Olá pessoal!  As férias estão acabando!

No final do mês já voltamos com o nosso conteúdo inédito!  Preparamos ótimas revisões de temas, dissecamos os artigos mais interessantes publicados recentemente e vamos trazer incríveis casos clínicos para discussão.

Enquanto isso, ficamos com os Links da Semana!

Dissecção Endoscópica da Submucosa – Dicas para iniciar e aprimorar a técnica

Neste artigo Dr Nelson Miyajima do Hospital das Clinicas da FMUSP dá ótimas dicas e descreve passo a passo os segredos do ESD. Excelente artigo para quem está começando ou tem interesse em desenvolver a técnica.

Abordagem nutricional na esofagite eosinofílica

A nutricionista Aline do Amaral de Joinville SC, aborda neste artigo a dieta dos 6 alimentos e também as outras opções de dietas para o tratamento da esofagite eosinofílica.

Comparação do tratamento endoscópico versus o  ecoguiado para tratamento das varizes gástricas

O Dr Daniel Dutra da Universidade Federal do Piauí e o Dr Frank Nakao da Universidade Federal de São Paulo revisam o tratamento endoscópico das varizes de fundo gástrico.

Obliteração com cianoacrilato de variz de fundo gástrico

Neste vídeo caso o Dr Ivan Orso de Cascavel PR demonstra o passo a passo do tratamento endoscópico de uma variz de fundo gástrico com injeção de cianoacrilato.

Introdução – Terminologia:

De acordo com a Classificação de Atlanta Revisada (1), as coleções fluídas peripancreáticas (CFPs) são agrupadas de acordo com:

• Tempo: 4 semanas
• Presença de componentes necróticos/sólidos

Classificação Revisada de Atlanta. (1)

Esta nova classificação é importante pois o tratamento e o manejo variam de acordo com o tipo de coleção.

As CFPs são complicações frequentes da pancreatite aguda ou crônica. Estima-se que 5% a 15% dos episódios de pancreatite são complicados com o desenvolvimento de pseudocistos. Entretanto a maioria das CFPs irão resolver-se espontaneamente.

Indicações de Tratamento:

Considerar o tratamento para coleções crônicas (> 4 semanas) e sintomáticas.

Possíveis sintomas e complicações:

• Dor abdominal
• Obstrução gastrointestinal
• Compressão vascular
• Obstrução biliar
• Infecção

A drenagem das coleções deve ser feita após 4 semanas para permitir a maturação e o encapsulamento da lesão, com potencial redução das complicações quando a drenagem for realizada.

Tratamento endoscópico

Recomendado como terapia de primeira linha (Grau A de recomendação). (2)
Ensaio-clínico controlado e randomizado comparando o tratamento endoscópico vs cirúrgico demonstrou:

• Sucesso técnico e taxa de complicações semelhantes;
• A terapia endoscópica foi associada com menor tempo de internação, menor custo e melhor qualidade de vida.

Estudo retrospectivo comparando a drenagem endoscópica vs percutânea favoreceu a endoscopia, pois esta última esteve associada com (3):

• Maior taxa de sucesso no tratamento;
• Menores taxas de re-intervenção;
• Menor tempo de internação.

Tipos de drenagem endoscópica:

1. Drenagem transpapilar
2. Drenagem transmural, que se divide em: convencional e ecoguiada.

Drenagem Transpapilar:

Realizada através da CPRE com colocação de prótese plástica transpapilar idealmente até o interior da coleção.

Reservada para pequenas coleções (até 6 cm), localizadas na cabeça ou corpo proximal do pâncreas, e que se comunicam com o ducto pancreático principal. (2)

Prótese plástica para drenagem de pseudocisto na cabeça do pâncreas.

Prótese plástica transpapilar.

Drenagem Transmural Convencional:

Requer visualização endoscópica do abaulamento causado pela CFP no trato gastrointestinal. Entretanto esta apresentação com abaulamento é descrita em cerca de 42% a 48% dos casos, o que limita a eficácia e a segurança desta técnica em quase metade dos pacientes. (4)

Abaulamento do estômago pela coleção pancreática.

Drenagem convencional com múltiplas próteses.

Drenagem Transmural Ecoguiada:

Devido ao uso da ecoendoscopia, esta técnica apresenta a capacidade de identificar e evitar estruturas vasculares entre a coleção e o lúmen gástrico/enteral. Sendo fortemente indicada para os pacientes com coleções que não produzam abaulamento e nos pacientes com hipertensão portal.
Apresenta taxa de sucesso de 94%, com taxa de complicação de 5% na drenagem de pseudocistos. (4)
Atualmente, é a técnica estabelecida como a terapia de primeira linha na drenagem de pseudocistos e de necroses pancreáticas delimitadas (NPD), do inglês walled-off necrosis.

É tradicionalmente realizada com a colocação de pelo menos 2 próteses plásticas (menor chance de oclusão comparado com apenas 1 prótese) com formato em duplo pigtail (menor chance de migração comparado com as próteses retas).
As próteses não devem ser retiradas antes da resolução do cisto (determinada pela revolução clínica e radiológica), e também não antes de pelo menos 2 meses (Grau B de recomendação). (2)

Abaixo vídeo demonstrando a técnica (gentilmente cedido por Dr Madhu Sanaka):

Mais recentemente próteses metálicas auto-expansíveis cobertas (PMAEc) passaram a ser utilizadas para durante a drenagem ecoguiada. As vantagens da utilização da PMAEc são:

• Necessidade de apenas um único stent, portanto, simplificando e encurtando o procedimento;
• O maior diâmetro da prótese, possibilitando uma drenagem mais rápida, com menor risco de oclusão;
• E o potencial para entrar na colecção repetidamente com um gastroscópio para a realização de necrosectomia.

Recentes publicações demonstraram melhores resultados para a drenagem de pseudocistos e NPDs com o uso de PMAEc, quando comparadas com próteses plásticas, com benefícios em relação (6-8):

• Tempo de procedimento mais curto;
• Maior taxa de resolução;
• Menor taxa de complicações.

Prótese metálica coberta de 18 mm de diâmetro para drenagem de coleção pancreática.

No entanto, uma importante preocupação com o uso de PMAEc é o risco de migração, levando alguns endoscopistas a colocarem uma prótese plástica de duplo pigtail por dentro da prótese metálica para sua ancoragem.

Para diminuir o risco de migração das PMAEc, novas próteses metálicas foram concebidas com bordas que possibilitam a aposição de lumens (figuras abaixo). As vantagens desses próteses são:

• Possuem largas falanges de ancoragem e evitam a necessidade de colocar uma prótese plástica de ancoragem;
• Apresentam largo diâmetro interno (10 ou 15 mm), que possibilita a realização da necrosectomia endoscópica através da prótese;
• Presença de cautério na ponta de sua agulha de punção que possibilita a liberação da prótese sem a necessidade de uso de outros materiais.

Cautério na ponta da agulha – Hot Axios®.

Prótese metálica para aposição de lumens.

Na literatura existe apenas um recente estudo retrospectivo comparando as PMAEc com as próteses metálicas para aposição de lumens (PMAL), realizado por Siddiqui et al (9). Esta publicação, com pacientes submetidos à drenagem endoscópica da NPDs, demonstrou:

• Não houve diferença quanto às taxas de sucesso técnico e clínico, e sucesso a longo prazo (necessidade de intervenção após 6 meses da remoção da prótese);
• Menor número necessário de procedimentos com o uso PMAL;
• Entretanto, houve uma maior taxa de complicações precoces com o uso das PMAL.

