CONCEITO

A coagulação por plasma de argônio (APC) é um procedimento eletrocirúrgico que combina uma corrente monopolar com o gás argônio para obter a coagulação. O gás é ionizado por meio de uma faísca de alta voltagem liberada na extremidade do cateter, aplicando, desse modo, o plasma de energia no tecido adjacente.

Após o efeito térmico, a superfície do tecido perde sua condutividade elétrica, e o feixe de plasma muda sua direção para um tecido condutor adjacente (não coagulado). Isso resulta em uma profundidade limitada de trauma local.

Quando a distância não é suficiente, não há transmissão elétrica pelo gás, pois a resistência ao fluxo de corrente elétrica é muito alta, e a ativação do pedal resulta apenas no fluxo de gás argônio inerte. Em geral, a distância ideal entre a sonda e o tecido varia de 2 a 8 mm.

As vantagens do APC na hemostasia são:

• Hemostasia sem contato;
• Coagulação superficial homogênea para desvitalização;
• Baixo risco de perfuração;
• Carbonização e fumaça mínima.

INSTRUMENTOS

O sistema para APC consiste em um gerador eletrocirúrgico, um pedal de ativação, um medidor de fluxo de gás de argônio preso ao cilindro de gás, sondas de distribuição flexíveis (cateter) e uma placa de aterramento.

Figura 1. Estação de trabalho VIO 300 D – ERBE (cortesia de Erbe do Brasil Ltda. – Barueri, SP, Brasil)

Os cateteres de APC são instrumentos flexíveis, capazes de fornecer, simultaneamente, o gás argônio e a corrente elétrica com a ativação de um único pedal. Essas sondas diferem de acordo com o seu diâmetro, comprimento e desenho da ponta.

Figura 2. Direção do fluxo de gás argônio (setas) depende da posição do desenho da ponta da sonda (A); efeitos das diferentes sondas (B) (cortesia de Erbe do Brasil Ltda. – Barueri, SP, Brasil)

MODOS DO APC

Forced APC: energia elevada no tecido alvo, resultando em coagulação profunda e desvitalização efetiva. Apresenta uma potência fixa, forte efeito hemostático e aplicação contínua de energia.

Aplicações para a coagulação por plasma de argônio:

• Sangramentos tumorais;
• Ablação tumoral;
• Recanalização de stents (in-growth e over-growth);
• Redução de stents metálicos;
• Sangramento agudo não varicoso;
• Sangramento pós-dissecção endoscópica submucosa (ESD).

Video 1. APC modo Forced (cortesia de Erbe do Brasil Ltda. – Barueri, SP, Brasil)

Pulsed APC: esse modo é baseado em ativação pulsada. Utilizado no tratamento de lesões superficiais grandes, situadas, principalmente, em estruturas de paredes finas e termossensíveis. Devido à saída de energia intermitente, o risco de perfuração é reduzido em comparação com aquele que utiliza um feixe de APC contínuo.

Utiliza duas frequências diferentes:

Efeito 1: 1 pulso/seg. Alta energia de saída por pulso.

Efeito 2: 16 pulsos/seg. Baixa energia de saída por pulso.

Aplicações:

• Sangramento crônico – ectasia vascular de antro gástrico (GAVE), retite actínica, angiodisplasias;
• Sangramento difuso do cólon e reto;
• Desvitalização tecidual (adenoma remanescente e esôfago de Barret);
• Divertículo de Zenker.

Video 2. APC modo Pulsed (cortesia de Erbe do Brasil Ltda. – Barueri, SP, Brasil)

Precise APC: efeito de coagulação superficial por meio de uma saída de baixa energia por unidade de tempo, adequado em tecidos delicados. Possui controle de ajuste automático do plasma de argônio, ou seja, o efeito tissular é independente da distância (em até 5 mm).

Aplicações:

• Hemostasia em sangramentos superficiais;
• Áreas termossensíveis e/ou estruturas de paredes finas (duodeno, intestino delgado e ceco);
• Em situações em que é difícil manter uma distância contínua do cateter para tecido (intervenção enteroscópica com intenso peristaltismo).

Video 3. APC modo Precise (cortesia de Erbe do Brasil Ltda. – Barueri, SP, Brasil)

Na Figura 3, demonstramos os diferentes efeitos tissulares e, na Figura 4, a sensibilidade térmica nos diferentes tecidos.

Figura 3. Efeitos dos diferentes modos de APC (cortesia de Erbe do Brasil Ltda. – Barueri, SP, Brasil)

Figura 4. Sensibilidade térmica nos diferentes tecidos

EVENTOS ADVERSOS

• Dor: devido à falta de inervação na maior parte do trato gastrointestinal (TGI), a dor não é comum após o uso do APC. No entanto, na parte distal do canal anal (ao nível da linha pectínea), os pacientes podem apresentar estímulo álgico que, em geral, cessa rapidamente com analgésicos e/ou anti-inflamatórios. Outros efeitos indiretos de dor durante o procedimento podem ser causados por distensão excessiva devido ao gás ou após a aplicação de APC no esôfago (dor retroesternal ou odinofagia).
• Enfisema gasoso: é uma coleção reversível de gás em área do tecido-alvo e/ou no tecido próximo, em geral sem importância clínica.
• Explosão/combustão: ao aplicar APC e outras fontes de energia no TGI, devido à presença de gases inflamáveis ​​potencialmente presentes no intestino, pode resultar em uma explosão.
• Perfuração: apesar de seu efeito superficial, a perfuração pode ocorrer ao usar APC. As seguintes medidas preventivas são, portanto, recomendadas: aplicações curtas (1-2 seg.), levar em conta a indicação e localização da lesão e a distância entre a sonda e o tecido deve ser de 2 a 8 mm.

RECOMENDAÇÕES DE AJUSTES

• GAVE: Pulsed APC, efeito 2, 20-50 Watt
• ANGIODISPLASIA DE CÓLON: Pulsed APC, efeito 2, 10-30 Watt ou Precise APC
• RETITE ACTÍNICA: Pulsed APC, efeito 2, 10-30 Watt
• Fluxo 0,8 – 1,0 L/min

Como citar esse artigo:

Fernandez J. Usos do Plasma de Argônio em endoscopia. Endoscopia Terapêutica; 2020. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/plasma-de-argonio/

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A técnica de Gastroplastia Endoscópica (ESG – Endoscopic Sleeve Gastroplasty) consiste na utilização de um dispositivo de sutura endoscópica (Apollo Overstitch) acoplado na extremidade de endoscópio de duplo canal para confecção de plicaturas na parede gástrica, tornando-o com aspecto tubulizado e, portanto, reduzindo seu volume.

As suturas podem ser realizadas em padrões distintos, iniciando-se em corpo distal, podendo ser restritas a corpo ou incluir parte do fórnix gástrico. A realização de suturas em antro não está indicada.

Imagem esquemática evidenciando o padrão de sutura em quadrado/retângulo (A) e padrão em “U” (B) para facilitar a compreensão, embora, na prática, as suturas sejam realizadas com uma distância maior entre si.

A população-alvo do procedimento é composta por pacientes que, apesar de serem obesos, não são candidatos à cirurgia bariátrica ou recusam o procedimento cirúrgico.

A perda de peso associada a ESG varia entre 16 e 19% do peso total e de 47 a 55% do excesso de peso após um ano do procedimento, de acordo com as maiores séries publicadas.

As principais complicações do procedimento estão associadas à dor ou vômitos que necessitem de prolongamento do internamento hospitalar, sangramento e coleções perigástricas (relato de tratamento conservador e laparoscopia).

Revisão sistemática e meta-análise publicada no ano passado abrangeu oito estudos, no período entre 2016 e 2019, envolvendo 1772 pacientes submetidos a ESG:

• Perda de peso total de 16,5% em um ano e de 17,2% em dois anos.
• Taxa de eventos adversos de 2,2% predominantemente por prolongamento do internamento hospitalar por náuseas ou dor (1%), sangramento (0,5%) e vazamento perigástrico/coleção (0,48%).
• Nessa publicação foram avaliados 3 coortes retrospectivas e 5 prospectivas, a maior delas, envolvendo 1000 pacientes, foi de caráter prospectivo.

