Manejo das fistula e deiscências após bypass gástrico

 

Hoje vamos fazer o post de uma maneira diferente.

Fiz uma vídeo-aula sobre tratamento endoscópico das deiscências pós gastroplastia redutora, focando no bypass gástrico.

Roteiro da aula:

  • Introdução: 00m:00s – 00m:56s
  • Etiologia e diagnóstico da fístula: 00m:56s – 04m:00s
  • Racional do tratamento: 02m:45s – 03m:30s
  • Opções para tratamento endoscópico: 03m:30s – 05m:45s
  • Próteses: 05m:48s – 21m:06s
  • Vácuo: 21m:06s – 25m:30s
  • Duplo pigtail: 25m:30s – 29m:00s

 

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Em quanto tempo devo indicar uma nova colonoscopia após uma polipectomia?

Este é um cenário que vivemos frequentemente nas nossas clínicas, consultórios e ambulatórios.  Quando realizamos  ou recebemos uma colonoscopia em que um ou mais pólipos foram ressecados, além de ver o resultado da biópsia para avaliar o tipo histológico e definir se a lesão foi adequadamente tratada é esperado que nós também saibamos como acompanhar de maneira adequada o paciente.  Para isso, saber recomendar um intervalo correto entre os exames é fundamental.

Para ajudar a responder esta pergunta  a US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer publicou agora em 2020 na Gastroenterology uma  revisão focando em novos dados, publicados principalmente  após às últimas recomendações feitas em 2012.

As novas recomendações são discretamente mais complexas que a anterior, personalizando mais o seguimento e aumentando um pouco o intervalo em pacientes de baixo risco.

Resumo das recomendações de seguimento pós polipectomia

Antes de tudo é importante ressaltar que estas recomendações consideram que o cólon estava bem preparado e o exame foi realizado por um endoscopista experiente com uma taxa de detecção de adenomas adequada.  Exames com preparo ruim devem ser repetidos em um menor intervalo.

  • Pacientes com 1 ou 2 adenomas tubulares menores do que 10 mm: 7-10 anos
  • Pacientes com 3 ou 4 adenomas tubulares menores do que 10 mm: 3 – 5 anos.
  • Pacientes com 5 a 10 adenomas tubulares menores do que 10 mm: 3 anos.
  • Pacientes com mais de 10 adenomas no mesmo exames: 1 ano
  • Pacientes com 1 ou 2 pólipos serrados sésseis menores do que 10 mm: 3 – 5 anos.
  • Pacientes com pólipos hiperplásicos com mais de 10 mm: 3 – 5 anos.
  • Pacientes com adenomas avançados, pólipos serrados sésseis maiores do que 10 mm ou displásicos ou adenomas serrados tradicionais: 3 anos.
  • Pacientes submetidos à ressecção em fragmentos de um adenoma ou pólipo serrado séssil maiores do que 2 cm: 6 meses.

Confira também: Síndrome pós-polipectomia

Para quem quiser ler o artigo na íntegra segue a referência.   Boas colonoscopias!

Gupta S et al. Recommendations for follow-up after colonoscopy and polypectomy: A consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology 2020 Feb 7; [e-pub]. (https://doi.org/10.1053/j.gastro.2019.10.026)



QUANTAS ENDOSCOPIAS DIGESTIVAS ALTAS QUALIFICADAS PODEM SER REALIZADAS EM 6h?

Você já parou para pensar nesta pergunta? No quanto ela é relevante para nossa especialidade, justamente por ser a Endoscopia Digestiva Alta (EDA) o principal e mais comum procedimento realizado dentro da Endoscopia Digestiva?

Tipos de pagamento

Pagamento por serviço executado (ou “Fee-for-Service”)

O modelo de remuneração preponderante no Brasil ainda é o baseado no pagamento por serviço executado (ou “Fee-for-Service”), que foi criado nos Estados Unidos na década de 1930. A crítica a este conceito é o estímulo ao volume e à complexidade dos serviços, por vezes desconsiderando a qualidade, que deveria ser o foco de todo hospital, e incentivando práticas inconsequentes de custo.

Pagamento baseado em valor (ou “value-based payment”)

Em todo o mundo há uma nítida transição deste modelo, em virtude das críticas mencionadas, para um modelo de pagamento baseado em valor (ou “value-based payment”). Nesta modalidade muda a ênfase do atendimento, passando do simples reembolso por exames e serviços solicitados para recompensar médicos por fornecer um cuidado coordenado e adequado, que mantém os pacientes saudáveis. Os programas de assistência com base em valor são projetados para reduzir os custos da assistência médica e melhorar o atendimento global ao paciente, alcançando uma melhor relação custo-benefício e otimizando resultados.

Verticalização

Paralelamente aos dois modelos descritos, surge o fenômeno da “verticalização” do mercado, onde grupos e corporações estabelecem trabalhos por turnos, costumeiramente de 6h, mas que também pode ser de 12h, quase como um “plantão”. Neste contexto é acordado com o Endoscopista realizar uma quantidade (habitualmente grande) de exames por um valor fixo, pré-determinado. É exatamente neste cenário que cabe o questionamento do limite de EDA´s que podem ser agendadas por turno de trabalho, mantendo uma produtividade efetiva, todavia sem causar qualquer prejuízo a qualidade do exame.

Primeiramente se faz necessário tentar conceituar o que seria uma EDA qualificada: “procedimento com indicação precisa, onde diagnósticos corretos/relevantes são reconhecidos ou excluídos, as terapias realizadas são apropriadas e todas as etapas que minimizam os riscos foram cumpridas”. No entanto, para sabermos se uma EDA realizada foi efetivamente qualificada, é mandatório comparar as performances individuais, ou de um serviço, com um benchmark ideal.  Eis que surge o primeiro desafio: qual seria este benchmarkideal?!

Para Colonoscopias os parâmetros já estão relativamente bem estabelecidos, sendo os principais: taxa de intubação cecal, taxa de detecção de adenoma (ADR) e tempo de retirada em exames de screening negativos. Porém para EDA os critérios relevantes não estão devidamente pacificados. Nós sabemos que a Qualidade na Endoscopia orbita em torno de um tripé constituído por três grandes variáveis: Estrutura x Resultado x Procedimento

Qualidade da endoscopia

Concernente a estrutura, destacamos a importância de Endoscopistas com treinamento apropriado e certificação da proficiência através dos meios competentes (no Brasil, certificado de conclusão de residência médica ou aprovação no título de especialista em endoscopia – AMB/SOBED); aparelhos com imagens em alta definição e cromoscopia virtual; reprocessamento de preferência automatizado, que cumpra todas as etapas e atenda a todos os pré-requisitos legais/sanitários; além de suporte de outras especialidades correlatas para condução adequada dos casos, como Patologia e Radiologia.

Os resultados devem ser regularmente aferidos e confrontados com os dados da literatura para parametrização, como as taxas de detecção de câncer e notificação de eventos adversos, quer sejam relacionados à sedação ou ao procedimento endoscópico propriamente dito.

