O consenso Baveno VIII atualiza essas recomendações e reforça uma visão integrada do cuidado: prevenir o primeiro sangramento sempre que possível, tratar o episódio agudo de forma protocolada e reduzir o risco de recorrência após a estabilização inicial. O documento também destaca a importância de individualizar condutas conforme a gravidade da cirrose, presença de comorbidades, tipo de variz, risco de falha terapêutica e disponibilidade de recursos especializados.

A seguir, um resumo dos principais pontos relacionados à profilaxia primária, manejo do sangramento varicoso agudo, profilaxia secundária e situações especiais, com foco nas recomendações mais aplicáveis à prática clínica.

1. Prevenção do Primeiro Sangramento (Profilaxia Primária)

• Betabloqueadores não seletivos (NSBB): recomenda-se o uso de NSBBs, com preferência para o carvedilol, em pacientes com cirrose compensada/doença hepática crônica avançada compensada (cACLD) e hipertensão portal clinicamente significativa (CSPH) para prevenir a descompensação e melhorar a sobrevida.
• Inelegibilidade aos NSBBs: pacientes que apresentam contraindicações ou intolerância aos NSBBs devem realizar endoscopia digestiva alta (EDA) de rastreamento para avaliar a presença de varizes. Na presença de varizes de médio ou grosso calibre (esofágicas ou varizes gastroesofágicas tipo 1 [GOV1]), recomenda-se a ligadura elástica de varizes (EVL) para evitar o primeiro sangramento.
• Varizes gástricas: em pacientes com varizes gástricas de alto risco (GOV2 ou varizes gástricas isoladas tipo 1 [IGV1]) e intolerância/contraindicação aos NSBBs, pode-se considerar terapias locais (como injeção endoscópica de cianoacrilato, terapia guiada por ecoendoscopia [EUS] ou obliteração transvenosa) em centros experientes.

2. Manejo do Sangramento Varicoso Agudo (AVB)

O sangramento varicoso agudo (AVB) é uma emergência médica definida pelo sangramento ativo de varizes ou pela presença de sinais de sangramento recente na endoscopia. O protocolo do Baveno VIII para o seu manejo emergencial envolve:

Ressuscitação e Suporte Clínico

• Transfusão restritiva: a transfusão de concentrado de hemácias deve seguir uma estratégia restritiva, visando um alvo de hemoglobina (Hb) entre 7 e 8 g/dL. Devem-se considerar estratégias individualizadas para idosos ou pacientes com comorbidades cardiovasculares.
• Evitar plasma e plaquetas de rotina: a transfusão de plasma fresco congelado (FFP) não é recomendada de rotina, pois não corrige a coagulopatia e pode aumentar a pressão portal. Da mesma forma, não se indicam rotineiramente transfusões de plaquetas ou fibrinogênio, exceto em cenários de falha no controle do sangramento.
• Proteção de via aérea: recomenda-se a intubação traqueal antes da endoscopia em pacientes com rebaixamento do nível de consciência ou hematêmese ativa.

Tratamento Farmacológico

• Drogas vasoativas: devem-se iniciar medicamentos como terlipressina, somatostatina ou octreotida o mais rápido possível e mantê-los por 2 a 5 dias, ou até a passagem do TIPS (se indicado). Pode-se considerar um ciclo mais curto (24 horas) após hemostasia endoscópica bem-sucedida, contanto que se inicie o tratamento com NSBB na sequência. Em pacientes em uso de terlipressina, deve-se monitorar os níveis de sódio sérico devido ao risco de hiponatremia.
• Antibioticoprofilaxia: deve-se iniciá-la na admissão, sendo as cefalosporinas de 3ª geração as preferidas. Em pacientes Child-Pugh A, pode-se encurtar a duração ou até omitir a profilaxia.
• Prevenção de encefalopatia: recomenda-se o uso de lactulose (via oral ou por enema) para acelerar a eliminação de sangue do trato gastrointestinal.

Abordagem Endoscópica

• Tempo de execução: a EDA diagnóstica e terapêutica deve ser realizada dentro de 12 horas da admissão.
• Eritromicina: pode-se utilizar uma dose única de eritromicina intravenosa (250 mg, de 30 a 90 minutos antes do exame) para esvaziar o estômago e melhorar a visualização endoscópica.
• Hemostasia de primeira linha:
  • Varizes esofágicas e GOV1: recomenda-se hemostasia imediata com ligadura elástica (EVL).
  • GOV2 e IGV1: as opções incluem injeção convencional de cianoacrilato ou terapia guiada por EUS. O uso de molas associadas a cianoacrilato guiado por EUS é recomendado se disponível em centros experientes, pois aumenta as taxas de obliteração e reduz o ressangramento tardio.

TIPS Precoce (Pre-emptive TIPS – p-TIPS)

• A implantação de um shunt portossistêmico intra-hepático transjugular precoce (p-TIPS) com stents revestidos de PTFE deve ser realizada dentro de 72 horas (idealmente <24h) em pacientes de alto risco de falha terapêutica. Os critérios de indicação incluem:
  • Pacientes Child-Pugh C (10-13 pontos).
  • Pacientes Child-Pugh B (>7 pontos) com sangramento ativo na endoscopia inicial.
  • Pacientes com gradiente de pressão venosa hepática (HVPG) ≥20 mmHg no momento do sangramento agudo.

Tratamento de Resgate em Sangramento Refratário

• Ponte para TIPS/Transplante: em caso de sangramento refratário em varizes esofágicas, o uso de um stent metálico autoexpansível recoberto (cSEMS) é preferível ao uso de balão de tamponamento como ponte para o TIPS ou transplante de fígado.
• TIPS de resgate (Salvage TIPS): é a melhor abordagem para sangramentos não controlados com terapia farmacológica e endoscópica combinadas.

3. Prevenção de Recorrência (Profilaxia Secundária)

• Terapia de primeira linha: para pacientes recuperados de um episódio de sangramento de varizes esofágicas como o primeiro evento de descompensação, a combinação de NSBB + EVL é o tratamento padrão, com o carvedilol sendo preferido sobre os NSBBs convencionais.
• Monoterapia: se o paciente não tolerar a combinação de terapias e for inelegível para TIPS, deve-se manter o tratamento que for tolerado como monoterapia.
• Falha da profilaxia secundária: caso o paciente volte a sangrar apesar da terapia dupla (NSBB + EVL), deve-se considerar a indicação de TIPS.

4. Populações Especiais

• Trombose de veia porta (PVT): o manejo de pacientes com cirrose e PVT que apresentam sangramento varicoso agudo deve seguir as mesmas diretrizes dos pacientes sem trombose. O uso de TIPS associado à recanalização pode ser considerado em casos selecionados.
• Carcinoma Hepatocelular (HCC): A presença de HCC não inviabiliza as terapias tradicionais para controle do sangramento agudo. As decisões de tratamento devem ser individualizadas dentro de uma abordagem multidisciplinar.

Conclusão

O Baveno VIII reforça que o manejo do sangramento varicoso deve ser visto como uma linha contínua de cuidado: identificar precocemente pacientes com hipertensão portal clinicamente significativa, prevenir o primeiro sangramento com betabloqueadores não seletivos quando indicados, tratar o episódio agudo de forma protocolada e reduzir o risco de recorrência após a estabilização.

No sangramento agudo, a combinação de ressuscitação adequada, transfusão restritiva, drogas vasoativas, antibioticoprofilaxia e endoscopia precoce permanece central. A principal mensagem prática é reconhecer rapidamente os pacientes de maior risco, nos quais o TIPS precoce ou de resgate pode mudar o prognóstico. A decisão final deve considerar gravidade da cirrose, tipo de variz, resposta inicial ao tratamento, recursos disponíveis e discussão multidisciplinar.

Referência

1. Baveno VIII Faculty. Baveno VIII – Advancing consensus in portal hypertension. Journal of Hepatology. 2026. doi: 10.1016/j.jhep.2026.07.030.

Para saber mais sobre a terapia ecoguiada recomendada pelo Baveno VIII, acesse nosso artigo comentado sobre injeção combinada de cianoacrilato e molas em varizes de fundo gástrico.

Como citar este artigo

Orso IRB. Baveno VIII: o que muda no manejo do sangramento varicoso? Endoscopia Terapêutica 2026 Vol. II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/baveno-viii-o-que-muda-no-manejo-do-sangramento-varicoso/

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As diretrizes de 2026 da Sociedade Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE) fornecem recomendações estruturadas para avaliação e tratamento de obstruções colônicas benignas e malignas. Essas recomendações buscam balancear a eficácia do procedimento com os possíveis eventos adversos.

Avaliação Inicial das Estenoses de Cólon

A avaliação clínica inicial deve descartar a necessidade de cirurgia de emergência, a partir da avaliação de sinais de sepse, isquemia ou perfuração. Exames de imagem como, tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM), apresentam papel importante na determinação da topografia e da etiologia da estenose de cólon.

• Avaliação Endoscópica: deve-se, preferencialmente, progredir o endoscópio com irrigação por água, a fim de evitar a criação de um sistema de “alça fechada” pela insuflação com CO2, o que aumenta o risco de perfuração proximal. É necessária uma documentação fotográfica cuidadosa, além da avaliação do diâmetro, do comprimento e da presença de ulceração na estenose.
• Biópsias: se houver suspeita de neoplasia ou doença inflamatória intestinal (DII), devem-se realizar aproximadamente 6 biópsias direcionadas. As biópsias devem ser estritamente evitadas no interior de divertículos devido ao alto risco de perfuração.
• Tatuagem: deve-se tatuar as lesões neoplásicas que exigirão manejo cirúrgico subsequente. As injeções devem ser aplicadas na camada submucosa, cerca de 3 a 5 cm distalmente à lesão, distribuídas em 2 a 4 quadrantes. Caso seja possível transpor a estenose com o colonoscópio, deve-se avaliar a realização de tatuagem proximal, respeitando também a mesma distância da lesão. Lesões de ceco ou reto distal não necessitam de tatuagem.

Manejo da Obstrução Colônica Maligna por CCR Potencialmente Ressecável

Para o câncer colorretal (CCR) potencialmente curável, recomenda-se a colocação de uma prótese metálica autoexpansível (SEMS) como ponte para cirurgia, em vez da cirurgia de emergência.

