Descrito inicialmente em 1926 por Abrikosoff  como “Mioblastoma de células granulares”. Tumor originado do tecido neural, das células de Schwann que fazem parte do plexo neuronal da submucosa esofágica. Apresenta-se com tumor solitário em 90%, mas pode haver lesões multifocais em 10% dos casos. Maior acometimento dos 40 aos 60 anos.

Locais mais comuns:

• Língua (40%), pele (30%), mama (15%) e trato respiratório (10%)
• Acometimento do TGI em apenas 8% dos tumores de células granulares
• No TGI o esôfago é sítio mais comum de localização(30-60%),  mas mesmo assim muito raro, correspondendo apenas a 2% de todos os tumores de células granulares

Localização no esôfago: cervical (5-15%), médio (18-20%), distal (65-75%)

Diagnóstico:

Assintomáticos

Sintomáticos:  disfagia, dor retroesternal, regurgitação

EDA:  lesão subepitelial, elevada, séssil, nodular ou em placa, branco-amarelada, superfície lisa ou levemente irregular, de consistência fibroelástica

https://endoscopiaterapeutica.net/pt/tumor-de-celulas-granulares/

Histologia: imunohistoquímica positiva para S-100 e para enolase neuroespecífica

Ecoendoscopia:   avalia profundidade,  tamanho e  invasão muscular própria. Achados:  geralmente localizado até 3ª camada (submucosa), lesão bem delimitada, hipoecogênica.

Diagnóstico diferencial:

Leiomioma: positivo para SMA e desmina

GIST: raros no esôfago, positivo para CD117 e CD34

Prognóstico

Lesões benignas

Menos de 2% com degeneração para malignidade

Sinais de mau prognóstico: recorrência local,  crescimento rápido, > 4 cm, padrão histológico, metástase

Classificação de Fanburg-Smith de malignização:

• aumento da relação núcleo / citoplasma
• pleomorfismo nuclear
• núcleo vesicular com nucléolo proeminente
• necrose tumoral
• índice mitótico aumentado (> 2 por campo de grande aumento)

Maligno: se tiver 3 ou mais dos critérios

Atípico: se tiver 1 ou 2 critérios

Benigno: sem nenhum dos critérios acima

Conduta:

Seguimento – EDA com biópsia anual em tumores menores que 10mm e assintomáticos

Indicação de tratamento: pacientes sintomáticos, lesão maior que 1 cm, crescimento rápido, suspeita de malignidade

Tratamento endoscópico: tumores pequenos (< 2cm), sem invasão da muscular própria

Resecção de tumor de células granulares

‘- A obesidade representa importante fator de risco para diversas doenças do trato gastrointestinal: Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE), hérnia hiatal, esôfago de Barrett, Doença Hepática Gordurosa Não-Alcoólica, cirrose hepática e carcinoma hepatocelular, entre outras.

– A cirurgia bariátrica em pacientes apropriadamente selecionados resulta em perda de peso significativa e duradoura, assim como na resolução ou melhora das comorbidades relacionadas;

• PORQUE REALIZAR

– Múltiplos estudos publicados têm demonstrado que endoscopia de rotina antes da cirurgia pode identificar uma variedade de condições – incluindo hérnia hiatal, esofagite, esôfago de Barrett, úlceras e tumores – que poderiam alterar o planejamento cirúrgico;

– Embora a maioria dos pacientes com anormalidades nesses estudos fosse assintomática, os achados endoscópicos resultaram em alteração da abordagem cirúrgica ou adiamento da cirurgia de 1% a 9% dos pacientes;

– Segundo a ASGE, pacientes com sintomas de DRGE, como queimação retroesternal, regurgitação, disfagia ou outros sintomas pós-prandiais que sugiram alguma patologia do trato gastrointestinal e/ou quem faz uso crônico de anti-secretores devem ser submetidos a endoscopia digestiva alta antes da cirurgia bariátrica;

– Lembrando ainda que guidelines atuais recomendam endoscopia digestiva alta para todos os pacientes com sintomas dispépticos, independente se irão se submeter a cirurgia ou não.

– O guideline da European Association for Endoscopic Surgery orienta que a endoscopia é aconselhável para todos os pacientes que serão submetidos a procedimentos bariátricos e recomendam fortemente para os que serão submetidos a Bypass Gástrico em Y de Roux;

• PORQUE NÃO REALIZAR

– Mesmo com esses estudos, o valor da endoscopia de rotina antes da cirurgia bariátrica em pacientes assintomáticos, como rastreamento, permanece controverso. Considerando a relativa fraca correlação entre a maioria das lesões descobertas nas endoscopias de rastreamento com sintomas, o custo do procedimento, o fato de ser invasivo e o incentivo a avaliações secundárias desnecessárias por achados irrelevantes, muitos autores advogam por não realizar endoscopia em pacientes assintomáticos;

– Além disso, o risco da sedação em pacientes obesos mórbidos é maior devido a maior incidência de DPOC, apneia obstrutiva do sono, hipertensão pulmonar e doenças cardíacas. Portanto é de extrema importância que procedimentos endoscópicos neste grupo de pacientes sejam realizados em locais seguros, com um time de anestesistas bem treinado nas complicações que estes pacientes apresentam;

• PESQUISA E TRATAMENTO DO H.PYLORI PRÉ-CIRURGIA

– Existem dados conflitantes sobre pesquisar e tratar o H.pylori antes da cirurgia bariátrica, com relação aos resultados cirúrgicos, e estudos adicionais são necessários;

– Um estudo com 422 pacientes submetidos a Bypass Gástrico em Y de Roux por laparoscopia demonstrou que a presença do H.pylori não estava associado ao aumento do risco de úlcera marginal ou gastrite do pouch;

– Outro estudo envolvendo 682 pacientes submetidos a gastrectomia vertical laparoscópica falhou em demostrar associação entre status do H.pylori e eventos adversos no pós-operatório. Portanto, segundo a ASGE, pesquisa e erradicação do H.pylori antes da cirurgia bariátrica deve ser individualizada;

– Porém deve ser lembrado que a erradicação do H.pylori é considerada como tratamento de primeira linha para sintomas dispépticos, mesmo antes da investigação endoscópica. Atualmente, a intenção do tratamento é evitar o surgimento de alterações pré-neoplásicas (gastrite atrófica e/ou metaplasia intestinal). Considerando que os esquemas antibióticos atuais erradicam a bactéria em cerca de 75% dos casos, é fortemente sugerido que se deve confirmar a erradicação.

• POR FIM:

– A ASGE sugere que a decisão de realizar endoscopia pré-operatória deve ser individualizada em pacientes candidatos à cirurgia bariátrica, após discussão detalhada com a equipe da cirurgia, levando em consideração o tipo de cirurgia que será realizada (especialmente se a técnica deixará o estômago excluso).

– Não há evidências científicas que comprovem associação de H.pylori a complicações no pós-operatório. Porém, se for conduta do cirurgião investigar o H.pylori antes da cirurgia bariátrica, a erradicaçãoo deve ser confirmada, uma vez que cerca de 25% dos pacientes não conseguirão erradicar a bactéria com o primeiro tratamento.

Referências:

1. De Palma GD, Forestieri P. World J Gastroenterol. Role of endoscopy in the bariatric surgery of patients 2014 Jun 28; 20(24): 7777–7784.
2. Campos JM, Usuy Jr EN, Silva LB, Galvão-Neto M, Passos MCF. Gastroenterologia e Endoscopia Bariátrica Terapêutica 2017 . 59-62.
3. ASGE guideline: The role of endoscopy in the bariatric surgery patient. Gastrointestinal Endoscopy. 2015 Volume 81, No. 5: 1063-1072.
4. Papasavas PK, Gagne DJ, Donnelly PE, et al. Prevalence of Helicobacter pylori infection and value of preoperative testing and treatment in patients undergoing laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis 2008;4:383-8.
5. Almazeedi S, Al-Sabah S, Alshammari D, et al. The impact of Helicobacter pylori on the complications of lapaoscopic sleeve gastrectomy. Obes Surg 2014;24:412-5.