Quanto ao procedimento, convém separar a etapa que antecede o mesmo (confirmação de tempo de jejum, preenchimento de termos de consentimento, coleta apropriada de história clínica/uso de medicações, etc), da etapa durante (documentação fotográfica, tempo de inspeção, etc) e da etapa após (critérios de alta, índice de satisfação do paciente, etc).

Para responder a pergunta original deste Post, que se refere a uma métrica temporal, vamos focar no tempo de inspeção propriamente dito da EDA, até porque esta é a principal variável do intraprocedimento e uma das maiores balizadoras da qualidade, além de buscar a melhor evidência científica disponível para tentar estabelecer o número de exames qualificados que podem ser realizados em 6h.

Antes, porém, para contextualizar a indiscutível importância do controle de qualidade na EDA, gostaria de apresentar os resultados de uma Meta-análise publicada por Shyam Menon e Nigel Trudgillno Endoscopy Internacional Open em 2014, que se propôs a avaliar o quão comum é a perda diagnóstica do câncer do trato gastrointestinal alto (TGI) à EDA e traz números alarmantes. Foram 10 estudos, 3.787 pacientes diagnosticados com câncer do TGI alto. Como conclusão, obteve-se que 11,3% e 6,4% dos CA’s não foram identificados em endoscopias prévias realizadas até 3 anos e 1 ano antes do diagnóstico, respectivamente.

O tempo de inspeção apropriado para o exame de EDA está diretamente relacionado a uma maior detecção de câncer no TGI, um dos mais importantes resultados esperados deste procedimento. O professor Kenshi Yao numa publicação de 2013 no Annals of Gastroenterologyacerca do diagnóstico endoscópico do câncer gástrico faz uma sistematização do exame de EDA, estabelecendo 8-10min como tempo mínimo necessário de efetiva avaliação do esôfago (2min), estômago (4min) e duodeno (2min), levando em consideração a adequada limpeza, insuflação e análise minuciosa de checkpointspré-estabelecidos. Vários outros trabalhos corroboram inequivocamente esta associação, sendo na maioria deles 7min o ponto de corte da duração do exame para alcançar a significância na detecção do câncer. Fizemos uma compilação das principais publicações acerca do tema, as quais sugerimos a leitura na íntegra:

GIE 2012;76:531-8

 

 

 

Clinical Gastroenterology and Hepatology 2015;13:480–487

 

 

 

 

 

 

Gastroenterology 2017;153:460–469

 

 

 

O cálculo do número máximo de EDA’s que podem ser realizadas num determinado intervalo de tempo precisa partir de algumas condições pré-concebidas:

  1. EDA’s diagnósticas padrão (“standard”)– exames diagnósticos de condições de alto risco (Barrett, Atrofia gástrica, antecedente neoplasia cabeça/pescoço, etc) ou exames terapêuticos não se enquadram nesta definição

  2. EDA’s realizadas em sala única –múltiplas salas para conduzir uma agenda alteram a conta

  3. Número suficiente de endoscópios – não havendo atrasos para esperar a finalização do reprocessamento

  4. Número suficiente de auxiliares de sala – peças fundamentais da engrenagem para otimizar o tempo

  5. Reprocessamento adequado dos endoscópios – todas as etapas e normas regulatórias seguidas fielmente

  6. Estrutura física apropriada – que comporte um fluxo contínuo de pacientes sem prejuízo a segurança

As etapas que imediatamente antecedem o exame endoscópico consumem em média mais 8-10min, a saber: assinatura dos termos de consentimento livre e informado; breve entrevista clínica, abordando tempo de jejum, sintomas, alergias, comorbidades, antecedente, etc; realização do ”time out”. Ainda há de considerar a retirada do paciente da sala ao término do procedimento.

Sendo assim, levando em consideração as etapas descritas, chegamos a conclusão que a duração completa de uma EDA é de, no mínimo, 20 (vinte) minutos. O Guideline de padrões de qualidade em EDA da Sociedade Britânica de Gastroenterologia (BSG) é a única publicação identificada por nós que faz a recomendação explícita de destinar 20min por EDA dentro de um agenda de exames.

Por fim, como hipoteticamente consideramos um turno de trabalho de 6h, temos que a resposta direta para o questionamento inicial é 18 (dezoito) exames de EDA qualificadas.



Estenoses benignas do cólon

Introdução

Estenoses cólicas benignas não são tão raras em nossa prática clínica. A maioria dos casos é devido a anastomose colorretal, mas também pode ser secundária a doença de Crohn, doença diverticular, ou mesmo após ressecções endoscópicas extensas.

Etiologia

Anastomose colorretal: principal causa de estenose benigna, podendo ocorrer em 3,6% a 22% dos casos1 . Os fatores de risco mais comuns são obesidade, anastomoses baixas, diverticulite, infecção pélvica, radioterapia pós-operatória, anastomose mecânica, inadequada mobilização da flexura esplênica e fístulas locais. 2; 3; 4.

Doença de Crohn: estenoses sintomáticas ocorrem em cerca de um terço dos paciente após 10 anos de doença ativa5, sendo que nos pacientes pós-operatórios o local mais comum é na anastomose íleo-cólica6. Apesar de a cirurgia ter sido o tratamento padrão, a dilatação balonada pode evitar o tratamento cirúrgico em 1, 3 e 5 anos em cerca de 80%, 57% e 52% dos pacientes respectivamente7.

Doença Diverticular: secundária a repetidos episódios de inflamação, sendo o local mais comum o colon sigmoide. Importante lembrar que a presença de estenose não transponível ao colonoscópio, por si só, não é uma indicação cirúrgica absoluta.8.

Ressecção endoscópica extensa: evidências demonstram que dissecções endoscópicas submucosas (ESD) acometendo mais de 90% da circunferência do reto são um importante fator de risco de estenose local. Essa complicação pode ocorrer em 11,1% nas ressecções  ≥90% e <100% , e em 50% das totalmente circunferenciais9.

Endometriose: apesar da prevalência cada vez maior dessa doença, a obstrução é uma complicação muito rara (1,7% dos casos cirúrgicos) sendo que o tratamento cirúrgico deve ser a escolha10; 11.

Radioterapia: as estenoses são mais comuns na junção anorretal e o tratamento ciúrgico deve ser evitado, tendo em vista a dificuldade técnica e alta incidência de complicações12; 13.

Isquemia: os pacientes oligo ou assintomáticos devem ser apenas observados, pois a maioria apresentará melhora em 12 a 24 meses. Nos casos sintomáticos a dilatação balonada deve ser ser considerada e nos refratários a terapia cirúrgica14.

Preparo de cólon

Como a maioria desses paciente são assintomáticos o preparo tradicional pode ser realizado sem intercorrências. Entretanto, no caso de pacientes sintomáticos, com história de vômitos ou distensão abdominal, o preparo anterógrado não deverá ser realizado, sendo que, dois enemas devem ser suficientes15. Nos pacientes oligossintomáticos o preparo fracionado pode ser considerado.

