Pólipos gástricos são achados comuns em exames de endoscopia, com uma incidência estimada de 0,5 a 23% nesses exames, sendo a prevalência estimada na população geral de 0,8 a 2,4%. Em geral são assintomáticos, achados de exame, sendo sintomáticos em menos de 10% dos casos, em geral quando grandes, podendo ocorrer sangramentos e obstruções.

Há três tipos principais de pólipos que se originam na mucosa gástrica, ou seja, pólipos epiteliais. São os pólipos de glândulas fúndicas, hiperplásicos e os adenomas. Apesar de possuírem algumas características que podem ajudar na diferenciação entre eles, somente a avaliação histológica pode realizar a correta diferenciação, já que alguns subtipos possuem potencial maligno e podem evoluir para o câncer gástrico. Assim, sempre na presença de pólipos, é necessária a avaliação histológica.

Nesta revisão, iremos focar nos pólipos hiperplásicos, que são o segundo tipo mais comum de pólipos gástricos, respondendo por cerca de 14 a 40% dos casos e que pode ter incidência muito maior em áreas de maior infecção por H. pylori (HP). Seu diagnóstico correto é fundamental pois possui potencial maligno.

Sua incidência é a mesma em ambos os sexos, em geral, no início da vida adulta, na maioria dos casos de forma incidental. Seu tamanho, quase sempre, é maior que os demais tipos de pólipos gástricos, com cerca de 30% deles maiores que 1 cm. Tendem a ser únicos e no antro, porém, quando múltiplos, podem ocorrer em qualquer lugar do estômago. Não possuem nenhuma característica macroscópica que ajude a diferenciá-los dos demais tipos de pólipos, porém, na avaliação com NBI, podem demonstrar uma densa rede de capilares irregulares em sua superfície, dando o aspecto hiperemiado que alguns pólipos apresentam. Possuem estreita relação com a infecção por H. pylori, que, quando presente, aumenta a chance de pólipos hiperplásicos em duas vezes, enquanto sua erradicação aumenta a chance em até 11,7 vezes de desaparecimento dos pólipos hiperplásicos.

Como dito, em geral são incidentais, mas pólipos maiores podem levar a sangramentos e, em casos no antro ou piloro, podem gerar obstruções. São caracterizados histologicamente por presença de hiperproliferação de células foveolares, edema estromal, alterações regenerativas e infiltração inflamatória mista. Como são associados à inflamação crônica, é sempre indicada a biópsia das áreas peripólipo, que, em geral, demonstra gastrite crônica atrófica, gastrite crônica por HP ou gastrite química/reativa (perianastomótica, por exemplo).

Os pólipos hiperplásicos possuem potencial maligno baixo, mas presente, com transformação maligna estimada em cerca de 5 a 37% quando presente metaplasia intestinal, 2 a 20% quando presente displasia focal e de 2 a 6% quando com focos de adenocarcinoma. Pólipos maiores que 1 cm têm maior risco de transformação maligna. Lembrando que, em geral, a mucosa peripólipo possui alterações, muitas pré-neoplásicas, com risco de evolução para câncer.

Manejo

Todos os pólipos sintomáticos, maiores que 1 cm ou com displasia em biópsias, devem ser retirados. Lesões maiores de 1 cm não devem ser retiradas com pinça, devido à chance de não recuperar material com displasia ou adenocarcinoma (em geral, cerca de 30% da superfície). Se houver lesões múltiplas, as maiores de 1 cm devem ser retiradas, e as menores, biopsiadas. Também devem ser biopsiadas as áreas no entorno do pólipo procurando por alterações pré-neoplásicas. Caso no pólipo sejam encontradas displasia ou carcinoma, ou as biópsias do entorno mostrem alterações, está indicada a vigilância em 1 a 2 meses. Se não houver biópsias de outros pólipos, pesquisa de HP ou ressecção incompleta do pólipo, está indicada nova endoscopia precoce. HP quando presente deve ser sempre erradicado.

Por fim, alguns estudos demonstram que, na presença de pólipos hiperplásicos de estômago, há chance 3 vezes maior de o paciente ter adenomas colônicos. Assim, esses pacientes devem ser orientados a realizar colonoscopia.

Como citar este artigo

Sauniti G. Pólipos hiperplásicos de estômago. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/assuntos-gerais-polipos-hiperplasicos-de-estomago/

Bibliografia

Cheesman AR, Greenwald DA, Shah SC. Current Management of Benign Epithelial Gastric Polyps. Curr Treat Options Gastroenterol. 2017 Dec;15(4):676-690. doi: 10.1007/s11938-017-0159-6. PMID: 28975540.

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As próteses metálicas de aposição luminal, lumen-apposing metal stents (LAMS),
representam um avanço significativo devido ao seu desenho com flanges perpendiculares e capacidade de segurar duas
estruturas luminais em aposição.
São compostas de uma malha de nitinol trançada e totalmente recobertas por uma membrana
de silicone, prevenindo assim vazamentos, ingrowth (crescimento interno de tecido) e possibilitando sua remoção com certa facilidade.
Sua forma de haltere e amplo diâmetro interno oferecem uma melhor drenagem interna,
redução da taxa de oclusão, prevenção da migração, bem como passagem interna do endoscópio para procedimentos
terapêuticos adicionais [1].

Figura 1: prótese de aposição luminal Axios (Boston Scientific™

1ª Geração: requerem uma abordagem em múltiplas
etapas. As lesões são acessadas por punção com agulha 19-G, seguido da passagem de um fio guia de 0,025 ou 0,035
polegadas para manter a posição e subsequente dilatação (com cistótomo ou needle knife seguido de balão hidrostático)
do trato para passagem do dispositivo de introdução do LAMS. O introdutor LAMS é passado pelo aparelho, e o flange
distal é liberado sob controle ecoendoscópico. Uma vez que o flange distal está totalmente aberto, uma leve tensão é
aplicada para opor as 2 estruturas antes da liberação do flange proximal sob visualização endoscópica direta
[1].
2ª Geração (hot): possibilitam a realização em etapa
única usando eletrocauterização. A inserção hot é feita por meio da aplicação de corrente de corte de alta frequência pela ponta do
dispositivo, permitindo o acesso transmural sem dilatação prévia do trato. A inserção em uma única etapa minimiza
trocas de acessórios, reduzindo erros técnicos e tempo de procedimento [1].

Figura 2: sistema de liberação da LAMS

Axios (Boston Scientific™)

É a mais utilizada e bem estudada da literatura. Devido à facilidade de manejo,
atualmente, é mais optada a versão Hot Axios (2ª geração). Apresenta tamanhos de diâmetro de lúmen de 6, 8, 10, 15 e
20 mm.
O sistema de liberação é controlado por um único operador e é dividido em um controle de
introdução do cateter (inferior) e um controle de liberação do stent (superior). O mecanismo de liberação
do cateter também oferece uma parada rígida entre a implantação do flange distal e proximal, evitando liberação
inadvertida no lúmen do cisto.
Veja abaixo o vídeo do sistema de liberação:

Outros modelos de LAMS são: as sul-coreanas Spaxus (Taewoong Medical™), Nagi (Taewoong Medical™) e Hanarostent (M.I. Tech™), além da alemã Aixstent (Leufen
Medical™).

