A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) é de enorme importância na rotina do gastroenterologista e do endoscopista. Com uma prevalência de aproximadamente 31% da população (1), de acordo com recentes dados norte-americanos, ela é um dos principais motivos de consulta ao gastroenterologista. Destaca-se, ainda, que os portadores desta condição têm importante impacto em sua qualidade de vida, conforme estudos realizados em diferentes partes do mundo (2,3).

Notável também é o volume de recursos envolvidos na abordagem da DRGE. Estima-se que, só nos EUA, o gasto anual com a doença seja da ordem de 9 a 10 bilhões de dólares anuais (4), considerando-se exames diagnósticos e uso de medicamentos, particularmente os inibidores da bomba de prótons (IBP´s).

Estas drogas são as mais utilizadas no tratamento da doença, com ótimos resultados na maioria dos casos, porém as recentes preocupações com potenciais efeitos adversos com seu uso prolongado (5), amplamente divulgada pela mídia e já objeto de um outro post aqui no Endoscopia Terapêutica (clique nesse link para acessar), reforçam a necessidade de um diagnóstico mais preciso da DRGE, evitando-se, assim, uso desnecessário de medicamentos.

Neste contexto, uma publicação científica muito relevante é o Consenso de Lyon (6), que aborda o uso dos exames no moderno diagnóstico da DRGE.

O Consenso dá grande importância à manometria de alta resolução (MAR), com mais de 3 das 9 páginas da publicação referindo-se a ela.

Mas, devemos solicitar de rotina a manometria para pacientes com DRGE?

Em primeiro lugar, precisamos ressaltar os avanços representados pela nova tecnologia, a alta resolução, em comparação com a manometria convencional:

• Ela conta com um número muito maior de sensores (24 a 30), em geral espaçados a cada 1 ou 2 cm, em comparação com a tecnologia anterior.
• Isto permite uma avaliação muito mais detalhada da motilidade esofágica, inclusive com a introdução de novos parâmetros (métricas), que já são amplamente utilizados na literatura médica mundial.
• Destaca-se, ainda, uma interface gráfica mais amigável, com maior facilidade de aprendizado, maior acurácia diagnóstica para os distúrbios da motilidade esofágica e maior concordância inter-observadores (7).
• A única desvantagem potencial seria o custo mais elevado. Apesar disto, a alta resolução é tecnologia amplamente utilizada a nível mundial, suas métricas são as utilizadas nos mais recentes artigos publicados na literatura e, mesmo no Brasil, seu uso é crescente, contribuindo muito para isto a disponibilidade de equipamento de fabricação nacional, de ótima qualidade e com custo relativamente acessível.

Particularmente, na DRGE a MAR é fundamental para a localização do esfíncter esofágico inferior em pacientes que serão submetidos a pHmetria ou impedâncio-pHmetria, permitindo, assim, o adequado posicionamento dos sensores de pH. Ela possibilita também afastar diagnósticos alternativos, cujos sintomas podem se confundir com a DRGE, especialmente a acalasia.

Destaca-se ainda que a MAR permite a avaliação dos eventos essenciais na fisiopatologia da doença:

1. Função de barreira da junção esôfago-gástrica (JEG)
2. Peristalse do corpo esofágico.

1.  FUNÇÃO DE BARREIRA DA JUNÇÃO ESÔFAGOGÁSTRICA

• Pressão da junção esofagogástrica (PR JEG) e integral de contratilidade da JEG (EGJ-CI): Estas são as duas métricas utilizadas para quantificar a função de barreira da JEG. A PR JEG é expressa em mmHg (8) e, mais recentemente, a integral de contratilidade da JEG (EGJ-CI), aferida em mmHg/cm (6) é considerada a medida mais promissora para avaliar a competência da junção, aferindo o seu vigor contrátil.

• Morfologia da JEG: A MAR permite, ainda, a avaliação da morfologia da JEG, através da análise da posição relativa do esfíncter esofágico inferior (EEI), propriamente dito, em relação à crura diafragmática. Assim, classifica-se esta morfologia em tipo I, quando o EEI e a crura estão em posição coincidente. Os tipos 2 e 3 representam ruptura anatômica da morfologia normal da JEG, como ocorre na hérnia hiatal, com separação entre os seus dois principais componentes, diferenciando-os a magnitude desta separação. O tipo 2 refere-se a uma separação menor que 3 cm, enquanto o tipo 3 descreve separação entre EEI e crura, maior ou igual a 3 cm.

Type I: complete overlap of CD and LES components with single peak on the spatial pressure variation plot; Type II: double-peaked pressure zone with the interpeak nadir pressure grater than gastric pressure (separation of 1-2cm); Type III: double-peaked pressure zone with the interpeak nadir pressure less than or equal to gastric pressure

2.  PERISTALSE DO CORPO ESOFÁGICO

A peristalse normal do corpo esofágico é mecanismo fundamental ao adequado clearance de qualquer material que possa ser refluído para o esôfago, representando importante mecanismo anti-refluxo. A principal métrica que avalia a peristalse na MAR é a integral de contratilidade distal do corpo esofágico, designada pela sigla DCI. Ela expressa o vigor da contração esofágica em sua zona pós transicional e é aferida em mmHg.s.cm. Contrações normais tem valor de DCI acima de 450 mmHg.s.cm. Valores entre 100 e 450 designam contrações classificadas como fracas. Já valores abaixo de 100 mmHg.s.cm classificam a contração como falha.

A Classificação hierarquizada de Chicago (figura 3), que rege a MAR, classifica como distúrbio maior da motilidade esofágica a ausência de peristalse, entre outros. Deve-se considerar a possibilidade de acalasia quando isto ocorre. Ela caracteriza, ainda, como distúrbio menor da peristalse, a motilidade esofágica ineficaz (MEI), quando se observa a presença de 50% ou mais de contrações falhas ou fracas, em qualquer proporção. Esta situação é frequente na DRGE (figura 4). Há na Classificação, também, a peristalse fragmentada, descrita quando ocorrem 50% ou mais de deglutições fragmentadas, com break maior que 5 cm (figura 5).

A MAR permite, ainda na avaliação da peristalse do corpo esofágico, a realização de testes provocativos, com o intuito de se avaliar a reserva peristáltica do corpo em pacientes com MEI ou peristalse ausente. O consenso de Lyon sugere a realização destes testes. Destaca-se, neste contexto, o teste de múltiplas deglutições rápidas (figuras 6 e 7), de mais fácil aplicação. A ausência de reserva peristáltica pode estar relacionada a maior incidência de disfagia no pós operatório em pacientes com DRGE (9).

Considerando ainda a avaliação da disfagia no pós-operatório de cirurgia anti-refluxo, estudos mostram que um outro parâmetro da MAR, a integral de relaxamento da JEG (IRP), fundamental no diagnóstico da acalasia, apresenta-se mais elevado em pacientes operados que apresentam disfagia prolongada (10,11,12) e a sua avaliação pode auxiliar a discriminar pacientes que podem beneficiar-se da dilatação endoscópica com balão. No paciente operado, a presença de duas zonas de alta pressão separadas ao nível da JEG é forte preditor da recorrência do refluxo gastro-esofágico (12). Ainda, há relação inversa entre a integral de contratilidade do corpo distal (DCI) no pré-operatório e o risco de disfagia após a cirurgia (10), considerando-se risco mais elevado para valores médios de DCI abaixo de 1000 mmHg.s.cm.

Diversos estudos mostram que há forte associação entre refluxo ácido à pHmetria e alterações nos parâmetros da MAR, como redução da pressão da JEG, redução da EGJ-CI, alteração na morfologia da JEG (tipos 2 e 3) e motilidade esofágica ineficaz (MEI) ou peristalse fragmentada.

Na nossa casuística, que será apresentada no próximo DDW e publicada como abstract no Gastroenterology, comparando-se pacientes com refluxo bem estabelecido à pHmetria, de acordo com o Consenso de Lyon (exposição ácida esofágica > 6%, n= 156) com pacientes sem refluxo ácido (exposição ácida < 4%, n= 162), observamos diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos em relação à pressão da JEG  e EGJ-CI (p<0,001), morfologia alterada da JEG (p=0,003) e diagnóstico de MEI (p=0,008). A análise de regressão logística mostrou que a PR JEG foi o melhor preditor independente de refluxo patológico (OR=3.078, 95%CI=1,894-5.004; p<0.001). Assim, concluímos que as métricas da MAR utilizadas para a avaliação da função de barreira da JEG, bem como aquelas que avaliam a peristalse do corpo esofágico são úteis para diferenciar pacientes com refluxo patológico dos indivíduos com refluxo apenas fisiológico.

O consenso de Lyon estabelece um grupo de pacientes, classificado como indeterminado ou borderline para refluxo patológico. Utilizando-se os testes diagnósticos mais importantes, este grupo inclui pacientes com esofagite erosiva graus A e B na classificação de Los Angeles, além de pacientes com pHmetria indicando exposição esofágica ao ácido entre 4 e 6% do tempo (figura 8).

De acordo com o consenso, as alterações acima descritas na MAR podem ser usadas para ajudar na definição destes casos classificados como borderline. Os nossos dados reforçam o uso adjunto destas métricas neste grupo de pacientes.

