ATENÇÃO: esse artigo é dedicado a proteção dos profissionais envolvidos com os procedimentos de endoscopia digestiva

MEDIDAS DE PREVENÇÃO

Casos suspeitos ou confirmados

Indivíduos com suspeita de infecção na comunidade devem usar uma máscara médica para conter suas secreções respiratórias.

As recomendações da OMS e do CDC diferem ligeiramente quanto as recomendações para a equipe médica.

A OMS recomenda [1]:

• Precauções padrão, de contato e de gotículas (ou seja, avental, luvas e máscara), com proteção para os olhos ou para a face.
• Uso de máscaras tipo respiradores durante os procedimentos de geração de aerossóis

O CDC recomenda que [2]:

• pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19 sejam colocados em um quarto isolado com porta fechada.
• O paciente deve usar uma máscara facial se for transportado para fora da sala (para estudos que não possam ser realizados na sala).
• Pacientes submetidos a procedimentos de geração de aerossóis devem realiza-los em sala de pressão negativa.
• Qualquer pessoa que entre no quarto de um paciente com suspeita ou confirmação de COVID-19 deve usar o equipamento de proteção individual (EPI) apropriado: avental, luvas, proteção para os olhos e um respirador (por exemplo, um respirador N95).
• Se o suprimento de respiradores for limitado, o CDC reconhece que as máscaras faciais são uma alternativa aceitável (além das precauções de contato e proteção ocular), mas os respiradores devem ser usados ​​durante os procedimentos de geração de aerossóis.

Procedimentos geradores de aerossóis

Alguns procedimentos realizados em pacientes com COVID-19 podem gerar aerossóis infecciosos. Em particular, os procedimentos que provavelmente induzem a tosse (por exemplo, indução de escarro, aspiração aberta de vias aéreas) devem ser realizados com cautela e evitados, se possível.

Se realizado, o seguinte deve ocorrer:

• O profissional de saúde na sala deve usar um respirador N95 ou de nível superior, proteção para os olhos, luvas e avental.
• O número de profissionais de saúde presentes durante o procedimento deve ser limitado apenas aos essenciais para o atendimento ao paciente e suporte ao procedimento.
• Idealmente, os procedimentos devem ocorrer em salas com pressão negativa com o mínimo de 6 trocas de ar por hora.
• Limpar e desinfectar as superfícies da sala de procedimentos imediatamente.

Endoscopia digestiva é um procedimento gerador de aerossol?

Essa é outra grande discussão.

Classicamente, a endoscopia digestiva não está listada pela WHO e CDC como procedimento gerador de aerossol. Os procedimentos geradores de aerossóis incluem intubação traqueal, ventilação não-invasiva, traqueostomia, ressuscitação cardiopulmonar, ventilação manual (pré-intubação) e broncoscopia.

No entanto, vários experts, alguns artigos e recomendações de sociedades (inclusive a SOBED) consideram a endoscopia como procedimento gerador de aerossol. [3-6]

A definição do CDC na página dedicada ao paciente com suspeita ou confirmação de COVID é um pouco mais ampla: “Some procedures … could generate infectious aerosols. In particular, procedures that are likely to induce coughing (e.g., sputum induction, open suctioning of airways).…”

Nesse contexto, entendo que a endoscopia digestiva alta tem a possibilidade de gerar aerossóis, caso o paciente apresente reatividade de vias aéreas durante o procedimento, levando a tosse. Essa é uma cena bem comum, especialmente no início do exame durante a passagem pelo cricofaríngeo. Cumpre salientar a proximidade do endoscopista com a boca aberta do paciente (com bucal) nesse momento.

Outra possibilidade de geração de aerossóis seria pelo canal de trabalho e canal de ar e água do aparelho. Um artigo de 2010 [7] mediu a quantidade de bioaerosol coletado durante procedimentos de colonoscopia, mostrando que a aspiração contínua do canal de trabalho durante a remoção da pinça de biópsia reduz significativamente a quantidade de bactérias aerossolizadas. Esse é o único estudo focado na geração de aerossóis durante os exames de endoscopia, mostrando que a aerossolização existe, apesar de ainda não sabermos suas consequências clínicas.

 Vídeo: como reduzir saída de secreções pelo canal de trabalho

Quais EPIs devemos utilizar durante procedimentos endoscópicos?

A SOBED recomenda o uso dos seguintes EPIs durante os procedimentos endoscópicos [4]:

.

• Aventais, luvas e máscaras devem ser descartados ao término de cada procedimento.
• Se paciente suspeito ou confirmado para COVID, deve-se descartar também a touca e o propé.
• Óculos de proteção e face shield devem ser higienizados ao término de cada procedimento.

Como me paramentar e desparamentar para realizar exame de um paciente com COVID-19?

Adotar a seguinte sequência de paramentação:

1. Colocar o propé
2. Colocar a máscara N95
3. Colocar a touca
4. Colocar o avental impermeável
5. Colocar os óculos de proteção ou protetor facial
6. Colocar dois pares de luvas

Ao término do exame:

A maioria das contaminações entre os profissionais de saúde ocorre durante a retirada dos EPIs. Portanto, fique atento a esta etapa e treine a sequência em todos os exames, mesmo nos pacientes assintomáticos! Se possível peça ajuda para fazer a desparamentação.

1. Retirada do primeiro par de luvas
2. Retire o propé
3. Retirada do avental e do segundo par de luvas
   1. Agarre o avental pela frente e afaste-o do corpo para que os laços de trás se quebrem, tocando-o apenas com as mãos enluvadas.
   2. Ao remover, dobre ou enrole o avental de dentro para fora em um pacote.
   3. Retire as luvas ao mesmo tempo, apenas tocando no interior das mesmas.
4. Higienizar as mãos
5. Saia do quarto do paciente
6. Retirada dos óculos ou face shield
7. Retirada da touca
8. Retirada da máscara (remova a máscara por trás sem tocar na parte da frente)
9. Lavar as mãos ou usar um sanitizador de mãos à base de álcool imediatamente após a remoção de todos os EPI.

Assista a este vídeo feito pelo grupo de Infectologia do Hospital Marieta Bornhausen de Itajaí, mostrando a correta sequencia de colocação e retirada dos EPIs. Única ressalva seria a colocação do avental impermeável, se disponível.

Estratégias para uso estendido das máscaras N95 na falta de EPIs

Muito se discute a respeito das máscaras tipo respiradores, visto que não há disponibilidade em larga escala e os casos no Brasil ainda vão aumentar bastante.

Neste contexto, existem algumas opções para reuso e/ou uso estendido das máscaras N95/PFF2 [8]:

1. Utilizar um protetor facial (face shield) para barrar as gotículas.
2. Utilizar uma máscara cirúrgica descartável tentando cobrir a maior parte da máscara N95.

Uma outra alternativa seria utilizar a máscara tipo respirador durante o turno inteiro, sem tirar e por entre os exames, descartando-a ao final do turno (existem métodos off label para esterilizar a máscara, vide abaixo). No entanto, esse tipo de máscara gera desconforto e na prática é muito difícil utilizar o turno inteiro sem levar a mão no rosto para ajustá-la de vez em quando.

Em breve teremos mais um post dedicado às máscaras N95. Aguarde!

Como retirar e higienizar o protetor facial (face shield)?