Os autores justificaram que as complicações precoces, com ocorrência principalmente de perfurações, foram resultados da falha na liberação da prótese pelo operador, e não devido ao design da prótese. Essas complicações ocorreram principalmente no início do estudo e estiveram associadas com a curva de aprendizado do endoscopista. Com relação às complicações tardias, houve menor taxa de migração com as PMAL, como esperado pelo autores.

Abaixo vídeo demonstrando o uso da PMAL (gentilmente cedido por Dr Prabhleen Chahal):

Drenagem da necrose pancreática delimitada (NPD):

• Dar preferência para o uso de próteses metálicas, pela necessidade da realização de necrosectomia;
• Considerar a associação de dreno nasocístico, uma vez que publicação demonstrou que pode produzir menor taxa de oclusão das próteses e maior taxa de resolução. (10)
• Considerar a técnica de múltiplos acessos transmurais, que pode estar associada com maior taxa de sucesso clínico. (11)

Link para caso de drenagem de CPF com necrosectomia: aqui!

Qual a necessidade da CPRE na drenagem das CFP?

Estudo retrospectivo multicêntrico (12), com 375 pacientes (54% com NPD) submetidos a drenagem endoscópica, comparou a drenagem transmural ecoguida isolada versus drenagem combinada (transmural ecoguiada + transpapilar por CPRE), e observou que não houve diferença na taxa de sucesso clínico entre ambas a terapias.
Assim, a CPRE tem sido reservada para casos selecionados, por exemplo para pacientes com suspeita de fístula pancreática ou coleções recorrentes. A CPRE em associação com a drenagem transmural tem por objetivo a colocação de uma prótese “em ponte”  para oclusão do rompimento no ducto pancreático.

Referências:

1. Banks PA, et al. Gut 2013, 62:102
2. Dumonceau J-M, et al. Endoscopy 2012, 44: 784
3. Keane MG, et al. Surg Endosc 2016.
4. Antillon MR, et al. Gastrointest Endosc 2006; 63: 797
5. Sadik R, et al. Word J Gastroenterol 2012; 17: 499
6. Sharaiha RZ, et al. Gastrointest Endosc. 2015;1
7. Mukai S, et al. Endoscopy 2015;47
8. Lee BU, et al. Endoscopy. 2014;1078.
9. Siddiqui AA, et al. Gastrointest Endosc. 2016;
10. Siddiqui AA, et al. Gastrointest Endosc 2013.
11. Varadalajulu S, et al. Gastrointest Endosc 2011.
12. Yang D, et al. Gastrointest Endosc. 2016;83(4):720

HISTÓRICO

Em 1982 os pesquisadores australianos Marshall e Warren conseguiram isolar bacilos gram negativos espiralados da mucosa gástrica, e comprovaram ser patogênicos e causas de gastrites, e posteriormente descoberta sua associação com câncer gástrico. Originalmente foi denominado GCLO (Gastric Campilobacter Like Organism) e posteriormente, recebeu nomes de Campylobacter pyloridis, C. pyloricus, C. pylori, e em 1989, o nome definitivo de Helicobacter pylori.

PATOGENIA

Habitualmente não é invasiva, permanecendo na superfície da mucosa gástrica. Uma pequena proporção de bactérias adere ao epitélio da mucosa gástrica e libera substâncias que provocam alterações no epitélio e reações imunológicas com resposta inflamatória. A forma espiralada e os flagelos a tornam móvel no ambiente mucoso e sua capacidade de produção de urease a protege contra o ácido por catalisar a hidrólise de uréia em amônia, produzindo um meio alcalino em sua proximidade.

EPIDEMIOLOGIA

A prevalência de infecção por H. pylori correlaciona-se com o status socioeconômico e de condições sanitárias da população, sendo maior nos países ou comunidades em desenvolvimento.

Em países desenvolvidos, como nos EUA e Europa, a prevalência da infecção em indivíduos adultos  situa-se em torno de 30%. Por outro lado, a prevalência da infecção em países em desenvolvimento, como no Brasil situa-se acima de 50%.

Estudo realizado no HC-FMUSP em pacientes submetidos a exame endoscópico no ano de 2005 demonstrou positividade para H. pylori em  53 % dos casos pesquisados. Há uma tendência de queda na prevalência decorrente de melhorias nas condições sanitárias e de tratamentos para erradicação da infecção.

DIAGNÓSTICO HELICOBACTER PYLORI

O diagnóstico da infecção por H. pylori pode ser feito por meio de testes invasivos, obtidos por biópsias gástricas e não invasivos, sem a necessidade de biópsias.

TESTES INVASIVOS HELICOBACTER PYLORI

1. Exame endoscópico

Por meio do exame endoscópico é possível prever a presença de infecção, especialmente com os avanços tecnológicos nos novos aparelhos com alta definição, filtros de luz e magnificação de imagens.

No corpo a presença de enantema e exsudato aumenta a probabilidade de infecção e no antro a nodularidade de mucosa tem correlação com infecção por H. pylori em mais que 90% dos casos.

Imagens obtidas por magnificação associadas a filtros de luz de banda estreita, como NBI (Narrow Band Imaging, Olympus Co.) e BLI (Blue Laser Imaging, Fujinom Co.) avaliam alterações da superfície epitelial e de microvasos provocados pela infecção, corroborando para diagnóstico da infecção com taxas de sensibilidade em torno de 90% e especificidade de 80-85%. No corpo gástrico há alteração da superfície epitelial em forma em favo de mel além de alterações nas vênulas coletoras.

A infecção também pode ser comprovada por equipamentos de elevada magnificação, como endomicroscopia confocal a laser (Cellvizio) e endocitoscopia.

2. Teste de urease

Dos métodos invasivos, o teste de urease é o mais simples e de boa acurácia. Nesse método, fragmentos da mucosa gástrica são colocados em um meio contendo uréia e um indicador de pH, em meio ácido. A presença de urease do H. pylori provoca hidrólise da uréia em amônia, que aumenta o pH da solução e modifica a cor da solução.

O teste de urease realizado com apenas um fragmento de mucosa antral em pacientes sem qualquer tratamento medicamentoso, apresenta sensibilidade de 90% a 95% e especificidade de 98%.

Estudos comparando a sensibilidade desse método entre grupos de pacientes recebendo diferentes tipos de medicações inibidoras de secreção gástrica mostraram que um fragmento de biópsia antral apresenta sensibilidade superior a 90% em pacientes sem tratamento, 70% em pacientes com uso de bloqueadores de receptores H2, e em torno de 60% em pacientes em uso de inibidores de bomba de prótons. Neste caso, a adição de um fragmento de mucosa de corpo aumenta significativamente a positividade do teste para em torno de 70-80%.

3. Estudo anatomopatológico

O exame histológico das amostras de biópsias gástricas fornece outras informações além da comprovação de infecção, incluindo grau e padrão de inflamação, atrofia, metaplasia intestinal e displasia do epitélio gástrico.

Esse exame apresenta sensibilidade e especificidade para diagnóstico da infecção por H. pylori em torno de 98% quando dois fragmentos de biópsia são avaliados.

Como no teste de urease, a sensibilidade reduz significativamente com o uso de medicamentos inibidores da secreção gástrica, em especial quando os sítios das biópsias são da região antral, pois além da redução na densidade bacteriana, pode ocorrer mudança da forma curva para cocóide. Em pacientes com uso de IBP a sensibilidade reduz de forma significativa, em torno de 60% e deve-se realizar biópsias de segmentos gástricos mais proximais (corpo e fundo).  O emprego de técnicas especiais de coloração como Giemsa e prata  ou ainda, a utilização de imuno-histoquímica aumentam a sensibilidade do teste.

