Sedação é um importante componente para os procedimentos endoscópicos. Melhora a satisfação do paciente e minimiza o risco de eventos adversos por evitar os movimentos involuntários que interferem nos procedimentos endoscópicos. 

Recentemente, em virtude da pandemia, os estoques de sedativos atingiram níveis críticos. Assim, o pouco que sobrou foi priorizado para a UTI e pronto-socorro. Muitos serviços de endoscopia ficaram sem ou com muito pouco propofol disponível. Portanto, foi natural a busca por alternativas para diminuir a dose ou mesmo substituir o propofol.

Na última edição da Gastrointestinal Endoscopy, Kamal et al publicaram uma revisão sistemática e metanálise sobre a eficácia e segurança da lidocaína endovenosa. A principal conclusão do trabalho foi que a lidocaína EV diminui a dose do propofol. E, apesar de não haver diferença estatística na incidência de efeitos adversos gerais, o “diamante” ficou na linha para ser favorável ao grupo suplementação com lidocaína. E, considerando apenas a incidência de movimentos involuntários, esse foi menor no grupo com lidocaína associada. Outros trabalhos também mostraram previamente que o uso de lidocaína diminui a dor da injeção do propofol. 

Entre as referências desta revisão, um artigo que vale a leitura é o de Foster e colaboradores, que demonstraram que a infusão de lidocaína reduz em 50% a dose de propofol durante a colonoscopia e também a diminuição da dor pós-procedimento. A explicação, para esse resultado, é que a lidocaína atua em receptores de nocicepção ativados durante a distensão do cólon. Outro efeito da lidocaína é que ela potencialmente melhora a resposta ventilatória ao CO2, mas esse benefício teórico não foi demonstrado na prática clínica (menor incidência de hipoxia). 

Outro ponto importante é que a lidocaína não é livre de efeitos colaterais, assim como toda medicação. Felizmente, a maioria desses efeitos são leves e incluem: gosto metálico, parestesia na língua e borramento da visão (quase todos os pacientes têm pelo menos um desses sintomas). Contudo, devemos ficar atentos a eventos mais graves, sobretudo arritmias. Por esse motivo, a lidocaína é contraindicada em paciente com bradicardia (FC < 50bpm) e deve não ser usada ou pelo menos com dose reduzida em pacientes que fazem uso de betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio e amiodarona. Especial atenção também para pacientes com insuficiência hepática e renal. 

O que você precisa mesmo é substituir, já que você não tem mais nenhum propofol. Uma droga promissora, que inclusive está no último Guideline Americano de Sedação, é a difenidramina. Não confunda com dimenidrinato (todo mundo faz isso). Dimenidrinato é o dramin®; e o nome comercial, mais comum, da difenidramina é o difenidrin®. A difenidramina é um anti-histamínico, bloqueador de receptores H1, de primeira geração, com atividade anticolinérgica, indicado para prevenção e tratamento de reações alérgicas. É contraindicado para pacientes com asma aguda, hipertrofia prostática sintomática e insuficiência hepática. O estudo de Raymond et al demonstrou que o uso de 50 mg de difenidramina, antes da sedação com midazolam e opioide, diminuiu as doses dessas medicações e aumentou a satisfação do paciente (menor dor, maior amnesia e maior desejo de repetir o exame) quando comparado ao placebo para a realização de colonoscopias. Tanto médicos quanto enfermeiras acharam que a sedação ficou melhor no grupo com difenidramina. Não houve diferença no tempo de recuperação nem na incidência de eventos adversos entre os grupos.

Mesmo com a melhora dos dados da Covid, os estoques podem demorar a serem repostos, e uma terceira onda também não é tão improvável assim. Por outro lado, mesmo depois que a rotina volte ao “normal”, depois da pandemia, alguns fundamentos deste post podem ainda ser úteis.

Receita de Bolo (nesta ordem)

1. Difenidramina 50 mg: diluir em 10 ou 20 ml (fazer lento, se fizer rápido, dá hipotensão);
2. Lidocaína 2% sem vasoconstrictor dá 20 mg por ml (não precisa diluir);
   • 1 ml para quem tem menos de 40 kg;
   • 2 ml para pacientes entre 40-60 kg;
   • 3 ml para pacientes com mais de 60 kg;
3. Fentanil 50 mcg (dose individualizada);
4. Midazolam 5 mg (dose individualizada);
5. Esperar 3 minutos e ver se paciente responde.

Cuidados e conselhos

• Apesar da dose dos trabalhos em endoscopia relatarem doses de 2 mg ou mesmo 4 mg/kg, não entre nessa. Na prática, a lidocaína, mesmo em doses bem menores (0,5 mg/kg), pode ser benéfica;
• Outras drogas, como o droperidol e quetamina, podem até ser úteis, mas, pelo risco de efeitos adversos e minha falta de experiência, não recomendo; 
• Não fazer difenidramina em asmáticos e pacientes com DPOC;
• Não fazer lidocaína em pacientes tomando propranolol e pelo menos diminuir a dose se estiver tomando carvedilol, amlodipina e nifedipina;
• Começar com pacientes ASA I e II;
• Conversar com os anestesiologistas e contar seus planos; 
• Ler as bulas das medicações; 
• Paciência, o esquema é bom, mas leva um tempinho.

Como citar este artigo

Lenz L. Estoques do sedativo branco estão no vermelho? Alternativas para economizar e substituir o profofol.. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/estoques-do-sedativo-branco-estao-no-vermelho-alternativas-para-economizar-e-substituir-o-profofol

Leitura recomendada

1. Kamal et al. Efficacy and safety of supplemental intravenous lidocaine for sedation in gastrointestinal endoscopic procedures: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Gastrointestinal Endoscopy, 2021.
2. Early at al. Guidelines for sedation and anesthesia in GI endoscopy. Gastrointestinal Endoscopy, 2018
3. Forster et al. Intravenous infusion of lidocaine significantly reduces propofol dose for colonoscopy: a randomized placebo-controlled study. British Journal of Anaesthesia, 2018
4. Raymond et al.  Diphenhydramine as an adjunct to sedation for colonoscopy: a double-blind randomized, placebo-controlled study. Gastrointestinal Endoscopy, 2006.
5. https://consultaremedios.com.br/cloridrato-de-difenidramina/pa

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Introdução

A confecção de bolsa (pouch) ileal é realizada nas cirurgias de ressecção total do cólon e está indicada na retocolite ulcerativa refratária, câncer de intestino ou polipose adenomatosa familiar.

A bolsa ileal pode ter conformações em J, S ou W. A mais comum é a bolsa em J, por ser tecnicamente mais fácil e necessitar de segmento menor do íleo terminal.