• Limpe uma superfície com um germicida sobre a qual o protetor facial será colocado.
• Com as mãos higienizadas ou com luvas limpas, retire o face shield
• Limpe o face shield com germicida, ou água e sabão ou álcool 70%
• Coloque-o sobre a superfície que você preparou
• Higienização das mãos
• Retirada da máscara tipo respirador
• Higienização das mãos

Assista a este video sobre cuidados com o face shield, incluindo colocação, retirada e higienização:

Na impossibilidade de adquirir um protetor facial alguns profissionais estão fabricando conforme o video abaixo, disponibilizado pela Dra. Ana Paula Kotinda, residente do serviço de endoscopia do HCFMUSP:

Link para documento do CDC com intruções para colocação e retirada dos EPIs (documento gerado pré-COVID): https://www.cdc.gov/hai/pdfs/ppe/ppe-sequence.pdf

REFERÊNCIAS

1. WHO – Rational use of personal protective equipment for coronavirus disease 2019 (COVID-19). Disponível em https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331215/WHO-2019-nCov-IPCPPE_use-2020.1-eng.pdf
2. Interim Infection Prevention and Control Recommendations for Patients with Suspected or Confirmed Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Healthcare Settings. Disponível em: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/infection-control/control-recommendations.html
3. Endoscopy activity and COVID-19: BSG and JAG guidance. Disponível em:https://www.bsg.org.uk/covid-19-advice/endoscopy-activity-and-covid-19-bsg-and-jag-guidance/
4. Recomendações SOBED para Endoscopia Segura durante a pandemia por Coronavírus. Disponível em: https://www.sobed.org.br/sobed-comunica/noticias/single/nid/atualizacao-003-das-recomendacoes-sobed-para-endoscopia-segura-durante-a-pandemia-por-coronavirus/
5. Soetikno R, Teoh AYB, Kaltenbach T. Considerations in performing endoscopy during the COVID-19 pandemic. Gastrointestinal endoscopy (epub ahead of print)
6. WEO recommendations on digestive endoscopy and the COVID-19 pandemic. Disponível em http://www.worldendo.org/2020/03/24/weo-advice-on-digestive-endoscopy-and-the-covid-19-pandemic/
7. Vavricka SR, Tutuian R, Imhof A, Wildi S, Gubler C, Fruehauf H, Ruef C, Schoepfer AM, Fried M. Air suctioning during colon biopsy forceps removal reduces bacterial air contaminatio in the endoscopy suite. Endoscopy. 2010 Sep;42(9):736-41
8. Recommended Guidance for Extended Use and Limited Reuse of N95 Filtering Facepiece Respirators in Healthcare Settings. Disponível em: https://www.cdc.gov/niosh/topics/hcwcontrols/recommendedguidanceextuse.html

VIROLOGIA

• O SARS-CoV-2 é um betacoronavírus, medindo entre 50-200 nanômetros, muito semelhante ao coronavírus causador da SARS.
• Proteína mais importante da sua superfície é a proteína S (spike), a qual tem afinidade pela enzima de conversão de angiotensina 2 (ACE2)
• O vírus se liga a ACE2 para invadir a célula hospedeira. Esse é o mesmo receptor utilizado pelo vírus da SARS [1].
• Por isso o nome SARS-CoV-2

Figura 1: https://en.wikipedia.org/wiki/Severe_acute_respiratory_syndrome_coronavirus_2

TRANSMISSÃO

Como ocorre a transmissão do SARS-CoV-2?

• A principal via de transmissão é através de GOTÍCULAS respiratórias, semelhante à disseminação da influenza.
• Através das gotículas, o vírus liberado nas secreções respiratórias quando uma pessoa tosse, espirra ou fala pode infectar outra pessoa se entrar em contato direto com as membranas mucosas;
• Essas gotículas normalmente não viajam mais do que dois metros, e não permanecem suspensas no ar. Por isso o distanciamento social é tão importante.
• A segunda via importante de transmissão ocorre quando uma pessoa toca uma superfície infectada (fomites) e depois toca nos olhos, nariz ou boca. Fomites não porosos (plástico, metal) são mais propensos a propagar a infecção do que os não porosos (roupas, papel, etc)
• A WHO e o CDC questionam a relevância da transmissão pelo ar (airborne transmission), embora não a descartem.
• Transmissão através de partículas de aerossóis em curta distância é uma alternativa plausível [12]

Saiba mais sobre gotículas, aerossóis e transmissão nesse post: clique aqui

Link para documento da WHO: clique aqui

Audio Interview: Practical Measures to Help Prevent Covid-19 NEJM: https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMe2006742?articleTools=true

Qual a diferença entre gotículas e aerossóis?

• Gotículas são partículas > 5-10 μm, que geralmente não percorrem distâncias maiores que 1-2 metros.
• Aerossóis apresentam diâmetro menor que 5 μm. Podem ser resultantes da evaporação de gotas maiores ou podem estar presentes em partículas de poeira. Eles podem permanecer no ar por longos períodos de tempo e percorrer distâncias superiores a 1 m.

Veja aqui definições do CDC sobre droplets e airborne transmission: 

https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/isolation/scientific-review.html

 Saiba mais sobre gotículas, aerossóis e transmissão nesse post: clique aqui

O vírus pode ser transmitido pelo ar?

Essa é uma grande discussão ainda em aberto. Ainda precisamos de mais estudo para compreender melhor a transmissão do vírus. Alguns autores consideram que a transmissão pelo ar em distâncias curtas pode ser uma via importante de transmissão.

Em uma análise de mais de 75.000 casos da China, não foi relatado casos de transmissão pelo ar. Tampouco foi relatada transmissão oral-fecal, apesar de terem sido isolados RNA do vírus em amostra de fezes. [2, 8]

Em uma carta ao editor publicada no NEJM, os pesquisadores realizaram um estudo experimental, simulando a nebulização do vírus no laboratório, identificando sua presença em aerossóis mesmo 3 horas após. No entanto, a WHO faz algumas ressalvas quanto a esse estudo:

1. “This is a high-powered machine that does not reflect normal human cough conditions.”
2. “Further, the finding of COVID-19 virus in aerosol particles up to 3 hours does not reflect a clinical setting in which aerosol-generating procedures are performed”
3. “In addition, it is important to note that the detection of RNA in environmental samples based on PCR-based assays is not indicative of viable virus that could be transmissible”

Para se ter uma ideia de como essa discussão é complicada, ainda hoje se discute se o vírus da influenza (muito mais conhecido e estudado do que o coronavírus) é transmissível pelo ar. Lembrando que o vírus da influenza apresenta mecanismo de transmissão muito semelhante ao SARS-CoV-2.

No entanto, a transmissão pelo ar é possível em circunstâncias específicas, como nos procedimentos geradores de aerossóis. Por esse motivo, as recomendações da WHO e do CDC dizem que os profissionais de saúde devem se equipar com máscaras tipo respiradores (N95 ou PFF2). [2,3]

Em um artigo para o center for infection diseases research and policy, a Prof. Lisa Brousseau, da University of Illinois em Chicago, alerta para a falta de evidências sobre os modos de transmissão, e sobre a possibilidade da transmissão pelo ar em curtas distância, ou seja, na distância que trabalhamos com os pacientes. Talvez a transmissão pelo ar em longas distâncias e longos períodos (como exemplo da tuberculose) realmente não seja importante, mas não podemos nos esquecer da inalação de aerossóis em curta distância. [12]

Pessoas assintomáticas podem transmitir o vírus?