4. Cultura

A cultura para H. pylori de fragmentos de biópsias gástricas é dispendiosa, demorada, e recomendada, principalmente, nos casos em que a sensibilidade aos antimicrobianos deve ser determinada. Tem sensibilidade baixa, em torno de 60%, mas com especificidade de 100%. Os meios de cultura com melhores resultados são os que utilizam ágar sangue e ambiente microaerófico, com 5% oxigênio e 5-10% de gás carbônico.

5. PCR

A técnica de biologia molecular por PCR (Reação em Cadeia da Polimerase) é outro método invasivo que permite analisar a informação genética da H. pylori e informações sobre fatores de patogenicidade, como a genotipagem do gene vacA, com alelos nas porções s (sinal) que codifica o sinal peptídico com 2 alelos, s1 (s1a, s1b, s1c) e s2, porção i (intermediária) e m (média), m1, m2.

A região de maior importância é a ilha de patogenicidade  de cag-A (cag-PAI), um locus de 31 genes, dos quais o principal é o gene cag-A, responsável pela síntese da citotoxina CagA. Ao ser secretada esta citotoxima é injetada dentro das céulas epiteliais do hospedeiro e provocam alterações que geram alterações celulares em microfilamentos, adesão celular, junções celulares, porosidade e respostas inflamatórias, que associam-se a formas mais intensas de gastrite, maiores riscos de atrofia, metaplasia intestinal e câncer gástrico.

Apesar de caro, pode-se estudar resistência a antibióticos relacionados a alterações nos genes por PCR, como à claritromicina (A2143G, gene 23S rRNA), levofloxacino (C261A/G, gene gyrA) e furazolidona (C347A/T/G, gene porD).

TESTES NÃO INVASIVOS HELICOBACTER PYLORI

1. Sorologia

Dos principais métodos diagnósticos não invasivos, os sorológicos são os mais simples, por meio da determinação dos níveis séricos de IgG específica. Apresenta sensibilidade de aproximadamente 90-95% e especificidade de 85% a 95%. Não sofrem alterações por uso de antisecretores gástricos e podem ser úteis em pacientes com estágios avançados de atrofia e metaplasia intestinal, nos quais os demais testes apresentam baixa sensibilidade. No entanto, deixam cicatriz sorológica, permanendo positivos em um grande intervalo de tempo naqueles pacientes que foram erradicados da infecção, não servindo como controle de cura.

2. Teste respiratório

Outro método relevante é o teste respiratório, no qual o paciente ingere uma cápsula contendo 50mg de uréia marcada com C¹³ (não radioativo) ou C¹⁴ (radioativo, pouco usado). Na presença de urease bacteriana a uréia é hidrolisada e o carbono dióxido proveniente desta molécula (com C¹³ ou C¹⁴) é detectado nas amostras expiratórias. Os testes respiratórios são altamente sensíveis (95%) e específicos (98%) para diagnóstico da infecção por H. pylori, mas assim como nos métodos invasivos, os medicamentos antisecretores e antibióticos devem ser suspensos pelo menos duas semanas antes da realização do exame para evitar falso negativo.

3. Teste de antígeno fecal

O teste de antígeno fecal é elaborado com anticorpos monoclonais (mais sensíveis) ou policlonais que se ligam a antígenos da bactéria H. pylori presente nas fezes. Estudos demonstram sensibilidade em torno de 94% e especificidade de 97%, e são usados principalmente em crianças por serem menos invasivos e ultimamente é o principal método não invasivo para controle de cura da infecção. Também tem a sensibilidade reduzida com uso de antisecretores gástricos.

O gráfico abaixo compara a sensibilidade dos diferentes métodos diagnósticos:

• Em azul = sem uso de IBP
• Em vermelho = com o uso de IBP

Calvet X. Diagnosis of Helicobacter pylori infection in the proton pump inhibitor era. Gastroenterol Clin N Am 44 (2015) 507–518.

Veja mais sobre o tema no fórum de discussão:

https://endoscopiaterapeutica.net/pt/foruns/topico/gastrite-cronica-h-pylori/

Bibliografia

1. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA. et al. Management of Helicobacter pylori infectiondthe Maastricht IV/ Florence Consensus Report. Gut 2012; 61:646-664.
2. Marques SB, Mattar R, Artifon ELA, Sakai P, Carrilho FJ. High prevalence of duodenal ulcer in a tertiary care hospital in the city of São Paulo, SP, Brazil. Arquivos de Gastroenterologia (Impresso) , v. 48, p. 171-174, 2011.
3. Tonkic A, Tonkic M, Lehours P. et al. Epidemiology and Diagnosis of Helicobacter pylori Helicobacter 2012; 17(suppl 1): 1-8.
4. Mattar R, Marques SB, Monteiro MS, Santos AF, Iriya K, Carrilho FJ. Helicobacter pylori cag pathogenicity island genes: clinical relevance for peptic ulcer disease development in Brazil. Journal of Medical Microbiology , v. 56, p. 9-14, 2007.
5. Calvet X. Diagnosis of Helicobacter pylori infection in the proton pump nhibitor era. Gastroenterol Clin N Am 2015; 44: 507–518.

Varizes gástricas secundárias a hipertensão portal são uma complicação da cirrose hepática. Apesar de menos comuns que as varizes esofagianas, apresentam maior gravidade em episódios de sangramento, com maiores taxas de mortalidade¹.

Várias técnicas de tratamento já foram aplicadas para varizes gástricas, como escleroterapia e ligadura elástica, sendo a injeção da substância N-butil-2-cianoacrilato a técnica mais utilizada atualmente e mais recomendada pela literatura, contando com taxas de obliteração dos vasos em torno de 70 a 90%, com ressangramento em torno de 7 a 65% a depender da literatura analisada².

A técnica consiste em utilizar uma agulha injetora para aplicar o cianoacrilato dentro da variz gástrica, promovendo o endurecimento da cola intra-vasal e consequentemente a obliteração permanente do vaso.

Algumas dificuldades técnicas são relatadas. Uma delas consiste injeção paravasal ou peritoneal da cola, pois o aparelho de endoscopia convencional não permite a localização precisa da variz, sendo a mesma identificada apenas pelo seu abaulamento na mucosa gástrica. A solidificação rápida da cola também é uma possibilidade, dificultando a remoção da agulha ao final do procedimento. Segundo alguns estudos não randomizados, este evento pode ser minimizado com a utilização de uma emulsão de ester de ácido graxo (Lipiodol R), ao final da injeção da cola. A outra grande dificuldade técnica deste método é a falta de adequado controle após o tratamento. O cianoacrilato permanecerá dentro da variz, muitas vezes perpetuando o abaulamento da mesma na mucosa gástrica, sendo dificil ao endoscopista em alguns casos diferenciar entre uma variz obliterada pela substância e uma variz ainda com fluxo sanguíneo persistente³.

O tratamento com o cianoacrilato também conta com suas complicações, como infecção, provocando febre, abscesso ou mesmo sepse, úlceras no local de aplicação da cola com ou sem extrusão, e a embolização do cianoacrilato para a circulação, podendo promover tromboembolismo pulmonar.

Apesar das complicações e dificuldades técnicas a injeção de cianoacrilato pela endoscopia convencional é a técnica consagrada e mais utilizada hoje para tratamento de varizes gástricas, mesmo em casos de profilaxia primária, com taxas de sangramento de 13%, 28% e 45% em pacientes tratados com cianoacrilato, beta-bloqueador oral e sem tratamento respectivamente. Isso também impactou na sobrevida destes pacientes, segundo este mesmo estudo (72% sem tratamento vs 90% injeção de cianoacrilato)⁴.