O pouch é formado por cerca de 40 cm do íleo distal com anastomose manual ou por grampeamento para alinhar as bordas antimesentéricas das alças ileais.

O tamanho ideal do reservatório é de 15 a 20 cm. Alças muito longas estão associadas a esvaziamento incompleto e, quando curtas, cursam com frequência evacuatória bem aumentada.

A pouchoscopia consiste na avaliação de:

1. Canal anal

Realizar toque digital e avaliar presença de hipersensibilidade em canal anal e anastomose. A anastomose é palpável e sentida como irregularidade ou anel fibroso. A distância estimada é de 0,5 a 1 cm entre a anastomose e a linha denteada. É comum encontrarmos algum estreitamento, e deve ser considerado normal quando transponível com o dedo indicador.

2. Anastomose ileoanal

A anastomose pode ter sido confeccionada por sutura manual ou grampeador. Quando se opta pelo grampeamento, é necessário deixar de 1 a 2 cm de um “cuff” retal. Inflamações localizadas abaixo da anastomose e com mucosa da bolsa normal são sugestivas de cuffite.

Figura 1: Anatosmose ileoanal com visualização dos grampos metálicos (setas brancas) e do cuff retal (vermelho)

3. Reservatório ileal

A mucosa do pouch deve ser cuidadosamente avaliada quanto a presença de inflamação, úlceras ou pólipos. O grau de inflamação deve ser documentado. Inflamações restritas à linha da sutura são consequências de reação normal a corpo estranho e não devem ser encaradas como bolsite.

Quando a confecção é em W, é realizada com 4 alças de íleo, criando um reservatório maior. A pouchoscopia revela um único amplo reservatório. A alça aferente da bolsa, geralmente, está escondida e pode ser difícil de localizar com o paciente em decúbito lateral esquerdo. Caso não se consiga o acesso ao íleo pré-pouch, pode-se tentar posicionar o paciente em posição supina.

Quando a confecção é em J, precisamos avaliar a mucosa do reservatório e acessar a alça cega e a aferente. Uma bolsa em J de conformação normal lembra muito um olho da coruja, em que as duas bocas estão no mesmo plano e perpendiculares à linha de grampeamento.

Figura 2: Reservatório ileal com visualização da boca da alça aferente (à esquerda), da alça eferente (à direita) e da linha de grampeamento (linha branca).

4. Íleo pré-pouch

O íleo terminal deve ser entubado, e a profundidade deste deve ser descrita. Quando há disfunção do pouch, é necessário avaliar presenças de estenoses ou úlceras. A extensão do íleo acometido deve ser documentada.

Considerações finais

A proctocolectomia total com confecção de bolsa ileal é o tratamento cirúrgico de eleição para retocolite refratária, além de ser opção em casos de câncer colorretal com implantação muito baixa e de polipose adenomatosa familiar com reto acometido.

A colonoscopia para avaliação da bolsa ileal (pouchscopia) é importante para avaliar presença de lesões e complicações, além da própria vigilância do câncer colorretal.

Precisamos estar familiarizados com os marcos anatômicos para se ter uma boa avaliação endoscópica.

Como citar este artigo

Carlos AS. Aspectos endoscópicos da Bolsa Ileal. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/aspectos-endoscopicos-da-bolsa-ileal

Referências

1. World J Gastroenterol 2007 June 28; 13(24): 3288-3300
2. Inflamm Bowel Dis. 2009 Aug;15(8):1256-63
3. Inflamm Bowel Dis. 2015 Jun;21(6):1459-71

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Artigo original: Comparing a conventional and a spring-and-loop with clip traction method of endoscopic submucosal dissection for superficial gastric neoplasms: a randomized controlled trial (with videos). Nagata M, Fujikawa T, Munakata H. Gastrointest Endosc. 2021 May;93(5):1097-1109.

Técnicas de dissecção endoscópica da submucosa permitem o tratamento de lesões neoplásicas precoces, com vasto suporte na literatura sobre eficácia, segurança e menor taxa de recorrência que outros métodos endoscópicos, seguindo os critérios adequados para indicação do procedimento. Na prática, observamos que a dificuldade técnica inerente ao procedimento e tempo prolongado para sua realização acabam por limitar as indicações, sendo realizado apenas por alguns experts. A incapacidade de realizar contratração do tecido a ser removido é citada por vários como uma das principais dificuldades do procedimento.

Existem algumas publicações mostrando dispositivos diferentes com o objetivo de promover contratração utilizando fios, clips, elásticos ou, até mesmo, magnetos. No estudo em questão, foi utilizado um dispositivo que consiste em uma mola acoplada a um loop em uma extremidade e um clip na outra, sendo denominado apenas como “mola” no decorrer do texto. A tração é realizada ancorando o clip do próprio dispositivo na lesão e utilizando um clip convencional para apreender o loop, deslocá-lo ao local desejado e ancorar no tecido gástrico com o clip.

Figura 1 – Legenda : Dispositivo loop-mola-clip (SLC, Zeon Medical, Tokyo-Japão) com mola de 5 mm (extensível até 8 cm), loop de 4 mm e clip metálico.

Métodos

Estudo prospectivo, em único centro, randomizado, envolvendo o tratamento de neoplasia gástrica precoce através de dois braços – ESD convencional (ESD-C) e ESD com loop-mola-clip (ESD-M).

A randomização foi realizada com auxílio de software, porém os pacientes e pesquisadores tinham conhecimento sobre os grupos (não cego).

Foram avaliados, como objetivo primário, o tempo do procedimento em minutos e, como objetivos secundários, taxas de efeitos adversos, ressecção en bloc, avaliação histológica da amostra e dados referentes ao dispositivo de mola, os quais foram detalhados em:

1. a) tempo de liberação do dispositivo – tempo entre visualização do clip no monitor e fixação na parede gástrica para promover tração. Havendo necessidade de reposicionamento, esse tempo também foi incluído;
2. b) dano tecidual – presença de lacerações ou ruptura do tecido relacionada ao dispositivo de tração durante ESD;
3. c) quebra do dispositivo – perda da elasticidade da mola.

Critérios de inclusão: ausência de cirurgia gástrica, confirmação histológica de adenoma ou adenocarcinoma precoce por biópsias prévias, de acordo com o esquema abaixo:

1. a) carcinoma diferenciado de qualquer tamanho, sem ulceração/cicatriz;
2. b) carcinoma diferenciado ≤ 30 mm, com ulceração/cicatriz;
3. c) carcinoma indiferenciado ≤ 20 mm, sem ulceração/cicatriz.