Estudo prospectivo realizado no Brasil envolvendo 233 casos de ESG, todos utilizando mesmo padrão de sutura (em U), encontrou valores semelhantes em relação à perda de peso total após 6 meses (17,1%) e um ano (19,7%).

Estudo contrastado de ESG: POI e após 12 meses; ABCD Arq Bras Cirurgia 2017.

Etapas para realização da sutura: Com o fio já posicionado no porta agulha(*), é realizado o posicionamento da hélice/helix (**) na região desejada. Tração da helix trazendo o tecido para dentro do dispositivo de sutura. Na última imagem, liberação do fio(***).

Imagem endoscópica de ESG mostrando início da tunelização do estômago.

O Brasil é um dos principais expoentes no campo da cirurgia e endoscopia bariátrica e, recentemente, publicou o Consenso Brasileiro sobre ESG, envolvendo 1828 procedimentos realizados por 47 endoscopistas.

Foi relatado pelo grupo taxa de eventos adversos maiores de 0,8% (15 casos), principalmente por sangramento manejados por tratamento conservador ou endoscópico. Dentre as outras causas de eventos adversos foram citados dor abdominal por persistência de pneumoperitônio (3 casos), vômitos persistentes (1 caso), insuficiência respiratória sem necessidade de ventilação mecânica, no pós-operatório imediato (1 caso, paciente com DPOC), e três casos que necessitaram de intervenção cirúrgica por laparoscopia: dois abscessos retrogástricos e uma perfuração de vesícula biliar. Houve um caso de óbito por tromboembolismo pulmonar no 5º DPO em paciente hipertenso, com sequela de AVC e IMC de 31 Kg/m2.

Dentre os principais pontos de consenso (concordância de 70% ou mais dos participantes), cita-se:

• Indicação: IMC ideal entre 30 e 35 Kg/m2, com IMC mínimo de 27 Kg/m2;
• Contraindicação absoluta: úlceras ativas em corpo ou fórnix gástrico (com ou sem sinais de sangramento), gastropatia congestiva, polipose gástrica, varizes esofágicas ou gástricas, distúrbios psiquiátricos não tratados/compensados.

Técnica de Gastroplastia Endoscópica:

• Procedimento realizado sob supervisão anestésica e intubação traqueal, uso de antibioticoprofilaxia de rotina, insuflação gástrica usando CO2, não realizar suturas em antro.
• A técnica de sutura mais utilizada foi em quadrado/retângulo, em média sendo utilizadas 4 a 6 suturas por caso.
• O procedimento pode ser realizado em caráter ambulatorial.
• Recomenda-se uso de IBPs, ondansetrona, buscopan, analgésicos e dexametasona no pós-operatório imediato e manutenção de IBPs por 1 a 3 meses após procedimento.

Considerações sobre a Técnica de Gastroplastia Endoscópica:

A técnica é bastante promissora, segura, com bons resultados nos primeiros dois anos após o procedimento, obedecendo aos critérios determinados pela ASGE e ASMBS. Uma das principais limitações do método está relacionada ao custo ainda muito elevado do procedimento, tanto pelo custo do próprio dispositivo e do treinamento em manejá-lo quanto pela necessidade de dispor de aparelho de duplo canal, overtube e insuflador de CO2.

Embora já seja realizada há certo tempo, muitos cirurgiões e endoscopistas ainda desconhecem a técnica ou não conhecem bem as diversas publicações sobre o tema, o que acaba gerando comparações entre a técnica de ESG e a cirurgia de sleeve, sem levar em consideração que tanto seus resultados como suas indicações são distintas.

A seguir, teste seus conhecimentos e responda o nosso QUIZ!

Como citar esse artigo:

Ferreira F. Gastroplastia Endoscópica. Endoscopia Terapêutica; 2020. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/gastroplastia-endoscopica/

Referências

1. Laparoscopic Sleeve Gastrectomy After Endoscopic Sleeve Gastroplasty: Technical Aspects and Short-Term Outcomes; Aayed R Alqahtani, Mohamed Elahmedi, Yara A Alqahtani, Abdullah Al-Darwish; Obes Surg 2019 Nov;29(11):3547-3552
2. Gastroplastia sleeve endoscópica para tratamento da obesidade: dois anos de experiência; Gontrand Lopez-Nava, MP Galvão, I Bautista-Castaño, JP Fernandez-Corbelle, M Trell, N Lopez; ABCD Arq Bras Cir Dig 2017;30(1):18-20
3. Safety and short‑term effectiveness of endoscopic sleeve gastroplasty using overstitch: preliminary report from a multicenter study; Surgical Endoscopy; Manoel Galvao Neto, Rena C. Moon, Luiz Gustavo de Quadros, Eduardo Grecco, Admar Concon Filho, Thiago Ferreira de Souza, Luis Augusto Mattar, Jose Americo Gomides de Sousa, Barham K. Abu Dayyeh, Helmut Morais, Felipe Matz, Muhammad A. Jawad, Andre F. Teixeira; Surgical endoscopy 2019
4. Brazilian Consensus on Endoscopic Sleeve Gastroplasty – Manoel Galvão Neto, Lyz Bezerra Silva, Luiz Gustavo de Quadros, Eduardo Grecco, Admar Concon Filho, Artagnan Menezes Barbosa de Amorim, Marcelo Falcao de Santana, Newton Teixeira dos Santos et al; Obesity Surgery 2020
5.  Efficacy and Safety of Endoscopic Sleeve Gastroplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis – Abdellah Hedjoudje, Barham Abu Dayyeh, Lawrence J. Cheskin, Atif Adam, Manoel Galvão Neto, Dilhana Badurdeen, Javier Graus Morales, Adrian Sartoretto, Gontrand Lopez Nava, Eric Vargas, Sui Zhixian, Lea Fayad, Jad Farha, Mouen A. Khashab, Anthony N. Kalloo, Aayed R. Alqahtani, Christopher Thompson, and Vivek Kumbhari; Clinical Gastroenterology and Hepatology 2019
6. Re-suturing after primary endoscopic sleeve gastroplasty (ESG) for obesity – Gontrand Lopez-Nava , Ravishankar Asokkumar , Anuradha Negi , Enrique Normand , Inmaculada Bautista ; Surg Endosc 2020 Jun 24

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A endoscopia digestiva é uma especialidade médica jovem e em franco desenvolvimento. Nas últimas quatro ou cinco décadas, evoluímos de meros espectadores do trato digestivo através de fibroscópios para endoscopistas intervencionistas munidos de videoendoscópios de alta definição com uma ampla gama de acessórios. Alguns marcos históricos dessa evolução foram as primeiras: polipectomia (1969); papilotomia com retirada de cálculo (1974); gastrostomia endoscópica (1979); ligadura elástica (1990) (SIVAK, 2006).

A terapêutica na superfície luminal do aparelho digestivo, também chamada de “primeiro espaço” teve um grande marco histórico nos anos 2000. O desenvolvimento da dissecção submucosa (ESD) permitiu ressecções em monobloco de grandes lesões, assim como ressecções curativas de neoplasias precoces. Os acessórios criados para atender às necessidades desta técnica foram importantes na criação e aprimoramentos de diversos outros procedimentos (SIVAK, 2006).

Conceito de cirurgia endoscópica transluminal por orifícios naturais

O conceito de cirurgia endoscópica transluminal por orifícios naturais (NOTES) surgiu em 2004 com a proposta de peritonioscopia transgástrica (KALLOO, 2004). Acessar a cavidade peritoneal com o endoscópico, o dito “segundo espaço”, encontrou impasses técnicos que impediram seu crescimento. O NOTES, contudo, deixou de herança um grande avanço para a endoscopia terapêutica com o surgimento do conceito de túnel submucoso com “flap” de mucosa formando uma válvula de segurança (SUMIYAMA, 2007).

Essa técnica abriu as portas para a exploração do “terceiro espaço” e o surgimento de novas possibilidades com a endoscopia submucosa. Em 2008, Inoue tratou a primeira acalasia através de uma miotomia endoscópica da cárdia por um túnel submucoso. Surgia o POEM, abrindo um universo de novas possibilidades terapêuticas por endoscopia.