A ultrassonografia endoscópica ou ecoendoscopia (EUS) é um método diagnóstico e terapêutico inovador, que combina as técnicas de endoscopia e ultrassonografia em um único aparelho, permitindo com grande acurácia a avaliação de estruturas da parede do tubo gástrico e mesmo de órgãos vizinhos. Vários estudos descrevem a utilização do EUS para investigação da hipertensão portal, permitindo a adequada avaliação das varizes esofágicas e gástricas, identificação dos vasos paraesofágicas e paragástricos, bem como a patência do fluxo dos mesmos através do estudo doppler³ (fig 1 e 2).

Figura 1: Varizes de fundo gástrico a ecoendoscopia – UNIFESP 2015

Figura 2: Varizes de fundo gástrico a ecoendoscopia com doppler – UNIFESP 2015

Além de melhor avaliação das varizes esofago-gástricas, o EUS surge com uma proposta de melhorar a terapêutica destas lesões, podendo ser utilizado como ferramenta guia para injeção de cianoacrilato, permitindo a injeção intravasal precisa da substância, bem como o controle da obliteração do vaso após a terapia³.

O uso de outras técnicas também se tornaram possíveis com a implementação do EUS no tratamento de varizes gástricas, e uma delas foi a aplicação de molas (coils) intravasais, que fariam o mesmo papel do cianoacrilato, promovendo a trombose e obliteração da variz, podendo ser aplicada isoladamente ou em combinação com a cola, diminuindo teoricamente assim o seu risco de embolia⁵.

Em 2000, um estudo publicado comparando a injeção de cianoacrilato por endoscopia convencional “sob-demanda” (no sangramento) em comparação com a injeção pela mesma técnica mas com controle do tratamento por EUS até obliteração completa da variz mostrou menores taxas de ressangramento no grupo controlado por EUS⁶.

De 2007 a 2015 várias séries de casos foram publicadas na literatura internacional, utilizando o EUS como método de tratamento para varizes gástricas, e como terapêutica o cianoacrilato, a mola ou a combinação destes métodos. Todos estes estudos mostram baixas taxas de ressangramento e complicações^6-12, sendo a maior série publicada por Bhat et al em 2016, com 152 casos tratados por EUS e injeção de cola + mola, obtendo uma taxa de obliteração de 93%, com ressangramento em 16%, apresentando 7 casos de complicações, sendo apenas 1 de embolia¹².

Apesar de bons resultados em series de casos, a utilização do EUS como terapia na obliteração de varizes gástricas carece de estudos randomizados, que possam comparar a eficácia deste método em comparação com a terapêutica endoscópica convencional, pois apesar dos seus benefícios atualmente apresentados, o método aumenta consideravelmente os custos do procedimento.

Assim, após análise da literatura atual, concluimos que o tratamento de varizes gástricas de fundo guiado por EUS pode ser uma opção na falha terapêutica do tratamento convencional, apresentando eficácia semelhante e menores taxas de complicações de acordo com a literatura disponível (grau de evidência C).

Referências.

1. Sarin SK, Lahoti D, Saxena SP, et al. Prevalence, classification and natural history of gastric varices: long term follow-up studyin 568 patients with portal hypertension. Hepatology 1992; 16:1343-9.
2. Ashwani K, Narayan D, Arun JS. Endoscopic diagnosis and therapy in gastro-esophageal variceal bleeding. Gastrointest Endosc Clin N Am 2015; 25(3): 491-507.
3. Girotra M, Raghavapuram S, Abraham S, et al. Management of gastric varicela bleeding: Role of endoscopy and endoscopic ultrasound. World J Hepatol 2014; 6(3): 130-136.
4. Mishra SR,Sharma BC, Kumar A, et al. Primary prophylaxis of gastric variceal bleeding comparing cyanoacrylate injection and beta-blockers: a randomized controlled trial. J Hepatol. 2011 Jun;54(6):1161-7.
5. Romero-Castro R,Pellicer-Bautista F, Giovannini M, et al. Endoscopic ultrasound (EUS)-guided coil embolization therapy in gastric varices.  2010;42 Suppl 2:E35-6.
6. Lee YT,Chan FK, Ng EK,et al EUS-guided injection of cyanoacrylate for bleeding gastric varices. Gastrointest Endosc. 2000 Aug;52(2):168-74.
7. Romero-Castro R, Pellicer-Bautista FJ, Jimenez-Saenz M et al. EUS-guided injection of cyanoacrylate in perforating feeding veins in gastric varices: Results in 5 cases. Endosc. 2007; 66: 402–7.
8. Romero-Castro R, Pellicer-Bautista F, Giovannini M et al. Endoscopic ultrasound (EUS)-guided coil embolization therapy in gastric varices. Endoscopy 2010; 42: E35–6.
9. Binmoeller KF, Weilert F, Shah JN, et al. EUS-guided transesophageal treatment of gastric fundal varices with combined coiling and cyanoacrylate glue injection. Gastrointest. Endosc. 2011; 74: 1019–25.
10. Romero-Castro R, Ellrichmann M, Ortiz-Maoyano C et al. EUS-guided coil versus cyanoacrylate therapy for the treatment of gastric varices: A multicenter study. Gastrointest. Endosc. 2013; 78: 711–21.
11. Sanchez-Yague A, Shah JN, Nguyen-Tag T et al. EUS-guided coil embolization of gastric varices after unsuccessful endoscopic glue injection. Gastrointest. Endosc. 2009; 69: A–6.
12. Bhat YM, Weilert F, Fredrick RT, et al. EUS-guided treatment of gastric fundal varices with combined injection of coils and cyanoacrylate glue: a large U.S. experience over 6 years. Gastrointest Endosc. 2016 Jun;83(6):1164-72.

Postado por:

Frank Shigueo Nakao

Mestrado pela UNIFESP/EPM.

Médico endoscopista do Hospital Universitário da UNIFESP/EPM, e do Fleury Medicina e Saúde.

Daniel de Alencar Macedo Dutra

Membro titular da FBG e da SOBED

Médico endoscopista do Hospital Universitário da UFPI.

Escovado citológico. Imagem criada e gentilmente cedida pelo Dr. Gustavo Rodela.

Frente ao achado de estenoses biliares, o diagnóstico correto se impõe.

História clínica, exame físico e subsidiários são fundamentais, visando sempre diferenciar as estenoses benignas (pós-cirúrgica, colangite esclerosante, radiação e outras) das malignas (neoplasias). Estas são sempre desafiadoras em seu diagnóstico e conduta terapêutica.

O diagnóstico começa com medidas não invasivas, como marcadores tumorais séricos, ultrassom, colangiorresonância magnética, PET-scan e tomografia computadorizada.

Como métodos minimamente invasivos, temos os métodos endoscópicos como a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE), ecoendoscopia (USE), colangioscopia, endomicroscopia confocal, tomografia por coerência óptica e ultrassom intraductal. Destes, apenas a CPRE, a colangioscopia e o USE apresentam a possibilidade de coletar amostras para estudo anatomopatológico.

Histórico e resultados

Em 1975, Osnes et al. foram os primeiros a reportarem o uso do escovado biliar. Em uma pequena série de 17 pacientes, o diagnóstico citológico maligno foi feito em oito pacientes e o diagnóstico suspeito para malignidade em dois pacientes. Dos oito pacientes, sete diagnósticos foram confirmados pela cirurgia e um pela autópsia.  Não foi reportada nenhuma complicação.

Nos últimos 20 anos a aspiração da bile e o escovado citológico têm sido os instrumentos diagnósticos mais comuns, sendo o escovado citológico o mais utilizado pela sua superioridade (maior sensibilidade) frente ao aspirado de bile, já comprovado em diversos estudos.

Na literatura, os resultados do escovado citológico nas estenoses biliares malignas são muito heterogêneos, com taxas de sensibilidade variando entre 26% e 80%, entretanto, especificamente para o colangiocarcinoma, os resultados são melhores, com a sensibilidade variando entre 63% e 80%.