Todos os procedimentos foram realizados por um único endoscopista, expert em dissecção endoscópica da submucosa com mais de 750 casos de ESD convencional e mais de 50 casos de ESD-M. Os procedimentos foram realizados com insuflação de CO2, utilizando overtube, gastroscópio convencional e cap.

A técnica de ESD convencional não utilizou qualquer dispositivo de tração, técnicas underwater ou pocket.

A técnica de ESD-M foi realizada da seguinte forma, resumidamente:

1. Marcação da lesão de forma convencional.
2. Avaliação da melhor forma de ressecção, através de visão frontal ou retroversão.
3. Posicionamento da mola na lesão de acordo com o acesso para ESD:

• visão frontal – mola na face proximal/oral da lesão;
• retroversão – mola na face distal/anal da lesão.

4. Após posicionamento de uma extremidade do dispositivo, um clipador convencional era utilizado para apreender o loop e fixá-lo na posição desejada.

• Nos casos em que a dissecção foi realizada em retroversão, foi necessário avaliar o local de posicionamento do clip na parede gástrica para reduzir o risco de deslocamento ou tração exagerada do dispositivo com a mobilização do endoscópio.

Figura 2 – imagens demonstrando localização da lesão e posicionamento do dispositivo de mola para auxiliar na tração durante ESD-M. Vídeo disponível em www.giejournal.org (artigo completo disponível gratuitamente).

Resultados

Foram selecionados, inicialmente, 87 pacientes, sendo excluídos 7 (recusa em participar, não atendimento aos critérios de indicação, outras causas), totalizando 80 pacientes, 40 em cada braço do estudo – todos esses completaram o estudo e tiveram seus dados analisados.

O perfil dos pacientes foi muito semelhante entre o grupo de ESD-M e ESD-C em idade (75,3 x 74,6) e predominância de sexo masculino (75% vs. 72,5%), respectivamente. As outras características das lesões também foram bastante uniformes.

Em relação ao uso do dispositivo de aplicação da mola, foi evidenciado tempo de liberação médio de 1,82 minutos (0,8 a 4,25). Não houve dano ao tecido a ser ressecado, e todas as âncoras foram removidas ao término do procedimento. Foi necessário usar um segundo dispositivo (média de 1,15) em 15% dos casos (n=6) por soltura do dispositivo (n=1), falha em fixar o dispositivo (n=2) e necessidade de tração adicional (n=3).

Foi observado menor tempo para realização de ESD-M e maior velocidade de dissecção neste grupo, ambos com diferenças estatisticamente significantes. Não houve diferença entre taxas de ressecção en bloc, perfuração e efeitos adversos. Os resultados estão dispostos na tabela abaixo.

Houve diferença no posicionamento do endoscópio para a realização da dissecção endoscópica, sendo observada preferência por abordagem frontal no grupo de ESD-M e uma equivalência entre abordagem frontal e retroversão no grupo de ESD-C.

Na análise de subgrupo, foi constatada vantagem para o grupo de ESD-M, com tempo menor para realização do procedimento para lesões nos terços superiores e lesões menores que 20 mm.

Comentários

Modificações na técnica e desenvolvimento de novos dispositivos, como o descrito no trabalho, têm potencial muito grande de trazer auxílio para a realização de ESD, facilitando sua reprodutibilidade e ampliando as indicações. 

Foi discutido no artigo que não houve diferença significativa no tempo de execução entre ESD convencional e tipo ESD-M para lesões em terço distal do estômago, no entanto, esta posição é mais favorável para a dissecção, potencialmente reduzindo as vantagens do uso do dispositivo tipo mola. Apesar dessa citação, é importante observar que o expert já realizou mais de 800 casos de ESD, possuindo técnica e habilidade suficiente para a realização dos procedimentos de maneira rápida e segura. Para médicos com menor experiência, é possível imaginar que os resultados entre ESD-M e ESD-C sejam ainda mais distintos.

Como citar este artigo

Ferreira F. Estudo comparativo (RCT) entre realização de ESD para remoção de neoplasia gástrica precoce através de método convencional vs ESD com auxílio de método de tração. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/estudo-comparativo-rct-entre-realizacao-de-esd-para-remocao-de-neoplasia-gastrica-precoce-atraves-de-metodo-convencional-e-esd-com-auxilio-de-metodo-de-tracao

Referências

1. Nagata M, Fujikawa T, Munakata H. Comparing a conventional and a spring-and-loop with clip traction method of endoscopic submucosal dissection for superficial gastric neoplasms: a randomized controlled trial (with videos). Gastrointest Endosc. 2021 May;93(5):1097-1109. Epub 2020 Oct 12
2. Okagawa Y, Abe S, Takamaru H, Sekiguchi M, Yamada M, Sakamoto T, Saito Y. A novel technique for adjusting traction direction during colorectal endoscopic submucosal dissection using S-O clip. Endoscopy. 2021 May;53(5):E177-E178. doi: 10.1055/a-1216-1167. Epub 2020 Aug 20. PMID: 32818993.

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Pólipos gástricos são achados comuns em exames de endoscopia, com uma incidência estimada de 0,5 a 23% nesses exames, sendo a prevalência estimada na população geral de 0,8 a 2,4%. Em geral são assintomáticos, achados de exame, sendo sintomáticos em menos de 10% dos casos, em geral quando grandes, podendo ocorrer sangramentos e obstruções.

Há três tipos principais de pólipos que se originam na mucosa gástrica, ou seja, pólipos epiteliais. São os pólipos de glândulas fúndicas, hiperplásicos e os adenomas. Apesar de possuírem algumas características que podem ajudar na diferenciação entre eles, somente a avaliação histológica pode realizar a correta diferenciação, já que alguns subtipos possuem potencial maligno e podem evoluir para o câncer gástrico. Assim, sempre na presença de pólipos, é necessária a avaliação histológica.

Nesta revisão, iremos focar nos pólipos hiperplásicos, que são o segundo tipo mais comum de pólipos gástricos, respondendo por cerca de 14 a 40% dos casos e que pode ter incidência muito maior em áreas de maior infecção por H. pylori (HP). Seu diagnóstico correto é fundamental pois possui potencial maligno.