Contrastes iodados são fundamentais para uma boa qualidade de imagem na CPRE. No entanto, é muito comum recebermos pacientes com antecedente de reação alérgica a contraste iodado em procedimentos radiológicos (ex: tomografia computadorizada). Por outro lado, a ocorrência de reação alérgica em pacientes submetidos a CPRE é extremamente rara.

Qual o risco de reação alérgica ao contraste iodado na CPRE?

O que fazer em casos de antecedente de reação alérgica?

Vários estudos já confirmaram que ocorre absorção sistêmica de contraste após a CPRE. A concentração sérica de iodo após CPRE pode aumentar até 90 x, o que  corresponde a cerca de 1% da elevação observada com administração endovenosa em procedimentos radiológicos e cerca de 0.6% da observada durante uma coronariografia.

Felizmente, a ocorrência de reação adversa em CPRE é extremamente rara:

• Bilbao et al reportaram 3 reações adversas manifestadas como eritema e rash, em 8.681 CPREs;
• Sable et al não encontraram manifestações alérgicas pós CPRE, apesar de antecedente de hipersensibilidade intravascular em 2 pacientes;
• Draganov e col realizaram estudo prospectivo envolvendo 601 pacientes submetidos a CPRE com contraste hiperosmolar. Destes, 80 tinham antecedente de reação alérgica (39 leve, 21 moderada e 20 grave). Nenhum paciente recebeu profilaxia e não houve relato de manifestações alérgicas em nenhum destes pacientes.

A pancreatografia parece estar associada a maior absorção sistêmica de iodo do que a colangiografia.

Tipos de Contraste

Contrastes iodados são ácidos benzoicos hidrofílicos, com baixa afinidade por proteínas e baixa solubilidade aos lipídeos.

Podem ser divididos em iônicos (geralmente são de alta osmolaridade) e não iônicos (baixa osmolaridade)

• Alta osmolaridade: custo menor
• Baixa osmolaridade: menor chance de reações adversas.
• Qualidade de imagem: semelhante

A qualidade de imagem dos meios iônicos e não iônicos são muito semelhantes. A diluição do agente com água diminui sua atenuação. Em geral, prefere-se o contraste um pouco diluído para o diagnóstico de cálculos em colédoco dilatado. Para estudo de estenoses e do pâncreas, preferimos utilizar contraste puro.

Obs: o Gadolíneo é um agente não iodado usado em radiologia para casos com antecedente de reações graves ao agentes iodados. Seu uso já foi descrito em colangiografia. No entanto, o custo é mais elevado, a apresentação do frasco é de 15-20 ml e a atenuação é menor do que os contrastes iodados.

Reações Alérgicas

Muito do que se sabemos sobre reações alérgicas a contraste são conhecimentos dos estudos de radiologia.

A incidência de reações adversas com contraste hiperosmolar é de 5-12%, com os de baixa osmolaridade 1-3% e com gadolínio é de 0.07-2.4%.

Existem 2 tipos principais de reações adversas:

1. Anafilactoide (idiossincráticas)

• São as verdadeiras alergias. Não dependem nem da dose, nem da velocidade de infusão.
• Maioria ocorre dentro de 5 minutos da administração.
• Patogênese pouco compreendida. Acredita-se que não seja mediada por IgE (como as verdadeiras reações anafiláticas) .
• Mecanismo mais importante envolve liberação de histamina de basófilos e eosinófilos
• Liberação de compostos vasoativos provocando hipotensão
• Administração prévia de corticoides e anti-histamínicos pode diminuir sua incidência, porém uma pequena fração dos pacientes pode ter uma verdadeira anafilaxia mediada por IgE
• Sintomas incluem urticária, prurido, edema cutâneo, coceira na garganta, congestão nasal, podendo em casos graves evoluir para edema de laringe, broncoespasmo e choque anafilático (ver tabela)

2. Não anafilactoide (quimiotóxica)

• Também chamadas de reações fisiológicas, são causadas pela propriedades químicas dos meios de contraste e são dependentes da dose e da velocidade de infusão.
• As características iônicas dos meios de contraste provocam alterações de sinalização neuronal e cardíaca, ao passo que sua osmolaridade interfere no balanço de fluidos.
• Sintomas incluem: náusea, cefaleia, flush, hipertensão, tontura, calafrio, ansiedade, alterações no gosto (altered taste), sintomas vago-vagais e nefrotoxicidade.
• Casos graves podem cursar com arritmia, convulsão e emergência hipertensiva.
• Geralmente são autolimitadas e não necessita tratamento específico. Tampouco são preveníveis com administração de esteroides.
• Visto ser dose-dependente e visto a absorção sistêmica pós-CPRE ser muito baixa, não deve ser uma preocupação nos pacientes submetidos a CPRE.

Quanto a gravidade, podem ser classificadas em:

1. Leve: autolimitada, sem progressão
2. Moderada: mais difusas e geralmente necessitam intervenção medicamentosa
3. Intensa: risco de morte

Prevenção:

A administração profilática de corticoides e anti-histamínicos tem se mostrado eficaz na redução das manifestações alérgicas aos meios de contraste. No entanto, o efeito destes medicamentos se administrados em menos de 4-6h antes do procedimento é insignificante.

Esquema mais utilizado entre os radiologistas é a seguinte associação:

Prednisona: 50 mg VO 13h, 7h e 1h antes da injeção de contraste

+

Difenidramina: 50 mg VO, EV ou IM 1 h antes

Recomendações da ASGE

As evidências de segurança provenientes dos estudos do uso endovascular na radiologia não podem ser extrapolados para a endoscopia, visto a baixa incidência de reações adversas, especialmente de reações graves na CPRE.

Não há evidência na literatura para recomendar contrastes não iônicos como método de prevenção de complicações em CPRE (existe evidência para o uso EV, mas não existe esta comprovação para colangiografia).

Em pacientes considerads de alto risco (reação anafilactoide grave com contraste EV) pré-medicações ou substituição do meio de contraste podem ser considerados uma opção, baseado em considerações teóricas.

Você já teve algum problema com reação alérgica em CPRE? Qual agente de contraste tem utilizado no seu serviço? Como conduz os casos com antecedente de reação alérgica a contraste?

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Referências:

1: Rose TA Jr, Choi JW. Intravenous Imaging Contrast Media Complications: The Basics That Every Clinician Needs to Know. Am J Med. 2015 Sep;128(9):943-9.

2: Pan JJ, Draganov PV. Adverse reactions to iodinated contrast media administered at the time of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Inflamm Allergy Drug Targets. 2009 Mar;8(1):17-20.

3: Mishkin D, Carpenter S, Croffie J, Chuttani R, DiSario J, Hussain N, Liu J, Somogyi L, Tierney W, Petersen BT; Technology Assessment Committee, American Society for Gastrointestinal Endoscopy.. ASGE Technology Status Evaluation Report: radiographic contrast media used in ERCP. Gastrointest Endosc. 2005 Oct;62(4):480-4.

4: Bilbao MK, Dotter CT, Lee TG, Katon RM. Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). A study of 10,000 cases. Gastroenterology. 1976 Mar;70(3):314-20.

5: Sable RA, Rosenthal WS, Siegel J, Ho R, Jankowski RH. Absorption of contrast medium during ERCP. Dig Dis Sci. 1983 Sep;28(9):801-6.

Apesar das vantagens adquiridas com a realização da dissecção endoscópica submucosa (ESD) no tratamento dos cânceres precoces do trato digestivo, até o presente essa técnica tem sido pouco adotada nos países ocidentais. Muito se deve à longa e desafiadora curva de aprendizado da ESD.

