CÂNCER COLORRETAL HEREDITÁRIO E  SÍNDROMES DE POLIPOSE COLORRETAL – DESVENDANDO O MISTÉRIO – O QUE É FOCINHO DE PORCO E O QUE É TOMADA?

A maior parte dos casos de câncer colorretal é esporádica. Estima-se, no entanto, que fatores hereditários estejam envolvidos em cerca de 35% dos casos diagnosticados e que em 5% dos pacientes há uma síndrome genética bem caracterizada.

Recentemente, diversos autores têm reportado uma elevação nas taxas de incidência e mortalidade entre adultos jovens, com idade inferior a 50 anos. Nesse grupo etário em especial, acredita-se que 20% dos diagnósticos podem ter associação com síndromes hereditárias.

A correta identificação dessas situações permite a implementação de seguimento agressivo, além da precisa indicação de cirurgias que podem reduzir o impacto do câncer colorretal.

Existem inúmeras síndromes descritas, o que é inicialmente confuso. O texto a seguir se propõe a resumir as principais síndromes hereditárias associadas ao câncer colorretal, destacando as diferenças entre elas, características clínicas específicas, alterações genéticas envolvidas e recomendações de seguimento para cada situação.

Didaticamente, as síndromes podem ser divididas em dois grandes grupos: síndromes associadas à polipose de cólon e síndromes não associadas à polipose de cólon.

SÍNDROMES ASSOCIADAS À POLIPOSE

FAP – POLIPOSE ADENOMATOSA FAMILIAR

A FAP é a mais conhecida e estudada das síndromes. Causada por uma mutação autossômica dominante no gene APC, responde por 1% dos casos de câncer colorretal. O diagnóstico baseia-se no achado de mais de 100 adenomas distribuídos pelo cólon e, em muitos casos, as lesões são quantificadas aos milhares. Os adenomas surgem durante a adolescência e o risco de evolução de câncer colorretal é de 100% até a idade de 40-50 anos.

É interessante destacar que, em cerca de 20% dos indivíduos, a mutação do gene APC é “de novo”, ou seja, são os primeiros da família a apresentar o quadro de FAP.

Há, ainda, uma grande associação com outras neoplasias ou alterações extra-colônicas que incluem adenomas duodenais e gástricos (95% dos casos), pólipos gástricos de glândulas fúndicas (80-90% dos casos), osteomas (80%), hipertrofia congênita de epitélio pigmentar da retina (75%), cistos epidermoides (50%), anormalidades dentárias (17%), tumores desmoides (15-30%) adenomas de suprarrenal (5%), neoplasias biliares, carcinoma papilar de tireoide, hepatoblastoma e meduloblastoma.

O câncer de duodeno corresponde à segunda neoplasia mais comum em pacientes portadores de FAP. As lesões precursoras, os adenomas duodenais, surgem cerca de 15 anos após os adenomas de cólon. Há um escore, denominado Escore de Spigleman, que estadia e orienta o seguimento endoscópico desses pacientes.

Para os familiares de pacientes portadores de FAP, a investigação está indicada a partir da adolescência, 10-12 anos de idade, com sigmoidoscopia anual ou bianual.

Escore de Spigelman e recomendações para adenomas duodenais associados à FAP

O tratamento cirúrgico envolve três opções a depender da extensão do acometimento da doença e manifestações extra-colônicas: colectomia total com anastomose ileocólica, proctocolectomia com bolsa ileal e proctocolectomia com ileostomia. Em situações específicas, há estudos controlados mostrando que é possível proceder a quimioprevenção de pólipos adenomatosos, com sulindac (um anti-inflamatório não esteroidal) ou celecoxib (inibidor da COX-2). O mecanismo envolve apoptose com redução no tamanho e número dos pólipos, mas sem impacto na redução do risco de câncer.

FAP ATENUADA

A FAP atenuada é definida pela presença de menos de 100 adenomas, que se desenvolvem em torno da quarta ou quinta década de vida. Está também associada à mutação do APC. Manifestações extra-colônicas podem estar associadas, exceto a hipertrofia do epitélio pigmentar da retina, que é uma manifestação exclusiva da FAP.

Em alguns casos, os adenomas podem se concentrar no cólon direito e, a depender da quantidade de pólipos, os pacientes podem ser tratados endoscopicamente com polipectomias seriadas.

A colonoscopia de seguimento está indicada a cada 2 anos, a partir de 18-20 anos de idade.

MAP – SÍNDROME DE POLIPOSE RECESSIVA

A MAP é uma síndrome rara, autossômica recessiva, associada a mutações no gene MYH, com alta penetrância. Acredita-se que cerca de 1-2% da população norte-americana e europeia seja de portadores heterozigóticos da mutação. A média de idade ao diagnóstico é em torno de 40-50 anos e o números de pólipos pode variar entre < 100 (maior parte dos casos) até milhares. Cerca de 30% dos pacientes desenvolvem o câncer sem associação com polipose.

Cerca de 5% dos pacientes podem apresentar manifestações extra-colônicas, como adenomas duodenais e há uma predileção de distribuição dos pólipos no cólon direito.

Para portadores bialélicos da mutação no gene MYH, o seguimento está indicado a cada 2 anos, a partir de 18-20 anos. Para portadores monoalélicos, o seguimento é semelhante ao do câncer colorretal esporádico.

O tratamento depende do número, tamanho e localização dos pólipos e é semelhante ao da FAP atenuada.

SÍNDROME DE PEUTZ-JEGHERS

Trata-se de uma rara síndrome autossômica dominante causada pela mutação no gene STK11, associada à polipose hamartomatosa. Os pólipos podem se apresentar em qualquer ponto do TGI.

A OMS estabelece como critério de diagnóstico a presença de pelo menos três pólipos hamartomatosos, ou qualquer número de pólipos hamartomatosos associados à típica pigmentação mucocutânea, para pacientes sem história familiar.

Os pólipos da síndrome de Peutz-Jeghers são mais comuns no intestino delgado (78%), cólon (42%), estômago (38%) e reto (28%). Os portadores dessa síndrome podem desenvolver uma grande variedade de neoplasias (mama, estômago, pâncreas, pulmão, ovário, colo uterino) inclusive câncer colorretal, que se desenvolve em 20% dos pacientes. As recomendações de seguimento incluem todas as neoplasias associadas à síndrome (EDA, TC TÓRAX, RNM ABDOME, MAMOGRAFIA E CA-125). A colonoscopia está indicada a partir de 25 anos de idade, a cada 2 a 5 anos.

O tratamento endoscópico dos pólipos hamartomatosos pode ser uma opção. O tratamento cirúrgico depende do tamanho e localização dos pólipos ou lesões associadas.

SÍNDROME DE POLIPOSE JUVENIL

Os pólipos juvenis são hamartomas e constituem os pólipos mais comuns em crianças, geralmente com apresentação solitária, sem potencial maligno.

Esses pólipos podem, no entanto, fazer parte da síndrome de polipose juvenil e, nesses casos, há potencial maligno. A síndrome de polipose juvenil é rara, autossômica dominante, que inclui mutações nos genes SMAD4 e BMPR1A.

Pacientes portadores da mutação SMAD4 têm maior risco de polipose gástrica e da síndrome de telangiectasia hemorrágica hereditária.

O diagnóstico é feito quando temos cinco ou mais pólipos juvenis no cólon, sem história familiar ou qualquer número de pólipos no estômago ou cólon, com história familiar. Os pólipos se desenvolvem na terceira década de vida e cerca de 10-20% dos pacientes apresentam anormalidades congênitas (macrocefalia, anomalias cardíacas, fissura palatina, anormalidades do TGU).

O seguimento está indicado para parentes de 1º grau a partir de 12 anos de idade com colonoscopia a cada 1-3 anos.

SÍNDROME DE POLIPOSE SERRILHADA

É também conhecida como síndrome de polipose hiperplásica. Acredita-se que o mecanismo de carcinogênese envolva a via do fenótipo metilador das ilhas CPG (CIMP) com provável inativação de genes supressores de tumor.

O diagnóstico da síndrome de polipose serrilhada é baseado nos seguintes critérios:

• 20 ou mais pólipos serrilhados em qualquer localização no cólon;
• 5 ou mais pólipos serrilhados proximais ao cólon sigmoide, com dois pólipos > 1 cm;
• Pelo menos 1 pólipo serrilhado proximal ao cólon sigmoide e um parente de primeiro grau portador da síndrome de polipose serrilhada.

O diagnóstico é normalmente feito durante colonoscopia de rastreamento e, uma vez confirmado, estão recomendadas colonoscopias anuais de seguimento.

SÍNDROMES DE POLIPOSE HAMARTOMATOSA

Incluem síndromes autossômicas dominantes raras associadas à mutação do gene PTEN como a Síndrome de Cowden (SC) e a Síndrome Bannayan-Riley-Ruvacalba.

Na SC, o órgão mais comumente acometido é a pele (triquilemomas faciais, papilomas orais e queratose acral). Há associação com neoplasias extra-colônicas como mama, tireoide, rim e melanoma. O risco de câncer de mama nesses casos é semelhante ao de portadores de mutação do BRCA. A maioria dos pacientes portadores dessas síndromes apresentam pólipos colônicos, hiperplásicos e hamartomatosos. As recomendações de rastreamento incluem colonoscopia a cada 5 anos, a partir de 35-40 anos de idade.

SÍNDROME DE POLIPOSE MISTA

Trata-se de uma condição rara caracterizada por múltiplos pólipos de histologias variadas (adenomatosos, hiperplásicos, hamartomatosos) que surgem durante a adolescência, como resultado da mutação do gene GREM1. O seguimento colonoscópico está indicado a cada 1-3 anos para pacientes portadores dessa síndrome.

SÍNDROMES NÃO ASSOCIADAS À POLIPOSE

SÍNDROME DE LYNCH

A síndrome de Lynch envolve mutações autossômicas dominantes dos genes de reparo (genes MMR), o que promove um risco aumentado de câncer colorretal sem associação com quadro de polipose. É responsável por cerca de 1-3% dos casos de câncer colorretal e está associada com uma grande variedade de neoplasias.

Os genes envolvidos na síndrome de Lynch incluem MLH1, MSH2, MSH6 e PMS2. Mutações em MLH1 e MSH2 estão presentes em 80% dos casos. As mutações em MLH1 estão associadas com desenvolvimento de câncer em pacientes mais jovens.