• Benefícios: a colocação do SEMS associou-se a aumento significativo da probabilidade de anastomose cirúrgica primária, à redução da necessidade de colostomia permanente e a menor taxa de eventos adversos pós-operatórios, além de proporcionar tempo para estadiamento pré-operatório adequado.
• Considerações: relata-se um risco potencial, ainda que sustentado por evidências fracas, de aumento da recorrência do câncer, além do risco inerente de perfuração relacionada ao SEMS.
• Tipo de Prótese: a evidência favorece a utilização de SEMSs não recobertos em relação às próteses recobertas para obstruções por CCR, uma vez que estes oferecem maior perviedade, menores taxas de migração e exigem menos reintervenções.

Manejo da Obstrução Colônica Maligna por CCR Irressecável

Em cenários paliativos em que o CCR não é passível de cura cirúrgica, sugere-se a colocação de SEMS não recoberto no lugar de uma cirurgia paliativa.

• Benefícios: a colocação de prótese reduz a necessidade de ostomias permanentes, diminui os eventos adversos e encurta as internações hospitalares, sem diferença significativa na mortalidade em 30 dias quando comparada à cirurgia.
• Cautela com o Bevacizumabe: para pacientes que recebem ou planejam receber o inibidor de VEGF bevacizumabe (medicação associada a riscos aumentados de perfuração gastrointestinal), a escolha do método de tratamento da estenose de cólon exige uma tomada de decisão compartilhada e multidisciplinar, pesando o risco de perfuração relacionada à prótese contra os riscos de complicações cirúrgicas.

Manejo da Obstrução Colônica Maligna por Malignidade Extracolônica

As obstruções causadas por neoplasias malignas extracolônicas (por exemplo, câncer de ovário, próstata ou carcinomatose peritoneal) requerem cuidados altamente individualizados, baseados na biologia do tumor e no prognóstico do paciente.

• Eficácia: embora a colocação de SEMS seja uma alternativa viável à derivação cirúrgica para pacientes com performance status ruim, ela acarreta um risco substancialmente maior de falha técnica e clínica em comparação com os tumores intracolônicos, devido à angulação da estenose e à compressão extrínseca.
• Seleção do Tratamento: não há evidências suficientes para recomendar definitivamente as próteses em detrimento da cirurgia. Portanto, a escolha deve basear-se em avaliação multidisciplinar e no consentimento explícito do paciente, ciente das taxas de sucesso mais baixas.

Manejo das Estenoses Benignas de Cólon

Para estenoses benignas sintomáticas (por exemplo, anastomose pós-cirúrgica ou doença de Crohn em remissão), priorizam-se medidas endoscópicas conservadoras.

• Dilatação Endoscópica com Balão:  é a terapia de primeira linha recomendada. Além disso, é altamente bem-sucedida, menos dispendiosa e apresenta um risco menor de eventos adversos quando comparada à colocação de próteses.
• Colocação de Prótese Metálica: os SEMSs totalmente recobertos podem ser considerados em caso de falha terapêutica da dilatação balonada, mas apresentam um alto risco de migração da prótese (até 28-31%). Os stents metálicos de aposição luminal (LAMS) são uma opção restrita a estenoses anastomóticas curtas (<15 mm), embora a migração continue sendo um problema significativo.
• Estenotomia: a estenotomia endoscópica pode ser considerada para estenoses fibróticas curtas (<3 cm), desde que haja expertise técnica disponível. Embora reduza a recorrência da estenose, acarreta um risco significativamente maior de sangramento pós-procedimento.

Considerações Finais

As próteses metálicas não recobertas são a intervenção de preferência para obstruções colônicas malignas, tanto em cenários de ponte para cirurgia quanto paliativos, embora a decisão deva ser tomada em conjunto com as demais equipes envolvidas no cuidado do paciente, levando em consideração as particularidades de cada caso.

Para estenoses de cólon de etiologia benigna, a dilatação endoscópica com balão permanece a terapia de primeira linha, com o uso de próteses metálicas e a estenotomia endoscópica servindo como intervenções alternativas viáveis para casos selecionados.

Perspectivas futuras para o tratamento endoscópico da obstrução de cólon abarcam o desenvolvimento de novos modelos de prótese, com potencial para menor taxa de migração, e a utilização de derivação colocolônica guiada por ecoendoscopia, ainda com necessidade de maior volume de estudos para avaliar sua eficácia e seu perfil de de segurança em relação às abordagens já consagradas.

Para saber mais sobre as indicações e os resultados das próteses metálicas no câncer colorretal, acesse este artigo em nosso portal.

Referências

1. Machicado JD, Ngamruengphong S, Ali F, Lee C, Marin-Tamayo RA, Arayakarnkul S, et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on endoscopic management of benign and malignant colonic strictures. Gastrointest Endosc. 2026 Aug;104(2):164-81.
2. Mauro A, Scalvini D, Borgetto S, Fugazzola P, Mazza S, Perretti I, et al. Malignant acute colonic obstruction: multidisciplinary approach for endoscopic management. Cancers (Basel). 2024 Feb 18;16(4):821.
3. Soota K, Rustagi T. EUS-guided colocolostomy by use of a lumen-apposing metal stent for malignant sigmoid colon obstruction. Gastrointest Endosc. 2021;94:430-1.

Como citar este artigo

Logiudice FP. Manejo das estenoses de cólon segundo o novo guideline da ASGE. Endoscopia Terapeutica 2026. Vol II; Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/estenoses-de-colon-guideline-asge/

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Nesse sentido, a principal mudança ocorreu na classificação de cura após a ressecção endoscópica:

O adenocarcinoma diferenciado com invasão submucosa superficial (SM1 <500 μm) e tamanho ≤3cm, anteriormente classificado como eCuraB, passou a ser classificado como eCuraA.

Para isso, a ressecção deve ser en bloc, com margens horizontal e vertical negativas e sem invasão linfática ou vascular. Além disso, não pode haver componente indiferenciado na área de invasão submucosa.

Assim, com base em resultados de longo prazo, a JGCA reconhece a ressecção endoscópica como tratamento definitivo para essas lesões.

Como ficou o eCura no guideline de 2026?

• eCuraA: tratamento endoscópico curativo

Inclui as ressecções en bloc, HM0, VM0, Ly0 e V0, nos seguintes cenários:

• Diferenciado, pT1a, UL0: qualquer tamanho
• Diferenciado, pT1a, UL1: ≤3 cm
• Indiferenciado, pT1a, UL0: ≤2 cm
• Diferenciado, SM1 <500 μm: ≤3 cm

• eCuraB: categoria redefinida

Passa a ser reservada à recidiva local após uma ressecção inicialmente classificada como eCuraC-1, novamente ressecada dentro dos critérios estabelecidos, desde que a soma dos tamanhos da lesão recidivada e do espécime inicial seja ≤3 cm.

• eCuraC-1: risco predominantemente local

Margem horizontal positiva ou ressecção não en bloc, sem outros fatores de não cura.

• eCuraC-2: risco de doença linfonodal

Inclui margem vertical positiva (com adenocarcinoma), invasão linfovascular, invasão submucosa ≥500 μm ou critérios de tamanho, ulceração e histologia fora dos limites de cura.

Comparando os critérios de cura entre os guidelines

Atenção à terminologia!

 JGCA e JGES: utilizam os termos eCuraA, eCuraB, eCuraC-1 e eCuraC-2.

 ESGE: não utiliza as letras do sistema eCura; classifica o resultado conforme o risco (muito baixo, baixo e alto).

 ASGE: utiliza principalmente os conceitos de ressecção curativa e não curativa, sem diferenciar todas as categorias.

Quer saber como as recomendações europeias se comparam aos novos critérios eCura da JGCA? Acesse MAPS III (ESGE 2025): Novas Recomendações para Lesões Gástricas.

Referências

1. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2025 (7th edition). Gastric Cancer. 2026;29(2):271-299.
2. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2021 (6th edition). Gastric Cancer. 2023;26(1):1-25.
3. Ono H, Yao K, Fujishiro M, Oda I, Nimura S, Yahagi N, et al. Guidelines for endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucosal resection for early gastric cancer (second edition). Dig Endosc. 2021;33(1):4-20.
4. Dinis-Ribeiro M, Libânio D, Uchima H, et al. Management of epithelial precancerous conditions and early neoplasia of the stomach (MAPS III): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), European Helicobacter and Microbiota Study Group (EHMSG) and European Society of Pathology (ESP) Guideline update 2025. Endoscopy. 2025;57:504-554.
5. Forbes N, Elhanafi SE, Al-Haddad MA, Thosani NC, Mullady DK, Small AJ, et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on endoscopic submucosal dissection for the management of early esophageal and gastric cancers: summary and recommendations. Gastrointest Endosc. 2023;98(3):271-284.

Como citar este artigo

Nobre R. O que há de novo nos critérios de cura (eCura) após a ressecção endoscópica do câncer gástrico? Endoscopia Terapeutica 2026 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/novos-criterios-ecura-jgca/

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O documento de 2026 é uma revisão de especialistas, baseada em literatura publicada e opinião de painel, sem revisão sistemática formal. Por isso, as recomendações apresentam-se como “Best Practice Advice”, sem graduação formal de qualidade de evidência ou força de recomendação.

Não avaliar apenas a idade

A AGA reforça que a decisão de manter vigilância não deve ser baseada apenas na idade cronológica. Comorbidades, fragilidade, funcionalidade, expectativa de vida, histórico prévio de rastreamento, riscos do procedimento e preferência do paciente devem entrar na avaliação.

De forma geral, muitas diretrizes recomendam rastreamento rotineiro até os 75 anos, decisão individualizada entre 75 e 85 anos e interrupção após 85 anos. No entanto, o próprio texto destaca que se deve interpretar essa faixa etária junto com o estado clínico. Um paciente de 70 anos frágil pode ter menor expectativa de vida do que um paciente de 85 anos funcionalmente preservado.