Existem evidências que portadores assintomáticos podem transmitir o vírus e duas publicações recentes fazem relatos de infecções à partir de portadores assintomáticos.

Uma Research Letter  publicada no JAMA em Fevereiro relata o caso de uma portadora assintomática, sem alterações clínicas, laboratoriais e de imagem, que transmitiu o vírus para 5 membros de sua família. A portadora assintomática era habitante de Wuhan, epicentro da pandemia e foi visitar os demais membros de sua família, que moravam em outra cidade. Todos os cinco membros adoeceram e testaram positivo para Covid-19 com alterações clínicas, laboratoriais e em tomografias de tórax.

A portadora assintomática permaneceu em isolamento e nunca desenvolveu sintomas ou alterações dos exames laboratoriais ou de imagem, mesmo após a confirmação laboratorial por RT-PCR. Toda a sequência de eventos detalhada na figura abaixo sugere que a transmissão ocorreu à partir da portadora assintomática.[4]

Ref – Wang M. Presumed Symptomatic Carrier Transmission of Covid-19. JAMA 2020. Doi:10.1001/jama.2020.2565

Essa mesma sequência de eventos foi mostrada em outras famílias estudadas na China, com pacientes em fase pré-sintomática.[5]

Ainda não existem estimativas seguras da proporção de portadores assintomáticos do vírus, e nem do seu real potencial de transmissão. Pesquisadores de Nanjing, na China, seguiram uma série de 24 pacientes assintomáticos com PCR positiva para Covid-19. Esses pacientes eram contatos próximos de pacientes infectados. Durante o seguimento apenas 7 pacientes (29,2%) permaneceram realmente assintomáticos, sem alterações clínicas, laboratoriais e de imagem. A média de idade desses pacientes era de 14 anos. [6]

Um estudo conduzido com os passageiros e tripulação do navio Diamond Princess mostrou que a proporção de portadores assintomáticos naquela população foi de 17,9% (95%CI 15,5-20,2%) [7]

Pode acontecer transmissão pela saliva e fezes?

O RNA da SARS-CoV-2 foi detectado em amostras de sangue e fezes segundo alguns estudos [8-11]. Mas de acordo com um relatório conjunto da OMS-China [8], a transmissão fecal-oral não foi um fator significativo na disseminação da infecção.

Tosse e espirro gera aerossol?

Sim.

Existe correlação entre carga viral e sintomas?

Não se sabe

REFERÊNCIAS

1. Kenneth McIntosh. Coronavirus disease 2019 (COVID-19). In UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Acessado em 28 Março, 2020.)
2. Modes of transmission of virus causing COVID-19:implications for IPC precaution recommendations. Disponível em : https://www.who.int/publications-detail/modes-of-transmission-of-virus-causing-covid-19-implications-for-ipc-precaution-recommendations
3. Centers for Disease Control and Prevention. Interim Infection Prevention and Control Recommendations for Patients with Confirmed 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) or Patients Under Investigation for 2019-nCoV in Healthcare Settings. February 3, 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/hcp/infection-control.html
4. Wang M. Presumed Ssymptomatic Carrier Transmission of Conid-19. JAMA 2020. Doi:10.1001/jama.2020.2565
5. Quian G, Young N, Ma AHY, Wang L, Li G, Chen X, Chen X. A Covid-19 Transmission of a Family Cluster by presimptomatic infectors in China.CID 2020. doi:10.1093/cid/ciaa316
6. Hu Z, Song C, Xu C, Jin G, Chen Y, Xu X et al. Clinical characteristics of 24 asymptomatic infections with COVID-19 screened among close contacts in Nanjing, China. Sci Cina Lif Sci 2020, 63, https://doi.org/10.1007/s11427-020-1661-04.
7. Mizumoto K, Kagaya K, Zarebski A, Chowell B. Estimating the asymptomatic proportion of coronavirus disease 2019 (Covid-19) cases on board the Diamond Princess cruise ship, Yokohama Japan, 2020.www.eurosurveillance.org. doi:10.2807/1560-7917.ES.2020.25.10.2000180
8. World Health Organization. Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) 16-24 February 2020 [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2020 Available from:https://www.who.int/docs/default- source/coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf.
9. Detection of Novel Coronavirus by RT-PCR in Stool Specimen from Asymptomatic Child, China. Tang A, Tong ZD, Wang HL, Dai YX, Li KF, Liu JN, Wu WJ, Yuan C, Yu ML, Li P, Yan JB. Emerg Infect Dis. 2020;26(6) Epub 2020 Jun 17.
10. Detectable 2019-nCoV viral RNA in blood is a strong indicator for the further clinical severity.Chen W, Lan Y, Yuan X, Deng X, Li Y, Cai X, Li L, He R, Tan Y, Deng X, Gao M, Tang G, Zhao L, Wang J, Fan Q, Wen C, Tong Y, Tang Y, Hu F, Li F, Tang X. Emerg Microbes Infect. 2020;9(1):469. Epub 2020 Feb 26.
11. Detection of SARS-CoV-2 in Different Types of Clinical Specimens. Wang W, Xu Y, Gao R, Lu R, Han K, Wu G, Tan W. JAMA. 2020;
12. Lisa Brosseau. COVID-19 transmission messages should hinge on science. Fonte: http://www.cidrap.umn.edu/news-perspective/2020/03/commentary-covid-19-transmission-messages-should-hinge-science

Esse artigo foi escrito em coautoria com Dra. Daniela Milhomem Cardoso

Artigo muito bem escrito e de extrema lucidez, de autoria da Prof. Lisa Brosseau, da Universidade de Illinois. Copiei os trechos mais importantes para quem quiser uma leitura mais resumida. O texto completo está disponível em: http://www.cidrap.umn.edu/news-perspective/2020/03/commentary-covid-19-transmission-messages-should-hinge-science

Antes de iniciar, vejamos as definições do CDC sobre os modos de transmissão de doenças infecciosas. Link aqui.

Droplet transmission

• Droplet transmission is, technically, a form of contact transmission, and some infectious agents transmitted by the droplet route also may be transmitted by the direct and indirect contact routes.
• However, in contrast to contact transmission, respiratory droplets carrying infectious pathogens transmit infection when they travel directly from the respiratory tract of the infectious individual to susceptible mucosal surfaces of the recipient, generally over short distances, necessitating facial protection.
• Respiratory droplets are generated when an infected person coughs, sneezes, or talks or during procedures such as suctioning, endotracheal intubation, cough induction by chest physiotherapy and cardiopulmonary resuscitation.

Airborne transmission

• Airborne transmission occurs by dissemination of either airborne droplet nuclei or small particles in the respirable size range containing infectious agents that remain infective over time and distance (e.g., spores of Aspergillus spp, and Mycobacterium tuberculosis).
• Microorganisms carried in this manner may be dispersed over long distances by air currents and may be inhaled by susceptible individuals who have not had face-to-face contact with (or been in the same room with) the infectious individual

Duas observações importantes a respeito destas definições e que terão impacto no entendimento do modo de transmissão do coronavírus:

1. A transmissão por gotículas é uma forma de transmissão por contato. Gotícula da pessoa doente entrando em contato com a mucosa de outra pessoa.
2. A transmissão pelo ar através de aerossóis, deve incluir a capacidade de percorrer longas distâncias

Existe, portanto, uma lacuna aqui, ou seja: a inalação de aerossóis em curta distância. Leiam o texto e deixem suas opiniões.

