Definições e subtipos:

Os pseudopólipos são uma entidade bem descrita na evolução das doenças inflamatórias intestinais. Apesar de sua formação ainda não completamente entendida, são consideradas lesões não neoplasicas, originadas na mucosa em consequência de ciclos de inflamação e regeneração de epitélio ulcerado. Na literatura é possível distinguir três tipos principais:

• Pseudopólipos: áreas de mucosa normal que entremeia área de inflamação grave
• Pólipos inflamatórios : devido inflamação da submucosa há maior infiltração da muscular da mucosa por células inflamatórias gerando tecido de granulação e subsequente pólipo
• Pólipos pós-inflamatórios : excessiva regeneração e reepitelização da área lesada (o que leva a formação do pólipo) associada a tração mecânica dessa região exercida pela passagem as fezes.

Morfologia :

Apesar de processos de formação diferentes, tais entidades são compreendidas como uma só, e a nomenclatura é intercambiável na literatura. O formato dos pólipos pode variar (séssil ou pediculado), podendo ocorrer em vários tamanhos e números. Quando maior que 15 mm é chamado de pólipo gigante.

Há um formato em especial descrito como vermiforme ou filiforme onde se nota um alongamento sem uma “cabeça” como em um pólipo pediculado tradicional.

Localização e prevalência :

A prevalência não pode ser avaliada com exatidão, porém tem uma incidência estimada de 10 a 20% dos casos, mais comumente em pacientes com Retocolite Ulcerativa que em Doença de Crohn, sendo mais afetado o  cólon transverso e esquerdo. Não há diferença entre os sexos, e o pico de idade é entre 30 e 40 anos. Há relatos de sítios extracolônicos, porém, são incomuns. Deve ser mencionada a possível presença desses pólipos no íleo terminal de paciente com retocolite ulcerativa, muito provavelmente pelo fenômeno de “ileite de refluxo”.

A presença dos pseudopólipos é um marcador de episódios anteriores de infamação importante, porém, não há como prever sua formação.

Risco de câncer e manejo :

A presença de pseudopólipos é considerado um fator de risco intermediário para o câncer colorretal, sendo indicada a vigilância endoscópica a cada três anos. Porém, a transformação de pseudopólipos para neoplasia é considerada evento raro, sendo que a possível explicação para o maior risco de neoplasia seja o fato de os pseudopólipos ocorrerem em paciente com episódios de colite intensa e extensa, esse, um fator já conhecido para neoplasia de cólon, associado também ao fato, de que a presença de inúmeros pseudopólipos podem dificultar a identificação dos verdadeiros adenomas.

Por fim, a conduta na presença dos pseudopólipos ainda não é consenso devido a falta de estudos sobre o assunto.

A principal preocupação frente ao achado de psudopólipos é a diferenciação desta com lesões displásicas (antigamente denominadas DALM). Tal diferenciação pode ser realizada com endoscópio de boa qualidade e endoscopista treinado:

• os psedudopólipos em geral são numerosos, localizados dentro de áreas de colite, superficie lisa e pálida, podendo conter exsudato e bordas definidas;
• as áreas de displasia podem ser múltiplas, mas em geral são únicas, podendo estar dentro ou fora da área de colite, normalmente têm bordas definidas e podem ser sésseis ou pediculadas.

Não é necessária a remoção ou biópsias dos pseudopólipos quando bem caracterizados à endoscopia. A cromoendoscopia pode ajudar, pois os pseudólipos, por serem não neoplásicos, apresentam padrão de criptas Kudo tipo II.  Nos casos de dúvida dignóstica, pólipos gigantes, dificuldade de avaliação devido à grande quantidade de pseudopólipos, a remoção está indicada, assim como biópsias das áreas adjacentes.

Bibliografia (textos abertos – free : clique para o texto completo )

Politis DS, Katsanos KH, Tsianos EV, Christodoulou DK. Pseudopolyps in inflammatory bowel diseases: Have we learned enough? World J Gastroenterol. 2017 
Mar 7;23(9):1541-1551. doi: 10.3748/wjg.v23.i9.1541

Papel da endoscopia na doença inflamatória intestinal.

Por Cynthia Teixeira e Sérgio Barrichello

A obesidade é uma doença crônica que afeta milhares de pessoas consituindo um problema de saúde pública impactando na saúde de um terço da população adulta.^1-3

Doenças relacionadas à obesidade, incluindo o tipo 2 diabetes, hipertensão e apneia obstrutiva do sono, aumentam a morbimortalidade dos pacientes acarretando um impacto negativo na qualidade de vida dos mesmos.

Várias opções terapêuticas estão disponíveis, embora a eficácia esteja correlacionada com maior invasividade. Modificações dietéticas e no estilo de vida têm um sucesso limitado e a curto prazo na perda de peso na maioria dos pacientes.⁴

A cirurgia bariátrica é o tratamento mais bem sucedido para pacientes obesos porém é um procedimento cirúrgico invasivo e que altera a anatomia do trato digestivo. ⁵

O AspireAssist permite a terapia de aspiração, em que o alimento é removido do estômago após a ingestão. Esse método foi aprovado pela FDA em 2016 para pacientes com IMC de 35-55 kg / m2 e consiste em uma gastrostomia endoscópica percutânea de 30Fr (chamado tubo de aspiração), uma porta externa na pele para aspiração e um dispositivo portátil que se conecta à porta para realizar a descarga e aspiração. O AspireAssist permite o consumo de uma refeição, infusão de água e, em seguida, aspiração de uma porção da refeição. O tubo de aspiração é inserido endoscopicamente pela técnica de tração.⁶

A aspiração do conteúdo gástrico é feita 20 minutos após o consumo de refeições e três vezes ao dia. A aspiração leva cerca de 10 minutos para executar e remove aproximadamente 30% das calorias ingeridas.

As imagens abaixo ilustram esse método:

Assim, visando entender melhor a segurança e a eficácia do método ASPIRE Sullivan e colaboradores desenvolveram o seguinte estudo piloto:

METODOLOGIA:

Dezoito adultos obesos (IMC entre 40,0 e 50,0 kg / m2 ou entre 35,0 e 39,9 kg / m2 com comorbidades) recrutados entre fevereiro e outubro de 2009 participaram deste estudo.

Os participantes foram randomizados em dois grupos sendo um grupo com a intervenção do ASPIRE mais a mudança do estilo de vida e o outro somente com a mudança do estilo de vida; acompanhados pelo período de 24meses.

RESULTADOS

Os autores relataram uma perda significativamente maior de excesso de peso com a terapia de aspiração em combinação com a intervenção do estilo de vida do que a intervenção do estilo de vida isolado nas primeiras 52semanas e que nenhuma alteração significativa na perda de peso ocorreu da semana a partir de então, como ilustra a figura abaixo.

A perda média de excesso de peso por protocolo foi de 54,4% aos 12 meses e 61,5% aos 24 meses.

Os autores também concluíram que a terapia por aspiração não induz a comportamentos alimentares adversos ou altera os escores de depressão basais.

A quantidade de tempo necessário para a aspiração (~ 10 minutos) não foi diferente quando os sujeitos aspiravam aos 20 ou 60 minutos após uma refeição de 450 ou 800 kcal. Aproximadamente 30% das calorias ingeridas foram removidas por aspiração 20 minutos após o consumo de uma refeição de 450 ou 800 kcal. Aspirar 20 ou 60 minutos depois de consumir a refeição de 800 kcal não afeta significativamente a porcentagem de calorias removidas por aspiração. No entanto, a porcentagem de calorias aspiradas foi maior aos 20 minutos do que 60 minutos após o consumo a refeição de 450 kcal.

A perda de peso não resultou em alterações significativas no perfil lipídico e/ou dos eletrólitos tais como magnésio e cálcio. Houve uma tendência para uma diminuição da concentração plasmática de alanina transaminase (ALT) no grupo da intervenção em comparação com o grupo sem a intervenção.