Indicações [2]

• Drenagem de coleções pancreáticas
  (pseudocisto e walled-off necrosis);
• Drenagem da via biliar:
  coledocoduodenostomia;
• Drenagem da vesícula biliar
  (colecistite);
• Gastrojejunostomia (obstruções
  gastroduodenais);
• Confecção de fístula gastrogástrica
  (acesso à CPRE em paciente com by-pass);
• Realização de enteroenteroanastomose
  (tratamento da síndrome da alça aferente);
• Estenoses benignas do trato
  gastrointestinal (seu formato diminui a taxa de migração comparado com próteses tradicionais);
• Drenagem de coleções cavitárias.

Drenagem de coleções pancreáticas

Representam um grupo heterogêneo de doenças, e a decisão de usar um LAMS em vez de
stents plásticos permanece uma
escolha caso a caso. Os stents
plásticos parecem ter eficácia equivalente para drenagem de pseudocisto simples e provavelmente são mais baratos
quando usados nesse cenário. Coleções heterogêneas e walled off
necrosis parecem mais adequados para o uso de LAMS, e resultados
clínicos superiores mostram essa direção [1]. Recente revisão sistemática e metanálise que incluiu 1534 pacientes
confirmou que o LAMS apresenta vantagens sobre os stents plásticos, com maior taxa de sucesso clínico e menor taxa de infecção e oclusão [3].
Outro benefício dos LAMS nas coleções complicadas é a possibilidade de acesso endoscópico direto para realização de
sessões de necrosectomias (LAMS de 15 e 20 mm). Os LAMS não podem ficar locados definitivamente, se após 3 ou 4
semanas a coleção já tiver sido resolvida, eles devem ser retirados e, apenas nos casos de ruptura de ducto
pancreático não resolvida, colocados stents plásticos duplos pigtail.

Vídeo 1: uso de LAMS seguido de passagem de prótese duplo pigtail na drenagem de
pseudocisto. Cortesia do Dr. Gustavo Luís Rodela Silva, GLR.

Drenagem biliar

São utilizados os stents de 6 e 8 mm. As indicações mais comuns para esse procedimento
são a falha na canulação papilar por neoplasia maligna avançada ou falta de acesso à papila devido à anatomia
alterada cirurgicamente. Em revisão sistemática e metanálise publicada em 2020, demonstrou segurança e efetividade
do uso de LAMS nos casos de falha na CPRE [4], entretanto, outra recente
revisão, apesar da facilidade técnica do uso das LAMS, demonstrou resultados semelhantes comparado à drenagem
ecoguiada com próteses metálicas biliares tradicionais [6].

Colecistite

Em pacientes sem condições cirúrgicas, a drenagem ecoendoscópica demonstrou sucesso
técnico e clínico comparável com a drenagem percutânea, além de menor tempo de internação, dor e necessidade de
reintervenções [6].

Gastrojejunostomia

Esse procedimento é uma alternativa nos casos de obstrução gastroduodenal, especialmente
tumoral, perante a passagem de prótese metálica ou mesmo a gastrojejunostomia cirúrgica. A técnica consiste em uma
punção através da parede gástrica de uma alça jejunal distendida por líquido infundido previamente, ou mesmo por um
balão preenchido, permitindo a identificação da alça. O procedimento ecoendoscópico tem o potencial de oferecer
permeabilidade luminal de longa duração, evitando o ingrowth que ocorre nas próteses duodenais
e tem menor morbidade comparado a um procedimento cirúrgico. Foi demonstrando um sucesso técnico de até 90% [7] e
taxa de reintervenção de 6,1%, comparado aos 30,3% nos stents
duodenais [8].

Confecção de fístula gastrogástrica

Nos pacientes com doenças pancreatobiliares com necessidade de CPRE, porém com anatomia
cirúrgica alterada (gastroplastia redutora em Y de Roux), é possível a realização de fístula com estômago excluso,
seguida de espera de 2 a 3 semanas para maturação local e posterior passagem do duodenoscópio para acesso à papila.
Apesar de rebuscada, pode ser uma opção à enteroscopia ou mesmo à realização de gastrostomia cirúrgica para passagem
do duodenoscópio.

Confecção de enteroenteroanastomose

Na síndrome da alça aferente ocorre uma obstrução na alça biliopancreática, levando a
dor, vômitos biliosos e distensão da alça. Apesar do tratamento ser tradicionalmente cirúrgico, uma opção de menor
morbidade é a colocação de LAMS drenando o segmento obstruído, criando um pertuito para drenagem local.

Estenoses benignas do trato gastrointestinal

Em algumas estenoses complexas, ou mesmo nos casos em que ocorreu migração prévia de
prótese metálica tradicional, o uso do LAMS pode ser uma opção de resgate no tratamento dessas condições. Outra
indicação é para casos de estenoses em reto distal, em que próteses longas causam tenesmo.

Drenagem de coleções cavitárias

O uso de LAMS para drenagem de abscessos surgiu como uma alternativa à técnica
percutânea, devido inclusive a algumas limitações, como interposição de órgãos e desconforto do paciente com a
drenagem externa. A drenagem ecoguiada não tem essas limitações, e os abscessos costumam estar próximos ao trato
gastrointestinal [9].
Outra possível aplicação futura pode ser no tratamento da obesidade. Após a sutura
endoscópica do piloro, uma fístula gastrojejunal pode ser criada usando LAMS, semelhante a uma gastroplastia em Y de
Roux [9].

Eventos adversos [9]

Sangramento intraprocedimento

O sangramento da mucosa pode ser interrompido pela aplicação local de corrente pelo
eletrocautério. Quando a hemorragia intralesional é observada, um fio guia pode ser avançado através do lúmen do
sistema introdutor do LAMS e trocado por uma agulha FNA 19-G. A ponta da agulha FNA é então posicionada no local do
sangramento, e a epinefrina pode ser administrada até que o sangramento cesse. Se o sangramento for persistente, a
radiointervenção pode ser necessária.

Sangramento tardio

São geralmente secundários à coagulopatia, entretanto podem ocorrer devido à trauma do
LAMS em vasos adjacentes, especialmente após drenagens pancreáticas. Dessa forma, após a resolução da coleção, devem
ser retirados para prevenir esse tipo de complicação.

Adesão à parede (burried)

Após longos períodos, o LAMS pode ficar aderido à parede gástrica, com dificuldade de
sua retirada. Nesses casos, deve ser realizada uma dilatação do lúmen para 15 mm, seguido de tração com pinça de
corpo estranho.

Obstrução biliar

Nas drenagens no duodeno proximal, uma vez que a
coleção foi resolvida, o flange distal do LAMS pode comprimir a via biliar causando icterícia. A remoção do LAMS e a
colocação de um stent plástico resolverão a complicação.
 As LAMS representam um grande avanço técnico na
endoscopia terapêutica
transluminal, possibilitando o acesso de estruturas adjacentes, levando a uma gama de intervenções e diminuindo a
necessidade de acesso cirúrgico e/ou percutâneo. Sua pesquisa e desenvolvimento deverão aprimorar sua segurança, bem
como expansão de sua aplicação para outras indicações.
Veja também alguns casos com a utilização dos LAMS:

• Drenagem ecoguiada de formação pseudocística pancreática;
• Tratamento endoscópico da síndrome da alça aferente com LAMS;
• Gastroenterostomia guiada por EUS.

Quer saber mais sobre a prótese Hot Axios? Links com vídeos passo a passo da
utilização:


 
Dê uma conferida no site da empresa: https://www.bostonscientific.com/pt-BR/produtos/stents-gastrointestinais/axios-stent-e-sistema-de-entrega-aprimorado-de-eletrocautery.html

Agradecimentos

Agradeço ao Dr. Gustavo Luís Rodela Silva pela cessão do vídeo sobre LAMS.