A ESD foi desenvolvida há mais de uma década e se tornou o padrão para ressecção de lesões precoces no Japão e em outros países asiáticos (Coréia e China). No Japão, a ESD é ensinada de forma “prática”, através da tradicional passagem de conhecimentos entre mentor-aprendiz.  Similar àquela que é aplicada ao treinamento de colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) no Ocidente. Os endoscopistas japoneses inicialmente ganham competência nos casos de ESD gástrica, onde é mais seguro e mais fácil de executar, antes de tentar lesões tecnicamente mais desafiadoras no esôfago e cólon. Entretanto a abordagem “mentor-aprendiz” atualmente não é viável no Ocidente, pois há apenas poucos endoscopistas com expertise para realizar e ensinar ESD. Além disso, o câncer gástrico precoce é mais raro no Ocidente. Assim endoscopistas ocidentais têm de começar a realizar a ESD nos locais tecnicamente mais difíceis com o esôfago e cólon.

Desenvolvimento de um novo modelo de treinamento para realização de ESD

Diante dos desafios que têm sido observados para introdução e ensino da técnica de ESD no Ocidente, um grupo de endoscopistas da Cleveland Clinic, Ohio, US, desenvolveram uma metodologia para treinamento em ESD em que a tradicional forma de aprendizado “mestre-aprendiz” pudesse ser realizada mesmo à distância. O método consistia, basicamente, da realização de casos simulados em modelo animal (porco) supervisionados por experts japoneses por meio de vídeos.

Esse novo modelo de treinamento foi avaliado prospectivamente e seu resultados publicados recentemente. Abaixo descrição e resultados desse estudo.

Avaliação do treinamento em ESD com supervisão através de vídeos

Dois endoscopistas receberam o treinamento proposto:

• (1) Um endoscopista experiente com mais de 10.000 procedimentos avançados.
• (2) Um residente do terceiro ano do programa de gastroenterologia.

Antes da realização da técnica de ESD em modelo porcino, ambos os endoscopistas receberam treinamento teórico/prático com os acessórios utilizados para ressecção endoscópica, aulas com descrição sobre a técnica de ESD, e assistiram vídeos de procedimentos de ESD realizados por experts.

O passo seguinte foi a realização de ESD em modelo porcino. Todas as sessões de treinamento de ESD em modelo porcino foram supervisionadas por um endoscopista ocidental (Amit Bhatt) com a seguinte experiência em ESD: cerca de 200 casos em modelo animal e 20 casos em pacientes. Todos os procedimentos de ESD em cada sessão de treinamento foram gravados em vídeo e enviados para análise por um expert do National Cancer Center de Tóquio, que já realizou mais de 700 ESDs (Seiichiro Abe). O expert oriental em ESD, que não dispunha de informações com relação ao endoscopista que realizava o procedimento, forneceu uma análise crítica para melhoria da técnica de cada endoscopista antes da próxima sessão de treinamento em ESD.

Os procedimentos foram graduados de 0 a 100 em uma escala visual, com pontuações referentes a incisão da mucosa, dissecção da submucosa e qualidade geral do procedimento. A competência técnica foi definida quando se obteve ao menos 3 casos consecutivos de ressecção em bloco de uma área pré-definida de 3 cm em 30 minutos, sem perfuração, e com pontuação geral de pelo menos 70.

Resultados

Ambos endoscopistas alcançaram competência na realização de ESD. O endoscopista 1 com 23 procedimentos e endoscopista 2 com 25.

A análise dos resultados foi realizada por períodos, sendo o primeiro período de 1 a 10 procedimentos; o segundo de 11 a 20; e o terceiro de 21 a 30. Houve progressivo e significativo desenvolvimento da técnica com redução no tempo de realização, redução do número de perfurações, aumento da taxa de ressecção em bloco, e aumento nos escores de desempenho para ambos os endoscopistas.

Vídeos demonstrando a evolução após o treinamento proposto

 

Tempo do procedimento: 60 min (incompleto).
Escore: 65
Análise crítica: A bainha foi avançada em excesso. Entrar na submucosa com a ponta do endocap (40min).
 

Tempo do procedimento: 24 min.
Escore: 90

Após o treinamento descrito, o endoscopista 1 iniciou a realização ESD em seus pacientes, obtendo resultados satisfatórios (8 casos com ressecção em bloco, sem perfurações, com mediana de tempo de 184 min, e mediana do tamanho da lesão de 3 cm).

Considerações reportadas pelos autores no estudo

Existem diferenças significativas entre o modelo suíno e a ESD em pacientes e, portanto, a transição deve ser feita com cuidado. O domínio da técnica em modelo porcino pode não resultar no domínio da técnica em humanos. O maior desafio que os autores encontraram na trânsito de modelo porcino para casos em humanos foi a dissecção através de fibrose. Infelizmente, a fibrose não é encontrada em estômagos de porcinos saudáveis, mas é freqüentemente observada em seres humanos como resultado de procedimentos anteriores, como biópsia ou terapia térmica. Devido a essas diferenças significativas entre ESD porcino e em humano, os autores ainda recomendam que os casos iniciais de ESD em pacientes sejam realizados sob a supervisão de um expert em ESD.

Ao final, os autores concluem que o desenvolvimento de programas de supervisão baseados em vídeo em associação ao treinamento em modelo porcino pode ser uma ferramenta importante para a aprendizagem e transmissão da técnica de ESD no Ocidente.

Artigo com link:

Amit Bhatt, Seiichiro Abe, Arthi Kumaravel, Mansour Parsi, Tyler Stevens, Sunguk Jang, Rocio Lopez, Ichiro Oda, John J. Vargo, Yutaka Saito. Video-based supervision for training of endoscopic submucosal dissection. Endoscopy. 2016 Aug;48(8):711-6. 

Confira a seguir, a tradução de uma pequena entrevista com os autores deste estudo.

