Observe essa imagem e responda…. Na sua opinião, essa é uma imagem de intubação cecal
adequada?

 
Agora vamos assistir a um vídeo e ver o que a imagem acima esconde:
 

 
Atingir o ceco de maneira consistente, segura e eficiente, com o mínimo desconforto para
o paciente, demanda conhecimento técnico, teórico e habilidades específicas dos endoscopistas. A realização de um
exame de colonoscopia completo envolve um grau de dificuldade considerável e é de grande importância, já que
qualquer área da mucosa do cólon pode abrigar lesões.
A colonoscopia só é considerada completa quando ocorre intubação do ceco. No ano de
2015, uma força-tarefa que incluía a Sociedade Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE) estabeleceu três
indicadores de qualidade considerados “prioritários” para realizar uma colonoscopia com alta qualidade. São eles: a
taxa de detecção de adenoma (TDA), taxa de intubação cecal (TIC) e o uso de intervalos apropriados para rastreamento
e vigilância.
De maneira geral, a habilidade do endoscopista é tida como determinante mais importante
da intubação cecal, e as recomendações atuais estipulam que a TIC deve ser 95% para colonoscopias de
rastreamento.
Será que existem estratégias para melhorar a performance e aumentar a TIC? Será que no
caso da intubação cecal o “muito bom” é inimigo do “ótimo”? Será que lesões avançadas podem estar sendo
subdiagnosticadas?
No post de hoje vamos conversar sobre o conceito de intubação cecal, dificuldades para
realizar a intubação cecal, relevância e a evidência científica existente.
 

VOCÊ CONHECE O CONCEITO DE INTUBAÇÃO DO CECO?

Há um consenso na literatura que a intubação cecal consiste no acesso ao ceco, com exame
e registro de toda sua concavidade e marcos anatômicos, ou seja, óstio apendicular, parede medial junto à válvula
ileocecal, e a própria válvula ileocecal.
Várias situações podem dificultar ou mesmo impedir a adequada intubação do ceco. Podemos
destacar: preparo inadequado, presença de ângulos fixos no cólon, segmentos redundantes, formação de alças, sedação
inadequada levando à dor e desconforto. Além disso, algumas doenças como diverticulose, doença intestinal
inflamatória, estenoses benignas ou malignas podem ser fatores associados.
 

EXISTE RELAÇÃO ENTRE A TIC E A TAXA DE DETECÇÃO DE ADENOMAS?

Sim, existe. Essa relação é demonstrada em vários estudos. O inverso também é
verdadeiro: baixas taxas de intubação cecal são associadas à maior taxa de câncer de intervalo, tanto em cólon
direito quanto em cólon esquerdo.
Bick e cols mostraram em um estudo retrospectivo que envolveu 520 pacientes encaminhados
a um serviço especializado em colonoscopias após uma colonoscopia incompleta. A taxa de detecção de adenomas nesse
grupo foi de 53,3%, sendo que, em 101 pacientes, foram encontrados adenomas avançados. Nove pacientes foram
diagnosticados com adenocarcinomas.
 

A INTUBAÇÃO DO ÍLEO MELHORA A PERFORMANCE DIAGNÓSTICA EM COMPARAÇÃO COM A INTUBAÇÃO DO CECO?

Buerger e cols, em um estudo do ano de 2019, testaram essa hipótese num estudo
envolvendo mais de 4000 pacientes, mostrando que a intubação do íleo não foi associada a uma maior detecção de
adenomas e de lesões serrilhadas em análise multivariada (OR 1.025, 95%-CI 0.639–1.646, p = 0.918, e OR 0.937,
95%-CI 0.671–1.309, p = 0.704, respectivamente).
 

O QUE SERIA DOCUMENTAÇÃO FOTOGRÁFICA ADEQUADA DA INTUBAÇÃO DO CECO?

Não há uma definição clara do que seria necessário para proceder uma documentação
fotográfica confiável. Rex e cols, em uma publicação de 2020, relata que a documentação fotográfica confiável da
intubação cecal deve conter pelo menos uma imagem do óstio apendicular, da válvula ileocecal ou do íleo
terminal.
 

E NÓS? SERÁ QUE ESTAMOS FORNECENDO INFORMAÇÕES CONFIÁVEIS EM NOSSOS RELATÓRIOS ENDOSCÓPICOS?

A qualidade da TIC auto-relatada durante a colonoscopia foi abordada por Rupinska e cols
em um estudo polonês, que comparou a TIC relatada pelos endoscopistas com vídeos dos exames realizados. Os autores
demonstraram que a taxa de intubação cecal documentada por vídeo foi significativamente menor do que a taxa de
intubação cecal auto-relatada (84,4% vs. 96,6%, p = 0,001).
 

QUAL É A CURVA DE APRENDIZAGEM NECESSÁRIA PARA REALIZAR UMA ADEQUADA INTUBAÇÃO CECAL?

Esse assunto ainda é tema de intensos debates. Competência na intubação cecal requer
treinamento prático de alta qualidade.
Uma revisão sistemática publicada em 2014, de Shahidi e cols, envolvendo 18 estudos, com
247 trainees e 37700 exames, teve o objetivo de definir a curva de aprendizagem geradora de competência para a
realização de intubação cecal de forma independente. Competência foi definida por uma TIC superior a 90%. Os autores
mostraram que os estudos que tratam do assunto são bastante heterogêneos, e o número de colonoscopias para
competência varia bastante de acordo com o perfil do serviço. De maneira geral, os trainees adquirem competência
para proceder a intubação cecal em mais de 90% dos casos após realizar algo entre 141 e 305 colonoscopias.
 

A TIC PODE OSCILAR OU CAIR AO LONGO DO TEMPO?

Rex e cols, em um estudo interessante envolvendo 16 colonoscopistas com pelo menos 50
colonoscopias ao ano, por um período de 6 anos, demonstraram que endoscopistas experientes obtêm facilmente taxas de
intubação cecal superiores a 95%. Além disso, a TIC parece ser um parâmetro que uma vez alcançado, mantém-se estável
ao longo dos anos.
 

O QUE FAZER EM CASO DE FALHA NA INTUBAÇÃO CECAL?

Pode-se lançar mão de outras estratégias, como a realização de colonografia por
tomografia, uso de cápsula de cólon. Essas estratégias, no entanto, apresentam limitações, como a necessidade de
novo preparo de cólon, a impossibilidade de coleta de biópsias ou de tratamento de lesões com polipectomias e outras
ressecções, além de um maior custo agregado ao rastreamento. Por esse motivo, a repetição da colonoscopia também
pode ser considerada, usando recursos auxiliares como uso de água.
A colonoscopia auxiliada por água pode reduzir angulações por um efeito de gravidade da
água infundida no interior do cólon. Além disso, a água pode promover um efeito de alongamento de segmentos
redundantes e está associada a um menor desconforto por parte dos pacientes. Há evidências crescentes da eficácia da
colonoscopia auxiliada por água.
O uso de colonoscópios com rigidez variável na ponta, colonoscópios pediátricos, imagem
endoscópica magnética para exibir a configuração do colonoscópio dentro do cólon são outras ferramentas que
demonstraram potencial de aumentar a TIC. Colonoscópios com balão único ou duplo balão e enteroscópios também podem
facilitar a intubação cecal em casos difíceis.
Repetir o exame em um centro especializado também é uma estratégia interessante. A
tabela abaixo mostra as taxas de sucesso de intubação cecal e as
taxas de detecção de adenomas em casos de falha da intubação no primeiro exame.

A colonoscopia é uma ferramenta muito importante no manejo das doenças do cólon,
especialmente do câncer colorretal. Uma região ou um serviço que tenha endoscopistas capazes de realizá-la de forma
independente e eficaz é fundamental.
A aprendizagem da colonoscopia envolve abordagens individualizadas e demanda
habilidades, conhecimento técnico e teórico. Definir competência em colonoscopia ainda é tema de intenso debate e
controvérsias.
A intubação cecal é um dos três parâmetros de qualidade mais importantes e deve ser
realizada de forma sistemática e cuidadosa. Observar o ceco é diferente de intubar o ceco. Aa aparências podem
enganar e o “muito bom” pode ser inimigo do “ótimo”. A intubação cecal envolve a identificação dos marcos anatômicos
da concavidade do ceco e pode revelar lesões, que passariam despercebidas.
 