Outro conceito importante é o tempo para benefício. Para que o rastreamento de câncer gere benefício de sobrevida, geralmente é necessária uma expectativa de vida em torno de 10 anos. Se o paciente tiver expectativa de vida limitada ou não tolerar tratamento oncológico, cirúrgico ou endoscópico, o benefício da vigilância tende a ser muito baixo.

Ferramentas prognósticas, calculadoras de expectativa de vida, instrumentos de avaliação de fragilidade e recursos de decisão compartilhada podem ajudar a estruturar essa conversa. As recomendações citam, por exemplo, o índice Lee–Schonberg, que estima mortalidade em 4 a 14 anos com base em idade, função, fragilidade e comorbidades.

Esôfago de Barrett: manter qualidade quando realizar a vigilância

Na vigilância endoscópica do esôfago de Barrett, o objetivo é detectar displasia e adenocarcinoma em estágio inicial e tratável. Quando indicada, a endoscopia deve seguir boas práticas de imagem, aquisição tecidual e intervalos recomendados.

A decisão de continuar vigilância em pacientes mais velhos deve ser compartilhada, considerando comorbidades, expectativa de vida, riscos do exame, benefícios esperados e preferências do paciente.

Um ponto relevante para essa conversa é que o risco absoluto de progressão no Barrett não displásico é baixo. A maioria dos pacientes com Barrett nunca desenvolverá adenocarcinoma. O Barrett sem displasia corresponde a cerca de 90% da população com Barrett e apresenta risco anual de progressão estimado em torno de 0,1% a 0,3%.

Com o envelhecimento, o benefício potencial da vigilância diminui, principalmente quando aumentam as comorbidades e cai a expectativa de vida. Além disso, eventos adversos cardiopulmonares da endoscopia alta são mais comuns em pacientes com 65 anos ou mais e naqueles com doenças associadas, como coronariopatia, hipertensão, diabetes e obesidade.

As recomendações também citam a análise de custo-efetividade sugerindo que a idade ideal para a última vigilância no Barrett não displásico varia conforme sexo e comorbidades: de 69 anos em mulheres com comorbidades graves até 81 anos em homens sem comorbidades. A diretriz AGA de 2025 recomenda iniciar a conversa sobre interrupção da vigilância aos 75 anos em homens saudáveis. Já a ESGE sugere última vigilância aos 75 anos, com exceções individualizadas até 80 anos.

Ferramentas de predição no Barrett

A AGA comenta que ferramentas de predição de progressão podem ajudar a contextualizar o risco de displasia ou adenocarcinoma dentro da expectativa de vida individual. Desenvolveu-se o PIB score, por exemplo, para estimar progressão para displasia de alto grau ou adenocarcinoma após o diagnóstico inicial de Barrett. Ainda assim, a diretriz AGA de 2025 não endossou seu uso rotineiro.

Modelos com aprendizado de máquina aplicados ao prontuário eletrônico parecem promissores, mas ainda precisam de validação externa. Biomarcadores moleculares, como alterações de p53, podem apoiar diagnóstico de displasia e avaliação de atipias, mas não são suficientes para prognosticar risco de câncer no Barrett não displásico.

Quando parar a vigilância endoscópica do Barrett

Uma recomendação prática é: se o paciente não tolerar terapia endoscópica, cirurgia ou tratamento oncológico para adenocarcinoma de esôfago, deve-se interromper a vigilância do Barrett, independentemente da idade.

Isso também se aplica a pacientes com sobrevida estimada menor que 5 anos ou múltiplas comorbidades importantes. Nesses cenários, encontrar displasia ou câncer precoce não necessariamente se traduziria em tratamento viável ou melhora de desfechos.

Rastreamento de câncer colorretal após 75 anos

Para o câncer colorretal, a decisão de continuar rastreamento após os 75 anos deve ser individualizada. Devem ser avaliados benefício potencial, histórico de rastreamento, comorbidades e riscos do procedimento.

O rastreamento tem baixo rendimento em muitos idosos. Entre pacientes de 76 a 85 anos submetidos a rastreamento, a maioria apresenta colonoscopia normal ou achados sem grande relevância, como adenomas não avançados. A taxa de diagnóstico de câncer colorretal nessa população foi descrita entre 0,2% e 0,5%.

Por outro lado, os riscos da colonoscopia aumentam com a idade. Em idosos, os eventos adversos estimados variam de 14 a 28 por 1000 procedimentos, cerca de 1,7 vezes maior do que em pacientes com menos de 60 anos. Eventos não gastrointestinais, como arritmia, pneumonia aspirativa, infarto e AVC, podem superar eventos gastrointestinais, como sangramento e perfuração.

Os danos da colonoscopia de rastreamento, estimados em cerca de 26 por 1000, podem superar o benefício de detectar câncer colorretal, estimado em 2 a 3 por 1000, reforçando a necessidade de selecionar cuidadosamente os pacientes acima de 75 anos.

Testes não invasivos em idosos

Testes não invasivos podem ser uma estratégia mais segura em adultos mais velhos, pois ajudam a selecionar quem realmente deveria seguir para colonoscopia. O FIT é citado como uma opção potencialmente preferível em idosos quando o objetivo é reduzir falsos-positivos e evitar colonoscopias desnecessárias.

Ainda assim, há uma condição importante: o paciente precisa estar apto e disposto a realizar colonoscopia caso o teste seja positivo. Caso contrário, o rastreamento não invasivo perde finalidade prática.

Vigilância endoscópica pós-polipectomia após 75 anos

Assim como ocorre na vigilância endoscópica em idosos com Barrett, a vigilância de pólipos colorretais em indivíduos acima de 75 anos também deve ser individualizada. A decisão deve considerar histórico dos pólipos, comorbidades, riscos do procedimento e benefício esperado.

Pacientes com adenomas de baixo risco, definidos como 1 a 2 adenomas pequenos, menores que 1 cm, sem componente viloso ou displasia de alto grau, têm risco de câncer colorretal em 5 anos em torno de 0,5%. Esse risco é semelhante ao de pacientes sem adenomas e menor que o da população geral.

Mesmo em pacientes com histórico de adenomas avançados, a decisão precisa considerar a expectativa de vida. A sequência adenoma-carcinoma costuma ser longa, e muitos achados de alto risco podem não ter tempo de evoluir para câncer clinicamente relevante durante a vida restante do paciente. Além disso, a mortalidade por outras causas em adultos mais velhos supera bastante a mortalidade por câncer colorretal.

Documentação e decisão compartilhada

A AGA recomenda que, em pacientes acima de 75 anos, a tomada de decisão para colonoscopia seja claramente documentada no prontuário. Isso deve incluir indicação, riscos, benefícios, comorbidades, preferências do paciente e possibilidade real de tratamento caso um câncer seja diagnosticado.

O texto sugere reduzir a prática de colonoscopia em regime de open access em adultos com mais de 75 anos, favorecendo consulta presencial ou por telemedicina antes do procedimento. Essa etapa permite revisar indicação, expectativa de benefício e riscos antes que o paciente seja encaminhado diretamente para preparo e exame.

A comunicação entre gastroenterologista, médico assistente e paciente é parte central do processo. Muitos idosos querem participar da decisão e confiam no médico de atenção primária, com apoio do especialista quando necessário.

Conclusão

A principal contribuição desta atualização é trazer a discussão sobre interrupção de rastreamento e vigilância endoscópica para a prática clínica. Em adultos mais velhos, a indicação de nova endoscopia ou colonoscopia deve considerar não apenas a condição pré-maligna, mas também a chance de benefício dentro da expectativa de vida, o risco do procedimento e a viabilidade de tratamento caso algo relevante seja encontrado.

Interromper vigilância pode ser uma decisão adequada quando os riscos superam os benefícios ou quando o paciente não tiver condições de seguir tratamento. Essa decisão deve ser individualizada, discutida com o paciente e registrada com clareza.

Se quiser se aprofundar sobre a vigilância endoscópica do esôfago do Barrett, acesse!

Referência

1. Calderwood AH, Yoshida CM, Das KM, Falk GW. AGA Clinical Practice Update on Surveillance of Metaplastic and Premalignant Conditions of the Esophagus and Colorectum in Older Adults: Expert Review. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2026.

Como citar este artigo

Orso IRB. Quando interromper vigilância endoscópica em idosos? Recomendações da AGA para Barrett, rastreamento colorretal e pólipos Endoscopia Terapeutica 2026 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/uncategorized/quando-interromper-vigilancia-endoscopica-em-idosos-recomendacoes-da-aga-para-barrett-rastreamento-colorretal-e-polipos/

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Durante uma colonoscopia, uma pequena estrutura polipoide localizada em um segmento com diverticulose pode parecer um achado simples. Entretanto, antes de posicionar a alça ou realizar uma biópsia, é importante considerar um diagnóstico pouco frequente, mas potencialmente perigoso: o divertículo colônico invertido.

Nesse achado, o fundo do divertículo se invagina em direção à luz do cólon e passa a apresentar uma configuração semelhante à de um pólipo. Embora seja incomum, o divertículo invertido tem relevância prática porque sua ressecção inadvertida pode produzir lesão transmural e perfuração colônica.

O desafio está justamente em reconhecê-lo antes de qualquer intervenção.

Por que o divertículo fica invertido?

Os divertículos colônicos habituais correspondem à herniação da mucosa e da submucosa através de pontos de fragilidade da camada muscular. Em determinadas circunstâncias, essa estrutura pode se invaginar para dentro da luz intestinal.

O mecanismo exato não está completamente definido. Alterações da pressão intraluminal, movimentos de contração e aspiração durante o exame, além da própria manipulação endoscópica, podem contribuir para a inversão.

Quando isso acontece, o divertículo deixa de ser visualizado como uma abertura na parede e passa a assumir uma aparência elevada, séssil ou até pseudopediculada.

Como é o aspecto endoscópico?

O divertículo invertido geralmente aparece como uma estrutura arredondada ou alongada, recoberta por mucosa de aspecto semelhante à mucosa colônica adjacente.

É mais frequentemente identificado no sigmoide, especialmente em áreas com múltiplos divertículos. No entanto, pode ocorrer em outros segmentos do cólon e, ocasionalmente, apresentar tamanho ou configuração pouco habituais. Há relatos de divertículos invertidos maiores e pediculados, simulando adenomas convencionais.