Tratamento endoscópico

Dilatação digital ou instrumental: apesar dos bons resultados nos casos distais e simples16, a dilatação endoscópica deve ser a escolha nas estenoses acima de 4 cm da borda anal.

Dilatação Balonada:  principal técnica de tratamento endoscópico com resultados satisfatórios em cerca de três quartos dos casos17; 18. Deve-se sempre transpor a estenose com um fio-guia para o correto posicionamento do balão e no caso de estenoses longas e tortuosas a fluoroscopia poderá ser necessária19.  Idealmente, o objetivo é alcançar um diâmetro de 18 a 20 mm, preferencialmente através de sessões semanais com aumento gradual.

Dilatação balonada e injeção local de corticoide:  apesar da evidência bem documentada do uso local de triancinolona nos casos de estenose de esôfago, os resultados em colon são conflitantes20 . Porém, apesar do baixo nível de evidência, esta técnica pode ser considerada antes de uma abordagem cirúrgica agressiva.

Incisão endoscópica:  incluída nessa técnica estão a estenotomia, que consiste em incisões radiais (preferencialmente seguido da dilatação balonada), e a estenectomia, que configura a ressecção em arco ou mesmo anelar da área de fibrose (sem a necessidade de dilatação). Apesar dos bons resultados dessa técnica, com taxas de sucesso de até 98,4%23, ela deve ser limitada a estenoses curtas (<1 cm)24; 25; 26.

Prótese metálica:  apesar de ainda não ser possível a indicação rotineira desse tratamento, tendo em vista taxas de migração de até 70%27, nos casos de estenose refratária e especialmente associado a fístula, sem áreas de inflamação ou trajeto complexo, esta pode ser uma opção. A literatura ainda mostra relatos como ponte cirúrgica na diverticulite com estenose 28; 29; 30 e uso de stents de aposição luminal para estenoses severas, baixas (distais) e refratárias31; 32. Deve-se sempre manter uma margem distal de 2 cm acima do canal anal para evitar sintomas como tenesmo, dor anal e incontinência15.

Conclusão

A dilatação endoscópica balonada continua sendo uma modalidade segura e eficaz para o tratamento de estenoses benignas do cólon em pacientes selecionados. Para uma estenose fibrostenótica intestinal isolada com comprimento igual ou inferior a 5 cm, sem fistulização ou perfuração adjacente, a dilatação balonada deve ser considerada como terapia de primeira linha.

Em casos selecionados, outras terapias, como injeção intramural de corticóide, incisão endoscópica e colocação de próteses podem ser realizadas antes de se optar pela abordagem cirúrgica.

Para saber mais sobre este tema e outros relacionados, acesse o site Gastropedia clicando aqui!

Referências

  1. PENNA, M.  et al. Incidence and Risk Factors for Anastomotic Failure in 1594 Patients Treated by Transanal Total Mesorectal Excision: Results From the International TaTME Registry. Ann Surg, v. 269, n. 4, p. 700-711, Apr 2019. ISSN 1528-1140. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29315090 >.
  2. LUCHTEFELD, M. A.  et al. Colorectal anastomotic stenosis. Results of a survey of the ASCRS membership. Dis Colon Rectum, v. 32, n. 9, p. 733-6, Sep 1989. ISSN 0012-3706. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2667922 >.
  3. TUSON, J. R.; EVERETT, W. G. A retrospective study of colostomies, leaks and strictures after colorectal anastomosis. Int J Colorectal Dis, v. 5, n. 1, p. 44-8, Feb 1990. ISSN 0179-1958. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2313156 >.
  4. HIRANYAKAS, A.  et al. Colorectal anastomotic stricture: is it associated with inadequate colonic mobilization? Tech Coloproctol, v. 17, n. 4, p. 371-5, Aug 2013. ISSN 1128-045X. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23229558 >.
  5. BESSISSOW, T.  et al. Endoscopic management of Crohn’s strictures. World J Gastroenterol, v. 24, n. 17, p. 1859-1867, May 2018. ISSN 2219-2840. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29740201 >.
  6. COSNES, J.  et al. Long-term evolution of disease behavior of Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis, v. 8, n. 4, p. 244-50, Jul 2002. ISSN 1078-0998. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12131607 >.
  7. GUSTAVSSON, A.  et al. Endoscopic dilation is an efficacious and safe treatment of intestinal strictures in Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther, v. 36, n. 2, p. 151-8, Jul 2012. ISSN 1365-2036. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22612326 >.
  8. WEDEL, T.  et al. Morphologic Basis for Developing Diverticular Disease, Diverticulitis, and Diverticular Bleeding. Viszeralmedizin, v. 31, n. 2, p. 76-82, Apr 2015. ISSN 1662-6664. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26989376 >.
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  11. DONG, C.; NGU, W. S.; WAKEFIELD, S. E. Endometriosis masquerading as Crohn’s disease in a patient with acute small bowel obstruction. BMJ Case Rep, v. 2015, Apr 2015. ISSN 1757-790X. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25903200 >.
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  14. FEUERSTADT, P.; BRANDT, L. J. Colon ischemia: recent insights and advances. Curr Gastroenterol Rep, v. 12, n. 5, p. 383-90, Oct 2010. ISSN 1534-312X. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20690005 >.
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  30. MEISNER, S.  et al. Self-expanding metal stents for colonic obstruction: experiences from 104 procedures in a single center. Dis Colon Rectum, v. 47, n. 4, p. 444-50, Apr 2004. ISSN 0012-3706. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14994110 >.
  31. MARTÍNEZ ALCALÁ, F.  et al. Treatment of a benign, anastomotic refractory rectal stricture with an AXIOS stent. Endoscopy, v. 47 Suppl 1 UCTN, p. E413-4,  2015. ISSN 1438-8812. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26397845 >.
  32. AXELRAD, J. E.; LICHTIGER, S.; SETHI, A. Treatment of Crohn’s Disease Anastomotic Stricture With a Lumen-apposing Metal Stent. Clin Gastroenterol Hepatol, v. 16, n. 3, p. A25-A26, 03 2018. ISSN 1542-7714. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28529163 >.



Mucocele de Apêndice – Qual o papel da Colonoscopia?!

CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO

O termo Mucocele do Apêndice refere-se à obstrução e dilatação do lúmen apendicular devido ao acúmulo de substância mucoide.

Apesar de frequentemente utilizado, esse termo é ambíguo, sendo mais apropriado para descrever uma aparência de imagem ao invés de uma entidade patológica, uma vez que a natureza e o comportamento clínico das lesões mucinosas apendiculares englobam desde processos neoplásicos a não neoplásicos, sejam benignos ou malignos.