Como citar este artigo

Oliveira JF. Prótese Metálica de Aposição Luminal (LAMS). Endoscopia Terapêutica; 2021.
Disponível em:

Prótese metálica de aposição luminal (LAMS)

Referências

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   and Why? Gastrointest Endosc Clin N Am. 2018 Apr;28(2):207-217. doi: 10.1016/j.giec.2017.11.008. Epub 2018
   Feb 3. PMID: 29519333.
2. Saumoy M, Yarber C, Kahaleh M. Novel Uses of Lumen-Apposing
   Metal Stents. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2018 Apr;28(2):197-205. doi: 10.1016/j.giec.2017.11.007. PMID:
   29519332.
3. Tan S, Zhong C, Ren Y, et al. Are Lumen-Apposing Metal
   Stents More Effective Than Plastic Stents for the Management of Pancreatic Fluid Collections: An Updated
   Systematic Review and Meta-analysis. Gastroenterol Res Pract. 2020 Apr 20;2020:4952721. doi:
   10.1155/2020/4952721. PMID: 32382266; PMCID: PMC7189322.
4. Krishnamoorthi R, Dasari CS, Thoguluva Chandrasekar V, et
   al. Effectiveness and safety of EUS-guided choledochoduodenostomy using lumen-apposing metal stents (LAMS):
   a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 2020 Jul;34(7):2866-2877. doi:
   10.1007/s00464-020-07484-w. Epub 2020 Mar 5. PMID: 32140862.
5. Amato A, Sinagra E, Celsa C, et al. Efficacy of
   lumen-apposing metal stents or self-expandable metal stents for endoscopic ultrasound-guided
   choledochoduodenostomy: a systematic review and meta-analysis. Endoscopy. 2020 Nov 27. doi:
   10.1055/a-1324-7919. Epub ahead of print. PMID: 33246343.
6. Irani S, Ngamruengphong S, Teoh A, et al. Similar Efficacies
   of Endoscopic Ultrasound Gallbladder Drainage With a Lumen-Apposing Metal Stent Versus Percutaneous
   Transhepatic Gallbladder Drainage for Acute Cholecystitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017
   May;15(5):738-745. doi: 10.1016/j.cgh.2016.12.021. Epub 2016 Dec 30. PMID: 28043931.
7. Itoi T, Baron TH, Khashab MA, Tsuchiya T, Irani S, Dhir V,
   Bun Teoh AY. Technical review of endoscopic ultrasonography-guided gastroenterostomy in 2017. Dig Endosc.
   2017 May;29(4):495-502. doi: 10.1111/den.12794. Epub 2017 Jan 27. PMID: 28032663.
8. Ge PS, Young JY, Dong W, Thompson CC. EUS-guided
   gastroenterostomy versus enteral stent placement for palliation of malignant gastric outlet obstruction.
   Surg Endosc. 2019 Oct;33(10):3404-3411. doi: 10.1007/s00464-018-06636-3. Epub 2019 Feb 6. PMID: 30725254;
   PMCID: PMC6684873.
9. Bang JY, Varadarajulu S. Lumen-apposing metal stents for
   endoscopic ultrasonography-guided interventions. Dig Endosc. 2019 Nov;31(6):619-626. doi: 10.1111/den.13428.
   Epub 2019 Jun 5. PMID: 31050068.

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Pacientes com doença de Crohn (DC) e retocolite ulcerativa (RCU) apresentam uma baixa correlação entre a apresentação de sintomas e a atividade inflamatória da doença. Além do mais, sabe-se que a adequada cicatrização mucosa tem se associado com respostas clínicas sustentadas, redução de uso de corticosteroides, redução de hospitalizações, e mesmo de cirurgias, e câncer colorretal.

Com isso, para manejo dos quadros, faz-se necessário o uso de múltiplos recursos, como exames laboratoriais, provas inflamatórias séricas, calprotectina fecal, exames de imagem e particularmente os métodos endoscópicos.

Ao longo dos anos, diversos escores endoscópicos foram desenvolvidos para DC e RCU, principalmente no escopo de estudos clínicos, com o intuito de promover melhor capacidade de avaliação e resposta aos tratamentos.

Fora do ambiente científico de pesquisas clínicas, contudo, os escores endoscópicos acabam sendo menos utilizados, entre outros motivos, pela complexidade e dúvidas impostas na sua aplicação.

Sabe-se, porém, que a objetividade, uniformidade e padronização que a utilização de escores promove podem ser de grande auxílio, permitindo descrições mais precisas dos achados endoscópicos, potencial benefício na tomada de decisão baseada em alvos terapêuticos e, por consequência, dos resultados clínicos desejáveis.

Escores endoscópicos em RCU

Diversos escores endoscópicos para RCU foram desenvolvidos ao longo do tempo, com a inclusão dos mais variados descritores, incluindo alterações do padrão vascular, granularidade, edema de mucosa, exsudato mucopurulento, sangramento, friabilidade, erosões e ulcerações. Contudo, o escore de Mayo [tabela 1] continua sendo o mais utilizado nesses casos. A cicatrização de mucosa é definida como escore 0–1, embora de forma não validada.

Figura 1. Aspectos endoscópicos Mayo 0 – 4

Tabela 1. Escore de Mayo

O escore de Mayo tem como vantagens a facilidade no seu uso e a grande frequência de utilização em trabalhos científicos. Como limitações, podem ser citadas a falta de validação, a incapacidade de distinção entre úlceras superficiais e profundas e a classificação baseada no segmento do cólon pior avaliado em atividade.

Escores endoscópicos em DC

Entre os índices endoscópicos mais utilizados para avaliação da DC, citamos: “Crohn’s Disease Endoscopic Index of Severity” (CDEIS) [tabela 2], “Simple Endoscopic Score for Crohn´s Disease” (SES-CD) [tabela 3] e o escore pós-operatório de Rutgeerts [tabela 4].

O CDEIS é um escore bastante detalhado que divide a avaliação endoscópica em 5 segmentos (íleo, cólon direito, transverso, esquerdo, incluindo sigmoide, e reto), conferindo a descrição de lesões mucosas, ulcerações e estenoses de cada segmento, computando dados de forma complexa para um índice final que varia de 0 a 44.

Tabela 2. Crohn’s Disease Endoscopic Index of Severity (CDEIS)

Embora os parâmetros de remissão usando o CDEIS não estejam formalmente validados, a resposta endoscópica tem sido considerada em valores menores do que 3–5 pontos.

O SES-CD foi desenvolvido como uma simplificação do CDEIS. Ele inclui quatro variáveis (tamanho da úlcera, extensão da superfície ulcerada, extensão da superfície afetada e estenose) em 5 segmentos do cólon.

Tabela 3. Simple Endoscopic Score for Crohn´s Disease

O SES-CD apresenta boa correlação com o CDEIS, e alguns estudos clínicos têm definido remissão quando o escore se apresenta < 3 (valores variados são descritos).

O SES-CD parece ser de mais simples execução, permitindo um uso clínico mais rotineiro que o CDEIS.

O escore de Rutgeerts é usado para a gradação de lesões no neoíleo terminal e anastomose após ressecções ileocolônicas e já foi discutido anteriormente por aqui.

Figura 2. Imagens ilustrando escore de Rutgeerts

 

Tabela 4. Escore de Rutgeerts

Comentários

A evolução nos paradigmas de tratamento da RCU e DC com objetivos cada vez mais direcionados à cicatrização da mucosa, e não somente controle clínico, tem levado à necessidade de melhor parametrização e objetividade na descrição endoscópica. O uso de escores endoscópicos auxilia nesse cenário e se faz interessante na prática. Os escores endoscópicos que utilizamos de modo mais corriqueiro atualmente não são perfeitos, alguns apresentam-se de forma mais simples e até limitada, outros com complexidade excessiva na sua elaboração. Contudo, acredito na importância da aplicação clínica dos escores endoscópicos, conferindo melhor controle evolutivo dos casos, e faço uso deles na minha prática clínica. E vocês, o que pensam?