Como citar este artigo:

Cardoso D. INTUBAÇÃO CECAL – AS APARÊNCIAS PODEM ENGANAR… SERIA O “MUITO BOM”
INIMIGO DO “ÓTIMO”?. Endoscopia Terapêutica; 6(11) 2020. Disponível em:
https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/intubacao-cecal-as-aparencias-podem-enganar-seria-o-muito-bom-inimigo-do-otimo/
 

Referências

1. Garborg K, Bretthauer M. Cecal intubation failure:
   Refer or change technique? Gastrointest Endosc 2016; 83(6): 1245-7.
2. Vemulapalli KC, Wilder SW, Kahi CJ and Rex DK.
   Long-Term Assessment of the Cecal Intubation Rates in High-Performing Colonoscopists: Time for Review.
   Clinical and Translational Gastroenterology 2020;11:e00153.
3. Buerger M, Kasper P, Allo G, Gillessen J and Schramm
   C. Ileal intubation is not associated with higher detection rate of right-sided conventional adenomas and
   serrated polyps compared to cecal intubation after adjustment for overall adenoma detection rate. BMC
   Gastroenterology 2019; 19:190.
4. Bick BL, Vemulapalli KC, Rex DK. Regional center for
   complex colonoscopy: yield of neoplasia in patients with prior incomplete colonoscopy, Gastrointest Endosc
   2016;83(6):1239-44.
5. Rupinska M, Wieszczy P, Franczyk R, et al. The effect
   of routine videorecording on colonoscopy quality indicators: a multicenter, cluster randomized controlled
   trial. Endoscopy. 2018;50(4):S52.
6. Shahidi N, Ou G, Telford J and Enns R. Establishing
   the learning curve for achieving competency in performing colonoscopy: a systematic review. Gastrointest
   Endoc 2014; 80(3): 410-6.

 
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O teste de urease ou teste rápido de urease (RUT) é um teste rápido, barato e simples, muito usado no exame de endoscopia para verificar a presença da bactéria Helicobacter pylori. Na verdade, o uteste detecta a presença da enzima urease na amostra da mucosa gástrica. Portanto, o teste da urease é um teste indireto da presença de H. pylori (HP).

Apesar de ser um teste simples, e o mais popular para fazer o diagnóstico da infecção pelo HP, não deixa de ser um teste invasivo, visto que requer exame de endoscopia para obtenção de um fragmento da mucosa gástrica.

Mas o que é e para que serve a enzima urease?

• A urease é uma enzima encontrada no citoplasma de vários micro-organismos, como, por exemplo, o Helicobacter pylori.
• Essa enzima é responsável pela degradação da ureia em amônia e CO2.

Figura 1: urease converte ureia em amonia

• Como todos sabemos, o estômago é um ambiente bastante ácido e hostil para as bactérias.
• Dentro do estômago também existe o composto ureia.
• O HP produz urease, que hidroliza a ureia em amônia (alcalina), elevando o pH do meio.
• Desta forma, o HP consegue sobreviver e penetrar na camada de ácido e muco do estômago, utilizando sua atividade flagelada, até abrigar-se no fundo das glândulas gástricas.

Figura 2: urease produzida pelo H pylori provoca hidrolise da ureia em amônia e CO2, alcalinizando a camada de ácido do estômago e permitindo que o HP sobreviva e atinja o epitélio da mucosa gástrica

Como funciona o teste?

O fragmento de mucosa gástrica é colocado em um tubo ou gel contendo ureia e um indicador de pH (vermelho de fenol). O pH desta solução é de 5,9.

Se a urease produzida pelo Helicobacter pylori estiver presente no fragmento, ocorrerá hidrólise da ureia formando amônia. A amônia alcaliniza o meio, promovendo a mudança de cor do amarelo para o rosa.

Figura 3: esquema sumarizando como funciona o teste de urease

Figura 4: teste de urease negativo (esquerda) e positivo (direita)

Obs.: outros testes usaram indicadores diferentes, cada um com uma vantagem potencial. Como exemplo, alguns testes iniciam a reação com um pH mais baixo (pH 5,4), visto que a atividade da urease do H. pylori é mais eficiente nesse pH mais baixo em comparação com outras bactérias, o que poderia diminuir o falso positivo (que, no entanto, é bem raro).

Figura 5: O teste hpfast inicia a reação em um pH mais baixo, diminuindo o falso positivo da urease produzia por outras bactérias como Proteus ou Pseudomonas.

Velocidade da reação

O tempo em que o teste fica positivo depende da concentração de bactérias e da temperatura.

• Um estudo comparou biópsias de antro colocadas em um aquecedor a 38 ℃ ou mantidas à temperatura ambiente (~ 21 ℃).
• A capacidade de fazer um diagnóstico em 30 minutos foi 20% maior usando o mais quente, mas, no geral, os resultados foram os mesmos (Yousfi MM, 1996).

A maioria dos testes ficará positivo dentro de 2-3 horas, mas recomenda-se guardar os testes negativos por 24 horas para a tomada de decisão.

Resultados positivos após 24 horas são, na maioria das vezes, falsos positivos e não deveriam ser usados para decisões de tratamento.

Eficácia do teste de urease

A sensibilidade do teste de urease varia entre 80% e 100% e especificidade entre 97% e 99%.

Estima-se que seja necessário aproximadamente 10⁵ H. pylori na amostra de biópsia para alterar a cor do teste, o que geralmente não é um problema, pois a concentração de H. pylori normalmente excede esse mínimo.

Importante ressaltar que a biópsia deve ser coletada de um local onde os organismos estão presentes:

• Em um paciente sem atrofia gástrica, geralmente uma biópsia do antro é suficiente (geralmente com sensibilidade > 85% e frequentemente entre 95-100%).
• No entanto, se o paciente possui gastrite atrófica ou extensas áreas de metaplasia intestinal, o teste pode resultar em um falso negativo. Nesse caso, acrescentar um fragmento do corpo pode aumentar a sensibilidade.

Um estudo comparou os resultados de uma biópsia realizada na incisura angularis, uma na região pré-pilórica e uma no corpo, apresentando sensibilidade de 100%, 87% e 84,4%, respectivamente, e nenhum falso positivo, ou seja, especificidade de 100% (Woo, 1996).

Fatores que podem diminuir a sensibilidade do teste de urease (falsos negativos):

Além da atrofia gástrica, a sensibilidade do teste também pode diminuir em:

• pacientes com úlceras pépticas hemorrágicas (67% -85%) (Tu, 1999)
• pacientes com gastrectomia parcial (sens = 79%)
• Paciente em uso de IBP

Alguns autores advogam que a contaminação da pinça de biópsia por formalina poderia diminuir a sensibilidade do teste. No entanto, um estudo comparou os resultados de 253 pacientes submetidos a duas coletas de teste: uma antes e uma após a imersão da pinça em formalina. No total, houve discordância em apenas 8 casos (3%) e os autores concluem que a pré-imersão da pinça em formalina não interfere com a sensibilidade do teste (Castelotte J, 2001).

Falso positivo

Falsos positivos são raros e, quando presentes, podem ser devido à presença de outros organismos contendo urease, como Proteus mirabilis, Citrobactor freundii, Klebsiella pneumonia, Enterobactor cloacae e Staphylococcus aureus.

Contudo, a menos que o paciente tenha acloridria ou hipocloridria, a presença desses organismos em concentração suficiente para produzir um resultado positivo é pouco provável.

Após 24 horas, aumenta-se a chance de falso positivo pela presença de outros organismos contendo urease.

Obs: UREIA é uma paroxítona com ditongo aberto e, portanto, não é acentuada.Para saber mais sobre a nova ortografia aplicada aos termos endoscópicos, confiraclicando aqui !