Embora a literatura mais antiga sobre o tema falhe na distinção entre lesões benignas e neoplásicas, a classificação das lesões mucinosas apendiculares sofreu um refinamento significativo ao longo dos anos. Em 2012, o Grupo Internacional de Oncologia de Superfície Peritoneal (PSOGI) desenvolveu uma classificação de consenso que ajudou a resolver grande parte da confusão em torno da terminologia diagnóstica:

 

  • Lesões mucinosas NÃO NEOPLÁSICAS do apêndice
    • Mucoceles simples ou cistos de retenção– caracterizados por alterações epiteliais degenerativas devido à obstrução (por exemplo, fecalito) e distensão, sem qualquer evidência de hiperplasia da mucosa ou neoplasia. Também são chamadas de mucoceles inflamatórias ou obstrutivas

 

  • Lesões mucinosas NEOPLÁSICAS do apêndice
    • Pólipos serrilhados do apêndice (5-25%) – Podem se apresentar com ou sem displasia. Apesar de lembrarem as lesões serrilhadas do cólon, possuem características moleculares diferentes
    • Neoplasias mucinosas do apêndice (63 a 84%)– são tumores mucinosos displásicos que podem ser classificadas como de baixo grau (LAMN) ou de alto grau (HAMN)
    • Adenocarcinomas mucinosos do apêndice (11 a 20%)– diferentemente das neoplasias mucinosas, apresentam um caráter francamente infiltrativo. Eles podem ser classificados como adenocarcinomas mucinosos moderadamente diferenciados ou pouco diferenciados (presença de células em anel de sinete)

 

MANIFESTAÇÃO CLÍNICA

A mucocele do apêndice é um achado incomum, com incidência relatada de 0,2% a 0,3% das amostras de apendicectomia.

Os pacientes geralmente são assintomáticos (50% dos casos) ou apresentam sintomas inespecíficos.

O sintoma mais frequente é dor abdominal no quadrante inferior direito. Uma massa abdominal é ocasionalmente palpável. Com menos frequência, os pacientes podem apresentar dor tipo cólica intermitente associada à intussuscepção da mucocele; obstrução intestinal por efeito de massa; sangramento gastrointestinal; sintomas genitourinários devido à obstrução do ureter direito ou bexiga;  abdome agudo por ruptura da mucocele ou sepse.

 

DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO

Uma proporção significativa de todas as mucoceles é descoberta incidentalmente em imagens abdominais (TC, RNM, USG) e colonoscopias para investigação de dor abdominal ou rastreamento de câncer colorretal, ou ainda  durante cirurgias abdominais não relacionadas.

A aparência endoscópica típica da mucocele é de uma lesão subepitelial revestida por mucosa íntegra e brilhante, projetando-se sobre o lúmen apendicular, com o óstio localizado no centro do abaulamento (“sinal do vulcão”), eventualmente entrando e saindo do ceco conforme a respiração, bem como com drenagem de exsudato inflamatório hialino.

Por se tratarem de lesões subepiteliais, onde a mucosa subjacente é normal, as biópsias endoscópicas não são diagnósticas e consequentemente não devem ser realizadas.

“Sinal do Vulcão” (Imagem: arquivo pessoal)

Drenagem de exsudato inflamatório hialino (Imagem: arquivo pessoal)

Ausência de anormalidades à cromoscopia virtual com NBI (Imagem: arquivo pessoal)

 

A Ecoendoscopia (miniprobes) também pode ser realizada para ajudar a excluir outras lesões subepieliais, como lipomas, tumores neuroendócrinos e linfangiomas. A ultrassonografia endoscópica pode confirmar a natureza cística da mucocele, que se apresenta anecóica ou hipoecóica. Além disso, a invasão estromal, sugestiva de adenocarcinoma mucinoso, também pode ser observada. Pelos desafios no diagnóstico citológico dessas lesões e em virtude do risco da disseminação peritoneal, não se recomenda punção das mesmas.

Nos pacientes onde a mucocele foi detectada incidentalmente pela colonoscopia, com ou sem Ecoendoscopia, uma TC abdominal deve ser realizada para confirmar o diagnóstico e excluir outras etiologias. Por outro lado, quando detectada através de imagens abdominais (TC, RNM ou USG), a colonoscopia também pode ser usada para avaliar existência de outras lesões apendiculares, bem como para determinar se há envolvimento do ceco, o que seria compatível com a invasão local de um adenocarcinoma.

 

TRATAMENTO

Mucoceles do apêndice menores que 2 cm raramente são malignas, enquanto aquelas maiores que 6 cm são geralmente consideradas malignas e  com alto risco de ruptura (20%).

Embora seja uma doença rara, a aparência endoscópica da mucocele de apêndice é característica e permite um diagnóstico pré-operatório preciso. O reconhecimento da doença e a ressecção cirúrgica são obrigatórios devido ao potencial de transformação maligna, bem como para impedir a ruptura da mesma, o que promove o desenvolvimento do pseudomixoma peritoneal.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Agulhas de biópsia ecoguiada (FNB)

 

A ecoendoscopia com punção aspirativa por agulha fina (FNA) é o procedimento padrão para aquisição de material de lesões adjacentes ao trato gastrointestinal incluindo pâncreas, fígado, adrenal, linfonodos e lesões subepiteliais gastrointestinais.

Apesar de seu uso rotineiro, as taxas de acurácia diagnóstica em lesões sólidas pancreáticas podem variar de 78% a 100% 1 sendo que em outras lesões como massas mediastinais e tumores estromais do trato gastrintestinal (GISTs), as taxas podem ser ainda menores.

Essa variação depende de vários fatores como a localização da lesão, disponibilidade da equipe de citologia para avaliação rápida no local (ROSE), experiência do ecoendoscopista, além do tamanho e tipo de agulha selecionada para obtenção de tecido.

Uma importante limitação da FNA é que ela não fornece amostras teciduais com arquitetura preservada, o que é muitas vezes necessário para imuno-histoquímica e diagnóstico histológico de condições como linfoma, GIST e pancreatite autoimune.

Em um esforço para suplantar as limitações da FNA foram desenvolvidas as agulhas de biópsia (FNB) que tem o objetivo de manter a arquitetura do tecido, possibilitando um maior rendimento diagnóstico.

 

Tipos de agulha:

 

Primeira geração FNB (> 10 anos):

  • Exemplo: Quick-core Trucut ™
  • Ausência de vantagens significativas comparada a FNA, exceto em pancreatite autoimune e linfoma. Pouca flexibilidade da agulha, baixa ergonomia2.

 

Segunda geração FNB

  • Exemplo: ProCore ™ (Cook) – bisel reverso
  • Aparente melhor resultado diagnóstico porém estatisticamente não significativo (p=0,23). Menor número de punções para rendimento macroscópico adequado3.

Figura 1: ProCore ™ (bisel reverso)

 

Terceira geração FNB

  • Exemplos: Sharkcore ™, Acquire™ e Procore™ (bisel frontal):
  • Comparada com FNA, as amostras teciduais obtidas com FNB tem maior rendimento diagnóstico e podem potencialmente evitar a necessidade de ROSE levando a uma diminuição de custo e tempo4.
  • Esse melhor resultado é encontrado inclusive nas lesões subepiteliais. Comparado com a FNA, a FNB apresentou melhor aquisição de tecido histologicamente adequado (64,8% vs 100%), melhor rendimento diagnóstico (52,7% vs 86,7%)5.