Recente metanálise publicada por Navaneethan, et al em 2015, utilizando nove estudos, demonstrou taxa de sensibilidade média de 45% e especificidade média de 99%.

A diferença de sensibilidade é explicada por diversas razões, incluindo:

• Material inadequado: escovar o local inadequado devido ou ao tamanho ou a localização da lesão, fibrose extensa, epitélio benigno recobrindo a lesão, erros técnicos;
• Erros de interpretação do patologista: mudanças sutis em lesões bem diferenciadas , falta de familiaridade com os critérios de diagnóstico de lesão neoplásica , má preservação celular e subestimar a importância do fundo do esfregaço.

Assim, para aumentar a taxa diagnóstica:

• A fixação do material na lâmina é um dos passos fundamentais no preparo da amostra para o patologista (ver figura).
• A amostra deve ser enviada para patologistas de referência: Wight, et al. demonstraram aumento da sensibilidade de 49,4 % para 89,0% quando as amostras eram avaliadas por patologistas mais experientes.
• Realizar dois escovados consecutivos. Esta técnica pode, segundo alguns autores, aumentar as taxas de diagnósticos.
• Utilização de materiais adequados para realização do procedimento. No mercado existem diversos tipo de escovas citológica, sugerimos sempre o uso de escovas guiadas, pela facilidade técnica que essas proporcionam.

Em nosso serviço (HCFMUSP) após padronização da utilização de dois escovados consecutivos (1 lâmina fixada ao ar, 2 lâminas fixadas ao álcool 70% e 1 frasco com a ponta da escova no formol para emblocado), conseguimos um aumento importante em nossa taxa diagnóstica. Em protocolo de pesquisa ainda em andamento, apresentamos taxas de sensibilidade (67%), especificidade (100%), valor preditivo positivo (100%), valor preditivo negativo (13%) e acurácia (69%).

Como realizamos o escovado citológico:

1. Cateterização da via biliar e infusão do contraste para avaliação da estenose
2. Papilotomia endoscópica
3. Manter o fio guia na via biliar
4. Introdução da escovada citológica (guiada pelo fio-guia)
5. No local da estenose, expor a escova citológica e realizar 20 movimentos de progressão em retração da escova (movimentos de “vai e vem”)
6. Retrair a escova citológica e retirar o cateter com a escova citológica
7. Expor a escova e preparar a lâminas
8. Fixar o material nas lâminas (2 lâminas fixadas ao álcool e 1 fixada ao ar)
9. Cortar (com tesoura forte ou alicate) a ponta da escova e colocar num frasco de formol para emblocado. Também realizamos um flush com SF 3 ml para aproveitar o material que restou no cateter para o emblocado junto a ponta da escova.
10. Enviar material ao patologista experiente

A literatura, assim como nossa experiência, demonstra altas taxas de especificidade e valor preditivo positivo, assumindo que um teste com resultado positivo é confiável.

As complicações do procedimento são raras; mas deve-se evitar a manipulação da via biliar em casos de colangite.

Portanto é fundamental a realização do escovado citológico nas estenoses biliares indeterminadas, por ser um método simples, rápido e seguro, podendo confirmar um possível doença maligna, facilitando e adiantando a decisão da terapêutica empregada.

E atualmente :

Devido a baixa sensibilidade do escovado, há décadas, os grandes centros tentam realizar a medição do teor de DNA de potenciais genes oncogenicos para tentar aumentar a sensibilidade no diagnóstico de colangiocarcinoma em amostras de escovado citológico. A partir disso, surgiram os ensaios utilizando hibridização fluorescente in situ (FISH), que já está disponível no mercado. A FISH apesar do seu alto custo, tem demonstrado aumento da sensibilidade em alguns estudos.

Curiosidade:

Alguns serviços americanos com maiores recursos financeiros utilizam duas escovas citológicas por procedimento.

Veja o vídeo de como realizar o escovado citológico

https://endoscopiaterapeutica.net/pt/video/escovado-citologico-de-via-biliar/

Referências:

Navaneethan U, Njei B, Lourdusamy V, Konjeti R, et al. Comparative effectiveness of biliary brush cytology and intraductal biopsy for detection of malignant biliary strictures: a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2015 Jan;81(1):168-76.

Pugliese V, Conio M, Nicolo G, Saccomanno S, Gatteschi B. Endoscopic retrograde forceps biopsy and brush cytology of biliary strictures: a prospective study. Gastrointest Endosc. 1995;42:520–6.

DeWitt J, Misra VL, Leblanc JK, McHenry L, et al. EUS-guided FNA of proximal biliary strictures after negative ERCP brush cytology results. Gastrointest Endosc. 2006;64(3):325-33.

Rösch T, Hofrichter K, Frimberger E, Meining A, et al. ERCP or EUS for tissue diagnosis of biliary strictures? A prospective comparative study. Gastrointest Endosc. 2004;60(3):390-6.

Osnes M, Serck-Hanssen A, Myren J. Endoscopic retrograde brush cytology (ERBC)of the biliary and pancreatic ducts. Scand J Gastroenterol. 1975;10(8):829-31.

Selvaggi SM. Biliary brushing cytology. Cytopathology. 2004 Apr;15(2):74-9. Review.

Singhi AD, Slivka A. Evaluation of indeterminate biliary strictures: Is it time to FISH or cut bait? Gastrointest Endosc. 2016 Jun;83(6):1236-8.

Os tumores neuroendócrinos (TNE) retais correspondem a 34% dos tumores neuroendócrinos do TGI, ficando atrás em incidência apenas dos TNE de delgado. A  incidência de tumores neuroendócrinos retais tem se elevado muito ao longo dos últimos 35 anos, provavelmente devido ao aumento do número de sigmoidoscopias e colonoscopias de rastreamento. A maioria dos TNEs retais são diagnosticados acidentalmente, quando apresentam sintomas, sendo os mais comuns : sangramento retal, dor abdominal e emagrecimento.

Padrão histológico

Os tumores neuroendócrinos retais expressam marcadores como cromogranina e sinaptofisina, embora nem sempre sejam positivo.

O potencial de malignidade esta relacionado ao grau histológico graduado através do índice de mitoses e pelo marcador de proliferação celular Ki-67, sendo classificados:

• Grau 1 (G1): Ki-67  <  2%   /   índice mitótico < 2 por 10 campos de grande aumento
• Grau 2 (G2):  Ki-67  > 2%  e  <  20%   /    índice mitótico >2 e <20 por 10 campos de grande aumento
• Grau 3 (G3): Ki-67  > 20%  /   índice mitótico > 20 por 10 campos de grande aumento

Prognóstico

O prognóstico dos TNE retais depende de alguns fatores como : tamanho menor que 20mm, grau histológico 1 (G1), ausência de acometimento da muscular própria, linfovascular e perineural.

O acomentimento linfonodal pode estar presente em 60% nos tumores maiores que 20mm, 30% em tumores entre 10-20mm e até 10% em tumores menores que 10mm.

Vide mais:

Tumor neuroendócrino retal bem diferenciado: o impacto do tamanho do tumor sobre a história natural e resultados terapêuticos

Características atípicas na apresentação endoscópica das lesões como : erosão, superfície irregular, base pediculada e coloração enantemática, também podem ser preditores de invasão linfonodal. Ver mais:

Características endoscópicas dos tumores neuroendócrinos retais podem prever metástases linfonodais?

Tratamento inicial

O endoscopista ao suspeitar de TNE, em uma lesão maior que 5mm, principalmente se apresentar sinais atípicos, não deve realizar a ressecção de imediato. O ideal é realizar uma biópsia para diagnóstico e estadiamento com Ki67, e se possível, realizar ecoendoscopia para avaliação do acometimento profundo e de invasão linfonodal. Somente após isto deve-se optar pelo tratamento endoscópico com técnicas de ressecção profunda (ver mais), cirurgia transanal ou encaminhamento direto para cirurgia com linfadenectomia radical.