Dr. Brosseau is a national expert on respiratory protection and infectious diseases and professor (retired), University of Illinois at Chicago.

____________________________________

Many experts in public health have, for very good reason, voiced frustration at the lack of science-based information they read regarding the ongoing COVID-19 pandemic. And it’s OK to say that we’re still gathering evidence.

An often ignored, yet important mode of transmission for infectious respiratory diseases—close-range aerosol transmission—needs to be part of the equation, and I’ll detail the science on that later on.

Better communication is needed

Infection prevention, medical, and public health professionals should be communicating to everyone that the exact modes of transmission for SARS-CoV-2—are unknown. There are no studies, yet, to support any particular mode of transmission over another.

The precautionary principle suggests we should approach this organism as we would any novel highly transmissible respiratory disease—as a contact, droplet and airborne disease, but with one important caveat: Short-range aerosol transmission is also a strong possibility.

Taking lessons from the little we already know about COVID-19 as well as influenza, SARS, and MERS, all of which show many similarities to COVID-19, the precautionary approach suggests that we focus on preventing short-range aerosol transmission in both public and healthcare settings.

We need to strategically protect health workers

For aerosol-generating procedures, the CDC should be recommending respirators with higher levels of protection than an N95 filtering facepiece respirator (eg, a powered air-purifying respirator), but at this point, it does not.

In the face of supply shortages, the CDC last week changed its recommendations to allow the use of medical masks instead of respirators, saving the latter for aerosol-generating procedures.¹ Healthcare organizations must return to using respirators for confirmed and suspected COVID-19 patients when supply chain problems are resolved. Requirements for airborne infection isolation rooms remain in place. Organizations are encouraged to designate entire units for COVID-19 patient care and develop re-use procedures for personal protective equipment.

In addition to being clearer in its messaging about disease transmission, the CDC should be working hard to ensure there are enough testing kits and laboratories available, purchasing or providing personal protective equipment (including respirators), supporting public health agencies with thoughtful decision-making and policies, and insisting that workers who protect the public are themselves protected.

Mixed messages about COVID-19 transmission

To date there is no direct research-based evidence describing exactly how SARS-CoV-2 is transmitted. Many sources say that COVID-19 is transmitted only by droplets and contact, but guidance from leading public health groups on transmission routes are inconsistent and conflicting.

Droplet transmission is usually defined as “respiratory droplets carrying infectious pathogens that transmit infection when they travel directly from the respiratory tract of the infectious individual to susceptible mucosal surfaces of the recipient, generally over short distances, necessitating facial protection.”³

Close contact involves hand transfer of surface contamination to mouth, nose or eyes, hand washing and gloves being common controls.

The WHO says, “Based on the available evidence, the COVID-19 virus is transmitted between people through close contact and droplets, not by airborne transmission.”⁴

Airborne transmission is defined as “dissemination of either airborne droplet nuclei or small particles in the respirable size range containing infectious agents that remain infective over time and distance.”⁷ An important requirement of airborne transmission is that it can occur only at a long distance from the source, according to the CDC.⁸

In risk communication guidelines for healthcare, however, the WHO states, “COVID-19 appears to spread most easily through close contact with an infected person. When someone who has COVID-19 coughs or sneezes, small droplets are released and, if you are too close, you can breathe in the virus” (emphasis added).⁹  But wait: Inhalation is not part of the traditional definition of droplet transmission.

For healthcare organizations, the CDC recommends airborne, in addition to standard (contact) and droplet precautions, for the care of COVID-19 suspected or confirmed patients.¹⁰

For the general public, the CDC describes SARS-CoV-2 transmission as primarily by droplets from coughs or sneezes, which “land in the mouths or noses of people who are nearby or possibly inhaled into the lungs” (emphasis added).¹¹  But, again, inhalation is a new addition to the traditional definition of droplets. In contrast to its recommendations for healthcare, the CDC makes no mention of airborne transmission in public settings.

The Chinese Center for Disease Control and Prevention, which has dealt with by far more COVID-19 cases than any other agency, says that COVID-19 transmission occurs primarily by respiratory droplets and close contact, with the “possibility of aerosol transmission in a relatively closed environment for a long time exposure to high concentrations of aerosols.”¹²

Close-range aerosol transmission

Underlying the CDC and WHO statements about transmission is this: Inhalation of particles near the source may be an important mode of transmission. 

Based on research now more than 70 years out of date, the infection control paradigm of contact, droplet, and airborne transmission fails to recognize inhalation of small airborne particles very close to an infectious source—ie, within 6 feet.¹³

Some everyday examples might help for illustration. Have you ever seen dust particles traveling through the air in a beam of light? Some of these eventually deposit on surfaces, but many remain airborne for long periods. Have you ever used hairspray or aerosolized cooking oil? Many of those droplets remain airborne nearby as you inhale particles and smell hairspray and cooking oil for several minutes.

The same thing happens when someone coughs or sneezes. Talking, breathing, coughing, and sneezing create an aerosol (a suspension of particles in the air) containing particles in a range of sizes, with viable infectious organisms present in both small and large particles.^14-20

Infectious aerosols are inhalable

Contrary to popular belief, the larger particles (5 to 15 micrometers [µm]) will not immediately drop to the ground but will remain airborne for several minutes. Smaller particles (less than 5 µm) will remain in the air for many minutes or even hours.

All particles will immediately begin to evaporate (mucus contains a lot of water), which means the range of particle sizes will decrease overall. Smaller particles are more affected by diffusion than gravity, thus making them more likely to remain airborne. In the absence of air currents, airborne particles will disperse slowly throughout a space (see the figures below).

Figure 1. When an aerosol is initially emitted (time = 0), the particles are clustered near the source at location A. A person near the source (location B) may receive large-particle spray and inhale particles of all sizes. Figures: Absolute Science Illustration

Figure 2. After some time (time = 1), the particles begin to disperse and larger particles begin to settle from the air. Person B will continue to inhale particles of all sizes. Figures: Absolute Science Illustration

Figure 3. After more time (time = 2), the small particles are uniformly dispersed and more of the larger particles have settled from the air. Persons B and C will inhale particles that are generally smaller, have a smaller size range, and are at a lower concentration than at time = 0. Figures: Absolute Science Illustration

All of the particle sizes in a typical cough or sneeze aerosol are inhalable. The larger particles will deposit in the nose, while smaller particles deposit in the lungs, where cell receptors for many infectious respiratory viruses are typically located.

Droplet transmission likely less important than thought

Droplet transmission is probably much less important for most respiratory infectious diseases than is short-range aerosol transmission by inhalation. Aerosol particles are not all large, and they do not all immediately fall to the ground. It is rare for coughs or sneezes to be propelled into nearby mouths or noses. The eyes, however, may be a portal of entry for some infectious organisms, such as influenza viruses.^26,27

What aerosol transmission with other diseases can tell us

The traditional definition of airborne transmission—long-range inhalation of droplet nuclei—arises simply because some organisms are hardier than others. Tuberculosis and measles (classic examples of airborne respiratory diseases) remain viable in air for long periods. Viability dissipates with time, not distance. Therefore, diseases that are considered “airborne” must also be capable of transmitting disease by inhalation of aerosols near the source.