O diagnóstico da síndrome de Lynch se baseia nos critérios de Amsterdam II e Bethesda, associados à pesquisa das mutações associadas.

O risco de desenvolvimento de câncer colorretal ao longo da vida varia de 15 a 70%. As demais neoplasias associadas incluem endométrio, trato urinário, ovário, pâncreas, estômago, intestino delgado, trato biliar, cérebro e pele.

Em portadores da síndrome, as colonoscopias de rastreamento estão indicadas a cada 1-2 anos a partir de 20-25 anos de idade. Há estudos clínicos randomizados que mostram eficácia da quimioprofilaxia com uso de altas doses de AAS (600mg/dia por pelo menos 2 anos), mostrando redução de 60% na incidência do câncer colorretal nesses pacientes.

SÍNDROME “X”

Essa síndrome inclui 40% das famílias que preenchem os critérios de Amsterdam I, mas não possuem mutação nos genes de reparo identificada. Há uma elevação do risco de câncer colorretal em relação à média da população, mas não há elevação de incidência das demais neoplasias associadas à síndrome de Lynch. O seguimento colonoscópico está indicado a cada 3-5 anos, 10 anos antes da idade do membro mais jovem da família acometido.

Como citar este artigo:

Cardoso DM. Síndromes de polipose colorretal. Endoscopia Terapêutica; 2020. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/sindromes-de-polipose-colorretal/

Referências

1. Byrne RM, Tsikitis VL. Colorectal polyposis and inherited colorectal syndromes. Ann Gastroenterol 2018; 31: 1-11.
2. Mahon SM. Hereditary Polyposis Syndromes. Gentics and Genomics 2018; 22(2): 151-6.
3. Patel SG, Ahnen DJ. Colorectal câncer in the Young. Curr Gastroenterol Rep 2018; 20:15.‎

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Elaborado pela Sociedade Brasileira de Infectologia em 09/12/2020

Diagnóstico e evolução dos pacientes

Os sintomas mais frequentes da COVID-19 são: febre, tosse, dor de garganta, dor “tipo sinusite”, náuseas, perda de apetite, perda ou alteração do olfato e/ou do paladar, cansaço, dores musculares, dor torácica e falta de ar. Alguns pacientes apresentam sintomas gastrointestinais como náuseas, “dor de estômago” ou diarreia.

No atual momento da pandemia, todo paciente com sintomas de “resfriado ou gripe” pode ter COVID-19 e deve ficar imediatamente em isolamento respiratório, procurando atendimento médico por consulta presencial ou por teleconsulta. Pacientes sintomáticos com suspeita de COVID-19 devem ser submetidos, preferencialmente, ao exame de RT-PCR, com material coletado da nasofaringe por swab, idealmente na 1ª semana de sintomas. Esse exame tem de 60% a 80% de sensibilidade. Se o resultado for positivo para COVID-19, confirma o diagnóstico, já que resultados falso-positivos são raros (especificidade de 99% ou mais). Se o resultado for negativo, mas a suspeita clínica for forte, o paciente também deve completar 10 dias de isolamento respiratório, já que o RT-PCR pode ser falso-negativo. Considerar repetir o exame. (ler item 4 sobre ISOLAMENTO RESPIRATÓRIO). Outro exame diagnóstico possível de ser realizado na primeira semana de sintomas é o teste de antígeno. É mais barato, não necessita de um laboratório, tem menor tempo para o resultado, porém a sensibilidade é inferior à do RT-PCR, principalmente nos indivíduos assintomáticos e com carga viral baixa. Sendo assim, esse teste negativo não exclui o diagnóstico.

Os testes sorológicos para COVID-19 (exames de sangue), tanto os rápidos de farmácia quanto os de laboratório, não são recomendados para o diagnóstico precoce da doença. As classes de anticorpos IgA e IgM têm praticamente nenhuma utilidade clínica. A detecção de anticorpos totais ou IgG indica infecção prévia pelo vírus SARS-CoV-2 e são importantes em estudos epidemiológicos.

A maioria dos pacientes com COVID-19, especialmente os com menos de 50 anos e que não têm comorbidades (doenças crônicas pré-existentes), evoluem bem, sem complicações, sem necessidade de internamento hospitalar. Os principais fatores de risco para evoluir para COVID-19 grave são: pessoas com 60 anos ou mais, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), doença cardiovascular (insuficiência cardíaca, insuficiência coronariana, cardiomiopatia), diabetes tipo 2, obesidade (IMC de 30 ou mais), doença renal crônica, imunocomprometidos (receptores de transplante de órgãos, pessoas que vivem com HIV e tem contagem de linfócitos T CD4+ baixa, indivíduos com câncer) e anemia falciforme. Estes pacientes devem ser acompanhados com avaliação dos sintomas, bem como verificação diária de temperatura para detectar febre e da oximetria digital para detectar hipóxia (diminuição de oxigênio no sangue e nos tecidos e órgãos). Para as gestantes e pacientes com algumas doenças crônicas, tais como: asma moderada e grave, doenças cerebrovasculares, fibrose cística, hipertensão arterial, tabagismo, diabetes tipo 1, demência, doenças hepáticas e outros estados de imunossupressão, os dados científicos atuais estão sendo avaliados para incluí-los ou não nos “grupos de risco para COVID-19 grave” (N Engl J Med. Oct 29, 2020).

Tratamento precoce nos primeiros dias de sintomas

A Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI) não recomenda tratamento farmacológico precoce para COVID-19 com qualquer medicamento (cloroquina, hidroxicloroquina, ivermectina, azitromicina, nitazoxanida, corticoide, zinco, vitaminas, anticoagulante, ozônio por via retal, dióxido de cloro), porque os estudos clínicos randomizados com grupo controle existentes até o momento não mostraram benefício e, além disso, alguns destes medicamentos podem causar efeitos colaterais. Ou seja, não existe comprovação científica de que esses medicamentos sejam eficazes contra a COVD-19. Essa orientação da SBI está alinhada com as recomendações das seguintes sociedades médicas científicas e outros organismos sanitários nacionais e internacionais: Sociedade de Infectologia dos EUA (IDSA) e da Europa (ESCMID), Instituto Nacional de Saúde dos EUA (NIH), Centros Norte-Americanos de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), Organização Mundial da Saúde (OMS) e Agência Nacional de Vigilância do Ministério da Saúde do Brasil (ANVISA). Na fase inicial, medicamentos sintomáticos, como analgésicos e antitérmicos, como paracetamol e/ou dipirona, podem ser usados para pacientes que apresentam dor e/ou febre. Principais referências: N Engl J Med. Oct 29, 2020; www.idsociety.org/COVID-19guidelines (atualizado 02/12/2020); NIH COVID-19 Treatment Guidelines (atualizado 03/12/2020); https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/therapeutic-options.html (atualizado em 04/12/2020).

A enorme importância de detectar hipóxia, incluindo a hipóxia silenciosa

Os pacientes que evoluem com pneumonia grave, com falta de oxigênio no sangue e nos órgãos (hipóxia), necessitam de internamento hospitalar. A maioria desses pacientes são os que têm mais de 60 anos e/ou os que têm doenças crônicas como diabetes, insuficiência cardíaca, enfisema pulmonar, imunodeprimidos, insuficiência renal crônica e obesidade. Fundamental detectar o primeiro sinal de hipóxia (falta de oxigênio) através da oximetria digital, pois muitos pacientes têm hipóxia sem sentir falta de ar, que é a HIPÓXIA SILENCIOSA. Os pacientes de risco para COVID-19 grave devem verificar a oximetria digital (exame com o aparelho oxímetro no dedo) diariamente. É um exame não invasivo. A pneumonia com hipóxia (oximetria digital com saturação de oxigênio menor que 95%) geralmente ocorre ao redor do 7º dia de sintomas (entre o 5º e o 9º dia) na maioria dos pacientes. Ao se detectar esta pneumonia com hipóxia, o que ocorre, em geral, quando o comprometimento pulmonar é igual ou superior a 50%, o tratamento hospitalar com oxigenioterapia, dexametasona (corticoide) e heparina (anticoagulante) profilático fará com que a maioria dos pacientes evoluam bem e sem necessidade de ventilação mecânica (respirador) na UTI. Principal referência bibliográfica: Dexamethasone in Hospitalized patients with Covid-19 — Preliminary Report The RECOVERY Collaborative Group. N Engl J Med. July 17, 2020. DOI: NEJMoa2021436.

Isolamento respiratório

Todos os pacientes com suspeita clínica forte de COVID-19 e os com doença confirmada (exame de RT-PCR de nasofaringe positivo) devem ficar 10 dias em isolamento respiratório domiciliar, isto é, devem ficar preferencialmente sozinhos no quarto, afastados de seus familiares e amigos. Pacientes com COVID-19 grave, que são os que internam nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI) e/ou os imunodeprimidos, poderão ter a duração do isolamento respiratório prolongado para até 20 dias, analisando-se individualmente cada caso. Nenhum exame está indicado para alta do isolamento ou volta ao trabalho, nem RT-PCR de nasofaringe e nem sorologia. Deve-se contar 10 dias de isolamento respiratório, desde que sem febre nas últimas 24 horas, a partir do 1º dia de sintomas.

Contatantes próximos

As pessoas que tiveram contato de alto risco com paciente com COVID-19, também chamados de contatantes próximos, que são as pessoas que tiveram proximidade com pacientes com suspeita ou COVID-19 confirmada sem máscaras, por 15 minutos ou mais e a uma distância menor de 1,8 metro (CDC), também devem ficar em isolamento respiratório por 10 a 14 dias (período máximo de incubação). O médico deve avaliar o tipo de contato para avaliar a necessidade de testes diagnósticos e acompanhamento. O período de incubação da COVID-19, na maioria dos casos, é entre 2 e 5 dias, podendo chegar a 14 dias. Uma estratégia para os contatantes próximos que permanecem assintomáticos (isto é, sem sintomas) é realizar RT-PCR nasal colhido entre 6 e 8 dias depois do último contato. Se o resultado for positivo, o indivíduo deve ficar 10 dias em isolamento respiratório, contados a partir da data do exame. Se o RT-PCR for negativo, poderá sair do isolamento respiratório em 7 dias, contados a partir da data do último contato, mantendo as medidas preventivas. Se o contato do caso positivo apresentar qualquer sintoma suspeito de COVID-19 nas 2 semanas após o contato, deve colher RT-PCR nasal para SARS-CoV-2 e seguir o apresentado no item 4. Principal referência bibliográfica: www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/more/scientific-brief-options-to-reducequarantine.html (atualizado 02/12/2020).