Como citar este artigo:

Martins B. Teste de urease. Endoscopia Terapêutica; 2020. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/teste-de-urease/

Referências

1. Takahiro Uotani, David Y. Graham. Diagnosis of Helicobacter pylori using the rapid urease test Ann Transl Med 2015;3(1):9
2. Woo JS, el-Zimaity HM, Genta RM, et al. The best gastric site for obtaining a positive rapid ureas test. Helicobacter 1996;1:256-9.
3. Tu TC, Lee CL, Wu CH, et al. Comparison of invasive and noninvasive tests for detecting Helicobacter pylori infection in bleeding peptic ulcers. Gastrointest Endosc 1999;49:302-6.
4. Yousfi MM, El-Zimaity HM, Cole RA, et al. Does using a warmer influence the results of rapid urease testing for Helicobacter pylori? Gastrointest Endosc 1996;43:260-1.
5. Castellote J, Guardiola J, Porta F, Falcó A. Rapid urease test: effect of preimmersion of biopsy forceps in formalin. Gastrointest Endosc. 2001;53(7):744-746. doi:10.1067/mge.2001.114786

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As primeiras diretrizes diagnósticas sobre Esofagite Eosinofílica (EEo) foram publicadas em 2007 e atualizadas em 2011. Ela foi definida como uma condição clínico-patológica imuno-mediada, caracterizada por:

• sintomas de disfunção esofágica
• presença de 15 ou mais eosinófilos por campo de grande aumento nas biópsias esofágicas.

Nessa época, EEo e DRGE eram consideradas mutuamente excludentes, e havia um consenso entre especialistas determinando que a melhor abordagem para descartar inflamação relacionada à doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) seria com uso de inibidor de bomba de prótons (IBP) em altas doses por 8 semanas ou através do monitoramento de pH (pHmetria).

Durante a década seguinte, experiências clínicas adicionais e pesquisas forneceram novos insights sobre a resposta aos IBP’s. Vários investigadores observaram que uma grande proporção de pacientes com sintomas e eosinofilia esofágica (≥15 eos/cga) respondeu ao tratamento com IBP em alta dose, mas não tinha apresentação clínica consistente com DRGE. Por causa disso, as diretrizes diagnósticas publicadas em 2011, 2013 e 2014 definiram uma nova condição denominada Eosinofilia Esofágica Responsiva ao IBP (PPI-REE). Pacientes com PPI-REE tinham sintomas de disfunção esofágica e ≥15 eos/cga na biópsia, mas obtiveram melhora ou resolução dos sintomas e da eosinofilia após um ciclo de IBP em altas doses. Nessas diretrizes, a PPI-REE não foi bem compreendida, mas EEo e DRGE ainda eram consideradas duas condições distintas.

No entanto, uma gama de pesquisas em andamento sugeriu que EEo e DRGE não eram necessariamente condições excludentes e, em vez disso, compartilhavam uma relação complexa (elas podem coexistir):

• EEo pode levar a refluxo secundário devido à diminuição da complacência esofágica ou dismotilidade;
• DRGE pode levar à diminuição da integridade da barreira epitelial , permitindo exposição a antígeno e subsequente eosinofilia).

Além disso, uma série de estudos examinou as características clínicas, endoscópicas e histológicas iniciais (antes do ciclo de IBP) da EEo e PPI-REE, não encontrando fatores conclusivos que pudessem distinguir as duas.

Condições atópicas concomitantes eram comuns em EEo e PPI-REE, fatores alérgicos e inflamatórios foram encontrados elevados em ambos, e os perfis de expressão de RNA foram muito semelhantes entre as duas condições (e distintas da DRGE), com normalização após tratamento com esteróides tópicos ou restrição dietética, embora existissem algumas diferenças. Finalmente, vários mecanismos não-ácido mediados potenciais foram descritos que poderiam explicar a resposta ao IBP na PPI-REE.

Assim, PPI-REE emergiu como um subtipo de EEo em alguns pacientes, e uma controvérsia se desenvolveu sobre se EEo e PPI-REE eram de fato a mesma condição; se PPI-REE era uma doença associada a alergia alimentar; se os IBP’s devem ser considerados tratamento na EEo; e se o ciclo de IBP deve ser removido da diretriz de diagnóstico. No entanto, tomados em conjunto, esses novos avanços de pesquisa forneceram uma forte justificativa para a consideração da remoção do ciclo de IBP do algoritmo de diagnóstico da EEo.

A favor da manutenção do ciclo de IBP nos critérios diagnósticos pesavam o potencial em reduzir o número de endoscopias necessárias, a ajuda em tratar a DRGE concomitante e fornecer uma abordagem em etapas para o diagnóstico de EEo. A favor da eliminação do ciclo de IBP pesavam permitir a capacidade de discutir uma gama de terapias (por exemplo, algumas usadas para EEo clássica) sem comprometer os pacientes com um IBP desde o início, ajudar a conseguir um recrutamento mais amplo em ensaios clínicos e permitir o tratamento da eosinofilia esofágica com IBP independentemente da causa subjacente, removendo a resposta à medicação como critério diagnóstico.

Uma nova diretriz europeia sobre EEo publicada em 2017 sugeriu que PPI-REE e EEo estavam no mesmo espectro, e que os IBP’s poderiam ser considerados um tratamento primário.

Conclusão

• Um enorme progresso foi feito na compreensão da EEo nas últimas duas décadas, abrangendo apresentação clínica, epidemiologia, genética, patogênese, tratamento e resultados.
• Com uma evolução tão rápida do conhecimento, os critérios diagnósticos também tiveram que evoluir.
• Embora EEo e DRGE fossem inicialmente consideradas distintas e separáveis ​​por um teste com IBP, havia um reconhecimento crescente de que a relação era muito mais complexa, que elas podiam coexistir e que cada uma podia influenciar a outra.
• Com a identificação dos pacientes que responderam ao ciclo de IBP, inicialmente não era conhecido se a PPI-REE era um subtipo de EEo, uma manifestação atípica de DRGE ou uma entidade única.
• Agora, a evidência sugere que em muitos casos a PPI-REE é indistinguível da EoE, e os IBP’s são melhor classificados como um tratamento para eosinofilia esofágica (que pode ser devido a EEo) do que como um critério diagnóstico. Esses critérios de consenso internacional atualizados (AGREE Conference) refletem esse conceito.
• À medida que o campo continua a se desenvolver e as questões de pesquisa identificadas durante esse processo são respondidas, os critérios irão evoluir novamente no contexto de novos dados e avanços.

Como citar este artigo:

Brasil G. Esofagite Eosinofílica: Critérios Diagnósticos. Endoscopia Terapêutica; 2020. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/esofagite-eosinofilica-criterios-diagnosticos/

Referências Bibliográficas

1. Evan S. Dellon,  Chris A. Liacouras, Javier Molina-Infante, Glenn T. Furuta et al.Updated International Consensus Diagnostic Criteria for Eosinophilic Esophagitis: Proceedings of the AGREE Conference. Gastroenterology 2018;155:1022–1033.
2. Andrés Gómez-Aldana, Mario Jaramillo-Santos, Andrés Delgado, Carlos Jaramillo, Adán Lúquez-Mindiola. Eosinophilic esophagitis: Current concepts in diagnosis and treatment. World J Gastroenterol 2019 August 28; 25(32): 4598-4613.
3. Lucendo et al.  Guidelines on eosinophilic esophagitis: evidence-based statements and recommendations for diagnosis and management in children and adults. United European Gastroenterology Journal 2017, Vol. 5(3) 335–358.
4. Hirano et al. Endoscopic assessment of the oesophageal features of eosinophilic oesophagitis: validation of a novel classification and grading system. Gut 2013;62:489–495.

CONCEITO

A coagulação por plasma de argônio (APC) é um procedimento eletrocirúrgico que combina uma corrente monopolar com o gás argônio para obter a coagulação. O gás é ionizado por meio de uma faísca de alta voltagem liberada na extremidade do cateter, aplicando, desse modo, o plasma de energia no tecido adjacente.

Após o efeito térmico, a superfície do tecido perde sua condutividade elétrica, e o feixe de plasma muda sua direção para um tecido condutor adjacente (não coagulado). Isso resulta em uma profundidade limitada de trauma local.

Quando a distância não é suficiente, não há transmissão elétrica pelo gás, pois a resistência ao fluxo de corrente elétrica é muito alta, e a ativação do pedal resulta apenas no fluxo de gás argônio inerte. Em geral, a distância ideal entre a sonda e o tecido varia de 2 a 8 mm.