Em conclusão, a MAR é ferramenta importante na avaliação da DRGE, embora ela não seja necessária em todos os pacientes. Ainda que ela não possibilite isoladamente o diagnóstico definitivo de refluxo ácido, ela permite excluir acalasia, auxiliar na adequação técnica da pHmetria, predizer risco aumentado de disfagia no pós operatório, avaliar sintomas no pós operatório e, também, auxiliar no diagnóstico de refluxo em pacientes classificados como borderline à pHmetria e/ou à endoscopia digestiva.

Referências:

1. DELSHAD S D et al. Prevalence of Gastro-esophageal reflux disease and proton pump inhibitor refractory symptoms. Gastroenterology 2020; 158:1250–1261
2. ELOUBEIDE M A, PROVENZALE D. Health-related quality of life and severity of symptoms in patients with Barrett’s esophagus and gastroesophageal reflux disease patients without Barrett’s esophagus. Am J gastroenterol 2000; 95(8):1881-7.
3. MADISCH A et al. Impact of reflux disease on general and disease-related quality of life – evidence from a recent comparative methodological study in Germany. Z Gastorenterol 2003;41(12):1137-43
4. SHAHEEN N J et al. The burden of gastrointestinal and liver diseases, 2006. Am J Gastroenterol 2006; 101:2128–38.
5. VAEZI M. F. Complications of Proton Pump Inhibitor Therapy. Gastroenterology 2017; 153: 35–48
6. GYAWALI CP et al – Modern diagnosis of GERD: The Lyon Consensus. Gut 2018; 67(7):1351-1362
7. CARLSON D A et al – Diagnosis of esophageal motility disorders: esophageal pressure topographversus conventional line tracing. Am J Gastroenterol 2015; 110(7): 967-978
8. JAIN M. Basal lower esophageal sphincter pressure in gastroesophageal reflux disease: Anignored metric in high–resolution esophageal manometry. Indian J Gastroenterol 2018; 37(5): 46-51
9. STOIKES N et al. The value of multiple rapid swallows during preoperative esophageal manometry before laparoscopic antireflux surgery. Surg Endosc 2012; 26(12):3401-7.
10. KAPADIA S et al. The role of preoperative high resolution manometry in predicting dysphagia after laparoscopic Nissen fundoplication.  Surg Endosc. 2018; 32(5):2365-2372.
11. MARJOUX S et al – Impaired postoperative EGJ relaxation as a determinant of post laparoscopic fundoplication dysphagia: a study with high–resolution manometry before and after surgery. Surg endosc 2012; 26(12):3642-9
12. TATUM RP et al – High–resolution manometry in evaluation of factors responsible for fundoplication failure. Am Coll Surg. 2010; 210(5):611-7.

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Como citar esse artigo:

de Oliveira, RA. Devemos incluir a manometria esofágica de alta resolução na avaliação do paciente com doença do refluxo gastroesofágico? Endoscopia Terapêutica; 2020. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/devemos-incluir-manometria-esofagica-de-alta-resolucao-na-avaliacao-do-paciente-com-doenca-do-refluxo-gastro-esofagico/

Confira também: DRGE é fácil de ser diagnosticada?

A pandemia do coronavírus impôs maciças restrições à prática da endoscopia, especialmente à sua maior parcela, a dos procedimentos eletivos, assim como fez em todos os setores, de maneira jamais vista.

Ao redor do mundo, múltiplas sociedades produziram e divulgaram uma série de recomendações para adequação da prática médica, visando a continuidade dos atendimentos necessários com a máxima segurança possível, ainda que, com restrições.

Essas restrições são ainda mais rígidas nos procedimentos considerados geradores de aerossóis, como é o caso da endoscopia digestiva. Em casos confirmados ou suspeitos de COVID-19, recomenda-se a realização do procedimento em sala com pressão negativa, medida de difícil cumprimento, dada a escassez desse recurso em nosso meio (1,2).

Mas o que é de fato uma sala com pressão negativa?

Seu princípio de funcionamento é relativamente simples. Trata-se de um ambiente selado, no qual uma pressão negativa é gerada a partir da exaustão de ar em volume maior do que aquele que é permitido entrar nesse ambiente. Mas na verdade, o manejo da pressão é apenas um dos seus fundamentos. O controle do ar ambiente para se evitar transmissão por partículas suspensas está baseado em três pilares:

• controle pressórico, para condução do fluxo de ar;
• ventilação por diluição, para troca do ar ambiente;
• filtragem, para remoção de partículas.

Nestas salas, o sistema controla a troca gasosa com o exterior, retirando do ambiente entre 30 e 40% a mais em volume de ar do que permite entrar, gerando assim, uma espécie de vácuo permanente com fluxo unidirecional. A diferença entre a exaustão e o suprimento de ar deve ser de cerca de 2.5 Pascal, induzindo o fluxo do ar de espaços adjacentes para a sala isolada.

O fluxo da massa de ar é promovido por ventilação mecânica e a capacidade do sistema de eliminar diferentes quantidades de material infectante depende do número de trocas de ar por hora (air changes per hour – ACH – Figura 1) oferecido pelo sistema, bem como do posicionamento das entradas e saídas de ar, além da configuração física da sala.

Figura 1 – Tempo requerido para remoção de 90%, 99% e 99,9% de contaminantes transmitidos pelo ar. Excerto de Airborne Infectious Disease Management: Methods for Temporary Negative Pressure Isolation (ref. 3)

Embora o princípio das salas de pressão negativa seja simples, a sua disponibilidade é pequena, mesmo em grandes centros em países desenvolvidos. Atualmente, nos EUA, apenas 2 a 4 % das salas hospitalares contam com pressão negativa. Nada de errado nisso até recentemente, por serem pouco demandadas proporcionalmente e representarem custo adicional.

É possível transformar um ambiente comum em uma sala de pressão negativa?

A medida tem sido adotada tanto em ambiente hospitalar (3), aumentando a capacidade de acomodação em condições de isolamento, quanto fora do hospital, em pontos alternativos de cuidados (4 e 5).  Para isso o recurso é a adaptação por Isolamento Temporário por Pressão Negativa (TNPI). TNPIs devem ser considerados quando há necessidade de salas de isolamento para infecção com transmissibilidade pelo ar (Airborne Infeccion Isolation Rooms – AIIRs) e esses ambientes encontram-se ausentes ou são insuficientes. Existem várias configurações de TNPIs. Em todas elas um equipamento de filtragem tipo HEPA (high performance particulate arrestance) e de ventilação mecânica é colocado no ambiente. Esse sistema estará ligado uma saída de ar, que pode ser uma janela, com eliminação do ar filtrado para o exterior do prédio, ou ainda para o próprio sistema de ventilação (Figuras 2 e 3). Uma terceira versão, menos eficiente, pode utilizar cortinas plásticas para delimitar o espaço de isolamento. O sistema de filtragem e ventilação cria uma pressão negativa relativa, no entorno do paciente, e drena o ar para fora dos limites do isolamento (Figura 4).

Figura 2 – Isolamento temporário por pressão negativa com saída em janela. Excerto da ref (3)

Figura 3 – Isolamento temporário por pressão negativa com saída para sistema de ventilação. Excerto da ref (3).

Figura 4 – Isolamento temporário por pressão negativa com delimitação por cortinas plásticas. Excerto da ref (3).

Ainda não sabemos quais das novas recomendações de segurança perdurarão na prática endoscópica após a fase crítica da pandemia, mas é possível que haja necessidade de ampliação da oferta de ambientes que contem com essa tecnologia.

Referências:

1. Gralnek Ian M et al. ESGE and ESGENA. Position Statement on gastrointestinal endoscopy and the COVID-19 pandemic .Endoscopy 2020; 52
2. Repici A et. al. Coronavirus (COVID-19) outbreak: what the department of endoscopy should know. DOI 10.1016/j.gie.2020.03.019
3. https://www.health.state.mn.us/communities/ep/surge/infectious/airbornenegative.pdf
4. https://www.fastcompany.com/90491094/negative-pressure-rooms-save-lives-why-arent-there-more-of-them
5. https://news.stlpublicradio.org/post/florissant-hotel-being-converted-house-coronavirus-patients-if-need-arises#stream/0

Uma máscara N95 ou um respirador N95 é um respirador de partículas que filtra pelo menos 95% das partículas transportadas pelo ar (0,3 mícrons). Se instalados adequadamente, os recursos de filtragem dos respiradores N95 excedem os das máscaras faciais. No entanto, mesmo um respirador N95 devidamente ajustado não elimina completamente o risco de doença.

• A N95 é um tipo de filtering facepiece respirator (FFR ou FFP)
• Esse tipo de respirador protege contra partículas, mas não gases ou vapores.
• A letra N indica que a máscara não é resistente a óleo.

O padrão europeu classifica em 3 classes: FFP1, FFP2, and FFP3 que correspondem a filtração mínima de 80%, 94%, and 99%. Portanto, respiradores FFP2 são equivalentes a N95, sendo a recomendação de proteção contra doenças transmitidas pelo ar em diversos países.