Como citar este artigo

Medrado B. Escores endoscópicos em doença inflamatória: você utiliza de rotina? Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/escores-endoscopicos-em-doenca-inflamatoria-voce-utiliza-de-rotina/

Referências

1. Limdi JK, Picco M, Farraye FA, A Review of endoscopic scoring systems and their importance in a “treat to target” approach in inflammatory bowel disease. Gastrointestinal Endoscopy (2019)
2. Torres J, Mehandru S, Colombel JF, Peyrin-Biroulet L. Crohn’s disease. Lancet.2017;389:1741-55. Ungaro R, Mehandru S, Allen PB, Peyrin-Biroulet L, Colombel JF. Ulcerative colitis. Lancet. 2017;389:1756-70.
3. Peyrin-Biroulet L, Panes J, Sandborn WJ, Vermeire S, Danese S, Feagan BG, et al. Defining Disease Severity in Inflammatory Bowel Diseases: Current and Future Directions. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016;14:348-54 e17.
4. Rutgeerts P, Sandborn WJ, Feagan BG, Reinisch W, Olson A, Johanns J, et al.Infliximab for induction and maintenance therapy for ulcerative colitis. N Engl J Med. 2005;353:2462-76.

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Slides apresentados

 

 

Autores: Jennifer Nakamura Ruas

Coautor: Bruno da Costa Martins

Coautor: Sergio Matuguma

O que é a síndrome da alça aferente?

A síndrome da alça aferente (SAA) é uma obstrução mecânica da passagem da bile pela alça aferente com uma incidência de 0,2-13%. Geralmente, apresenta-se como uma complicação de gastrectomia subtotal com reconstrução à Billroth II, hepato-jejunostomia em Y de Roux ou duodenopancreatectomia.

Causas

As causas mais comuns são obstrução mecânica por torção da alça aferente, enterite por radiação, hérnias internas, metástase peritoneal e compressão da alça aferente pós-operatória por aderências.

Sintomas

Os sintomas mais frequentes são dor epigástrica que irradia para região interescapular e vômitos biliosos, devido à dilatação da alça aferente. A pancreatite aguda e colangite também podem estar presentes como consequente acúmulo das secreções biliopancreáticas. Casos mais graves podem cursar com isquemia e gangrena da alça, podendo rapidamente evoluir para perfuração e peritonite.

Diagnóstico

A tomografia computadorizada é o método diagnóstico de escolha na suspeita de SAA. Ela fornece informações sobre a área de obstrução, causa do bloqueio e complicações, como isquemia, perfuração, pancreatite ou colangite.

Os sinais tomográficos incluem: loop aferente dilatado que atravessa a linha média entre a aorta e artéria mesentérica superior, projeção de válvulas coniventes no lúmen, espessamento da parede do intestino ou lesão obstrutiva na anastomose, dilatação do trato pancreatobiliar, linfadenopatia, ascite, realce peritoneal e lesões metastáticas.

Tratamento

A cirurgia ainda é a principal opção terapêutica, incluindo a lise de bridas, confecção de bypass e excisão das lesões malignas obstrutivas com posterior reconstrução do trânsito.

Entretanto, a terapia endoscópica vem ganhando destaque devido à baixa morbidade e à necessidade de reintervenções.

Dentre as técnicas endoscópicas, estão a dilatação balonada da área estenosada, passagem de prótese metálica autoexpansível por enteroscopia, drenagem com sonda nasogástrica de segmento dilatado e passagem de stent de aposição luminal (LAMS), criando anastomose entre o segmento obstruído e a luz gástrica ou jejunal.

A seguir, apresentamos um vídeo demonstrando o tratamento endoscópico com Hot Axios (Boston Scientific). A técnica consiste na colocação de LAMS entre segmento da alça aferente antes e após a obstrução, criando um pertuito para drenagem das secreções bileopancreáticas. Este procedimento é realizado sob visualização de ecoendoscopia e radioscopia.

 

Como citar este artigo

Ruas JN, Matuguma S, Martins BC. Tratamento endoscópico de síndrome da alça aferente com Axios Stent. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/tratamento-endoscopico-de-sindrome-da-alca-aferente-com-axios-stent

Referências

1. Termsinsuk P, Chantarojanasiri T, Pausawasdi N. Diagnosis and treatment of the afferent loop syndrome. Clin J Gastroenterol. 2020;
2. Pereira-Junior G, Féres O, Andrade J, Ceneviva R. Síndrome da alça aferente com necrose simulando pseudocisto de pâncreas. Rev do Col Bras de Cir. 1998;

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A Classificação de Chicago (CC) busca padronizar a interpretação da manometria de alta resolução (MAR) definindo um fluxograma para classificar os distúrbios motores do esôfago. A primeira versão completa foi publicada em 2009, sendo recentemente atualizada para a 4ª versão. A classificação anterior (3.0 de 2015) já havia sido discutida previamente neste site.

Mas o que muda, de fato, nessa nova atualização?

1. Mudança de protocolo para realização da MAR

A CC 4.0 preconiza a realização de deglutições tanto em posição supina como em posição vertical, bem como de manobras adicionais, como múltiplas deglutições rápidas (MDR, ou multiple rapid swallows – MRS) e desafio de bebida rápida (DBR, rapid drink challenge – RDC).

A recomendação preferencial é pelo sistema de estado sólido, mas sabemos que o seu custo é elevado e que, no Brasil, o sistema de perfusão é muito mais disponível. A classificação de CC 4.0 pode também ser utilizada com o sistema de perfusão, desde que valores normativos tenham sido determinados. Nesse caso, porém, devem-se realizar apenas as deglutições supinas e manobras que sejam possíveis nessa posição. Na prática, caso usemos o sistema de perfusão no nosso dia a dia, seguimos com 10 deglutições úmidas na posição supina, mas recomenda-se realizar pelo menos 1 sequência de MDR.

O Quadro 1 detalha o protocolo padronizado pela CC 4.0 para realização de MAR.

Quadro 1: Protocolo para manometria de alta resolução padronizado conforme CC 4.0

Protocolo MAR – CC 4.0

• Jejum de 4 horas;
• Assinar termo de consentimento.

Estudo inicial em posição supina

• 60 segundos para adaptação;
• Documentar posição com pelo menos 3 inspirações profundas;
• 30 segundos de linha de base;
• 10 deglutições úmidas (5 mL) supinas;
• 1 sequência MDR (deve ser repetida até 3x se tentativa falha ou resposta anormal).

Mudar posição para vertical (apenas se sistema de estado sólido)

• 60 segundos para adaptação;
• Documentar posição com pelo menos 3 inspirações profundas;
• 30 segundos de linha de base;
• 5 deglutições úmidas (5 mL) verticais;
• 1 DBR.

Se não encontrar nenhum distúrbio motor, considerar:

• Se alta probabilidade de OFJEG: testes com deglutições sólidas ou provocação farmacológica, se disponível;
• Se suspeita de ruminação: realizar, se possível, impedância pós-prandial.

Se achados ambíguos ou se existe suspeita de obstrução que não preenche critérios para acalásia, considerar outros testes complementares:

• Esofagograma baritado cronometrado;
• EndoFLIP.