 

Figura 2: Acquire™

 

Figura 3: ProCore ™ (bisel frontal)

 

Em um recente estudo prospectivo multicêntrico com 608 pacientes, a Procore™ (bisel frontal) superou a agulha FNA em termos de rendimento histológico (77% vs 44%, p < 0,001) e precisão diagnóstica de malignidade (87% vs 78%, p=.002)6.

Comparando a Sharcore e Acquire com a FNA, um grande estudo retrospectivo com 3.020 paciente observou taxa de diagnóstico superior para FNB no emblocado em formol de 92.3 % vs. 71.1%, (p<0.001)7.

 

Número de punções

Quando avaliamos o número de punções para atingir diagnóstico, as agulhas FNB também apresentam melhores resultados. Quando ambas as punções são realizadas com auxílio de ROSE, a FNB necessitada de apenas 1 punção enquanto a FNA necessita de 2 para adequabilidade da amostra3.

Na indisponibilidade do ROSE, a maioria dos estudos sugerem a realização de duas punções com FNB e entre três a quatro com FNA8; 9.

 

Valores

As agulhas FNB custam em média de 50 a 60% acima das agulhas de FNA. Porém mesmo com essa diferença de preço, um atraso do diagnóstico associado as despesas extras na repetição do exame, poderiam ser muito mais dispendiosos ao sistema.

Além do que, apesar de não ser comum em nossa realidade, as FNB poderiam dispensar a realização do ROSE o que diminuiria ainda mais os custos do procedimento.

 

Conclusão

Dado a consistência das evidências, parece que as agulhas FNB devem ser usadas preferencialmente para punção ecoguiada de todas as lesões sólidas, tendo em vista seu alto rendimento diagnóstico e possibilidade de avaliação da arquitetura do tecido.

No futuro, o papel das agulhas FNA, pode ser relegado à aspiração de cistos, passagem de fios-guia durante procedimentos de intervenção e para centros onde o custo ainda pode ser uma limitação.

 

Referências:

 

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2                      THOMAS, T.  et al. Efficacy, safety, and predictive factors for a positive yield of EUS-guided Trucut biopsy: a large tertiary referral center experience. Am J Gastroenterol, v. 104, n. 3, p. 584-91, Mar 2009. ISSN 1572-0241. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19262518 >.

3                      BANG, J. Y.; HAWES, R.; VARADARAJULU, S. A meta-analysis comparing ProCore and standard fine-needle aspiration needles for endoscopic ultrasound-guided tissue acquisition. Endoscopy, v. 48, n. 4, p. 339-49, Apr 2016. ISSN 1438-8812. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26561917 >.

4                      KHAN, M. A.  et al. A meta-analysis of endoscopic ultrasound-fine-needle aspiration compared to endoscopic ultrasound-fine-needle biopsy: diagnostic yield and the value of onsite cytopathological assessment. Endosc Int Open, v. 5, n. 5, p. E363-E375, May 2017. ISSN 2364-3722. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28497108 >.

5                      EL CHAFIC, A. H.  et al. Comparison of FNA and fine-needle biopsy for EUS-guided sampling of suspected GI stromal tumors. Gastrointest Endosc, v. 86, n. 3, p. 510-515, Sep 2017. ISSN 1097-6779. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28131864 >.

6                      VAN RIET, P. A.  et al. A multicenter randomized trial comparing a 25-gauge EUS fine-needle aspiration device with a 20-gauge EUS fine-needle biopsy device. Gastrointest Endosc, v. 89, n. 2, p. 329-339, 02 2019. ISSN 1097-6779. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30367877 >.

7                      BANG, J. Y.  et al. In memoriam: Fine-needle aspiration, birth: Fine-needle biopsy: The changing trend in endoscopic ultrasound-guided tissue acquisition. Dig Endosc, v. 31, n. 2, p. 197-202, Mar 2019. ISSN 1443-1661. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30256458 >.

8                      JEONG, S. H.  et al. High-resolution endoscopic ultrasound imaging and the number of needle passages are significant factors predicting high yield of endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration for pancreatic solid masses without an on-site cytopathologist. Medicine (Baltimore), v. 96, n. 2, p. e5782, Jan 2017. ISSN 1536-5964. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28079803 >.

9                      KANDEL, P.  et al. EUS-guided fine needle biopsy sampling using a novel fork-tip needle: a case-control study. Gastrointest Endosc, v. 84, n. 6, p. 1034-1039, Dec 2016. ISSN 1097-6779. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27018087 >.

 



Dilatação da papila duodenal maior com balão para remoção de cálculos difíceis

Colelitíase está presente em cerca de 10-20 % da população americana, sendo que 10-15 % destes pacientes irão cursar com coledocolitíase (1).

Mais de 90% dos cálculos de colédoco são extraídos apenas com papilotomia e varredura. Porém 10 % das coledocolitíases são representadas por cálculos gigantes (> 15 mm), que geralmente necessitam de procedimentos adicionais à papilotomia para sua extração.

Vários trabalhos na literatura comprovam que a dilatação da papila com balão após papilotomia é uma técnica simples,  segura e eficaz no tratamento dos cálculos gigantes de colédoco, substituindo na maioria dos casos a tradicional litotripsia mecânica. Acrescenta-se que é uma técnica mais rápida, fato que diminui a quantidade de radiação a qual o paciente é exposto durante o procedimento(2,3).

Indicações:

Presença de cálculos de colédoco gigantes ou não, quando a papilotomia não foi suficiente para permitir a retirada do cálculo.

Contraindicação:

A principal contraindicação deste procedimento é a presença de desproporção acentuada entre o cálculo e o colédoco distal, seja pela presença de estenose ou não.

Técnica

A técnica consiste na realização da papilotomia seguido da passagem do balão dilatador transpapilar, mantendo-o 80% da sua extensão dentro do colédoco, e 20% na luz duodenal.

A escolha do diâmetro do balão depende do tamanho do cálculo e da via biliar distal:

  • Cálculo/ colédoco distal 12-14 mm: balão 12-15 mm
  • Cálculo/ colédoco distal 15-17 mm: balão 15-18 mm
  • Cálculo/ colédoco distal 18-20 mm: balão 18-20 mm

O balão é preenchido com contraste para avaliação da cintura radiológica e insuflado até o diâmetro desejado de acordo com a pressão indicada no balão. O desaparecimento da cintura indica a ruptura do esfíncter, sendo fundamental para permitir a passagem do cálculo.

O tempo de permanência do balão insuflado não está padronizado na literatura, podendo ficar entre 30 seg a 3 minutos. A intenção de não desinsuflar o balão precocemente é somente por fins hemostáticos, visto que após o rompimento da “cintura”, ou seja, das fibras musculares do esfíncter, não há necessidade de manter o balão insuflado; não é isso que fará a dilatação mais efetiva, ao contrário do que muitos colegas ainda acreditam !

Após a dilatação da papila retira-se o balão e realiza-se a varredura com balão extrator ou basket.

Importante ressaltar que a dilatação deve ser precedida pela papilotomia, pois diversos estudos mostram que apenas a dilatação, sem uma esfincterotomia prévia, aumenta muito o índice de pancreatite.