Como colocar, ajustar e retirar uma máscara N95

https://www.cdc.gov/niosh/docs/2010-133/pdfs/2010-133.pdf

How to Perform a User Seal Check with an N95 Respirator – vá direto para 2’00”

Comparação entre máscaras N95 vs máscara cirúrgica

Os respiradores N95 podem filtrar pequenas partículas, sendo a proteção recomendada nas doenças transmitidas pelo ar (tuberculosa, sarampo, etc). No entanto, o uso ideal dos respiradores N95 requer treinamento e testes de ajuste. Além disso, não está claro que os respiradores N95 sejam mais eficazes do que as máscaras faciais na prevenção da gripe, uma vez que estes últimos são capazes de filtrar as gotículas grandes, o principal meio de transmissão.
Para que a proteção respiratória seja eficaz, é crucial obter um ajuste adequado. Em um estudo que utilizou manequins para tosse e respiração, uma máscara facial hermeticamente fechada bloqueou a entrada de 94,8% do vírus da gripe na boca e um respirador N95 hermeticamente fechado bloqueou 99,6% do vírus infeccioso. Por outro lado, uma máscara facial mal ajustada bloqueou a entrada de 56,6% dos vírus e um respirador N95 mal ajustado bloqueou apenas 66,5% dos vírus.[5]
A maioria, mas não todos os estudos, não demonstraram diferença na eficácia entre máscaras faciais e respiradores N95 na prevenção de infecções por influenza ou outras infecções por vírus respiratórios entre os profissionais de saúde.
Uma meta-análise de 2017 de estudos randomizados mostrou os seguintes resultados [3]:

• Houve um efeito protetor das máscaras (cirúrgicas ou respiradores) contra doenças respiratórias e infecções de influenza (RR 0,34, 95 % IC 0,14-0,82).
• Mascaras tipo respiradores N95 conferiram maior proteção contra doenças respiratórias clínicas e infecções bacterianas em comparação com as máscaras cirúrgicas.
• Mascaras tipo respiradores N95 não conferiram maior proteção quanto a infecções virais ou influenza em comparação com as máscaras cirúrgicas.

Um estudo randomizado que incluiu 2371 profissionais de saúde de 137 centros ambulatoriais em sete centros médicos dos Estados Unidos [4]:

• Locais ambulatoriais em cada centro foram randomizados para que seus profissionais de saúde usem respiradores N95 ou máscaras faciais ao interagir com pacientes com doença respiratória
• Período de 12 semanas de pico da doença respiratória viral ao longo de quatro temporadas de influenza.
• Houve um número semelhante de eventos de infecção por influenza confirmados em laboratório nos grupos respirador e máscara facial N95 (207 versus 193 eventos; OR 1,18, IC 95% 0,95-1,45).
• Também não houve diferenças significativas entre os grupos na incidência de eventos respiratórios agudos, infecções respiratórias detectadas em laboratório, eventos respiratórios confirmados em laboratório ou eventos semelhantes a influenza.

Vídeo mostrando a formação de microgotas suspensas no ar:

Dicas de como reutilizar a máscara N95

No dia 20 de março o JAMA pediu que especialistas dessem sugestões de como otimizar o uso de equipamentos durante a crise. Entre as sugestões a Sociedade Americana de Cirurgiões Gastrointestinais e Endoscópicos (SAGES) deu destaque à sugestão de como reutilizar essa máscara que é tão importante para quem está na linha de frente.
Segue a tradução do texto:
“27 de março de 2020, por Aurora Pryor
Eu contactei o Dr. Peter Tsai, o inventor das máscaras de tecido N95. As máscaras N95 são feitas de polipropileno e são desenhadas para firmemente cobrir sua face com mínimo escape de ar ao seu redor. Eu perguntei ao Dr. Tsai sobre como reutilizar a N95 e quais materiais poderiam ser adicionados às máscaras feitas em casa para que fossem mais efetivas. Ele respondeu o seguinte:

MÉTODO DE REUTILIZAÇÃO DAS MÁSCARAS N95 #1

Quando reutilizar máscaras N95, deixe a máscara em ar atmosférico seco por 3 a 4 dias para secar completamente. O polipropileno nas máscaras N95 é hidrofóbico e não contém humidade. COVID-19 precisa de um hospedeiro para sobreviver. Ele pode sobreviver em uma superfície de metal por até 48 horas, em plástico por 72 horas e em papelão por 24 horas. Quando sua máscara esta seca por 3—4 dias, o vírus não terá sobrevivido.

• Pegue 4 máscaras N95, marque com números de 1 a 4
• No dia 1, use a máscara número 1, em seguida deixe-a secando por 3-4 dias
• No dia 2, use a máscara número 2, em seguida deixe-a secando por 3-4 dias
• O mesmo para o dia 3 e 4…

MÉTODO DE REUTILIZAÇÃO DAS MÁSCARAS N95 #2

Você também pode esterilizar a máscara N95 pendurando-as no forno (sem contato com metal) a 70 oC por 30 minutos. Esta reportado que o COVID-19 não pode sobreviver a 65 oC por 30 minutos.
Use um clipe (pregador) de madeira para pendurar a máscara no forno da cozinha para fazer a esterilização.
Quando esterilizar as N95, mantenha as máscaras longe de luz ultravioleta (UV) / luz do sol. As máscaras N95 são degradadas cela luz UV porque ela danifica as cargas eletromagnéticas do polipropileno. Não esta claro quanto tempo as máscaras podem ser expostas a luz UV antes de ficarem ineficazes.

Dicas para os métodos de reuso das máscaras N95

• NÃO coloque a máscara na superficial de metal (do forno), ou muito perto, porque a temperatura do na superfície de metal é mais quente que a do ar em temperatura. (pode danificar o material)
• Mantenha a N95 longe de luz UV / luz do sol.
• Quando for remover a máscara, segure pela ponta dos elásticos para retirar a N95. Suas mãos podem ser contaminadas neste momento – não toque a parte de dentro da máscara. Lave suas mãos com sabão por 20 segundos depois de retirar a máscara.“

Estratégias para uso estendido ou reuso das máscaras N95 em tempos de falta de EPIs

Definições:

• O uso estendido refere-se à prática de usar a mesma máscara N95 para encontros repetidos com vários pacientes, sem remover a máscara entre os encontros. O uso prolongado pode ser implementado quando vários pacientes são infectados e os pacientes são colocados juntos em salas de espera, clínicas ou unidades hospitalares dedicadas. A proteção para os olhos pode ser mantida com a máscara N95 para uso estendido.
• A reutilização refere-se à prática de usar a mesma máscara N95 para vários encontros com pacientes, mas removê-la entre os encontros. A máscara é armazenada entre os encontros e reutilizada.

Recomendações do CDC para uso estendido:

• A orientação é para reutilização da máscara N95 por uma única pessoa (sem compartilhamento).
• Descarte da máscara N95 após o uso durante os procedimentos com geração de aerossóis.
• Descarte da máscara N95 contaminados com sangue, secreções respiratórias, nasais ou outros fluidos corporais dos pacientes.
• Considerar o uso de protetor facial (face shield) sobre a máscara N95 e/ou máscara cirúrgica para reduzir a contaminação da superfície.
• Realizar higiene das mãos com água e sabão ou um desinfetante para as mãos à base de álcool ants e depois de tocar ou ajustar o respirador.

Recomendações do CDC para reuso:

Não há como determinar o número máximo possível de reutilizações seguras para uma máscara N95 como um número genérico a ser aplicado em todos os casos.
Deve-se minimizar o contato desnecessário com a superfície da máscara, com adesão às práticas de higiene das mãos e a técnica adequada de colocação e retirada de EPIs, incluindo inspeção física e realização da verificação do selagem da máscara pelo usuário.
Descarte da máscara N95 após o uso durante os procedimentos de geração de aerossóis.

• Descarte da máscara N95  contaminados com sangue, secreções respiratórias, nasais ou outros fluidos corporais.
• Considerar o uso de protetor facial (face shield) sobre a máscara N95 e/ou máscara cirúrgica para reduzir a contaminação da superfície.
• Manter a máscara N95 em recipiente limpo e respirável. Os recipientes de armazenamento devem ser descartados ou limpos regularmente.
• Realizar higiene das mãos com água e sabão ou um desinfetante para as mãos à base de álcool ants e depois de tocar ou ajustar o respirador.
• Evite tocar no interior da máscara N95.
• Usar um par de luvas limpas (não esterilizadas) ao vestir a máscara N95 usada e realizar a verificação do selagem de ar pelo usuário.

Dica de como retirar e armazenar uma máscara N95 para reuso

Vídeo: dica de como retirar e armazenar uma máscara N95 para reuso

Idealmente, as máscaras N95 devem ser armazenadas em locais secos e ventilados. O tuperware perfurado para permitir ventilação e sacolas de papel são uma boa opção.