Clique aqui para ver a entrevista em inglês.
Amit Bhatt, MD.
Department of Gastroenterology and Hepatology, Cleveland Clinic, Ohio, USA.
Seiichiro Abe, MD.
Attending endoscopist, Endoscopy Division, National Cancer Center Hospital, Tokyo, Japan.
1. A análise dos resultados mostrou um desempenho semelhante entre o endoscopista experiente e o colega residente. Você acredita que, a despeito do desafio técnico que a ESD representa, esse técnica poderá ser difundida e realizada por crescente parte dos endoscopistas?
Amit Bhatt: Enquanto nosso estudo não detectou uma diferença de desempenho em um modelo suíno entre um endoscopista experiente e um estagiário, acreditamos que a experiência provavelmente terá um impacto maior na ESD em humanos, onde as lesões nem sempre estão em posição ótima e o endoscopista tem que lidar com movimentos respiratórios, peristaltismo e sangramento.
A ESD é tecnicamente desafiadora e deve ser realizada por endoscopistas qualificados. Esperamos que, à medida que a primeira geração de endoscopistas ocidentais que realizam ESD se estabelecerem, eles ensinarão e compartilharão a técnica com outros levando à expansão da ESD fora da Ásia. Estamos agora começando a treinar nosso estagiário de endoscopia avançada em ESD.
Seiichiro Abe: Os resultados do nosso estudo indicaram que as manobras endoscópicas da ESD eram totalmente diferentes das de outras endoscopias avançadas, mas que poderiam ser adquiridas por uma supervisão com um expert mesmo que através de vídeos. Na verdade, alguns endoscopistas ocidentais que tiveram a supervisão de especialistas japoneses introduziram com êxito a ESD humana em seus países. Assim, sistemas de treinamento padronizados em ESD devem ser estabelecidos com colaboração entre países ocidentais e o Japão.
2. A gravação de vídeos com posterior análise de um expert poderia substituir ou minimizar a presença de um supervisor na sala de treinamento?
Nós ainda acreditamos que a melhor maneira de aprender ESD é uma abordagem do mentor com o aprendiz como realizada no Japão, mas percebe-se que esta opção não está disponível para a maioria. Para aqueles sem a opção de supervisão de um mentor, a supervisão através de vídeos pode ser uma ótima opção para aprender a técnica.
3. Como você tem enxergado a expansão da ESD nos EUA? Quais as principais indicações?
Nós iniciamos nosso programa de ESD na Cleveland Clinic em 2013 e, desde então, vimos um rápido crescimento em nossos casos de ESD. Realizamos ESD principalmente em adenocarcinoma esofágico, câncer da junção esofagogástrica e tumores LST no cólon. Embora o câncer gástrico seja menos comum no Ocidente, há populações específicas de pacientes em risco (descendentes asiáticos, pacientes com polipose hereditária) que desenvolvem câncer gástrico e em que nós realizamos a ESD. Uma indicação crescente para a ESD tem sido os tumores submucosos indiferenciados que não envolvem a muscular própria. Muitos pacientes preferem a ressecção ao invés da vigilância contínua com EUS. Também temos tido um bom sucesso com ESD para tumores carcinóides, com ressecção com margens negativas melhor do que a ressecção endoscópica da mucosa.
4. Nos EUA os aparelhos com magnificação não são aprovados para uso pela FDA, qual o impacto disto para os médicos que estão aprendendo ou realizando ESD nos EUA?
Amit Bhatt: No Japão, a avaliação endoscópica magnificada é utilizada para diferenciar tumores colorretais não-neoplásicos de tumores neoplásicos e para estimar a profundidade de invasão com um alto grau de precisão. Isto permite a triagem adequada dos pacientes para ESD colorretal ou para a cirurgia. Infelizmente, os aparelhos com magnificação com zoom óptico (de 80x a 100x) não são comumente disponíveis fora da Ásia, levando muitos endoscopistas ocidentais a perder esta importante avaliação pré-procedimento. Mas há uma crença crescente de que o sistema Near Focus da Olympus (50x) é capaz de fornecer análises de padrão de cripta e de vascularização com magnificação semelhante, mas isso ainda não foi validado.
Seiichiro Abe: Como a endoscopia magnificada permite uma estratégia de tratamento adequada com base na predição precisa da histologia e da profundidade da invasão, ela pode evitar indicação cirúrgica excessiva e ESD desnecessária. No entanto, a endoscopia com magnificação tem pouco impacto no desempenho técnico e curva de aprendizagem da ESD.
5. Existe alguma evidência sobre manutenção da habilidade adquirida após treinamento com um número mínimo de procedimentos de ESD que devam ser realizados em determinado período?
Acreditamos que, assim como a CPRE, a ESD precisa ser executada regularmente para manter e melhorar os níveis de habilidade. Como a ESD está apenas começando seu desenvolvimento e estabelecimento fora da Ásia, é difícil dizer qual “número de procedimentos por ano” é necessário para manter a proficiência. Quando começamos a realizar ESD pelo menos mensalmente, permitiu-nos continuar a desenvolver a nossa habilidade na técnica, e isso poderia ser usado como um guia grosseiro
6. Parabéns pela excelente publicação! Agradecemos muito a oportunidade de ter sua participação em nosso blog. Gostaria de acrescentar mais algum comentário?
Obrigado pela oportunidade de participar do blog. Esperamos que nosso estudo seja benéfico para aqueles que estão aprendendo a ESD.
 
 

Video-based supervision for training of endoscopic submucosal dissection.

Comments from the authors.

Amit Bhatt, MD, Cleveland Clinic.

Seiichiro Abe, MD, National Cancer Center.

1. Analysis of the results showed a similar performance between the experienced endoscopist and the resident. Regardless of technical challenge that ESD represents, do you believe this technique can be disseminated and performed by a growing number of endoscopists?

Amit Bhatt: While our study did not detect a performance difference between an experienced endoscopist and trainee in a porcine model, we believe endoscopic experience will likely have a larger impact in human ESD, where lesions are not always in optimal position and an endoscopist has to deal with respiratory movement, peristalsis, and bleeding.

ESD is technically challenging and should be performed by skilled endoscopists. We hope as the first generation of Western ESD endoscopists establish themselves they will teach and share the technique with others leading to the expansion of ESD outside of Asia. We are now beginning to train our own advanced endoscopy fellow hands on in ESD.

Seiichiro Abe: The results of our study indicated that the endoscopic maneuvers of ESD were totally different from those of other advanced endoscopy, but could be acquired by an expert supervision even in the video-based study. Actually, some Western endoscopists who had the supervision of Japanese experts successfully introduced human ESD in their countries. Thus, standardized training systems of ESD should be established in collaboration between Western countries and Japan.

2. Could video recording with further analysis by an expert replace or minimize the presence of a supervisor in the training room?

We still believe the best way to learn ESD is a mentor apprentice approach as used in Japan, but do realize this option is not available for most. For those without the options for hands on mentorship, video based supervision can be a great option for learning the technique.

3. How have you observed the expansion of ESD in the US? What are the main indications?

We started our ESD program at Cleveland Clinic in 2013, and since then have seen a rapid growth in our ESD cases. We primarily perform ESD on esophageal adenocarcinoma, gastroesophageal junction cancers, and lateral spreading tumors in the colon. While gastric cancer is less common in the West, there are specific at-risk patient populations (Asian descent, hereditary polyposis patients) that develop gastric cancer that we perform ESD on. A growing indication for ESD has been undifferentiated submucosal tumors not involving the muscularis propria. Many patients would prefer resection rather than continued EUS surveillance. We have also had good success with ESD for carcinoid tumors with negative free margin resection better than endoscopic mucosal resection.

4. In the US, magnifying devices are not approved for use by the FDA, what is the impact of this on doctors who are learning or performing ESD?

Amit Bhatt: In Japan, magnified endoscopic evaluation is used to differentiate non-neoplastic from neoplastic colorectal tumor and to estimate the depth of invasion with a high degree of accuracy. This allows appropriate triaging of patients to either colorectal ESD or surgery. Unfortunately magnifying endoscopies with optical zoom (from 80x to 100x) are not commonly available outside of Asia, leading many Western endoscopists to miss this important pre-procedure assessment. But there is growing belief that the Olympus near focus system (50x) is able to deliver similar magnified pit pattern and vessel analysis but this is yet to be validated.

Seiichiro Abe: Because magnified endoscopy allows appropriate treatment strategy based on the precise prediction of the histology and the depth of invasion, it can avoid oversurgery and unnecessary ESD. However, magnifying endoscopy has little impact on the technical performance and learning curve of ESD.

5. Is there any evidence of maintenance of after-training acquired skill with a minimum number of ESD procedures to be performed in a given period?

We believe just like ERCP, ESD needs to be performed on a regular basis to maintain and improve skill levels. As ESD is just beginning to develop and establish itself outside of Asia, it difficult to say what the “number of procedure per year” is to maintain proficiency. When we started performing ESD at least monthly allowed us to continue to develop our skill in the technique, and that could be used as a rough guide.

6. Congratulations on the excellent publication! Thank you very much for the opportunity to have your participation in our blog. Would you like to add any further comments?

Thank you for the opportunity to participate in your blog. We hope our study is beneficial for those learning ESD.

A hemorragia digestiva alta (HDA) é uma condição frequente no mundo todo. Esta complicação leva a internações hospitalares prolongadas e está associada à significativa morbidade e mortalidade, principalmente nos idosos.  As causas mais comuns de HDA são as não varicosas, sendo a úlcera péptica a mais frequente.

O manejo adequado do paciente e o uso de técnicas endoscópicas apropriadas melhoram o prognóstico e reduzem a taxa ressangramento.

Neste artigo será abordado exclusivamente o tratamento endoscópico. Para o ver o manejo completo do paciente, desde a admissão até a alta acesse o link a seguir: Algorritmo para tratamento da HDA

Classificação de Forrest

Esta classificação divide as úlceras em sangramento ativo, sinais de sangramento recente e úlceras sem sinais de sangramento. Através dela é possível estimar o risco de ressangramento se a lesão não for tratada e avaliar a necessidade de tratamento endoscópico.

Classificação de Forrest. Clique para ampliar.