Pode ocorrer reinfecção pelo SARS-CoV-2?

A reinfecção ou 2ª infecção parece ser incomum. A maioria das pessoas que tiveram infecção assintomática ou a doença COVID-19, provavelmente, estarão imunes por, pelo menos, 3 a 5 meses. Estudos em andamento e estudos futuros responderão por quanto tempo o paciente ficará imune com mais precisão. Mesmo as pessoas que tiveram COVID-19 devem continuar praticando as medidas de prevenção (item 7). Não há indicação de fazer sorologia (IgG ou anticorpos totais) em pacientes que tiveram COVID-19 confirmado (PCR nasal para SARS-CoV-2 detectado), a não ser em pesquisas epidemiológicas.

Medidas de prevenção

As seis “regras de ouro” da prevenção da COVID-19 devem ser praticadas todo dia, o dia todo, e diminuem MUITO o risco de alguém ser infectado. São elas: 

1.  Uso de máscara; 
2.  Distanciamento físico de 1,5 metro; 
3.  Higienização frequente das mãos com água e sabão ou álcool gel a 70%; 
4.  Não participar de aglomerações, como reuniões, festas de confraternização em bares e restaurantes; 
5.  Manter ambientes ventilados / arejados;
6.  Paciente com sintomas de “resfriado” ou “gripe” deve ficar imediatamente em isolamento respiratório, pois pode ser COVID-19.

Confira nosso artigo sobre máscara N95.

Vacinas contra a COVID-19

A mensagem sobre as vacinas é de OTIMISMO. Várias delas estão em fase 3 de pesquisa clínica (a última fase para serem aprovadas) e algumas já receberam, ou vão receber, a autorização de uso emergencial na Europa e nos EUA nos próximos dias ou semanas. Alguns países vão iniciar a vacinação, começando pelos profissionais de saúde e residentes em lares para idosos neste início de dezembro/2020. No Brasil, elas poderão ser utilizadas somente após a aprovação da Anvisa. A vacinação no Brasil também dependerá da logística, que inclui transporte das vacinas adequadamente refrigeradas, conforme cada uma delas exige, bem como a compra e distribuição pelo Ministério da Saúde. Enfim, é fundamental que tenhamos vacinas eficazes e seguras no Brasil nos próximos meses.

Como citar este artigo:

ATUALIZAÇÕES E RECOMENDAÇÕES SOBRE A COVID-19. Endoscopia Terapêutica; 2020. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/atualizacoes-e-recomendacoes-sobre-covid-19-elaborado-em-09122020/

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Como médicos, muitas vezes, fazemos diagnósticos de doenças graves, tratamentos complexos, cirurgias, complicações, tumores, em suma: condições que trarão graus variáveis de desconforto ao paciente, seja por meio de sintomas, modificação de seus hábitos (alimentares, exercícios, lazer etc), limitações físicas/psicológicas, até de sua morte. É comum que tenhamos dificuldades e temores em passar essas notícias aos pacientes e familiares pela própria natureza das informações como por nosso receio de:

• Não sabermos lidar bem as emoções e reações dos pacientes e familiares;
• Trazermos consequências negativas ao paciente, removendo suas esperanças frente a condições graves e reduzindo a aderência ao tratamento;
• Passarmos informações que sejam interpretadas erroneamente pelo paciente, transmitindo falsas esperanças e/ou omitirmos informações relevantes.

Embora situações como essas sejam frequentes no meio médico, é incomum recebermos treinamento adequado sobre como informar más notícias nas faculdades, universidades, cursos de residência médica ou especializações ao longo de nossa formação. Muitos acreditam que notícias difíceis são assim por sua própria natureza e, portanto, independem ou sofrem pouco impacto pela forma como são apresentadas. Na verdade, é um processo difícil, pois nunca sabemos ao certo como essas notícias afetam a vida dos pacientes, como eles irão processar e reagir a essas informações.

Algumas especialidades frequentemente precisam informar seus pacientes sobre diagnósticos difíceis, seja por sua gravidade, repercussões e decisões que devem ser tomadas para seu tratamento, notadamente a oncologia e cirurgia oncológica.

Foi publicado na revista The Oncologist um trabalho clássico sobre como passar informações difíceis a pacientes oncológicos por meio de um protocolo de seis passos, denominado SPIKES. Esse trabalho tornou-se referência, alimentando a discussão sobre o tema e originando outras publicações relevantes. Resumidamente, o protocolo SPIKES consiste em seis passos:

Passo 1 – Setting up (preparo)

Nesta etapa, deve-se criar um ambiente adequado, garantindo o máximo de privacidade ao paciente, reservando tempo e evitando interrupções. Recomenda-se convidar os envolvidos a sentarem em local calmo, com telefones desligados, mantendo contato visual durante o diálogo.

Passo 2 – Perception (percepção)

Nesta etapa, avalia-se o conhecimento que o paciente tem sobre sua doença ou complicação. Perguntas simples e objetivas podem ser feitas para avaliar o conhecimento prévio ou expectativas do paciente sobre a situação. Dessa forma é mais fácil corrigir informações incorretas e identificar mecanismos de defesa do paciente, como negação, por exemplo.

Passo 3 – Invitation (convite)

A maioria dos pacientes prefere ter o máximo de informações sobre suas doenças e possíveis tratamentos, porém, outros preferem saber apenas de informações mais importantes e transferem as decisões para o próprio médico. É importante avaliar e respeitar o padrão no qual o paciente se encaixa para definir como as informações serão passadas.

Passo 4 – Knowledge (conhecimento)

Etapa na qual as informações sobre a doença ou complicação são passadas ao paciente, de acordo com seu poder de compreensão. Sugere-se evitar ou reduzir a quantidade de termos técnicos, simplificando as informações, fazendo a comunicação de forma gradual, tanto para que o paciente possa absorver como reagir às informações recebidas. Evitar ser muito direto ou negativo sobre prognósticos mais reservados, lembrando que existem diversas opções tanto para tratamento curativo como paliativo.

Passo 5 – Emotions (emoções)

Ao receber notícias difíceis, o paciente pode apresentar reações muito diversas, como frustração, raiva, negação, tristeza, assim como alternar entre estas ou outras no decorrer do diálogo. Recomenda-se observar e tentar identificar as reações do paciente, dando tempo para que ele expresse seus sentimentos ou dúvidas. Deve-se manter uma postura receptiva, mostrando empatia, tentando compreender como o paciente se sente diante da notícia e/ou de suas repercussões.

Passo 6 – Strategy , Summary (estratégia e resumo)

Nesta etapa, são apresentadas as possíveis estratégias de tratamento e quais soluções serão apresentadas, caso o paciente esteja preparado para tal e deseje tomar essas decisões no momento. Estimula-se que as decisões sejam tomadas com participação ativa do paciente, dividindo as responsabilidades e respeitando suas opções.

Na endoscopia, a transmissão de notícias difíceis felizmente não é frequente, ocorrendo principalmente no diagnóstico de neoplasias, na presença de alguma complicação do próprio exame endoscópico ou de procedimentos cirúrgicos prévios. Torna-se mais difícil, particularmente, em casos de diagnóstico incidental de tumores em exames de rastreamento quando os sintomas são frustros ou negligenciados.

O protocolo SPIKES é bastante simples, no entanto, agrega muito valor para que a comunicação de uma notícia difícil consiga ser realizada de forma eficaz com o menor ruído possível, entregando ao paciente e familiares as informações técnicas para que seja possível realizar o tratamento de forma humanizada. São passos simples, porém frequentemente negligenciados ou realizados de forma incompleta ou desordenada, dificultando a recepção da notícia e possivelmente trazendo prejuízo à relação médico-paciente.

Na endoscopia, temos ainda dois fatores importantes a considerar:

Sedação: Quase todos exames endoscópicos são realizados sob sedação venosa, o que traz implicações sobre os atos que o paciente pode realizar e ser responsabilizado durante o período de recuperação pós-anestésica, uma vez que sua atenção e compreensão podem estar prejudicadas pelo uso das medicações, motivo pelo qual não é permitido ao paciente dirigir ou trabalhar nesse momento. As orientações e decisões tomadas no período pós-sedação devem ser realizadas com participação ou na presença do acompanhante do paciente, uma vez que este último está sob influência de fatores que limitam seu raciocínio e tomada de decisões, havendo determinação do próprio Ministério da Saúde, por meio da RDC no 6 de 2013, sobre a obrigatoriedade da presença de um acompanhante para liberação de paciente após realização de procedimento endoscópico sob sedação não tópica. No caso de complicações pós-exame, a definição do tratamento da complicação ou de orientações específicas fazem parte do exame e devem ser realizadas na presença do acompanhante.

Médico assistente: Geralmente, recebemos pacientes de outras especialidades, realizamos diagnósticos e terapêuticas específicas, orientamos sobre tratamento e seguimento realizando um papel específico focado principalmente no exame/procedimento enquanto o médico solicitante assume papel de médico assistente, realizando a condução do caso. A atuação desses dois médicos permite a criação de uma zona de interseção que deve ser tratada com cautela para minimizar choque de informações que possam deixar o paciente inseguro ou confuso. Não há regra clara para definir onde começa e termina o papel de cada um, quais informações e condutas são de responsabilidade de um e outro, cabendo ao bom senso definir esses passos.

No caso de notícias difíceis, essa atenção deve ser redobrada para passarmos as informações mais relevantes ao paciente e acompanhante. Tenho a opinião de que devemos ter bastante cautela como endoscopistas para não nortear condutas e não assumir o papel de médico assistente, pois não é nosso principal papel como médicos especialistas na realização dos exames e procedimentos endoscópicos. Obviamente, muitas vezes, o endoscopista atua nas duas funções, como endoscopista e médico assistente (gastroenterologista, cirurgião etc), não havendo, portanto, conflito de informações.