Segue o link para as paginas do JAMA e SAGES com os textos originais:
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2763590
https://www.sages.org/n-95-re-use-instructions/
ESSE POST FOI ESCRITO EM COAUTORIA COM DR. BRUNO DA COSTA MARTINS
REFERÊNCIAS

1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC).Recommended Guidance for Extended Use and Limited Reuse of N95 Filtering Facepiece Respirators in Healthcare Settings. March 27, 2020.
2. Nebraska Medicine COVID-19 PPE Guidance. Extended Use and Limited Reuse of Disposable Facemasks, Respirators and Protective Eyewear. March 19, 2020.
3. Offeddu V, Yung CF, Low MSF, Tam CC . Effectiveness of Masks and Respirators Against Respiratory Infections in Healthcare Workers: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Infect Dis. 2017;65(11):1934.
4. Radonovich LJ Jr, Simberkoff MS, Bessesen MT, Brown AC, Cummings DAT, Gaydos CA, Los JG, Krosche AE, Gibert CL, Gorse GJ, Nyquist AC, Reich NG, Rodriguez-Barradas MC, Price CS, Perl TM, ResPECT investigators. N95 Respirators vs Medical Masks for Preventing Influenza Among Health Care Personnel: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;322(9):824.
5. Noti JD, Lindsley WG, Blachere FM, Cao G, Kashon ML, Thewlis RE, McMillen CM, King WP, Szalajda JV, Beezhold DH. Detection of infectious influenza virus in cough aerosols generated in a simulated patient examination room. Clin Infect Dis. 2012 Jun;54(11):1569-77. Epub 2012 Mar 29

ATENÇÃO: esse artigo é dedicado a proteção dos profissionais envolvidos com os procedimentos de endoscopia digestiva

MEDIDAS DE PREVENÇÃO

Casos suspeitos ou confirmados

Indivíduos com suspeita de infecção na comunidade devem usar uma máscara médica para conter suas secreções respiratórias.

As recomendações da OMS e do CDC diferem ligeiramente quanto as recomendações para a equipe médica.

A OMS recomenda [1]:

• Precauções padrão, de contato e de gotículas (ou seja, avental, luvas e máscara), com proteção para os olhos ou para a face.
• Uso de máscaras tipo respiradores durante os procedimentos de geração de aerossóis

O CDC recomenda que [2]:

• pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19 sejam colocados em um quarto isolado com porta fechada.
• O paciente deve usar uma máscara facial se for transportado para fora da sala (para estudos que não possam ser realizados na sala).
• Pacientes submetidos a procedimentos de geração de aerossóis devem realiza-los em sala de pressão negativa.
• Qualquer pessoa que entre no quarto de um paciente com suspeita ou confirmação de COVID-19 deve usar o equipamento de proteção individual (EPI) apropriado: avental, luvas, proteção para os olhos e um respirador (por exemplo, um respirador N95).
• Se o suprimento de respiradores for limitado, o CDC reconhece que as máscaras faciais são uma alternativa aceitável (além das precauções de contato e proteção ocular), mas os respiradores devem ser usados ​​durante os procedimentos de geração de aerossóis.

Procedimentos geradores de aerossóis

Alguns procedimentos realizados em pacientes com COVID-19 podem gerar aerossóis infecciosos. Em particular, os procedimentos que provavelmente induzem a tosse (por exemplo, indução de escarro, aspiração aberta de vias aéreas) devem ser realizados com cautela e evitados, se possível.

Se realizado, o seguinte deve ocorrer:

• O profissional de saúde na sala deve usar um respirador N95 ou de nível superior, proteção para os olhos, luvas e avental.
• O número de profissionais de saúde presentes durante o procedimento deve ser limitado apenas aos essenciais para o atendimento ao paciente e suporte ao procedimento.
• Idealmente, os procedimentos devem ocorrer em salas com pressão negativa com o mínimo de 6 trocas de ar por hora.
• Limpar e desinfectar as superfícies da sala de procedimentos imediatamente.

Endoscopia digestiva é um procedimento gerador de aerossol?

Essa é outra grande discussão.

Classicamente, a endoscopia digestiva não está listada pela WHO e CDC como procedimento gerador de aerossol. Os procedimentos geradores de aerossóis incluem intubação traqueal, ventilação não-invasiva, traqueostomia, ressuscitação cardiopulmonar, ventilação manual (pré-intubação) e broncoscopia.

No entanto, vários experts, alguns artigos e recomendações de sociedades (inclusive a SOBED) consideram a endoscopia como procedimento gerador de aerossol. [3-6]

A definição do CDC na página dedicada ao paciente com suspeita ou confirmação de COVID é um pouco mais ampla: “Some procedures … could generate infectious aerosols. In particular, procedures that are likely to induce coughing (e.g., sputum induction, open suctioning of airways).…”

Nesse contexto, entendo que a endoscopia digestiva alta tem a possibilidade de gerar aerossóis, caso o paciente apresente reatividade de vias aéreas durante o procedimento, levando a tosse. Essa é uma cena bem comum, especialmente no início do exame durante a passagem pelo cricofaríngeo. Cumpre salientar a proximidade do endoscopista com a boca aberta do paciente (com bucal) nesse momento.

Outra possibilidade de geração de aerossóis seria pelo canal de trabalho e canal de ar e água do aparelho. Um artigo de 2010 [7] mediu a quantidade de bioaerosol coletado durante procedimentos de colonoscopia, mostrando que a aspiração contínua do canal de trabalho durante a remoção da pinça de biópsia reduz significativamente a quantidade de bactérias aerossolizadas. Esse é o único estudo focado na geração de aerossóis durante os exames de endoscopia, mostrando que a aerossolização existe, apesar de ainda não sabermos suas consequências clínicas.

 Vídeo: como reduzir saída de secreções pelo canal de trabalho

Quais EPIs devemos utilizar durante procedimentos endoscópicos?

A SOBED recomenda o uso dos seguintes EPIs durante os procedimentos endoscópicos [4]:

.

• Aventais, luvas e máscaras devem ser descartados ao término de cada procedimento.
• Se paciente suspeito ou confirmado para COVID, deve-se descartar também a touca e o propé.
• Óculos de proteção e face shield devem ser higienizados ao término de cada procedimento.

Como me paramentar e desparamentar para realizar exame de um paciente com COVID-19?

Adotar a seguinte sequência de paramentação:

1. Colocar o propé
2. Colocar a máscara N95
3. Colocar a touca
4. Colocar o avental impermeável
5. Colocar os óculos de proteção ou protetor facial
6. Colocar dois pares de luvas

Ao término do exame:

A maioria das contaminações entre os profissionais de saúde ocorre durante a retirada dos EPIs. Portanto, fique atento a esta etapa e treine a sequência em todos os exames, mesmo nos pacientes assintomáticos! Se possível peça ajuda para fazer a desparamentação.

1. Retirada do primeiro par de luvas
2. Retire o propé
3. Retirada do avental e do segundo par de luvas
   1. Agarre o avental pela frente e afaste-o do corpo para que os laços de trás se quebrem, tocando-o apenas com as mãos enluvadas.
   2. Ao remover, dobre ou enrole o avental de dentro para fora em um pacote.
   3. Retire as luvas ao mesmo tempo, apenas tocando no interior das mesmas.
4. Higienizar as mãos
5. Saia do quarto do paciente
6. Retirada dos óculos ou face shield
7. Retirada da touca
8. Retirada da máscara (remova a máscara por trás sem tocar na parte da frente)
9. Lavar as mãos ou usar um sanitizador de mãos à base de álcool imediatamente após a remoção de todos os EPI.

Assista a este vídeo feito pelo grupo de Infectologia do Hospital Marieta Bornhausen de Itajaí, mostrando a correta sequencia de colocação e retirada dos EPIs. Única ressalva seria a colocação do avental impermeável, se disponível.

Estratégias para uso estendido das máscaras N95 na falta de EPIs

Muito se discute a respeito das máscaras tipo respiradores, visto que não há disponibilidade em larga escala e os casos no Brasil ainda vão aumentar bastante.

Neste contexto, existem algumas opções para reuso e/ou uso estendido das máscaras N95/PFF2 [8]:

1. Utilizar um protetor facial (face shield) para barrar as gotículas.
2. Utilizar uma máscara cirúrgica descartável tentando cobrir a maior parte da máscara N95.

Uma outra alternativa seria utilizar a máscara tipo respirador durante o turno inteiro, sem tirar e por entre os exames, descartando-a ao final do turno (existem métodos off label para esterilizar a máscara, vide abaixo). No entanto, esse tipo de máscara gera desconforto e na prática é muito difícil utilizar o turno inteiro sem levar a mão no rosto para ajustá-la de vez em quando.

Em breve teremos mais um post dedicado às máscaras N95. Aguarde!

Como retirar e higienizar o protetor facial (face shield)?