Close-range aerosol transmission

An increasing number of studies with animals and in human settings indicate that close-range aerosol transmission by inhalation is important for influenza.^28-31 SARS and MERS demonstrate increased transmission in healthcare settings, especially to healthcare workers near aerosol-generating procedures. Tellier et al³⁰ concluded that airborne transmission is likely for these two coronaviruses based on epidemiologic investigations, human respiratory sampling, and lower respiratory tract receptors for MERS.

Transmission in healthcare settings

SARS-CoV and MERS-CoV exhibit high levels of transmission in healthcare settings, in particular during aerosol-generating procedures. More than half of those contracting SARS during the 2003 pandemic were healthcare workers.

These data, along with recent US reports of healthcare worker infections in long-term care facilities and employees on cruise ships, are suggestive of both short- and long-range aerosol transmission in healthcare and other workplace settings.

Contact transmission of influenza, SARS, and MERS

The possibility of contact transmission and the utility of hand washing for any organism should be informed by scientific data that support biological plausibility (eg, receptors for the organism in the nose, mouth, or eyes) or demonstrate transmission in relevant animal species or humans.

Data support influenza transmission to the eyes in ferrets.^26,27 The effectiveness of hand hygiene in community settings is minimal.³⁸ Few data are available on contact transmission for SARS or MERS, although it seems unlikely if receptors are located primarily in the lower respiratory tract.³⁰

Data are thus only somewhat suggestive of contact as a mode of transmission for COVID-19 in community settings and align with CDC advice that it is not the most important mode.

References

1. Interim infection prevention and control recommendations for patients with suspected or confirmed coronavirus disease 2019 (COVID-19) in healthcare settings.
2. CDC. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): schools, workplaces & community locations. Updated Mar 15, 2020
3. CDC. Infection control: isolation precautions.
4. WHO. Advice on the use of masks in the community, during home care and in healthcare settings in the context of the novel coronavirus (2019-nCoV) outbreak. Jan 29, 2020
5. WHO. Infection prevention and control during health care for probable or confirmed cases of Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) infection: interim guidance. Updated October 2019
6. Rational use of personal protective equipment for coronavirus disease 2019 (COVID-19): interim guidance. Feb 27, 2020
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Other resources

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A pandemia chegou até nós. Atualmente (23/03 -22hs) já temos cerca de 1891 casos registrados, com 34 mortes. Como o Brasil tem até o momento dificuldades em testar todos os suspeitos, estes números provavelmente estão abaixo da realidade.

Os governos estaduais e municipais em sua grande maioria investiram no isolamento social, como arma para diminuir a velocidde de propagação da doença, evitando assim o sufocamento do serviços de saúde.

Porém, muitos serviço públicos e particulares de endoscopia não pararam suas atividades. Para este grupo, a Sobed  (Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva) lançou a terceira ataualização de suas orientações com relação a prevenção do Corona Virus (CoVid19)

Clique aqui e acesse a página da Sobed , contendo as orientações e o que mudou em relação as anteriores.

Hoje vamos fazer o post de uma maneira diferente.

Fiz uma vídeo-aula sobre tratamento endoscópico das deiscências pós gastroplastia redutora, focando no bypass gástrico.

Roteiro da aula:

• Introdução: 00m:00s – 00m:56s
• Etiologia e diagnóstico da fístula: 00m:56s – 04m:00s
• Racional do tratamento: 02m:45s – 03m:30s
• Opções para tratamento endoscópico: 03m:30s – 05m:45s
• Próteses: 05m:48s – 21m:06s
• Vácuo: 21m:06s – 25m:30s
• Duplo pigtail: 25m:30s – 29m:00s

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Bons estudos!

Este é um cenário que vivemos frequentemente nas nossas clínicas, consultórios e ambulatórios.  Quando realizamos  ou recebemos uma colonoscopia em que um ou mais pólipos foram ressecados, além de ver o resultado da biópsia para avaliar o tipo histológico e definir se a lesão foi adequadamente tratada é esperado que nós também saibamos como acompanhar de maneira adequada o paciente.  Para isso, saber recomendar um intervalo correto entre os exames é fundamental.

Para ajudar a responder esta pergunta  a US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer publicou agora em 2020 na Gastroenterology uma  revisão focando em novos dados, publicados principalmente  após às últimas recomendações feitas em 2012.

As novas recomendações são discretamente mais complexas que a anterior, personalizando mais o seguimento e aumentando um pouco o intervalo em pacientes de baixo risco.

Resumo das recomendações de seguimento pós polipectomia

Antes de tudo é importante ressaltar que estas recomendações consideram que o cólon estava bem preparado e o exame foi realizado por um endoscopista experiente com uma taxa de detecção de adenomas adequada.  Exames com preparo ruim devem ser repetidos em um menor intervalo.

• Pacientes com 1 ou 2 adenomas tubulares menores do que 10 mm: 7-10 anos
• Pacientes com 3 ou 4 adenomas tubulares menores do que 10 mm: 3 – 5 anos.
• Pacientes com 5 a 10 adenomas tubulares menores do que 10 mm: 3 anos.
• Pacientes com mais de 10 adenomas no mesmo exames: 1 ano
• Pacientes com 1 ou 2 pólipos serrados sésseis menores do que 10 mm: 3 – 5 anos.
• Pacientes com pólipos hiperplásicos com mais de 10 mm: 3 – 5 anos.
• Pacientes com adenomas avançados, pólipos serrados sésseis maiores do que 10 mm ou displásicos ou adenomas serrados tradicionais: 3 anos.
• Pacientes submetidos à ressecção em fragmentos de um adenoma ou pólipo serrado séssil maiores do que 2 cm: 6 meses.

Confira também: Síndrome pós-polipectomia

Para quem quiser ler o artigo na íntegra segue a referência.   Boas colonoscopias!

Gupta S et al. Recommendations for follow-up after colonoscopy and polypectomy: A consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology 2020 Feb 7; [e-pub]. (https://doi.org/10.1053/j.gastro.2019.10.026)

Você já parou para pensar nesta pergunta? No quanto ela é relevante para nossa especialidade, justamente por ser a Endoscopia Digestiva Alta (EDA) o principal e mais comum procedimento realizado dentro da Endoscopia Digestiva?

Tipos de pagamento

Pagamento por serviço executado (ou “Fee-for-Service”)

O modelo de remuneração preponderante no Brasil ainda é o baseado no pagamento por serviço executado (ou “Fee-for-Service”), que foi criado nos Estados Unidos na década de 1930. A crítica a este conceito é o estímulo ao volume e à complexidade dos serviços, por vezes desconsiderando a qualidade, que deveria ser o foco de todo hospital, e incentivando práticas inconsequentes de custo.

Pagamento baseado em valor (ou “value-based payment”)

Em todo o mundo há uma nítida transição deste modelo, em virtude das críticas mencionadas, para um modelo de pagamento baseado em valor (ou “value-based payment”). Nesta modalidade muda a ênfase do atendimento, passando do simples reembolso por exames e serviços solicitados para recompensar médicos por fornecer um cuidado coordenado e adequado, que mantém os pacientes saudáveis. Os programas de assistência com base em valor são projetados para reduzir os custos da assistência médica e melhorar o atendimento global ao paciente, alcançando uma melhor relação custo-benefício e otimizando resultados.