No grupo da intervenção, 4 indivíduos necessitaram de suplementação de ferro, 3 indivíduos necessitaram de suplementação de vitamina D, e um sujeito exigiu suplementação de vitamina B12. Com suplementação, a terapia por aspiração não resultou em diferença nas concentrações plasmáticas de ferro, 25-hidroxivitamina D ou vitamina B12 em comparação com o grupo sem intervenção.

EFEITOS ADVERSOS

Nenhum evento adverso grave ocorreu nos grupos. Os eventos adversos mais comuns incluíram dor peristomal nas primeiras 4 semanas após a colocação do dispositivo, irritação peristomal e constipação (Tabela 3).

DISCUSSÃO

Esse estudo piloto concluiu que sujeitos do grupo que sofreu a intervenção do ASPIRE apresentaram uma perda de peso maior que os do grupo que só tiveram a mudança do estilo de vida e essa perda ponderal alcançada em 1 ano foi mantida por dois anos.

O reganho de peso, que normalmente é observada após 1 ano de terapia intensiva de emagrecimento e de 1 a 10 anos da cirurgia bariátrica não foi observada neste estudo.

Além disso, não foi observado nenhuma complicação grave.  E não houve evidências de efeitos adversos sobre padrões alimentares, psicopatologia do transtorno alimentar ou fome no grupo da intervenção.

Estes dados mostram que a terapia de aspiração pode ser uma opção de tratamento de longo prazo segura e efetiva para pessoas com obesidade.⁷

Em outro estudo randomizado Thonson e colaboradores avaliaram em 52 semanas, 207 participantes com índice de massa corporal (IMC) de 35,0-55,0 kg / m 2 foram distribuídos aleatoriamente em uma proporção de 2:1 ao tratamento com AspireAssist e mudança do estilo de vida (n = 137; o IMC médio foi de 42,2 ± 5,1 kg / m 2) ou a mudança de estilo de vida isolada (n = 70; o IMC médio foi 40,9 ± 3,9 kg / m 2). E observaram que os participantes no grupo AspireAssist perderam uma média (± s.d.) de 31,5 ± 26,7% do seu excesso de peso corporal (12,1 ± 9,6% do peso corporal total), enquanto que aqueles no grupo mudança do estilo de vida isolada perderam uma média de 9,8 ± 15,5% do excesso de peso corporal.

Concluiram que o uso de AspireAssist causa considerável perda de peso e é mais eficaz do que a modificação intensiva do estilo de vida sozinha no tratamento da obesidade. O sistema foi projetado para o tratamento longo prazo da obesidade e necessita de monitoramento regular, ambos aspectos importantes para o tratamento de uma doença crônica. O procedimento de colocação é o mesmo que o utilizado para gastrostomia endoscópica percutânea e pode ser realizada a nivel ambulatorial. Também pode ser removido se posteriormente for decidido interromper a terapia e não causa alterações anatômicas que impediriam a futura cirurgia bariátrica. A eficácia da perda de peso e o perfil de segurança da AspireAssist sugerem esta abordagem de tratamento como ponte entre os tratamentos conservadores e os procedimentos cirúrgicos bariátricos estabelecidos para pessoas com obesidade Classe II e Classe III.⁸

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. Allison DB, Downey M, Atkinson RL, et al. Obesity as a disease: a white paper on evidence and arguments commissioned by the council of the obesity society. Obesity (Silver Spring). 2008;16(6): 1161–1177.
2. AMA. Report of the Council on Science and Public Health. Chicago, IL: AMA; 2013. Available from: http://www.ama-assn.org/assets/ meeting/2013a/a13-addendum-refcomm-d.pdf#page=19. Accessed December 14, 2016.
3. Ward ZJ, Long MW, Resch SC, et al. Redrawing the US obesity landscape: bias-corrected estimates of state-specific adult obesity prevalence. PLoS One. 2016;11(3):e0150735.
4. Turk MW, Yang K, Hravnak M, Sereika SM, Ewing LJ, Burke LE. Randomized clinical trials of weight-loss maintenance: a review. J Cardiovasc Nurs. 2009;24(1):58–80.
5. Nguyen NT, Vu S, Kim E, Bodunova N, Phelan MJ. Trends in utilization of bariatric surgery, 2009–2012. Surg Endosc. 2016; 30(7): 2723–2727
6. Kumar N, Sullivan S, Thompson CC. The role of endoscopic therapy in obesity management: intragastric balloons and aspiration therapy Diabetes Metab Syndr Obes. 2017; 10: 311–316. Published online 2017 Jul 6. doi: 10.2147/DMSO.S95118
7. Sullivan S, Stein R, Jonnalagadda S, Mullady D, Edmundowicz S. Aspiration therapy leads to weight loss in obese subjects: a pilot study. Gastroenterology. 2013;145(6):1245–52.
8. Thonson et al. Percutaneous Gastrostomy Device for the Treatment of Class II and Class III Obesity: Results of a Randomized Controlled Trial. Endoscopy Am J Gastroenterol 2017; 112:447–457; doi: 10.1038/ajg.2016.500; published online 6 December 2016

Autores

Cynthia Teixeira

Especialista em Gastroenterologia pela BP-SP
Especialista em Endoscopia pelo Hospital Estadual Mario Covas
Membro titular da FBG e SOBED
Medica Endoscopista do Hospital Albert Sabin SP

Em 1948, o cirurgião argentino Pablo L. Mirizzi descreveu um paciente com obstrução parcial do hepatocolédoco secundário a cálculo biliar impactado no infundíbulo da vesícula biliar associado à resposta inflamatória envolvendo o ducto cístico e o ducto hepático comum. Essa apresentação tornou-se conhecida como Síndrome de Mirizzi (SM).

Pablo Luis Mirizzi (1893-1964)

Inicialmente, Mirizzi caracterizou a síndrome por associação dos seguintes fatores: ducto cístico com trajeto paralelo ao ducto hepático comum, cálculos impactados no ducto cístico ou no infundíbulo da vesícula biliar, obstrução mecânica do ducto hepático comum por cálculos ou secundário à inflamação, icterícia contínua ou intermitente e colangite recorrente.

Atualmente, ela compreende um espectro de apresentações que variam desde a compressão extrínseca do hepatocolédoco até a presença de fístula colecistobiliar.

É uma complicação relativamente rara, ocorrendo em 0,05% – 3,95% dos pacientes com colelitíase.

Possui maior prevalência em mulheres com idade entre 21 e 90 anos, provavelmente um reflexo da preponderância de litíase biliar nesse grupo.

Quadro clínico e laboratorial

O quadro clínico-laboratorial da SM não é específico. Na anamnese, normalmente o paciente relata colelitíase de longa data, episódios de icterícia obstrutiva e passado de colecistite aguda e/ou colangite.

Os sinais e sintomas referidos geralmente incluem:

• dor abdominal em hipocôndrio direito e/ou epigástrio;
• icterícia;
• náuseas e vômitos;
• colúria;
• febre.

Quanto aos exames laboratoriais, as transaminases costumam estar elevadas, bem como a bilirrubina direta, a fosfatase alcalina e a gama- GT.

Cerca de 80% dos pacientes com SM apresentam icterícia, dor abdominal e alterações das provas de função hepática.

Exames de imagem

A ultrassonografia e a tomografia computadorizada de abdome podem sugerir o diagnóstico de SM ao revelar cálculo(s) fixo(s) na área do infundíbulo, próximo à junção do ducto cístico com o hepático comum, e dilatação das vias biliares acima do local da compressão.

A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) também pode revelar compressão ou estreitamento do hepatocolédoco.

Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)

A ecoendoscopia no diagnóstico da coledocolitíase, independentemente do tamanho do cálculo ou do diâmetro coledociano, é um teste diagnóstico mais acurado do que a CPRE para a detecção de cálculo na via biliar principal.

Para o diagnóstico da SM, a ecoendoscopia apresenta uma sensibilidade de 97% e especificidade de 100%.

A colangioressonância pode demonstrar com precisão a presença de dilatação biliar, o grau de obstrução, a localização intra ou extraluminal dos cálculos, podendo revelar ainda alterações anatômicas, como fístulas e malformações.

Classificação

A síndrome de Mirizzi, que antes era classificada em apenas quatro tipos, atualmente, inclui mais um, o tipo V, que compreende a fístula colecistoentérica.