Indicação de Tratamento Endoscópico

• Todas as úlceras com sangramento ativo devem ser tratadas (Forrest IA e IB).
• Todas as úlceras com vaso visível, mesmo sem sangramento, devem ser tratadas (Forrest IIA).
• O tratamento de úlceras com coágulos firmemente aderidos (Forrest IIB) que não são removidos após a lavagem vigorosa é controverso.  Se o coágulo é facilmente removido com a lavagem e evidencia um vaso visível abaixo ou sangramento ativo, deve ser tratado. Porém, se o coágulo é firme e de difícil remoção, a literatura não demonstra uma vantagem evidente no tratamento. Neste caso a conduta deve ser individualizada.
• As lesões com manchas hematínicas planas (Forrest IIC) não necessitam tratamento endoscópico.
• As úlceras de base fibrinosa limpa (Forrest III) não necessitam tratamento endoscópico.

Técnicas Endoscópicas

Hemostasia com injeção de solução fisiológica e adrenalina

Úlcera bulbar Forrest Ib. Injeção de solução de soro e adrenalina com controle do sangramento. Após a injeção com solução de adrenalina um segundo método deve ser aplicado.

A injeção de solução de soro fisiológico com adrenalina  não deve ser utilizada como monoterapia. Após a injeção a hemostasia ocorre através do tamponamento do vaso pela bolha submucosa formada pelo soro e também pela vasoconstrição causada pela adrenalina. Porém, este efeito é efêmero e se outro método não for aplicado o sangramento vai recidivar em um curto período de tempo.

Esta é uma ótima técnica para parar ou reduzir bastante o sangramento ativo facilitando a identificação do ponto sangrante e  permitir a aplicação de um segundo método hemostático com mais precisão.

A diluição da solução de adrenalina e soro deve ser de 1:10000 ou 1:20000. Esta diluição é obtida através da mistura de uma ampola (1 ml) de adrenalina em 9 ml de soro fisiológico ou de 1 ml de adrenalina em 19 ml de soro fisiológico.

A injeção deve ser realizada nas bordas da úlcera, nos 4 quadrantes, formando uma bolha.  Geralmente é necessário um grande volume (10-20 ml)  para se obter uma hemostasia adequada.

Ela é indicada apenas em úlceras com sangramento ativo para facilitar a aplicação de um segundo método endoscópico. Nas úlceras com estigmas de sangramento recente (FIIa e FIIb) e sem sangramento ativo o tratamento definitivo com agentes esclerosantes, métodos térmicos ou mecânicos pode ser realizado diretamente.

Injeção de agentes esclerosantes

Agulha injetora

A injeção de agentes esclerosantes, diferente da injeção de solução de adrenalina, pode ser usada como terapia definitiva, associada ou não à injeção de adrenalina. Esta técnica apresenta resultados que podem ser comparados aos métodos térmicos e mecânicos. As substâncias que costumam ser utilizadas são o álcool absoluto e a etalonamina. A injeção destas substâncias deve ser realizada em pequeno volume (0,5 à 2 ml por punção) nos quatro quadrantes, bem próximo do vaso visível ou sangrante.  A injeção direto no vaso não é recomendada. Estes agentes esclerosantes não são utilizados com frequência no tratamento da úlcera hemorrágica e estão associados ao aumento do tamanho da úlcera e a um risco aumentado de perfuração no caso de injeção profunda ou em grande volume.

Uma outra classe separada de agentes injetáveis são as colas de fibrina e o cianoacrilato que podem ser utilizados para obliterar o vaso e formar um tecido selante sobre a área sangrante.

A solução de glicose  50% e adrenalina (1:10000) pode ser utilizada em um volume maior do que as outras substâncias esclerosantes. Com isso é possível se obter um efeito de tamponamento, vasoconstrição e também esclerose do vaso sangrante. Esta é uma boa opção, melhor do que a injeção de  solução fisiológica e adrenalina isolada, quando não se tem outros métodos disponíveis (infelizmente esta é uma realidade dura para quem trabalha com serviço público fora de grandes centros).

Terapia térmica

Para a coagulação do vaso sangrante podem ser utilizados cateteres de contato como o Heater probe ou o cateter bipolar e métodos de não contato como o plasma de argônio (APC).

Quando se utiliza os cateteres de contato é importante pressionar o cateter sobre o vaso, comprimindo o mesmo até o seu completo colabamento e cauterizando até formar uma depressão, confirmando a completa coagulação do vaso.

Heater probe. Aplicação de pressão sobre o vaso até o seu completo colabamento.

Já o APC deve ser utilizado sem encostar na mucosa ou no vaso, evitando a aderência da crosta formada na extremidade do cateter. Geralmente ele é regulado com fluxo de 1,5 à 2 l/min e 30 – 40 w de potência.

Coagulação com plasma de argônico. Este método é aplicado sem contato com a mucosa.

Uma outra opção, muito utilizada no controle de vasos sangrantes durante a realização de ESD, é o uso de pinças de coagulação (coagrasper).  Estas pinças são utilizadas no modo soft coagulation e tem a vantagem de permitir uma coagulação precisa, somente do vaso sangrante, preservando o tecido adjacente.

Presença de 2 pequenas ulcerações com vasos visíveis (Forrest IIA). Realizada coagulação dos vasos com coagrasper.

Em último caso, na indisponibilidade de um cateter bipolar, APC ou coagrasper, uma alça de polipectomia com a pontinha exposta, em modo soft coagulation pode salvar o dia…

Clipes

Os clipes endoscópicos tem um excelente resultado na obtenção da hemostasia e redução do ressangramento.  Os modelos recentes permitem a rotação do clipe facilitando ainda mais a sua utilização.  Eles devem ser aplicados diretamente sobre o vaso sangrante e de preferência utilizando pelo menos 2 clipes obstruindo os dois lados do vaso.

Úlcera com vaso visível. Aplicação de clipe.

Esta técnica tem uma vantagem teórica sobre os outros métodos no tratamento de pacientes em uso de anticoagulantes ou antiagregantes plaquetários, pois causa menor trauma ao tecido adjacente reduzindo o risco de sangramentos adicionais.  Também é a técnica de escolha em pacientes que apresentaram ressangramento.

Hemospray

É um pó hemostático desenvolvido para uso endoscópico. Ele é composto de partículas não orgânicas, biologicamente inertes, que se tornam aderentes e coesas quando entram em contato com a humidade do TGI,  funcionando como uma barreira hemostática mecânica.  Sua indicação é exclusiva em sangramentos ativos.

A grande aplicação é para aqueles sangramentos volumosos onde a terapêutica endoscópica inicial falha, funcionando como um método de resgate, evitando a cirurgia.  Ele está liberado para uso em lesões sangrantes não varicosas mas já existem estudos demonstrando sua aplicação também no sangramento varicoso.

A desvantagem é que é um método temporário, geralmente necessitando uma revisão endoscópica e  também de alto custo.

Conclusão

Existem várias opções endoscópicas para o controle do sangramento da úlcera péptica. É importante reforçar os seguintes conceitos:

• Sempre tratar úlceras F IA, F IB e F IIA
• Lavar vigorosamente os coágulos aderidos (F IIB). Se sangrarem ou  um vaso visível for exposto ele deve ser tratado. Nos coágulos firmemente aderidos a conduta deve ser individualizada.
• Injeção de solução de adrenalina é excelente para reduzir o sangramento ativo mas nunca deve ser utilizada como monoterapia
• De preferência utilizar técnicas térmicas ou mecânicas
• Novas tecnologias como o Hemospray e clipes maiores como o OVESCO logo farão parte das nossas opções para o tratamento da hemorragia digestiva de difícil controle.

Referências

ESGE guideline

ASGE guideline

A biópsia hepática é o procedimento padrão-ouro para diagnóstico do grau de fibrose no paciente com doença hepática crônica. A  biópsia hepática não-cirúrgica, realizada de forma percutânea ou transjugular, é atualmente a prática mais aceita para a obtenção de tecido hepático. Ao longo dos últimos anos, tem havido um interesse crescente na realização de biópsia hepática guiada por ecoendoscopia devido a várias possíveis vantagens, como as seguintes:

• É uma abordagem tecnicamente reprodutível, independentemente do tipo corporal, pois a agulha necessita apenas atravessar a parede gástrica ou duodenal para alcançar o parênquima hepático;
• É teoricamente menos dolorosa que a abordagem percutânea, pois não requer punção na parede abdominal;
• É uma abordagem guiada por imagens em tempo real, que permite visualizar e evitar a punção de vasos de tamanho tão pequeno quanto 1 mm;
• Fornece acesso a uma área muito maior do parênquima hepático, pois todo o lobo esquerdo e a maioria do lobo direito podem ser avaliados para possíveis locais de punção da agulha;
• Além de obter tecido, a biópsia hepática guiada por ecoendoscopia também oferece o benefício de uma avaliação abrangente do trato digestivo alto, incluindo rastreio ou acompanhamento de varizes esofágicas.