E você, como informa notícias difíceis ao seu paciente? Comente abaixo.

Como citar este artigo:

Ferreira F. Como você informa seu paciente sobre notícias difíceis?. Endoscopia Terapêutica; 2020. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntos-gerais-como-voce-informa-seu-paciente-sobre-noticias-dificeis

Fonte: Baile et al. SPIKES – A Six‐Step Protocol for Delivering Bad News: Application to the Patient with Cancer. The Oncologist, 2000

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Como você escreveria?

• Paciente com ressecção do cólon sigmóide. Anastomose colo-retal término-terminal ampla e sem lesões.
• Paciente com ressecção do cólon sigmoide. Anastomose colorretal terminoterminal ampla e sem lesões.

Muita gente ainda se confunde com o Novo Acordo Ortográfico brasileiro.

Este “novo” acordo é um tratado internacional firmado em 1990 com o objetivo de tentar criar uma ortografia unificada para o português, a ser usada por todos os países de língua oficial portuguesa.

No Brasil, essas mudanças ortográficas se iniciaram em 2009 (vigência ainda não obrigatória). Entre 2010 e 2012 houve adaptação completa dos livros didáticos às novas regras, e a partir de 2013 a vigência deveria ser obrigatória em todo o território nacional, mas sua obrigatoriedade foi postergada para 01/01/2016.

De fato, gramática é um assunto indigesto para a maioria das pessoas. Mas em se tratando de textos oficiais, como, por exemplo, os laudos endoscópicos, é importante utilizarmos a grafia correta, mesmo porque espera-se que a classe médica tenha um certo nível de instrução.

Neste post, tentei resumir de maneira bem simples as principais mudanças da nova ortografia, citando exemplos com palavras do nosso “medicinês”.

ACENTUAÇÃO

1. Não se usa mais o acento em ditongos abertos éi e ói das palavras paroxítonas

• sigmoide
• hemorroida
• cerebroide
• paranoico
• ideia
• coreia
• plateia

Atenção:

Essa regra é válida somente para palavras paroxítonas. Assim, continuam a ser acentuadas as palavras oxítonas e os monossílabos tônicos terminados em éis e ói(s). Exemplos: papéis, herói, heróis, dói, sóis etc.

2. Não se usa mais o acento das palavras terminadas em êem e ôo(s)

• enjoo
• abençoo
• leem
• creem

USO DO HÍFEN NOS PREFIXOS

1. Não se usa o hífen se o prefixo terminar com letra diferente daquela com que se inicia a outra palavra

• antibiótico
• microcirculação
• contralateral
• pseudopólipo
• justacárdica
• pseudodeprimido
• ultrassom
• semicircunferencial
• intratorácico
• peridiverticular
• hiperacidez
• interobservador
• subcárdico
• submucosa
• subtotal
• pancolite
• subepitelial

2. Usa-se o hífen se o prefixo terminar com a mesma letra com que se inicia a outra palavra

• intra-abdominal
• anti-inflamatório
• justa-anastomótica
• inter-racial
• super-resistente

3. SEMPRE usar hífen diante de palavra iniciada por H

• anti-higiênico
• anti-histamínico
• sobre-humano
• super-homem

USO DO HÍFEN COM COMPOSTOS

Particularmente, eu acho que este é o cenário com as regras mais difíceis de entender. Palavras compostas que não apresentam elementos de ligação são grafadas com hífen. Exemplos: guarda-chuva, arco-íris, boa-fé, segunda-feira, mesa-redonda, vaga-lume, joão-ninguém, porta-malas, porta-bandeira, pão-duro, bate-boca. No entanto, não usamos hífen nas palavras que perderam a noção de composição, tais como: girassol, madressilva, mandachuva, pontapé, paraquedas, paraquedista, paraquedismo.

Na nossa prática, a maioria das palavras compostas perdeu o hífen:

• colorretal
• anteroposterior
• anatomopatológico
• terminoterminal
• transição esofagogástrica
• anastomose gastrojejunal

Existem várias outras regras, e o assunto é ainda mais complicado. As regras que colocamos aqui foram apenas as principais. Talvez, outra que valha a pena destacar é que não se usa hífen na composição de palavras com NÃO (diferentemente do inglês).

Exemplo: prótese não recoberta.

No site da Academia Brasileira de Letras, existe uma ferramenta de buscas: o VOLP (Vocabulário Ortográfico da Língua Portuguesa). Na dúvida de como escrever uma palavra, ou se ela existe ou não, basta digitá-la no campo de busca do site.

Respondendo à pergunta inicial, o correto seria:

• Paciente com ressecção do cólon sigmoide. Anastomose colorretal terminoterminal ampla e sem lesões.

Como citar este artigo:

Martins B. Nova Ortografia aplicada à Endoscopia. Endoscopia Terapêutica; 2020. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/nova-ortografia-aplicada-a-endoscopia/

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Observe essa imagem e responda…. Na sua opinião, essa é uma imagem de intubação cecal
adequada?

 
Agora vamos assistir a um vídeo e ver o que a imagem acima esconde:
 

 
Atingir o ceco de maneira consistente, segura e eficiente, com o mínimo desconforto para
o paciente, demanda conhecimento técnico, teórico e habilidades específicas dos endoscopistas. A realização de um
exame de colonoscopia completo envolve um grau de dificuldade considerável e é de grande importância, já que
qualquer área da mucosa do cólon pode abrigar lesões.
A colonoscopia só é considerada completa quando ocorre intubação do ceco. No ano de
2015, uma força-tarefa que incluía a Sociedade Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE) estabeleceu três
indicadores de qualidade considerados “prioritários” para realizar uma colonoscopia com alta qualidade. São eles: a
taxa de detecção de adenoma (TDA), taxa de intubação cecal (TIC) e o uso de intervalos apropriados para rastreamento
e vigilância.
De maneira geral, a habilidade do endoscopista é tida como determinante mais importante
da intubação cecal, e as recomendações atuais estipulam que a TIC deve ser 95% para colonoscopias de
rastreamento.
Será que existem estratégias para melhorar a performance e aumentar a TIC? Será que no
caso da intubação cecal o “muito bom” é inimigo do “ótimo”? Será que lesões avançadas podem estar sendo
subdiagnosticadas?
No post de hoje vamos conversar sobre o conceito de intubação cecal, dificuldades para
realizar a intubação cecal, relevância e a evidência científica existente.
 

VOCÊ CONHECE O CONCEITO DE INTUBAÇÃO DO CECO?

Há um consenso na literatura que a intubação cecal consiste no acesso ao ceco, com exame
e registro de toda sua concavidade e marcos anatômicos, ou seja, óstio apendicular, parede medial junto à válvula
ileocecal, e a própria válvula ileocecal.
Várias situações podem dificultar ou mesmo impedir a adequada intubação do ceco. Podemos
destacar: preparo inadequado, presença de ângulos fixos no cólon, segmentos redundantes, formação de alças, sedação
inadequada levando à dor e desconforto. Além disso, algumas doenças como diverticulose, doença intestinal
inflamatória, estenoses benignas ou malignas podem ser fatores associados.
 

EXISTE RELAÇÃO ENTRE A TIC E A TAXA DE DETECÇÃO DE ADENOMAS?

Sim, existe. Essa relação é demonstrada em vários estudos. O inverso também é
verdadeiro: baixas taxas de intubação cecal são associadas à maior taxa de câncer de intervalo, tanto em cólon
direito quanto em cólon esquerdo.
Bick e cols mostraram em um estudo retrospectivo que envolveu 520 pacientes encaminhados
a um serviço especializado em colonoscopias após uma colonoscopia incompleta. A taxa de detecção de adenomas nesse
grupo foi de 53,3%, sendo que, em 101 pacientes, foram encontrados adenomas avançados. Nove pacientes foram
diagnosticados com adenocarcinomas.
 

A INTUBAÇÃO DO ÍLEO MELHORA A PERFORMANCE DIAGNÓSTICA EM COMPARAÇÃO COM A INTUBAÇÃO DO CECO?

Buerger e cols, em um estudo do ano de 2019, testaram essa hipótese num estudo
envolvendo mais de 4000 pacientes, mostrando que a intubação do íleo não foi associada a uma maior detecção de
adenomas e de lesões serrilhadas em análise multivariada (OR 1.025, 95%-CI 0.639–1.646, p = 0.918, e OR 0.937,
95%-CI 0.671–1.309, p = 0.704, respectivamente).
 

O QUE SERIA DOCUMENTAÇÃO FOTOGRÁFICA ADEQUADA DA INTUBAÇÃO DO CECO?

Não há uma definição clara do que seria necessário para proceder uma documentação
fotográfica confiável. Rex e cols, em uma publicação de 2020, relata que a documentação fotográfica confiável da
intubação cecal deve conter pelo menos uma imagem do óstio apendicular, da válvula ileocecal ou do íleo
terminal.
 

E NÓS? SERÁ QUE ESTAMOS FORNECENDO INFORMAÇÕES CONFIÁVEIS EM NOSSOS RELATÓRIOS ENDOSCÓPICOS?

A qualidade da TIC auto-relatada durante a colonoscopia foi abordada por Rupinska e cols
em um estudo polonês, que comparou a TIC relatada pelos endoscopistas com vídeos dos exames realizados. Os autores
demonstraram que a taxa de intubação cecal documentada por vídeo foi significativamente menor do que a taxa de
intubação cecal auto-relatada (84,4% vs. 96,6%, p = 0,001).
 

QUAL É A CURVA DE APRENDIZAGEM NECESSÁRIA PARA REALIZAR UMA ADEQUADA INTUBAÇÃO CECAL?

Esse assunto ainda é tema de intensos debates. Competência na intubação cecal requer
treinamento prático de alta qualidade.
Uma revisão sistemática publicada em 2014, de Shahidi e cols, envolvendo 18 estudos, com
247 trainees e 37700 exames, teve o objetivo de definir a curva de aprendizagem geradora de competência para a
realização de intubação cecal de forma independente. Competência foi definida por uma TIC superior a 90%. Os autores
mostraram que os estudos que tratam do assunto são bastante heterogêneos, e o número de colonoscopias para
competência varia bastante de acordo com o perfil do serviço. De maneira geral, os trainees adquirem competência
para proceder a intubação cecal em mais de 90% dos casos após realizar algo entre 141 e 305 colonoscopias.
 