Verticalização

Paralelamente aos dois modelos descritos, surge o fenômeno da “verticalização” do mercado, onde grupos e corporações estabelecem trabalhos por turnos, costumeiramente de 6h, mas que também pode ser de 12h, quase como um “plantão”. Neste contexto é acordado com o Endoscopista realizar uma quantidade (habitualmente grande) de exames por um valor fixo, pré-determinado. É exatamente neste cenário que cabe o questionamento do limite de EDA´s que podem ser agendadas por turno de trabalho, mantendo uma produtividade efetiva, todavia sem causar qualquer prejuízo a qualidade do exame.

Primeiramente se faz necessário tentar conceituar o que seria uma EDA qualificada: “procedimento com indicação precisa, onde diagnósticos corretos/relevantes são reconhecidos ou excluídos, as terapias realizadas são apropriadas e todas as etapas que minimizam os riscos foram cumpridas”. No entanto, para sabermos se uma EDA realizada foi efetivamente qualificada, é mandatório comparar as performances individuais, ou de um serviço, com um benchmark ideal.  Eis que surge o primeiro desafio: qual seria este benchmarkideal?!

Para Colonoscopias os parâmetros já estão relativamente bem estabelecidos, sendo os principais: taxa de intubação cecal, taxa de detecção de adenoma (ADR) e tempo de retirada em exames de screening negativos. Porém para EDA os critérios relevantes não estão devidamente pacificados. Nós sabemos que a Qualidade na Endoscopia orbita em torno de um tripé constituído por três grandes variáveis: Estrutura x Resultado x Procedimento

Qualidade da endoscopia

Concernente a estrutura, destacamos a importância de Endoscopistas com treinamento apropriado e certificação da proficiência através dos meios competentes (no Brasil, certificado de conclusão de residência médica ou aprovação no título de especialista em endoscopia – AMB/SOBED); aparelhos com imagens em alta definição e cromoscopia virtual; reprocessamento de preferência automatizado, que cumpra todas as etapas e atenda a todos os pré-requisitos legais/sanitários; além de suporte de outras especialidades correlatas para condução adequada dos casos, como Patologia e Radiologia.

Os resultados devem ser regularmente aferidos e confrontados com os dados da literatura para parametrização, como as taxas de detecção de câncer e notificação de eventos adversos, quer sejam relacionados à sedação ou ao procedimento endoscópico propriamente dito.

Quanto ao procedimento, convém separar a etapa que antecede o mesmo (confirmação de tempo de jejum, preenchimento de termos de consentimento, coleta apropriada de história clínica/uso de medicações, etc), da etapa durante (documentação fotográfica, tempo de inspeção, etc) e da etapa após (critérios de alta, índice de satisfação do paciente, etc).

Para responder a pergunta original deste Post, que se refere a uma métrica temporal, vamos focar no tempo de inspeção propriamente dito da EDA, até porque esta é a principal variável do intraprocedimento e uma das maiores balizadoras da qualidade, além de buscar a melhor evidência científica disponível para tentar estabelecer o número de exames qualificados que podem ser realizados em 6h.

Antes, porém, para contextualizar a indiscutível importância do controle de qualidade na EDA, gostaria de apresentar os resultados de uma Meta-análise publicada por Shyam Menon e Nigel Trudgillno Endoscopy Internacional Open em 2014, que se propôs a avaliar o quão comum é a perda diagnóstica do câncer do trato gastrointestinal alto (TGI) à EDA e traz números alarmantes. Foram 10 estudos, 3.787 pacientes diagnosticados com câncer do TGI alto. Como conclusão, obteve-se que 11,3% e 6,4% dos CA’s não foram identificados em endoscopias prévias realizadas até 3 anos e 1 ano antes do diagnóstico, respectivamente.

O tempo de inspeção apropriado para o exame de EDA está diretamente relacionado a uma maior detecção de câncer no TGI, um dos mais importantes resultados esperados deste procedimento. O professor Kenshi Yao numa publicação de 2013 no Annals of Gastroenterologyacerca do diagnóstico endoscópico do câncer gástrico faz uma sistematização do exame de EDA, estabelecendo 8-10min como tempo mínimo necessário de efetiva avaliação do esôfago (2min), estômago (4min) e duodeno (2min), levando em consideração a adequada limpeza, insuflação e análise minuciosa de checkpointspré-estabelecidos. Vários outros trabalhos corroboram inequivocamente esta associação, sendo na maioria deles 7min o ponto de corte da duração do exame para alcançar a significância na detecção do câncer. Fizemos uma compilação das principais publicações acerca do tema, as quais sugerimos a leitura na íntegra:

GIE 2012;76:531-8

Clinical Gastroenterology and Hepatology 2015;13:480–487

Gastroenterology 2017;153:460–469

O cálculo do número máximo de EDA’s que podem ser realizadas num determinado intervalo de tempo precisa partir de algumas condições pré-concebidas:

1. EDA’s diagnósticas padrão (“standard”)– exames diagnósticos de condições de alto risco (Barrett, Atrofia gástrica, antecedente neoplasia cabeça/pescoço, etc) ou exames terapêuticos não se enquadram nesta definição

2. EDA’s realizadas em sala única –múltiplas salas para conduzir uma agenda alteram a conta

3. Número suficiente de endoscópios – não havendo atrasos para esperar a finalização do reprocessamento

4. Número suficiente de auxiliares de sala – peças fundamentais da engrenagem para otimizar o tempo

5. Reprocessamento adequado dos endoscópios – todas as etapas e normas regulatórias seguidas fielmente

6. Estrutura física apropriada – que comporte um fluxo contínuo de pacientes sem prejuízo a segurança

As etapas que imediatamente antecedem o exame endoscópico consumem em média mais 8-10min, a saber: assinatura dos termos de consentimento livre e informado; breve entrevista clínica, abordando tempo de jejum, sintomas, alergias, comorbidades, antecedente, etc; realização do ”time out”. Ainda há de considerar a retirada do paciente da sala ao término do procedimento.

Sendo assim, levando em consideração as etapas descritas, chegamos a conclusão que a duração completa de uma EDA é de, no mínimo, 20 (vinte) minutos. O Guideline de padrões de qualidade em EDA da Sociedade Britânica de Gastroenterologia (BSG) é a única publicação identificada por nós que faz a recomendação explícita de destinar 20min por EDA dentro de um agenda de exames.

Por fim, como hipoteticamente consideramos um turno de trabalho de 6h, temos que a resposta direta para o questionamento inicial é 18 (dezoito) exames de EDA qualificadas.

Introdução

Estenoses cólicas benignas não são tão raras em nossa prática clínica. A maioria dos casos é devido a anastomose colorretal, mas também pode ser secundária a doença de Crohn, doença diverticular, ou mesmo após ressecções endoscópicas extensas.

Etiologia

Anastomose colorretal: principal causa de estenose benigna, podendo ocorrer em 3,6% a 22% dos casos¹ . Os fatores de risco mais comuns são obesidade, anastomoses baixas, diverticulite, infecção pélvica, radioterapia pós-operatória, anastomose mecânica, inadequada mobilização da flexura esplênica e fístulas locais. ^{2; 3; 4.}

Doença de Crohn: estenoses sintomáticas ocorrem em cerca de um terço dos paciente após 10 anos de doença ativa⁵, sendo que nos pacientes pós-operatórios o local mais comum é na anastomose íleo-cólica⁶. Apesar de a cirurgia ter sido o tratamento padrão, a dilatação balonada pode evitar o tratamento cirúrgico em 1, 3 e 5 anos em cerca de 80%, 57% e 52% dos pacientes respectivamente⁷.