Por um longo período, a muscular própria foi considerada uma fronteira onde o endoscopista não deveria intervir diante do risco de perfuração. Com o desenvolvimento da técnica de tunelização submucosa, este limite deixou de existir. Patologias de abordagem exclusivamente cirúrgica passaram a contar com a opção de tratamento endoscópico eficaz, seguro e com o mínimo de invasão no organismo.

Nesta sessão do site Endoscopia Terapêutica, faremos uma breve revisão das aplicações da endoscopia no terceiro espaço: POEM e suas variantes Z-POEM, D-POEM, G-POEM, assim como o STER.

POEM

Em 2010, Inoue publicou a primeira série de casos de miotomia endoscópica peroral (POEM) para o tratamento da acalasia da cárdia, lançando para o mundo uma nova opção terapêutica. Nos anos subsequentes, um grande número de publicações comprovou sua segurança e eficácia, elevando rapidamente o POEM para uma opção terapêutica ao lado da tradicional cardiomiotomia a Heller e da dilatação pneumática.

O grande atrativo do POEM é a possibilidade de oferecer uma miotomia precisa sem a necessidade de incisão cirúrgica. A técnica consiste na injeção de solução cristaloide ou, de preferência, coloide na submucosa, confeccionando um coxim para a incisão mucosa que permite o acesso do endoscópio ao terceiro espaço. Esta mucosectomia deve ser feita no mínimo 2,0 cm acima do início da miotomia para garantir a formação de uma válvula pelo flap de mucosa e submucosa. A confecção do túnel entre a submucosa e a muscular própria através de dissecção eletrocirúrgica tem sua extensão definida pelo endoscopista a depender do comprimento da miotomia necessária. A secção da musculatura pode ser dirigida à camada circular da muscular própria ou envolver também a longitudinal – não há evidência da superioridade de uma ou outra técnica (LIU, 2020).

Etapas da tunelização submucosa e realização da miotomia da camada circular.

A precisa separação entre a submucosa e a muscular própria permite um controle da extensão e da profundidade da miotomia que normalmente não é possível na cirurgia. Essa versatilidade tornou o POEM a primeira escolha terapêutica nos distúrbios espásticos do esôfago como a acalasia do tipo Chicago III ou o esôfago em quebra-nozes. Nos subtipos Chicago I e II de acalasia, o POEM possui eficácia equivalente a Heller (Kahrilas AGA), mas com o tempo cirúrgico significativamente menor no POEM (MOURA; WERNER).

Contudo, o refluxo gastroesofágico (DRGE) continua sendo um ponto a ser melhorado na técnica, com incidências que variam de 10 a 70%, dependendo do conceito usado para a definição de DRGE e do continente do estudo (LIU, 2020). Na prática, a maior parte destes pacientes são assintomáticos ou portadores de erosões classe “A” ou “B” de Los Angeles. Sintomas relevantes ou graus mais severos de DRGE na endoscopia ocorrem em uma minoria dos pacientes. Mesmo assim, a supressão ácida e o acompanhamento endoscópico faz parte do seguimento pós-operatório.

Z-POEM e D-POEM

A tunelização da submucosa permitiu uma abordagem mais precisa do septo dos divertículos esofágicos. A dissecção rente à muscular própria permite a precisa secção do septo até sua base, local que frequentemente não é abordado na septotomia tradicional, pelo risco de perfuração ou surgimento de fístula com risco de mediastinite (para saber mais sobre Z-POEM, confira o post clicando neste link).

A maior série publicada de pacientes com divertículo de Zenker tratados por Z-POEM envolveu 75 pacientes com controle sintomático em 92% dos pacientes e sem complicações tardias (Yang, 2020).

O tratamento dos divertículos de esôfago médio e epifrênicos (D-POEM) segue o mesmo princípio com a vantagem de ser possível estender a miotomia o quanto for necessário para o tratamento dos distúrbios espásticos frequentemente presentes nesses casos. A abordagem cirúrgica, classicamente indicada, possui uma precisão limitada para a extensão e profundidade da miotomia do corpo esofágico, com maior risco de lesão transmural. Tal evento é raro no D-POEM, conferindo à técnica um perfil eficaz e seguro (MAYDEO, 2019).

Fístula esofagopleural com formação de abscesso torácico no pós-operatório de diverticulectomia epifrênica videotoracoscópica. O esôfago distal apresentava distúrbio espástico associado. Procedido com a passagem de duas próteses plásticas do tipo duplo pig-tail de 7F na fístula seguida de POEM com miotomia longa da camada circular do esôfago na face contralateral.

G-POEM

Gastroparesia

A gastroparesia é produto de uma peristalse não coordenada do antro com o momento de relaxamento pilórico. Esta patologia pode ser idiopática, diabética ou iatrogênica. Quando medidas clínicas falham, o tratamento cirúrgico tradicional é a piloroplastia, visando facilitar o esvaziamento gástrico.

O mesmo princípio é obtido pela endoscopia do terceiro espaço com secção da musculatura pilórica sob visão direta e preservando as demais camadas do trato digestivo. A piloromiotomia endoscópica através de tunelização submucosa é referida genericamente na literatura como G-POEM.

Mohan e colaboradores conduziram uma metanálise que comparou os resultados de G-POEM em 332 pacientes versus a piloroplastia cirúrgica em 375 pacientes, identificando taxa de sucesso clínico equivalentes (75,8% x 77,3%) (MOHAN, 2019). Tal achado posiciona a endoscopia como uma boa opção terapêutica nos casos de gastroparesia refratária (saiba mais sobre G-POEM clicando neste link).

Estenose da gastrectomia vertical Sleeve

A presença de sintomas como disfagia, vômitos, intolerância alimentar, perda de peso acelerada e doença do refluxo gastroesofágico no pós-operatório de gastrectomia vertical deve levantar a suspeita clínica de estenose. Esse evento adverso ocorre entre 0,1 e 4% das cirurgias.

Apesar de não haver consenso na literatura sobre seu manejo, habitualmente iniciamos com sessões de dilatação pneumática. Nos casos de falência terapêutica, as próximas etapas que seguem são o uso de prótese e finalmente cirurgia de conversão para by-pass.

Contudo, a estenotomia gástrica através da tunelização submucosa, genericamente incluída na categoria G-POEM, tem mostrado resultados promissores na resolução dos casos refratários. O racional consiste na secção da musculatura gástrica sob visão direta. A estenose é tratada seguindo o mesmo princípio da seromiotomia cirúrgica, mas com maior precisão, minimizando o risco de perfuração transmural (DE MOURA, 2019). Tais características não são oferecidas por nenhuma outra modalidade terapêutica.

Imagens de uma estenostomia de “twist” gástrico por túnel submucoso. Esta paciente também, além da

Atualmente, várias entidades médicas discutem em qual idade começar o screening colonoscópico para o câncer de cólon e suas lesões precursoras em pacientes sem risco de câncer ou síndromes genéticas. Para esses casos, aparentemente, a idade ideal de início do rastreio deva ser aos 45 anos, 5 anos antes do que se orientava anteriormente.

Mas quando parar? Existe uma idade limite, na qual não se orienta mais realizar o screening colonoscópico?

Nos guidelines de recomendações de screening da ASGE, conjunta com a U.S. Multy-Society task Force on Colorectal Cancer, diz que o screening é potencialmente benéfico para pacientes até cerca de 86 anos, que nunca fizeram colonoscopia antes, porém levando em conta a expectativa de vida e comorbidades. Caso o paciente possua exames de rastreios negativos nos últimos anos, em especial colonoscopias, o rastreio pode ser encerrado aos 75 anos. Uma variação dessa recomendação diz que, se a expectativa de vida (baseada nas comorbidades e estado atual de saúde do paciente) for de menos de dez anos , o screening pode ser encerrado.

Em seu site, a Clínica Mayo orienta que o screening, após os 75 anos, deve ser indicado a paciente com risco de câncer, como antecedente familiar, diagnóstico anterior de câncer ou colonoscopias prévias com pólipos adenomatosos.

O Center for Diseases Control and Prevention, em seu site para pacientes, orienta screening dos 45 aos 75 anos, porém não especifica se após essa idade há situações de indicação.

As recomendações do site de revisões UpToDate sobre screening de câncer colorretal também seguem as orientações da ASGE, discutindo, porém, que o momento de parada deve ser individualizada e envolve uma decisão conjunta do médico e paciente, levando em conta as comorbidades do paciente, sua expectativa de vida, resultados de exames anteriores e também suas expectativas com relação ao exame e sua vontade de realizá-lo.