Sua incidência é a mesma em ambos os sexos, em geral, no início da vida adulta, na maioria dos casos de forma incidental. Seu tamanho, quase sempre, é maior que os demais tipos de pólipos gástricos, com cerca de 30% deles maiores que 1 cm. Tendem a ser únicos e no antro, porém, quando múltiplos, podem ocorrer em qualquer lugar do estômago. Não possuem nenhuma característica macroscópica que ajude a diferenciá-los dos demais tipos de pólipos, porém, na avaliação com NBI, podem demonstrar uma densa rede de capilares irregulares em sua superfície, dando o aspecto hiperemiado que alguns pólipos apresentam. Possuem estreita relação com a infecção por H. pylori, que, quando presente, aumenta a chance de pólipos hiperplásicos em duas vezes, enquanto sua erradicação aumenta a chance em até 11,7 vezes de desaparecimento dos pólipos hiperplásicos.

Como dito, em geral são incidentais, mas pólipos maiores podem levar a sangramentos e, em casos no antro ou piloro, podem gerar obstruções. São caracterizados histologicamente por presença de hiperproliferação de células foveolares, edema estromal, alterações regenerativas e infiltração inflamatória mista. Como são associados à inflamação crônica, é sempre indicada a biópsia das áreas peripólipo, que, em geral, demonstra gastrite crônica atrófica, gastrite crônica por HP ou gastrite química/reativa (perianastomótica, por exemplo).

Os pólipos hiperplásicos possuem potencial maligno baixo, mas presente, com transformação maligna estimada em cerca de 5 a 37% quando presente metaplasia intestinal, 2 a 20% quando presente displasia focal e de 2 a 6% quando com focos de adenocarcinoma. Pólipos maiores que 1 cm têm maior risco de transformação maligna. Lembrando que, em geral, a mucosa peripólipo possui alterações, muitas pré-neoplásicas, com risco de evolução para câncer.

Manejo

Todos os pólipos sintomáticos, maiores que 1 cm ou com displasia em biópsias, devem ser retirados. Lesões maiores de 1 cm não devem ser retiradas com pinça, devido à chance de não recuperar material com displasia ou adenocarcinoma (em geral, cerca de 30% da superfície). Se houver lesões múltiplas, as maiores de 1 cm devem ser retiradas, e as menores, biopsiadas. Também devem ser biopsiadas as áreas no entorno do pólipo procurando por alterações pré-neoplásicas. Caso no pólipo sejam encontradas displasia ou carcinoma, ou as biópsias do entorno mostrem alterações, está indicada a vigilância em 1 a 2 meses. Se não houver biópsias de outros pólipos, pesquisa de HP ou ressecção incompleta do pólipo, está indicada nova endoscopia precoce. HP quando presente deve ser sempre erradicado.

Por fim, alguns estudos demonstram que, na presença de pólipos hiperplásicos de estômago, há chance 3 vezes maior de o paciente ter adenomas colônicos. Assim, esses pacientes devem ser orientados a realizar colonoscopia.

Como citar este artigo

Sauniti G. Pólipos hiperplásicos de estômago. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/assuntos-gerais-polipos-hiperplasicos-de-estomago/

Bibliografia

Cheesman AR, Greenwald DA, Shah SC. Current Management of Benign Epithelial Gastric Polyps. Curr Treat Options Gastroenterol. 2017 Dec;15(4):676-690. doi: 10.1007/s11938-017-0159-6. PMID: 28975540.

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As próteses metálicas de aposição luminal, lumen-apposing metal stents (LAMS),
representam um avanço significativo devido ao seu desenho com flanges perpendiculares e capacidade de segurar duas
estruturas luminais em aposição.
São compostas de uma malha de nitinol trançada e totalmente recobertas por uma membrana
de silicone, prevenindo assim vazamentos, ingrowth (crescimento interno de tecido) e possibilitando sua remoção com certa facilidade.
Sua forma de haltere e amplo diâmetro interno oferecem uma melhor drenagem interna,
redução da taxa de oclusão, prevenção da migração, bem como passagem interna do endoscópio para procedimentos
terapêuticos adicionais [1].

Figura 1: prótese de aposição luminal Axios (Boston Scientific™

1ª Geração: requerem uma abordagem em múltiplas
etapas. As lesões são acessadas por punção com agulha 19-G, seguido da passagem de um fio guia de 0,025 ou 0,035
polegadas para manter a posição e subsequente dilatação (com cistótomo ou needle knife seguido de balão hidrostático)
do trato para passagem do dispositivo de introdução do LAMS. O introdutor LAMS é passado pelo aparelho, e o flange
distal é liberado sob controle ecoendoscópico. Uma vez que o flange distal está totalmente aberto, uma leve tensão é
aplicada para opor as 2 estruturas antes da liberação do flange proximal sob visualização endoscópica direta
[1].
2ª Geração (hot): possibilitam a realização em etapa
única usando eletrocauterização. A inserção hot é feita por meio da aplicação de corrente de corte de alta frequência pela ponta do
dispositivo, permitindo o acesso transmural sem dilatação prévia do trato. A inserção em uma única etapa minimiza
trocas de acessórios, reduzindo erros técnicos e tempo de procedimento [1].

Figura 2: sistema de liberação da LAMS

Axios (Boston Scientific™)

É a mais utilizada e bem estudada da literatura. Devido à facilidade de manejo,
atualmente, é mais optada a versão Hot Axios (2ª geração). Apresenta tamanhos de diâmetro de lúmen de 6, 8, 10, 15 e
20 mm.
O sistema de liberação é controlado por um único operador e é dividido em um controle de
introdução do cateter (inferior) e um controle de liberação do stent (superior). O mecanismo de liberação
do cateter também oferece uma parada rígida entre a implantação do flange distal e proximal, evitando liberação
inadvertida no lúmen do cisto.
Veja abaixo o vídeo do sistema de liberação:

Outros modelos de LAMS são: as sul-coreanas Spaxus (Taewoong Medical™), Nagi (Taewoong Medical™) e Hanarostent (M.I. Tech™), além da alemã Aixstent (Leufen
Medical™).

Indicações [2]

• Drenagem de coleções pancreáticas
  (pseudocisto e walled-off necrosis);
• Drenagem da via biliar:
  coledocoduodenostomia;
• Drenagem da vesícula biliar
  (colecistite);
• Gastrojejunostomia (obstruções
  gastroduodenais);
• Confecção de fístula gastrogástrica
  (acesso à CPRE em paciente com by-pass);
• Realização de enteroenteroanastomose
  (tratamento da síndrome da alça aferente);
• Estenoses benignas do trato
  gastrointestinal (seu formato diminui a taxa de migração comparado com próteses tradicionais);
• Drenagem de coleções cavitárias.