Pacientes com indicação cirúrgica devem ser estadiados com RNM da pelve para melhor avaliação do acometimento linfonodal periférico. Exames como tomografia e PET-Scan podem ser usados para avaliação de metástases a distância.

Investigação e manejo dos tumores neuroendócrinos retais

Tratamento secundário a ressecção incompleta

Se o tratamento endoscópico foi realizado e o anatomopatológico revelou margens laterais ou profunda acometidas, deve-se realizar uma avaliação criteriosa para a decisão terapêutica definitiva. Pode-se solicitar ecoendoscopia ou RNM da pelve para a pesquisa de acometimento linfonodal.

Se não houver acometimento linfonodal e o TNE for de baixo grau (G1) pode-se tentar : uma nova ressecção profunda por mucosectomia, uma ressecção cirúrgica transanal ou ESD. A chance de complicações nessa nova tentativa de ressecção é maior, portanto, idealmente, deve ser realizada por profissionais experientes.

Lembrar que mesmo tumores menores que 10mm e sem características atípicas podem apresentar acometimento linfonodal já ao diagnóstico e por isto cada caso deve ser individualizado e a decisão tomada por equipe multidisciplinar.

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico com linfadenectomia e excisão total do mesorreto está indicado em :

• tumores maiores que 20mm
• alto grau histológico (G3) independente do tamanho
• na suspeita de acometimento linfonodal ou a distância.

Acompanhamento pós tratamento

Estágio 1/T1 = tumor não invade a muscular própria. Estágio 2/T2 = tumor invade a muscular própria. Estágio 3/T3 = tumor ultrapassa a muscular própria. Estágio 4/T4 = tumor ultrapassa a muscular própria e invade o peritôneo e outros órgãos. ED = Endoscopia Digestiva (Colonoscopia / Sigmoidoscopia)

Acesse o artigo original na íntegra: Review article: the investigation and management of rectal neuroendocrine tumours. R. Basuroy*, A. Haji*, J. K. Ramage*,†, A. Quaglia‡ & R. Srirajaskanthan

Confira também: Quiz! – Qual seria sua hipótese para esse achado na mucosa retal?

Chronic pancreatitis (CP) is a progressive inflammatory process that results in irreversible scarring of the pancreas. Abdominal pain is often the most debilitating symptom of CP and may be complicated by depression, social avoidance, and narcotic dependence.

In recent years, endoscopic ultrasound (EUS) has been used to perform celiac plexus block (EUS-CPB) and neuroloysis (EUS-CPN). EUS-CPB is generally done for painful benign diseases (most commonly chronic pancreatitis); whereas EUS-CPN has greater risk of tissue injury and is generally done as a palliative maneuver for malignant diseases.  The endoscopic technique may be safer than percutaneous methods, since it is performed under direct ultrasound visualization and uses color flow Doppler to prevent injury to blood vessels.

The initial approach to EUS-CPB/N was plexus injection. In this approach the needle is passed through the body of the stomach adjacent the celiac artery into the retroperitoneal space. The injectate (bupivacaine or alcohol) is injected and spreads through the retroperitoneal space, effectively “bathing” all the ganglia.

Direct ganglia injection is a newer technique (Video). The needle is inserted under EUS guidance directly into the ganglia. The solution is injected, producing an echogenic pattern within the ganglion.

From a retrospective study with EUS-guided celiac plexus neurolysis (EUS-CPN), direct injection in the ganglia was the best predictor of pain relief (1). Patients with visible ganglia were >15 times more likely to respond.

In a clinical trial, patients were randomized to undergoing either EUS-celiac ganglia neurolysis (EUS-CGN) or standard EUS-CPN reported higher treatment response rate and complete response rate in the EUS-CGN group (2).

1. Ascunce G, Ribeiro A, Reis I et al. EUS visualization and direct celiac ganglia neurolysis predicts better pain relief in patients with pancreatic malignancy (with video). Gastrointest Endosc 2011; 73: 267–274
2. Doi S, Yasuda I, Kawakami H, et al. Endoscopic ultrasound-guided celiac ganglia neurolysis vs. celiac plexus neurolysis: a randomized multicenter trial. Endoscopy 2013; 45: 362-369

Desde o inicio de sua utilização na década de 80, ainda numa forma bastante rudimentar, o balão intragástrico proporciona bons resultados. Entretanto, no início da experiência, as complicações eram frequentes e preocupantes.

Com os constantes estudos realizados e o aperfeiçoamento do material do balão, o número e gravidade das complicações caíram significativamente ao longo dos anos. Entretanto, a difusão mundial e crescente utilização do método, trouxeram novas formas de complicações e aumentaram as antigas ocorrências.

Dessa forma é muito importante que os médicos endoscopistas e das demais áreas que acompanham estes pacientes, conheçam e saibam manejar suas complicações.

Faremos um breve tour pelas complicações mais comuns do BIG

Náuseas e vômitos: as complicações menores e também as mais comuns são as de ocorrência precoce, ou seja, nos primeiros 3 a 5 dias pós implante do acessório. Náuseas e vômitos, acompanhados ou não de dor abdominal e de graus variados ocorrem em cerca de 70% dos casos segundo meta-análise publicada em 2015 (Zheng, Wang et al. 2015). Importante ressaltar que os dados apresentados são semelhantes a experiência de nosso grupo com cerca de 1500 balões implantados.

Entre os pacientes que apresentam os sintomas descritos, cerca de 7 – 15% necessitarão de medicação e hidratação endovenosa. Apesar de muito comum, esses sintomas merecem atenção especial já que além de serem a maior causa de retirada precoce do acessório, pode acarretar complicações graves como desidratação, distúrbios hidroeletrolíticos e insuficiência renal aguda, potencialmente fatais. Alguns estudos mostram taxa de retirada precoce por esse tipo de sintomas de até 20% (De Castro, Morales et al. 2010).

Sangramento: Relatos de pequenos sangramentos durante os primeiros dias são corriqueiros entre médicos com algum volume de procedimentos, mas quando persistentes, os vômitos podem causar lesões como síndrome de Mallory-Weiss com sangramento maciço e necessidade de terapêutica endoscópica. Outra causa rara, mas que não podemos deixar de pensar em casos de HDA em pacientes com BIG é a lesão de Dieulafoy. Nos últimos 3 anos foram relatados 4 casos dessa patologia em pacientes em uso do balão intragástrico no estado de São Paulo.

Soluços: ainda com pouca descrição na literatura, mas de grande incomodo para o paciente, são os soluços. Raros pacientes apresentam crises de soluços que podem durar minutos até dias e nesses casos o manejo é bastante complicado, sendo usados medicações variadas inclusive benzodiazepínicos para debelar o sintoma.

Impactação no antro: mais comum nos primeiros meses após implante. Quando impactado, o balão ocasiona o represamento do conteúdo provocando distensão abdominal, dor , náuseas, vómitos até com pequenas quantidades de líquido, pirose retroesternal, podendo cursar até com broncoaspiração. Essa complicação é importante pois frequentemente causa a retirada precoce do acessório.

Balão impactado no antro com muito resíduos

Hiperinsuflação espontânea:, complicação rara, que simula a impactação antral. A causa ainda não está bem determinada, mas a principal hipótese é a colonização fúngica e/ou bacteriana. Os sintomas são muito semelhantes aos descritos quando da impactação antral, entretanto a troca do acessório se faz necessária quando diagnosticado, e em muitos casos o mesmo paciente pode apresentar nova hiperinsuflação do balão.