A TIC PODE OSCILAR OU CAIR AO LONGO DO TEMPO?

Rex e cols, em um estudo interessante envolvendo 16 colonoscopistas com pelo menos 50
colonoscopias ao ano, por um período de 6 anos, demonstraram que endoscopistas experientes obtêm facilmente taxas de
intubação cecal superiores a 95%. Além disso, a TIC parece ser um parâmetro que uma vez alcançado, mantém-se estável
ao longo dos anos.
 

O QUE FAZER EM CASO DE FALHA NA INTUBAÇÃO CECAL?

Pode-se lançar mão de outras estratégias, como a realização de colonografia por
tomografia, uso de cápsula de cólon. Essas estratégias, no entanto, apresentam limitações, como a necessidade de
novo preparo de cólon, a impossibilidade de coleta de biópsias ou de tratamento de lesões com polipectomias e outras
ressecções, além de um maior custo agregado ao rastreamento. Por esse motivo, a repetição da colonoscopia também
pode ser considerada, usando recursos auxiliares como uso de água.
A colonoscopia auxiliada por água pode reduzir angulações por um efeito de gravidade da
água infundida no interior do cólon. Além disso, a água pode promover um efeito de alongamento de segmentos
redundantes e está associada a um menor desconforto por parte dos pacientes. Há evidências crescentes da eficácia da
colonoscopia auxiliada por água.
O uso de colonoscópios com rigidez variável na ponta, colonoscópios pediátricos, imagem
endoscópica magnética para exibir a configuração do colonoscópio dentro do cólon são outras ferramentas que
demonstraram potencial de aumentar a TIC. Colonoscópios com balão único ou duplo balão e enteroscópios também podem
facilitar a intubação cecal em casos difíceis.
Repetir o exame em um centro especializado também é uma estratégia interessante. A
tabela abaixo mostra as taxas de sucesso de intubação cecal e as
taxas de detecção de adenomas em casos de falha da intubação no primeiro exame.

A colonoscopia é uma ferramenta muito importante no manejo das doenças do cólon,
especialmente do câncer colorretal. Uma região ou um serviço que tenha endoscopistas capazes de realizá-la de forma
independente e eficaz é fundamental.
A aprendizagem da colonoscopia envolve abordagens individualizadas e demanda
habilidades, conhecimento técnico e teórico. Definir competência em colonoscopia ainda é tema de intenso debate e
controvérsias.
A intubação cecal é um dos três parâmetros de qualidade mais importantes e deve ser
realizada de forma sistemática e cuidadosa. Observar o ceco é diferente de intubar o ceco. Aa aparências podem
enganar e o “muito bom” pode ser inimigo do “ótimo”. A intubação cecal envolve a identificação dos marcos anatômicos
da concavidade do ceco e pode revelar lesões, que passariam despercebidas.
 

Como citar este artigo:

Cardoso D. INTUBAÇÃO CECAL – AS APARÊNCIAS PODEM ENGANAR… SERIA O “MUITO BOM”
INIMIGO DO “ÓTIMO”?. Endoscopia Terapêutica; 6(11) 2020. Disponível em:
https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/intubacao-cecal-as-aparencias-podem-enganar-seria-o-muito-bom-inimigo-do-otimo/
 

Referências

1. Garborg K, Bretthauer M. Cecal intubation failure:
   Refer or change technique? Gastrointest Endosc 2016; 83(6): 1245-7.
2. Vemulapalli KC, Wilder SW, Kahi CJ and Rex DK.
   Long-Term Assessment of the Cecal Intubation Rates in High-Performing Colonoscopists: Time for Review.
   Clinical and Translational Gastroenterology 2020;11:e00153.
3. Buerger M, Kasper P, Allo G, Gillessen J and Schramm
   C. Ileal intubation is not associated with higher detection rate of right-sided conventional adenomas and
   serrated polyps compared to cecal intubation after adjustment for overall adenoma detection rate. BMC
   Gastroenterology 2019; 19:190.
4. Bick BL, Vemulapalli KC, Rex DK. Regional center for
   complex colonoscopy: yield of neoplasia in patients with prior incomplete colonoscopy, Gastrointest Endosc
   2016;83(6):1239-44.
5. Rupinska M, Wieszczy P, Franczyk R, et al. The effect
   of routine videorecording on colonoscopy quality indicators: a multicenter, cluster randomized controlled
   trial. Endoscopy. 2018;50(4):S52.
6. Shahidi N, Ou G, Telford J and Enns R. Establishing
   the learning curve for achieving competency in performing colonoscopy: a systematic review. Gastrointest
   Endoc 2014; 80(3): 410-6.

 
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O teste de urease ou teste rápido de urease (RUT) é um teste rápido, barato e simples, muito usado no exame de endoscopia para verificar a presença da bactéria Helicobacter pylori. Na verdade, o uteste detecta a presença da enzima urease na amostra da mucosa gástrica. Portanto, o teste da urease é um teste indireto da presença de H. pylori (HP).

Apesar de ser um teste simples, e o mais popular para fazer o diagnóstico da infecção pelo HP, não deixa de ser um teste invasivo, visto que requer exame de endoscopia para obtenção de um fragmento da mucosa gástrica.

Mas o que é e para que serve a enzima urease?

• A urease é uma enzima encontrada no citoplasma de vários micro-organismos, como, por exemplo, o Helicobacter pylori.
• Essa enzima é responsável pela degradação da ureia em amônia e CO2.

Figura 1: urease converte ureia em amonia

• Como todos sabemos, o estômago é um ambiente bastante ácido e hostil para as bactérias.
• Dentro do estômago também existe o composto ureia.
• O HP produz urease, que hidroliza a ureia em amônia (alcalina), elevando o pH do meio.
• Desta forma, o HP consegue sobreviver e penetrar na camada de ácido e muco do estômago, utilizando sua atividade flagelada, até abrigar-se no fundo das glândulas gástricas.

Figura 2: urease produzida pelo H pylori provoca hidrolise da ureia em amônia e CO2, alcalinizando a camada de ácido do estômago e permitindo que o HP sobreviva e atinja o epitélio da mucosa gástrica

Como funciona o teste?

O fragmento de mucosa gástrica é colocado em um tubo ou gel contendo ureia e um indicador de pH (vermelho de fenol). O pH desta solução é de 5,9.

Se a urease produzida pelo Helicobacter pylori estiver presente no fragmento, ocorrerá hidrólise da ureia formando amônia. A amônia alcaliniza o meio, promovendo a mudança de cor do amarelo para o rosa.

Figura 3: esquema sumarizando como funciona o teste de urease

Figura 4: teste de urease negativo (esquerda) e positivo (direita)

Obs.: outros testes usaram indicadores diferentes, cada um com uma vantagem potencial. Como exemplo, alguns testes iniciam a reação com um pH mais baixo (pH 5,4), visto que a atividade da urease do H. pylori é mais eficiente nesse pH mais baixo em comparação com outras bactérias, o que poderia diminuir o falso positivo (que, no entanto, é bem raro).

Figura 5: O teste hpfast inicia a reação em um pH mais baixo, diminuindo o falso positivo da urease produzia por outras bactérias como Proteus ou Pseudomonas.

Velocidade da reação

O tempo em que o teste fica positivo depende da concentração de bactérias e da temperatura.

• Um estudo comparou biópsias de antro colocadas em um aquecedor a 38 ℃ ou mantidas à temperatura ambiente (~ 21 ℃).
• A capacidade de fazer um diagnóstico em 30 minutos foi 20% maior usando o mais quente, mas, no geral, os resultados foram os mesmos (Yousfi MM, 1996).

A maioria dos testes ficará positivo dentro de 2-3 horas, mas recomenda-se guardar os testes negativos por 24 horas para a tomada de decisão.

Resultados positivos após 24 horas são, na maioria das vezes, falsos positivos e não deveriam ser usados para decisões de tratamento.

Eficácia do teste de urease

A sensibilidade do teste de urease varia entre 80% e 100% e especificidade entre 97% e 99%.

Estima-se que seja necessário aproximadamente 10⁵ H. pylori na amostra de biópsia para alterar a cor do teste, o que geralmente não é um problema, pois a concentração de H. pylori normalmente excede esse mínimo.

Importante ressaltar que a biópsia deve ser coletada de um local onde os organismos estão presentes:

• Em um paciente sem atrofia gástrica, geralmente uma biópsia do antro é suficiente (geralmente com sensibilidade > 85% e frequentemente entre 95-100%).
• No entanto, se o paciente possui gastrite atrófica ou extensas áreas de metaplasia intestinal, o teste pode resultar em um falso negativo. Nesse caso, acrescentar um fragmento do corpo pode aumentar a sensibilidade.

Um estudo comparou os resultados de uma biópsia realizada na incisura angularis, uma na região pré-pilórica e uma no corpo, apresentando sensibilidade de 100%, 87% e 84,4%, respectivamente, e nenhum falso positivo, ou seja, especificidade de 100% (Woo, 1996).

Fatores que podem diminuir a sensibilidade do teste de urease (falsos negativos):

Além da atrofia gástrica, a sensibilidade do teste também pode diminuir em:

• pacientes com úlceras pépticas hemorrágicas (67% -85%) (Tu, 1999)
• pacientes com gastrectomia parcial (sens = 79%)
• Paciente em uso de IBP

Alguns autores advogam que a contaminação da pinça de biópsia por formalina poderia diminuir a sensibilidade do teste. No entanto, um estudo comparou os resultados de 253 pacientes submetidos a duas coletas de teste: uma antes e uma após a imersão da pinça em formalina. No total, houve discordância em apenas 8 casos (3%) e os autores concluem que a pré-imersão da pinça em formalina não interfere com a sensibilidade do teste (Castelotte J, 2001).

Falso positivo

Falsos positivos são raros e, quando presentes, podem ser devido à presença de outros organismos contendo urease, como Proteus mirabilis, Citrobactor freundii, Klebsiella pneumonia, Enterobactor cloacae e Staphylococcus aureus.

Contudo, a menos que o paciente tenha acloridria ou hipocloridria, a presença desses organismos em concentração suficiente para produzir um resultado positivo é pouco provável.

Após 24 horas, aumenta-se a chance de falso positivo pela presença de outros organismos contendo urease.