Assim, orienta-se o screening até os 75 anos, se houver expectativa de vida maior de 10 anos, ou em até mais velhos, caso nunca tenham realizado uma colonoscopia. Entre os 76 e 85 anos, a decisão deve levar em conta a vontade do paciente, seu estado de saúde e resultados de testes anteriores.

Apesar das recomendações, nenhuma das anteriores indica uma idade limite. Apenas a American Cancer Society realmente coloca a idade de 85 anos para término do screening, sem exceções.

O American College of Gastroenterology não possui orientações para o término do rastreio, assim como o site do Inca (Instituto Nacional de Câncer) no Brasil.

Lembrando que o screening pode ser feito também com tomografia computadorizada, teste de sangue oculto, cápsula endoscópica e outros. Logicamente, a colonoscopia é a melhor opção, porém, mais invasiva. Assim, podemos, mesmo em pacientes mais idosos e debilitados, ainda oferecer algum exame de rastreio, já que, nessa idade, a cancerofobia é um importante fator limitador de qualidade de vida.

Em minha prática clínica, com relação à colonoscopia, a idade não é o limite, mas sim as comorbidades e a avaliação de risco cardiológico, e, principalmente, a vontade do paciente de ser submetido a um exame, seja ele qual for.

Também, nunca deixei de realizar exame solicitado por outro colega em pacientes idosos, desde que a avaliação de risco cardiológico e a situação clínica do paciente permitam o exame.

E você, como procede em sua clínica?

Como citar esse artigo:

Sauniti G. Há uma idade limite para o rastreamento de câncer de cólon? Endoscopia Terapêutica; 2020. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/artigoscomentados/aerossois-e-transmissibilidade-na-pratica-endoscopica-a-duvida-que-paira-no-ar/

Bibliografia

1. ASGE GUIDELINES: Colorectal cancer screening: Recommendations for physicians and patients from the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer.
2. UpToDate 2020.
3. CDC WEBSITE.
4. American Cancer Society Guideline for Colorectal Cancer Screening.
5. Appointments at Mayo Clinic: Colon Cancer screening: At what age can you stop?

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As pancreatites crônicas (PC) se caracterizam, do ponto de vista anátomo-patológico, pela fibrose progressiva do parênquima glandular, inicialmente focal e, a seguir, difusa por todo o pâncreas. Do ponto de vista evolutivo, geralmente, há persistência das lesões, mesmo com a retirada do fator causal, determinando alterações pancreáticas residuais anatômicas e funcionais.

A ecoendoscopia tem um papel importante no diagnóstico dessa patologia, sobretudo das formas mais leves e iniciais da doença, que não são identificadas pelos métodos de imagem convencionais e para as quais os testes funcionais pancreáticos apresentam uma sensibilidade relativamente baixa.

O último consenso relativo aos critérios necessários para estabelecer o diagnóstico ultrassonográfico de pancreatite crônica foi designado de Critérios de Rosemont. Essa classificação baseou-se na experiência de autoridades na matéria. Foram estabelecidos critérios maiores (A e B) e menores.

Critérios maiores A:

• Focos hiperecoicos com cone de sombra;
• Cálculos do ducto pancreático principal.

Critério maior B:

• Lobularidade contígua do parênquima.

Critérios menores:

• Cistos;
• Ducto pancreático principal com contorno irregular;
• Ducto pancreático principal dilatado;
• Ramos secundários dilatados;
• Parede ductal hiperecoica;
• Faixas hiperecoicas;
• Focos hiperecoicos sem cone de sombra;
• Lobularidade não contígua do parênquima.

Apesar dessa classificação ser muito complexa, ainda é a mais utilizada na prática. E para que o diagnóstico de pancreatite crônica seja estabelecido, os critérios ultrassonográficos são analisados da seguinte forma:

Diagnóstico de certeza:

• presença de dois critérios maiores A;
• presença de um critério maior A + um critério maior B;
• presença de um critério maior A + pelo menos três critérios menores.

Os achados são sugestivos de PC quando há:

• presença de, pelo menos, 5 critérios menores;
• presença de um critério maior B + pelo menos 3 critérios menores;
• presença de um critério maior A + menos três critérios menores.

Os achados são indeterminados para PC quando há pelo menos:

• presença de 3 a 4 critérios menores e nenhum critério maior;
• presença apenas de um critério maior B ou com menos três critérios menores.

Os achados são NEGATIVOS para PC quando há:

• presença de apenas 2 critérios menores e nenhum critério maior.

O achados ultrassonográficos usualmente encontrados nos casos de PC são:

As imagens ultrassonográficas abaixo são de um paciente com pancreatite crônica. Nas imagens, notamos alguns critérios que corroboram com esse diagnóstico.

Ecoendoscopia setorial exibindo lobularidade difusa do corpo pancreático associada a estrias longitudinais hiperecoicas.

Mesmos achados da figura anterior, porém com range maior.

Focos hiperecoicos com sombra acústica posterior.

Lobularidade difusa do parênquima.

Clique nos links abaixo e assista aos vídeos de alguns pacientes com pancreatite crônica submetidos à EUS:

EUS Pancreatite crônica 1

EUS Pancreatite crônica 2

EUS Pancreatite crônica 3

Para saber mais sobre este tema e outros relacionados, acesse o site Gastropedia clicando aqui!

O câncer de esôfago (CE) é a oitava neoplasia maligna mais frequente em todo o mundo, ocupando também a sexta posição em causa de mortes entre todos os tipos de câncer. No Brasil, de acordo com dados do Instituto Nacional de Câncer (INCA), o CE está entre as dez neoplasias mais incidentes, sendo a sexta neoplasia mais frequente entre pessoas do sexo masculino e a décima terceira entre as do sexo feminino.

Os dois tipos histológicos principais do CE são o carcinoma epidermóide e o adenocarcinoma. Em nosso meio, o primeiro representa cerca de 96% das neoplasias esofágicas diagnosticadas. No entanto, a incidência do último vem aumentando progressivamente.

O diagnóstico definitivo do CE se dá através do exame de endoscopia digestiva alta com obtenção de biópsias da lesão e, muito frequentemente, é realizado já em fase avançada da doença, após o aparecimento dos primeiros sintomas disfágicos. Cerca de 50% dos pacientes apresentam doença locorregional avançada ou metastática ao momento do diagnóstico, com grave comprometimento nutricional e queda do estado geral, reduzindo a possibilidade de um tratamento curativo. Nestes, a paliação dos sintomas e o manejo das complicações ainda é a melhor opção, sendo a colocação de prótese metálica autoexpansível (PMAE) o método mais rápido com este propósito.

A fístula esofagorrespiratória (FER) é a temida complicação do câncer de esôfago. É definida como uma comunicação patológica entre o esôfago e a árvore respiratória, estando presente entre 5 a 15% dos indivíduos com neoplasia esofágica e em menos de 1% dos indivíduos com carcinoma broncogênico. Os sintomas típicos do paciente portador de FER são quadros de tosse associados à ingesta alimentar e pneumonias aspirativas de repetição, presentes em até 95% dos casos. Em média, a fístula se desenvolve cerca de oito meses após o diagnóstico do CE e, uma vez estabelecida sua presença, o tratamento deve ser prontamente instituído para evitar a contaminação contínua da via aérea e o óbito por sepse de foco pulmonar. Desta forma, o fechamento da FER e o restabelecimento da capacidade de ingesta alimentar por via oral são considerados tão importantes quanto o tratamento da doença subjacente.

A taxa de sucesso no fechamento da fístula com PMAE varia entre 70% a 100% e pode promover melhora instantânea da disfagia através da restauração da patência esofágica, evitando alimentação pelo uso de sonda nasoenteral ou por gastrostomia percutânea, além de melhorar a qualidade de vida e reduzir o número de  intervenções adicionais.