Entre os achados que devem chamar a atenção estão:

• mucosa superficial aparentemente normal;
• coloração semelhante à da mucosa ao redor;
• superfície lisa e regular;
• consistência macia;
• depressão ou umbilicação central;
• pregas convergindo para o centro da estrutura;
• mudança de formato durante a insuflação, aspiração ou irrigação;
• presença de outros divertículos no mesmo segmento.

Nenhuma dessas características, isoladamente, confirma o diagnóstico. A identificação depende da combinação entre o aspecto da lesão, sua localização e seu comportamento durante manobras endoscópicas delicadas.

Mucosa normal na lesão é altamente suspeita

Um dos principais elementos para diferenciar o divertículo invertido de um pólipo epitelial é a aparência de sua superfície.

A mucosa que recobre o divertículo geralmente mantém padrão semelhante ao da mucosa adjacente. Não costuma apresentar a granulação, a lobulação ou as alterações vasculares e glandulares esperadas em um adenoma.

Na avaliação com NBI ou outra modalidade de cromoscopia virtual, é possível observar padrão vascular e de superfície regular, sem critérios convincentes de neoplasia.

Essa característica requer interpretação cautelosa. Lesões hiperplásicas, algumas lesões serrilhadas e tumores subepiteliais também podem apresentar superfície pouco alterada. Portanto, a ausência de padrão adenomatoide aumenta a suspeita, mas não é suficiente para definir o diagnóstico.

Depressão central e pregas radiadas

A presença de uma pequena depressão no centro da lesão é um achado particularmente sugestivo. Ao redor dessa depressão, observam-se pregas mucosas que convergem radialmente para o centro.

Quando a estrutura é delicadamente comprimida com a ponta fechada de uma pinça, essas pregas podem se tornar mais evidentes. Esse comportamento é conhecido como radiating pillow sign.

O sinal consiste na formação ou acentuação de uma depressão central acompanhada por pregas radiadas após pressão suave sobre a lesão. Ele reflete a deformabilidade da parede diverticular invertida e constitui uma das pistas mais úteis durante o exame.

Sinal do travesseiro

O divertículo invertido pode se deformar facilmente quando tocado com a ponta fechada da pinça.

A estrutura pode afundar, achatar-se ou formar uma depressão, retornando à configuração inicial após a retirada da pressão. Esse comportamento lembra o sinal do travesseiro observado nos lipomas.

No divertículo invertido, porém, a deformação pode estar associada à formação das pregas radiadas ou até à reversão completa da estrutura para sua posição habitual.

A manobra deve ser feita com muito cuidado. O objetivo é apenas observar o comportamento da lesão, sem agarrá-la, tracioná-la ou introduzir a pinça em seu interior.

Deformação com o jato de água

O direcionamento de um jato de água sobre a estrutura pode ajudar na diferenciação.

No chamado water-jet deformation sign, a pressão da água provoca alteração significativa do formato da lesão. Ela pode achatar-se, desenvolver uma depressão central ou até desaparecer, deixando evidente uma abertura diverticular.

Um pólipo epitelial verdadeiro geralmente mantém sua arquitetura após a irrigação, mesmo que possa apresentar algum grau de mobilidade.

A resposta ao jato de água não deve ser avaliada isoladamente, mas ganha valor quando associada à superfície normal, às pregas radiadas e à localização em um segmento com diverticulose.

Mudança com insuflação e aspiração

O divertículo invertido é uma estrutura dinâmica. Sua aparência pode mudar de acordo com o grau de distensão do cólon.

A insuflação pode achatar ou reverter a lesão. A aspiração, por outro lado, pode favorecer sua protrusão novamente para o interior da luz.

Essa variação durante o exame é uma diferença relevante em relação aos pólipos epiteliais, que tendem a conservar melhor sua forma, seu volume e sua implantação, apesar das mudanças na distensão luminal.

Em alguns casos, a insuflação é suficiente para fazer a estrutura desaparecer, revelando o orifício diverticular. Quando isso ocorre, o diagnóstico torna-se, portanto, muito provável.

Mobilidade e reversibilidade

Outro achado possível é a mobilidade acentuada da estrutura. Com um toque leve da pinça fechada, o divertículo invertido pode deslocar-se ou mudar de posição mais facilmente do que um pólipo implantado na mucosa.

A reversão completa, seja pela insuflação, irrigação ou toque delicado, é uma das evidências mais fortes do diagnóstico. Após a reversão, surge no local uma abertura diverticular convencional.

Desse modo, é importante diferenciar manipulação diagnóstica delicada de tração. Agarrar ou puxar a estrutura pode provocar trauma da parede e não deve ser realizado.

Aurora rings

Os chamados Aurora rings são anéis concêntricos, mais claros ou esbranquiçados, observados ao redor da base da lesão.

Eles podem ser identificados em luz branca e, em alguns casos, tornam-se mais evidentes com NBI. A descrição original propôs esse achado como uma forma de diferenciar o divertículo invertido de pólipos verdadeiros.

Apesar de serem uma pista útil, os Aurora rings não são patognomônicos. Esse aspecto também já foi documentado ao redor de um lipoma colônico. Assim, sua presença deve ser analisada em conjunto com a deformabilidade, a depressão central e a reversibilidade da lesão.

Divertículo invertido ou pólipo?

Na prática, alguns elementos ajudam a orientar o diagnóstico diferencial.

A presença de uma estrutura polipoide em meio a vários divertículos deve aumentar imediatamente o nível de suspeição.

E a injeção submucosa?

A injeção submucosa de solução salina já foi estudada como recurso diagnóstico. Em divertículos invertidos, a injeção pode produzir achatamento da lesão e acentuação da depressão central, em vez da elevação homogênea esperada em alguns pólipos.

Apesar desses relatos, a injeção não deve ser considerada um teste definitivo. O comportamento pode variar, e a própria punção representa uma intervenção sobre uma estrutura cuja anatomia ainda não foi esclarecida.

Na maior parte das situações, a avaliação cuidadosa com luz branca, cromoscopia virtual, insuflação, irrigação e toque suave é suficiente para sustentar a conduta conservadora.

Qual deve ser a conduta diante da suspeita?

Ao encontrar uma lesão polipoide com características compatíveis com divertículo invertido, a primeira medida é interromper qualquer intenção de biópsia ou ressecção.

Uma abordagem prática pode seguir esta sequência:

1. Avaliar cuidadosamente a superfície em luz branca.
2. Utilizar NBI ou outra cromoscopia virtual.
3. Procurar padrão epitelial e vascular não neoplásico.
4. Observar a existência de depressão central e pregas radiadas.
5. Modificar delicadamente o grau de insuflação.
6. Aplicar jato de água e observar a deformação.
7. Tocar a lesão suavemente com a pinça fechada.
8. Verificar a presença de outros divertículos no mesmo segmento.
9. Documentar a lesão com fotografias ou vídeo.
10. Evitar biópsia, polipectomia ou uso de corrente elétrica enquanto o diagnóstico permanecer incerto.

Quando a hipótese de divertículo invertido continua plausível, a decisão mais segura é não ressecar.

Por que a polipectomia é perigosa?

Ao contrário de um pólipo mucoso, o divertículo invertido contém componentes da parede colônica invaginados para o interior da luz.

A passagem de uma alça ao redor da estrutura e a aplicação de corrente podem produzir ressecção transmural, comunicação com a cavidade peritoneal e perfuração. Mesmo uma biópsia pode ser perigosa, especialmente quando realizada no centro da lesão ou com pinças de maior capacidade.

A perfuração pode ser reconhecida imediatamente, mas também pode apresentar diagnóstico tardio. Por isso, o melhor tratamento dessa complicação continua sendo sua prevenção.

Conclusão

O divertículo invertido deve entrar no diagnóstico diferencial sempre que uma estrutura polipoide for encontrada em um segmento com diverticulose, especialmente no cólon sigmoide.

A combinação mais sugestiva inclui:

mucosa de aparência normal, depressão central, pregas radiadas, acentuada deformabilidade e mudança de configuração com irrigação ou insuflação.

Os Aurora rings podem reforçar a suspeita, mas não devem ser considerados específicos.

Portanto, diante de uma lesão duvidosa, é preferível interromper a ressecção, documentar adequadamente e reavaliar o diagnóstico. O risco de postergar a retirada de um pequeno pólipo indeterminado é, em geral, muito menor do que o risco de realizar inadvertidamente uma polipectomia transmural.

Para saber mais sobre o diagnóstico diferencial entre pólipos e divertículos invertidos, acesse este resumo em vídeo.

Referências

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Como citar este artigo

Orso IRB. Divertículo invertido do cólon: como diferenciar esse achado de um pólipo durante a colonoscopia? Endoscopia Terapeutica 2026 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/diverticulo-invertido-do-colon-como-diferenciar-esse-achado-de-um-polipo-durante-a-colonoscopia/

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Introdução

A síndrome da alça aferente (SAA) é uma complicação incomum decorrente de obstrução mecânica da alça aferente, com distensão secundária ao acúmulo de bile e secreções pancreatoentéricas (Figura 1). Sua incidência varia de 0,2% a 1%, sobretudo após reconstruções gastrojejunais à Billroth II ou em Y-de-Roux, bem como após duodenopancreatectomia.

Etiologia

As etiologias benignas incluem causas intraluminais, intramurais e extrínsecas, destacando-se enterite por radiação, torção da alça aferente, aderências pós-operatórias, hérnia interna, volvo e intussuscepção. Entre as etiologias malignas, predominam carcinomatose peritoneal e recorrência tumoral locorregional.

Quadro clínico

A obstrução completa geralmente se manifesta de forma aguda, com dor epigástrica, frequentemente irradiada para a região interescapular, associada a vômitos não biliosos. Desse modo, o acúmulo de secreções promove aumento da pressão intraluminal, com possível evolução para pancreatite e colangite ascendente. Além disso, nos casos mais graves, pode ocorrer isquemia intestinal, seguida de perfuração e peritonite.