Embora o diagnóstico de lesões hepáticas focais já esteja rotineiramente sendo realizado com agulhas ditas padrões para punção ecoguiada (agulhas para EUS-FNA; do inglês: endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration), a análise de doenças parenquimatosas do fígado normalmente requer maiores amostras teciduais com preservação de sua arquitetura.

Dessa forma, tem-se observado estudos não apenas com o uso da agulha de EUS-FNA, mas mais recentemente o emprego de novas agulhas com design desenvolvimento para realização de biópsia por ecoendoscopia (EUS-FNB: endoscopic ultrasound-guided fine-needle biopsy) para obtenção de amostras hepáticas.

A agulha de biópsia hepática atualmente disponível no Brasil é a ProCore (Cook Medical), que foi projetada com uma fenestração lateral reversa do bisel que permite que o tecido seja aprisionado pelo chanfro, produzindo um fragmento de tecido após a retirada. Outras agulhas de EUS-FNB ainda não disponíveis são a SharkCore (Medtronic), com design modificado contendo 6 superfícies de corte em sua ponta e um chanfro oposto para obter o tecido à medida que é cortado, e a Acquire (Boston Scientific), também com inclusão de mais superfícies de corte na ponta da agulha quando comparada com uma agulha de EUS-FNA.

O objetivo da biópsia hepática é a obtenção de um fragmento adequado para análise, definido, apesar de haver divergências, por um tamanho de pelo menos 15 mm e com pelo menos 6 espaços-porta.

Revisão da literatura sobre tipos de agulhas e técnicas de punção

Estudo multicêntrico com 110 pacientes submetidos a biópsia hepática com uso da agulha padrão de EUS-FNA de 19 G, com 1 a 2 passagens e uso de sucção, obteve amostras adequadas em 98% dos casos. (1)

Duas publicações com a agulha ProCore de 19G para biópsia hepática, com média de 2 a 3 passagens e uso de sucção, reportaram obtenção de fragmentos adequados em 87 a 91% dos casos. (2,3)

Mais recente estudo comparou a acurácia de diversas agulhas (agulha padrão de 19G; Procore de 19G; Sharkcore de 19 e 22G; e 2 agulhas percutâneas de 18G), usando diferentes técnicas (sucção de 10, 20 e 30 mL, e retirada lenta do estilete), para obtenção de tecido hepático em fígado cadavérico.(4) A agulha de biópsia de 19G (Sharkcore) obteve resultados significativamente melhores em comparação com as outras agulhas (maior número de espaços-porta). A agulha de biópsia de 22G (Sharkcore) também apresentou resultados satisfatórios. A realização de 3 passagens com uso da técnica em leque (fanning) foi um fator preditor para obtenção de maior número de espaços-porta. O uso de sucção não esteve associado com maior número de espaços-porta.

Assim, para realização de biópsia hepática ecoguiada recomenda-se:

• Dar preferência a agulha de biópsia (EUS-FNB), e em sua ausência utilizar agulha padrão (EUS-FNA) mais calibrosa de 19G;
• Realizar de em média 2 a 3 passagens com a técnica em leque;
• Recentes evidências têm contestado a utilização da sucção.

Segurança da biópsia hepática por ecoendoscopia

Estudo de Stavropoulos SN et al com 22 pacientes não observou complicações com a técnica.(2) No estudo com 110 pacientes houve uma complicação (0,9%), em que ocorreu sangramento auto-limitado em um paciente com coagulopatia e trombocitopenia. Essa complicação foi administrada de forma conservadora.(1)

Vídeo de biópsia hepática guiada por ecoendoscopia com agulha de biópsia (EUS-FNB)

Referências:

1. Diehl DL et al. Endoscopic ultrasound-guided liver biopsy: a multicenter experience. Endosc Int Open 2015.
2. Stavropoulos SN et al. High yield of same-session EUS- guided liver biopsy by 19-gauge FNA needle in patients undergoing EUS to exclude biliary obstruction. Gastrointest Endosc 2012.
3. DeWitt J et al. Comparison of EUS-guided tissue acquisition using two different 19-gauge core biopsy needles: a multicenter, prospective, randomized, and blinded study. Endosc Int Open 2015.
4. Schulman AR et al. Optimizing EUS-guided liver biopsy sampling: comprehensive assessment of needle types and tissueacquisition techniques. Gastrointest Endosc 2017.

 
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Olá pessoal!  As férias estão acabando!

No final do mês já voltamos com o nosso conteúdo inédito!  Preparamos ótimas revisões de temas, dissecamos os artigos mais interessantes publicados recentemente e vamos trazer incríveis casos clínicos para discussão.

Enquanto isso, ficamos com os Links da Semana!

Dissecção Endoscópica da Submucosa – Dicas para iniciar e aprimorar a técnica

Neste artigo Dr Nelson Miyajima do Hospital das Clinicas da FMUSP dá ótimas dicas e descreve passo a passo os segredos do ESD. Excelente artigo para quem está começando ou tem interesse em desenvolver a técnica.

Abordagem nutricional na esofagite eosinofílica

A nutricionista Aline do Amaral de Joinville SC, aborda neste artigo a dieta dos 6 alimentos e também as outras opções de dietas para o tratamento da esofagite eosinofílica.

Comparação do tratamento endoscópico versus o  ecoguiado para tratamento das varizes gástricas

O Dr Daniel Dutra da Universidade Federal do Piauí e o Dr Frank Nakao da Universidade Federal de São Paulo revisam o tratamento endoscópico das varizes de fundo gástrico.

Obliteração com cianoacrilato de variz de fundo gástrico

Neste vídeo caso o Dr Ivan Orso de Cascavel PR demonstra o passo a passo do tratamento endoscópico de uma variz de fundo gástrico com injeção de cianoacrilato.

Introdução – Terminologia:

De acordo com a Classificação de Atlanta Revisada (1), as coleções fluídas peripancreáticas (CFPs) são agrupadas de acordo com:

• Tempo: 4 semanas
• Presença de componentes necróticos/sólidos

Classificação Revisada de Atlanta. (1)

Esta nova classificação é importante pois o tratamento e o manejo variam de acordo com o tipo de coleção.

As CFPs são complicações frequentes da pancreatite aguda ou crônica. Estima-se que 5% a 15% dos episódios de pancreatite são complicados com o desenvolvimento de pseudocistos. Entretanto a maioria das CFPs irão resolver-se espontaneamente.

Indicações de Tratamento:

Considerar o tratamento para coleções crônicas (> 4 semanas) e sintomáticas.

Possíveis sintomas e complicações:

• Dor abdominal
• Obstrução gastrointestinal
• Compressão vascular
• Obstrução biliar
• Infecção

A drenagem das coleções deve ser feita após 4 semanas para permitir a maturação e o encapsulamento da lesão, com potencial redução das complicações quando a drenagem for realizada.

Tratamento endoscópico

Recomendado como terapia de primeira linha (Grau A de recomendação). (2)
Ensaio-clínico controlado e randomizado comparando o tratamento endoscópico vs cirúrgico demonstrou:

• Sucesso técnico e taxa de complicações semelhantes;
• A terapia endoscópica foi associada com menor tempo de internação, menor custo e melhor qualidade de vida.

Estudo retrospectivo comparando a drenagem endoscópica vs percutânea favoreceu a endoscopia, pois esta última esteve associada com (3):

• Maior taxa de sucesso no tratamento;
• Menores taxas de re-intervenção;
• Menor tempo de internação.