2. Não há mais diferenciação entre distúrbios maiores e menores da peristalse

A CC 4.0 não distingue mais entre distúrbios de motilidade maiores e menores, mas simplesmente separa distúrbios de obstrução da JEG dos distúrbios de peristalse.

A Figura 1 resume a análise hierárquica da motilidade esofágica conforme CC 4.0.

3. Subtipos de acalásia seguem o padrão da classificação anterior

4. Definição mais criteriosa sobre obstrução ao fluxo da junção esofagogástrica (OFJEG)

Apesar de uma proporção de OFJEG poder evoluir para acalásia ou mesmo representar uma variante de acalásia, observou-se que mais de um terço desses casos são clinicamente irrelevantes ou relacionados a etiologias benignas, como efeitos mecânicos, uso de opioide ou artefatos. Para evitar tratamentos desnecessários, a CC 4.0 foi mais criteriosa nesse tema.

O diagnóstico manométrico de OFJEG é definido pela elevação da IRP (integral da pressão de relaxamento, integrated relaxation pressure) em duas posições + 20% deglutições com pressão intrabolus elevada na posição supina, com evidência de peristalse. A suspeita inicial para o diagnóstico de OFJEG ocorre quando a IRP é alterada, mas não há critérios para acalásia, isto é, há contrações peristálticas.

Por outro lado, o diagnóstico de OFJEG clinicamente relevante requer: diagnóstico manométrico + sintomas relevantes (disfagia ou dor torácica não cardíaca) + investigações adicionais para obstrução (esofagograma ou endoFLIP). Você pode conhecer mais sobre endoFLIP neste outro artigo do Endoscopia Terapêutica.

5. De nada adianta achado manométrico sem clínica compatível

Alguns padrões manométricos podem ser incidentais, não indicando patologia clínica e não justificando uma intervenção. Portanto, uma das principais prioridades na CC 4.0 foi distinguir entre patologia e achados manométricos inespecíficos. Optou-se por manter o esquema de classificação estabelecido com base na fisiologia esofágica, mas a OFJEG, o espasmo esofágico distal e o esôfago hipercontrátil passam a ser considerados padrões com relevância clínica obscura. Um diagnóstico clinicamente relevante desses distúrbios requer achados manométricos conclusivos e sintomas relevantes (disfagia e/ou dor torácica não cardíaca).

6. Jackhammer passa a ser considerado um subtipo de esôfago hipercontrátil

A CC 4.0 manteve os critérios da CC 3.0 de ≥ 20% de deglutições hipercontráteis, mas revisou a nomenclatura para mudar o Jackhammer para um subtipo e renomear o distúrbio como esôfago hipercontrátil. Essa alteração considerou a heterogeneidade dos padrões de motilidade que atendem à definição, com a identificação de três subgrupos: Jackhammer (britadeira) com contrações prolongadas repetitivas, deglutições hipercontráteis de pico único e deglutições hipercontráteis com uma vigorosa pós-contração do esfíncter inferior do esôfago. Entre os três padrões, o Jackhammer é, normalmente, o mais sintomático e com a maior probabilidade de responder à intervenção.

7. Definição de motilidade esofágica ineficaz (MEI) passou a ser mais rigorosa

A definição da CC 4.0 de MEI é mais rigorosa, exigindo mais de 70% das contrações como ineficazes (em vez de, pelo menos, 50% em classificações anteriores) ou ≥ 50% das contrações falhas. A definição de uma contração ineficaz também passa a abranger deglutições fragmentadas, sendo que o peristaltismo fragmentado não é mais um distúrbio motor.

Como citar este artigo

Lages RB. Classificação de Chicago 4.0: o que há de novo na manometria de alta resolução?. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/classificacao-de-chicago-4-0-o-que-ha-de-novo-na-manometria-de-alta-resolucao

Referências

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Os tumores localizados na papila duodenal maior (ou ampola de Vater) são um grupo de neoplasias pouco comum no trato gastrointestinal, no entanto, um estudo mostra um aumento da incidência anual nos últimos 30 anos nos Estados Unidos, situando-se, atualmente, em torno de 3.000 casos/anoⁱ. Dentre os tipos histológicos, o adenocarcinoma e o adenoma representam mais de 95% dos casos. Embora o adenocarcinoma da papila duodenal maior seja usualmente a lesão de maior prevalência¹, o surgimento de casos de adenomas incidentais nessa topografia (por ocasião de um exame endoscópico gastroduodenal de rotina, por exemplo) tende a mudar essa estatísticaⁱⁱ. Em uma série brasileira recente de pacientes submetidos à papilectomia endoscópica (PE), houve um aumento do número de procedimentos nos últimos 5 anos, com predomínio de adenomas com displasia de alto grauⁱⁱⁱ.

Os tumores dessa complexa região anatômica, onde confluem os ductos biliar e pancreático, podem ser classificados como benignos, pré-neoplásicos (por exemplo, adenomas) e malignos. O adenoma de papila duodenal maior é considerado uma lesão pré-neoplásica, pois tende a seguir a sequência adenoma-adenocarcinoma de maneira semelhante ao câncer colorretal, com taxas de transformação para adenocarcinoma variando entre 25-85%^iv. Os adenomas podem ser esporádicos ou no contexto de síndromes genéticas, como o câncer colorretal hereditário não polipóide e a polipose adenomatosa familiar (PAF), em que até 80% dos pacientes desenvolverão tal condição durante a vida^v. Os sintomas, quando presentes, são geralmente inespecíficos, como dor abdominal, mal-estar, náusea, vômito e perda ponderal^vi; a icterícia está mais frequentemente associada a lesões invasoras.

Por serem, muitas vezes, diagnosticados incidentalmente e não apresentarem sintomas, os adenomas da papila duodenal maior representam hoje um dilema diagnóstico e terapêutico. A abordagem terapêutica desses tumores é tradicionalmente cirúrgica e, embora permita a remoção completa da lesão, está associada a taxas consideráveis de morbidade e mortalidade (9-14% e 1-9%, respectivamente)^vii. A excisão local por via endoscópica (PE) ou por ampulectomia cirúrgica pode ser empregada para lesões precoces, isto é, adenoma com acometimento neoplásico superficial (displasia de alto grau) sem sinais de invasão da muscular própria (estadiamento oncológico clínico pré-operatório: T0/T1aN0M0). A duodenopancreatectomia (procedimento de Whipple) tem sido reservada para tumores de papila com suspeita para invasão para a muscular própria, tendo como sinais macroscópicos ulceração, infiltração, friabilidade e endurecimento à endoscopia.