A obstrução parcial apresenta curso crônico, caracterizado por desconforto periumbilical pós-prandial. Ademais, a estase de secreções favorece o supercrescimento bacteriano, com evolução para desnutrição, deficiência de vitamina B12 e esteatorreia. Em contrapartida, a descompressão súbita da alça aferente resulta em vômitos biliosos em jato.

Diagnóstico

Nesse sentido, a tomografia computadorizada abdominal constitui o principal método diagnóstico da síndrome da alça aferente, permitindo confirmar a obstrução, definir sua etiologia e identificar complicações associadas. Os principais achados tomográficos incluem dilatação da alça aferente que atravessa a linha média entre a aorta e a artéria mesentérica superior; projeção das válvulas coniventes para o lúmen; espessamento da parede intestinal ou lesão obstrutiva na anastomose; dilatação do trato pancreatobiliar (Figura 2); linfadenopatia, ascite, realce peritoneal e lesões metastáticas.

Tratamento

A cirurgia permanece como o principal tratamento para a síndrome da alça aferente. Entretanto, avanços nas intervenções endoscópicas ampliaram as opções terapêuticas minimamente invasivas. As abordagens endoscópicas incluem dilatação com balão da área estenosada, drenagem do segmento obstruído com sonda nasogástrica, colocação de stents metálicos autoexpansíveis por enteroscopia e criação de anastomose entre o segmento dilatado e a luz gástrica ou jejunal por ecoendoscopia, com utilização de prótese metálica de aposição luminal (LAMS) (Figura 3). Vale ressaltar que estudos multicêntricos iniciais demonstram elevadas taxas de sucesso técnico e clínico dessa abordagem.

Desse modo, apresentamos um vídeo do tratamento endoscópico da SAA com LAMS por meio de anastomose enteroentérica guiada por ecoendoscopia.

Para saber mais sobre os desfechos do tratamento ecoendoscópico da SAA, acesse a metanálise “EUS-guided transmural treatment of afferent loop syndrome: a systematic review and meta-analysis” (Frontiers in Gastroenterology, 2026)

Referências

1. Grotewiel RK, Cindass R. Afferent loop syndrome. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023.
2. Termsinsuk P, Chantarojanasiri T, Pausawasdi N. Diagnosis and treatment of the afferent loop syndrome. Clin J Gastroenterol. 2020;13(5):660-668. doi:10.1007/s12328-020-01170-z.
3. Wu CCH, Brindise E, Abiad RE, Khashab MA. The role of endoscopic management in afferent loop syndrome. Gut Liver. 2023;17(3):351-359. doi:10.5009/gnl220205.
4. Matsubara S, Takahashi S, Takahara N, et al. Endoscopic ultrasound-guided gastrojejunostomy for malignant afferent loop syndrome using a fully covered metal stent: a multicenter experience. J Clin Med. 2023;12(10):3524. doi:10.3390/jcm12103524.

Como citar este artigo

Soares AABS, Silva AARSM, Sakai P, Junior CKF, Martins BC.Síndrome da alça aferente: revisão clínica e abordagem endoscópica. Endoscopia Terapeutica 2026 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/sindrome-da-alca-aferente-revisao-clinica-e-abordagem-endoscopica/

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O desenvolvimento tecnológico em ecoendoscopia cresceu exponencialmente nas últimas décadas. A realização de punções ecoguiadas, iniciada na década de 90, abriu espaço tanto para a obtenção de amostras para terapia oncológica direcionada quanto para o desenvolvimento de técnicas de ecoendoscopia terapêutica.

Em 2025, a ESGE publicou diretrizes atualizadas sobre os aspectos técnicos da aquisição tecidual guiada por ecoendoscopia. O documento aborda a seleção de agulhas, as técnicas de amostragem, os métodos de avaliação imediata da amostra e abordagens específicas para lesões císticas pancreáticas e lesões subepiteliais.

Imagem Avançada

Embora a ecoendoscopia com contraste harmônico (CH-EUS) auxilie na identificação das melhores áreas-alvo, evitando regiões necróticas e vasos sanguíneos, estudos clínicos randomizados (RCTs) demonstram que ela não apresenta desempenho significativamente superior ao da EUS em modo B na acurácia diagnóstica rotineira de lesões sólidas pancreáticas. Assim, a ESGE recomenda condicionalmente equivalência entre o modo B e a CH-EUS para a aquisição rotineira de tecido. Da mesma forma, embora a elastografia permita identificar a rigidez dos tecidos, as evidências atuais não demonstram benefício adicional em relação à punção convencional guiada por EUS para direcionamento de massas pancreáticas.

Recomendações para Seleção de Agulhas

A revisão destaca uma mudança importante da punção aspirativa por agulha fina (FNA) para a biópsia por agulha fina (FNB) nas lesões sólidas.

• Lesões sólidas pancreáticas: A ESGE recomenda fortemente o uso de agulhas FNB de corte frontal (end-cutting), como os modelos Franseen ou fork-tip, em vez de agulhas FNB de bisel reverso ou agulhas FNA. A FNA permanece uma opção apenas quando há disponibilidade de avaliação rápida no local (ROSE).
• Pancreatite autoimune: Sugere-se o uso de agulhas FNB de corte frontal, capazes de obter fragmentos histológicos de alta qualidade, essenciais para esse diagnóstico desafiador.
• Lesões subepiteliais: Para lesões ≥20 mm, recomenda-se  EUS-FNB e biópsia assistida por incisão da mucosa (MIAB) como alternativas equivalentes. Para lesões menores (<20 mm), a MIAB pode ser a primeira escolha quando houver experiência local.
• Linfonodos: A diretriz sugere o uso de agulhas FNB de corte frontal, em vez de agulhas FNA ou de bisel reverso.

Aspectos Técnicos da Amostragem

Determinadas manobras e técnicas de aspiração desempenham papel importante na otimização da qualidade da amostra.

• Técnica de fanning: A ESGE recomenda fortemente essa técnica, pois ela aumenta a acurácia diagnóstica ao permitir a coleta de material de múltiplas áreas da lesão em uma única passagem da agulha.
• Métodos de aspiração: Para FNB de massas pancreáticas, as técnicas wet suction (aspiração úmida) e slow pull (retirada lenta do estilete) são igualmente recomendadas. Ambas proporcionam elevada integridade do tecido e reduzem a contaminação por sangue em comparação com a aspiração convencional a seco.
• Número de passagens: Ao utilizar agulhas FNB de corte frontal, duas passagens costumam ser suficientes. Para agulhas de bisel reverso, recomendam-se três passagens, enquanto as agulhas FNA exigem pelo menos quatro passagens quando o ROSE não está disponível.
• Momento do procedimento: Em pacientes ictéricos com lesões da cabeça do pâncreas, a punção ecoguiada deve ser realizada, idealmente, antes da CPRE (ERCP), especialmente quando houver previsão de colocação de próteses metálicas autoexpansíveis (SEMS), uma vez que essas próteses podem reduzir a acurácia diagnóstica.

Avaliação Imediata da Amostra e Novas Tecnologias

• ROSE: É recomendada especificamente para procedimentos de EUS-FNA. Não é necessária para EUS-FNB de lesões sólidas pancreáticas ou lesões subepiteliais quando se utilizam agulhas de corte frontal.
• MOSE: A ESGE recomenda fortemente a avaliação macroscópica imediata da amostra (MOSE) durante a EUS-FNB de massas pancreáticas. Nessa técnica, o endoscopista confirma visualmente a presença de um fragmento de tecido (≥4 mm), permitindo elevada acurácia diagnóstica com menor número de passagens.
• Ferramentas digitais: A microscopia confocal a laser por fluorescência (FCM) é uma tecnologia emergente para histologia digital em tempo real de espécimes recém-obtidos. Entretanto, seu elevado custo ainda limita a ampla utilização.

Lesões Císticas Pancreáticas

O diagnóstico e a estratificação de risco das lesões císticas pancreáticas continuam sendo um desafio.

• Análise do líquido cístico: A ESGE sugere a dosagem de glicose em vez do antígeno carcinoembrionário (CEA) no líquido cístico para o diagnóstico de cistos mucinosos, pois a glicose apresenta maior sensibilidade e menor custo.
• Ferramentas avançadas: A biópsia com fórceps através da agulha e a endomicroscopia confocal a laser baseada em agulha são sugeridas em centros especializados quando seus resultados tiverem potencial para modificar a conduta clínica. Entretanto, a biópsia com fórceps deve ser evitada em cistos com comunicação com o ducto pancreático devido ao maior risco de eventos adversos graves, especialmente pancreatite.

Segurança e Antibioticoprofilaxia

Em contraste com diretrizes anteriores, a ESGE recomenda contra o uso rotineiro de antibioticoprofilaxia antes da coleta de amostras guiada por EUS, tanto em massas sólidas quanto em lesões císticas pancreáticas, desde que o cisto seja completamente aspirado, pelo risco de infecção ter se demonstrado muito baixo (inferior a 1%) nos trabalhos avaliados.

Processamento das Amostras

A escolha do método de processamento (esfregaços citológicos, citologia em meio líquido ou cell block) deve ser individualizada de acordo com o tipo de agulha utilizada e a experiência do serviço. A fixação em formol é o método ideal para fragmentos histológicos (>2 mm) obtidos por FNB, pois preserva a arquitetura tecidual para estudos de imuno-histoquímica e análises moleculares/genômicas, cada vez mais importantes na oncologia personalizada.

Referências:

1. Facciorusso A, Arvanitakis M, Crinò SF et al. Endoscopic ultrasound-guided tissue sampling: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Technical and Technology Review. Endoscopy. 2025 Apr;57(4):390-418. doi: 10.1055/a-2524-2596.
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Logiudice FP. Aquisição de tecido na Ecoendoscopia – o que diz o guideline da ESGE. Endoscopia Terapeutica 2026 Vol II. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/aquisicao-de-tecido-na-ecoendoscopia-o-que-diz-o-guideline-da-esge/

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Entre a chegada do paciente ao pronto atendimento e a alta hospitalar, existe uma sequência de decisões que precisa ser organizada: reconhecer gravidade, ressuscitar, estratificar risco, preparar o exame, escolher a técnica hemostática adequada, prevenir ressangramento e garantir que a causa do sangramento seja tratada.