Tipos de drenagem endoscópica:

1. Drenagem transpapilar
2. Drenagem transmural, que se divide em: convencional e ecoguiada.

Drenagem Transpapilar:

Realizada através da CPRE com colocação de prótese plástica transpapilar idealmente até o interior da coleção.

Reservada para pequenas coleções (até 6 cm), localizadas na cabeça ou corpo proximal do pâncreas, e que se comunicam com o ducto pancreático principal. (2)

Prótese plástica para drenagem de pseudocisto na cabeça do pâncreas.

Prótese plástica transpapilar.

Drenagem Transmural Convencional:

Requer visualização endoscópica do abaulamento causado pela CFP no trato gastrointestinal. Entretanto esta apresentação com abaulamento é descrita em cerca de 42% a 48% dos casos, o que limita a eficácia e a segurança desta técnica em quase metade dos pacientes. (4)

Abaulamento do estômago pela coleção pancreática.

Drenagem convencional com múltiplas próteses.

Drenagem Transmural Ecoguiada:

Devido ao uso da ecoendoscopia, esta técnica apresenta a capacidade de identificar e evitar estruturas vasculares entre a coleção e o lúmen gástrico/enteral. Sendo fortemente indicada para os pacientes com coleções que não produzam abaulamento e nos pacientes com hipertensão portal.
Apresenta taxa de sucesso de 94%, com taxa de complicação de 5% na drenagem de pseudocistos. (4)
Atualmente, é a técnica estabelecida como a terapia de primeira linha na drenagem de pseudocistos e de necroses pancreáticas delimitadas (NPD), do inglês walled-off necrosis.

É tradicionalmente realizada com a colocação de pelo menos 2 próteses plásticas (menor chance de oclusão comparado com apenas 1 prótese) com formato em duplo pigtail (menor chance de migração comparado com as próteses retas).
As próteses não devem ser retiradas antes da resolução do cisto (determinada pela revolução clínica e radiológica), e também não antes de pelo menos 2 meses (Grau B de recomendação). (2)

Abaixo vídeo demonstrando a técnica (gentilmente cedido por Dr Madhu Sanaka):

Mais recentemente próteses metálicas auto-expansíveis cobertas (PMAEc) passaram a ser utilizadas para durante a drenagem ecoguiada. As vantagens da utilização da PMAEc são:

• Necessidade de apenas um único stent, portanto, simplificando e encurtando o procedimento;
• O maior diâmetro da prótese, possibilitando uma drenagem mais rápida, com menor risco de oclusão;
• E o potencial para entrar na colecção repetidamente com um gastroscópio para a realização de necrosectomia.

Recentes publicações demonstraram melhores resultados para a drenagem de pseudocistos e NPDs com o uso de PMAEc, quando comparadas com próteses plásticas, com benefícios em relação (6-8):

• Tempo de procedimento mais curto;
• Maior taxa de resolução;
• Menor taxa de complicações.

Prótese metálica coberta de 18 mm de diâmetro para drenagem de coleção pancreática.

No entanto, uma importante preocupação com o uso de PMAEc é o risco de migração, levando alguns endoscopistas a colocarem uma prótese plástica de duplo pigtail por dentro da prótese metálica para sua ancoragem.

Para diminuir o risco de migração das PMAEc, novas próteses metálicas foram concebidas com bordas que possibilitam a aposição de lumens (figuras abaixo). As vantagens desses próteses são:

• Possuem largas falanges de ancoragem e evitam a necessidade de colocar uma prótese plástica de ancoragem;
• Apresentam largo diâmetro interno (10 ou 15 mm), que possibilita a realização da necrosectomia endoscópica através da prótese;
• Presença de cautério na ponta de sua agulha de punção que possibilita a liberação da prótese sem a necessidade de uso de outros materiais.

Cautério na ponta da agulha – Hot Axios®.

Prótese metálica para aposição de lumens.

Na literatura existe apenas um recente estudo retrospectivo comparando as PMAEc com as próteses metálicas para aposição de lumens (PMAL), realizado por Siddiqui et al (9). Esta publicação, com pacientes submetidos à drenagem endoscópica da NPDs, demonstrou:

• Não houve diferença quanto às taxas de sucesso técnico e clínico, e sucesso a longo prazo (necessidade de intervenção após 6 meses da remoção da prótese);
• Menor número necessário de procedimentos com o uso PMAL;
• Entretanto, houve uma maior taxa de complicações precoces com o uso das PMAL.

Os autores justificaram que as complicações precoces, com ocorrência principalmente de perfurações, foram resultados da falha na liberação da prótese pelo operador, e não devido ao design da prótese. Essas complicações ocorreram principalmente no início do estudo e estiveram associadas com a curva de aprendizado do endoscopista. Com relação às complicações tardias, houve menor taxa de migração com as PMAL, como esperado pelo autores.

Abaixo vídeo demonstrando o uso da PMAL (gentilmente cedido por Dr Prabhleen Chahal):

Drenagem da necrose pancreática delimitada (NPD):

• Dar preferência para o uso de próteses metálicas, pela necessidade da realização de necrosectomia;
• Considerar a associação de dreno nasocístico, uma vez que publicação demonstrou que pode produzir menor taxa de oclusão das próteses e maior taxa de resolução. (10)
• Considerar a técnica de múltiplos acessos transmurais, que pode estar associada com maior taxa de sucesso clínico. (11)

Link para caso de drenagem de CPF com necrosectomia: aqui!

Qual a necessidade da CPRE na drenagem das CFP?

Estudo retrospectivo multicêntrico (12), com 375 pacientes (54% com NPD) submetidos a drenagem endoscópica, comparou a drenagem transmural ecoguida isolada versus drenagem combinada (transmural ecoguiada + transpapilar por CPRE), e observou que não houve diferença na taxa de sucesso clínico entre ambas a terapias.
Assim, a CPRE tem sido reservada para casos selecionados, por exemplo para pacientes com suspeita de fístula pancreática ou coleções recorrentes. A CPRE em associação com a drenagem transmural tem por objetivo a colocação de uma prótese “em ponte”  para oclusão do rompimento no ducto pancreático.

Referências:

1. Banks PA, et al. Gut 2013, 62:102
2. Dumonceau J-M, et al. Endoscopy 2012, 44: 784
3. Keane MG, et al. Surg Endosc 2016.
4. Antillon MR, et al. Gastrointest Endosc 2006; 63: 797
5. Sadik R, et al. Word J Gastroenterol 2012; 17: 499
6. Sharaiha RZ, et al. Gastrointest Endosc. 2015;1
7. Mukai S, et al. Endoscopy 2015;47
8. Lee BU, et al. Endoscopy. 2014;1078.
9. Siddiqui AA, et al. Gastrointest Endosc. 2016;
10. Siddiqui AA, et al. Gastrointest Endosc 2013.
11. Varadalajulu S, et al. Gastrointest Endosc 2011.
12. Yang D, et al. Gastrointest Endosc. 2016;83(4):720

HISTÓRICO

Em 1982 os pesquisadores australianos Marshall e Warren conseguiram isolar bacilos gram negativos espiralados da mucosa gástrica, e comprovaram ser patogênicos e causas de gastrites, e posteriormente descoberta sua associação com câncer gástrico. Originalmente foi denominado GCLO (Gastric Campilobacter Like Organism) e posteriormente, recebeu nomes de Campylobacter pyloridis, C. pyloricus, C. pylori, e em 1989, o nome definitivo de Helicobacter pylori.

PATOGENIA

Habitualmente não é invasiva, permanecendo na superfície da mucosa gástrica. Uma pequena proporção de bactérias adere ao epitélio da mucosa gástrica e libera substâncias que provocam alterações no epitélio e reações imunológicas com resposta inflamatória. A forma espiralada e os flagelos a tornam móvel no ambiente mucoso e sua capacidade de produção de urease a protege contra o ácido por catalisar a hidrólise de uréia em amônia, produzindo um meio alcalino em sua proximidade.

EPIDEMIOLOGIA

A prevalência de infecção por H. pylori correlaciona-se com o status socioeconômico e de condições sanitárias da população, sendo maior nos países ou comunidades em desenvolvimento.