A PE, inicialmente proposta em 1993^viii como uma alternativa de salvamento para pacientes sem condição de cirurgia, vem destacando-se mundialmente e na América Latina como uma opção terapêutica menos invasiva no tratamento de lesões precoces que acometem a papila duodenal maior^{3 ix}. Embora não exista consenso sobre quais adenomas devem ser acompanhados ou ressecados por via cirúrgica ou endoscópica, recomenda-se a PE em adenomas tubulares, túbulo-vilosos ou vilosos na presença de displasia de alto grau (DAG) ⁷. Em duas revisões sistemáticas e meta-análise publicadas até o momento, avaliando-se o tratamento cirúrgico comparado ao endoscópico, a ressecção cirúrgica local está associada a maiores taxas de ressecção completa e menor recidiva^{x xi}. Quando incluído o procedimento de duodenopancreatectomia na avaliação, nota-se um maior número de complicações ¹¹. Em ambos estudos, é notória ausência de estudos prospectivos randomizados e elevada heterogeneidade. Na meta-análise mais recente (2020)¹¹, a taxa de ressecção endoscópica completa (ressecção oncológica R0) para PE foi 76.6% (IC 71.8–81.4%), a taxa de eventos adversos global 24.7% (IC 19.8–29.6%) e a taxa de recidiva 13.0% (IC 10.2–15.6%), esta para uma média de 44 meses de seguimento. As complicações que necessitam alguma intervenção associadas à PE, em ordem de frequência, são sangramento (intra ou pós-operatório), pancreatite e perfuração. Colangite e estenose de papila são outras complicações reportadas, de menor chance. A mortalidade é rara, sendo reportada como menos de 1%⁴. Na maior série comparativa (caso-controle) publicada até o momento, envolvendo 180 pacientes submetidos à técnica endoscópica (130 pacientes) versus cirurgia para excisão local de adenomas da papila de Vater^xii, os resultados clínicos foram semelhantes. A cirurgia apresentou maior número de eventos adversos (EA), e a PE maior chance de recidiva quando nesta houve necessidade de mais de uma sessão de tratamento endoscópico. As lesões desfavoráveis para tratamento endoscópico foram lesões maiores que 3.5 cm e com extensão para o ducto biliar. A PE, portanto, é recomendada como a principal opção de excisão local para adenomas menores que 4 cm, profundidade de invasão confinada à mucosa e submucosa e com extensão ductal menor que 1 cm ⁷.

A biópsia de papila duodenal maior permanece o padrão-ouro para decisão terapêutica, em que recomenda-se a obtenção de, ao menos, 6 espécimes e/ou coleta de fragmentos após 10 dias de uma esfincterotomia pós-drenagem biliar de tumor ampular obstrutivo⁷, bem como avaliação por patologista experiente em doenças biliopancreáticas. Entretanto, a biópsia, isoladamente, oferece baixa sensibilidade para diagnóstico de adenoma e de carcinoma, em que se pode subestimar a lesão em até 23% dos casos^xiii, e que, na suspeita de neoplasia, recomenda-se a ressecção completa da lesão. Inversamente, as múltiplas variações morfológicas endoscópicas histopatológicas de uma papila duodenal maior normal podem ser erroneamente interpretadas como adenomas. Esses dilemas diagnósticos são evidenciados quando se estuda a população de pacientes submetidos à PE, em que, atualmente, apenas cerca de 13 a 36% deles apresentam correlação histopatológica com o espécime cirúrgico ressecado^{xiv xv}. Nesse contexto, pode haver tecido adenomatoso sem displasia (podendo ser interpretado como falso positivo para DAG ou eliminação do foco de displasia por ocasião da biópsia) e neoplasia invasora (falso negativo para adenocarcinoma) no espécime cirúrgico. Em uma série nacional recente, houve baixa correlação entre o diagnóstico pré e pós-PE para adenocarcinoma invasor e presença de DAG³. Com o aumento da experiência na abordagem dessas lesões, espera-se que essa correlação venha a ser equilibrada. Em complementação ao diagnóstico, houve um aprimoramento das técnicas endoscópicas de estadiamento, como o ultrassom endoscópico (USE), cromoscopia e magnificação endoscópica⁴. De fato, a utilização do USE parece ser um método útil no estadiamento de lesões precoces, com taxa de detecção de malignidade para lesões suspeitas de 82%^xvi.

Com relação ao aspecto técnico, a PE propõe a ressecção da mucosa e submucosa duodenal na topografia dos anexos anatômicos da papila duodenal maior, incluindo o aparato esfincteriano e tecido ao redor do ducto biliar e os orifícios do ducto pancreático. A principal vantagem desse procedimento comparado à ampulectomia cirúrgica é evitar o acesso abdominal com duodenotomia e manipulação da região periampular, com ressecção de tecido pancreático e reinserção separada do ducto biliar comum e do ducto pancreático principal na parede duodenal^xvii. Atualmente, tem sido descrito a ressecção endoscópica completa de tumores ampulares de até 4-5 cm de extensão lateral, desde que restritos à submucosa e com infiltração intraductal menor que 1 cm, mantendo taxas de sucesso elevadas e morbidade inferior às séries cirúrgicas.A técnica de PE tem como objetivo remover a lesão em bloco utilizando uma alça diatérmica, semelhante a um procedimento de mucosectomia endoscópica para adenomas colônicos. Com relação às técnicas utilizadas, as principais controvérsias são o uso de injeção submucosa antecedendo a ressecção com alça diatérmica e o uso de prótese pancreática profilática após a ressecção da lesão. Os argumentos para o uso de injeção submucosa são a redução no risco de sangramento quando associado à adrenalina e a criação de um coxim com separação das camadas superficial e profunda. Entretanto, essa etapa tem sido abolida por muitos centros por aumentar a dificuldade de apreensão da alça na lesão e o risco de pancreatite^xviii. O benefício do uso de prótese pancreática como profilaxia para pancreatite, atualmente recomendado nesse contexto para pacientes de alto risco para pancreatite^{7 xix xx}, vem sendo questionado em séries mais recentes^xxixxii. O uso de próteses biliares não é incentivado de rotina⁷, podendo ser útil em caso de perfuração e sangramento com o intuito de compressão local e desvio da secreção biliar. Outras técnicas descritas, alternativamente, consistem na utilização de um fio guia transpapilar^xxiii ou dissecção submucosa da margem lateral^xxiv, empregados previamente à preensão e ressecção com alça diatérmica. Para casos de recidiva junto ao óstio, pode-se aplicar plasma de argônio e, quando biliar intraductal, pode-se recorrer à ablação endoscópica com radiofrequência^xxv.

Conclusão

A papilectomia endoscópica é uma técnica endoscópica minimamente invasiva que permite a remoção tumoral completa de lesões ampulares precoces, na maioria dos casos, com taxas de eventos adversos aceitáveis.

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Como citar este artigo

Bonin E.A. Papilectomia Endoscópica – Revisão da literatura. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/papilectomia-endoscopica–revisao-da-literatura

Referências

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Autores

Eduardo Aimore Bonin

Nelson Silveira Cathcart Junior

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Recentemente foi publicado na seção Masters of Endoscopy da revista
Endoscopy o artigo intitulado “Como nós ressecamos
pólipos colorretais menores que 20 mm”, dos autores
Douglas K. Rex, da Universidade de Indiana, e Evelien Dekker, da Universidade de Amsterdam. A seguir, faremos um
resumo dos principais pontos destacados.

Primeiramente, uma avaliação minuciosa das lesões é necessária para diferenciar o tipo
de lesão (adenoma x pólipo serrilhado) e avaliar o risco de câncer, que está fortemente associado com o tamanho da
lesão.
Os autores afirmam que a retirada de lesões com pinça a frio, às vezes, é apropriada se as lesões forem de 1 a 2 mm, já que podem ser totalmente
retiradas em uma “mordida”, porém eles usam alça a frio para quase
todas as lesões menores que 10 mm. Para adenomas convencionais de 10 a 19 mm, eles usam primariamente alça
diatérmica. Mucosectomia,
preferencialmente em bloco, é apropriada para adenomas convencionais volumosos não granulares e adenomas não
granulares com depressão nessa faixa de tamanho. Para pólipos serrilhados sésseis de 10 a 19 mm, a abordagem deles
difere até certo ponto: um usa primariamente mucosectomia a frio, e o
outro usa primariamente mucosectomia convencional com alça
diatérmica.
Os pólipos
e as lesões planas menores que 20 mm constituem 95% de todas as neoplasias colorretais e, portanto, compreendem a
maioria esmagadora das ressecções realizadas pelos colonoscopistas.
Para detectores de alto nível, cerca de 80% das lesões são menores que 5 mm e 90% são
menores que 10 mm. O risco de câncer é insignificante para lesões menores que 5 mm, muito abaixo de 1% para lesões
de 6 a 9 mm e cerca de 1 a 2% para lesões entre 10 e 19 mm.
Essencialmente, todas as lesões colorretais benignas menores 20 mm, com exceção de
lesões que se estendem para o apêndice ou íleo terminal, são endoscopicamente ressecáveis, com riscos e custos
menores que o tratamento cirúrgico. Os autores afirmam que referenciar lesões benignas menores que 20 mm para
tratamento cirúrgico aumenta o custo e expõe o paciente a um risco desnecessário. Assim, o colonoscopista atualizado deve ser apto a
realizar ressecções efetivas e seguras desses tipos de lesões.