Drenagem de coleções pancreáticas

Representam um grupo heterogêneo de doenças, e a decisão de usar um LAMS em vez de
stents plásticos permanece uma
escolha caso a caso. Os stents
plásticos parecem ter eficácia equivalente para drenagem de pseudocisto simples e provavelmente são mais baratos
quando usados nesse cenário. Coleções heterogêneas e walled off
necrosis parecem mais adequados para o uso de LAMS, e resultados
clínicos superiores mostram essa direção [1]. Recente revisão sistemática e metanálise que incluiu 1534 pacientes
confirmou que o LAMS apresenta vantagens sobre os stents plásticos, com maior taxa de sucesso clínico e menor taxa de infecção e oclusão [3].
Outro benefício dos LAMS nas coleções complicadas é a possibilidade de acesso endoscópico direto para realização de
sessões de necrosectomias (LAMS de 15 e 20 mm). Os LAMS não podem ficar locados definitivamente, se após 3 ou 4
semanas a coleção já tiver sido resolvida, eles devem ser retirados e, apenas nos casos de ruptura de ducto
pancreático não resolvida, colocados stents plásticos duplos pigtail.

Vídeo 1: uso de LAMS seguido de passagem de prótese duplo pigtail na drenagem de
pseudocisto. Cortesia do Dr. Gustavo Luís Rodela Silva, GLR.

Drenagem biliar

São utilizados os stents de 6 e 8 mm. As indicações mais comuns para esse procedimento
são a falha na canulação papilar por neoplasia maligna avançada ou falta de acesso à papila devido à anatomia
alterada cirurgicamente. Em revisão sistemática e metanálise publicada em 2020, demonstrou segurança e efetividade
do uso de LAMS nos casos de falha na CPRE [4], entretanto, outra recente
revisão, apesar da facilidade técnica do uso das LAMS, demonstrou resultados semelhantes comparado à drenagem
ecoguiada com próteses metálicas biliares tradicionais [6].

Colecistite

Em pacientes sem condições cirúrgicas, a drenagem ecoendoscópica demonstrou sucesso
técnico e clínico comparável com a drenagem percutânea, além de menor tempo de internação, dor e necessidade de
reintervenções [6].

Gastrojejunostomia

Esse procedimento é uma alternativa nos casos de obstrução gastroduodenal, especialmente
tumoral, perante a passagem de prótese metálica ou mesmo a gastrojejunostomia cirúrgica. A técnica consiste em uma
punção através da parede gástrica de uma alça jejunal distendida por líquido infundido previamente, ou mesmo por um
balão preenchido, permitindo a identificação da alça. O procedimento ecoendoscópico tem o potencial de oferecer
permeabilidade luminal de longa duração, evitando o ingrowth que ocorre nas próteses duodenais
e tem menor morbidade comparado a um procedimento cirúrgico. Foi demonstrando um sucesso técnico de até 90% [7] e
taxa de reintervenção de 6,1%, comparado aos 30,3% nos stents
duodenais [8].

Confecção de fístula gastrogástrica

Nos pacientes com doenças pancreatobiliares com necessidade de CPRE, porém com anatomia
cirúrgica alterada (gastroplastia redutora em Y de Roux), é possível a realização de fístula com estômago excluso,
seguida de espera de 2 a 3 semanas para maturação local e posterior passagem do duodenoscópio para acesso à papila.
Apesar de rebuscada, pode ser uma opção à enteroscopia ou mesmo à realização de gastrostomia cirúrgica para passagem
do duodenoscópio.

Confecção de enteroenteroanastomose

Na síndrome da alça aferente ocorre uma obstrução na alça biliopancreática, levando a
dor, vômitos biliosos e distensão da alça. Apesar do tratamento ser tradicionalmente cirúrgico, uma opção de menor
morbidade é a colocação de LAMS drenando o segmento obstruído, criando um pertuito para drenagem local.

Estenoses benignas do trato gastrointestinal

Em algumas estenoses complexas, ou mesmo nos casos em que ocorreu migração prévia de
prótese metálica tradicional, o uso do LAMS pode ser uma opção de resgate no tratamento dessas condições. Outra
indicação é para casos de estenoses em reto distal, em que próteses longas causam tenesmo.

Drenagem de coleções cavitárias

O uso de LAMS para drenagem de abscessos surgiu como uma alternativa à técnica
percutânea, devido inclusive a algumas limitações, como interposição de órgãos e desconforto do paciente com a
drenagem externa. A drenagem ecoguiada não tem essas limitações, e os abscessos costumam estar próximos ao trato
gastrointestinal [9].
Outra possível aplicação futura pode ser no tratamento da obesidade. Após a sutura
endoscópica do piloro, uma fístula gastrojejunal pode ser criada usando LAMS, semelhante a uma gastroplastia em Y de
Roux [9].

Eventos adversos [9]

Sangramento intraprocedimento

O sangramento da mucosa pode ser interrompido pela aplicação local de corrente pelo
eletrocautério. Quando a hemorragia intralesional é observada, um fio guia pode ser avançado através do lúmen do
sistema introdutor do LAMS e trocado por uma agulha FNA 19-G. A ponta da agulha FNA é então posicionada no local do
sangramento, e a epinefrina pode ser administrada até que o sangramento cesse. Se o sangramento for persistente, a
radiointervenção pode ser necessária.

Sangramento tardio

São geralmente secundários à coagulopatia, entretanto podem ocorrer devido à trauma do
LAMS em vasos adjacentes, especialmente após drenagens pancreáticas. Dessa forma, após a resolução da coleção, devem
ser retirados para prevenir esse tipo de complicação.

Adesão à parede (burried)

Após longos períodos, o LAMS pode ficar aderido à parede gástrica, com dificuldade de
sua retirada. Nesses casos, deve ser realizada uma dilatação do lúmen para 15 mm, seguido de tração com pinça de
corpo estranho.

Obstrução biliar

Nas drenagens no duodeno proximal, uma vez que a
coleção foi resolvida, o flange distal do LAMS pode comprimir a via biliar causando icterícia. A remoção do LAMS e a
colocação de um stent plástico resolverão a complicação.
 As LAMS representam um grande avanço técnico na
endoscopia terapêutica
transluminal, possibilitando o acesso de estruturas adjacentes, levando a uma gama de intervenções e diminuindo a
necessidade de acesso cirúrgico e/ou percutâneo. Sua pesquisa e desenvolvimento deverão aprimorar sua segurança, bem
como expansão de sua aplicação para outras indicações.
Veja também alguns casos com a utilização dos LAMS:

• Drenagem ecoguiada de formação pseudocística pancreática;
• Tratamento endoscópico da síndrome da alça aferente com LAMS;
• Gastroenterostomia guiada por EUS.