Comentário

Pessoal, apesar do post ser sobre dilatação balonada da papila maior, vou me permitir comentar uma situação que vejo ocorrer com frequência mesmo com colegas experientes. É sobre a impactação do basket (cesto de Dormia) na papila.

Eu NÃO uso basket, a não ser que tenha um litotriptor de emergência disponível durante o procedimento ou que o basket seja do tipo Trapezoid RX, o qual permite a destruição dos cálculos através do acoplamento a uma pistola de pressão.

Já vi diversos colegas em situações difíceis quando o basket fica preso na papila e não é possível nem empurrá-lo e nem tracioná-lo, fazendo com que na maioria das vezes a resolução do caso seja através de uma cirurgia (já vi colegas conseguirem passar um balão dilatador em paralelo ao basket impactado e resolver a situação, mas isso não é o habitual). Nesses casos, quando a cirurgia não pode ser realizada de imediato, o paciente por vezes recebe alta com um fio de aço exteriorizado por uma das narinas ou o protegem com um acessório de silicone e o mesmo permanece no estômago até que a cirurgia possa ser realizada. Em casos de cálculos grande o risco dessa complicação é ainda maior ! Minha conduta nessas situações é a passagem de uma prótese plástica e agendamento de uma segunda abordagem em 6 semanas. Diversas vezes me surpreendi com a grande diminuição do tamanho do cálculo causado pelo atrito com a prótese após esse período, o que tornou a extração muito mais fácil e segura.

Recentemente com a introdução em nossa prática diária do SpyGlass, o qual possibilita a fragmentação e remoção desses cálculos sem maiores problemas, não vejo o porquê correr o risco de uma impactação com o uso do basket. De qualquer forma, essas situações citadas anteriormente são exceções, e taxa de sucesso na remoção dos cálculos gigantes através de uma esfíncterotomia associada à dilatação atinge cifras de 95% com índice de complicações não superiores a pacientes que realizam apenas a esficterotomia (4).

Saiba mais conferindo esses artigos relacionados

Tratamento endoscópico dos cálculos biliares difíceis

Video: dilatacao-balonada-da-papila-duodenal

https://endoscopiaterapeutica.net/pt/litotripsia-intraductal-na-colangiopancreatografia-retrograda-endoscopica/

Referências

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  2. Itoi T, Itokawa F, Sofuni A et al. Endoscopic sphincterotomy combined with large balloon dilation can reduce the procedure time and fluoroscopy time for removal of large bile duct stones. Am J Gastroenterol 2009;104:560–5.
  3. Stefanidis G, Viazis N, Pleskow D, Manolakopoulos S, Theocharis L, Christodoulou C, et al. Large balloon dilation vs. mechanical lithotripsy for the management of large bile duct stones: a prospective randomized study. Am J Gastroenterol. 2011 Feb;106(2):278-85.
  4. Shim C, Kim JW, Lee TY, Cheon YK .Is Endoscopic Papillary Large Balloon Dilation Safe for Treating Large CBD Stones? Saudi Gastroenterol 2016;22(4):251-9



GASTROPATIAS

Depois de muitas tentativas de padronizar a classificação histológica das gastropatias, hoje ainda vemos divergências de opiniões. A classificação de Sydney atualizada tem se mostrado a mais reconhecida e amplamente utilizada na atualidade. Ela classifica as lesões em termos de morfologia, topografia e possíveis etiologias (aguda, crônica ou específica).

Gastropatia refere-se a dano e regeneração de células epiteliais, sem ou com mínimo processo inflamatório. Para avaliar a etiologia, uma história completa é necessária, avaliando o uso de medicamentos, histórico de cirurgias prévias e fatores de risco. As causas de maior destaque são:

 

Gastropatias erosivas hemorrágicas agudas são caracterizadas por desenvolvimento de hemorragia e erosão após  exposição da mucosa a algum agente agressor ou por baixa perfusão.

As lesões na superfície do epitélio costumam estar associadas a uma perda na barreira mucosa que pode ocorrer por dano direto: refluxo biliar, uso de AINE, abuso de álcool, alendronato, sais de ferro; por isquemia da mucosa com hipóxia do tecido: sepse, queimaduras, uso de cocaína, trauma ou pela associação das duas condições como em alguns agentes antineoplásicos. Nos casos de TCE pode ocorrer um aumento na produção de gastrina, o que aumentaria a secreção ácida causando lesão direta.

A ruptura da barreira de proteção gástrica permite que o fator agressor penetre até a lâmina própria causando danos a vasculatura, estimulando nervos, liberando histamina e outros mediadores inflamatórios. O dano tecidual aumenta após a reperfusão com liberação de radicais livres e infiltração de neutrófilos. Nos casos específicos de AINE o dano ainda é aumentado pela diminuição das prostaglandinas (que atuariam na estimulação da barreira protetora de muco e bicarbonato).

Clinicamente pode se apresentar como dor abdominal, pirose, náusea, vômito e hematêmese. O sangramento pode ocorrer de 3 a 10 dias do evento agressor e pode variar de sangue oculto nas fezes até a sangramento massivo. Na endoscopia pode se visualizar, geralmente, hemorragia petequial difusa e aparecimento de pequenas erosões vermelhas ou pretas.

Úlceras de estresse usualmente ocorrem geralmente no corpo e fundo gástrico, próximo a transição esofagogástrica. Costumam ser múltiplas, rasas e o tamanha varia de 0,5 a 2cm de diâmetro.

As lesões por AINE e álcool envolvem todo o estômago desde o início, apesar das alterações ficarem mais evidentes em antro. As erosões nessas condições costumam ser mais facilmente reepitelizadas que nas gastropatias isquêmicas.  Algumas outras condições tem suas particularidades como exposto na tabela.

O tratamento das gastropatias hemorrágicas erosivas agudas deve incluir o afastamento do fator agressor/ condição desencadeante; o uso de IBP e terapêutica específica para lesão focal.

 

GASTROPATIA REATIVA

A exposição por longos períodos a agentes agressores da mucosa pode levar a alterações da mesma (discreta inflamação, graus variados de hiperplasia foveolar, edema, proliferação de musculatura lisa da lâmina própria, congestão e dilatação vascular). O uso crônico de AINE, alendronato ou refluxo biliar são as principais causas desta condição.

  • Associada a Refluxo Biliar

Incompetência do piloro, motilidade duodenal alterada ou estoma podem acarretar refluxo biliar levando a dor abdominal, vômito bilioso e perda de peso;  conhecido como gastropatia do refluxo biliar. Podem sofrer alterações adaptativas na maioria dos casos, porém em alguns casos pode acarretar erosões e úlceras. O tratamento definitivo geralmente é cirúrgico (revisão de Y de Roux), que melhora os sintomas em 50-90% dos casos.

  • Associada a AINE

O uso crônico de AINE obedece ao mesmo padrão de adaptabilidade na maior parte dos usuários, reduzindo o sangramento e as erosões; no entanto, quando ocorre falha na adaptação ao AINE o paciente pode apresentar sangramento por erosões ou úlceras. Essa falha costuma ser mais prevalente em pacientes com H. pylori.