Obs: UREIA é uma paroxítona com ditongo aberto e, portanto, não é acentuada.Para saber mais sobre a nova ortografia aplicada aos termos endoscópicos, confiraclicando aqui !

Como citar este artigo:

Martins B. Teste de urease. Endoscopia Terapêutica; 2020. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/teste-de-urease/

Referências

1. Takahiro Uotani, David Y. Graham. Diagnosis of Helicobacter pylori using the rapid urease test Ann Transl Med 2015;3(1):9
2. Woo JS, el-Zimaity HM, Genta RM, et al. The best gastric site for obtaining a positive rapid ureas test. Helicobacter 1996;1:256-9.
3. Tu TC, Lee CL, Wu CH, et al. Comparison of invasive and noninvasive tests for detecting Helicobacter pylori infection in bleeding peptic ulcers. Gastrointest Endosc 1999;49:302-6.
4. Yousfi MM, El-Zimaity HM, Cole RA, et al. Does using a warmer influence the results of rapid urease testing for Helicobacter pylori? Gastrointest Endosc 1996;43:260-1.
5. Castellote J, Guardiola J, Porta F, Falcó A. Rapid urease test: effect of preimmersion of biopsy forceps in formalin. Gastrointest Endosc. 2001;53(7):744-746. doi:10.1067/mge.2001.114786

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As primeiras diretrizes diagnósticas sobre Esofagite Eosinofílica (EEo) foram publicadas em 2007 e atualizadas em 2011. Ela foi definida como uma condição clínico-patológica imuno-mediada, caracterizada por:

• sintomas de disfunção esofágica
• presença de 15 ou mais eosinófilos por campo de grande aumento nas biópsias esofágicas.

Nessa época, EEo e DRGE eram consideradas mutuamente excludentes, e havia um consenso entre especialistas determinando que a melhor abordagem para descartar inflamação relacionada à doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) seria com uso de inibidor de bomba de prótons (IBP) em altas doses por 8 semanas ou através do monitoramento de pH (pHmetria).

Durante a década seguinte, experiências clínicas adicionais e pesquisas forneceram novos insights sobre a resposta aos IBP’s. Vários investigadores observaram que uma grande proporção de pacientes com sintomas e eosinofilia esofágica (≥15 eos/cga) respondeu ao tratamento com IBP em alta dose, mas não tinha apresentação clínica consistente com DRGE. Por causa disso, as diretrizes diagnósticas publicadas em 2011, 2013 e 2014 definiram uma nova condição denominada Eosinofilia Esofágica Responsiva ao IBP (PPI-REE). Pacientes com PPI-REE tinham sintomas de disfunção esofágica e ≥15 eos/cga na biópsia, mas obtiveram melhora ou resolução dos sintomas e da eosinofilia após um ciclo de IBP em altas doses. Nessas diretrizes, a PPI-REE não foi bem compreendida, mas EEo e DRGE ainda eram consideradas duas condições distintas.

No entanto, uma gama de pesquisas em andamento sugeriu que EEo e DRGE não eram necessariamente condições excludentes e, em vez disso, compartilhavam uma relação complexa (elas podem coexistir):

• EEo pode levar a refluxo secundário devido à diminuição da complacência esofágica ou dismotilidade;
• DRGE pode levar à diminuição da integridade da barreira epitelial , permitindo exposição a antígeno e subsequente eosinofilia).

Além disso, uma série de estudos examinou as características clínicas, endoscópicas e histológicas iniciais (antes do ciclo de IBP) da EEo e PPI-REE, não encontrando fatores conclusivos que pudessem distinguir as duas.

Condições atópicas concomitantes eram comuns em EEo e PPI-REE, fatores alérgicos e inflamatórios foram encontrados elevados em ambos, e os perfis de expressão de RNA foram muito semelhantes entre as duas condições (e distintas da DRGE), com normalização após tratamento com esteróides tópicos ou restrição dietética, embora existissem algumas diferenças. Finalmente, vários mecanismos não-ácido mediados potenciais foram descritos que poderiam explicar a resposta ao IBP na PPI-REE.

Assim, PPI-REE emergiu como um subtipo de EEo em alguns pacientes, e uma controvérsia se desenvolveu sobre se EEo e PPI-REE eram de fato a mesma condição; se PPI-REE era uma doença associada a alergia alimentar; se os IBP’s devem ser considerados tratamento na EEo; e se o ciclo de IBP deve ser removido da diretriz de diagnóstico. No entanto, tomados em conjunto, esses novos avanços de pesquisa forneceram uma forte justificativa para a consideração da remoção do ciclo de IBP do algoritmo de diagnóstico da EEo.

A favor da manutenção do ciclo de IBP nos critérios diagnósticos pesavam o potencial em reduzir o número de endoscopias necessárias, a ajuda em tratar a DRGE concomitante e fornecer uma abordagem em etapas para o diagnóstico de EEo. A favor da eliminação do ciclo de IBP pesavam permitir a capacidade de discutir uma gama de terapias (por exemplo, algumas usadas para EEo clássica) sem comprometer os pacientes com um IBP desde o início, ajudar a conseguir um recrutamento mais amplo em ensaios clínicos e permitir o tratamento da eosinofilia esofágica com IBP independentemente da causa subjacente, removendo a resposta à medicação como critério diagnóstico.

Uma nova diretriz europeia sobre EEo publicada em 2017 sugeriu que PPI-REE e EEo estavam no mesmo espectro, e que os IBP’s poderiam ser considerados um tratamento primário.

Conclusão

• Um enorme progresso foi feito na compreensão da EEo nas últimas duas décadas, abrangendo apresentação clínica, epidemiologia, genética, patogênese, tratamento e resultados.
• Com uma evolução tão rápida do conhecimento, os critérios diagnósticos também tiveram que evoluir.
• Embora EEo e DRGE fossem inicialmente consideradas distintas e separáveis ​​por um teste com IBP, havia um reconhecimento crescente de que a relação era muito mais complexa, que elas podiam coexistir e que cada uma podia influenciar a outra.
• Com a identificação dos pacientes que responderam ao ciclo de IBP, inicialmente não era conhecido se a PPI-REE era um subtipo de EEo, uma manifestação atípica de DRGE ou uma entidade única.
• Agora, a evidência sugere que em muitos casos a PPI-REE é indistinguível da EoE, e os IBP’s são melhor classificados como um tratamento para eosinofilia esofágica (que pode ser devido a EEo) do que como um critério diagnóstico. Esses critérios de consenso internacional atualizados (AGREE Conference) refletem esse conceito.
• À medida que o campo continua a se desenvolver e as questões de pesquisa identificadas durante esse processo são respondidas, os critérios irão evoluir novamente no contexto de novos dados e avanços.

Como citar este artigo:

Brasil G. Esofagite Eosinofílica: Critérios Diagnósticos. Endoscopia Terapêutica; 2020. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/esofagite-eosinofilica-criterios-diagnosticos/

Referências Bibliográficas

1. Evan S. Dellon,  Chris A. Liacouras, Javier Molina-Infante, Glenn T. Furuta et al.Updated International Consensus Diagnostic Criteria for Eosinophilic Esophagitis: Proceedings of the AGREE Conference. Gastroenterology 2018;155:1022–1033.
2. Andrés Gómez-Aldana, Mario Jaramillo-Santos, Andrés Delgado, Carlos Jaramillo, Adán Lúquez-Mindiola. Eosinophilic esophagitis: Current concepts in diagnosis and treatment. World J Gastroenterol 2019 August 28; 25(32): 4598-4613.
3. Lucendo et al.  Guidelines on eosinophilic esophagitis: evidence-based statements and recommendations for diagnosis and management in children and adults. United European Gastroenterology Journal 2017, Vol. 5(3) 335–358.
4. Hirano et al. Endoscopic assessment of the oesophageal features of eosinophilic oesophagitis: validation of a novel classification and grading system. Gut 2013;62:489–495.

CONCEITO

A coagulação por plasma de argônio (APC) é um procedimento eletrocirúrgico que combina uma corrente monopolar com o gás argônio para obter a coagulação. O gás é ionizado por meio de uma faísca de alta voltagem liberada na extremidade do cateter, aplicando, desse modo, o plasma de energia no tecido adjacente.

Após o efeito térmico, a superfície do tecido perde sua condutividade elétrica, e o feixe de plasma muda sua direção para um tecido condutor adjacente (não coagulado). Isso resulta em uma profundidade limitada de trauma local.

Quando a distância não é suficiente, não há transmissão elétrica pelo gás, pois a resistência ao fluxo de corrente elétrica é muito alta, e a ativação do pedal resulta apenas no fluxo de gás argônio inerte. Em geral, a distância ideal entre a sonda e o tecido varia de 2 a 8 mm.

As vantagens do APC na hemostasia são:

• Hemostasia sem contato;
• Coagulação superficial homogênea para desvitalização;
• Baixo risco de perfuração;
• Carbonização e fumaça mínima.

INSTRUMENTOS

O sistema para APC consiste em um gerador eletrocirúrgico, um pedal de ativação, um medidor de fluxo de gás de argônio preso ao cilindro de gás, sondas de distribuição flexíveis (cateter) e uma placa de aterramento.

Figura 1. Estação de trabalho VIO 300 D – ERBE (cortesia de Erbe do Brasil Ltda. – Barueri, SP, Brasil)

Os cateteres de APC são instrumentos flexíveis, capazes de fornecer, simultaneamente, o gás argônio e a corrente elétrica com a ativação de um único pedal. Essas sondas diferem de acordo com o seu diâmetro, comprimento e desenho da ponta.

Figura 2. Direção do fluxo de gás argônio (setas) depende da posição do desenho da ponta da sonda (A); efeitos das diferentes sondas (B) (cortesia de Erbe do Brasil Ltda. – Barueri, SP, Brasil)

MODOS DO APC

Forced APC: energia elevada no tecido alvo, resultando em coagulação profunda e desvitalização efetiva. Apresenta uma potência fixa, forte efeito hemostático e aplicação contínua de energia.

Aplicações para a coagulação por plasma de argônio:

• Sangramentos tumorais;
• Ablação tumoral;
• Recanalização de stents (in-growth e over-growth);
• Redução de stents metálicos;
• Sangramento agudo não varicoso;
• Sangramento pós-dissecção endoscópica submucosa (ESD).