• Limpe uma superfície com um germicida sobre a qual o protetor facial será colocado.
• Com as mãos higienizadas ou com luvas limpas, retire o face shield
• Limpe o face shield com germicida, ou água e sabão ou álcool 70%
• Coloque-o sobre a superfície que você preparou
• Higienização das mãos
• Retirada da máscara tipo respirador
• Higienização das mãos

Assista a este video sobre cuidados com o face shield, incluindo colocação, retirada e higienização:

Na impossibilidade de adquirir um protetor facial alguns profissionais estão fabricando conforme o video abaixo, disponibilizado pela Dra. Ana Paula Kotinda, residente do serviço de endoscopia do HCFMUSP:

Link para documento do CDC com intruções para colocação e retirada dos EPIs (documento gerado pré-COVID): https://www.cdc.gov/hai/pdfs/ppe/ppe-sequence.pdf

REFERÊNCIAS

1. WHO – Rational use of personal protective equipment for coronavirus disease 2019 (COVID-19). Disponível em https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331215/WHO-2019-nCov-IPCPPE_use-2020.1-eng.pdf
2. Interim Infection Prevention and Control Recommendations for Patients with Suspected or Confirmed Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Healthcare Settings. Disponível em: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/infection-control/control-recommendations.html
3. Endoscopy activity and COVID-19: BSG and JAG guidance. Disponível em:https://www.bsg.org.uk/covid-19-advice/endoscopy-activity-and-covid-19-bsg-and-jag-guidance/
4. Recomendações SOBED para Endoscopia Segura durante a pandemia por Coronavírus. Disponível em: https://www.sobed.org.br/sobed-comunica/noticias/single/nid/atualizacao-003-das-recomendacoes-sobed-para-endoscopia-segura-durante-a-pandemia-por-coronavirus/
5. Soetikno R, Teoh AYB, Kaltenbach T. Considerations in performing endoscopy during the COVID-19 pandemic. Gastrointestinal endoscopy (epub ahead of print)
6. WEO recommendations on digestive endoscopy and the COVID-19 pandemic. Disponível em http://www.worldendo.org/2020/03/24/weo-advice-on-digestive-endoscopy-and-the-covid-19-pandemic/
7. Vavricka SR, Tutuian R, Imhof A, Wildi S, Gubler C, Fruehauf H, Ruef C, Schoepfer AM, Fried M. Air suctioning during colon biopsy forceps removal reduces bacterial air contaminatio in the endoscopy suite. Endoscopy. 2010 Sep;42(9):736-41
8. Recommended Guidance for Extended Use and Limited Reuse of N95 Filtering Facepiece Respirators in Healthcare Settings. Disponível em: https://www.cdc.gov/niosh/topics/hcwcontrols/recommendedguidanceextuse.html

VIROLOGIA

• O SARS-CoV-2 é um betacoronavírus, medindo entre 50-200 nanômetros, muito semelhante ao coronavírus causador da SARS.
• Proteína mais importante da sua superfície é a proteína S (spike), a qual tem afinidade pela enzima de conversão de angiotensina 2 (ACE2)
• O vírus se liga a ACE2 para invadir a célula hospedeira. Esse é o mesmo receptor utilizado pelo vírus da SARS [1].
• Por isso o nome SARS-CoV-2

Figura 1: https://en.wikipedia.org/wiki/Severe_acute_respiratory_syndrome_coronavirus_2

TRANSMISSÃO

Como ocorre a transmissão do SARS-CoV-2?

• A principal via de transmissão é através de GOTÍCULAS respiratórias, semelhante à disseminação da influenza.
• Através das gotículas, o vírus liberado nas secreções respiratórias quando uma pessoa tosse, espirra ou fala pode infectar outra pessoa se entrar em contato direto com as membranas mucosas;
• Essas gotículas normalmente não viajam mais do que dois metros, e não permanecem suspensas no ar. Por isso o distanciamento social é tão importante.
• A segunda via importante de transmissão ocorre quando uma pessoa toca uma superfície infectada (fomites) e depois toca nos olhos, nariz ou boca. Fomites não porosos (plástico, metal) são mais propensos a propagar a infecção do que os não porosos (roupas, papel, etc)
• A WHO e o CDC questionam a relevância da transmissão pelo ar (airborne transmission), embora não a descartem.
• Transmissão através de partículas de aerossóis em curta distância é uma alternativa plausível [12]

Saiba mais sobre gotículas, aerossóis e transmissão nesse post: clique aqui

Link para documento da WHO: clique aqui

Audio Interview: Practical Measures to Help Prevent Covid-19 NEJM: https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMe2006742?articleTools=true

Qual a diferença entre gotículas e aerossóis?

• Gotículas são partículas > 5-10 μm, que geralmente não percorrem distâncias maiores que 1-2 metros.
• Aerossóis apresentam diâmetro menor que 5 μm. Podem ser resultantes da evaporação de gotas maiores ou podem estar presentes em partículas de poeira. Eles podem permanecer no ar por longos períodos de tempo e percorrer distâncias superiores a 1 m.

Veja aqui definições do CDC sobre droplets e airborne transmission: 

https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/isolation/scientific-review.html

 Saiba mais sobre gotículas, aerossóis e transmissão nesse post: clique aqui

O vírus pode ser transmitido pelo ar?

Essa é uma grande discussão ainda em aberto. Ainda precisamos de mais estudo para compreender melhor a transmissão do vírus. Alguns autores consideram que a transmissão pelo ar em distâncias curtas pode ser uma via importante de transmissão.

Em uma análise de mais de 75.000 casos da China, não foi relatado casos de transmissão pelo ar. Tampouco foi relatada transmissão oral-fecal, apesar de terem sido isolados RNA do vírus em amostra de fezes. [2, 8]

Em uma carta ao editor publicada no NEJM, os pesquisadores realizaram um estudo experimental, simulando a nebulização do vírus no laboratório, identificando sua presença em aerossóis mesmo 3 horas após. No entanto, a WHO faz algumas ressalvas quanto a esse estudo:

1. “This is a high-powered machine that does not reflect normal human cough conditions.”
2. “Further, the finding of COVID-19 virus in aerosol particles up to 3 hours does not reflect a clinical setting in which aerosol-generating procedures are performed”
3. “In addition, it is important to note that the detection of RNA in environmental samples based on PCR-based assays is not indicative of viable virus that could be transmissible”

Para se ter uma ideia de como essa discussão é complicada, ainda hoje se discute se o vírus da influenza (muito mais conhecido e estudado do que o coronavírus) é transmissível pelo ar. Lembrando que o vírus da influenza apresenta mecanismo de transmissão muito semelhante ao SARS-CoV-2.

No entanto, a transmissão pelo ar é possível em circunstâncias específicas, como nos procedimentos geradores de aerossóis. Por esse motivo, as recomendações da WHO e do CDC dizem que os profissionais de saúde devem se equipar com máscaras tipo respiradores (N95 ou PFF2). [2,3]

Em um artigo para o center for infection diseases research and policy, a Prof. Lisa Brousseau, da University of Illinois em Chicago, alerta para a falta de evidências sobre os modos de transmissão, e sobre a possibilidade da transmissão pelo ar em curtas distância, ou seja, na distância que trabalhamos com os pacientes. Talvez a transmissão pelo ar em longas distâncias e longos períodos (como exemplo da tuberculose) realmente não seja importante, mas não podemos nos esquecer da inalação de aerossóis em curta distância. [12]

Pessoas assintomáticas podem transmitir o vírus?

Existem evidências que portadores assintomáticos podem transmitir o vírus e duas publicações recentes fazem relatos de infecções à partir de portadores assintomáticos.

Uma Research Letter  publicada no JAMA em Fevereiro relata o caso de uma portadora assintomática, sem alterações clínicas, laboratoriais e de imagem, que transmitiu o vírus para 5 membros de sua família. A portadora assintomática era habitante de Wuhan, epicentro da pandemia e foi visitar os demais membros de sua família, que moravam em outra cidade. Todos os cinco membros adoeceram e testaram positivo para Covid-19 com alterações clínicas, laboratoriais e em tomografias de tórax.

A portadora assintomática permaneceu em isolamento e nunca desenvolveu sintomas ou alterações dos exames laboratoriais ou de imagem, mesmo após a confirmação laboratorial por RT-PCR. Toda a sequência de eventos detalhada na figura abaixo sugere que a transmissão ocorreu à partir da portadora assintomática.[4]

Ref – Wang M. Presumed Symptomatic Carrier Transmission of Covid-19. JAMA 2020. Doi:10.1001/jama.2020.2565

Essa mesma sequência de eventos foi mostrada em outras famílias estudadas na China, com pacientes em fase pré-sintomática.[5]

Ainda não existem estimativas seguras da proporção de portadores assintomáticos do vírus, e nem do seu real potencial de transmissão. Pesquisadores de Nanjing, na China, seguiram uma série de 24 pacientes assintomáticos com PCR positiva para Covid-19. Esses pacientes eram contatos próximos de pacientes infectados. Durante o seguimento apenas 7 pacientes (29,2%) permaneceram realmente assintomáticos, sem alterações clínicas, laboratoriais e de imagem. A média de idade desses pacientes era de 14 anos. [6]

Um estudo conduzido com os passageiros e tripulação do navio Diamond Princess mostrou que a proporção de portadores assintomáticos naquela população foi de 17,9% (95%CI 15,5-20,2%) [7]

Pode acontecer transmissão pela saliva e fezes?

O RNA da SARS-CoV-2 foi detectado em amostras de sangue e fezes segundo alguns estudos [8-11]. Mas de acordo com um relatório conjunto da OMS-China [8], a transmissão fecal-oral não foi um fator significativo na disseminação da infecção.

Tosse e espirro gera aerossol?

Sim.

Existe correlação entre carga viral e sintomas?