As vantagens do APC na hemostasia são:

• Hemostasia sem contato;
• Coagulação superficial homogênea para desvitalização;
• Baixo risco de perfuração;
• Carbonização e fumaça mínima.

INSTRUMENTOS

O sistema para APC consiste em um gerador eletrocirúrgico, um pedal de ativação, um medidor de fluxo de gás de argônio preso ao cilindro de gás, sondas de distribuição flexíveis (cateter) e uma placa de aterramento.

Figura 1. Estação de trabalho VIO 300 D – ERBE (cortesia de Erbe do Brasil Ltda. – Barueri, SP, Brasil)

Os cateteres de APC são instrumentos flexíveis, capazes de fornecer, simultaneamente, o gás argônio e a corrente elétrica com a ativação de um único pedal. Essas sondas diferem de acordo com o seu diâmetro, comprimento e desenho da ponta.

Figura 2. Direção do fluxo de gás argônio (setas) depende da posição do desenho da ponta da sonda (A); efeitos das diferentes sondas (B) (cortesia de Erbe do Brasil Ltda. – Barueri, SP, Brasil)

MODOS DO APC

Forced APC: energia elevada no tecido alvo, resultando em coagulação profunda e desvitalização efetiva. Apresenta uma potência fixa, forte efeito hemostático e aplicação contínua de energia.

Aplicações para a coagulação por plasma de argônio:

• Sangramentos tumorais;
• Ablação tumoral;
• Recanalização de stents (in-growth e over-growth);
• Redução de stents metálicos;
• Sangramento agudo não varicoso;
• Sangramento pós-dissecção endoscópica submucosa (ESD).

Video 1. APC modo Forced (cortesia de Erbe do Brasil Ltda. – Barueri, SP, Brasil)

Pulsed APC: esse modo é baseado em ativação pulsada. Utilizado no tratamento de lesões superficiais grandes, situadas, principalmente, em estruturas de paredes finas e termossensíveis. Devido à saída de energia intermitente, o risco de perfuração é reduzido em comparação com aquele que utiliza um feixe de APC contínuo.

Utiliza duas frequências diferentes:

Efeito 1: 1 pulso/seg. Alta energia de saída por pulso.

Efeito 2: 16 pulsos/seg. Baixa energia de saída por pulso.

Aplicações:

• Sangramento crônico – ectasia vascular de antro gástrico (GAVE), retite actínica, angiodisplasias;
• Sangramento difuso do cólon e reto;
• Desvitalização tecidual (adenoma remanescente e esôfago de Barret);
• Divertículo de Zenker.

Video 2. APC modo Pulsed (cortesia de Erbe do Brasil Ltda. – Barueri, SP, Brasil)

Precise APC: efeito de coagulação superficial por meio de uma saída de baixa energia por unidade de tempo, adequado em tecidos delicados. Possui controle de ajuste automático do plasma de argônio, ou seja, o efeito tissular é independente da distância (em até 5 mm).

Aplicações:

• Hemostasia em sangramentos superficiais;
• Áreas termossensíveis e/ou estruturas de paredes finas (duodeno, intestino delgado e ceco);
• Em situações em que é difícil manter uma distância contínua do cateter para tecido (intervenção enteroscópica com intenso peristaltismo).

Video 3. APC modo Precise (cortesia de Erbe do Brasil Ltda. – Barueri, SP, Brasil)

Na Figura 3, demonstramos os diferentes efeitos tissulares e, na Figura 4, a sensibilidade térmica nos diferentes tecidos.

Figura 3. Efeitos dos diferentes modos de APC (cortesia de Erbe do Brasil Ltda. – Barueri, SP, Brasil)

Figura 4. Sensibilidade térmica nos diferentes tecidos

EVENTOS ADVERSOS

• Dor: devido à falta de inervação na maior parte do trato gastrointestinal (TGI), a dor não é comum após o uso do APC. No entanto, na parte distal do canal anal (ao nível da linha pectínea), os pacientes podem apresentar estímulo álgico que, em geral, cessa rapidamente com analgésicos e/ou anti-inflamatórios. Outros efeitos indiretos de dor durante o procedimento podem ser causados por distensão excessiva devido ao gás ou após a aplicação de APC no esôfago (dor retroesternal ou odinofagia).
• Enfisema gasoso: é uma coleção reversível de gás em área do tecido-alvo e/ou no tecido próximo, em geral sem importância clínica.
• Explosão/combustão: ao aplicar APC e outras fontes de energia no TGI, devido à presença de gases inflamáveis ​​potencialmente presentes no intestino, pode resultar em uma explosão.
• Perfuração: apesar de seu efeito superficial, a perfuração pode ocorrer ao usar APC. As seguintes medidas preventivas são, portanto, recomendadas: aplicações curtas (1-2 seg.), levar em conta a indicação e localização da lesão e a distância entre a sonda e o tecido deve ser de 2 a 8 mm.

RECOMENDAÇÕES DE AJUSTES

• GAVE: Pulsed APC, efeito 2, 20-50 Watt
• ANGIODISPLASIA DE CÓLON: Pulsed APC, efeito 2, 10-30 Watt ou Precise APC
• RETITE ACTÍNICA: Pulsed APC, efeito 2, 10-30 Watt
• Fluxo 0,8 – 1,0 L/min

Como citar esse artigo:

Fernandez J. Usos do Plasma de Argônio em endoscopia. Endoscopia Terapêutica; 2020. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/plasma-de-argonio/

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A técnica de Gastroplastia Endoscópica (ESG – Endoscopic Sleeve Gastroplasty) consiste na utilização de um dispositivo de sutura endoscópica (Apollo Overstitch) acoplado na extremidade de endoscópio de duplo canal para confecção de plicaturas na parede gástrica, tornando-o com aspecto tubulizado e, portanto, reduzindo seu volume.

As suturas podem ser realizadas em padrões distintos, iniciando-se em corpo distal, podendo ser restritas a corpo ou incluir parte do fórnix gástrico. A realização de suturas em antro não está indicada.

Imagem esquemática evidenciando o padrão de sutura em quadrado/retângulo (A) e padrão em “U” (B) para facilitar a compreensão, embora, na prática, as suturas sejam realizadas com uma distância maior entre si.

A população-alvo do procedimento é composta por pacientes que, apesar de serem obesos, não são candidatos à cirurgia bariátrica ou recusam o procedimento cirúrgico.

A perda de peso associada a ESG varia entre 16 e 19% do peso total e de 47 a 55% do excesso de peso após um ano do procedimento, de acordo com as maiores séries publicadas.

As principais complicações do procedimento estão associadas à dor ou vômitos que necessitem de prolongamento do internamento hospitalar, sangramento e coleções perigástricas (relato de tratamento conservador e laparoscopia).

Revisão sistemática e meta-análise publicada no ano passado abrangeu oito estudos, no período entre 2016 e 2019, envolvendo 1772 pacientes submetidos a ESG:

• Perda de peso total de 16,5% em um ano e de 17,2% em dois anos.
• Taxa de eventos adversos de 2,2% predominantemente por prolongamento do internamento hospitalar por náuseas ou dor (1%), sangramento (0,5%) e vazamento perigástrico/coleção (0,48%).
• Nessa publicação foram avaliados 3 coortes retrospectivas e 5 prospectivas, a maior delas, envolvendo 1000 pacientes, foi de caráter prospectivo.

Estudo prospectivo realizado no Brasil envolvendo 233 casos de ESG, todos utilizando mesmo padrão de sutura (em U), encontrou valores semelhantes em relação à perda de peso total após 6 meses (17,1%) e um ano (19,7%).

Estudo contrastado de ESG: POI e após 12 meses; ABCD Arq Bras Cirurgia 2017.

Etapas para realização da sutura: Com o fio já posicionado no porta agulha(*), é realizado o posicionamento da hélice/helix (**) na região desejada. Tração da helix trazendo o tecido para dentro do dispositivo de sutura. Na última imagem, liberação do fio(***).

Imagem endoscópica de ESG mostrando início da tunelização do estômago.