Definições

Lesões diminutas	1-5 mm
Lesões pequenas	6-9 mm
Lesões médias	10-19 mm
Lesões grandes	> 20 mm
Lesões gigantes	> 30 mm

Avaliação dos pólipos

• Para uma tomada de decisão ótima na realização de uma
  polipectomia, a superfície de todas as lesões deve ser avaliada com o intuito de predizer a invasão profunda
  da submucosa antes da ressecção;
• Além disso, a diferenciação endoscópica dos pólipos
  serrilhados com os adenomas convencionais pode mudar a abordagem na ressecção;
• Enfim, a lesão deve ser delineada com precisão;
• Por todos esses aspectos, para um diagnóstico ótimo,
  endoscópios de alta definição e cromoscopia (com corantes ou virtual) têm provado seu mérito.

Base das técnicas

Os autores discorrem sobre a “revolução a frio” nas técnicas de polipectomia, isso é particularmente verdade para pólipos menores que 10
mm bem como para algumas lesões maiores. A ressecção a frio, isto é, sem aplicação de eletrocautério, é tão segura quanto a ressecção quente (com
eletrocautério) e tem um risco menor de sangramento tardio e perfuração.

Lesões diminutas (menores que 5 mm)

• • A ferramenta primária para ressecção de
    pólipos diminutos é a alça a frio. Uma alça de tamanho
    pequeno (aproximadamente 10 mm de diâmetro) e que seja rígida e fina facilitará sua colocação e pega
    do tecido;
  • Incluir de 1 a vários milímetros de tecido
    normal ao redor da lesão é crucial para garantir a ressecção completa;
  • Os autores usam alça a frio como abordagem
    preferencial para todas as lesões de 1 a 5 mm, embora, segundo eles, a pinça a frio seja aceitável
    para pólipos de 1 a 2 mm, particularmente se forem planos, muito difíceis de pegar ou se a lesão não
    puder ser colocada na posição de 5 horas;
  • Como regra geral, nunca se usa pinça a frio
    para ressecção em piece meal, pois ela é menos efetiva e menos eficiente que a ressecção com
    alça;
  • Segundo os autores, a utilização de alça com
    eletrocautério não tem papel nos pólipos diminutos, pois submete o paciente a um risco desnecessário
    de sangramento e perfuração, e a hot biopsy,
    frequentemente, é ineficaz para ressecção
    completa;
  • Atualmente, a pinça de hot biopsy tem uma função nas ressecções de
    pólipos: para retirar tecido residual plano ou fibrótico pós-mucosectomia.

Ressecção de pólipos pequenos (6 a 9 mm)

• Para esse grupo de lesões, nem pinça a frio nem
  hot biopsy têm papel
  algum;
• A ferramenta primária novamente, segundo os autores, é
  a alça a frio. Pela necessidade de se pegar um grande pedaço
  de tecido, ocasionalmente, é necessário serrar o tecido através da submucosa com a alça a frio ou cortá-lo
  puxando contra a ponta do colonoscópio. Isso, às vezes, leva a um “cordão” de submucosa, que consiste de
  submucosa e, às vezes, de muscular da mucosa. Esse “cordão” não requer amostras de biópsias ou
  tratamento;
• O uso do eletrocautério também é apropriado para pólipos pequenos selecionados como os
  sésseis volumosos ou pediculados, afirmam os autores. Entretanto, eles usam alça a frio para quase todo conjunto
  de pólipos de 6 a 9 mm.

Ressecção de pólipos serrilhados médios (10–19 mm)

• A segurança da alça a frio pode ser percebida na
  ressecção de lesões serrilhadas sésseis maiores que 10 mm de tamanho. Uma endoscopia de alta definição é
  essencial para garantir a avaliação de todas as criptas serrilhadas e sua excisão com margem ampla. A
  injeção submucosa com contraste antes da ressecção (mucosectomia) melhora sobremaneira a visualização das
  criptas serrilhadas da lesão. Essa técnica, chamada “mucosectomia a frio” (cold
  EMR) pode ser considerada para pólipos serrilhados de 10
  a 19 mm de tamanho;
• Um dos autores (D.K.R) usa mucosectomia a frio para
  maioria dos pólipos serrilhados médios, enquanto o outro (E.D) prefere com eletrocautério. Essas diferenças
  na prática são consistentes com a atual evidência limitada a respeito da melhor prática;
• Outros autores usam ressecção a frio em piece meal
  para pólipos serrilhados maiores que 10 mm sem injeção submucosa.
  Estudos adicionais são necessários para esse tipo de prática.

 Vídeo: exemplo de mucosectomia a frio

Ressecção de adenomas convencionais médios (10–19 mm)

• As técnicas para ressecção de adenomas convencionais
  de 10 a 19 mm ainda estão evoluindo. Particularmente, as taxas de ressecção completa adequada para adenomas
  convencionais maiores que 10 mm usando ressecção em piece meal
  com alça a frio e mucosectomia a frio ainda não estão
  estabelecidas;
• Os autores revelam que usam uma mistura de abordagem
  para adenomas dessa faixa de tamanho, dependendo do seu tamanho e morfologia;
• Para lesões médias pediculadas, é preferível alça
  diatérmica. Essas lesões devem sempre ser ressecadas em bloco, preferencialmente, com a alça posicionada
  pelo menos abaixo da metade do pedículo, para aumentar a chance de ressecção com margens livres em caso de
  câncer inesperado. Muitas dessas lesões estão localizadas no cólon sigmoide, e o posicionamento da alça pode
  ser facilitado pela mudança de posição do paciente ou preenchendo a luz de água;
• Para lesões pediculadas, eles preferem coagulação em
  baixa potência usando corrente controlada. A terapêutica profilática com loops, injeção de adrenalina ou
  clipes é recomendada;
• Lesões não pediculadas devem ser avaliadas para
  achados endoscópicos de invasão profunda da submucosa, como ulceração, deformidade das criptas e do padrão
  vascular;
• As lesões com esses achados têm indicação de
  tratamento cirúrgico. Na ausência desses achados, outros achados endoscópicos, como morfologia não granular
  (particularmente se houver depressão ou se a lesão for séssil e volumosa), estão associados com maior risco
  de invasão superficial da submucosa. Se ressecadas em bloco, os pacientes com essas lesões talvez possam ser
  capazes de evitar cirurgia;
• Portanto, adenomas não granulares entre 10 e 19 mm,
  particularmente se eles são volumosos ou deprimidos, devem ser ressecados em bloco, usando eletrocautério
  sempre que possível. A injeção submucosa reduz o risco e, frequentemente, facilita a ressecção em
  bloco;
• Para mucosectomia, os autores geralmente preferem
  corrente de corte predominante. Existem outras abordagens como a realização de dissecção endoscópica da
  submucosa (ESD).

