de hemossedimentação (VHS), calprotectina fecal e escala de dor com os escores de DICA mais elevados. 

Posteriormente a classificação ainda foi validada em estudos multicêntricos internacionais e em séries retrospectivas e prospectivas. As séries demonstram interessantes dados sobre a capacidade preditiva da classificação em relação a recorrência de diverticulite e necessidade de cirurgia

Risco de diverticulite em 3 anos 

• DICA 1 – 3,3%   
• DICA 2 – 11,6%
• DICA 3 – 22%   

Risco de cirurgia em 3 anos 

• DICA 1 – 0,15%   
• DICA 2 – 3%  
• DICA 3 – 11%   

Em um dos estudos, de modo interessante, ainda foi observado que pacientes DICA 2 quando submetidos a terapia baseada em mesalazina apresentaram redução do risco de diverticulite aguda – HR = 0.2103 (95% CI 0.122–0.364); e risco de cirurgia – HR= 0.459 (95% CI 0.258–0.818)

Por fim, fica claro o interessante papel potencial da classificação DICA na classificação da diverticulose e doença diverticular do cólon. A classificação usa dados simples e corriqueiros do exame endoscópico, com boa reprodutibilidade nos trabalhos apresentados. Indubitavelmente, ao promover a parametrização da DD, a classificação DICA permite ainda a realização mais fidedigna de estudos clínicos que possam alterar desfechos dessa doença. 

E vocês, já vem utilizando essa classificação em sua rotina? 

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Referências:

1. Tursi A, Brandimarte G, Di Mario F, et al. Development and validation of an endoscopic classification of diverticular disease of the colon: the DICA classification. Dig Dis. 2015;33:68–76. 
2. Tursi A. Diverticulosis today: unfashionable and still under-researched. Ther Adv Gastroenterol. 2016;9:213–28.
3. Tursi A, Scarpignato C, Strate LL, Lanas A, Kruis W, Lahat A, Danese S. Colonic diverticular disease. Nat Rev Dis Primers. 2020;6:20.
4. Peery AF, Crockett SD, Murphy CC, et al. Burden and cost of gastrointestinal, liver, and pancreatic diseases in the United States: update 2018. Gastroenterology. 2019;156:254–72. 
5. Ghorai S, Ulbright TM, Rex DK. Endoscopic findings of diverticular inflammation in colonoscopy patients without clinical acute diverticulitis: prevalence and endoscopic spectrum. Am J Gastroenterol. 2003;98:802–6. 
6. Tursi A, Brandimarte G, Di Mario F, et al. International Consensus on Diverticulosis and Diverticular Disease. Statements from the 3rd International Symposium on Diverticular Disease. J Gastrointestin Liver Dis. 2019;28(suppl. 4):57–66. 18. Tursi A, Brandimarte G, Di Mario F, et al. DICA Italian group. The “DICA” endoscopic classification for diverticular disease of the colon shows a significant interobserver agreement among community endoscopists. J Gastrointestin Liver Dis. 2019;28:23–7. 
7. Tursi A, Brandimarte G, Di Mario F, et al. The DICA endoscopic classification for diverticular disease of the colon shows a significant interobserver agreement among community endoscopists: an International Study. J Gastrointestin Liver Dis. 2019;28(suppl. 4):39–44. 20. Tursi A, Brandimarte G, Di Mario F, et al. Predictive value of the Diverticular Inflammation and Complication Assessment (DICA) endoscopic classification on the outcome of diverticular disease of the colon: an international study. United European Gastroenterol J. 2016;4:604–13. 
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9. Tursi A, Brandimarte G, Di Mario F, Elisei W, Picchio M, Allegretta L, Annunziata ML, Bafutto M, Bassotti G, Bianco MA, Colucci R, Conigliaro R, Dumitrascu D, Escalante R, Ferrini L, Forti G, Franceschi M, Graziani MG, Lammert F, Latella G, Maconi G, Nardone G, Camara de Castro Oliveira L, Chaves Oliveira E, Papa A, Papagrigoriadis S, Pietrzak A, Pontone S, Poskus T, Pranzo G, Reichert MC, Rodinò S, Regula J, Scaccianoce G, Scaldaferri F, Vassallo R, Zampaletta C, Zullo A, Piovani D, Bonovas S, Danese S; DICA International Group. Prognostic performance of the ‘DICA’ endoscopic classification and the ‘CODA’ score in predicting clinical outcomes of diverticular disease: an international, multicentre, prospective cohort study. Gut. 2022 Jul;71(7):1350-1358.