O Brasil é um dos principais expoentes no campo da cirurgia e endoscopia bariátrica e, recentemente, publicou o Consenso Brasileiro sobre ESG, envolvendo 1828 procedimentos realizados por 47 endoscopistas.

Foi relatado pelo grupo taxa de eventos adversos maiores de 0,8% (15 casos), principalmente por sangramento manejados por tratamento conservador ou endoscópico. Dentre as outras causas de eventos adversos foram citados dor abdominal por persistência de pneumoperitônio (3 casos), vômitos persistentes (1 caso), insuficiência respiratória sem necessidade de ventilação mecânica, no pós-operatório imediato (1 caso, paciente com DPOC), e três casos que necessitaram de intervenção cirúrgica por laparoscopia: dois abscessos retrogástricos e uma perfuração de vesícula biliar. Houve um caso de óbito por tromboembolismo pulmonar no 5º DPO em paciente hipertenso, com sequela de AVC e IMC de 31 Kg/m2.

Dentre os principais pontos de consenso (concordância de 70% ou mais dos participantes), cita-se:

• Indicação: IMC ideal entre 30 e 35 Kg/m2, com IMC mínimo de 27 Kg/m2;
• Contraindicação absoluta: úlceras ativas em corpo ou fórnix gástrico (com ou sem sinais de sangramento), gastropatia congestiva, polipose gástrica, varizes esofágicas ou gástricas, distúrbios psiquiátricos não tratados/compensados.

Técnica de Gastroplastia Endoscópica:

• Procedimento realizado sob supervisão anestésica e intubação traqueal, uso de antibioticoprofilaxia de rotina, insuflação gástrica usando CO2, não realizar suturas em antro.
• A técnica de sutura mais utilizada foi em quadrado/retângulo, em média sendo utilizadas 4 a 6 suturas por caso.
• O procedimento pode ser realizado em caráter ambulatorial.
• Recomenda-se uso de IBPs, ondansetrona, buscopan, analgésicos e dexametasona no pós-operatório imediato e manutenção de IBPs por 1 a 3 meses após procedimento.

Considerações sobre a Técnica de Gastroplastia Endoscópica:

A técnica é bastante promissora, segura, com bons resultados nos primeiros dois anos após o procedimento, obedecendo aos critérios determinados pela ASGE e ASMBS. Uma das principais limitações do método está relacionada ao custo ainda muito elevado do procedimento, tanto pelo custo do próprio dispositivo e do treinamento em manejá-lo quanto pela necessidade de dispor de aparelho de duplo canal, overtube e insuflador de CO2.

Embora já seja realizada há certo tempo, muitos cirurgiões e endoscopistas ainda desconhecem a técnica ou não conhecem bem as diversas publicações sobre o tema, o que acaba gerando comparações entre a técnica de ESG e a cirurgia de sleeve, sem levar em consideração que tanto seus resultados como suas indicações são distintas.

A seguir, teste seus conhecimentos e responda o nosso QUIZ!

Como citar esse artigo:

Ferreira F. Gastroplastia Endoscópica. Endoscopia Terapêutica; 2020. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/gastroplastia-endoscopica/

Referências

1. Laparoscopic Sleeve Gastrectomy After Endoscopic Sleeve Gastroplasty: Technical Aspects and Short-Term Outcomes; Aayed R Alqahtani, Mohamed Elahmedi, Yara A Alqahtani, Abdullah Al-Darwish; Obes Surg 2019 Nov;29(11):3547-3552
2. Gastroplastia sleeve endoscópica para tratamento da obesidade: dois anos de experiência; Gontrand Lopez-Nava, MP Galvão, I Bautista-Castaño, JP Fernandez-Corbelle, M Trell, N Lopez; ABCD Arq Bras Cir Dig 2017;30(1):18-20
3. Safety and short‑term effectiveness of endoscopic sleeve gastroplasty using overstitch: preliminary report from a multicenter study; Surgical Endoscopy; Manoel Galvao Neto, Rena C. Moon, Luiz Gustavo de Quadros, Eduardo Grecco, Admar Concon Filho, Thiago Ferreira de Souza, Luis Augusto Mattar, Jose Americo Gomides de Sousa, Barham K. Abu Dayyeh, Helmut Morais, Felipe Matz, Muhammad A. Jawad, Andre F. Teixeira; Surgical endoscopy 2019
4. Brazilian Consensus on Endoscopic Sleeve Gastroplasty – Manoel Galvão Neto, Lyz Bezerra Silva, Luiz Gustavo de Quadros, Eduardo Grecco, Admar Concon Filho, Artagnan Menezes Barbosa de Amorim, Marcelo Falcao de Santana, Newton Teixeira dos Santos et al; Obesity Surgery 2020
5.  Efficacy and Safety of Endoscopic Sleeve Gastroplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis – Abdellah Hedjoudje, Barham Abu Dayyeh, Lawrence J. Cheskin, Atif Adam, Manoel Galvão Neto, Dilhana Badurdeen, Javier Graus Morales, Adrian Sartoretto, Gontrand Lopez Nava, Eric Vargas, Sui Zhixian, Lea Fayad, Jad Farha, Mouen A. Khashab, Anthony N. Kalloo, Aayed R. Alqahtani, Christopher Thompson, and Vivek Kumbhari; Clinical Gastroenterology and Hepatology 2019
6. Re-suturing after primary endoscopic sleeve gastroplasty (ESG) for obesity – Gontrand Lopez-Nava , Ravishankar Asokkumar , Anuradha Negi , Enrique Normand , Inmaculada Bautista ; Surg Endosc 2020 Jun 24

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A endoscopia digestiva é uma especialidade médica jovem e em franco desenvolvimento. Nas últimas quatro ou cinco décadas, evoluímos de meros espectadores do trato digestivo através de fibroscópios para endoscopistas intervencionistas munidos de videoendoscópios de alta definição com uma ampla gama de acessórios. Alguns marcos históricos dessa evolução foram as primeiras: polipectomia (1969); papilotomia com retirada de cálculo (1974); gastrostomia endoscópica (1979); ligadura elástica (1990) (SIVAK, 2006).

A terapêutica na superfície luminal do aparelho digestivo, também chamada de “primeiro espaço” teve um grande marco histórico nos anos 2000. O desenvolvimento da dissecção submucosa (ESD) permitiu ressecções em monobloco de grandes lesões, assim como ressecções curativas de neoplasias precoces. Os acessórios criados para atender às necessidades desta técnica foram importantes na criação e aprimoramentos de diversos outros procedimentos (SIVAK, 2006).

Conceito de cirurgia endoscópica transluminal por orifícios naturais

O conceito de cirurgia endoscópica transluminal por orifícios naturais (NOTES) surgiu em 2004 com a proposta de peritonioscopia transgástrica (KALLOO, 2004). Acessar a cavidade peritoneal com o endoscópico, o dito “segundo espaço”, encontrou impasses técnicos que impediram seu crescimento. O NOTES, contudo, deixou de herança um grande avanço para a endoscopia terapêutica com o surgimento do conceito de túnel submucoso com “flap” de mucosa formando uma válvula de segurança (SUMIYAMA, 2007).

Essa técnica abriu as portas para a exploração do “terceiro espaço” e o surgimento de novas possibilidades com a endoscopia submucosa. Em 2008, Inoue tratou a primeira acalasia através de uma miotomia endoscópica da cárdia por um túnel submucoso. Surgia o POEM, abrindo um universo de novas possibilidades terapêuticas por endoscopia.

Por um longo período, a muscular própria foi considerada uma fronteira onde o endoscopista não deveria intervir diante do risco de perfuração. Com o desenvolvimento da técnica de tunelização submucosa, este limite deixou de existir. Patologias de abordagem exclusivamente cirúrgica passaram a contar com a opção de tratamento endoscópico eficaz, seguro e com o mínimo de invasão no organismo.

Nesta sessão do site Endoscopia Terapêutica, faremos uma breve revisão das aplicações da endoscopia no terceiro espaço: POEM e suas variantes Z-POEM, D-POEM, G-POEM, assim como o STER.