Os tipos são:

I) compressão extrínseca do ducto hepacolédoco por cálculo no infundíbulo da vesícula ou no ducto cístico;

II) presença de fístula colecistobiliar com erosão de diâmetro inferior a 1/3 da circunferência do ducto hepacolédoco;

III) presença de fístula colecistobiliar com diâmetro superior a 2/3 da circunferência do ducto hepacolédoco;

IV) presença de fístula colecistobiliar que envolve toda a circunferência do ducto hepacolédoco;

V) qualquer tipo, mais fístula colecistoentérica (Va: sem íleo biliar e Vb: com íleo biliar).

Classificação de Csendes para a síndrome de Mirizzi. Modificado de Lacerda PS, et al. Mirizzi syndrome: a surgical challenge. Arq Bras Cir Dig. 2014.

Tratamento

Os casos de Mirizzi tipo I, ou seja, sem fístula colecistobiliar, podem ser tratados pela colecistectomia clássica. Porém, em casos de extenso processo inflamatório, a colecistectomia subtotal com remoção dos cálculos pode ser mais adequada.

Mirizzi II/III (fístula colecistobiliar): abordagem dos pacientes com fístula colecistobiliar envolve colecistectomia subtotal fundo-cística. A vesícula biliar deve ser removida deixando um remanescente de parede medindo cerca de 5-10 mm ao redor da fístula colecistobiliar, a fim de permitir a coledocoplastia do ducto biliar destruído. A exploração do colédoco deve ser sempre realizada usando uma incisão distal à fístula e protegida por um tubo Kehr.

No tipo IV, devido à extensa destruição da via biliar, o tratamento consiste em anastomose bilioenterica.

No tipo V, deve ser realizada a sutura da víscera acometida.

A CPRE e a colangioscopia podem ser realizadas também como técnicas alternativas de tratamento em pacientes sem condições cirúrgicas.

Como citar este artigo

Ruiz RF, Martins B. Síndrome de Mirizzi. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/mirizzi/

Referências

1. Safioleas M, et al. Mirizzi Syndrome: an unexpected problem of cholelithiasis. Our experience with 27 cases International Seminars in Surgical Oncology 2008;5:12.
2. Waisberg J, et al. Benign Obstruction of the common hepatic duct (Mirizzi Syndrome): diagnosis and operative management. Arq Gastroenterol 2005;42(1).
3. Beltran MA, Csendes A, Cruces Ks. The Relationship of Mirizzi Syndrome and Cholecystoenteric Fistula: Validation of a Modified Classification. World J Surg 2008; 32:2237-2243.
4. Fonseca Neto OCL, Pedrosa MGL, Miranda Al. Surgical management of Mirizzi syndrome. ABCD Arq Bras Cir Dig. 2008;21(2):51-4.
5. Machado MAC, et al. Colecistectomia Videolaparoscópica em paciente com Síndrome de Mirizzi. Rev Hosp Clin Fac Med S Paulo 1997;52(6):324-327.

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INTRODUÇÃO

O câncer gástrico precoce (CGP) é definido, atualmente, como o adenocarcinoma que está restrito à camada mucosa ou submucosa da parede gástrica, independentemente de haver ou não acometimento linfonodal metastático locorregional ou à distância. A incidência de metástases linfonodais, de modo geral, no CGP estádio clínico T1 varia de 0% a 15%.

Pacientes com diagnóstico ou alta probabilidade clínica ou radiológica de metástases linfonodais não são candidatos apropriados para a abordagem endoscópica. A gastrectomia com linfadenectomia é o tratamento de escolha nestas situações.

INDICAÇÕES DO TRATAMENTO ENDOSCÓPICO

A ressecção endoscópica é considerada procedimento tanto de estadiamento quanto de tratamento para o CGP. A ressecção em bloco permite avaliar o estádio T da lesão e pode indicar subsequente gastrectomia com linfadenectomia se a ressecção for incompleta ou existirem achados histopatológicos desfavoráveis.

De acordo com as diretrizes atuais, as indicações absolutas (ou standard) para o tratamento endoscópico do CGP são definidas para o adenocarcinoma intramucoso bem ou moderadamente diferenciado que é elevado e tem até 2 cm de diâmetro, ou aquele que é deprimido e mede até 1 cm, sem ulceração. Importante ressaltar que estas lesões devem apresentar uma alta probabilidade de ressecção en bloc e não haver indícios de invasão linfovascular.

Critérios de indicação expandidos para a ressecção endoscópica foram sugeridos: (a) câncer intramucoso sem ulceração, independentemente do seu tamanho; (b) câncer intramucoso ≤ 3 cm de diâmetro com ulceração; (c) câncer invasivo com mínima (≤ 500 μm da camada muscularis mucosae) invasão submucosa e tamanho ≤ 3 cm; e (d) câncer intramucoso, indiferenciado e ≤ 2 cm.

As indicações gerais da gastrectomia com linfadenectomia incluem, basicamente, lesões com baixa possibilidade de ressecção en bloc, subtipo histológico difuso, tumores ulcerados ou com invasão submucosa maciça, evidência de acometimento linfovascular ou linfonodal.

Imagem cortesia do Dr Gustavo Luis Rodela Silva

ENDOSCOPIA x CIRURGIA –  QUAL A MELHOR OPÇÃO?

Para comparar os resultados do tratamento endoscópico com o tratamento cirúrgico do câncer gástrico precoce foi realizada no Serviço de Endoscopia Gastrointestinal do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo uma revisão sistemática com metanálise. Foram analisados 19 estudos de coorte retrospectivos (nível de evidência 2b de Oxford), totalizando 6421 pacientes. As ressecções endoscópicas incluíram pacientes com critérios absolutos e expandidos e o follow-up variou de 17,6 a 88 meses.

Este estudo chegou às seguintes conclusões:

• As taxas de sobrevivência de 3, 5 e 10 anos e a mortalidade são semelhantes.
• As taxas de complicações são mais baixas em pacientes submetidos à abordagem endoscópica.
• As taxas de ressecção completa são maiores em pacientes submetidos a tratamento cirúrgico (as opções de reabordagem em caso de ressecções incompletas, geralmente, não alteram as taxas de cura).
• As taxas de recidiva são mais elevadas em pacientes submetidos a tratamento endoscópico, principalmente quando a indicação expandida é considerada.

Assim, a ressecção endoscópica pode ser proposta como forma de tratamento inicial de pacientes selecionados com CGP.

Apesar da existência das diretrizes de tratamento, é importante que pacientes com o diagnóstico de CGP sejam tratados em centros de referência, habituados procedimentos de alta complexidade e sede de profissionais especializados nas diferentes áreas envolvidas. Desta forma, a generalização a instituições não especializadas requer discernimento e prudência, objetivando aprimorar os resultados.

Para acessar o artigo completo clique aqui

RECOMENDAÇÕES ATUAIS – JGCA GUIDELINES (VER.4)

Pontos de interesse do artigo, recentemente publicado na revista Gastric Cancer (janeiro de 2017) são brevemente abordados abaixo.

1) ESD em pacientes com indicação expandida ainda é considerado tratamento experimental (a ser realizado sob protocolo de estudo).

2) As indicações de tratamento endoscópico continuam as mesmas da última diretriz e foram descritas acima.

3) Curabilidade das ressecções endoscópicas (possibilidade de seguimento sem cirurgia) considera, além dos critérios descritos (absolutos e expandidos), que a ressecção tenha sido em bloco, que não haja invasão vascular ou linfática, e que as margens verticais e laterais sejam negativas.

REFERÊNCIAS

Kondo A, de Moura EG, Bernardo WM, Yagi OK, de Moura DT, de Moura ET, Bravo JG, Yamazaki K, Sakai P. Endoscopy vs surgery in the treatment of early gastric cancer: Systematic review. World J Gastroenterol. 2015 Dec 14;21(46):13177-87. doi: 10.3748/wjg.v21.i46.13177. Review. PubMed PMID: 26675093; PubMed Central PMCID: PMC4674737.

Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014 (ver. 4). Gastric Cancer. 2017 Jan;20(1):1-19. doi:10.1007/s10120-016-0622-4. Epub 2016 Jun 24. PubMed PMID: 27342689; PubMed Central PMCID: PMC5215069.

 
É sabido que a obesidade é um grave problema de saúde pública e que a cirurgia bariátrica constitui arma poderosa no arsenal terapêutico contra essa enfermidade. Sabe-se, também, que a rápida perda de peso relacionada ao BYPASS GÁSTRICO EM Y DE ROUX (BGYR) é fator de risco para colelitíase e suas complicações como coledocolitíase e pancreatite biliar. Sendo assim, a colecistectomia e a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) são frequentemente indicadas neste grupo de pacientes.
Entretanto, o acesso à via biliar após BGYR constitui um desafio para o endoscopista, visto que este acesso somente é obtido via enteroscopia ou via estômago excluso, através de confecção de gastrotomia para introdução do duodenoscópio.
 

Técnicas endoscópicas para acesso à papila:

1. CPRE via enteroscopia:  a CPRE por enteroscopia é  bem descrita mas parece estar associada a resultados modestos. Entre as limitações, pode-se citar a dificuldade de canulação pela visão tangencial da papila, instabilidade do aparelho, ausência de elevador, dificuldade de utilização dos acessórios devido ao pequeno diâmetro do canal de trabalho e o trajeto tortuoso que o aparelho pode fazer.
Kuga et al publicaram em 2008 uma série de 6 casos de pacientes com anatomia em Y de Roux e submetidos a CPRE em que foi obtido um índice de sucesso em 83,3%¹.
A dificuldade de disponibilidade de materiais é o grande limitante desta opção. Uma alternativa publicada pelo grupo do ICESP ⁵ consiste no uso da enteroscopia para acessar a papila; retirada do enteroscópio; secção do overtube (tomando-se cuidade de clampear o canal de ar com um Kelly) e inserção de um gastroscópio, cujo canal de trabalho comporta a maioria dos acessórios de CPRE.
2. CPRE- transgástrica (CPRE-TG): realizada introduzindo-se o duodenoscópio através de uma gastrotomia no estômago excluso, tem se mostrado uma alternativa viável e, aparentemente, com bons índices de sucesso. Existem duas possibilidades técnicas para acesso ao estômago excluso (ambas com auxílio da laparoscopia):

1. Realização de gastrotomia na parede anterior do estômago excluso e colocação de um trocater de 15 a 18 mm no quadrante superior esquerdo, por onde passará o duodenoscópio. Geralmente o trocater permanece no estômago em direção a grande curvatura o que permite direcionar o aparelho para o piloro. A conversão para cirurgia aberta raramente é realizada ² ;
2. Maturação temporária de um gastrostoma na pele, com acesso direto do duodenoscópio (sem auxílo de trocarter);

.

Veja no vídeo a seguir um exemplo de CPRE-TG para tratamento de coledocolitíase:

Revisão da literatura

Uma revisão sistemática publicada em 2017 analisou 26 estudos, que compilaram 509 CPRE-TG, publicados entre 2007 e 2016 ²;

• 6 estudos foram prospectivos e 20 foram retrospectivos. Não houve estudo controlado e randomizado.
• Taxa de sucesso em CPRE-TG foi maior que 95%, o que é comparado com CPRE em anatomia padrão e superior aos 60-70% alcançados com CPRE via enteroscopia.
• Taxa de complicações de 14%, a maioria considerada leve e tratada de forma conservadora, como infecção e sangramento do sítio da gastrotomia, porém houve complicações mais graves relacionadas à própria técnica como pneumotórax hipertensivo, perfurações que necessitaram de tratamento cirúrgico e hérnias incisionais. Com relação a CPRE propriamente, a principal complicação é pancreatite pós-CPRE, seguida de perfuração e sangramento.

 
Um estudo retrospectivo, com 85 CPRE-TG realizadas entre 2004 e 2014, observou uma taxa de complicação de 19%, sendo 88% relacionados à via de acesso e não à CPRE propriamente, a maioria leve. Não houve mortes ou pancreatite grave. Intervenções adicionais, incluindo reparo por laceração na parede posterior do estômago e transfusão sanguínea ocorreram em 4,7% dos casos. Outras complicações que necessitaram de abordagem cirúrgica foram perfuração duodenal e drenagem de abscesso de parede abdominal³.
No Brasil, Falcão et al publicaram estudo com 20 pacientes submetidos a CPRE transgástrica laparoscópica , com sucesso na papilotomia em todos os casos, sem intercorrências maiores⁴.

CPRE por enteroscopia: A) identificação da papila duodenal maior (seta); B) radioscopia; C) dilatação abalonada da papila; D) retirada do cálculo

CPRE-TG assistida por trocarter

Conclusão

Portanto, a CPRE-TG parece ser um método seguro e altamente efetivo na abordagem dos pacientes com BGYR, sendo imprescindível uma ótima interação entre as equipes cirúrgica e endoscópica.
A CPRE via enteroscopia, embora com resultados mais modestos, pode ser favorecida quando uma intervenção de urgência é indicada (em alças não tão longas).
 

Referências:

1. Kuga R., Furuya Jr. C.K., Hondo F.Y., Ide E., Ishioka S., Sakai P. ERCP Using Double-Balloon Enteroscopy in Patients with Roux-en-Y Anatomy. Dig Dis 2008; 26(4): 330-5.
2. Banerjee N., Parepally M., Byrne T.K., PullatT R.C., Coté G.A., Elmunzer B.J. Systematic review of transgastric ERCP in Roux-en-Y Bypass Transgastric patients. Surg Oes Relat Dis 2017; 13(7): 1236-1242.
3. Grimes K.L, Maciel V.H, Mata W., Arevalo G., Singh K., Arregui M.E. Complications of Laparoscopic Transgastric ERCP in patients with Roux-en-Y Gastric Bypass. Surg Endosc 2015; 29 (7): 1743-9.
4. Falcao M., Campos J.M., Galvao-Neto M., Ramos A., Secchi T., Alves E., Franca E., Maluf-Filho, Ferraz A. Transgastric Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography for the Management of Biliary Tract Disease after Roux-en-Y Gastric Bypass Treatment of Obesity. Obes Surg 2012; 22 (6): 872-876.
5. Franco MC, Safatle-Ribeiro AV, Gusmon CC, Ribeiro MS, Maluf-Filho F. ERCP with balloon-overtube-assisted enteroscopy in postsurgical anatomy. Gastrointest Endosc. 2016 Feb;83(2):462-3.

Modified technique for percutaneous endoscopic gastrojejunostomy placement

Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(4): 413-415

INTRODUÇÃO

A realização da gastrostomia endoscópica percutânea (PEG) proporciona nutrição enteral segura e a longo prazo em pacientes com disfagia ou ingestão oral insuficiente(1).

No entanto, as complicações relacionadas à nutrição gástrica, como pneumonia por aspiração e vazamento periostomal grave, podem impedir o uso da PEG. A nutrição jejunal pode superar essas complicações com o fornecimento de dieta após o piloro(2) .

A alimentação jejunal é comumente obtida colocando-se uma extensão jejunal através de um tubo de PEG existente. Este procedimento é referido como gastrojejunostomia endoscópica percutânea (PEG-J). A PEG-J tem algumas indicações frequentes como (3):

• gastroparesia grave
• obstrução pilórica
• pacientes com gastrostomia, mas com refluxo gastroesofágico grave, e aspirações pulmonares de repetição

Diversas técnicas para realização da PEG-J já foram relatadas na literatura, com significativas variações técnicas entre elas e diferentes impactos na taxa de sucesso do procedimento. Neste artigo sugerimos modificações à técnica inicialmente descrita por Sibille et al. 4 , para minimizar o risco de uma de suas principais complicações: a migração da extensão jejunal de volta para o estômago.