Não se sabe

REFERÊNCIAS

1. Kenneth McIntosh. Coronavirus disease 2019 (COVID-19). In UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Acessado em 28 Março, 2020.)
2. Modes of transmission of virus causing COVID-19:implications for IPC precaution recommendations. Disponível em : https://www.who.int/publications-detail/modes-of-transmission-of-virus-causing-covid-19-implications-for-ipc-precaution-recommendations
3. Centers for Disease Control and Prevention. Interim Infection Prevention and Control Recommendations for Patients with Confirmed 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) or Patients Under Investigation for 2019-nCoV in Healthcare Settings. February 3, 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/hcp/infection-control.html
4. Wang M. Presumed Ssymptomatic Carrier Transmission of Conid-19. JAMA 2020. Doi:10.1001/jama.2020.2565
5. Quian G, Young N, Ma AHY, Wang L, Li G, Chen X, Chen X. A Covid-19 Transmission of a Family Cluster by presimptomatic infectors in China.CID 2020. doi:10.1093/cid/ciaa316
6. Hu Z, Song C, Xu C, Jin G, Chen Y, Xu X et al. Clinical characteristics of 24 asymptomatic infections with COVID-19 screened among close contacts in Nanjing, China. Sci Cina Lif Sci 2020, 63, https://doi.org/10.1007/s11427-020-1661-04.
7. Mizumoto K, Kagaya K, Zarebski A, Chowell B. Estimating the asymptomatic proportion of coronavirus disease 2019 (Covid-19) cases on board the Diamond Princess cruise ship, Yokohama Japan, 2020.www.eurosurveillance.org. doi:10.2807/1560-7917.ES.2020.25.10.2000180
8. World Health Organization. Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) 16-24 February 2020 [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2020 Available from:https://www.who.int/docs/default- source/coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf.
9. Detection of Novel Coronavirus by RT-PCR in Stool Specimen from Asymptomatic Child, China. Tang A, Tong ZD, Wang HL, Dai YX, Li KF, Liu JN, Wu WJ, Yuan C, Yu ML, Li P, Yan JB. Emerg Infect Dis. 2020;26(6) Epub 2020 Jun 17.
10. Detectable 2019-nCoV viral RNA in blood is a strong indicator for the further clinical severity.Chen W, Lan Y, Yuan X, Deng X, Li Y, Cai X, Li L, He R, Tan Y, Deng X, Gao M, Tang G, Zhao L, Wang J, Fan Q, Wen C, Tong Y, Tang Y, Hu F, Li F, Tang X. Emerg Microbes Infect. 2020;9(1):469. Epub 2020 Feb 26.
11. Detection of SARS-CoV-2 in Different Types of Clinical Specimens. Wang W, Xu Y, Gao R, Lu R, Han K, Wu G, Tan W. JAMA. 2020;
12. Lisa Brosseau. COVID-19 transmission messages should hinge on science. Fonte: http://www.cidrap.umn.edu/news-perspective/2020/03/commentary-covid-19-transmission-messages-should-hinge-science

Esse artigo foi escrito em coautoria com Dra. Daniela Milhomem Cardoso

Artigo muito bem escrito e de extrema lucidez, de autoria da Prof. Lisa Brosseau, da Universidade de Illinois. Copiei os trechos mais importantes para quem quiser uma leitura mais resumida. O texto completo está disponível em: http://www.cidrap.umn.edu/news-perspective/2020/03/commentary-covid-19-transmission-messages-should-hinge-science

Antes de iniciar, vejamos as definições do CDC sobre os modos de transmissão de doenças infecciosas. Link aqui.

Droplet transmission

• Droplet transmission is, technically, a form of contact transmission, and some infectious agents transmitted by the droplet route also may be transmitted by the direct and indirect contact routes.
• However, in contrast to contact transmission, respiratory droplets carrying infectious pathogens transmit infection when they travel directly from the respiratory tract of the infectious individual to susceptible mucosal surfaces of the recipient, generally over short distances, necessitating facial protection.
• Respiratory droplets are generated when an infected person coughs, sneezes, or talks or during procedures such as suctioning, endotracheal intubation, cough induction by chest physiotherapy and cardiopulmonary resuscitation.

Airborne transmission

• Airborne transmission occurs by dissemination of either airborne droplet nuclei or small particles in the respirable size range containing infectious agents that remain infective over time and distance (e.g., spores of Aspergillus spp, and Mycobacterium tuberculosis).
• Microorganisms carried in this manner may be dispersed over long distances by air currents and may be inhaled by susceptible individuals who have not had face-to-face contact with (or been in the same room with) the infectious individual

Duas observações importantes a respeito destas definições e que terão impacto no entendimento do modo de transmissão do coronavírus:

1. A transmissão por gotículas é uma forma de transmissão por contato. Gotícula da pessoa doente entrando em contato com a mucosa de outra pessoa.
2. A transmissão pelo ar através de aerossóis, deve incluir a capacidade de percorrer longas distâncias

Existe, portanto, uma lacuna aqui, ou seja: a inalação de aerossóis em curta distância. Leiam o texto e deixem suas opiniões.

Dr. Brosseau is a national expert on respiratory protection and infectious diseases and professor (retired), University of Illinois at Chicago.

____________________________________

Many experts in public health have, for very good reason, voiced frustration at the lack of science-based information they read regarding the ongoing COVID-19 pandemic. And it’s OK to say that we’re still gathering evidence.

An often ignored, yet important mode of transmission for infectious respiratory diseases—close-range aerosol transmission—needs to be part of the equation, and I’ll detail the science on that later on.

Better communication is needed

Infection prevention, medical, and public health professionals should be communicating to everyone that the exact modes of transmission for SARS-CoV-2—are unknown. There are no studies, yet, to support any particular mode of transmission over another.

The precautionary principle suggests we should approach this organism as we would any novel highly transmissible respiratory disease—as a contact, droplet and airborne disease, but with one important caveat: Short-range aerosol transmission is also a strong possibility.

Taking lessons from the little we already know about COVID-19 as well as influenza, SARS, and MERS, all of which show many similarities to COVID-19, the precautionary approach suggests that we focus on preventing short-range aerosol transmission in both public and healthcare settings.

We need to strategically protect health workers

For aerosol-generating procedures, the CDC should be recommending respirators with higher levels of protection than an N95 filtering facepiece respirator (eg, a powered air-purifying respirator), but at this point, it does not.

In the face of supply shortages, the CDC last week changed its recommendations to allow the use of medical masks instead of respirators, saving the latter for aerosol-generating procedures.¹ Healthcare organizations must return to using respirators for confirmed and suspected COVID-19 patients when supply chain problems are resolved. Requirements for airborne infection isolation rooms remain in place. Organizations are encouraged to designate entire units for COVID-19 patient care and develop re-use procedures for personal protective equipment.

In addition to being clearer in its messaging about disease transmission, the CDC should be working hard to ensure there are enough testing kits and laboratories available, purchasing or providing personal protective equipment (including respirators), supporting public health agencies with thoughtful decision-making and policies, and insisting that workers who protect the public are themselves protected.

Mixed messages about COVID-19 transmission

To date there is no direct research-based evidence describing exactly how SARS-CoV-2 is transmitted. Many sources say that COVID-19 is transmitted only by droplets and contact, but guidance from leading public health groups on transmission routes are inconsistent and conflicting.

Droplet transmission is usually defined as “respiratory droplets carrying infectious pathogens that transmit infection when they travel directly from the respiratory tract of the infectious individual to susceptible mucosal surfaces of the recipient, generally over short distances, necessitating facial protection.”³

Close contact involves hand transfer of surface contamination to mouth, nose or eyes, hand washing and gloves being common controls.

The WHO says, “Based on the available evidence, the COVID-19 virus is transmitted between people through close contact and droplets, not by airborne transmission.”⁴

Airborne transmission is defined as “dissemination of either airborne droplet nuclei or small particles in the respirable size range containing infectious agents that remain infective over time and distance.”⁷ An important requirement of airborne transmission is that it can occur only at a long distance from the source, according to the CDC.⁸

In risk communication guidelines for healthcare, however, the WHO states, “COVID-19 appears to spread most easily through close contact with an infected person. When someone who has COVID-19 coughs or sneezes, small droplets are released and, if you are too close, you can breathe in the virus” (emphasis added).⁹  But wait: Inhalation is not part of the traditional definition of droplet transmission.

For healthcare organizations, the CDC recommends airborne, in addition to standard (contact) and droplet precautions, for the care of COVID-19 suspected or confirmed patients.¹⁰

For the general public, the CDC describes SARS-CoV-2 transmission as primarily by droplets from coughs or sneezes, which “land in the mouths or noses of people who are nearby or possibly inhaled into the lungs” (emphasis added).¹¹  But, again, inhalation is a new addition to the traditional definition of droplets. In contrast to its recommendations for healthcare, the CDC makes no mention of airborne transmission in public settings.

The Chinese Center for Disease Control and Prevention, which has dealt with by far more COVID-19 cases than any other agency, says that COVID-19 transmission occurs primarily by respiratory droplets and close contact, with the “possibility of aerosol transmission in a relatively closed environment for a long time exposure to high concentrations of aerosols.”¹²

Close-range aerosol transmission

Underlying the CDC and WHO statements about transmission is this: Inhalation of particles near the source may be an important mode of transmission. 