O CE complicado por FER leva à rápida deterioração do estado geral do paciente, seguida de morte num curto período de tempo, secundária às infecções respiratórias e à má nutrição. Não existem muitas opções terapêuticas disponíveis para o manejo da fístula maligna, haja vista a inoperabilidade da quase totalidade dos pacientes, sendo a PMAE método amplamente empregado nesses casos. No entanto, reconhece-se que existem eventos adversos relacionados ao método e, mais importante que isso, observa-se que parcela significativa dos pacientes que são submetidos à passagem da PMAE evoluem de forma desfavorável, com piora súbita do quadro clínico e pulmonar.

A: VISÃO ENDOSCÓPICA DA FÍSTULA ESOFÁGICA (SETA); B: VISÃO ENDOSCÓPICA DA PRÓTESE METÁLICA EXPANDIDA EM ESÔFAGO; C: INJEÇÃO DE MEIO DE CONTRASTE CONFIRMANDO A OCLUSÃO DA FÍSTULA PELA PRÓTESE (IMAGEM RADIOLÓGICA)

Quanto aos eventos adversos, a taxa total varia de 30% a 43%, sendo que a maior parte destes ocorrem tardiamente, ou seja, após 7 dias do procedimento. Os eventos adversos mais frequentes são, em ordem decrescente de prevalência: a migração, a obstrução da prótese por crescimento tumoral nas suas extremidades, a hematêmese e impactação alimentar.

VISÃO ENDOSCÓPICA DE EVENTOS ADVERSOS DAS PRÓTESES METÁLICAS: A: FÍSTULA ESOFÁGICA (SETA); B: OBSTRUÇÃO DA PRÓTESE POR CRESCIMENTO TUMORAL NA EXTREMIDADE PROXIMAL DA PRÓTESE; C: MIGRAÇÃO DISTAL DA PRÓTESE PARA O ESTÔMAGO

O ideal seria haver uma base mais racional na qual se possa identificar quais pacientes se beneficiariam da utilização da prótese e quais não teriam benefício ou até mesmo teriam piora clínica com o tratamento. Se isso for possível, outros métodos paliativos podem ser indicados, evitando procedimento algo invasivo e oneroso ao sistema de saúde.

É evidente a escassez de estudos que se dedicaram à essa questão e não se sabe qual a vantagem da prótese na sobrevida do paciente. A maioria das publicações são pequenos estudos de coorte, com curto tempo de seguimento e índices variáveis de sucesso e complicações. Recentemente houve uma importante publicação que avaliou os fatores preditivos associados à falha clínica do uso de PMAE para o tratamento da FER, com as seguintes conclusões:

– Pacientes com ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) 3 e 4, desenvolvimento da fístula durante o tratamento do câncer esofágico e diâmetro da fístula igual ou superior a 1 cm foram fatores preditivos de insucesso clínico do tratamento das fístulas esofagorrespiratórias com prótese metálica autoexpansível em pacientes com câncer esofágico.

– Pacientes com ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) 3 e 4, tratamento oncológico prévio com radioterapia, isolada ou associada à quimioterapia e doença pulmonar infecciosa em atividade no momento da passagem da prótese foram fatores que impactaram negativamente a sobrevida dos pacientes.

Referência Bibliográfica:

Ribeiro MSI et al. Self-expandable metal stent for malignant esophagorespiratory fistula: predictive factors associated with clinical failure. GIE. 2018 Feb;87(2):390-396. PMID: 2896474. DOI: 10.1016/j.gie.2017.09.020.

O Endoflip^TM é uma técnica inovadora que utiliza a tecnologia de planimetria por impedância para avaliar a distensibilidade de órgãos gastrointestinais.

Apesar de desenvolvido em 2009, o seu uso ainda é restrito a ambientes de pesquisa devido ao custo elevado e à necessidade de maiores evidências para melhor padronização do método.

Consiste de um cateter que apresenta em sua extremidade distal um balão distensível de 8 ou 16 cm (Figuras 1 e 2). Neste balão, estão localizados 16 pares de sensores de planimetria por impedância, que são capazes de medir a área de secção transversal de um plano do órgão (planimetria) utilizando a resistência elétrica (impedância) do fluido existente no balão.

Na extremidade distal do cateter, está localizado ainda um transdutor de pressão, que é responsável por aferir a pressão dentro do balão. Desta forma, dividindo-se a área transversal pela pressão, podemos determinar o Índice de Distensibilidade em reposta à distensão controlada por volume.

Figura 1: Representação do monitor do EndoflipTM (Su B et al, 2020).

Figura 2: Representação do cateter EndoflipTM realizando medidas em esfíncter inferior do esôfago (Hirano et al, 2017).

A grande parte dos estudos com o Endoflip^TM foi realizada para avaliação esofágica. Para tal, o cateter é introduzido com o paciente sedado, geralmente após a endoscopia digestiva alta.

Com a introdução do Endoflip^TM 2.0 em 2017, foi associado ainda um sistema de topografia, que permite avaliar a motilidade esofágica (se ausência de ondas, se contrações anormais retrógradas ou contrações normais anterógradas) – Figura 3.

Figura 3: Exame sem alterações, apresentando junção esofagogástrica com distensibilidade normal e contrações normais anterógradas (Dorsey YC et al, 2020).

As potenciais aplicações do método são:

1. Avaliação de disfagia e acalásia

• Destaque naqueles pacientes com clínica suspeita de acalásia, mas dúvida diagnóstico devido relaxamento normal da junção esofagogástrica (JEG) em exame de manometria;
• Utilidade em pacientes que não conseguem realizar a manometria por não tolerarem o desconforto da sonda (o Endoflip^TM é realizado sedado);
• Índice de distensibilidadeda JEG > 3 mm²/mmHg e contrações anterógradas sugerem normalidade (Figura 3);
• Índice de distensibilidade£ 1.6 mm²/mmHg da JEG, bem como ausência de contrações (figura 4) ou contrações repetitivas retrógradas (figura 5) sugerem acalásia.
• Nos casos de diagnóstico manométrico de obstrução ao fluxo da JEG, o Índice de Distensibilidade da JEG < 2 mm²/mmHg é associado a melhor resposta sintomática a terapias similares à da acalásia, enquanto valores > 3 mm²/mmHg são favoráveis ao seguimento conservador.

Figura 4: Junção esofagogástrica com distensibilidade reduzida e ausência de contrações, sugerindo Acalásia tipo I (Dorsey YC et al, 2020).

Figura 5: Junção esofagogástrica com distensibilidade reduzida e contrações repetitivas retrógradas, sugerindo Acalásia tipo III (Dorsey YC et al, 2020).

2. Uso intra-operatório para guiar ajustes em miotomias e fundoplicaturas

• Em miotomias, valores de Índice de Distensibilidade da JEG entre 4.5 e 8.5 mm²/mmHg sugerem melhores resultados (Figura 6);
• Em fundoplicaturas, valores de Índice de Distensibilidade da JEG entre 2 e 3.5 mm²/mmHg foram associadas com menor índice de disfagia e de refluxo após procedimento.

Figura 6: Índice de distensibilidade da Junção esofagogástrica antes e após miotomia em paciente com acalásia (Su B et al, 2020)

3. Avaliação na esofagite eosinofílica

• Identificar a distensibilidade esofágica, de modo a identificar estreitamentos fibroestenóticos que nem sempre são bem avaliados pela endoscopia.
• Potencial benefício em pacientes que persistem com disfagia a despeito da remissão histológica, podendo guiar possíveis dilatações.

4. Outros potenciais usos

• Avaliar distensibilidade do piloro em pacientes com suspeita de gastroparesia
• Avaliar canal anal em pacientes com incontinência.

REFERÊNCIAS

[1]      Dorsey YC, Posner S, Patel A. Esophageal Functional Lumen Imaging Probe (FLIP): How Can FLIP Enhance Your Clinical Practice? Dig Dis Sci 2020. Online ahead of print. doi:10.1007/s10620-020-06443-8.

[2]      Hirano I, Pandolfino JE, Boeckxstaens GE. Functional Lumen Imaging Probe for the Management of Esophageal Disorders: Expert Review From the Clinical Practice Updates Committee of the AGA Institute. Clin Gastroenterol Hepatol 2017;15:325–34. doi:10.1016/j.cgh.2016.10.022.

[3]      Su B, Novak S, Callahan ZM, Kuchta K, Carbray JA, Ujiki MB. Using impedance planimetry (EndoFLIP^TM) in the operating room to assess gastroesophageal junction distensibility and predict patient outcomes following fundoplication. Surg Endosc 2020;34:1761–8. doi:10.1007/s00464-019-06925-5.