RELATO TÉCNICO

A técnica modificada que estamos sugerindo deve ser realizada por um endoscopista juntamente com outro médico ou um auxiliar. Após a realização da gastrostomia endoscópica percutânea (PEG) como descrito por Gauderer, Ponsky e Izant com uma sonda de 24 Fr, o gastroscópio deve ser reintroduzido no estômago e posicionado logo abaixo da junção gastroesofágica (Figura 1). O estômago deve ser mantido insuflado enquanto o auxiliar avança o anteparo interno da sonda de gastrostomia em direção ao piloro. Eventualmente pode ser necessário usar a ponta do endoscópio para guiar a direção correta do anteparo e, se esta manobra falhar, um pinça de corpo estranho pode ser usada para carregar o anteparo interno da sonda em direção ao piloro, conforme descrito por Sibille et al. 4. Uma vez que o anteparo interno estiver posicionado na região pré-pilórica, a sonda de gastrostomia deve ter seu lúmen bem lubrificado com gel. Em seguida, o auxiliar avança suavemente a extensão jejunal através do lúmen da sonda de gastrostomia para passar o piloro em direção ao intestino delgado (a extensão jejunal atravessará diretamente o piloro sem o uso de um fio-guia). Neste ponto, o auxiliar puxa ligeiramente de volta a sonda de gastrostomia apenas para permitir que o endoscopista possa apreender a extensão jejunal com uma pinça de corpo estranho. Esta manobra irá assegurar a posição da extensão jejunal até o final do procedimento. Sob controle da visão endoscópica, o auxiliar novamente puxa a sonda de gastrostomia de volta em direção à parede gástrica até sentir resistência, o que indica que o anteparo interno está em contato novamente com a parede gástrica. Finalmente, a extremidade proximal da extensão jejunal deve ser conectada à sonda de gastrostomia e tanto a pinça como o gastroscópio são então removidos.

DISCUSSÃO

Os pacientes em condições críticas e geriátricos frequentemente necessitam de nutrição enteral, que é preferível à parenteral. No entanto, o esvaziamento gástrico é comumente prejudicado por gastroparesia, particularmente em pacientes com diabetes ou com comorbidades graves(4,6). Para permitir um fluxo adequado da dieta enteral para o intestino delgado e diminuir a regurgitação ou aspiração, a dieta deve ser fornecida após o ângulo de Treitz. Assim, a PEG-J ainda é a melhor opção para esses pacientes. Além disso, a PEG-J possibilita a sucção gástrica para reduzir a regurgitação.

O procedimento de colocação de uma PEG-J, entretanto, é muitas vezes um desafio técnico. Neste artigo demonstramos uma técnica modificada para a colocação da PEG-J com objetivo de evitar a principal dificuldade do procedimento: formação de alça na extensão jejunal dentro do estômago.

Fluoroscopia e fio-guia não são necessários com o uso desta técnica. Na verdade, o fio-guia em si não impede a possibilidade de formação de alça enquanto se avança a extensão jejunal. E a visão endoscópica após o posicionamento da extensão jejunal no intestino delgado torna a fluoroscopia desnecessária.

Além disso, não foi adotada a técnica de passagem inicial de um fio-guia, conforme descrito por DeLegge et al. (7), pois em alguns casos esta abordagem tornou a extensão jejunal mais rígida, e impediu a passagem da extensão do bulbo para o segunda porção duodenal.

CONCLUSÕES

O passo chave na nossa técnica modificada é o posicionamento da sonda de gastrostomia junto ao piloro enquanto a extensão jejunal é avançada através do duodeno. Esta simples manobra, realizada sob controle visual, evitou a formação de alça dentro do estômago na extensão jejunal, que muitas vezes pode complicar o procedimento e torná-lo mais demorado.

Após a realização de diversos casos, tive dificuldade em posicionar alguns anteparos na região pré-pilórica devido à desvios do piloro, fato que por vezes impediu o sucesso do procedimento. Portanto, comecei “intubar” o piloro com anteparo interno posicioná-lo no bulbo duodenal (sempre com auxílio de uma pinça; de corpo estranho se possível). Veja foto abaixo. Com essa manobra observei que a taxa de sucesso aumentou consideravelmente.

E você ? Também já sofreu para passar uma sonda dessas ? Relate sua experiência para nós. Assim todos poderemos aprender juntos !

REFERÊNCIAS

1. Toh Yoon EW, Yoneda K, Nakamura S, Nishihara K. Percutaneous endoscopic transgastric jejunostomy (PEG- -J): a retrospective analysis on its utility in maintaining enteral nutrition after unsuccessful gastric feeding. BMJ open Gastroenterol. 2016;3(1):e000098. Erratum in: BMJ Open Gastroenterol. 2016;3(1):e000098corr1.

2. Zhang Z, Xu X, Ding J, Ni H. Comparison of postpyloric tube feeding and gastric tube feeding in intensive care unit patients: a meta-analysis. Nutr Clin Pract. 2013;28(3):371-80.

3. DiSario JA. Endoscopic approaches to enteral nutritional support. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006;20(3):605-30.

4. Sibille A, Glorieux D, Fauville JP, Warzée P. An easier method for percutaneous endoscopic gastrojejunostomy tube placement. Gastrointest Endosc. 1998;48(5):514-7.

5. Gauderer MW, Ponsky JL, Izant RJ Jr. Gastrostomy without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique. J Pediatr Surg. 1980;15(6):872-5. 6. Heyland D, Cook DJ, Winder B, Brylowski L, Van deMark H, Guyatt G. Enteral nutrition in the critically ill patient: a prospective survey. Crit Care Med. 1995;23(6):1055-60. 7. DeLegge MH, Patrick P, Gibbs R. Percutaneous endoscopic gastrojejunostomy with a tapered tip, nonweighted jejunal feeding tube: improved placement success. Am J Gastroenterol. 1996;91(6):1130-4

O preparo de cólon deve idealmente ser efetivo, barato, seguro, de fácil administração e bem tolerado pelo paciente. O manitol atende a todos esses quesitos, e talvez por isso, seja a droga mais comumente utilizada no preparo de cólon para colonoscopia no nosso e em outros países.

O efeito laxativo do manitol se baseia na sua não absorção e na promoção de diarreia osmótica, com excelente qualidade de preparo, necessidade de ingesta de volumes relativamente pequenos, quando comparado a outras alternativas, como o polietilenoglicol (PEG).

Curiosamente, este monossacarídeo é ignorado há décadas nos Estados Unidos e Europa para esse propósito. A razão do criticismo é a associação do manitol a episódios de explosão do cólon em relatos remotos.

Na luz do cólon, cinco principais gases são encontrados: nitrogênio (N₂, 23–80%), oxigênio (O₂, 0,1–2,3%), hidrogênio (H₂, 0,06-47%), metano (CH₄, 0-26%) e dióxido de carbono (CO₂, 5,1-29%). Para que ocorra explosão do cólon é necessária a combinação de três elementos: presença de gases combustíveis como CH₄ ou H₂, com concentrações maiores que 5 e 4%, respectivamente; presença de um gás comburente (O₂), com pelo menos 5%; e uma fonte de calor (eletrocautério ou plasma de argônio).

Uma vez não absorvido, o manitol intra-luminal serviria de substrato para colônias de bactérias produtoras de H₂ e CH₄ (especialmente E. coli), com potencial explosivo durante o uso de eletrocautério, na presença de O₂ (ar ambiente como meio de insuflação), especialmente em preparos de baixa qualidade, com certa quantidade de resíduos fecais. Alguns autores acreditam que a insuflação com CO₂ possa reduzir o risco de explosão por ser um gás inerte e por suprimir o percentual de O₂ na luz de cólon.

Ora, a utilização de CO₂ como meio de insuflação ainda é rara em nosso país. Por outro lado, o manitol segue sendo amplamente usado no preparo para o exame do cólon e suas intervenções terapêuticas. E onde estão os relatos de explosão do cólon em nosso meio? Ainda que existam, são pontuais e desproporcionais à utilização da droga.