Quer saber mais sobre a prótese Hot Axios? Links com vídeos passo a passo da
utilização:


 
Dê uma conferida no site da empresa: https://www.bostonscientific.com/pt-BR/produtos/stents-gastrointestinais/axios-stent-e-sistema-de-entrega-aprimorado-de-eletrocautery.html

Agradecimentos

Agradeço ao Dr. Gustavo Luís Rodela Silva pela cessão do vídeo sobre LAMS.

Como citar este artigo

Oliveira JF. Prótese Metálica de Aposição Luminal (LAMS). Endoscopia Terapêutica; 2021.
Disponível em:

Prótese metálica de aposição luminal (LAMS)

Referências

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   and Why? Gastrointest Endosc Clin N Am. 2018 Apr;28(2):207-217. doi: 10.1016/j.giec.2017.11.008. Epub 2018
   Feb 3. PMID: 29519333.
2. Saumoy M, Yarber C, Kahaleh M. Novel Uses of Lumen-Apposing
   Metal Stents. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2018 Apr;28(2):197-205. doi: 10.1016/j.giec.2017.11.007. PMID:
   29519332.
3. Tan S, Zhong C, Ren Y, et al. Are Lumen-Apposing Metal
   Stents More Effective Than Plastic Stents for the Management of Pancreatic Fluid Collections: An Updated
   Systematic Review and Meta-analysis. Gastroenterol Res Pract. 2020 Apr 20;2020:4952721. doi:
   10.1155/2020/4952721. PMID: 32382266; PMCID: PMC7189322.
4. Krishnamoorthi R, Dasari CS, Thoguluva Chandrasekar V, et
   al. Effectiveness and safety of EUS-guided choledochoduodenostomy using lumen-apposing metal stents (LAMS):
   a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 2020 Jul;34(7):2866-2877. doi:
   10.1007/s00464-020-07484-w. Epub 2020 Mar 5. PMID: 32140862.
5. Amato A, Sinagra E, Celsa C, et al. Efficacy of
   lumen-apposing metal stents or self-expandable metal stents for endoscopic ultrasound-guided
   choledochoduodenostomy: a systematic review and meta-analysis. Endoscopy. 2020 Nov 27. doi:
   10.1055/a-1324-7919. Epub ahead of print. PMID: 33246343.
6. Irani S, Ngamruengphong S, Teoh A, et al. Similar Efficacies
   of Endoscopic Ultrasound Gallbladder Drainage With a Lumen-Apposing Metal Stent Versus Percutaneous
   Transhepatic Gallbladder Drainage for Acute Cholecystitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017
   May;15(5):738-745. doi: 10.1016/j.cgh.2016.12.021. Epub 2016 Dec 30. PMID: 28043931.
7. Itoi T, Baron TH, Khashab MA, Tsuchiya T, Irani S, Dhir V,
   Bun Teoh AY. Technical review of endoscopic ultrasonography-guided gastroenterostomy in 2017. Dig Endosc.
   2017 May;29(4):495-502. doi: 10.1111/den.12794. Epub 2017 Jan 27. PMID: 28032663.
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   gastroenterostomy versus enteral stent placement for palliation of malignant gastric outlet obstruction.
   Surg Endosc. 2019 Oct;33(10):3404-3411. doi: 10.1007/s00464-018-06636-3. Epub 2019 Feb 6. PMID: 30725254;
   PMCID: PMC6684873.
9. Bang JY, Varadarajulu S. Lumen-apposing metal stents for
   endoscopic ultrasonography-guided interventions. Dig Endosc. 2019 Nov;31(6):619-626. doi: 10.1111/den.13428.
   Epub 2019 Jun 5. PMID: 31050068.

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Pacientes com doença de Crohn (DC) e retocolite ulcerativa (RCU) apresentam uma baixa correlação entre a apresentação de sintomas e a atividade inflamatória da doença. Além do mais, sabe-se que a adequada cicatrização mucosa tem se associado com respostas clínicas sustentadas, redução de uso de corticosteroides, redução de hospitalizações, e mesmo de cirurgias, e câncer colorretal.

Com isso, para manejo dos quadros, faz-se necessário o uso de múltiplos recursos, como exames laboratoriais, provas inflamatórias séricas, calprotectina fecal, exames de imagem e particularmente os métodos endoscópicos.

Ao longo dos anos, diversos escores endoscópicos foram desenvolvidos para DC e RCU, principalmente no escopo de estudos clínicos, com o intuito de promover melhor capacidade de avaliação e resposta aos tratamentos.

Fora do ambiente científico de pesquisas clínicas, contudo, os escores endoscópicos acabam sendo menos utilizados, entre outros motivos, pela complexidade e dúvidas impostas na sua aplicação.

Sabe-se, porém, que a objetividade, uniformidade e padronização que a utilização de escores promove podem ser de grande auxílio, permitindo descrições mais precisas dos achados endoscópicos, potencial benefício na tomada de decisão baseada em alvos terapêuticos e, por consequência, dos resultados clínicos desejáveis.

Escores endoscópicos em RCU

Diversos escores endoscópicos para RCU foram desenvolvidos ao longo do tempo, com a inclusão dos mais variados descritores, incluindo alterações do padrão vascular, granularidade, edema de mucosa, exsudato mucopurulento, sangramento, friabilidade, erosões e ulcerações. Contudo, o escore de Mayo [tabela 1] continua sendo o mais utilizado nesses casos. A cicatrização de mucosa é definida como escore 0–1, embora de forma não validada.

Figura 1. Aspectos endoscópicos Mayo 0 – 4

Tabela 1. Escore de Mayo

O escore de Mayo tem como vantagens a facilidade no seu uso e a grande frequência de utilização em trabalhos científicos. Como limitações, podem ser citadas a falta de validação, a incapacidade de distinção entre úlceras superficiais e profundas e a classificação baseada no segmento do cólon pior avaliado em atividade.

Escores endoscópicos em DC

Entre os índices endoscópicos mais utilizados para avaliação da DC, citamos: “Crohn’s Disease Endoscopic Index of Severity” (CDEIS) [tabela 2], “Simple Endoscopic Score for Crohn´s Disease” (SES-CD) [tabela 3] e o escore pós-operatório de Rutgeerts [tabela 4].

O CDEIS é um escore bastante detalhado que divide a avaliação endoscópica em 5 segmentos (íleo, cólon direito, transverso, esquerdo, incluindo sigmoide, e reto), conferindo a descrição de lesões mucosas, ulcerações e estenoses de cada segmento, computando dados de forma complexa para um índice final que varia de 0 a 44.

Tabela 2. Crohn’s Disease Endoscopic Index of Severity (CDEIS)

Embora os parâmetros de remissão usando o CDEIS não estejam formalmente validados, a resposta endoscópica tem sido considerada em valores menores do que 3–5 pontos.