 

 

VASCULAR

  • Gastropatia hipertensiva portal (GHP)

Ocorre geralmente associada a cirrose ou trombose de veia porta. A hipertensão portal nessas situações geram um aumento do fluxo sangüíneo que irrigam os vasos gástricos.

A gravidade da GHP está relacionada a pressão portal, o grau de resistência vascular hepática e o grau de redução da perfusão hepática. É comum que o diagnóstico da GHP ocorra durante endoscopia de rastreio para varizes de esôfago. No entanto pode ocorrer sangramento crônico em 3-60% dos casos e sangramento agudo em 2 -12%.

Os achados endoscópicos são caracterizados por enantema associado a fino rendilhado branco sobreposto dando a aparência de pele de cobra, pode também ocorrer red spots  ou black/brown spots. Sua localização costuma ser em fundo e corpo proximal mas pode se estender para antro.

Casos de GHP leve podem mimetizar outras condições e então a realização de biópsias poderia ajudar no diagnóstico (sempre atentar a coagulopatia). Casos mais graves costumam cursar com hemorragias subepiteliais e aumento da vasculatura semelhante a angioma.

O tratamento na profilaxia primária consiste em beta bloqueador não seletivo para manter uma freqüência cardíaca (FC) em torno de 50-55 bpm. Em casos de sangramento crônico deve-se repor ferro e se houver uma queda de hemoglobina abaixo de 7 deve ser realizada transfusão.

Nos casos de sangramento agudo deve ser lançado mão de droga vasoativa (Octreotide por 2 dias, ou Somatostatina por 3 dias, ou Terlipressina 2-5 dias), ressuscitação volêmica, manter a hemoglobina entre 7-8 nos cirróticos, os portadores de cirrose também devem receber antibiótico profilaxia para PBE. Em pacientes refratários pode ser lançado mão de TIPS, shunt cirúrgico ou transplante hepático.

 

  • Ectasia vascular antral gástrica (GAVE)

Ocorre devido a dilatação de pequenos vasos da região antral. Na histologia nota-se ectasia vascular, além de trombos, proliferação celular e fibro-hialinização. Apresenta-se com enantema petequial e que por vezes podem ser lineares, podendo ter aparência de estômago em melancia.

Apesar de sua etiologia não ser bem definida pode estar associada a cirrose, doenças autoimunes, insuficiência renal crônica, cardiopatia isquêmica ou transplante de medula óssea. Pode levar a anemia e raramente a hemorragia digestiva. O tratamento consiste na ablação das lesões com plasma de argônio ou heater probe.

 

Referências

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QUALIDADE NA ENDOSCOPIA DE URGÊNCIA

A qualidade dos serviços de saúde pode ser medida através da comparação do desempenho de um indivíduo ou um grupo, com relação a um ideal ou uma referência1.

Os indicadores de qualidade podem ser divididos em 3 categorias:

  • Estruturais (qualidade do endoscópio, acessórios disponíveis e estrutura hospitalar)
  • Processos (desempenho durante o cuidado)
  • Resultados (taxas comparativas como taxa de hemostasia primária ou eventos adversos)

 

Além disso os indicadores de qualidade podem ser avaliados em três tempos: pré, intra e pós-procedimento.

 

Pré-Procedimento:

  • Guidelines de referência: os serviços de endoscopia devem possuir guidelines dos procedimentos endoscópicos seguindo as recomendações nacionais e internacionais2
  • Indicação apropriada: discutir caso e indicação com equipe solicitante1
  • Planejamento de sedação: escolha da melhor sedação visto quadro clínico, local para realização (sala de urgência, UTI ou centro cirúrgico)1
  • Termo de consentimento: não essencial em casos de risco iminente ou se paciente impossibilitado de prestar o consentimento em situações de risco intermediário (não sendo encontrado o responsável legal)3
  • Avaliação de risco: história clínica, exame físico e estabilização clínica2  
  • Documentação em prontuário1
  • Antibioticoprofilaxia: fluoroquinolonas em cirróticos com HDA4; 5 e nas CPREs com risco de drenagem incompleta, transplantado hepático ou neutropênico5
  • Drogas vasoativas (terlipressina, octreotide ou somatostatina) na suspeita de HDA varicosa6
  • Inibidor de bomba de prótons (IBP) em pacientes com sangramento digestivo7
  • Conferência pré-exame (time-out): confirmar paciente, história, exames e materiais disponíveis1  
  • Tempo para realização do procedimento: menos de 24H da admissão no PS2

 

Intra-Procedimento:

  • Documentação fotográfica: >10 imagens8
  • Monitorização do paciente: FC, saturação O2 e PA1
  • Documentação do uso de agentes reversores (flumazenil e naloxona): evitar uso indiscriminado8
  • Interrupção do procedimento devido à sedação: foi escolhida técnica adequada?
  • Exame completo: EDA mínimo de 7 minutos entre introdução e retirada, colonoscopia > 6 minutos de retirada8; 9
  • Biópsias em úlceras gástricas sem estigmas de sangramento: excluir neoplasias8  
  • Tipo e local de sangramento na descrição do laudo: facilitar a identificação da lesão em eventual reabordagem, bem como estimativa do risco8
  • Utilização de terapia dupla nas úlceras pépticas: maior taxa de sucesso10
  • Taxa de hemostasia primária: necessidade de radiologia intervencionista 1
  • Tempo de fluoroscopia na CPRE: experiência é inversamente proporcional ao tempo de escopia11

 

Pós-Procedimento:

  • Critérios de alta da unidade de endoscopia para leito de origem: score de Aldrete ≥ 8 (avalia consciência, atividade motora, respiração, PA e saturação de O2, variando a nota de 0 a 10)1 

  • Orientação pós-procedimento por escrito: dieta, medicamentos, retorno às atividades cotidianas e contato em caso de eventos adversos8
  • Laudo detalhado, porém sucinto12; 13
  • Aviso de resultado crítico: integração do endoscopista, patologista e médico solicitante2  
  • Eventos adversos: documentação e busca ativa2
  • Taxa de sucesso clínico1
  • Uso do IBP pós-hemorragia péptica1
  • Pesquisa de H. pylori: plasma sanguíneo tem efeito bactericida podendo levar a falsos negativos na pesquisa durante a HDA. Se houver sangramento ativo realizar a pesquisa preferencialmente por anatomopatológico, porém se resultado negativo, realizar nova pesquisa em até 1 mês.14
  • Programas de educação médica continuada: incentivo das instituições a realização de aulas, convenções, palestras e congressos

 

Em suma, uma endoscopia de urgência de qualidade é um exame em que os pacientes são submetidos a um procedimento com indicação adequada, onde diagnósticos relevantes são reconhecidos ou excluídos, com a terapêutica fornecida apropriada, minimizando os possíveis riscos em todas as etapas.