Hiperinsuflação espontânea

Colonização fúngica: ainda não se sabe exatamente as razões que levam a formação de uma camada muitas vezes grosseira de fungos sobre o balão, a hipótese atualmente mais considerada é que o ambiente básico devido ao uso de IBPs possa ser a causa da presença dessa ocorrência. Observamos na prática diária, em concordância com a literatura a grande prevalência de candida albicans nos casos de fungos em BIG. (Kotzampassi, K., et al. 2013).

Colonização por fungos

Vazamento do balão: nos EUA o balão intragástrico habitualmente não é preenchido com o marcador azul de metileno para identificação de eventual vazamento, já em nosso país a utilização desse marcador é amplamente difundida. Dessa forma a ocorrência da complicacão é amplamente documentada em terras brasileiras, e a incidência gira em torno de 0,35 a 1,5%, valores correspondentes com a literatura internacional.(Genco, Bruni et al. 2005). Quando do vazamento o medico responsavel deve estar atento pois casos de migração para o intestino causando obstrução aguda são relatados na literatura (Di Saverio, Bianchini Massoni et al. 2014, Daghfous, Baraket et al. 2015).

Pancreatite aguda: Nas condições de represamento de conteúdo e distensão da câmara gástrica como as referidas anteriormente, mas não só nelas, existem chances de uma intercorrência relativamente comum, a pancreatite leve. Trata-se de um quadro de dor abdominal seguida de elevação das enzimas pancreáticas e sinais tomográficos de pancreatite leve , principalmente caudal. Em alguns casos causando a retirada do BIG. Existem raros relatos de pancreatite aguda grave na literatura (Vongsuvanh, Pleass et al. 2012).

Úlceras: são eventos de ocorrência pouco frequente, entretanto podem ocasionar cenários catastróficos com HDA, exigindo retirada do BIG e terapêutica endoscópica imediata.

Úlcera pós-BIG

Perfurações gástricas: a causa ainda é desconhecida, sendo a principal hipótese a isquemia da parede do órgão por compressão do acessório, ou por abrasão, formando úlcera e evoluindo para perfuração. A incidência relatada de perfurações gástricas em pacientes usando balão intragástrico na literatura é de 0,2% (Genco, Bruni et al. 2005).

Complicações relacionadas ao procedimento: as complicações oriundas do implante e da retirada do acessório incluem eventos durante a sedação e/ou anestesia, além de lesões agudas do TGI. A necessidade de realizar o procedimento em ambiente controlado, com suporte avançado de vida, todo o arsenal de acessórios, como pinça, tesoura endoscópica, alça grande, cateter de perfuração, overtube, etc… é mandatório para fazer de um procedimento simples também um procedimento seguro.

Conclusão: A eficiência comprovada da abordagem (Moura, Oliveira et al. 2016) e a aparente simplicidade do método, despertou o interesse dos endoscopistas. O manejo do balão intragástrico enquanto não há complicações é bastante prático e tranquilo, entretanto a variedade de eventos e a gravidade dos mesmos, fazem com que os profissionais que trabalham com esse acessório, devam estar treinados e preparados para enfrentar as possíveis complicações .

Clique aqui e confira nossa galeria de imagens de complicações de balão intragástrico

Referências:

Daghfous, A., et al. (2015). “[Intestinal obstruction caused by migration of intragastric balloon. A case report].” Tunis Med 93(4): 272-274.

De Castro, M. L., et al. (2010). “Efficacy, safety, and tolerance of two types of intragastric balloons placed in obese subjects: a double-blind comparative study.” Obes Surg 20(12): 1642-1646.

Di Saverio, S., et al. (2014). “Complete small-bowel obstruction from a migrated intra-gastric balloon: emergency laparoscopy for retrieval via enterotomy and intra-corporeal repair.” Obes Surg 24(10): 1830-1832.

Genco, A., et al. (2005). “BioEnterics Intragastric Balloon: The Italian Experience with 2,515 Patients.” Obes Surg 15(8): 1161-1164.

Kotzampassi, K., et al. (2013) “Candida albicans colonization on an intragastric balloon.” Asian J Endosc Surg 6(3): 214-216.

Milone, M., et al. (2014). “An early onset of acute renal failure in a young woman with obesity and infertility who underwent gastric balloon positioning. A case report.” G Chir 35(3-4): 73-74.

Moura, D., et al. (2016). “Effectiveness of intragastric balloon for obesity: A systematic review and meta-analysis based on randomized control trials.” Surg Obes Relat Dis 12(2): 420-429.

Vongsuvanh, R., et al. (2012). “Acute necrotizing pancreatitis, gastric ischemia, and portal venous gas complicating intragastric balloon placement.” Endoscopy 44 Suppl 2 UCTN: E383-384.

Zheng, Y., et al. (2015). “Short-term effects of intragastric balloon in association with conservative therapy on weight loss: a meta-analysis.” J Transl Med 13: 246.

Autor

Dr. Sergio Barrichello

O tratamento da coledocolitíase evoluiu muitos nas ultimas 4 décadas graças ao avanço das técnicas endoscópicas. Hoje sabemos que entre 85 e 90 % dos casos de coledocolitíase são bem resolvidos pelas técnicas  habituais da Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) : papiloesfincterotomia e extração com basket ou balão.
Alguns fatores de risco devem ser considerados como preditores de dificuldades na extração destes cálculos, sendo eles:

•         Idade > 65 anos
•         Cálculo > 15 mm de diâmetro
•         Cálculo em posição peri-ampular ( <36 mm da papila)
•         Múltiplos cálculos (>10)
•         Cálculos em forma de barril ou muito longos
•         Cálculos intra-hepáticos
•         Vias viliares muito dilatadas
•         Angulação das vias biliares < 135°
•         Estenose biliar distal

As opções técnicas nestes casos são muitas, dependendo do arsenal de acessórios, bem como da experiência e preferência do endoscopista.

Clique na imagem para ampliar. A)Paciente com múltiplos cálculos. B)Remoção iniciada pelos cálculos distais para evitar impactação. C) Remoção dos cálculos proximais. D) Colangiografia controle confirmando ausência de cálculos residuais.

Stents Biliares

Muito utilizados quando ocorre falha na retirada completa dos cálculos. O uso de stents, tanto plásticos como metálicos, são grandes aliados nestas situações. Para os stents plásticos, os modelos em pigtail apresentam menor risco de migração. Apesar do maior custo em nosso meio, os stents metálicos totalmente recobertos também podem ser usados e alguns estudos mostram melhores resultados, com menores complicações a longo prazo, provavelmente devido a maior força radial e por promoverem maior dilatação papilar.

Vantagens:

•           Permite ampla drenagem biliar até a solução definitiva
•           Sucesso de implantação em quase 100% dos casos
•           Promove redução progressiva do tamanho dos cálculos
•           Passagem espontânea dos cálculos em alguns casos
•           Aumenta a taxa de extração em até 92 % na segunda tentativa

Desvantagens:

•           Risco de oclusão e  colangite em até 40% dos casos
•           Risco de migração
•           Troca necessária a cada 3 meses

Clique na imagem para ampliar. Paciente de 78 anos, múltiplas comorbidades e com quadro de sepse e colangite. A) Colangiografia mostrando múltiplos cálculos de colédoco e estenose na via biliar distal. B) Detalhe da redução de calibre no colédoco distal. C) Tentativa de remoção dos cálculos com papilotomia e balão extrator sem sucesso. D) Devido às condições clínicas ruins da paciente foi optado por passar uma prótese plástica e tratar a colangite com reabordagem endoscópica a ser programada após compensação clínica da paciente.