Video 1. APC modo Forced (cortesia de Erbe do Brasil Ltda. – Barueri, SP, Brasil)

Pulsed APC: esse modo é baseado em ativação pulsada. Utilizado no tratamento de lesões superficiais grandes, situadas, principalmente, em estruturas de paredes finas e termossensíveis. Devido à saída de energia intermitente, o risco de perfuração é reduzido em comparação com aquele que utiliza um feixe de APC contínuo.

Utiliza duas frequências diferentes:

Efeito 1: 1 pulso/seg. Alta energia de saída por pulso.

Efeito 2: 16 pulsos/seg. Baixa energia de saída por pulso.

Aplicações:

• Sangramento crônico – ectasia vascular de antro gástrico (GAVE), retite actínica, angiodisplasias;
• Sangramento difuso do cólon e reto;
• Desvitalização tecidual (adenoma remanescente e esôfago de Barret);
• Divertículo de Zenker.

Video 2. APC modo Pulsed (cortesia de Erbe do Brasil Ltda. – Barueri, SP, Brasil)

Precise APC: efeito de coagulação superficial por meio de uma saída de baixa energia por unidade de tempo, adequado em tecidos delicados. Possui controle de ajuste automático do plasma de argônio, ou seja, o efeito tissular é independente da distância (em até 5 mm).

Aplicações:

• Hemostasia em sangramentos superficiais;
• Áreas termossensíveis e/ou estruturas de paredes finas (duodeno, intestino delgado e ceco);
• Em situações em que é difícil manter uma distância contínua do cateter para tecido (intervenção enteroscópica com intenso peristaltismo).

Video 3. APC modo Precise (cortesia de Erbe do Brasil Ltda. – Barueri, SP, Brasil)

Na Figura 3, demonstramos os diferentes efeitos tissulares e, na Figura 4, a sensibilidade térmica nos diferentes tecidos.

Figura 3. Efeitos dos diferentes modos de APC (cortesia de Erbe do Brasil Ltda. – Barueri, SP, Brasil)

Figura 4. Sensibilidade térmica nos diferentes tecidos

EVENTOS ADVERSOS

• Dor: devido à falta de inervação na maior parte do trato gastrointestinal (TGI), a dor não é comum após o uso do APC. No entanto, na parte distal do canal anal (ao nível da linha pectínea), os pacientes podem apresentar estímulo álgico que, em geral, cessa rapidamente com analgésicos e/ou anti-inflamatórios. Outros efeitos indiretos de dor durante o procedimento podem ser causados por distensão excessiva devido ao gás ou após a aplicação de APC no esôfago (dor retroesternal ou odinofagia).
• Enfisema gasoso: é uma coleção reversível de gás em área do tecido-alvo e/ou no tecido próximo, em geral sem importância clínica.
• Explosão/combustão: ao aplicar APC e outras fontes de energia no TGI, devido à presença de gases inflamáveis ​​potencialmente presentes no intestino, pode resultar em uma explosão.
• Perfuração: apesar de seu efeito superficial, a perfuração pode ocorrer ao usar APC. As seguintes medidas preventivas são, portanto, recomendadas: aplicações curtas (1-2 seg.), levar em conta a indicação e localização da lesão e a distância entre a sonda e o tecido deve ser de 2 a 8 mm.

RECOMENDAÇÕES DE AJUSTES

• GAVE: Pulsed APC, efeito 2, 20-50 Watt
• ANGIODISPLASIA DE CÓLON: Pulsed APC, efeito 2, 10-30 Watt ou Precise APC
• RETITE ACTÍNICA: Pulsed APC, efeito 2, 10-30 Watt
• Fluxo 0,8 – 1,0 L/min

Como citar esse artigo:

Fernandez J. Usos do Plasma de Argônio em endoscopia. Endoscopia Terapêutica; 2020. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/plasma-de-argonio/

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A técnica de Gastroplastia Endoscópica (ESG – Endoscopic Sleeve Gastroplasty) consiste na utilização de um dispositivo de sutura endoscópica (Apollo Overstitch) acoplado na extremidade de endoscópio de duplo canal para confecção de plicaturas na parede gástrica, tornando-o com aspecto tubulizado e, portanto, reduzindo seu volume.

As suturas podem ser realizadas em padrões distintos, iniciando-se em corpo distal, podendo ser restritas a corpo ou incluir parte do fórnix gástrico. A realização de suturas em antro não está indicada.

Imagem esquemática evidenciando o padrão de sutura em quadrado/retângulo (A) e padrão em “U” (B) para facilitar a compreensão, embora, na prática, as suturas sejam realizadas com uma distância maior entre si.

A população-alvo do procedimento é composta por pacientes que, apesar de serem obesos, não são candidatos à cirurgia bariátrica ou recusam o procedimento cirúrgico.

A perda de peso associada a ESG varia entre 16 e 19% do peso total e de 47 a 55% do excesso de peso após um ano do procedimento, de acordo com as maiores séries publicadas.

As principais complicações do procedimento estão associadas à dor ou vômitos que necessitem de prolongamento do internamento hospitalar, sangramento e coleções perigástricas (relato de tratamento conservador e laparoscopia).

Revisão sistemática e meta-análise publicada no ano passado abrangeu oito estudos, no período entre 2016 e 2019, envolvendo 1772 pacientes submetidos a ESG:

• Perda de peso total de 16,5% em um ano e de 17,2% em dois anos.
• Taxa de eventos adversos de 2,2% predominantemente por prolongamento do internamento hospitalar por náuseas ou dor (1%), sangramento (0,5%) e vazamento perigástrico/coleção (0,48%).
• Nessa publicação foram avaliados 3 coortes retrospectivas e 5 prospectivas, a maior delas, envolvendo 1000 pacientes, foi de caráter prospectivo.

Estudo prospectivo realizado no Brasil envolvendo 233 casos de ESG, todos utilizando mesmo padrão de sutura (em U), encontrou valores semelhantes em relação à perda de peso total após 6 meses (17,1%) e um ano (19,7%).

Estudo contrastado de ESG: POI e após 12 meses; ABCD Arq Bras Cirurgia 2017.

Etapas para realização da sutura: Com o fio já posicionado no porta agulha(*), é realizado o posicionamento da hélice/helix (**) na região desejada. Tração da helix trazendo o tecido para dentro do dispositivo de sutura. Na última imagem, liberação do fio(***).

Imagem endoscópica de ESG mostrando início da tunelização do estômago.

O Brasil é um dos principais expoentes no campo da cirurgia e endoscopia bariátrica e, recentemente, publicou o Consenso Brasileiro sobre ESG, envolvendo 1828 procedimentos realizados por 47 endoscopistas.

Foi relatado pelo grupo taxa de eventos adversos maiores de 0,8% (15 casos), principalmente por sangramento manejados por tratamento conservador ou endoscópico. Dentre as outras causas de eventos adversos foram citados dor abdominal por persistência de pneumoperitônio (3 casos), vômitos persistentes (1 caso), insuficiência respiratória sem necessidade de ventilação mecânica, no pós-operatório imediato (1 caso, paciente com DPOC), e três casos que necessitaram de intervenção cirúrgica por laparoscopia: dois abscessos retrogástricos e uma perfuração de vesícula biliar. Houve um caso de óbito por tromboembolismo pulmonar no 5º DPO em paciente hipertenso, com sequela de AVC e IMC de 31 Kg/m2.

Dentre os principais pontos de consenso (concordância de 70% ou mais dos participantes), cita-se:

• Indicação: IMC ideal entre 30 e 35 Kg/m2, com IMC mínimo de 27 Kg/m2;
• Contraindicação absoluta: úlceras ativas em corpo ou fórnix gástrico (com ou sem sinais de sangramento), gastropatia congestiva, polipose gástrica, varizes esofágicas ou gástricas, distúrbios psiquiátricos não tratados/compensados.

Técnica de Gastroplastia Endoscópica:

• Procedimento realizado sob supervisão anestésica e intubação traqueal, uso de antibioticoprofilaxia de rotina, insuflação gástrica usando CO2, não realizar suturas em antro.
• A técnica de sutura mais utilizada foi em quadrado/retângulo, em média sendo utilizadas 4 a 6 suturas por caso.
• O procedimento pode ser realizado em caráter ambulatorial.
• Recomenda-se uso de IBPs, ondansetrona, buscopan, analgésicos e dexametasona no pós-operatório imediato e manutenção de IBPs por 1 a 3 meses após procedimento.

Considerações sobre a Técnica de Gastroplastia Endoscópica:

A técnica é bastante promissora, segura, com bons resultados nos primeiros dois anos após o procedimento, obedecendo aos critérios determinados pela ASGE e ASMBS. Uma das principais limitações do método está relacionada ao custo ainda muito elevado do procedimento, tanto pelo custo do próprio dispositivo e do treinamento em manejá-lo quanto pela necessidade de dispor de aparelho de duplo canal, overtube e insuflador de CO2.

Embora já seja realizada há certo tempo, muitos cirurgiões e endoscopistas ainda desconhecem a técnica ou não conhecem bem as diversas publicações sobre o tema, o que acaba gerando comparações entre a técnica de ESG e a cirurgia de sleeve, sem levar em consideração que tanto seus resultados como suas indicações são distintas.

A seguir, teste seus conhecimentos e responda o nosso QUIZ!