POEM

Em 2010, Inoue publicou a primeira série de casos de miotomia endoscópica peroral (POEM) para o tratamento da acalasia da cárdia, lançando para o mundo uma nova opção terapêutica. Nos anos subsequentes, um grande número de publicações comprovou sua segurança e eficácia, elevando rapidamente o POEM para uma opção terapêutica ao lado da tradicional cardiomiotomia a Heller e da dilatação pneumática.

O grande atrativo do POEM é a possibilidade de oferecer uma miotomia precisa sem a necessidade de incisão cirúrgica. A técnica consiste na injeção de solução cristaloide ou, de preferência, coloide na submucosa, confeccionando um coxim para a incisão mucosa que permite o acesso do endoscópio ao terceiro espaço. Esta mucosectomia deve ser feita no mínimo 2,0 cm acima do início da miotomia para garantir a formação de uma válvula pelo flap de mucosa e submucosa. A confecção do túnel entre a submucosa e a muscular própria através de dissecção eletrocirúrgica tem sua extensão definida pelo endoscopista a depender do comprimento da miotomia necessária. A secção da musculatura pode ser dirigida à camada circular da muscular própria ou envolver também a longitudinal – não há evidência da superioridade de uma ou outra técnica (LIU, 2020).

Etapas da tunelização submucosa e realização da miotomia da camada circular.

A precisa separação entre a submucosa e a muscular própria permite um controle da extensão e da profundidade da miotomia que normalmente não é possível na cirurgia. Essa versatilidade tornou o POEM a primeira escolha terapêutica nos distúrbios espásticos do esôfago como a acalasia do tipo Chicago III ou o esôfago em quebra-nozes. Nos subtipos Chicago I e II de acalasia, o POEM possui eficácia equivalente a Heller (Kahrilas AGA), mas com o tempo cirúrgico significativamente menor no POEM (MOURA; WERNER).

Contudo, o refluxo gastroesofágico (DRGE) continua sendo um ponto a ser melhorado na técnica, com incidências que variam de 10 a 70%, dependendo do conceito usado para a definição de DRGE e do continente do estudo (LIU, 2020). Na prática, a maior parte destes pacientes são assintomáticos ou portadores de erosões classe “A” ou “B” de Los Angeles. Sintomas relevantes ou graus mais severos de DRGE na endoscopia ocorrem em uma minoria dos pacientes. Mesmo assim, a supressão ácida e o acompanhamento endoscópico faz parte do seguimento pós-operatório.

Z-POEM e D-POEM

A tunelização da submucosa permitiu uma abordagem mais precisa do septo dos divertículos esofágicos. A dissecção rente à muscular própria permite a precisa secção do septo até sua base, local que frequentemente não é abordado na septotomia tradicional, pelo risco de perfuração ou surgimento de fístula com risco de mediastinite (para saber mais sobre Z-POEM, confira o post clicando neste link).

A maior série publicada de pacientes com divertículo de Zenker tratados por Z-POEM envolveu 75 pacientes com controle sintomático em 92% dos pacientes e sem complicações tardias (Yang, 2020).

O tratamento dos divertículos de esôfago médio e epifrênicos (D-POEM) segue o mesmo princípio com a vantagem de ser possível estender a miotomia o quanto for necessário para o tratamento dos distúrbios espásticos frequentemente presentes nesses casos. A abordagem cirúrgica, classicamente indicada, possui uma precisão limitada para a extensão e profundidade da miotomia do corpo esofágico, com maior risco de lesão transmural. Tal evento é raro no D-POEM, conferindo à técnica um perfil eficaz e seguro (MAYDEO, 2019).

Fístula esofagopleural com formação de abscesso torácico no pós-operatório de diverticulectomia epifrênica videotoracoscópica. O esôfago distal apresentava distúrbio espástico associado. Procedido com a passagem de duas próteses plásticas do tipo duplo pig-tail de 7F na fístula seguida de POEM com miotomia longa da camada circular do esôfago na face contralateral.

G-POEM

Gastroparesia

A gastroparesia é produto de uma peristalse não coordenada do antro com o momento de relaxamento pilórico. Esta patologia pode ser idiopática, diabética ou iatrogênica. Quando medidas clínicas falham, o tratamento cirúrgico tradicional é a piloroplastia, visando facilitar o esvaziamento gástrico.

O mesmo princípio é obtido pela endoscopia do terceiro espaço com secção da musculatura pilórica sob visão direta e preservando as demais camadas do trato digestivo. A piloromiotomia endoscópica através de tunelização submucosa é referida genericamente na literatura como G-POEM.

Mohan e colaboradores conduziram uma metanálise que comparou os resultados de G-POEM em 332 pacientes versus a piloroplastia cirúrgica em 375 pacientes, identificando taxa de sucesso clínico equivalentes (75,8% x 77,3%) (MOHAN, 2019). Tal achado posiciona a endoscopia como uma boa opção terapêutica nos casos de gastroparesia refratária (saiba mais sobre G-POEM clicando neste link).

Estenose da gastrectomia vertical Sleeve

A presença de sintomas como disfagia, vômitos, intolerância alimentar, perda de peso acelerada e doença do refluxo gastroesofágico no pós-operatório de gastrectomia vertical deve levantar a suspeita clínica de estenose. Esse evento adverso ocorre entre 0,1 e 4% das cirurgias.

Apesar de não haver consenso na literatura sobre seu manejo, habitualmente iniciamos com sessões de dilatação pneumática. Nos casos de falência terapêutica, as próximas etapas que seguem são o uso de prótese e finalmente cirurgia de conversão para by-pass.

Contudo, a estenotomia gástrica através da tunelização submucosa, genericamente incluída na categoria G-POEM, tem mostrado resultados promissores na resolução dos casos refratários. O racional consiste na secção da musculatura gástrica sob visão direta. A estenose é tratada seguindo o mesmo princípio da seromiotomia cirúrgica, mas com maior precisão, minimizando o risco de perfuração transmural (DE MOURA, 2019). Tais características não são oferecidas por nenhuma outra modalidade terapêutica.

Imagens de uma estenostomia de “twist” gástrico por túnel submucoso. Esta paciente também, além da

Atualmente, várias entidades médicas discutem em qual idade começar o screening colonoscópico para o câncer de cólon e suas lesões precursoras em pacientes sem risco de câncer ou síndromes genéticas. Para esses casos, aparentemente, a idade ideal de início do rastreio deva ser aos 45 anos, 5 anos antes do que se orientava anteriormente.

Mas quando parar? Existe uma idade limite, na qual não se orienta mais realizar o screening colonoscópico?

Nos guidelines de recomendações de screening da ASGE, conjunta com a U.S. Multy-Society task Force on Colorectal Cancer, diz que o screening é potencialmente benéfico para pacientes até cerca de 86 anos, que nunca fizeram colonoscopia antes, porém levando em conta a expectativa de vida e comorbidades. Caso o paciente possua exames de rastreios negativos nos últimos anos, em especial colonoscopias, o rastreio pode ser encerrado aos 75 anos. Uma variação dessa recomendação diz que, se a expectativa de vida (baseada nas comorbidades e estado atual de saúde do paciente) for de menos de dez anos , o screening pode ser encerrado.

Em seu site, a Clínica Mayo orienta que o screening, após os 75 anos, deve ser indicado a paciente com risco de câncer, como antecedente familiar, diagnóstico anterior de câncer ou colonoscopias prévias com pólipos adenomatosos.

O Center for Diseases Control and Prevention, em seu site para pacientes, orienta screening dos 45 aos 75 anos, porém não especifica se após essa idade há situações de indicação.

As recomendações do site de revisões UpToDate sobre screening de câncer colorretal também seguem as orientações da ASGE, discutindo, porém, que o momento de parada deve ser individualizada e envolve uma decisão conjunta do médico e paciente, levando em conta as comorbidades do paciente, sua expectativa de vida, resultados de exames anteriores e também suas expectativas com relação ao exame e sua vontade de realizá-lo.

Assim, orienta-se o screening até os 75 anos, se houver expectativa de vida maior de 10 anos, ou em até mais velhos, caso nunca tenham realizado uma colonoscopia. Entre os 76 e 85 anos, a decisão deve levar em conta a vontade do paciente, seu estado de saúde e resultados de testes anteriores.