[4]      Su B, Dunst C, Gould J, Jobe B, Severson P, Newhams K, et al. Experience-based expert consensus on the intra-operative usage of the endoflip impedance planimetry system. Surg Endosc 2020. doi:10.1007/s00464-020-07704-3.

A sedação é um procedimento extremamente comum e necessário para realização dos procedimentos endoscópicos. Porém, sempre que administramos uma medicação ao paciente há o risco de uma complicação crítica: a anafilaxia.

Trata-se de uma reação alérgica que ocorre minutos ou até horas após a aplicação de medicamentos . Caso se agrave, pode levar a complicações e até ser fatal.

A incidência varia bastante de 1/500 até 1/5000 dependendo das drogas utilizadas.  Casos graves de anafilaxia podem ter taxas de mortalidade de até 6%.

Agravantes durante a Sedação em Endoscopia:

• Vários fármacos sendo administrados ao mesmo tempo.
• Desvio de atenção para outras ações.
• Cobertura do corpo do paciente
• Patologias associadas.

Fatores favorecedores: Histaminase e IgE

• Idade: 30 e 50 anos.
• Sexo feminino  – Bloqueador neuromuscular (alvejantes e cosméticos )
• Ansiedade
• Atopia ( asma infantil e rinite )
• Alergia alimentar e medicamentosa.
• Anestesias gerais repetidas.
• ‘’Extrofia de bexiga e espinha bífida ‘’
• Beta-bloqueadores e  bloqueadores h2
• Tabaco ( hiper-reatividade brônquica)
• Gravidez (Placenta é rica em  histaminases e IgE não atravessa placenta( feto sofre consequências das desordens hemodinâmicas e hipóxicas materna ) **Obs: IgG passa a placenta (reações as dextranas)
• Prolapso de valva mitral – arritmias

MECANISMOS

Origem imunológica :

• IgE (anafiláticas )
• IgG e IgM  – ativando a via clássica do complemento ( anafilactóides )

Origem não imunológica:

• Ativação da via alternativa do complemento
• Histaminoliberação direta

**Obs: Não distinguíveis pelo quadro clínico

QUADRO CLÍNICO

Início em segundos ou até 30 minutos ou mais em contato por outras vias (látex 40 a 120 minutos )

**Obs: edema visível ( > 1mm) -generalizado em mucosas; subcutâneo e mucosas indica  perda de 1,5L pro extravascular e pode levar à queda brusca de pressão arterial (choque)

Substância Relativamente Seguras:

• Etomidato, midalozam e cetamina
• Opióides, exceto morfina e meperidina
• Anestésicos locais amida – incidência rara ( conservantes ou antioxidantes geralmente)
• Neurolépticos: inibem h-N-metil-transferase
• O propofol normalmente não causa liberação histamínica, mas reações anafilactóides foram relatadas em pacientes com múltiplas alergias medicamentosas.

Antibióticos :

• Penicilinas: Reações anafiláticas – 0,4 a 1,5: 10.000 exposições; Mortalidade – 0,4 a 1,5:1.1000.000;
• Cefalosporinas : reação cruzada a penicilina em 20%
• Sulfonamidas : reações anafilátivas graves
• Vancomicina: Depressão miocárica direta e também pode haver histaminoliberação

Contrastes Radiológicos :

• Incidência 5 a 8% quando administrados por via endovenosa.
• Baixa incidência quando utilizados na via biliar.
• Mortalidade: 2 a 6: 10.000

Alergia à Derivados de látex :

• Incidência: 2,9 a 17%
• Mediada por IgE – anafiláticas
• Contato: cutâneo, mucoso ou inalatório
• Clínica:  Alteração hemodinâmica e ou respiratória sem explicação
• Fatores de risco: Profissionais da saúde, pessoas com múltiplas sondagens ou cirurgias repetidas.
• 69% são atópicos e reação cruzada a frutas

TRATAMENTO

Profilaxia :

• Paciente sem tratamento :  Difenidramina 50mg – 1h + Prednisona 50mg  8/8h
• Com tratamento : acréscimo de efedrina 25mg VO 1h antes ou cimetidina 300mg VO 1h antes

Anti-H1:  Desloca a curva dose-resposta à histamina ( Difenidramina 50mg- 16/24h antes do procedimento )

Corticóides devem ser iniciados pelo menos 24h antes do procedimento

Tratamento Primário :

• Suspensão imediata  da administração dos fármacos
• Permeabilidade das vias aéreas : Fornecer 02 a 100%
• Expansão Volêmica: 1 a 4L de cristalóides ( 10/15 min)
• Posicionamento: Céfalo- declive ( trendelemburg)+ MMii elevados
• Adrenalina : 0,2 a 0,5mg EV + bolus de 0,1 a 0,2 até  obtenção do efeito desejado
• Salbutamol( spray)
• Aminofilina: 5mg/kg
• Lidocaína com adrenalina – na sonda de intubação

Tratamento secundário :

• Corticóides: 500mg a 1g de metilprednisolona ou 500mg a 1g de hidrocortisona
• Bicarbonato de sódio: Apenas em colapso persistente ou acidose metabólica
• Dopamina, Noradrenalina, dobutamina, isoproterelol ( conforme indicação )
• Controle: Durante 12h pelo menos

Reconhecer a ocorrência de uma reação anafilática em um paciente sedado é tarefa muitas vezes caracterizada como difícil e a sua suspeita sempre deve ser acompanhada de tratamento agressivo. Reposição volêmica vigorosa associada ao uso de epinefrina são os pilares do tratamento e essas medidas não devem ser postergadas. Apesar de raras, essas reações apresentam um alto índice de complicações. Assim, médicos endoscopistas devem estar preparados para instituir as condutas  iniciais e estabilizar o paciente até a chegada de ajuda no caso de anafilaxia.

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Referências

GarrisonJC-Histamina,Bradicinina,5-Hidroxitriptaminae Seus Antagonistas, em: Goodman LS, Gilman A- As Bases Farmacológicas da Terapêutica. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan,1990; 378-394. Pereira AMSA – Reações Anafiláticas e Anafilactóides, em: Gozzani JL e Rebuglio R -SAESP Curso de Atualização e Reciclagem.SãoPaulo,Atheneu,1991; 368-376

Bauman LA, Arnold WP- Health and Safety for Anesthesia Personnel, em: Morell RC, Eichhorn JH – Patient Safety in Anesthetic Practice. New York, Churchill Livingstone, 1997;475-477 Berry AJ, Katz JD- Hazards of Working in the Operating Room, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK – Clinical Anesthesia, 3rd Ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997;73

Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. 7a Ed, 2011.

Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al. Clinical Anesthesia. 7th Ed, 2013.

A Pandemia por COVID-19 impactou a prática da Endoscopia Digestiva de forma dramática em todo o planeta. Os protocolos de distanciamento social, que são a base para o controle do contágio do SARS-CoV-2, têm trazido importante limitação nas atividades de ensino e treinamento da Endoscopia Digestiva.

Vários preceptores e trainees foram deslocados de suas funções para atender pacientes COVID, vários serviços foram redimensionados ou transformados para atender pacientes COVID com uma mudança sem precedentes nas agendas de endoscopia pelo mundo ^1,2.  Estamos presenciando uma redução drástica no número de exames endoscópicos, inclusive no Brasil, com vários serviços fechados e mais de 85% trabalhando apenas com endoscopias de urgência/emergência³.

A pandemia tem exigido, ainda, medidas rigorosas em relação ao uso de EPI, para evitar o contágio das equipes, dos pacientes e mitigar a propagação da infecção.  Os serviços de endoscopia tiveram que incorporar rapidamente os conceitos de “equipe mínima”, “sala mínima” e inúmeras outras adaptações nos fluxos e rotinas.

Estudos recentes mostraram que metade das equipes de endoscopia dos EUA afastaram os trainees das atividades durante a Pandemia! Durante esse provável longo período de convívio com o SARS-CoV-2 que teremos, as equipes de endoscopia digestiva precisarão traçar estratégias de reestruturação, incluindo a reinvenção das atividades de ensino.