A atualização da ESGE sobre sangramento por úlcera péptica reforça justamente essa ideia: deve-se enxergar o manejo da hemorragia digestiva alta não varicosa como uma linha de cuidado. A endoscopia é o ponto decisivo, mas não é o único.

A seguir, propomos um guia prático e fluido para conduzir esses pacientes, da entrada no hospital até a alta.

1. Primeiro contato: reconhecer gravidade antes de pensar no endoscópio

O paciente com HDA pode chegar com hematêmese, vômitos em borra de café, melena, síncope, hipotensão, taquicardia ou anemia aguda. A primeira tarefa é simples de dizer, mas essencial na prática: avaliar se ele está hemodinamicamente estável.

Antes de discutir horário de endoscopia, é preciso olhar para perfusão, pressão arterial, frequência cardíaca, nível de consciência, diurese, comorbidades e uso de anticoagulantes ou antiagregantes.

Pacientes instáveis precisam de acesso venoso adequado, reposição volêmica com cristaloides, monitorização, tipagem sanguínea, reserva de hemocomponentes e correção das prioridades clínicas. A endoscopia em paciente mal ressuscitado pode ser tecnicamente ruim, mais insegura e menos efetiva.

A mensagem prática é: a urgência não deve atropelar a ressuscitação.

2. Exames iniciais e informações que mudam conduta

Logo na admissão, obtêm-se algumas informações de forma objetiva. Hemograma, ureia, creatinina, eletrólitos, coagulograma, função hepática quando indicado, tipagem sanguínea e prova cruzada ajudam a compor o risco e preparar a intervenção.

Mas há uma anamnese curta que pode ser tão importante quanto o laboratório:

O paciente usa AAS? Usa dupla antiagregação? Está anticoagulado com varfarina ou DOAC? Tem doença cardiovascular importante? Tem antecedente de úlcera? Usa anti-inflamatório? Já teve H. pylori? Há sinais de hepatopatia ou possibilidade de sangramento varicoso?

Em HDA, pequenos detalhes mudam grandes decisões. Um paciente usando anticoagulante com sangramento ativo grave não é o mesmo paciente jovem, sem comorbidades, com melena autolimitada e estabilidade clínica.

3. Estratégia transfusional: menos pode ser melhor

A recomendação atual continua favorecendo uma estratégia restritiva de transfusão na maioria dos pacientes hemodinamicamente estáveis. Em geral, considera-se transfusão quando a hemoglobina está abaixo de 7 g/dL, com alvo pós-transfusional em torno de 7 a 9 g/dL.

Em pacientes com doença cardiovascular aguda ou crônica relevante, o limiar pode ser mais liberal, com transfusão considerada em hemoglobina ≤ 8 g/dL e alvo mais alto.

Esse ponto é importante porque a transfusão não deve ser automática. Ela precisa ser contextualizada. Interpreta-se o valor da hemoglobina junto com instabilidade, sangramento em atividade, idade, cardiopatia e sintomas de hipoperfusão.

4. Estratificação de risco: quem pode ir embora e quem precisa ficar?

Após a estabilização inicial, a estratificação de risco ajuda a organizar o fluxo. O Glasgow-Blatchford Score continua como o escore recomendado para avaliação pré-endoscópica.

Pacientes com GBS ≤ 1 são considerados de muito baixo risco e podem ser manejados ambulatorialmente, desde que exista segurança para isso: estabilidade clínica, boa compreensão das orientações, possibilidade de retorno se houver piora e acesso a acompanhamento/endoscopia ambulatorial.

Na prática, o GBS não substitui o julgamento clínico. Ele ajuda a evitar internações desnecessárias, mas não deve ser usado de forma cega. O paciente precisa “fazer sentido” para alta.

5. Medicações antes da endoscopia: preparar o campo, sem atrasar o exame

O uso de IBP em alta dose antes da endoscopia pode ser considerado em pacientes com HDA. Ele pode reduzir a presença de estigmas de alto risco e a necessidade de terapia endoscópica em alguns cenários. Mas o ponto central permanece: IBP não deve atrasar uma endoscopia indicada.

Nos pacientes com suspeita de grande quantidade de sangue ou coágulos no estômago, especialmente em hematêmese ativa ou recente, a eritromicina intravenosa segue como procinético preferencial antes do exame. Ela pode melhorar a visualização, reduzir a necessidade de segunda endoscopia e facilitar a terapia.

Uma novidade prática da atualização é a possibilidade de considerar metoclopramida intravenosa quando a eritromicina não estiver disponível, em casos selecionados de sangramento clinicamente severo ou em atividade. Não é uma substituição perfeita, e a recomendação é mais fraca, mas pode ser útil em muitos serviços.

O objetivo é simples: entrar com melhor visualização, reduzir tempo perdido lavando coágulos e aumentar a chance de uma hemostasia bem feita na primeira tentativa.

6. Via aérea: intubar não é rotina

A intubação orotraqueal profilática antes da endoscopia não deve ser feita de rotina em todos os pacientes com HDA.

Deve-se reservar tal procedimento para cenários específicos: hematêmese ativa importante, rebaixamento do nível de consciência, agitação, encefalopatia ou incapacidade de proteger a via aérea. Em outras palavras, a indicação é clínica, não automática.

O excesso de intubação pode trazer complicações respiratórias, pneumonia, aspiração e prolongamento de internação. O ideal é individualizar.

7. Quando fazer a endoscopia?

A endoscopia digestiva alta deve ser realizada precocemente, em até 24 horas da apresentação, após ressuscitação adequada.

Esse é um dos pontos mais relevantes da atualização: endoscopia emergente, em até 6 horas, ou urgente, em até 12 horas, não deve ser rotina em pacientes estáveis. Deve-se reservar o procedimento para pacientes que permanecem instáveis apesar da ressuscitação adequada.

Na prática, isso muda a mentalidade do atendimento. O objetivo não é simplesmente “fazer de madrugada a qualquer custo”. O objetivo é fazer uma endoscopia segura, bem indicada, com equipe treinada, dispositivos disponíveis e paciente em condição de ser tratado.

Endoscopia precoce, sim. Correria desorganizada, não.

8. Dentro da sala: a classificação de Forrest continua decidindo a conduta

Quando a causa é uma úlcera péptica, a classificação de Forrest continua sendo a linguagem central entre diagnóstico, risco e tratamento.

Úlceras Forrest Ia e Ib, com sangramento ativo em jato ou babação, devem receber hemostasia endoscópica. Úlceras Forrest IIa, com vaso visível não sangrante, também devem ser tratadas. Essas são lesões de alto risco para sangramento persistente ou recorrente.

Úlceras Forrest IIc, com mancha plana pigmentada, e Forrest III, com base limpa, não precisam de hemostasia endoscópica. Nesses casos, o foco deve ser tratamento clínico, investigação etiológica e programação segura de alta, quando possível.

O Forrest IIb, com coágulo aderido, merece uma atenção especial.

9. Forrest IIb: remover o coágulo, mas só se houver preparo para o que vem depois

A abordagem do coágulo aderido ficou mais ativa. A recomendação atual sugere remover o coágulo e tratar a lesão subjacente quando indicado, desde que o endoscopista tenha competência técnica para isso.

Esse detalhe é essencial. Remover um coágulo pode revelar um vaso visível ou sangramento ativo. Portanto, não é uma manobra inocente. Antes de mexer, é preciso ter plano: campo adequado, acessório disponível, equipe pronta, método de hemostasia escolhido e possibilidade de resgate.

Uma estratégia prática é injetar adrenalina diluída ao redor ou abaixo do coágulo para reduzir o risco de sangramento abrupto durante a remoção. Mas isso não substitui terapia definitiva. Se aparecer Forrest Ia, Ib ou IIa, o tratamento deve seguir o algoritmo da lesão de alto risco.

10. Escolha da hemostasia: adrenalina ajuda, mas não resolve sozinha

A adrenalina diluída continua tendo papel importante para controle temporário do sangramento, melhora do campo e facilitação da terapia. Mas ela não deve ser usada como monoterapia definitiva.

Nas úlceras com sangramento ativo, a terapia combinada permanece como padrão: adrenalina associada a uma segunda modalidade, seja mecânica ou térmica.

Para Forrest IIa, podem ser usados métodos térmicos de contato ou não contato, terapia mecânica com clips, OTS clip ou injeção de agente esclerosante, isoladamente ou em combinação com adrenalina.

O ponto prático é que a escolha depende da lesão. Úlcera fibrosada, base dura, localização posterior de bulbo, grande vaso, dificuldade de aproximação tangencial e instabilidade do campo podem favorecer estratégias diferentes.

O bom tratamento não é apenas “ter o acessório”. É saber escolher o acessório para aquela úlcera.

11. OTS clip: de resgate para protagonista em casos selecionados

O OTS clip ganhou espaço no guideline. Ele pode ser considerado como monoterapia alternativa de primeira linha em úlceras Forrest Ia e Ib, e também como alternativa em Forrest IIa.

Além disso, passa a ter papel importante no ressangramento, especialmente se não tiver sido usado na primeira endoscopia.

Na prática, isso não significa abandonar clips convencionais ou terapia térmica. Significa reconhecer que o OTS clip é uma ferramenta cada vez mais relevante em úlceras de alto risco, especialmente quando se busca fechamento mais robusto, captura de maior quantidade de tecido e hemostasia mais durável.

Por outro lado, sua aplicação exige treinamento. Em lesões difíceis, o momento de decidir pelo OTS clip costuma ser antes de várias tentativas frustradas, quando o campo ainda está controlável e a anatomia pode ser bem posicionada.

12. Agentes hemostáticos tópicos: bons aliados, mas não primeira escolha isolada

Os agentes hemostáticos tópicos têm papel útil, especialmente em sangramentos difíceis, campos ruins, sangramento difuso ou como ponte para uma terapia mais definitiva.

No entanto, não devem ser usados como monoterapia inicial em úlceras de alto risco quando há possibilidade de tratamento definitivo com método mecânico ou térmico.

A lógica é simples: muitos agentes tópicos controlam bem o sangramento imediato, mas a durabilidade pode ser limitada. Por isso, funcionam melhor como resgate, ponte ou complemento em casos selecionados.