Apesar das recomendações, nenhuma das anteriores indica uma idade limite. Apenas a American Cancer Society realmente coloca a idade de 85 anos para término do screening, sem exceções.

O American College of Gastroenterology não possui orientações para o término do rastreio, assim como o site do Inca (Instituto Nacional de Câncer) no Brasil.

Lembrando que o screening pode ser feito também com tomografia computadorizada, teste de sangue oculto, cápsula endoscópica e outros. Logicamente, a colonoscopia é a melhor opção, porém, mais invasiva. Assim, podemos, mesmo em pacientes mais idosos e debilitados, ainda oferecer algum exame de rastreio, já que, nessa idade, a cancerofobia é um importante fator limitador de qualidade de vida.

Em minha prática clínica, com relação à colonoscopia, a idade não é o limite, mas sim as comorbidades e a avaliação de risco cardiológico, e, principalmente, a vontade do paciente de ser submetido a um exame, seja ele qual for.

Também, nunca deixei de realizar exame solicitado por outro colega em pacientes idosos, desde que a avaliação de risco cardiológico e a situação clínica do paciente permitam o exame.

E você, como procede em sua clínica?

Como citar esse artigo:

Sauniti G. Há uma idade limite para o rastreamento de câncer de cólon? Endoscopia Terapêutica; 2020. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/artigoscomentados/aerossois-e-transmissibilidade-na-pratica-endoscopica-a-duvida-que-paira-no-ar/

Bibliografia

1. ASGE GUIDELINES: Colorectal cancer screening: Recommendations for physicians and patients from the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer.
2. UpToDate 2020.
3. CDC WEBSITE.
4. American Cancer Society Guideline for Colorectal Cancer Screening.
5. Appointments at Mayo Clinic: Colon Cancer screening: At what age can you stop?

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As pancreatites crônicas (PC) se caracterizam, do ponto de vista anátomo-patológico, pela fibrose progressiva do parênquima glandular, inicialmente focal e, a seguir, difusa por todo o pâncreas. Do ponto de vista evolutivo, geralmente, há persistência das lesões, mesmo com a retirada do fator causal, determinando alterações pancreáticas residuais anatômicas e funcionais.

A ecoendoscopia tem um papel importante no diagnóstico dessa patologia, sobretudo das formas mais leves e iniciais da doença, que não são identificadas pelos métodos de imagem convencionais e para as quais os testes funcionais pancreáticos apresentam uma sensibilidade relativamente baixa.

O último consenso relativo aos critérios necessários para estabelecer o diagnóstico ultrassonográfico de pancreatite crônica foi designado de Critérios de Rosemont. Essa classificação baseou-se na experiência de autoridades na matéria. Foram estabelecidos critérios maiores (A e B) e menores.

Critérios maiores A:

• Focos hiperecoicos com cone de sombra;
• Cálculos do ducto pancreático principal.

Critério maior B:

• Lobularidade contígua do parênquima.

Critérios menores:

• Cistos;
• Ducto pancreático principal com contorno irregular;
• Ducto pancreático principal dilatado;
• Ramos secundários dilatados;
• Parede ductal hiperecoica;
• Faixas hiperecoicas;
• Focos hiperecoicos sem cone de sombra;
• Lobularidade não contígua do parênquima.

Apesar dessa classificação ser muito complexa, ainda é a mais utilizada na prática. E para que o diagnóstico de pancreatite crônica seja estabelecido, os critérios ultrassonográficos são analisados da seguinte forma:

Diagnóstico de certeza:

• presença de dois critérios maiores A;
• presença de um critério maior A + um critério maior B;
• presença de um critério maior A + pelo menos três critérios menores.

Os achados são sugestivos de PC quando há:

• presença de, pelo menos, 5 critérios menores;
• presença de um critério maior B + pelo menos 3 critérios menores;
• presença de um critério maior A + menos três critérios menores.

Os achados são indeterminados para PC quando há pelo menos:

• presença de 3 a 4 critérios menores e nenhum critério maior;
• presença apenas de um critério maior B ou com menos três critérios menores.

Os achados são NEGATIVOS para PC quando há:

• presença de apenas 2 critérios menores e nenhum critério maior.

O achados ultrassonográficos usualmente encontrados nos casos de PC são:

As imagens ultrassonográficas abaixo são de um paciente com pancreatite crônica. Nas imagens, notamos alguns critérios que corroboram com esse diagnóstico.

Ecoendoscopia setorial exibindo lobularidade difusa do corpo pancreático associada a estrias longitudinais hiperecoicas.

Mesmos achados da figura anterior, porém com range maior.

Focos hiperecoicos com sombra acústica posterior.

Lobularidade difusa do parênquima.

Clique nos links abaixo e assista aos vídeos de alguns pacientes com pancreatite crônica submetidos à EUS:

EUS Pancreatite crônica 1

EUS Pancreatite crônica 2

EUS Pancreatite crônica 3

Para saber mais sobre este tema e outros relacionados, acesse o site Gastropedia clicando aqui!

O câncer de esôfago (CE) é a oitava neoplasia maligna mais frequente em todo o mundo, ocupando também a sexta posição em causa de mortes entre todos os tipos de câncer. No Brasil, de acordo com dados do Instituto Nacional de Câncer (INCA), o CE está entre as dez neoplasias mais incidentes, sendo a sexta neoplasia mais frequente entre pessoas do sexo masculino e a décima terceira entre as do sexo feminino.

Os dois tipos histológicos principais do CE são o carcinoma epidermóide e o adenocarcinoma. Em nosso meio, o primeiro representa cerca de 96% das neoplasias esofágicas diagnosticadas. No entanto, a incidência do último vem aumentando progressivamente.

O diagnóstico definitivo do CE se dá através do exame de endoscopia digestiva alta com obtenção de biópsias da lesão e, muito frequentemente, é realizado já em fase avançada da doença, após o aparecimento dos primeiros sintomas disfágicos. Cerca de 50% dos pacientes apresentam doença locorregional avançada ou metastática ao momento do diagnóstico, com grave comprometimento nutricional e queda do estado geral, reduzindo a possibilidade de um tratamento curativo. Nestes, a paliação dos sintomas e o manejo das complicações ainda é a melhor opção, sendo a colocação de prótese metálica autoexpansível (PMAE) o método mais rápido com este propósito.

A fístula esofagorrespiratória (FER) é a temida complicação do câncer de esôfago. É definida como uma comunicação patológica entre o esôfago e a árvore respiratória, estando presente entre 5 a 15% dos indivíduos com neoplasia esofágica e em menos de 1% dos indivíduos com carcinoma broncogênico. Os sintomas típicos do paciente portador de FER são quadros de tosse associados à ingesta alimentar e pneumonias aspirativas de repetição, presentes em até 95% dos casos. Em média, a fístula se desenvolve cerca de oito meses após o diagnóstico do CE e, uma vez estabelecida sua presença, o tratamento deve ser prontamente instituído para evitar a contaminação contínua da via aérea e o óbito por sepse de foco pulmonar. Desta forma, o fechamento da FER e o restabelecimento da capacidade de ingesta alimentar por via oral são considerados tão importantes quanto o tratamento da doença subjacente.

A taxa de sucesso no fechamento da fístula com PMAE varia entre 70% a 100% e pode promover melhora instantânea da disfagia através da restauração da patência esofágica, evitando alimentação pelo uso de sonda nasoenteral ou por gastrostomia percutânea, além de melhorar a qualidade de vida e reduzir o número de  intervenções adicionais.

O CE complicado por FER leva à rápida deterioração do estado geral do paciente, seguida de morte num curto período de tempo, secundária às infecções respiratórias e à má nutrição. Não existem muitas opções terapêuticas disponíveis para o manejo da fístula maligna, haja vista a inoperabilidade da quase totalidade dos pacientes, sendo a PMAE método amplamente empregado nesses casos. No entanto, reconhece-se que existem eventos adversos relacionados ao método e, mais importante que isso, observa-se que parcela significativa dos pacientes que são submetidos à passagem da PMAE evoluem de forma desfavorável, com piora súbita do quadro clínico e pulmonar.