Doença Diverticular: secundária a repetidos episódios de inflamação, sendo o local mais comum o colon sigmoide. Importante lembrar que a presença de estenose não transponível ao colonoscópio, por si só, não é uma indicação cirúrgica absoluta.⁸.

Ressecção endoscópica extensa: evidências demonstram que dissecções endoscópicas submucosas (ESD) acometendo mais de 90% da circunferência do reto são um importante fator de risco de estenose local. Essa complicação pode ocorrer em 11,1% nas ressecções  ≥90% e <100% , e em 50% das totalmente circunferenciais⁹.

Endometriose: apesar da prevalência cada vez maior dessa doença, a obstrução é uma complicação muito rara (1,7% dos casos cirúrgicos) sendo que o tratamento cirúrgico deve ser a escolha^{10; 11}.

Radioterapia: as estenoses são mais comuns na junção anorretal e o tratamento ciúrgico deve ser evitado, tendo em vista a dificuldade técnica e alta incidência de complicações^{12; 13}.

Isquemia: os pacientes oligo ou assintomáticos devem ser apenas observados, pois a maioria apresentará melhora em 12 a 24 meses. Nos casos sintomáticos a dilatação balonada deve ser ser considerada e nos refratários a terapia cirúrgica¹⁴.

Preparo de cólon

Como a maioria desses paciente são assintomáticos o preparo tradicional pode ser realizado sem intercorrências. Entretanto, no caso de pacientes sintomáticos, com história de vômitos ou distensão abdominal, o preparo anterógrado não deverá ser realizado, sendo que, dois enemas devem ser suficientes¹⁵. Nos pacientes oligossintomáticos o preparo fracionado pode ser considerado.

Tratamento endoscópico

Dilatação digital ou instrumental: apesar dos bons resultados nos casos distais e simples¹⁶, a dilatação endoscópica deve ser a escolha nas estenoses acima de 4 cm da borda anal.

Dilatação Balonada:  principal técnica de tratamento endoscópico com resultados satisfatórios em cerca de três quartos dos casos^{17; 18}. Deve-se sempre transpor a estenose com um fio-guia para o correto posicionamento do balão e no caso de estenoses longas e tortuosas a fluoroscopia poderá ser necessária¹⁹.  Idealmente, o objetivo é alcançar um diâmetro de 18 a 20 mm, preferencialmente através de sessões semanais com aumento gradual.

Dilatação balonada e injeção local de corticoide:  apesar da evidência bem documentada do uso local de triancinolona nos casos de estenose de esôfago, os resultados em colon são conflitantes²⁰ . Porém, apesar do baixo nível de evidência, esta técnica pode ser considerada antes de uma abordagem cirúrgica agressiva.

Incisão endoscópica:  incluída nessa técnica estão a estenotomia, que consiste em incisões radiais (preferencialmente seguido da dilatação balonada), e a estenectomia, que configura a ressecção em arco ou mesmo anelar da área de fibrose (sem a necessidade de dilatação). Apesar dos bons resultados dessa técnica, com taxas de sucesso de até 98,4%²³, ela deve ser limitada a estenoses curtas (<1 cm)^{24; 25; 26}.

Prótese metálica:  apesar de ainda não ser possível a indicação rotineira desse tratamento, tendo em vista taxas de migração de até 70%²⁷, nos casos de estenose refratária e especialmente associado a fístula, sem áreas de inflamação ou trajeto complexo, esta pode ser uma opção. A literatura ainda mostra relatos como ponte cirúrgica na diverticulite com estenose ^{28; 29; 30} e uso de stents de aposição luminal para estenoses severas, baixas (distais) e refratárias^{31; 32}. Deve-se sempre manter uma margem distal de 2 cm acima do canal anal para evitar sintomas como tenesmo, dor anal e incontinência¹⁵.

Conclusão

A dilatação endoscópica balonada continua sendo uma modalidade segura e eficaz para o tratamento de estenoses benignas do cólon em pacientes selecionados. Para uma estenose fibrostenótica intestinal isolada com comprimento igual ou inferior a 5 cm, sem fistulização ou perfuração adjacente, a dilatação balonada deve ser considerada como terapia de primeira linha.

Em casos selecionados, outras terapias, como injeção intramural de corticóide, incisão endoscópica e colocação de próteses podem ser realizadas antes de se optar pela abordagem cirúrgica.

Para saber mais sobre este tema e outros relacionados, acesse o site Gastropedia clicando aqui!

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CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO

O termo Mucocele do Apêndice refere-se à obstrução e dilatação do lúmen apendicular devido ao acúmulo de substância mucoide.

Apesar de frequentemente utilizado, esse termo é ambíguo, sendo mais apropriado para descrever uma aparência de imagem ao invés de uma entidade patológica, uma vez que a natureza e o comportamento clínico das lesões mucinosas apendiculares englobam desde processos neoplásicos a não neoplásicos, sejam benignos ou malignos.

Embora a literatura mais antiga sobre o tema falhe na distinção entre lesões benignas e neoplásicas, a classificação das lesões mucinosas apendiculares sofreu um refinamento significativo ao longo dos anos. Em 2012, o Grupo Internacional de Oncologia de Superfície Peritoneal (PSOGI) desenvolveu uma classificação de consenso que ajudou a resolver grande parte da confusão em torno da terminologia diagnóstica:

• Lesões mucinosas NÃO NEOPLÁSICAS do apêndice
  • Mucoceles simples ou cistos de retenção– caracterizados por alterações epiteliais degenerativas devido à obstrução (por exemplo, fecalito) e distensão, sem qualquer evidência de hiperplasia da mucosa ou neoplasia. Também são chamadas de mucoceles inflamatórias ou obstrutivas

• Lesões mucinosas NEOPLÁSICAS do apêndice
  • Pólipos serrilhados do apêndice (5-25%) – Podem se apresentar com ou sem displasia. Apesar de lembrarem as lesões serrilhadas do cólon, possuem características moleculares diferentes
  • Neoplasias mucinosas do apêndice (63 a 84%)– são tumores mucinosos displásicos que podem ser classificadas como de baixo grau (LAMN) ou de alto grau (HAMN)
  • Adenocarcinomas mucinosos do apêndice (11 a 20%)– diferentemente das neoplasias mucinosas, apresentam um caráter francamente infiltrativo. Eles podem ser classificados como adenocarcinomas mucinosos moderadamente diferenciados ou pouco diferenciados (presença de células em anel de sinete)

MANIFESTAÇÃO CLÍNICA

A mucocele do apêndice é um achado incomum, com incidência relatada de 0,2% a 0,3% das amostras de apendicectomia.

Os pacientes geralmente são assintomáticos (50% dos casos) ou apresentam sintomas inespecíficos.

O sintoma mais frequente é dor abdominal no quadrante inferior direito. Uma massa abdominal é ocasionalmente palpável. Com menos frequência, os pacientes podem apresentar dor tipo cólica intermitente associada à intussuscepção da mucocele; obstrução intestinal por efeito de massa; sangramento gastrointestinal; sintomas genitourinários devido à obstrução do ureter direito ou bexiga;  abdome agudo por ruptura da mucocele ou sepse.

DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO

Uma proporção significativa de todas as mucoceles é descoberta incidentalmente em imagens abdominais (TC, RNM, USG) e colonoscopias para investigação de dor abdominal ou rastreamento de câncer colorretal, ou ainda  durante cirurgias abdominais não relacionadas.

A aparência endoscópica típica da mucocele é de uma lesão subepitelial revestida por mucosa íntegra e brilhante, projetando-se sobre o lúmen apendicular, com o óstio localizado no centro do abaulamento (“sinal do vulcão”), eventualmente entrando e saindo do ceco conforme a respiração, bem como com drenagem de exsudato inflamatório hialino.

Por se tratarem de lesões subepiteliais, onde a mucosa subjacente é normal, as biópsias endoscópicas não são diagnósticas e consequentemente não devem ser realizadas.

“Sinal do Vulcão” (Imagem: arquivo pessoal)

Drenagem de exsudato inflamatório hialino (Imagem: arquivo pessoal)

Ausência de anormalidades à cromoscopia virtual com NBI (Imagem: arquivo pessoal)

A Ecoendoscopia (miniprobes) também pode ser realizada para ajudar a excluir outras lesões subepieliais, como lipomas, tumores neuroendócrinos e linfangiomas. A ultrassonografia endoscópica pode confirmar a natureza cística da mucocele, que se apresenta anecóica ou hipoecóica. Além disso, a invasão estromal, sugestiva de adenocarcinoma mucinoso, também pode ser observada. Pelos desafios no diagnóstico citológico dessas lesões e em virtude do risco da disseminação peritoneal, não se recomenda punção das mesmas.

Nos pacientes onde a mucocele foi detectada incidentalmente pela colonoscopia, com ou sem Ecoendoscopia, uma TC abdominal deve ser realizada para confirmar o diagnóstico e excluir outras etiologias. Por outro lado, quando detectada através de imagens abdominais (TC, RNM ou USG), a colonoscopia também pode ser usada para avaliar existência de outras lesões apendiculares, bem como para determinar se há envolvimento do ceco, o que seria compatível com a invasão local de um adenocarcinoma.

TRATAMENTO

Mucoceles do apêndice menores que 2 cm raramente são malignas, enquanto aquelas maiores que 6 cm são geralmente consideradas malignas e  com alto risco de ruptura (20%).

Embora seja uma doença rara, a aparência endoscópica da mucocele de apêndice é característica e permite um diagnóstico pré-operatório preciso. O reconhecimento da doença e a ressecção cirúrgica são obrigatórios devido ao potencial de transformação maligna, bem como para impedir a ruptura da mesma, o que promove o desenvolvimento do pseudomixoma peritoneal.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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A ecoendoscopia com punção aspirativa por agulha fina (FNA) é o procedimento padrão para aquisição de material de lesões adjacentes ao trato gastrointestinal incluindo pâncreas, fígado, adrenal, linfonodos e lesões subepiteliais gastrointestinais.

Apesar de seu uso rotineiro, as taxas de acurácia diagnóstica em lesões sólidas pancreáticas podem variar de 78% a 100% ¹ sendo que em outras lesões como massas mediastinais e tumores estromais do trato gastrintestinal (GISTs), as taxas podem ser ainda menores.

Essa variação depende de vários fatores como a localização da lesão, disponibilidade da equipe de citologia para avaliação rápida no local (ROSE), experiência do ecoendoscopista, além do tamanho e tipo de agulha selecionada para obtenção de tecido.

Uma importante limitação da FNA é que ela não fornece amostras teciduais com arquitetura preservada, o que é muitas vezes necessário para imuno-histoquímica e diagnóstico histológico de condições como linfoma, GIST e pancreatite autoimune.

Em um esforço para suplantar as limitações da FNA foram desenvolvidas as agulhas de biópsia (FNB) que tem o objetivo de manter a arquitetura do tecido, possibilitando um maior rendimento diagnóstico.

Tipos de agulha:

Primeira geração FNB (> 10 anos):

• Exemplo: Quick-core Trucut ™
• Ausência de vantagens significativas comparada a FNA, exceto em pancreatite autoimune e linfoma. Pouca flexibilidade da agulha, baixa ergonomia².

Segunda geração FNB

• Exemplo: ProCore ™ (Cook) – bisel reverso
• Aparente melhor resultado diagnóstico porém estatisticamente não significativo (p=0,23). Menor número de punções para rendimento macroscópico adequado³.

Figura 1: ProCore ™ (bisel reverso)

Terceira geração FNB

• Exemplos: Sharkcore ™, Acquire™ e Procore™ (bisel frontal):
• Comparada com FNA, as amostras teciduais obtidas com FNB tem maior rendimento diagnóstico e podem potencialmente evitar a necessidade de ROSE levando a uma diminuição de custo e tempo⁴.
• Esse melhor resultado é encontrado inclusive nas lesões subepiteliais. Comparado com a FNA, a FNB apresentou melhor aquisição de tecido histologicamente adequado (64,8% vs 100%), melhor rendimento diagnóstico (52,7% vs 86,7%)⁵.

Figura 2: Acquire™

Figura 3: ProCore ™ (bisel frontal)

Em um recente estudo prospectivo multicêntrico com 608 pacientes, a Procore™ (bisel frontal) superou a agulha FNA em termos de rendimento histológico (77% vs 44%, p < 0,001) e precisão diagnóstica de malignidade (87% vs 78%, p=.002)⁶.

Comparando a Sharcore e Acquire com a FNA, um grande estudo retrospectivo com 3.020 paciente observou taxa de diagnóstico superior para FNB no emblocado em formol de 92.3 % vs. 71.1%, (p<0.001)⁷.

Número de punções

Quando avaliamos o número de punções para atingir diagnóstico, as agulhas FNB também apresentam melhores resultados. Quando ambas as punções são realizadas com auxílio de ROSE, a FNB necessitada de apenas 1 punção enquanto a FNA necessita de 2 para adequabilidade da amostra³.

Na indisponibilidade do ROSE, a maioria dos estudos sugerem a realização de duas punções com FNB e entre três a quatro com FNA^8; 9.

Valores

As agulhas FNB custam em média de 50 a 60% acima das agulhas de FNA. Porém mesmo com essa diferença de preço, um atraso do diagnóstico associado as despesas extras na repetição do exame, poderiam ser muito mais dispendiosos ao sistema.

Além do que, apesar de não ser comum em nossa realidade, as FNB poderiam dispensar a realização do ROSE o que diminuiria ainda mais os custos do procedimento.

Conclusão

Dado a consistência das evidências, parece que as agulhas FNB devem ser usadas preferencialmente para punção ecoguiada de todas as lesões sólidas, tendo em vista seu alto rendimento diagnóstico e possibilidade de avaliação da arquitetura do tecido.

No futuro, o papel das agulhas FNA, pode ser relegado à aspiração de cistos, passagem de fios-guia durante procedimentos de intervenção e para centros onde o custo ainda pode ser uma limitação.

Referências:

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⁷                      BANG, J. Y.  et al. In memoriam: Fine-needle aspiration, birth: Fine-needle biopsy: The changing trend in endoscopic ultrasound-guided tissue acquisition. Dig Endosc, v. 31, n. 2, p. 197-202, Mar 2019. ISSN 1443-1661. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30256458 >.

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