Based on research now more than 70 years out of date, the infection control paradigm of contact, droplet, and airborne transmission fails to recognize inhalation of small airborne particles very close to an infectious source—ie, within 6 feet.¹³

Some everyday examples might help for illustration. Have you ever seen dust particles traveling through the air in a beam of light? Some of these eventually deposit on surfaces, but many remain airborne for long periods. Have you ever used hairspray or aerosolized cooking oil? Many of those droplets remain airborne nearby as you inhale particles and smell hairspray and cooking oil for several minutes.

The same thing happens when someone coughs or sneezes. Talking, breathing, coughing, and sneezing create an aerosol (a suspension of particles in the air) containing particles in a range of sizes, with viable infectious organisms present in both small and large particles.^14-20

Infectious aerosols are inhalable

Contrary to popular belief, the larger particles (5 to 15 micrometers [µm]) will not immediately drop to the ground but will remain airborne for several minutes. Smaller particles (less than 5 µm) will remain in the air for many minutes or even hours.

All particles will immediately begin to evaporate (mucus contains a lot of water), which means the range of particle sizes will decrease overall. Smaller particles are more affected by diffusion than gravity, thus making them more likely to remain airborne. In the absence of air currents, airborne particles will disperse slowly throughout a space (see the figures below).

Figure 1. When an aerosol is initially emitted (time = 0), the particles are clustered near the source at location A. A person near the source (location B) may receive large-particle spray and inhale particles of all sizes. Figures: Absolute Science Illustration

Figure 2. After some time (time = 1), the particles begin to disperse and larger particles begin to settle from the air. Person B will continue to inhale particles of all sizes. Figures: Absolute Science Illustration

Figure 3. After more time (time = 2), the small particles are uniformly dispersed and more of the larger particles have settled from the air. Persons B and C will inhale particles that are generally smaller, have a smaller size range, and are at a lower concentration than at time = 0. Figures: Absolute Science Illustration

All of the particle sizes in a typical cough or sneeze aerosol are inhalable. The larger particles will deposit in the nose, while smaller particles deposit in the lungs, where cell receptors for many infectious respiratory viruses are typically located.

Droplet transmission likely less important than thought

Droplet transmission is probably much less important for most respiratory infectious diseases than is short-range aerosol transmission by inhalation. Aerosol particles are not all large, and they do not all immediately fall to the ground. It is rare for coughs or sneezes to be propelled into nearby mouths or noses. The eyes, however, may be a portal of entry for some infectious organisms, such as influenza viruses.^26,27

What aerosol transmission with other diseases can tell us

The traditional definition of airborne transmission—long-range inhalation of droplet nuclei—arises simply because some organisms are hardier than others. Tuberculosis and measles (classic examples of airborne respiratory diseases) remain viable in air for long periods. Viability dissipates with time, not distance. Therefore, diseases that are considered “airborne” must also be capable of transmitting disease by inhalation of aerosols near the source.

Close-range aerosol transmission

An increasing number of studies with animals and in human settings indicate that close-range aerosol transmission by inhalation is important for influenza.^28-31 SARS and MERS demonstrate increased transmission in healthcare settings, especially to healthcare workers near aerosol-generating procedures. Tellier et al³⁰ concluded that airborne transmission is likely for these two coronaviruses based on epidemiologic investigations, human respiratory sampling, and lower respiratory tract receptors for MERS.

Transmission in healthcare settings

SARS-CoV and MERS-CoV exhibit high levels of transmission in healthcare settings, in particular during aerosol-generating procedures. More than half of those contracting SARS during the 2003 pandemic were healthcare workers.

These data, along with recent US reports of healthcare worker infections in long-term care facilities and employees on cruise ships, are suggestive of both short- and long-range aerosol transmission in healthcare and other workplace settings.

Contact transmission of influenza, SARS, and MERS

The possibility of contact transmission and the utility of hand washing for any organism should be informed by scientific data that support biological plausibility (eg, receptors for the organism in the nose, mouth, or eyes) or demonstrate transmission in relevant animal species or humans.

Data support influenza transmission to the eyes in ferrets.^26,27 The effectiveness of hand hygiene in community settings is minimal.³⁸ Few data are available on contact transmission for SARS or MERS, although it seems unlikely if receptors are located primarily in the lower respiratory tract.³⁰

Data are thus only somewhat suggestive of contact as a mode of transmission for COVID-19 in community settings and align with CDC advice that it is not the most important mode.

References

1. Interim infection prevention and control recommendations for patients with suspected or confirmed coronavirus disease 2019 (COVID-19) in healthcare settings.
2. CDC. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): schools, workplaces & community locations. Updated Mar 15, 2020
3. CDC. Infection control: isolation precautions.
4. WHO. Advice on the use of masks in the community, during home care and in healthcare settings in the context of the novel coronavirus (2019-nCoV) outbreak. Jan 29, 2020
5. WHO. Infection prevention and control during health care for probable or confirmed cases of Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) infection: interim guidance. Updated October 2019
6. Rational use of personal protective equipment for coronavirus disease 2019 (COVID-19): interim guidance. Feb 27, 2020
7. Guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in healthcare settings. 2007
8. Infection control: how infections spread.
9. WHO. The COVID-19 risk communication package for healthcare facilities. Updated Mar 10, 2020
10. CDC. Interim infection prevention and control recommendations for patients with suspected or confirmed coronavirus disease 2019 (COVID-19) in healthcare settings. Updated Mar 10, 2020
11. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): how COVID-19 spreads.
12. Chinese Center for Disease Control and Prevention.General questions: COVID-19 prevention and control.
13. Gralton J, Tovey E, McLaws ML, et al.The role of particle size in aerosolised pathogen transmission: a review. J Infect 2011 Jan;62(1):1-13
14. Yang S, Lee GWM, Chen CM, et al. The size and concentration of droplets generated by coughing in human subjects. J Aerosol Med 2007 winter;20(4):484-94
15. Milton DK, Fabian MP, Cowling BJ, et al.Influenza virus aerosols in human exhaled breath: particle size, culturability, and effect of surgical masks. PLoS Pathog 2013 Mar 7;9(3):e1003205
16. Lindsley WG, Pearce TA, Hudnall JB, et al.Quantity and size distribution of cough-generated aerosol particles produced by influenza patients during and after illness. J Occup Environ Hyg 2012 Dec 11;9(7):443-9
17. Lindsley WG, Blachere FM, Thewlis RE, et al.Measurements of airborne influenza virus in aerosol particles from human coughs. PLOS One 2010 Nov 30;5(11):e15100
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Other resources

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A pandemia chegou até nós. Atualmente (23/03 -22hs) já temos cerca de 1891 casos registrados, com 34 mortes. Como o Brasil tem até o momento dificuldades em testar todos os suspeitos, estes números provavelmente estão abaixo da realidade.

Os governos estaduais e municipais em sua grande maioria investiram no isolamento social, como arma para diminuir a velocidde de propagação da doença, evitando assim o sufocamento do serviços de saúde.

Porém, muitos serviço públicos e particulares de endoscopia não pararam suas atividades. Para este grupo, a Sobed  (Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva) lançou a terceira ataualização de suas orientações com relação a prevenção do Corona Virus (CoVid19)

Clique aqui e acesse a página da Sobed , contendo as orientações e o que mudou em relação as anteriores.

Hoje vamos fazer o post de uma maneira diferente.

Fiz uma vídeo-aula sobre tratamento endoscópico das deiscências pós gastroplastia redutora, focando no bypass gástrico.

Roteiro da aula:

• Introdução: 00m:00s – 00m:56s
• Etiologia e diagnóstico da fístula: 00m:56s – 04m:00s
• Racional do tratamento: 02m:45s – 03m:30s
• Opções para tratamento endoscópico: 03m:30s – 05m:45s
• Próteses: 05m:48s – 21m:06s
• Vácuo: 21m:06s – 25m:30s
• Duplo pigtail: 25m:30s – 29m:00s

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Bons estudos!

Este é um cenário que vivemos frequentemente nas nossas clínicas, consultórios e ambulatórios.  Quando realizamos  ou recebemos uma colonoscopia em que um ou mais pólipos foram ressecados, além de ver o resultado da biópsia para avaliar o tipo histológico e definir se a lesão foi adequadamente tratada é esperado que nós também saibamos como acompanhar de maneira adequada o paciente.  Para isso, saber recomendar um intervalo correto entre os exames é fundamental.

Para ajudar a responder esta pergunta  a US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer publicou agora em 2020 na Gastroenterology uma  revisão focando em novos dados, publicados principalmente  após às últimas recomendações feitas em 2012.

As novas recomendações são discretamente mais complexas que a anterior, personalizando mais o seguimento e aumentando um pouco o intervalo em pacientes de baixo risco.

Resumo das recomendações de seguimento pós polipectomia

Antes de tudo é importante ressaltar que estas recomendações consideram que o cólon estava bem preparado e o exame foi realizado por um endoscopista experiente com uma taxa de detecção de adenomas adequada.  Exames com preparo ruim devem ser repetidos em um menor intervalo.