13. E se a hemostasia falhar?

Sangramento persistente é aquele que continua ativo apesar da tentativa de hemostasia endoscópica padrão.

Nesse cenário, é hora de escalar com estratégia. OTS clip deve ser considerado se ainda não tiver sido usado. Agentes hemostáticos tópicos podem ser úteis como resgate ou ponte. A pinça hemostática com soft coagulation também pode ser opção em mãos experientes.

Se a hemostasia endoscópica falhar apesar das modalidades disponíveis, a próxima etapa deve ser a embolização angiográfica transcateter (TAE). A cirurgia fica reservada para quando a TAE não está disponível ou falha.

Esse é um ponto que precisa estar organizado institucionalmente. O endoscopista deve saber, antes do caso difícil acontecer, como acionar radiologia intervencionista e cirurgia.

14. Após a endoscopia: o cuidado não termina com o “parou de sangrar”

Depois da hemostasia, começa uma segunda fase do atendimento. O paciente precisa de vigilância clínica, controle seriado de hemoglobina conforme o contexto, observação de sinais de ressangramento e manutenção de terapia antissecretora.

O IBP em alta dose por 72 horas permanece como padrão nos pacientes submetidos à hemostasia endoscópica e nos casos de Forrest IIb não tratados endoscopicamente. Pode ser feito com bolus IV seguido de infusão contínua, bolus IV intermitente em alta dose ou formulação oral em alta dose, dependendo do contexto e da disponibilidade.

A endoscopia de second look não é recomendada de rotina. Deve ser reservada para situações específicas, conforme evolução clínica.

15. Ressangramento: repetir endoscopia, mas com plano de resgate

Se houver evidência clínica de ressangramento — nova hematêmese, instabilidade após estabilização, queda significativa de hemoglobina, melena persistente com repercussão ou hematoquezia em contexto compatível — a conduta inicial deve ser repetir a endoscopia.

Nessa segunda tentativa, o OTS clip deve ser considerado, especialmente se não foi utilizado anteriormente. Caso a nova tentativa endoscópica falhe, o caminho recomendado é TAE. A cirurgia entra quando a TAE não está disponível ou não resolve.

O ressangramento é um momento em que vale revisar a estratégia: a primeira terapia foi durável? A úlcera era grande? Havia vaso calibroso? A localização era de alto risco? O paciente estava anticoagulado? Existe indicação de discutir TAE profilática ou precoce?

16. TAE profilática: pensar antes do ressangramento em pacientes de alto risco

Uma novidade interessante é considerar TAE profilática em casos selecionados de alto risco, mesmo após hemostasia endoscópica aparentemente bem-sucedida.

Isso pode ser discutido em pacientes com instabilidade hemodinâmica na apresentação, úlcera grande, especialmente maior que 2 cm, localização em parede posterior do duodeno, vaso de grande calibre ou quando a hemostasia obtida parece pouco durável.

Não é uma recomendação para todos. Mas em centros com radiologia intervencionista disponível, pode ser uma estratégia importante para reduzir ressangramento em pacientes nos quais uma nova perda sanguínea teria alto impacto clínico.

17. H. pylori: testar, tratar e confirmar erradicação

Todo paciente com sangramento ulceroso deve ser investigado para H. pylori na endoscopia inicial. Se positivo, o tratamento deve ser instituído.

Se negativo durante o episódio agudo, o teste deve ser repetido posteriormente, porque sangramento ativo e uso de IBP podem gerar falso-negativo. E mais: a erradicação deve ser documentada.

Esse é um ponto simples, mas decisivo. O paciente não pode sair apenas com “úlcera tratada”. Ele precisa sair com um plano para evitar recorrência.

18. Antitrombóticos: equilíbrio entre sangrar e trombosar

O manejo de antiagregantes e anticoagulantes deve ser individualizado.

Em pacientes usando AAS para prevenção primária, a suspensão temporária costuma ser adequada, com reavaliação da real indicação. Em prevenção secundária, o AAS idealmente não deve ser interrompido; se for suspenso, deve ser reiniciado precocemente, em geral dentro de poucos dias.

Na dupla antiagregação, costuma-se manter o AAS, suspender temporariamente o segundo agente e envolver a cardiologia, especialmente em pacientes com stent recente ou alto risco cardiovascular.

Nos anticoagulados, a decisão de reversão depende da gravidade do sangramento, instabilidade e risco trombótico. Após controle do sangramento, a anticoagulação deve ser retomada assim que clinicamente indicada, baseada no risco tromboembólico.

Esse é um dos momentos em que a decisão compartilhada com cardiologia, hematologia ou clínica médica pode evitar tanto o ressangramento quanto eventos trombóticos graves.

19. Ferro, dieta e recuperação: preparar uma alta de verdade

A atualização também chama atenção para aspectos que muitas vezes ficam em segundo plano.

Pacientes com anemia ou deficiência de ferro devem iniciar reposição de ferro antes da alta hospitalar. Controlar o sangramento não significa que o paciente se recuperou. A anemia pós-HDA impacta fadiga, qualidade de vida e retorno às atividades.

A nutrição oral precoce, dentro de 24 horas após hemostasia endoscópica durável, pode ser iniciada em pacientes estáveis. O jejum prolongado não deve ser automático quando a hemostasia foi segura.

Essas medidas parecem simples, mas aproximam o atendimento de uma linha de cuidado completa: tratar o sangramento, tratar a causa e permitir recuperação clínica.

20. Alta hospitalar: quando o paciente está pronto?

A alta deve ser considerada quando o paciente está hemodinamicamente estável, sem sinais de ressangramento, com hemoglobina estável ou em recuperação, tolerando dieta, com plano definido para IBP, H. pylori, ferro quando indicado e manejo dos antitrombóticos.

Também é importante garantir orientações claras: retornar se houver hematêmese, melena volumosa, síncope, tontura importante, dor persistente ou sinais de instabilidade. O seguimento ambulatorial deve estar programado, principalmente nos pacientes com úlcera gástrica, necessidade de confirmação de cicatrização, investigação de etiologia ou confirmação de erradicação do H. pylori.

Uma boa alta é aquela em que o paciente não apenas deixa o hospital, mas sai com um plano.

Um fluxo prático para lembrar

Na entrada, estabilize.
Depois, estratifique.
Antes da endoscopia, prepare o campo.
Na endoscopia, classifique por Forrest e trate os estigmas de alto risco.
Se falhar, escale com OTS clip, terapia tópica de resgate, TAE ou cirurgia.
Depois da hemostasia, mantenha IBP em alta dose, investigue H. pylori, ajuste antitrombóticos, reponha ferro quando indicado e realimente precocemente quando seguro.
Na alta, garanta seguimento e prevenção de recorrência.

Conclusão

O cuidado do paciente com HDA não varicosa é uma corrida contra o sangramento, mas não deve ser uma corrida desorganizada. A atualização da ESGE reforça que a melhor abordagem combina tempo adequado, julgamento clínico, técnica endoscópica e cuidado pós-procedimento.

Para o endoscopista, talvez a grande mensagem seja esta: a hemostasia bem-sucedida não começa no momento do clip e não termina quando o sangramento para. Ela começa na triagem, passa pela ressuscitação, depende de uma endoscopia bem planejada e só se completa quando o paciente recebe alta com a causa tratada e o risco de recorrência reduzido.

Esse é o verdadeiro manejo da hemorragia digestiva alta não varicosa: não apenas controlar o sangramento, mas conduzir o paciente com segurança do pronto atendimento à recuperação.

Referência

1. Gralnek IM, Morris J, Laursen SB, Camus M, Tziatzios G, Debels LK, Nigam GB, et al. Endoscopic diagnosis and management of peptic ulcer bleeding: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2026. Endoscopy. 2026.

Como citar este artigo

Orso IRB. Hemorragia digestiva alta não varicosa: um guia prático do atendimento inicial à alta hospitalar -Update 2026 Endoscopia Terapeutica 2026 Vol II. Disponível em:https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/hemorragia-digestiva-alta-nao-varicosa-um-guia-pratico-do-atendimento-inicial-a-alta-hospitalar-update-2026/

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A perfuração iatrogênica na colonoscopia é uma das complicações mais temidas, e seu manejo é, por vezes, desafiador. Embora rara — com incidência de 0,016–0,2% nas colonoscopias diagnósticas e de 0,15–5% nos procedimentos terapêuticos —, está associada a mortalidade que pode chegar a 15–25% em séries históricas, ainda que centros de alta expertise reportem mortalidade global próxima a 2,3% (1,2). A variação nesses números reflete, sobretudo, diferenças no tempo de reconhecimento, na disponibilidade de recursos e no tipo de perfuração.

Devemos considerar dois cenários clínicos fundamentalmente distintos: as chamadas perfurações intervencionais — aquelas ocorridas durante procedimentos terapêuticos como polipectomia, mucosectomia (EMR) ou dissecção endoscópica da submucosa (ESD) — e as perfurações não-intervencionais — causadas pelo aparelho durante a progressão ou manobras (alças, retrovisão). Cabe ressaltar, que essa distinção não é apenas classificatória: ela traz implicações diretas no prognóstico e na decisão terapêutica (2).

O tema é tão relevante que já foi publicado há alguns anos artigo sobre o assunto neste portal (Clique aqui para acessar o artigo). Assim, o objetivo deste artigo é revisitar o tema, apresentando novos consensos e evidências para uma abordagem prática e baseada nas melhores recomendações disponíveis, com base no guideline da European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) de 2020 (3), nas diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES) de 2017 (4), em estudos observacionais recentes (2,5,6) e em uma meta-análise de 2026 (1). Dedicamos, ainda, uma seção ao papel da doença diverticular como fator de risco — tema de relevância prática crescente dado o envelhecimento da população e maior acesso à colonoscopia (7–11).

Tipos de perfuração na colonoscopia e prognóstico

Estudo multicêntrico alemão com 213 perfurações (2) demonstrou que 68,4% foram intervencionais e 31,6% não-intervencionais. Essa proporção tem importância clínica: as perfurações intervencionais foram manejadas endoscopicamente em 71,7% dos casos, com sucesso clínico de 86,5% e mortalidade de 0,7%. Por outro lado, as não-intervencionais tiveram tentativa endoscópica em apenas 38,2% dos casos, sucesso clínico de 61,5% e mortalidade significativamente maior: 5,9% (p=0,037) (2).