Conclusão

• A tendência, em geral, na ressecção de lesões
  colorretais menores que 20 mm é usar sempre que possível alça ao invés de pinça, e isto se aplica mesmo para
  lesões de 1 a 5 mm;
• Para lesões menores que 10 mm, a ressecção a frio, sem
  eletrocautério, é tão ou muito próxima em termos de efetividade ao uso do eletrocautério e evitam-se os
  riscos;
• Estudos iniciais com técnicas a frio indicam que seu
  resultado é efetivo na erradicação de pólipos serrilhados maiores que 10
  mm;
• A abordagem dos autores nesse tipo de lesão varia, o
  que reflete a limitada evidência disponível. Estudos controlados de mucosectomia x mucosectomia a frio x
  ressecção em piece meal a frio sem injeção são necessários;
• As técnicas a frio não são estabelecidas como efetivas
  para adenomas convencionais maiores que 10 mm. Na maioria dos adenomas convencionais de 10 a 19 mm, a
  ressecção com alça usando o eletrocautério permanece o padrão ouro;
• Para lesões de crescimento lateral (LST) não
  granulares de 10 a 19 mm, a ressecção em bloco deve ser a meta, particularmente para lesões com achados
  associados a alto risco de invasão profunda;
• Lesões pediculadas do cólon são em sua maioria
  adenomas. Quando maiores que 10 mm, elas devem ser removidas em bloco e utilizando alça com
  eletrocautério.

E vocês, na prática clínica diária, utilizam alça mesmo para lesões menores que 5
mm? Sentem segurança em realizar “mucosectomia a frio” sem uso de corrente?

Como citar este artigo:

Arraes L. Pólipos colorretais menores que 20 mm. Guia de Sobrevivência para o
endoscopista. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em:

Pólipos colorretais menores que 20 mm: guia de sobrevivência para o endoscopista

Referência:

Rex DouglasK et al. How we resect colorectal polyps < 20 mm in size. Endoscopy.
2018
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A realização de colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) em pacientes com anatomia em Y de Roux representa um grande desafio para os endoscopistas.

Na era da epidemia de obesidade, essa situação é encontrada com frequência crescente devido à popularidade da cirurgia de bypass gástrico em Y-de-Roux e à alta prevalência de cálculos biliares nesses pacientes.

Frequentemente, é impossível acessar a papila usando um duodenoscópio padrão devido ao comprimento da alça intestinal que deve ser percorrida. Para superar esses problemas, abordagens não padronizadas, técnicas inovadoras e acessórios especializados foram desenvolvidos para realizar CPRE nesses casos.

Considerações gerais

Antes de realizar a CPRE em pacientes submetidos à reconstrução em Y de Roux, o endoscopista deve obter detalhes sobre a ressecção anatômica, o tipo de reconstrução, o comprimento das alças, os tipos de anastomoses e a presença ou ausência de uma papilotomia prévia.

É importante ainda estar ciente do intervalo de tempo após a cirurgia. No período pós-operatório imediato, devem-se pesar os riscos em relação à ruptura da anastomose contra os benefícios potenciais da CPRE.

Escolhendo a melhor abordagem

Existem várias técnicas disponíveis para realizar CPRE em pacientes com anatomia em Y-de-Roux, cada uma com vantagens e desvantagens Nenhuma abordagem foi identificada como a melhor para todos os pacientes, portanto, o endoscopista deve selecionar a abordagem caso a caso, levando em consideração os seguintes fatores:

• Comprimento da alça do Y (longa versus curta);
• Se o paciente tem uma papila virgem ou uma anastomose biliodigestiva, por exemplo;
• A indicação de CPRE, incluindo a probabilidade de repetir procedimentos e a necessidade de manobras terapêuticas;
• A experiência do serviço (enteroscopia profunda, radiologia intervencionista, cirurgia);
• O risco cirúrgico do paciente.

Técnicas

As abordagens transorais envolvem o uso de duodenoscópios, colonoscópios pediátricos ou enteroscópios.

CPRE usando duodenoscópio padrão: o duodenoscópio de visão lateral é o endoscópio ideal para realizar CPRE, particularmente para a canulação de uma papila virgem. Infelizmente, a abordagem apenas com duodenoscópio é frequentemente malsucedida. Portanto, reservamos a abordagem transoral usando um duodenoscópio padrão para pacientes com um alça curta do Y-de-Roux.

 

CPRE usando um enteroscópio ou colonoscópio pediátrico: um enteroscópio ou colonoscópio pediátrico pode ser uma opção para realizar uma CPRE quando o uso de um duodenoscópio não for viável.

Uma desvantagem dessa abordagem é que a perspectiva de visão frontal e a falta do “elevador” no aparelho tornam a canulação seletiva mais difícil. Além disso, a capacidade de manobra do enteroscópio longo ou colonoscópio pode ser muito limitada devido à formação de alça. A falta de eixo devido à visão frontal desses aparelhos também pode dificultar ou impossibilitar a canulação.

CPRE usando técnicas de enteroscopia profunda: há uma experiência crescente com o desempenho de CPREs usando técnicas de enteroscopia profunda, incluindo enteroscopia de balão duplo (DBE), enteroscopia de balão único (SBE) e espiral enteroscopia.

Embora as técnicas de enteroscopia profunda representem um avanço significativo para a realização de CPRE em pacientes com anatomia alterada cirurgicamente, elas ainda não são amplamente realizadas fora de centros especializados. Além disso, elas têm as mesmas limitações supracitadas inerentes ao uso de enteroscópios para CPRE, incluindo capacidade de manobra restrita, orientação desfavorável da papila, falta de um elevador de instrumento e relativa escassez de acessórios compatíveis com enteroscópio.

CPRE assistida por enteroscópio de duplo balão: relatos de casos e algumas séries mostram que a papila pode ser alcançada em mais de 90% das vezes e a canulação seletiva em mais de 80% dos casos usando a técnica de CPRE assistida por enteroscópio de duplo balão.

Tal como acontece nos casos que usam endoscópios de visualização frontal, a canulação da papila pode ser difícil por essa técnica. Um problema adicional é que há um número limitado de acessórios que são compatíveis com um enteroscópio.

CPRE assistida por enteroscópio de balão único: desempenho de CPREs assistidas por enteroscópio de balão único em pacientes com Y de Roux foi associada a taxas de sucesso de diagnóstico que variam de 60 a 80%.

 

CPRE assistida por enteroscopia em espiral: a enteroscopia em espiral utiliza um overtube rotativo que permite o avanço profundo do aparelho. As vantagens potenciais da CPRE assistida por uma enteroscopia espiral sobre a duplo balão ou balão único incluem relativa facilidade de uso, melhor controle do endoscópio e, talvez, uma curva de aprendizado mais curta.

 

Abordagens transorais menos comuns: foi desenvolvida uma técnica que usa a colocação guiada por ecoendoscopia de um stent metálico (LAMS) entre o “pouch” e o estômago excluso para facilitar uma CPRE anterógrada transoral usando um duodenoscópio. A experiência preliminar com essa abordagem em pacientes com anatomia de bypass gástrico em Y de Roux tem sido promissora, com sucesso técnico semelhante e taxas de eventos adversos em comparação com CPRE assistida por laparoscopia e CPRE assistida por enteroscopia.

Como citar este artigo

Ruiz R. CPRE em pacientes com Y-de-Roux. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/cpre-em-pacientes-com-y-de-roux

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Confira também: CPRE em pacientes com gastrectomia a Billroth II