Essa baixa associação na prática pode ser explicada por alguns fatores. Acredita-se que a troca gasosa promovida pela insuflação e aspiração durante o exame ofereça proteção, pois traria uma rarefação dos gases com potencial explosivo. Na tentativa de demonstrar tal efeito, um estudo nacional recente, dosou as concentrações de CH₄ ao longo de 250 colonoscopias preparadas com manitol (n=50) ou fosfato de sódio (n=200). Os autores esperavam encontrar altos níveis de CH₄ no início dos exames do grupo manitol e o decréscimo progressivo do gás ao longo do exame. Curiosamente, em nenhum dos pacientes do grupo manitol houve detecção de metano, o que ocorreu em sete pacientes (3,5%) do grupo fosfato de sódio. Nestes, foi sim observada a queda nas dosagens do gás ao longo do procedimento.

Recentemente, a produção de metano no cólon tem sido associada a um trânsito intestinal lentificado. A aceleração do trânsito promovida pelo manitol, bem como por outros laxativos, poderia explicar a baixa produção de metano observada no estudo, bem como a maior presença do gás em pacientes com preparo ruim. Parece ainda haver variação individual na produção de metano, sendo que no ocidente, 65% dos indivíduos podem ser classificados como não produtores de metano.

No início dos anos 80, o manitol era um agente amplamente utilizado em todo o mundo. Relatos de explosão do cólon motivaram estudos sobre a concentração de gases após preparos com polissacarídeos não absorvíveis. Esses estudos demonstraram maiores concentrações destes gases quando comparados a outros agentes de preparo utilizados na época. Estes trabalhos cristalizaram a idéia da associação entre manitol e risco de explosão do cólon.

Uma revisão identificou, de 1956 a 2006, 9 casos de explosão de cólon em colonoscopias na literatura médica em língua inglesa, e outros 11 observados durante cirurgias. Das 9 colonoscopias, 6 cursaram com perfuração do cólon. A revisão não deixa claro quantas delas haviam sido preparadas com manitol. Em cinco a fonte de calor foi a utilização de argônio. Os autores ainda descrevem um caso próprio de explosão sem perfuração, utilizando argônio, após preparo com enema.

Embora dados da literatura destaquem o risco do uso do manitol para o preparo de cólon, a ponto de proscrever uma medicação de baixo custo e que atende a todos os outros quesitos desejáveis, a ampla utilização da droga em diversos países e a baixa incidência global de relatos de explosão de cólon nos permitem suspeitar que ainda não conhecemos a total verdade dos fatos sobre este assunto.

Características individuais na produção de gases combustíveis, variações na flora bacteriana do cólon, qualidade do preparo e técnica do exame com maior troca gasosa e a fonte de calor utilizada são apenas alguns fatores que podem explicar a baixa ocorrência de acidentes ligados ao manitol no mundo, apesar de sua ampla utilização.

E na sua rotina? Qual preparo você utiliza ? Já observou alguma intercorrência com o manitol ou outro tipo de preparo ? Participe dando sua opinião no campo de comentários, ou em nosso mural !

Referencias

1. Macedo EP, Ferrari AP. COMPARATIVE STUDY AMONG THREE METHODS FOR ORAL COLONOSCOPY PREPARATION: MANITOL, POLYETHYLENE GLYCOL and ORAL SODIUM PHOSPHATE ENEMA. Dig Endosc [Internet]. 2003 Jan;15(1):43–7. Available from: http://doi.wiley.com/10.1046/j.1443-1661.2003.00209.
2. Habr-Gama A, Bringel RW, Nahas SC, Araújo SE, Souza Junior AH, Calache JE, et al. Bowel preparation for colonoscopy: comparison of mannitol and sodium phosphate. Results of a prospective randomized study. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo [Internet]. 54(6):187–92. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10881066
3. Belsey J, Epstein O, Heresbach D. Systematic review: oral bowel preparation for colonoscopy. Aliment Pharmacol Ther [Internet]. 2007 Feb 15;25(4):373–84. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17269992
4. Johnson DA, Barkun AN, Cohen LB, Dominitz JA, Kaltenbach T, Martel M, et al. Optimizing adequacy of bowel cleansing for colonoscopy: recommendations from the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastrointest Endosc [Internet]. 2014 Oct;80(4):543–62. Available from : http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0016510714020719
5. Ladas SD. Colonic gas explosion during therapeutic colonoscopy with electrocautery. World J Gastroenterol [Internet]. 2007;13(40):5295. Available from: http://www.wjgnet.com/1007-9327/13/5295.asp
6. PAULO GA de, MARTINS FPB, MACEDO EP de, GONÇALVES MEP, FERRARI AP. SAFETY OF MANNITOL USE IN BOWEL PREPARATION: a prospective assessment of intestinal methane (CH4) levels during colonoscopy after mannitol and sodium phosphate (NaP) bowel cleansing. Arq Gastroenterol [Internet]. 2016 Sep;53(3):196–202. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-28032016000300196&lng=en&tlng=en

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A discussão sobre doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é ampla e envolve fatores de prevalência (ambientais, genéticos, culturais), fisiopatológicos (relaxamento do EEI, hipotonia do EEI), sintomatologia (típicos, atípicos), apresentação (erosiva, não erosiva), tipo de refluxato (ácido, não ácido, gasoso), tratamento (clínico,cirúrgico,endoscópico).

O objetivo deste post é dar um enfoque ao diagnóstico da DRGE. Atualmente para o diagnóstico é necessário que além da sintomatologia, deve-se ter alteração ao menos em um método diagnóstico. O conceito anterior que bastava ter sintomatologia mais de 2 vezes por semana por mais de 4-8 semanas não é suficiente, pois gera uma certeza diagnóstica de apenas 40%.

A doença do refluxo gastroesofageano (DRGE) tem uma prevalência de cerca de 12- 20% em nosso meio. Pode ser classificada pelas suas manifestações como:

• Típica: pirose e regurgitação
• Atípica: epigastralgia, distensão abdominal, eructação, empachamento, otalgia, laringite, tosse crônica, asma, erosão dentária

Apesar de comum e com tratamento relativamente fácil na maioria dos casos, o diagnóstico de DRGE não é tão simples. Isto porque não existe método diagnóstico com 100% de acurácia.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS:

• Teste terapêutico com IBP

Realizado geralmente através do uso de IBP em dose plena para DRGE por 4 semanas (não existe uma boa padronização nos estudos sobre dose e tempo a ser utilizado). Possui uma sensibilidade diagnóstica de cerca de 70% e pode ser realizado em pacientes com sintomas típicos e que não possuem sinais de alarme, porém tem baixa especificidade.

Deve-se lembrar que alguns pacientes com pirose funcional respondem ao uso de IBP através de efeito placebo, o que gera um falso positivo ao teste terapêutico, e também influencia no resultado do teste diagnóstico.

Problemas relacionados ao próprio medicamento também devem ser considerados (paciente com DRGE resistente ao IBP, falha na adesão, medicamento de baixa qualidade).

• Endoscopia digestiva alta

Geralmente é o primeiro método diagnóstico utilizado para diagnosticar DRGE. A endoscopia deve ser realizada preferencialmente antes do inicio do IBP, pois assim a classificação entre DRGE erosiva e não erosiva pode ser realizada de forma mais fidedigna.

A endoscopia digestiva além de avaliar a presença de esofagite erosiva, achado de alta especificidade para DRGE, pode também observar suas eventuais complicações (ex: úlceras, estenoses, Barrett).

Porém a sensibilidade diagnóstica da EDA é baixa, cerca de 40-50% nos pacientes com sintomas típicos e apenas 20-30% nos pacientes com sintomas atípicos.

Observa-se assim que a maioria dos pacientes com DRGE não apresentam alterações na endoscopia digestiva alta

https://endoscopiaterapeutica.net/pt/esofagite-erosiva-por-doenca-do-refluxo/

• Manometria esofágica

A manometria na DRGE é fundamental para definir o posicionamento do cateter do exame de pHmetria, que deve ficar 5cm acima do esfíncter esofágico inferior. Medidas fixas ou cálculos baseados na altura do paciente não são fidedignos para a realização da pHmetria.

Também tem como objetivo fazer o diagnóstico diferencial com outras patologias como acalásia e distúrbios motores do esôfago que podem gerar sintomas semelhantes de DRGE. A manometria de alta resolução possui vantagens diagnósticas e de conforto ao paciente em relação a manometria convencional porém tem um custo muito superior em nosso meio.