Em países desenvolvidos, como nos EUA e Europa, a prevalência da infecção em indivíduos adultos  situa-se em torno de 30%. Por outro lado, a prevalência da infecção em países em desenvolvimento, como no Brasil situa-se acima de 50%.

Estudo realizado no HC-FMUSP em pacientes submetidos a exame endoscópico no ano de 2005 demonstrou positividade para H. pylori em  53 % dos casos pesquisados. Há uma tendência de queda na prevalência decorrente de melhorias nas condições sanitárias e de tratamentos para erradicação da infecção.

DIAGNÓSTICO HELICOBACTER PYLORI

O diagnóstico da infecção por H. pylori pode ser feito por meio de testes invasivos, obtidos por biópsias gástricas e não invasivos, sem a necessidade de biópsias.

TESTES INVASIVOS HELICOBACTER PYLORI

1. Exame endoscópico

Por meio do exame endoscópico é possível prever a presença de infecção, especialmente com os avanços tecnológicos nos novos aparelhos com alta definição, filtros de luz e magnificação de imagens.

No corpo a presença de enantema e exsudato aumenta a probabilidade de infecção e no antro a nodularidade de mucosa tem correlação com infecção por H. pylori em mais que 90% dos casos.

Imagens obtidas por magnificação associadas a filtros de luz de banda estreita, como NBI (Narrow Band Imaging, Olympus Co.) e BLI (Blue Laser Imaging, Fujinom Co.) avaliam alterações da superfície epitelial e de microvasos provocados pela infecção, corroborando para diagnóstico da infecção com taxas de sensibilidade em torno de 90% e especificidade de 80-85%. No corpo gástrico há alteração da superfície epitelial em forma em favo de mel além de alterações nas vênulas coletoras.

A infecção também pode ser comprovada por equipamentos de elevada magnificação, como endomicroscopia confocal a laser (Cellvizio) e endocitoscopia.

2. Teste de urease

Dos métodos invasivos, o teste de urease é o mais simples e de boa acurácia. Nesse método, fragmentos da mucosa gástrica são colocados em um meio contendo uréia e um indicador de pH, em meio ácido. A presença de urease do H. pylori provoca hidrólise da uréia em amônia, que aumenta o pH da solução e modifica a cor da solução.

O teste de urease realizado com apenas um fragmento de mucosa antral em pacientes sem qualquer tratamento medicamentoso, apresenta sensibilidade de 90% a 95% e especificidade de 98%.

Estudos comparando a sensibilidade desse método entre grupos de pacientes recebendo diferentes tipos de medicações inibidoras de secreção gástrica mostraram que um fragmento de biópsia antral apresenta sensibilidade superior a 90% em pacientes sem tratamento, 70% em pacientes com uso de bloqueadores de receptores H2, e em torno de 60% em pacientes em uso de inibidores de bomba de prótons. Neste caso, a adição de um fragmento de mucosa de corpo aumenta significativamente a positividade do teste para em torno de 70-80%.

3. Estudo anatomopatológico

O exame histológico das amostras de biópsias gástricas fornece outras informações além da comprovação de infecção, incluindo grau e padrão de inflamação, atrofia, metaplasia intestinal e displasia do epitélio gástrico.

Esse exame apresenta sensibilidade e especificidade para diagnóstico da infecção por H. pylori em torno de 98% quando dois fragmentos de biópsia são avaliados.

Como no teste de urease, a sensibilidade reduz significativamente com o uso de medicamentos inibidores da secreção gástrica, em especial quando os sítios das biópsias são da região antral, pois além da redução na densidade bacteriana, pode ocorrer mudança da forma curva para cocóide. Em pacientes com uso de IBP a sensibilidade reduz de forma significativa, em torno de 60% e deve-se realizar biópsias de segmentos gástricos mais proximais (corpo e fundo).  O emprego de técnicas especiais de coloração como Giemsa e prata  ou ainda, a utilização de imuno-histoquímica aumentam a sensibilidade do teste.

4. Cultura

A cultura para H. pylori de fragmentos de biópsias gástricas é dispendiosa, demorada, e recomendada, principalmente, nos casos em que a sensibilidade aos antimicrobianos deve ser determinada. Tem sensibilidade baixa, em torno de 60%, mas com especificidade de 100%. Os meios de cultura com melhores resultados são os que utilizam ágar sangue e ambiente microaerófico, com 5% oxigênio e 5-10% de gás carbônico.

5. PCR

A técnica de biologia molecular por PCR (Reação em Cadeia da Polimerase) é outro método invasivo que permite analisar a informação genética da H. pylori e informações sobre fatores de patogenicidade, como a genotipagem do gene vacA, com alelos nas porções s (sinal) que codifica o sinal peptídico com 2 alelos, s1 (s1a, s1b, s1c) e s2, porção i (intermediária) e m (média), m1, m2.

A região de maior importância é a ilha de patogenicidade  de cag-A (cag-PAI), um locus de 31 genes, dos quais o principal é o gene cag-A, responsável pela síntese da citotoxina CagA. Ao ser secretada esta citotoxima é injetada dentro das céulas epiteliais do hospedeiro e provocam alterações que geram alterações celulares em microfilamentos, adesão celular, junções celulares, porosidade e respostas inflamatórias, que associam-se a formas mais intensas de gastrite, maiores riscos de atrofia, metaplasia intestinal e câncer gástrico.

Apesar de caro, pode-se estudar resistência a antibióticos relacionados a alterações nos genes por PCR, como à claritromicina (A2143G, gene 23S rRNA), levofloxacino (C261A/G, gene gyrA) e furazolidona (C347A/T/G, gene porD).

TESTES NÃO INVASIVOS HELICOBACTER PYLORI

1. Sorologia

Dos principais métodos diagnósticos não invasivos, os sorológicos são os mais simples, por meio da determinação dos níveis séricos de IgG específica. Apresenta sensibilidade de aproximadamente 90-95% e especificidade de 85% a 95%. Não sofrem alterações por uso de antisecretores gástricos e podem ser úteis em pacientes com estágios avançados de atrofia e metaplasia intestinal, nos quais os demais testes apresentam baixa sensibilidade. No entanto, deixam cicatriz sorológica, permanendo positivos em um grande intervalo de tempo naqueles pacientes que foram erradicados da infecção, não servindo como controle de cura.

2. Teste respiratório

Outro método relevante é o teste respiratório, no qual o paciente ingere uma cápsula contendo 50mg de uréia marcada com C¹³ (não radioativo) ou C¹⁴ (radioativo, pouco usado). Na presença de urease bacteriana a uréia é hidrolisada e o carbono dióxido proveniente desta molécula (com C¹³ ou C¹⁴) é detectado nas amostras expiratórias. Os testes respiratórios são altamente sensíveis (95%) e específicos (98%) para diagnóstico da infecção por H. pylori, mas assim como nos métodos invasivos, os medicamentos antisecretores e antibióticos devem ser suspensos pelo menos duas semanas antes da realização do exame para evitar falso negativo.

3. Teste de antígeno fecal

O teste de antígeno fecal é elaborado com anticorpos monoclonais (mais sensíveis) ou policlonais que se ligam a antígenos da bactéria H. pylori presente nas fezes. Estudos demonstram sensibilidade em torno de 94% e especificidade de 97%, e são usados principalmente em crianças por serem menos invasivos e ultimamente é o principal método não invasivo para controle de cura da infecção. Também tem a sensibilidade reduzida com uso de antisecretores gástricos.

O gráfico abaixo compara a sensibilidade dos diferentes métodos diagnósticos:

• Em azul = sem uso de IBP
• Em vermelho = com o uso de IBP

Calvet X. Diagnosis of Helicobacter pylori infection in the proton pump inhibitor era. Gastroenterol Clin N Am 44 (2015) 507–518.

Veja mais sobre o tema no fórum de discussão:

https://endoscopiaterapeutica.net/pt/foruns/topico/gastrite-cronica-h-pylori/

Bibliografia

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