A Pandemia criou uma série de restrições que eram desconhecidas de todos nós. Para contornar essas dificuldades precisaremos de soluções criativas e implementação dessas soluções em tempo recorde ^1,2,4. Vale a pena fazer um raciocínio simples e lembrar que para cada mês “parado” temos cerca de 10% de perda da aprendizagem do ano. Como correr atrás do prejuízo?

O ensino e treinamento em Endoscopia Digestiva inclui um conjunto de habilidades técnicas complexas, habilidades comportamentais e cognitivas.

Nesse contexto, o papel das sociedades de Endoscopia Digestiva é muito importante. As sociedades podem proporcionar oportunidades autônomas e diversificadas de ensino, tanto em relação ao comportamento da COVID-19 quanto da prática da endoscopia de forma segura durante a Pandemia. No Brasil A SOBED recentemente renovou seu portal diversificando suas atividades de informação e ensino à distância e melhorando os canais de comunicação com os associados, incluindo os trainees. Nos EUA e na Europa, as sociedades de Endoscopia Digestiva vêm trabalhando de forma intensa nesse sentido.

Em nível mundial, inúmeras personalidades e líderes da Endoscopia Digestiva têm participado de Webinars, hangouts, debates dentre outros, fomentando o aprendizado à distância. Alguns eventos tradicionais estão acontecendo pela primeira vez em formato web e já tivemos inclusive um congresso online de endoscopia com a realização de casos ao vivo em vários países.

Mídias sociais têm funcionado como verdadeiras plataformas de ensino ao redor do mundo, com a realização de bate-papos periódicos, discussão de casos e Quiz de assuntos específicos. Canais como Youtube tem promovido projetos educativos e em muitos países verdadeiras “livrarias virtuais” têm sido criadas.

O atendimento remoto ou teleatendimento, em suas múltiplas versões, é algo que provavelmente será realidade num futuro próximo, em diversos países, bem como o uso de simuladores para o ensino.

Nem tudo é prejuízo durante a pandemia! Nesse momento de grande redução de volume, os serviços de endoscopia envolvidos com ensino, podem se dedicar à pesquisa e a implantação de metodologia de aprendizagem individualizada e autônoma para os seus trainees. Alunos iniciantes podem aperfeiçoar competências cognitivas, enquanto que alunos de segundo e terceiro anos podem ajustar as agendas às suas necessidades e aperfeiçoar habilidades técnicas específicas ou sanar deficiências.

A tabela a seguir resume as recomendações e soluções apontadas pelos estudos mais recentes sobre ensino da Endoscopia Digestiva durante a Pandemia ^1-5.

VISÃO DOS PRECEPTORES

Há um reconhecimento quase que universal que essa pausa nos atendimentos endoscópicos vai gerar vários problemas. Teremos uma demanda reprimida grande, um atraso no diagnóstico de neoplasias, que impactará de forma negativa no prognóstico dos pacientes, piora de doenças crônicas que ficarão sem acompanhamento, e várias doenças benignas não diagnosticadas ou tratadas ³.

O treinamento para distanciamento social e o uso correto dos EPI tem provocado adaptação das equipes, com flexibilização nas escalas de trabalho e formação de vários times dentro da mesma equipe.

Aos preceptores cabe, ainda, fazer a gestão de sua equipe, promovendo um balanço entre maximizar e abraçar as oportunidades de ensino e treinamento e fazer atendimento adequado aos pacientes, trabalhando com metas. A preocupação com resultados e eficiência é uma constante.

A gestão das equipes envolve questões mais desafiadoras, como a manutenção do bem estar no ambiente de trabalho. Preceptores e trainees estão lidando com uma carga emocional intensa, medo, perdas, adoecimento de colegas e familiares, expectativas perante a retomada, menores oportunidades de trabalho e de aprendizado, e um impacto econômico sem precedentes.

VISÃO DO TRAINEE

Estudo recentemente conduzido pela Italian Association of Young Gastroenterologista and Endoscopist (AGGEI) com 183 trainees em endoscopia digestiva (61,8% abaixo de 30 anos de idade) teve o objetivo de avaliar a perspectiva do trainee, no conhecimento e entendimento desse momento de pandemia. Cerca de 73,8% dos serviços reduziram as atividades atendendo somente endoscopias de urgência e o número de exames de endoscopia caiu drasticamente na Itália (91%).

Um total de 84,5% dos respondedores da pesquisa relataram que o ensino e aprendizagem foram bastante impactados por ocasião da Pandemia, 52% relataram que o preceptor estava menos disponível e 66,4% relataram que foram completamente afastados da realização de determinados procedimentos endoscópicos. Um dado preocupante foi que apenas 63,2% alegaram ter acesso a todos os EPI necessários nos serviços.

O estudo avaliou algumas percepções desse momento de Pandemia, usando uma escala graduada de 0 a 10 e os trainees relataram

• medo de se infectar (graduado como 6)
• medo de infectar a família e pacientes (graduado como 8)
• sensação de estarem protegidos no ambiente hospitalar (graduado como 5)

Algumas propostas foram levantadas para contornar o prejuízo nos programas de treinamento:

• 58,4% propuseram prolongar o período de treinamento
• 22,7% propuseram aumentar as atividades hands-on
• 10% propuseram ampliação de atividades teóricas.

CONCLUSÃO

A Pandemia está trazendo inúmeros desafios para o ensino e treinamento da Endoscopia Digestiva em todo o planeta. Apesar das grandes limitações que estamos enfrentando, temos uma oportunidade para reinventar o ensino e treinamento da Endoscopia Digestiva. Modelos baseados em volume e aprendizagem passiva se tornarão obsoletos. Discussões sobre carreira, liderança, criação de uma rede de auxílio e bem estar, melhora dos processos de comunicação, apoio das sociedades de endoscopia e criação de modelos disruptivos de ensino abraçando e adaptando as tecnologias, irão promover uma quebra de paradigmas na assistência, ensino e pesquisa em Endoscopia Digestiva.

REFERÊNCIAS:

1. Keswani RN, Sethi A, Repici A, Messman H, Chiu P, How To Maximize Trainee Education During the COVID-19 Pandemic: Perspectives from Around the World. Gastroenterology (2020) https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.05.012.
2. Repici A, Pace F, Gabbrandim R et al. Endoscopy Units and the COVID-19 Outbreak. Gastroenterology (2020) https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.04.003.
3. Arantes VN, Martins BC, Segatto R, Milhomem-Cardoso DM, Franzini TP, Zuccaro AM et al. Impact of coronavirus pandemic crisis in endoscopic clinical practice: Results from a national survey in Brazil. End Int Open 2020 (18): E822-E829. https://doi.org/10.1055/a-1183-3324
4. Forbes N, Smith ZL, Spitzer RL, Keswani RN, Wani SB, Elmunzer BJ, on behalf of the North American Alliance for the Study of Digestive Manifestations of COVID-19, Changes in Gastroenterology and Endoscopy Practices in Response to the COVID-19 Pandemic: Results from a North American Survey, Gastroenterology (2020) https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.04.071.
5. Marasco, O.M. Nardone and M. Maida et al., Impact of COVID-19 outbreak on clinical practice and training of young gastroenterologists: A European survey, Digestive and Liver Disease (2020) https://doi.org/10.1016/j.dld.2020.05.023

CASO 1

Paciente masculino de 65 anos em investigação de hepatopatia, apresentando episódios intermitentes de melena.  Já realizou 2 endoscopias e uma colonoscopia não evidenciando o foco do sangramento.   Hoje novo episódio de  melena e queda significativa da hemoglobina. Indicada nova endoscopia.

A endoscopia evidenciou um coágulo no ápice bulbar e após a sua remoção foi possível identificar um pequeno coto vascular com sangramento ativo. O coto foi tratado com injeção de solução de adrenalina seguida de aplicação de clipes.  O paciente não apresentou novos sangramentos.

CASO 2

Menino de 6 anos com início há 3 dias com quadros de enterorragias volumosas intermitentes. Admitido no hospital com Hb de 6,0.  Endoscopia digestiva alta normal.  Indicada colonoscopia.