Manometria esofágica de alta resolução: principais vantagens em relação à convencional e uma breve interpretação da classificação de Chicago

• pHmetria convencional de 24hs

Indicado para diagnosticar pacientes que apresentam sintomatologia de DRGE que não possuem alterações na endoscopia. É um método examinador dependente e só tem validade se a colocação da sonda tiver sido orientada pelo exame de manometria esofágica.

Através deste método pode-se estudar melhor o paciente, avaliando a posição onde ocorrem os refluxos (supino x ortostático), o alcance do refluxato ácido (proximal x distal) e a relação dos refluxos com a sintomatologia do paciente (índices como IS e PAS).

A phmetria convencional de 24hs possui uma sensibilidade diagnóstica de cerca de 90% nos pacientes com sintomas típico de DRGE.

Pacientes com sintomas típicos e sem erosão na endoscopia (que são os que mais realizarão a phmetria sem uso de IBP)  apresentam na phmetria convencional sensibilidade e especificidade de cerca de 90% para o diagnóstico de DRGE por refluxos ácidos.

Para pacientes com sintomas atípicos, a sensibilidade é de cerca de 30-40% e a especificidade de cerca de 20-30% mesmos com uso de sonda de dois canais (sendo o proximal localizado na faringe). Importante salientar que a maioria (70%) dos sintomas atípicos ocorrem independentemente dos refluxos.

Traçado azul: sensor proximal, localizado junto ao esfíncter esofágico superior. Traçado verde: sensor distal, localizado 5cm acima do esfíncter esofágico inferior. Área em branco: posição ortostática. Área em amarelo: posição supino. Área em azul: período de alimentação. Linha tracejada: horário que ocorreu algum sintoma.

A pHmetria convencional tem pouco valor diagnóstico na vigência de IBP, pois nesta situação os refluxos que ocorrem são não acido e não podem ser mensurados, fazendo com que o exame seja normal em mais de 90% dos casos.

Quando a pHmetria convencional realizada na vigência de IBP tem um resultado positivo para refluxo isto mostra uma supressão ácida ineficaz onde deve-se considerar aderência ao tratamento, a dose utilizada e até mesmo a qualidade do medicamento usado.

Ausência de refluxo gastroesofágico ácido proximal e distal

• pHmetria por cápsula

Colocada via endoscopia a 6 cm acima da transição esofagogástrica. Pelo maior conforto permite a avaliação por 48hs. Por ser mais discreta possibilita que o paciente mantenha a sua rotina normal de trabalho e atividades sem se preocupar com a sonda nasal do exame tradicional. Possui uma acurácia diagnóstica semelhante a pHmetria convencional com sensibilidade maior de 90% nos pacientes com DRGE erosiva e de 60% nos pacientes com DRGE não erosiva.  Apesar de algumas vantagens possui alto custo que praticamente inviabiliza seu uso em nosso meio.

• Impedâncio pHmetria

Tem a vantagem de avaliar a presença de refluxo ácido e não ácido (liquido ou gasoso),  por isto atualmente é considerada como Gold Standard para o diagnóstico de DRGE.

Indicado para pacientes com sintomas de DRGE mas que não apresentam alterações na EDA e na pHmetria convencional, onde possui uma sensibilidade e especificidade de cerca de mais de 90% em pacientes com sintomas típicos, onde há predominância de refluxos ácidos. A presença patológica de refluxos, principalmente se houver associação dos sintomas, é um preditor positivo de resposta ao uso de IBP.

Outra indicação é avaliação de refluxo em pacientes em tratamento com IBP mas que não respondem adequadamente aos mesmos. A impedâncio realizada na vigência de IBP mostra a presença de refluxo não ácido em cerca de 40% e de refluxo ácido (escape ácido) em 10% dos pacientes. Nestes casos a positividade no exame é um fator preditivo de boa resposta ao tratamento cirúrgico.

Cerca de 30% dos pacientes com DRGE continuam com sintomas típicos mesmo fazendo uso de IBP adequadamente

Em pacientes com sintomas atípicos a impedanciophmetria tem uma sensibilidade diagnóstica de cerca de 70%, sendo um bom método diagnóstico para esta investigação ao contrário da pHmetria convencional. Esta sensibilidade é maior pois os sintomas atípicos estão mais relacionados com refluxos não ácidos que não podem ser visualizados na pHmetria convencional.

Em pacientes com refluxo faringolaringeo a impedancioPHmetria tem valor preditivo de resposta ao IBP. Os pacientes que apresentam alteração no exame respondem bem ao tratamento com IBP.

1- Refluxo não ácido. 2- Refluxo ácido. Observar a queda do pH no sensor da pHmetria (pH1).

Refluxo ácido. Ascensão retrógrada com queda do pH.

Refluxo levemente ácido. Observe a queda do pH porém não abaixo de 4.

Segue abaixo um fluxograma simples para investigação e tratamento de DRGE:

Se toda a investigação diagnóstica for negativa exclui-se o diagnóstico de DRGE e o tratamento com IBP deve ser suspenso. A investigação deve ser continuada para os diagnósticos diferencias como esofagite eosinofílica, acalásia, gastroparesia, síndrome de ruminação. Se esta investigação também for negativa deve-se atribuir os sintomas a um quadro funcional onde podem ser utilizados antidepressivos tricíclicos ou ISRS.

Referências:

1. Ates F, Francis DO, Vaezi MF. Refractory gastroesophageal reflux disease: advances and treatment. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2014;8(6):657–67.
2. Scarpellini E, Ang D, Pauwels A, De Santis A, Vanuytsel T, Tack J. Management of refractory typical GERD symptoms. Nat Rev Gastroenterol Hepatol [Internet]. 2016;13(5):281–94. Available from: http://www.nature.com/doifinder/10.1038/nrgastro.2016.50
3. Nennstiel S, Andrea M, Abdelhafez M, Haller B, Schmid RM, Bajbouj M, et al. pH/multichannel impedance monitoring in patients with laryngo-pharyngeal reflux symptoms ? Prediction of therapy response in long-term follow-up. Arab J Gastroenterol [Internet]. Pan-Arab Association of Gastroenterology; 2016;17(3):8–11. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajg.2016.08.007
4. Endoscopia D De, Brasileira M. Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva. 2011;(11):1–6.
5. Villa N, Vela MF. Impedance-pH Testing. Gastroenterol Clin North Am [Internet]. Elsevier Inc; 2013;42(1):17–26. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.gtc.2012.11.003
6. Frazzoni M, de Bortoli N, Frazzoni L, Tolone S, Savarino V, Savarino E. Impedance-pH Monitoring for Diagnosis of Reflux Disease: New Perspectives. Dig Dis Sci. Springer US; 2017;1–9.
7. de Bortoli N, Ottonello A, Zerbib F, Sifrim D, Gyawali CP, Savarino E. Between GERD and NERD: the relevance of weakly acidic reflux. Ann N Y Acad Sci. 2016;1380(1):218–29.
8. Vela MF. Diagnostic Work-Up of GERD. Gastrointest Endosc Clin N Am [Internet]. Elsevier Inc; 2014;24(4):655–66. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.giec.2014.07.002

LINFOMA MALT

Os linfomas gástricos são neoplasias raras e que correspondem a apenas 5% das neoplasias que acometem o estômago. Cerca de 50% dos casos são linfomas da zona marginal dos folículos linfóides (MALT) sendo que estes estão associados com a infecção pelo Helicobacter Pylori em mais de 90% dos casos. Os outros linfomas gástricos geralmente são do tipo difuso de grandes células B ou mais raramente o linfoma de Burkit ou do manto, que costumam ter uma pior evolução.

A infecção pelo H. pylori tem papel fundamental no desenvolvimento do linfoma MALT. O linfoma de tecido linfoide associado à mucosa se origina à partir da zona marginal de células B, geralmente causado pela infecção crônica pelo H. pylori, que promove um estímulo antigênico local.