O SES-CD foi desenvolvido como uma simplificação do CDEIS. Ele inclui quatro variáveis (tamanho da úlcera, extensão da superfície ulcerada, extensão da superfície afetada e estenose) em 5 segmentos do cólon.

Tabela 3. Simple Endoscopic Score for Crohn´s Disease

O SES-CD apresenta boa correlação com o CDEIS, e alguns estudos clínicos têm definido remissão quando o escore se apresenta < 3 (valores variados são descritos).

O SES-CD parece ser de mais simples execução, permitindo um uso clínico mais rotineiro que o CDEIS.

O escore de Rutgeerts é usado para a gradação de lesões no neoíleo terminal e anastomose após ressecções ileocolônicas e já foi discutido anteriormente por aqui.

Figura 2. Imagens ilustrando escore de Rutgeerts

Tabela 4. Escore de Rutgeerts

Comentários

A evolução nos paradigmas de tratamento da RCU e DC com objetivos cada vez mais direcionados à cicatrização da mucosa, e não somente controle clínico, tem levado à necessidade de melhor parametrização e objetividade na descrição endoscópica. O uso de escores endoscópicos auxilia nesse cenário e se faz interessante na prática. Os escores endoscópicos que utilizamos de modo mais corriqueiro atualmente não são perfeitos, alguns apresentam-se de forma mais simples e até limitada, outros com complexidade excessiva na sua elaboração. Contudo, acredito na importância da aplicação clínica dos escores endoscópicos, conferindo melhor controle evolutivo dos casos, e faço uso deles na minha prática clínica. E vocês, o que pensam?

Como citar este artigo

Medrado B. Escores endoscópicos em doença inflamatória: você utiliza de rotina? Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/escores-endoscopicos-em-doenca-inflamatoria-voce-utiliza-de-rotina/

Referências

1. Limdi JK, Picco M, Farraye FA, A Review of endoscopic scoring systems and their importance in a “treat to target” approach in inflammatory bowel disease. Gastrointestinal Endoscopy (2019)
2. Torres J, Mehandru S, Colombel JF, Peyrin-Biroulet L. Crohn’s disease. Lancet.2017;389:1741-55. Ungaro R, Mehandru S, Allen PB, Peyrin-Biroulet L, Colombel JF. Ulcerative colitis. Lancet. 2017;389:1756-70.
3. Peyrin-Biroulet L, Panes J, Sandborn WJ, Vermeire S, Danese S, Feagan BG, et al. Defining Disease Severity in Inflammatory Bowel Diseases: Current and Future Directions. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016;14:348-54 e17.
4. Rutgeerts P, Sandborn WJ, Feagan BG, Reinisch W, Olson A, Johanns J, et al.Infliximab for induction and maintenance therapy for ulcerative colitis. N Engl J Med. 2005;353:2462-76.

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Slides apresentados

Autores: Jennifer Nakamura Ruas

Coautor: Bruno da Costa Martins

Coautor: Sergio Matuguma

O que é a síndrome da alça aferente?

A síndrome da alça aferente (SAA) é uma obstrução mecânica da passagem da bile pela alça aferente com uma incidência de 0,2-13%. Geralmente, apresenta-se como uma complicação de gastrectomia subtotal com reconstrução à Billroth II, hepato-jejunostomia em Y de Roux ou duodenopancreatectomia.

Causas

As causas mais comuns são obstrução mecânica por torção da alça aferente, enterite por radiação, hérnias internas, metástase peritoneal e compressão da alça aferente pós-operatória por aderências.

Sintomas

Os sintomas mais frequentes são dor epigástrica que irradia para região interescapular e vômitos biliosos, devido à dilatação da alça aferente. A pancreatite aguda e colangite também podem estar presentes como consequente acúmulo das secreções biliopancreáticas. Casos mais graves podem cursar com isquemia e gangrena da alça, podendo rapidamente evoluir para perfuração e peritonite.

Diagnóstico

A tomografia computadorizada é o método diagnóstico de escolha na suspeita de SAA. Ela fornece informações sobre a área de obstrução, causa do bloqueio e complicações, como isquemia, perfuração, pancreatite ou colangite.

Os sinais tomográficos incluem: loop aferente dilatado que atravessa a linha média entre a aorta e artéria mesentérica superior, projeção de válvulas coniventes no lúmen, espessamento da parede do intestino ou lesão obstrutiva na anastomose, dilatação do trato pancreatobiliar, linfadenopatia, ascite, realce peritoneal e lesões metastáticas.

Tratamento

A cirurgia ainda é a principal opção terapêutica, incluindo a lise de bridas, confecção de bypass e excisão das lesões malignas obstrutivas com posterior reconstrução do trânsito.

Entretanto, a terapia endoscópica vem ganhando destaque devido à baixa morbidade e à necessidade de reintervenções.

Dentre as técnicas endoscópicas, estão a dilatação balonada da área estenosada, passagem de prótese metálica autoexpansível por enteroscopia, drenagem com sonda nasogástrica de segmento dilatado e passagem de stent de aposição luminal (LAMS), criando anastomose entre o segmento obstruído e a luz gástrica ou jejunal.

A seguir, apresentamos um vídeo demonstrando o tratamento endoscópico com Hot Axios (Boston Scientific). A técnica consiste na colocação de LAMS entre segmento da alça aferente antes e após a obstrução, criando um pertuito para drenagem das secreções bileopancreáticas. Este procedimento é realizado sob visualização de ecoendoscopia e radioscopia.

Como citar este artigo

Ruas JN, Matuguma S, Martins BC. Tratamento endoscópico de síndrome da alça aferente com Axios Stent. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/tratamento-endoscopico-de-sindrome-da-alca-aferente-com-axios-stent

Referências

1. Termsinsuk P, Chantarojanasiri T, Pausawasdi N. Diagnosis and treatment of the afferent loop syndrome. Clin J Gastroenterol. 2020;
2. Pereira-Junior G, Féres O, Andrade J, Ceneviva R. Síndrome da alça aferente com necrose simulando pseudocisto de pâncreas. Rev do Col Bras de Cir. 1998;

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A Classificação de Chicago (CC) busca padronizar a interpretação da manometria de alta resolução (MAR) definindo um fluxograma para classificar os distúrbios motores do esôfago. A primeira versão completa foi publicada em 2009, sendo recentemente atualizada para a 4ª versão. A classificação anterior (3.0 de 2015) já havia sido discutida previamente neste site.

Mas o que muda, de fato, nessa nova atualização?