Após o preparo o cólon estava limpo e não apresentava mais resíduos hemáticos.  No ceco foi identificado pequeno coágulo. Após a limpeza do ceco e  avaliação detalhada underwater foi observado que o coágulo estava aderido a um coto  vascular superficial com pequeno ponto de ruptura.  Foi realizada a aplicação de clipes e a criança não apresentou mais episódios de sangramento.

Lesão de Dieulafoy

A lesão de Dieulafoy foi descrita pelo cirurgião francês Paul Georges Dieulafoy em 1898 e é uma causa pouco frequente de hemorragia gastrointestinal, mas de relevância, pois geralmente se apresenta com sangramentos volumosos.  O grande desafio desta doença está no pequeno tamanho da lesão e na sua característica de sangramento intermitente com  uma  difícil localização endoscópica se o sangramento não estiver ativo.  Isso leva à sua clássica apresentação de hematêmese e melena com significativa queda de hemoglobina e um exame de endoscopia normal ou com achados que não explicam o sangramento.

Ficou curioso? Clique aqui https://en.wikipedia.org/wiki/Paul_Georges_Dieulafoy

Patologia

As arteríolas normais da submucosa tem menos de 1 mm pois os vasos vão afilando progressivamente enquanto atravessam as camadas da parede do trato gastrointestinal.  A lesão de Dieulafoy é um desses vasos, mas que não afilou após atravessar a muscular e chega à camada submucosa com um calilbre de 1-3 mm. Este vaso corre tortuosamente na submucosa e protrui através da mucosa para a luz gástrica através de um pequeno defeito na mucosa de 2 a 5 mm geralmente sem sinais inflamatórios mas podendo apresentar uma pequena área de fibrina adjacente.

A) Arteríola aberrante dilatada na submucosa. B) Arteríola de calibre normal. C) Muscular própria

O estômago é o local mais comum, geralmente na pequena curvatura alta. Até 1/3  das lesões são extra-gástricas sendo o duodeno e o cólon os locais mais frequentes. Já foram descritas lesões de Dieulafoy no esôfago, intestino delgado, reto, canal anal e nos brônquios.

Etiologia

A lesão provavelmente é de origem congênita. Patologicamente o vaso é normal, reduzindo a probabilidade de causa aneuristmática. Também fortalece a teoria congênita os casos descritos de lesões de Dieulafoy em recém-nascidos.

Uma grande proporção dos pacientes com ruptura deste vaso está internado sugerindo que a lesão por estresse está envolvida no sangramento. A hemorragia pode ocorrer em qualquer faixa etária mas é mais frequente acima dos 60 anos e duas vezes mais frequente em homens do que em mulheres.  Comorbidades estão presentes em 90% dos pacientes sendo cardiopatias e insuficiência renal as mais comuns.  Drogas como anti inflamatórios, aspirina e warfarina também podem estar relacionadas com o aumento da incidência do sangramento.

Embora a patogenia exata do que leva ao sangramento de um vaso previamente assintomático não é completamente compreendida mas o consenso é de que alguma forma de lesão mucosa por erosão ou injúria isquêmica expõe o vaso e predispõe ao sangramento.

Apresentação Clínica e Diagnóstico

A lesão de Dieulafoy tipicamente se apresenta agudamente com hemorragia maciça que geralmente é recorrente.

A endoscopia digestiva alta é efetiva no diagnóstico em até 70% dos pacientes.  Porém, algumas vezes várias endoscopias podem ser necessárias  para se fazer o diagnóstico.  Até 6%  dos pacientes necessitam 3 ou mais exames endoscópicos para encontrar a lesão.  Entre os pacientes que o diagnóstico não foi feito na primeira endoscopia, 40% foi devido à presença de sangue acumulado impedindo a avaliação e 60% foi porque a lesão não pôde ser encontrada.

Existem relatos do uso de ecoendoscopia para identificar um vaso calibroso na submucosa mesmo na ausência de sangramento e também de seu uso para controle após tratamento endoscópico avaliando o desaparecimento do fluxo no vaso submucoso.

Características Endoscópicas da lesão de Dieulafoy

Os achados se dividem em 3 categorias:

• Sangramento ativo que  pode ser em jato ou babação.
• Coágulo aderido que após a lavagem evidencia  um mínimo defeito mucoso
• Vaso visível isolado com mucosa normal adjacente ou com pequena quantidade de fibrina, menor que 5 mm, não associado à úlcera.

Da esquerda para a direita: Sangramento ativo em jato, sangramento ativo com vaso visível em babação, coágulo aderido, vaso visível com pequena quantidade de fibrina, menor que 5 mm.

Tratamento

O tratamento endoscópico é o método de escolha nas lesões acessíveis endoscopicamente.  O sucesso é reportado acima de 90%.  Podem ser utilizados métodos térmicos (heaterprobe, APC, coagrasper, eletrocoagulação com alça), injeção de agentes esclerosantes  e terapias mecânicas (ligadura elástica e clipes).    Cada técnica tem suas vantagens e desvantagens mas existe evidência na literatura de que as terapias mecânicas são mais efetivas.  Terapias combinadas também apresentam menores taxas de ressangramento quando comparadas com a monoterapia.

Tratamento endoscópico da lesão de Dieulafoy no duodeno. Superior da esquerda para a direita. a) coágulo aderido b)vaso visível com sangramento em babação após lavagem do coáugulo. c) escleroterapia com injeção de glicose e adrealina 1:10000. Inferior esquerda para a direita: d) aspecto após eslceroterapia. e)aplicação do primeiro clipe. e) aspecto após aplicação do segundo clipe.

A angiografia pode ser utilizada em casos que falham à terapia endoscópica. Nestes pacientes, a colocação de um clipe endoscópico próximo da lesão sangrante, quando possível, facilita bastante a localização da artéria a ser tratada. Esta técnica apresenta um risco considerável de isquemia na área da artéria obliterada que deve ser levado em conta no acompanhamento do paciente após o procedimento devido à possibilidade de perfuração tardia.

A angiografia é o método de escolha para lesões de Dieulafoy nos brônquios.

Angiografia demonstrando extravasamento de contraste em topografia gástrica. A seta demonstra a presença de um clipe endoscópico guiando o procedimento. Adaptado de Barbosa et. al 2016.

A cirurgia é reservada apenas para os  casos onde existe falha endoscópica e angiográfica.  O tratamento laparoscópico é possível e realizado através de ressecções em cunha ou gastrectomias parciais, mas depende da correta localização da lesão no  intra-operatório.  Por isso, nos pacientes que serão operados, a tatuagem endoscópica deve ser realizada para facilitar a identificação  da área a ser ressecada.

Pontos importantes

A lesão de Dieulafoy é um desafio diagnóstico e terapêutico.  Devemos sempre lembrar desta lesão nos casos de hemorragia obscura em todas as faixas etárias.

A repetição da endoscopia o mais precoce possível na recorrência da hemorragia permite a visualização do sangramento ativo facilitando muito a identificação da lesão.

O tratamento endoscópico é altamente efetivo e as terapias mecânicas são preferidas. Quando a posição da lesão não permitir a colocação de um clipe ou ligadura, terapias térmicas e injeção de agentes esclerosantes podem ser utilizados.

Referências

1. Baxter M, Aly EH. Dieulafoy’s lesion: current trends in diagnosis and management. Ann R Coll Surg Engl. 2010;92(7):548‐554.
2. Lee YT, Walmsley RS, Leong RW, Sung JJ. Dieulafoy’s lesion. Gastrointest Endosc. 2003;58:236–43.
3. Clements J, Clements B, Loughrey M. Gastric Dieulafoy lesion: a rare cause of massive haematemesis in an elderly woman. Case Reports 2018;2018:bcr-2017-223615.
4. Linda L. Manning-Dimmitt, Steven G. Dimmitt, and George R. Wilson, Am Fam Physician. 2005 Apr 1;71(7):1339-1346.
5. Barosa, Rita et al. “Dieulafoy’s Lesion: The Role of Endoscopic Ultrasonography as a Roadmap.” GE – Portuguese Journal of Gastroenterology 24 (2016): 95 – 97.
6. Ghazi Alshumrani, Angiographic findings and endovascular embolization in Dieulafoy disease: a case report and literature reviewDiagn Interv Radiol 2006; 12:151-154

Para saber mais:

Quiz – lesão de Dieulafoy
Lesão de Deiulafoy de Cárdia