O tratamento do linfoma MALT é determinado, dessa maneira, de acordo com o estadiamento clínico e a presença da infecção pelo H. pylori. A erradicação do H. pylori induz a remissão completa em 75 a 85% dos pacientes e é considerada o tratamento inicial.

O aspecto macroscópico dos linfomas MALT pode variar. Diversos autores têm proposto classificações baseadas em apresentações macroscópicas (ulcerativo, exofítico, hipertrófico, hemorrágico, infiltrativo, dentre outros). Muitas vezes as alterações se distribuem de forma desigual e em um mesmo paciente podemos encontrar várias formas macroscópicas.

Há uma desorganização estrutural das glândulas que se traduz em desestruturação macroscópica. Com a erradicação do H. pylori ocorre uma regeneração e temos uma melhora microscópica e macroscópica. O aspecto da mucosa se correlaciona com sucesso ou fracasso do tratamento. Em caso de remissão da doença há uma regeneração muitas vezes completa das lesões na mucosa. Por outro lado, a persistência de lesões  se correlaciona fortemente com falha de tratamento. A erradicação é recomendada mesmo em caso de teste negativo para H. pylori, independente do estadiamento.

Classificação de Sano

O diagnóstico endoscópico do linfoma MALT é difícil pela escassez de aspectos macroscópicos característicos. Diversos autores têm mostrado, no entanto, algumas alterações comuns em pacientes portadores de linfoma MALT. Palidez e áreas semelhantes à atrofia, dilatação e destruição de criptas,  além de dilatação de microvasos são aspectos comuns no linfoma MALT.

https://endoscopiaterapeutica.net/pt/linfoma-malt/

As alterações endoscópicas são destacadas por técnicas de cromoscopia como o NBI. A TLA ou  “Tree Like Appearance” é uma alteração descrita que consiste no achado de vasos anormais que se assemelham a galhos de árvore e traduzem perda da microestrutura tecidual. Há uma forte correlação diagnóstica do TLA visto durante NBI com diagnóstico, resposta ao tratamento e seguimento dos casos de linfoma MALT.

A erradicação do H. pylori é o tratamento inicial em casos de linfoma MALT independente do estadiamento e leva a uma resposta completa em cerca de 60 a 80% dos casos. A resposta, no entanto, nem sempre é imediata. A média para resposta completa pode variar de 1 a 14 meses, com uma média de 5 meses.

As diretrizes recomendam uma estratégia “watch and wait” com endoscopias seriadas a cada 3 a 6 meses pelo período de 1 ano. À partir de então, na persistência de lesões, está indicada radioterapia.

LINFOMA MALT NÃO ASSOCIADO AO H. PYLORI

Linfoma MALT gástrico não associado a infecção pelo Helicobacter Pylori

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QUIZ! Manejo do linfoma MALT

REFERÊNCIAS:

1.     Nonaka K, Ohata K, Matsuhashi N et al. Is Narrow-nad imaging useful for histological evaluation of gastric mucosa-associated ;ymphoid tissue lymphoma after treatment? Dig Endosc 2014; 26(3): 358-64.

2.     Mavrogenis G, Camboni A, Denis MA. Endoscopic features of lymphoproliferative diseases. Gastrointest Endosc 2015; 81(6): 1480-1.

3.     Isomoto H, Matsushima K, Hayashi T et al. Endocytoscopic findings of lymphomas of the stomach. BMC Gastroenterol 2013; 13: 174-8.

4.     Lee CM, Lee DH, Ahn BK et al. Correlation of endoscopic findings of gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma with recurrence after complete remission. Clin Endosc 2017; 50:51-57.

5.     Isomoto H, Shikuwa S, Yamaguchi N et al. Magnified endoscopic findings of gastric low-grade mucosa-associated  lymphoid tissue lymphoma. Endoscopy 2008; 40 (3): 225-8.

Na suspeita de câncer gástrico (CG), a endoscopia é principal ferramenta de diagnóstico. Também pode ser usado no rastreio do CG, porém,  para que possa haver equilíbrio entre custo/risco e benefício, este rastreio deve ser limitado aos pacientes com alto risco.

Com a evolução dos conhecimentos sobre o CG, tem-se demonstrado o papel da atrofia gástrica com principal preditor do CG do tipo intestinal. Porém, o risco de câncer difere nos diferentes achados de atrofia (apenas de antro, de corpo, ambos, associado a infecção com H. pylori …), dificultando o manejo dos pacientes com tais achados.

Assim, um grupo de estudo formado por patologistas e gastroenterologistas ( the Operative Link of Gastritis Assesment – OLGA), propôs um sistema, baseado em uma gradação do fenótipo da  gastrite atrófica encontrada, ao longo de uma escala evolutiva (estágios OLGA I a IV)  capaz de predizer o risco crescente de CG.

O estadiamento OLGA leva em conta a severidade da atrofia (gradação histológica) e a localização endoscópica (topografia) das amostras colhidas. O estadiamento também apresenta informações  sobre a possível etiologia da atrofia (autoimune, infecção por H. pylori, etc).

Os critérios utilizados para definir a atrofia gástrica e seu estadiamento podem ser avaliadas no quadro abaixo (figura 1)

As biópsias  devem ser  realizadas no mínimo em cinco locais e separadas em 3 frascos. Existe uma controvérsia a respeito dos locais onde devem ser coletadas as amostras do corpo gástrico (pequena e grande curvatura ou parede anterior e parede posterior).

Uma discussão a respeito desse assunto você pode encontrar nesse outro artigo: onde coletar as biópsias para estadiamento OLGA?

Nossa recomendação é:

• Pequena e grande curvatura de corpo (C1 e C2)
• Incisura angularis (A3)
• Pequena e grande curvatura de antro (A1 e A2)

Combinado os achados do estadiamento de atrofia nos diferentes locais anatômicos, criou-se o estadiamento OLGA (figura 2) :

Com base no estadiamento OLGA,  podemos nos deparar com os seguintes cenários :

Estagiamento OLGA 0 : Não há achado de atrofia . Deve-se atentar ao achado histológico de “indeterminado para atrofia”, que pode ocorrer em infecções ativas por H. pylori , estando o tratamento indicado, e novas biópsias posteriores.

Estagiamento OLGA I : Estágio de atrofia mais baixo, detectado em biópsias. E geral, podem estar associados a infecção ativa por H. pylori, ou dificuldade de análise do material por uso associado de inibidos de bomba de prótons . Deve ser mencionada no laudo histológico, a suspeita de infecção por H. pylori mesmo na ausência do achado.

Estagiamento OLGA II : Combinação de achado em geral de atrofia em diferentes locais de biópsias, mas em geral, a atrofia mais comum em região mucosecretora. Carrega um baixo risco de evolução para CG.

Estagiamento OLGA III :  Moderada atrofia nos dois compartimentos anatômicos, e mais comumente associado a metaplasia intestinal. Quando ocorre com atrofia 0 na área mucosecretora , em geral está associado a gastrite atrófica autoimune de corpo.  Não é achado comum em população de baixo risco, pode estar associado a neoplasia não invasiva  ou até avançada.

Estagiamento OLGA IV:  É o achado de atrofia em todos os compartimentos anatômicos. Raramente encontrado em áreas de baixa incidência de CG. Os dados demonstram que os programas de vigilância devem ser reservados so pacientes incluídos nos grupos OLGA IIIe IV.

Classificação OLGIM

Mais recentemente, alguns grupos propõe o uso de uma classificação diferenciada, onde histologicamente o achado mais importante seria o de metaplasia intestinal, e a porcentagem que esta metaplasia está presente nas biópsias (variação chamada de OLGIM , figura 3 ). Por fim, também se discute a não necessidade de realização de biópsias da Incisura angularis.

Pessoalmente, entendo que o estadiamento OLGA é importante para definir o acompanhamento aos pacientes com atrofia, porém, há uma dependência grande do patalogista, que deve estar integrado a equipe de gastroenterologistas, o que pode ser problemático em muitas cidades brasileiras.

Você já teve experiência com o OLGA ? Acompanha algum paciente seguindo as condutas propostas ?

BIBLIOGRAFIA

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