• Pacientes com 1 ou 2 adenomas tubulares menores do que 10 mm: 7-10 anos
• Pacientes com 3 ou 4 adenomas tubulares menores do que 10 mm: 3 – 5 anos.
• Pacientes com 5 a 10 adenomas tubulares menores do que 10 mm: 3 anos.
• Pacientes com mais de 10 adenomas no mesmo exames: 1 ano
• Pacientes com 1 ou 2 pólipos serrados sésseis menores do que 10 mm: 3 – 5 anos.
• Pacientes com pólipos hiperplásicos com mais de 10 mm: 3 – 5 anos.
• Pacientes com adenomas avançados, pólipos serrados sésseis maiores do que 10 mm ou displásicos ou adenomas serrados tradicionais: 3 anos.
• Pacientes submetidos à ressecção em fragmentos de um adenoma ou pólipo serrado séssil maiores do que 2 cm: 6 meses.

Confira também: Síndrome pós-polipectomia

Para quem quiser ler o artigo na íntegra segue a referência.   Boas colonoscopias!

Gupta S et al. Recommendations for follow-up after colonoscopy and polypectomy: A consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology 2020 Feb 7; [e-pub]. (https://doi.org/10.1053/j.gastro.2019.10.026)

Você já parou para pensar nesta pergunta? No quanto ela é relevante para nossa especialidade, justamente por ser a Endoscopia Digestiva Alta (EDA) o principal e mais comum procedimento realizado dentro da Endoscopia Digestiva?

Tipos de pagamento

Pagamento por serviço executado (ou “Fee-for-Service”)

O modelo de remuneração preponderante no Brasil ainda é o baseado no pagamento por serviço executado (ou “Fee-for-Service”), que foi criado nos Estados Unidos na década de 1930. A crítica a este conceito é o estímulo ao volume e à complexidade dos serviços, por vezes desconsiderando a qualidade, que deveria ser o foco de todo hospital, e incentivando práticas inconsequentes de custo.

Pagamento baseado em valor (ou “value-based payment”)

Em todo o mundo há uma nítida transição deste modelo, em virtude das críticas mencionadas, para um modelo de pagamento baseado em valor (ou “value-based payment”). Nesta modalidade muda a ênfase do atendimento, passando do simples reembolso por exames e serviços solicitados para recompensar médicos por fornecer um cuidado coordenado e adequado, que mantém os pacientes saudáveis. Os programas de assistência com base em valor são projetados para reduzir os custos da assistência médica e melhorar o atendimento global ao paciente, alcançando uma melhor relação custo-benefício e otimizando resultados.

Verticalização

Paralelamente aos dois modelos descritos, surge o fenômeno da “verticalização” do mercado, onde grupos e corporações estabelecem trabalhos por turnos, costumeiramente de 6h, mas que também pode ser de 12h, quase como um “plantão”. Neste contexto é acordado com o Endoscopista realizar uma quantidade (habitualmente grande) de exames por um valor fixo, pré-determinado. É exatamente neste cenário que cabe o questionamento do limite de EDA´s que podem ser agendadas por turno de trabalho, mantendo uma produtividade efetiva, todavia sem causar qualquer prejuízo a qualidade do exame.

Primeiramente se faz necessário tentar conceituar o que seria uma EDA qualificada: “procedimento com indicação precisa, onde diagnósticos corretos/relevantes são reconhecidos ou excluídos, as terapias realizadas são apropriadas e todas as etapas que minimizam os riscos foram cumpridas”. No entanto, para sabermos se uma EDA realizada foi efetivamente qualificada, é mandatório comparar as performances individuais, ou de um serviço, com um benchmark ideal.  Eis que surge o primeiro desafio: qual seria este benchmarkideal?!

Para Colonoscopias os parâmetros já estão relativamente bem estabelecidos, sendo os principais: taxa de intubação cecal, taxa de detecção de adenoma (ADR) e tempo de retirada em exames de screening negativos. Porém para EDA os critérios relevantes não estão devidamente pacificados. Nós sabemos que a Qualidade na Endoscopia orbita em torno de um tripé constituído por três grandes variáveis: Estrutura x Resultado x Procedimento

Qualidade da endoscopia

Concernente a estrutura, destacamos a importância de Endoscopistas com treinamento apropriado e certificação da proficiência através dos meios competentes (no Brasil, certificado de conclusão de residência médica ou aprovação no título de especialista em endoscopia – AMB/SOBED); aparelhos com imagens em alta definição e cromoscopia virtual; reprocessamento de preferência automatizado, que cumpra todas as etapas e atenda a todos os pré-requisitos legais/sanitários; além de suporte de outras especialidades correlatas para condução adequada dos casos, como Patologia e Radiologia.

Os resultados devem ser regularmente aferidos e confrontados com os dados da literatura para parametrização, como as taxas de detecção de câncer e notificação de eventos adversos, quer sejam relacionados à sedação ou ao procedimento endoscópico propriamente dito.

Quanto ao procedimento, convém separar a etapa que antecede o mesmo (confirmação de tempo de jejum, preenchimento de termos de consentimento, coleta apropriada de história clínica/uso de medicações, etc), da etapa durante (documentação fotográfica, tempo de inspeção, etc) e da etapa após (critérios de alta, índice de satisfação do paciente, etc).

Para responder a pergunta original deste Post, que se refere a uma métrica temporal, vamos focar no tempo de inspeção propriamente dito da EDA, até porque esta é a principal variável do intraprocedimento e uma das maiores balizadoras da qualidade, além de buscar a melhor evidência científica disponível para tentar estabelecer o número de exames qualificados que podem ser realizados em 6h.

Antes, porém, para contextualizar a indiscutível importância do controle de qualidade na EDA, gostaria de apresentar os resultados de uma Meta-análise publicada por Shyam Menon e Nigel Trudgillno Endoscopy Internacional Open em 2014, que se propôs a avaliar o quão comum é a perda diagnóstica do câncer do trato gastrointestinal alto (TGI) à EDA e traz números alarmantes. Foram 10 estudos, 3.787 pacientes diagnosticados com câncer do TGI alto. Como conclusão, obteve-se que 11,3% e 6,4% dos CA’s não foram identificados em endoscopias prévias realizadas até 3 anos e 1 ano antes do diagnóstico, respectivamente.

O tempo de inspeção apropriado para o exame de EDA está diretamente relacionado a uma maior detecção de câncer no TGI, um dos mais importantes resultados esperados deste procedimento. O professor Kenshi Yao numa publicação de 2013 no Annals of Gastroenterologyacerca do diagnóstico endoscópico do câncer gástrico faz uma sistematização do exame de EDA, estabelecendo 8-10min como tempo mínimo necessário de efetiva avaliação do esôfago (2min), estômago (4min) e duodeno (2min), levando em consideração a adequada limpeza, insuflação e análise minuciosa de checkpointspré-estabelecidos. Vários outros trabalhos corroboram inequivocamente esta associação, sendo na maioria deles 7min o ponto de corte da duração do exame para alcançar a significância na detecção do câncer. Fizemos uma compilação das principais publicações acerca do tema, as quais sugerimos a leitura na íntegra:

GIE 2012;76:531-8

Clinical Gastroenterology and Hepatology 2015;13:480–487

Gastroenterology 2017;153:460–469

O cálculo do número máximo de EDA’s que podem ser realizadas num determinado intervalo de tempo precisa partir de algumas condições pré-concebidas:

1. EDA’s diagnósticas padrão (“standard”)– exames diagnósticos de condições de alto risco (Barrett, Atrofia gástrica, antecedente neoplasia cabeça/pescoço, etc) ou exames terapêuticos não se enquadram nesta definição

2. EDA’s realizadas em sala única –múltiplas salas para conduzir uma agenda alteram a conta

3. Número suficiente de endoscópios – não havendo atrasos para esperar a finalização do reprocessamento

4. Número suficiente de auxiliares de sala – peças fundamentais da engrenagem para otimizar o tempo

5. Reprocessamento adequado dos endoscópios – todas as etapas e normas regulatórias seguidas fielmente

6. Estrutura física apropriada – que comporte um fluxo contínuo de pacientes sem prejuízo a segurança

As etapas que imediatamente antecedem o exame endoscópico consumem em média mais 8-10min, a saber: assinatura dos termos de consentimento livre e informado; breve entrevista clínica, abordando tempo de jejum, sintomas, alergias, comorbidades, antecedente, etc; realização do ”time out”. Ainda há de considerar a retirada do paciente da sala ao término do procedimento.

Sendo assim, levando em consideração as etapas descritas, chegamos a conclusão que a duração completa de uma EDA é de, no mínimo, 20 (vinte) minutos. O Guideline de padrões de qualidade em EDA da Sociedade Britânica de Gastroenterologia (BSG) é a única publicação identificada por nós que faz a recomendação explícita de destinar 20min por EDA dentro de um agenda de exames.

Por fim, como hipoteticamente consideramos um turno de trabalho de 6h, temos que a resposta direta para o questionamento inicial é 18 (dezoito) exames de EDA qualificadas.