A: VISÃO ENDOSCÓPICA DA FÍSTULA ESOFÁGICA (SETA); B: VISÃO ENDOSCÓPICA DA PRÓTESE METÁLICA EXPANDIDA EM ESÔFAGO; C: INJEÇÃO DE MEIO DE CONTRASTE CONFIRMANDO A OCLUSÃO DA FÍSTULA PELA PRÓTESE (IMAGEM RADIOLÓGICA)

Quanto aos eventos adversos, a taxa total varia de 30% a 43%, sendo que a maior parte destes ocorrem tardiamente, ou seja, após 7 dias do procedimento. Os eventos adversos mais frequentes são, em ordem decrescente de prevalência: a migração, a obstrução da prótese por crescimento tumoral nas suas extremidades, a hematêmese e impactação alimentar.

VISÃO ENDOSCÓPICA DE EVENTOS ADVERSOS DAS PRÓTESES METÁLICAS: A: FÍSTULA ESOFÁGICA (SETA); B: OBSTRUÇÃO DA PRÓTESE POR CRESCIMENTO TUMORAL NA EXTREMIDADE PROXIMAL DA PRÓTESE; C: MIGRAÇÃO DISTAL DA PRÓTESE PARA O ESTÔMAGO

O ideal seria haver uma base mais racional na qual se possa identificar quais pacientes se beneficiariam da utilização da prótese e quais não teriam benefício ou até mesmo teriam piora clínica com o tratamento. Se isso for possível, outros métodos paliativos podem ser indicados, evitando procedimento algo invasivo e oneroso ao sistema de saúde.

É evidente a escassez de estudos que se dedicaram à essa questão e não se sabe qual a vantagem da prótese na sobrevida do paciente. A maioria das publicações são pequenos estudos de coorte, com curto tempo de seguimento e índices variáveis de sucesso e complicações. Recentemente houve uma importante publicação que avaliou os fatores preditivos associados à falha clínica do uso de PMAE para o tratamento da FER, com as seguintes conclusões:

– Pacientes com ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) 3 e 4, desenvolvimento da fístula durante o tratamento do câncer esofágico e diâmetro da fístula igual ou superior a 1 cm foram fatores preditivos de insucesso clínico do tratamento das fístulas esofagorrespiratórias com prótese metálica autoexpansível em pacientes com câncer esofágico.

– Pacientes com ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) 3 e 4, tratamento oncológico prévio com radioterapia, isolada ou associada à quimioterapia e doença pulmonar infecciosa em atividade no momento da passagem da prótese foram fatores que impactaram negativamente a sobrevida dos pacientes.

Referência Bibliográfica:

Ribeiro MSI et al. Self-expandable metal stent for malignant esophagorespiratory fistula: predictive factors associated with clinical failure. GIE. 2018 Feb;87(2):390-396. PMID: 2896474. DOI: 10.1016/j.gie.2017.09.020.

O Endoflip^TM é uma técnica inovadora que utiliza a tecnologia de planimetria por impedância para avaliar a distensibilidade de órgãos gastrointestinais.

Apesar de desenvolvido em 2009, o seu uso ainda é restrito a ambientes de pesquisa devido ao custo elevado e à necessidade de maiores evidências para melhor padronização do método.

Consiste de um cateter que apresenta em sua extremidade distal um balão distensível de 8 ou 16 cm (Figuras 1 e 2). Neste balão, estão localizados 16 pares de sensores de planimetria por impedância, que são capazes de medir a área de secção transversal de um plano do órgão (planimetria) utilizando a resistência elétrica (impedância) do fluido existente no balão.

Na extremidade distal do cateter, está localizado ainda um transdutor de pressão, que é responsável por aferir a pressão dentro do balão. Desta forma, dividindo-se a área transversal pela pressão, podemos determinar o Índice de Distensibilidade em reposta à distensão controlada por volume.

Figura 1: Representação do monitor do EndoflipTM (Su B et al, 2020).

Figura 2: Representação do cateter EndoflipTM realizando medidas em esfíncter inferior do esôfago (Hirano et al, 2017).

A grande parte dos estudos com o Endoflip^TM foi realizada para avaliação esofágica. Para tal, o cateter é introduzido com o paciente sedado, geralmente após a endoscopia digestiva alta.

Com a introdução do Endoflip^TM 2.0 em 2017, foi associado ainda um sistema de topografia, que permite avaliar a motilidade esofágica (se ausência de ondas, se contrações anormais retrógradas ou contrações normais anterógradas) – Figura 3.

Figura 3: Exame sem alterações, apresentando junção esofagogástrica com distensibilidade normal e contrações normais anterógradas (Dorsey YC et al, 2020).

As potenciais aplicações do método são:

1. Avaliação de disfagia e acalásia

• Destaque naqueles pacientes com clínica suspeita de acalásia, mas dúvida diagnóstico devido relaxamento normal da junção esofagogástrica (JEG) em exame de manometria;
• Utilidade em pacientes que não conseguem realizar a manometria por não tolerarem o desconforto da sonda (o Endoflip^TM é realizado sedado);
• Índice de distensibilidadeda JEG > 3 mm²/mmHg e contrações anterógradas sugerem normalidade (Figura 3);
• Índice de distensibilidade£ 1.6 mm²/mmHg da JEG, bem como ausência de contrações (figura 4) ou contrações repetitivas retrógradas (figura 5) sugerem acalásia.
• Nos casos de diagnóstico manométrico de obstrução ao fluxo da JEG, o Índice de Distensibilidade da JEG < 2 mm²/mmHg é associado a melhor resposta sintomática a terapias similares à da acalásia, enquanto valores > 3 mm²/mmHg são favoráveis ao seguimento conservador.

Figura 4: Junção esofagogástrica com distensibilidade reduzida e ausência de contrações, sugerindo Acalásia tipo I (Dorsey YC et al, 2020).

Figura 5: Junção esofagogástrica com distensibilidade reduzida e contrações repetitivas retrógradas, sugerindo Acalásia tipo III (Dorsey YC et al, 2020).

2. Uso intra-operatório para guiar ajustes em miotomias e fundoplicaturas

• Em miotomias, valores de Índice de Distensibilidade da JEG entre 4.5 e 8.5 mm²/mmHg sugerem melhores resultados (Figura 6);
• Em fundoplicaturas, valores de Índice de Distensibilidade da JEG entre 2 e 3.5 mm²/mmHg foram associadas com menor índice de disfagia e de refluxo após procedimento.

Figura 6: Índice de distensibilidade da Junção esofagogástrica antes e após miotomia em paciente com acalásia (Su B et al, 2020)

3. Avaliação na esofagite eosinofílica

• Identificar a distensibilidade esofágica, de modo a identificar estreitamentos fibroestenóticos que nem sempre são bem avaliados pela endoscopia.
• Potencial benefício em pacientes que persistem com disfagia a despeito da remissão histológica, podendo guiar possíveis dilatações.

4. Outros potenciais usos

• Avaliar distensibilidade do piloro em pacientes com suspeita de gastroparesia
• Avaliar canal anal em pacientes com incontinência.

REFERÊNCIAS

[1]      Dorsey YC, Posner S, Patel A. Esophageal Functional Lumen Imaging Probe (FLIP): How Can FLIP Enhance Your Clinical Practice? Dig Dis Sci 2020. Online ahead of print. doi:10.1007/s10620-020-06443-8.

[2]      Hirano I, Pandolfino JE, Boeckxstaens GE. Functional Lumen Imaging Probe for the Management of Esophageal Disorders: Expert Review From the Clinical Practice Updates Committee of the AGA Institute. Clin Gastroenterol Hepatol 2017;15:325–34. doi:10.1016/j.cgh.2016.10.022.

[3]      Su B, Novak S, Callahan ZM, Kuchta K, Carbray JA, Ujiki MB. Using impedance planimetry (EndoFLIP^TM) in the operating room to assess gastroesophageal junction distensibility and predict patient outcomes following fundoplication. Surg Endosc 2020;34:1761–8. doi:10.1007/s00464-019-06925-5.

[4]      Su B, Dunst C, Gould J, Jobe B, Severson P, Newhams K, et al. Experience-based expert consensus on the intra-operative usage of the endoflip impedance planimetry system. Surg Endosc 2020. doi:10.1007/s00464-020-07704-3.