Como citar esse artigo:

Ferreira F. Gastroplastia Endoscópica. Endoscopia Terapêutica; 2020. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/gastroplastia-endoscopica/

Referências

1. Laparoscopic Sleeve Gastrectomy After Endoscopic Sleeve Gastroplasty: Technical Aspects and Short-Term Outcomes; Aayed R Alqahtani, Mohamed Elahmedi, Yara A Alqahtani, Abdullah Al-Darwish; Obes Surg 2019 Nov;29(11):3547-3552
2. Gastroplastia sleeve endoscópica para tratamento da obesidade: dois anos de experiência; Gontrand Lopez-Nava, MP Galvão, I Bautista-Castaño, JP Fernandez-Corbelle, M Trell, N Lopez; ABCD Arq Bras Cir Dig 2017;30(1):18-20
3. Safety and short‑term effectiveness of endoscopic sleeve gastroplasty using overstitch: preliminary report from a multicenter study; Surgical Endoscopy; Manoel Galvao Neto, Rena C. Moon, Luiz Gustavo de Quadros, Eduardo Grecco, Admar Concon Filho, Thiago Ferreira de Souza, Luis Augusto Mattar, Jose Americo Gomides de Sousa, Barham K. Abu Dayyeh, Helmut Morais, Felipe Matz, Muhammad A. Jawad, Andre F. Teixeira; Surgical endoscopy 2019
4. Brazilian Consensus on Endoscopic Sleeve Gastroplasty – Manoel Galvão Neto, Lyz Bezerra Silva, Luiz Gustavo de Quadros, Eduardo Grecco, Admar Concon Filho, Artagnan Menezes Barbosa de Amorim, Marcelo Falcao de Santana, Newton Teixeira dos Santos et al; Obesity Surgery 2020
5.  Efficacy and Safety of Endoscopic Sleeve Gastroplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis – Abdellah Hedjoudje, Barham Abu Dayyeh, Lawrence J. Cheskin, Atif Adam, Manoel Galvão Neto, Dilhana Badurdeen, Javier Graus Morales, Adrian Sartoretto, Gontrand Lopez Nava, Eric Vargas, Sui Zhixian, Lea Fayad, Jad Farha, Mouen A. Khashab, Anthony N. Kalloo, Aayed R. Alqahtani, Christopher Thompson, and Vivek Kumbhari; Clinical Gastroenterology and Hepatology 2019
6. Re-suturing after primary endoscopic sleeve gastroplasty (ESG) for obesity – Gontrand Lopez-Nava , Ravishankar Asokkumar , Anuradha Negi , Enrique Normand , Inmaculada Bautista ; Surg Endosc 2020 Jun 24

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A endoscopia digestiva é uma especialidade médica jovem e em franco desenvolvimento. Nas últimas quatro ou cinco décadas, evoluímos de meros espectadores do trato digestivo através de fibroscópios para endoscopistas intervencionistas munidos de videoendoscópios de alta definição com uma ampla gama de acessórios. Alguns marcos históricos dessa evolução foram as primeiras: polipectomia (1969); papilotomia com retirada de cálculo (1974); gastrostomia endoscópica (1979); ligadura elástica (1990) (SIVAK, 2006).

A terapêutica na superfície luminal do aparelho digestivo, também chamada de “primeiro espaço” teve um grande marco histórico nos anos 2000. O desenvolvimento da dissecção submucosa (ESD) permitiu ressecções em monobloco de grandes lesões, assim como ressecções curativas de neoplasias precoces. Os acessórios criados para atender às necessidades desta técnica foram importantes na criação e aprimoramentos de diversos outros procedimentos (SIVAK, 2006).

Conceito de cirurgia endoscópica transluminal por orifícios naturais

O conceito de cirurgia endoscópica transluminal por orifícios naturais (NOTES) surgiu em 2004 com a proposta de peritonioscopia transgástrica (KALLOO, 2004). Acessar a cavidade peritoneal com o endoscópico, o dito “segundo espaço”, encontrou impasses técnicos que impediram seu crescimento. O NOTES, contudo, deixou de herança um grande avanço para a endoscopia terapêutica com o surgimento do conceito de túnel submucoso com “flap” de mucosa formando uma válvula de segurança (SUMIYAMA, 2007).

Essa técnica abriu as portas para a exploração do “terceiro espaço” e o surgimento de novas possibilidades com a endoscopia submucosa. Em 2008, Inoue tratou a primeira acalasia através de uma miotomia endoscópica da cárdia por um túnel submucoso. Surgia o POEM, abrindo um universo de novas possibilidades terapêuticas por endoscopia.

Por um longo período, a muscular própria foi considerada uma fronteira onde o endoscopista não deveria intervir diante do risco de perfuração. Com o desenvolvimento da técnica de tunelização submucosa, este limite deixou de existir. Patologias de abordagem exclusivamente cirúrgica passaram a contar com a opção de tratamento endoscópico eficaz, seguro e com o mínimo de invasão no organismo.

Nesta sessão do site Endoscopia Terapêutica, faremos uma breve revisão das aplicações da endoscopia no terceiro espaço: POEM e suas variantes Z-POEM, D-POEM, G-POEM, assim como o STER.

POEM

Em 2010, Inoue publicou a primeira série de casos de miotomia endoscópica peroral (POEM) para o tratamento da acalasia da cárdia, lançando para o mundo uma nova opção terapêutica. Nos anos subsequentes, um grande número de publicações comprovou sua segurança e eficácia, elevando rapidamente o POEM para uma opção terapêutica ao lado da tradicional cardiomiotomia a Heller e da dilatação pneumática.

O grande atrativo do POEM é a possibilidade de oferecer uma miotomia precisa sem a necessidade de incisão cirúrgica. A técnica consiste na injeção de solução cristaloide ou, de preferência, coloide na submucosa, confeccionando um coxim para a incisão mucosa que permite o acesso do endoscópio ao terceiro espaço. Esta mucosectomia deve ser feita no mínimo 2,0 cm acima do início da miotomia para garantir a formação de uma válvula pelo flap de mucosa e submucosa. A confecção do túnel entre a submucosa e a muscular própria através de dissecção eletrocirúrgica tem sua extensão definida pelo endoscopista a depender do comprimento da miotomia necessária. A secção da musculatura pode ser dirigida à camada circular da muscular própria ou envolver também a longitudinal – não há evidência da superioridade de uma ou outra técnica (LIU, 2020).

Etapas da tunelização submucosa e realização da miotomia da camada circular.

A precisa separação entre a submucosa e a muscular própria permite um controle da extensão e da profundidade da miotomia que normalmente não é possível na cirurgia. Essa versatilidade tornou o POEM a primeira escolha terapêutica nos distúrbios espásticos do esôfago como a acalasia do tipo Chicago III ou o esôfago em quebra-nozes. Nos subtipos Chicago I e II de acalasia, o POEM possui eficácia equivalente a Heller (Kahrilas AGA), mas com o tempo cirúrgico significativamente menor no POEM (MOURA; WERNER).

Contudo, o refluxo gastroesofágico (DRGE) continua sendo um ponto a ser melhorado na técnica, com incidências que variam de 10 a 70%, dependendo do conceito usado para a definição de DRGE e do continente do estudo (LIU, 2020). Na prática, a maior parte destes pacientes são assintomáticos ou portadores de erosões classe “A” ou “B” de Los Angeles. Sintomas relevantes ou graus mais severos de DRGE na endoscopia ocorrem em uma minoria dos pacientes. Mesmo assim, a supressão ácida e o acompanhamento endoscópico faz parte do seguimento pós-operatório.

Z-POEM e D-POEM

A tunelização da submucosa permitiu uma abordagem mais precisa do septo dos divertículos esofágicos. A dissecção rente à muscular própria permite a precisa secção do septo até sua base, local que frequentemente não é abordado na septotomia tradicional, pelo risco de perfuração ou surgimento de fístula com risco de mediastinite (para saber mais sobre Z-POEM, confira o post clicando neste link).

A maior série publicada de pacientes com divertículo de Zenker tratados por Z-POEM envolveu 75 pacientes com controle sintomático em 92% dos pacientes e sem complicações tardias (Yang, 2020).

O tratamento dos divertículos de esôfago médio e epifrênicos (D-POEM) segue o mesmo princípio com a vantagem de ser possível estender a miotomia o quanto for necessário para o tratamento dos distúrbios espásticos frequentemente presentes nesses casos. A abordagem cirúrgica, classicamente indicada, possui uma precisão limitada para a extensão e profundidade da miotomia do corpo esofágico, com maior risco de lesão transmural. Tal evento é raro no D-POEM, conferindo à técnica um perfil eficaz e seguro (MAYDEO, 2019).

Fístula esofagopleural com formação de abscesso torácico no pós-operatório de diverticulectomia epifrênica videotoracoscópica. O esôfago distal apresentava distúrbio espástico associado. Procedido com a passagem de duas próteses plásticas do tipo duplo pig-tail de 7F na fístula seguida de POEM com miotomia longa da camada circular do esôfago na face contralateral.

G-POEM

Gastroparesia

A gastroparesia é produto de uma peristalse não coordenada do antro com o momento de relaxamento pilórico. Esta patologia pode ser idiopática, diabética ou iatrogênica. Quando medidas clínicas falham, o tratamento cirúrgico tradicional é a piloroplastia, visando facilitar o esvaziamento gástrico.

O mesmo princípio é obtido pela endoscopia do terceiro espaço com secção da musculatura pilórica sob visão direta e preservando as demais camadas do trato digestivo. A piloromiotomia endoscópica através de tunelização submucosa é referida genericamente na literatura como G-POEM.

Mohan e colaboradores conduziram uma metanálise que comparou os resultados de G-POEM em 332 pacientes versus a piloroplastia cirúrgica em 375 pacientes, identificando taxa de sucesso clínico equivalentes (75,8% x 77,3%) (MOHAN, 2019). Tal achado posiciona a endoscopia como uma boa opção terapêutica nos casos de gastroparesia refratária (saiba mais sobre G-POEM clicando neste link).

Estenose da gastrectomia vertical Sleeve

A presença de sintomas como disfagia, vômitos, intolerância alimentar, perda de peso acelerada e doença do refluxo gastroesofágico no pós-operatório de gastrectomia vertical deve levantar a suspeita clínica de estenose. Esse evento adverso ocorre entre 0,1 e 4% das cirurgias.

Apesar de não haver consenso na literatura sobre seu manejo, habitualmente iniciamos com sessões de dilatação pneumática. Nos casos de falência terapêutica, as próximas etapas que seguem são o uso de prótese e finalmente cirurgia de conversão para by-pass.

Contudo, a estenotomia gástrica através da tunelização submucosa, genericamente incluída na categoria G-POEM, tem mostrado resultados promissores na resolução dos casos refratários. O racional consiste na secção da musculatura gástrica sob visão direta. A estenose é tratada seguindo o mesmo princípio da seromiotomia cirúrgica, mas com maior precisão, minimizando o risco de perfuração transmural (DE MOURA, 2019). Tais características não são oferecidas por nenhuma outra modalidade terapêutica.

Imagens de uma estenostomia de “twist” gástrico por túnel submucoso. Esta paciente também, além da