1. Mudança de protocolo para realização da MAR

A CC 4.0 preconiza a realização de deglutições tanto em posição supina como em posição vertical, bem como de manobras adicionais, como múltiplas deglutições rápidas (MDR, ou multiple rapid swallows – MRS) e desafio de bebida rápida (DBR, rapid drink challenge – RDC).

A recomendação preferencial é pelo sistema de estado sólido, mas sabemos que o seu custo é elevado e que, no Brasil, o sistema de perfusão é muito mais disponível. A classificação de CC 4.0 pode também ser utilizada com o sistema de perfusão, desde que valores normativos tenham sido determinados. Nesse caso, porém, devem-se realizar apenas as deglutições supinas e manobras que sejam possíveis nessa posição. Na prática, caso usemos o sistema de perfusão no nosso dia a dia, seguimos com 10 deglutições úmidas na posição supina, mas recomenda-se realizar pelo menos 1 sequência de MDR.

O Quadro 1 detalha o protocolo padronizado pela CC 4.0 para realização de MAR.

Quadro 1: Protocolo para manometria de alta resolução padronizado conforme CC 4.0

Protocolo MAR – CC 4.0

• Jejum de 4 horas;
• Assinar termo de consentimento.

Estudo inicial em posição supina

• 60 segundos para adaptação;
• Documentar posição com pelo menos 3 inspirações profundas;
• 30 segundos de linha de base;
• 10 deglutições úmidas (5 mL) supinas;
• 1 sequência MDR (deve ser repetida até 3x se tentativa falha ou resposta anormal).

Mudar posição para vertical (apenas se sistema de estado sólido)

• 60 segundos para adaptação;
• Documentar posição com pelo menos 3 inspirações profundas;
• 30 segundos de linha de base;
• 5 deglutições úmidas (5 mL) verticais;
• 1 DBR.

Se não encontrar nenhum distúrbio motor, considerar:

• Se alta probabilidade de OFJEG: testes com deglutições sólidas ou provocação farmacológica, se disponível;
• Se suspeita de ruminação: realizar, se possível, impedância pós-prandial.

Se achados ambíguos ou se existe suspeita de obstrução que não preenche critérios para acalásia, considerar outros testes complementares:

• Esofagograma baritado cronometrado;
• EndoFLIP.

2. Não há mais diferenciação entre distúrbios maiores e menores da peristalse

A CC 4.0 não distingue mais entre distúrbios de motilidade maiores e menores, mas simplesmente separa distúrbios de obstrução da JEG dos distúrbios de peristalse.

A Figura 1 resume a análise hierárquica da motilidade esofágica conforme CC 4.0.

3. Subtipos de acalásia seguem o padrão da classificação anterior

4. Definição mais criteriosa sobre obstrução ao fluxo da junção esofagogástrica (OFJEG)

Apesar de uma proporção de OFJEG poder evoluir para acalásia ou mesmo representar uma variante de acalásia, observou-se que mais de um terço desses casos são clinicamente irrelevantes ou relacionados a etiologias benignas, como efeitos mecânicos, uso de opioide ou artefatos. Para evitar tratamentos desnecessários, a CC 4.0 foi mais criteriosa nesse tema.

O diagnóstico manométrico de OFJEG é definido pela elevação da IRP (integral da pressão de relaxamento, integrated relaxation pressure) em duas posições + 20% deglutições com pressão intrabolus elevada na posição supina, com evidência de peristalse. A suspeita inicial para o diagnóstico de OFJEG ocorre quando a IRP é alterada, mas não há critérios para acalásia, isto é, há contrações peristálticas.

Por outro lado, o diagnóstico de OFJEG clinicamente relevante requer: diagnóstico manométrico + sintomas relevantes (disfagia ou dor torácica não cardíaca) + investigações adicionais para obstrução (esofagograma ou endoFLIP). Você pode conhecer mais sobre endoFLIP neste outro artigo do Endoscopia Terapêutica.

5. De nada adianta achado manométrico sem clínica compatível

Alguns padrões manométricos podem ser incidentais, não indicando patologia clínica e não justificando uma intervenção. Portanto, uma das principais prioridades na CC 4.0 foi distinguir entre patologia e achados manométricos inespecíficos. Optou-se por manter o esquema de classificação estabelecido com base na fisiologia esofágica, mas a OFJEG, o espasmo esofágico distal e o esôfago hipercontrátil passam a ser considerados padrões com relevância clínica obscura. Um diagnóstico clinicamente relevante desses distúrbios requer achados manométricos conclusivos e sintomas relevantes (disfagia e/ou dor torácica não cardíaca).

6. Jackhammer passa a ser considerado um subtipo de esôfago hipercontrátil

A CC 4.0 manteve os critérios da CC 3.0 de ≥ 20% de deglutições hipercontráteis, mas revisou a nomenclatura para mudar o Jackhammer para um subtipo e renomear o distúrbio como esôfago hipercontrátil. Essa alteração considerou a heterogeneidade dos padrões de motilidade que atendem à definição, com a identificação de três subgrupos: Jackhammer (britadeira) com contrações prolongadas repetitivas, deglutições hipercontráteis de pico único e deglutições hipercontráteis com uma vigorosa pós-contração do esfíncter inferior do esôfago. Entre os três padrões, o Jackhammer é, normalmente, o mais sintomático e com a maior probabilidade de responder à intervenção.

7. Definição de motilidade esofágica ineficaz (MEI) passou a ser mais rigorosa

A definição da CC 4.0 de MEI é mais rigorosa, exigindo mais de 70% das contrações como ineficazes (em vez de, pelo menos, 50% em classificações anteriores) ou ≥ 50% das contrações falhas. A definição de uma contração ineficaz também passa a abranger deglutições fragmentadas, sendo que o peristaltismo fragmentado não é mais um distúrbio motor.

Como citar este artigo

Lages RB. Classificação de Chicago 4.0: o que há de novo na manometria de alta resolução?. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/classificacao-de-chicago-4-0-o-que-ha-de-novo-na-manometria-de-alta-resolucao

Referências

1. Yadlapati R, Kahrilas PJ, Fox MR, Bredenoord AJ, Prakash Gyawali C, Roman S, et al. Esophageal motility disorders on high-resolution manometry: Chicago classification version 4.0©. Neurogastroenterol Motil 2021; 33(1):e14058. doi:10.1111/nmo.14058.
2. Yadlapati R, Pandolfino JE, Fox MR, Bredenoord AJ, Kahrilas PJ. What is new in Chicago Classification version 4.0? Neurogastroenterol Motil 2021;33(1):1–7. doi:10.1111/nmo.14053.