 

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Bibliografia

1                      RIZK, M. K.  et al. Quality indicators common to all GI endoscopic procedures. Gastrointest Endosc, v. 81, n. 1, p. 3-16, Jan 2015. ISSN 1097-6779. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25480102 >.
2                      VALORI, R.  et al. Performance measures for endoscopy services: A European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) quality improvement initiative. United European Gastroenterol J, v. 7, n. 1, p. 21-44, Feb 2019. ISSN 2050-6406. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30788114 >.
3                      GODINHO, A. M.; LANZIOTTI, L. H.; MORAIS, B. S. D. Termo de consentimento informado: a visão dos advogados e tribunais. Revista Brasileira de Anestesiologia, v. 60, p. 207-211,  2010. ISSN 0034-7094. Disponível em: < http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-70942010000200014&nrm=iso >.
4                      CHAVEZ-TAPIA, N. C.  et al. Meta-analysis: antibiotic prophylaxis for cirrhotic patients with upper gastrointestinal bleeding – an updated Cochrane review. Aliment Pharmacol Ther, v. 34, n. 5, p. 509-18, Sep 2011. ISSN 1365-2036. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21707680 >.
5                      KHASHAB, M. A.  et al. Antibiotic prophylaxis for GI endoscopy. Gastrointest Endosc, v. 81, n. 1, p. 81-9, Jan 2015. ISSN 1097-6779. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25442089 >.
6                      DE FRANCHIS, R.; FACULTY, B. V. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepatol, v. 63, n. 3, p. 743-52, Sep 2015. ISSN 1600-0641. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26047908 >.
7                      SREEDHARAN, A.  et al. Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database Syst Rev, n. 7, p. CD005415, Jul 2010. ISSN 1469-493X. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20614440 >.
8                      PARK, W. G.  et al. Quality indicators for EGD. Gastrointest Endosc, v. 81, n. 1, p. 17-30, Jan 2015. ISSN 1097-6779. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25480101 >.
9                      KAMINSKI, M. F.  et al. Performance measures for lower gastrointestinal endoscopy: a European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) quality improvement initiative. United European Gastroenterol J, v. 5, n. 3, p. 309-334, Apr 2017. ISSN 2050-6406. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507745 >.
10                   BARACAT, F.  et al. Endoscopic hemostasis for peptic ulcer bleeding: systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials. Surg Endosc, v. 30, n. 6, p. 2155-68, 06 2016. ISSN 1432-2218. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26487199 >.
11                   BARON, T. H.  et al. Quality indicators for endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Am J Gastroenterol, v. 101, n. 4, p. 892-7, Apr 2006. ISSN 0002-9270. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16635233 >.
12                   AABAKKEN, L.  et al. Standardized endoscopic reporting. J Gastroenterol Hepatol, v. 29, n. 2, p. 234-40, Feb 2014. ISSN 1440-1746. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24329727 >.
13                   LIEBERMAN, D.  et al. Standardized colonoscopy reporting and data system: report of the Quality Assurance Task Group of the National Colorectal Cancer Roundtable. Gastrointest Endosc, v. 65, n. 6, p. 757-66, May 2007. ISSN 0016-5107. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17466195 >.
14                   COELHO, L. G. V.  et al. IVTH BRAZILIAN CONSENSUS CONFERENCE ON HELICOBACTER PYLORI INFECTION. Arq Gastroenterol, v. 55, n. 2, p. 97-121, 2018 Apr-Jun 2018. ISSN 1678-4219. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30043876 >.



Pneumatose intestinal

A pneumatose intestinal (PI) pode ser um achado incidental em um paciente assintomático e que se resolve espontaneamente ou pode ser visto em condições associadas à necrose intestinal e indica a necessidade de cirurgia de emergência.

 

Causas:

A PI é idiopática (15 %) ou secundária (85%) a uma ampla variedade de doenças gastrointestinais e não gastrointestinais:

  • Abdome agudo: isquemia/infarto intestinal, perfuração, obstrução, tiflite;
  • Perda de barreira mucosa: úlcera péptica, doença de crohn, retocolite ulcerativa, ingestão de cáusticos;
  • Infecções: clostridium difficile, tuberculose, AIDS, Citomegalovírus;
  • Causas pulmonares: asma, DPOC, fibrose cística, ventilação mecânica;
  • Procedimentos endoscópicos: EDA, colonoscopia, escleroterapia, CPRE;
  • Dismotilidade gastrointestinal: diabetes, esclerodermia, estenose pilórica, pseudobstrução intestinal;
  • Causas imunológicas: corticóide, quimioterapia, transplante, doenças linfoproliferativas, sarcoidose.

 

A PI pode afetar o intestino delgado, cólon ou ambos. Os cistos podem estar confinados à mucosa, submucosa ou subserosa, ou envolver todas as três camadas. Cistos subserosos são mais comumente vistos na pneumatose do intestino delgado, enquanto os cistos submucosos são mais comumente vistos na pneumatose cólica (como no caso em questão).

 

Sintomas:

A maioria dos pacientes com PI é assintomática. Os principais sintomas relacionados à PI cólica são: diarréia, hematoquezia, dor abdominal, distensão abdominal e constipação. A avaliação de pacientes com suspeita de PI deve incluir uma história, exame físico, laboratório, exames de imagens e endoscópicos.

A PI pode ser descoberta incidentalmente na colonoscopia. Na dúvida diagnóstica pode-se prosseguir a investigação com ultrassonografia endoscópica. Cistos variam em tamanho de alguns milímetros a vários centímetros. Os cistos da submucosa costumam ter uma aparência pálida ou azulada e, quando biopsiados, podem desinflar rapidamente com um chiado audível.

 

Tratamento:

A exploração cirúrgica de emergência é indicada para pacientes com PI e sinais de peritonite, acidose metabólica e aeroportia. Em pacientes que não necessitam de laparotomia exploradora de emergência, o manejo é baseado na gravidade dos sintomas.

A causa subjacente da PI deve ser tratada em todos os pacientes, independentemente da presença de sintomas. Pacientes assintomáticos não necessitam de terapia adicional. Pacientes com sintomas leves podem ser tratados como pacientes ambulatoriais, com uma combinação de antibióticos e uma dieta elementar. Para pacientes com sintomas moderados a graves que necessitam de hospitalização, sugere-se combinação de antibióticos, dieta elementar e oxigenoterapia.
Referências:

  1. Davila AD, Willenbucher RF. Other diseases of the colon and rectum. In: Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 6th ed, Feldman M, Scharschmidt B, Sleisenger M (Eds), WB Saunders Company, Philadelphia 1998. p.1979.
  2. Ribaldone DG, Bruno M, Gaia S, et al. Endoscopic ultrasound to diagnose pneumatosis cystoides intestinalis (with video). Endosc Ultrasound 2017; 6:416.
  3. Chaput U, Ducrotté P, Denis P, Nouveau J. Pneumatosis cystoides intestinalis: an unusual cause of distal constipation. Gastroenterol Clin Biol 2010; 34:502.ric
  4. Eric Goldberg, J Thomas Lomont. Uptodate: Pneumatosis intestinalis