Dilatação Papilar com Balão de Grande Calibre

O uso de balões de grande calibre ( 12 a 20 mm) tem se mostrado efetivo em várias publicações. Esta técnica é indicada para a abordagem de cálculos maiores do que 13 ou 14 mm, diminuindo nestes casos a necessidade de litotripsia mecânica, bem como em casos de Síndrome de Mirizzi e impactação de basket. Outras  indicações incluem anatomia alterada, como gastrectomia B II,  by-pass gástrico e divertículo peri-ampular, sem aumento do risco de complicações. O uso do balão hidrostático, associado ao balão extrator ou basket, se torna mais econômico em nosso meio quando comparado ao uso das diversas opções de litotripsia.
Detalhes técnicos:

• Realizar papilotomia entre 1/3 e ½ da distância até a primeira prega duodenal
• Nos casos com papilotomia prévia a ampliação de papilotomia pode aumentar risco de sangramento
• Acesso por infundibulotomia não aumenta risco de complicações
• Dilatar até no máximo o calibre da via biliar, lenta e progressivamente, abaixo dos cálculos
• Inflar o balão com água e contraste hidrossolúvel, sob controle fluoroscópico
• Cinturas persistentes podem significar estenoses ocultas, com maior risco de perfuração

Clique na imagem para ampliar. A) Grande cálculo na via biliar com desproporção entre o seu tamanho e a via biliar distal. B) Visão fluoroscópica da dilatação com balão – balão insuflado com contraste e soro para melhor visualização. C) Colangiografia após a remoção do cálculo. D) Visão endoscópica da dilatação com balão. E) Grande cálculo na luz duodenal. F) Optado por remoção endoscópica do cálculo devido ao risco de íleo biliar.

Litotripsia Mecânica

Tem como princípio fundamental a fratura do cálculo, através de sua apreensão por um basket e a pressão deste sobre uma bainha metálica, exercendo força suficiente para a fragmentação do cálculo. Apresenta taxas de sucesso de até 90% e baixo índice de complicações, sendo as mais comuns a fratura do sistema com retenção do cálculo e basket, pancreatite e sangramento.

Litotripsia Intraductal

Consiste na fragmentação dos cálculos através de contato direto com uma sonda, sob controle endoscópico ( colangioscópico), utilizando-se o sistema Eletrohidráulico ou o sistema a Laser. Ambos apresentam taxas de sucesso em torno de 90%, com complicações entre 10 e 18%, sendo a colangite e sangramento as mais comuns. Devido ao alto custo destes equipamentos, não apresentam grande disponibilidade em nosso meio.

Litotripsia Extra-Corpórea

Realizada através da emissão de ondas de choque, por um gerador externo. Necessita de localização radiológica ou ultrassonográfica dos cálculos, normalmente através de um dreno nasobiliar ou biliar externo. Após a fragmentação dos cálculos necessita de CPRE para limpeza das vias biliares e tem taxas de sucesso entre 70 e 90%. Complicações ocorrem entre 30 a 40% dos casos, mais frequentemente cólica biliar, hemobilia, colangite, hematoma perinefrético e hematúria.
Em recente revisão, foi proposto um algoritmo para estes casos difíceis.

Clique para ampliar. Adaptado de Esler JJ et al. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2015;25(4):657-75.

Nestes últimos anos tenho usado com muito mais frequência a dilatação com balão, seja de calibre normal ( 10 a12 mm), ou mesmo os de grande calibre, quando nestas situações de cálculos difíceis como descritas aqui, e muito raramente tenho necessitado de stents ou mesmo litotripsia mecânica. O uso destes balões é fácil, mais barato que a litotripsia, e muito seguro, quando respeitados os detalhes técnicos aqui discutidos.
Para finalizar, um último cuidado quando se trata de cálculos volumosos, é a fragmentação dos mesmos no duodeno, ou retirada per-oral, para se evitar o íleo biliar ou mesmo a Síndrome de Bouveret (obstrução duodenal pelo cálculo).

Clique para assistir o video.  Paciente com via biliar bastante dilatada e cálculo gigante. Após a remoção do cálculo foi realizada a fragmentação do mesmo no duodeno para prevenir o íleo biliar.

Referências

Easler JJ et al. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography for the management of common bile duct stones and gallstone pancreatitis.Gastrointest Endosc Clin N Am. 2015;25(4):657-75.
Yang J et al. Endoscopic biliary stenting for irretrievable common buli duct stones: Indications, advantages, disadvantages and follow up results. The sugeon. 2012;10:211-217.
Park JS et al. Endoscopic balloon dilation lithotripsy for difficult bile duct stones. Dig Dis Sci. 2014;59:1898-1901.
Kim JH et al. Endoscopic papillary large balloon dilation for the removal of bile duct stones. World J Gastroenterol. 2013;19(46).
Mangiavillano B et al. Outcome of stenting in biliary and pancreatic benign and malignant diseases. World J Gastroenterol 2015;21(30).
Orso I. Tratamento endoscópico da coledocolitíase. in: Paulo Sakai. Tratado de endoscopia digestiva – Vias biliares e pâncreas. 2015; Volume 3, Segunda edição.

A hemorragia digestiva alta (HDA) é a emergência mais comum na Gastroenterologia, e apresenta importantes repercussões clínicas e econômicas. Publicações demonstraram que o estabelecimento correto e sequencial das mais recentes terapêuticas para a HDA está associado à melhora nos desfechos, inclusive com redução na mortalidade intra-hospitalar.

Os algoritmos de atendimento em serviços de urgência e emergência são guias de condutas extensivamente utilizados, com objetivo de fornecer uma visão simplificada da abordagem diagnóstica e terapêutica de doenças frequentes e relevantes da prática diária. O uso de algoritmos para atendimento da HDA está associado com menor tempo de internação e menores custos hospitalares.

OBJETIVO

O objetivo principal desse pesquisa foi a criação de um protocolo de atendimento da HDA, para ser utilizado em hospital terciário.

MÉTODOS

Realizada extensa revisão da literatura sobre as condutas na HDA, contidas nas bases de dados primária e secundária.

Clique na referência abaixo para acessar todo o conteúdo do trabalho:

Franco MC, Nakao FS, Rodrigues R, Maluf-Filho F, Paulo GA, Libera ED. Proposal of a Clinical Care Pathway for the Management of Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. Arq Gastroenterol. 2015 Dec;52(4):283-92.

RESULTADOS

O resultado foi um modelo de atendimento para os pacientes com HDA e com evidência de sangramento recente, dado por melena ou hematêmese nas ultimas 24h, que são atendidos nas salas de emergência e unidades de terapia intensiva de hospitais terciários.

Neste algoritmo de atendimento, desenhado de forma compacta e compreensível, fica bem evidenciado o manejo dos pacientes desde a admissão, com definição dos critérios de inclusão e exclusão, passando considerações acerca do atendimento clínico inicial, posterior direcionamento para a terapêutica endoscópica, e encaminhamento às terapias de resgate em casos de sangramento persistente ou recorrente.

Destacam-se também os cuidados que devem ser tomados antes da alta hospitalar para todos os pacientes que se recuperam de um episódio de sangramento (ver imagem abaixo).

CONCLUSÕES

A introdução de um protocolo para atendimento e tratamento de pacientes com HDA pode contribuir para uniformização de condutas médicas, diminuição no tempo de espera por medicações e serviços, no tempo de internação e nos custos hospitalares.

Esse algoritmo trata-se de um retrato momentâneo da terapêutica na HDA. Aguardam-se novas publicações sobre os seguintes tópicos:

• Aumento no ponto de corte nos escores de seleção dos pacientes de baixo risco;
• Restrição na hemotransfusão;
• Uso de doses mais baixas do IBP;
• Novas terapêuticas como uso do pós hemostático, próteses metálicas.