A explicação para os resultados é que perfurações não-intervencionais tendem a ser maiores e podem ter reconhecimento tardio com maior frequência — fatores que compõem um cenário muito menos favorável ao fechamento endoscópico e ao manejo não-cirúrgico.

Do ponto de vista anatômico, o sigmoide é o local mais frequente (57,1%) e a maioria das perfurações é intraperitoneal (81%) (5) — dado que tem implicação direta na decisão terapêutica.

Reconhecimento da perfuração

O reconhecimento intraprocedimento é o cenário mais favorável e deve ser ativamente buscado. A visualização direta da gordura peritoneal ou de estruturas extraluminais é diagnóstica. Quando há suspeita — seja por percepção de resistência incomum, pneumoperitônio progressivo ou piora clínica do paciente —, a busca ativa e avaliação imediata são mandatórias.

Nos casos de suspeita ou diagnóstico pós-procedimento, a tomografia computadorizada (TC) de abdome é o exame de escolha, tanto pelo ESGE quanto pelo WSES (3,4). Ela permite caracterizar o tamanho e localização da perfuração, quantificar o ar e líquido livre e orientar a tomada de decisão. Vale destacar que a presença isolada de ar subdiafragmático não constitui indicação de cirurgia urgente, especialmente quando há estabilidade clínica e ausência de líquido livre difuso (4). Ar livre limitado após um procedimento terapêutico muitas vezes é esperado e não deve modificar a conduta como achado isolado.

Por fim, quando identificada perfuração durante a colonoscopia, a documentação é obrigatória: tamanho estimado da perfuração, localização, imagem endoscópica e tratamento aplicado (quando realizado) devem ser registrados (3).

Tratamento endoscópico

Indicações para o manejo endoscópico

O fechamento endoscópico é a primeira opção quando as condições são favoráveis. As indicações ideais são (1,2,4,5):

• Reconhecimento imediato ou até 4 horas do procedimento
• Tamanho da perfuração < 2 cm — sendo tamanho <0,5cm o único preditor independente de sucesso (2)
• Preparo intestinal adequado
• Ausência de peritonite generalizada
• Estabilidade hemodinâmica

Quando todas essas condições estão presentes — especialmente nas perfurações intervencionais reconhecidas imediatamente —, o fechamento endoscópico oferece taxa de sucesso técnico de 76,1% e sucesso clínico de 81,5–86,5% (1,2), com redução média de 9,23 dias no tempo de internação hospitalar em relação ao tratamento cirúrgico (1).

Ao reconhecer a perfuração intraprocedimento, a ESGE recomenda que a primeira medida seja trocar imediatamente para insuflação com CO2, o que que limita o volume de ar extraluminal e reduz o risco de pneumoperitônio progressivo e pneumotórax (4). Entretanto, ainda há muitos serviços na nossa realidade que não dispõem de CO2, o que limita a segurança e eficácia do tratamento endoscópico. Procede-se então o fechamento com os recursos disponíveis.

Dispositivos disponíveis para o fechamento

Os dispositivos disponíveis incluem clipes “through-the-scope” (TTS) convencionais, clipes TTS de nova geração – como DAT clip e Mantis – (figura 1), os clipes “over-the-scope” (OTSC) – OVESCO e PADLOCK – (figura 2) e sistemas de sutura endoscópica. A Terapia Endoscópica a Vácuo (TEV) pode ser utilizada como adjuvante após fechamento endoscópico total ou parcial; porém, as dificuldades e especificidades técnicas e de manejo da TEV transanal devem ser consideradas e não estão no escopo deste artigo. Assim, a escolha depende, além do tamanho e da localização da perfuração, da expertise e dos materiais disponíveis no serviço — fator crucial e determinante na nossa realidade do dia-a-dia.

Além disso, quando há pneumoperitônio sob tensão, a descompressão com Jelco ou agulha de Veress pode aliviar a dor, melhorar a função respiratória e facilitar a aproximação das bordas para o fechamento endoscópico (4).

Como medidas adjuvantes, recomenda-se jejum absoluto inicial, com progressão gradual para dieta líquida assim que o paciente esteja assintomático e os marcadores inflamatórios normalizados. Durante o jejum, mantém-se hidratação venosa, considerando-se nutrição parenteral nos casos de jejum prolongado (maior que 3 a 7 dias). Por fim, completam o protocolo antibioticoterapia por 3 a 7 dias e monitorização clínica e laboratorial rigorosa.

É importante ressaltar que, mesmo após sucesso técnico e clínico inicial do fechamento endoscópico, a equipe deve monitorizar o paciente rigorosamente, pois o sucesso precoce não exclui a necessidade futura de cirurgia (4). Piora clínica nas horas seguintes, febre, leucocitose progressiva ou dor abdominal em aumento devem levar à reavaliação imediata.

Tratamento conservador

O tratamento conservador é descrito como uma opção válida em perfurações pequenas e bloqueadas, geralmente em pacientes com diagnóstico tardio, porém em boas condições clínicas, e com as seguintes características (4):

• Perfuração pequena, sem evidência de extravasamento ativo de conteúdo luminal
• Dor localizada (não difusa)
• Ar livre sem líquido livre difuso na TC
• Estabilidade hemodinâmica
• Ausência de febre
• Preparo intestinal ótimo

O protocolo inclui jejum absoluto, hidratação venosa e antibióticos de amplo espectro intravenosos, com monitorização clínica e laboratorial rigorosa a cada 3–6 horas. Dieta parenteral deve ser considerada se o tempo de jejum for muito prolongado.

A taxa de sucesso do tratamento conservador varia amplamente na literatura — 33–90% —, o que reflete a heterogeneidade na seleção dos casos (4). Ausência de melhora ou deterioração clínica em 24 horas devem ser consideradas falha e levar à cirurgia imediata.

Tratamento cirúrgico

As indicações cirúrgicas absolutas segundo a WSES são (4):

• Sinais e sintomas de peritonite
• Perfuração extensa sem controle endoscópico
• Instabilidade hemodinâmica
• Doenças dos cólons concomitantes que requerem cirurgia
• Pacientes transplantados ou imunossuprimidos
• Falha do tratamento conservador ou endoscópico
• Deterioração clínica

A janela de 24 horas é determinante para o tipo de cirurgia necessária. Quando operados em ≤24 horas, o fechamento primário é possível em 55% dos casos. Em contrapartida, quando a cirurgia ocorre após 24 horas, 100% dos pacientes requerem ressecção intestinal (4,6). O atraso está associado ainda a maior taxa de complicações, internação mais prolongada e pior prognóstico geral.

Doença diverticular como fator de risco

Com o envelhecimento da população submetida à colonoscopia, a doença diverticular tornou-se uma comorbidade cada vez mais frequente na prática diária. Ela influencia diretamente o risco de perfuração e deve ser considerada tanto no planejamento quanto na execução do procedimento.

A diverticulose — na ausência de inflamação aguda — pode aumentar o risco de perfuração mesmo em colonoscopia diagnóstica, por três mecanismos principais: fragilidade focal da parede cólica nas áreas de herniação mucosa, distorção anatômica com tortuosidade (especialmente no sigmoide) e maior susceptibilidade ao barotrauma durante a insuflação (3, 11). Além disso, o sigmoide — local de maior prevalência de diverticulose — coincide com a localização mais frequente de perfuração iatrogênica (57,1%) (5).

A diverticulite aguda, por sua vez, representa contraindicação absoluta para colonoscopia (7,8). A inflamação ativa enfraquece adicionalmente a parede já fragilizada pelos divertículos, eleva o risco de perfuração e pode converter uma diverticulite não complicada em complicada pela manipulação. Tecnicamente, o espasmo, o edema e a distorção anatômica decorrentes da inflamação tornam o procedimento mais difícil e doloroso. Quando há suspeita de diverticulite aguda, a colonoscopia não deve ser realizada, sendo a TC de abdome o exame de escolha nesse cenário (7).

Timing após o episódio agudo

Após resolução do episódio agudo, a colonoscopia deve ser adiada por no mínimo 6–8 semanas — ou até a resolução completa dos sintomas, o que for mais longo (7,8). Esse intervalo permite resolução do edema, cicatrização da parede e normalização da motilidade dos cólons. Os dados de segurança confirmam esse racional: revisão sistemática com 404 pacientes operados nessa janela temporal reportou taxa de complicações de apenas 0,2% (IC 95%: 0,04–0,64%) (11). Há, entretanto, um subgrupo que merece atenção — os chamados pacientes com diverticulite persistente ou “smoldering”, com sintomas de baixo grau após o episódio agudo (5–10% dos casos): nesses pacientes, o adiamento adicional ou a realização de TC para confirmar resolução antes da colonoscopia é prudente (9). Apesar de indicada, a colonoscopia após episódio de diverticulite aguda deve ser realizada com parcimônia, em momento oportuno, para não levar a um risco importante de perfuração sem benefício que justifique.

Considerações práticas no manejo da perfuração

Dependência da estrutura e dos recursos disponíveis: o sucesso do fechamento endoscópico não depende apenas da habilidade técnica do endoscopista, mas também da disponibilidade de materiais — OTSC, clipes TTS de nova geração, sistema de sutura endoscópica. Sendo assim, em serviços sem acesso a esses recursos, perfurações tecnicamente manejáveis em centros de referência poderão requerer cirurgia. Cada serviço precisa conhecer suas próprias limitações e ter um protocolo escrito — como recomendado pela ESGE (3) — que contemple essa realidade, definindo claramente em que situações o endoscopista deve buscar suporte cirúrgico imediato.

Relação endoscopista–cirurgião: ponto-chave no desfecho clínico. Não há espaço para interferências ou atraso na comunicação: o cirurgião deve ser acionado precocemente em todos os casos de perfuração — como recomenda a WSES (4) —, mesmo quando o plano inicial é o manejo endoscópico ou conservador. A janela de 24 horas para cirurgia com fechamento primário é estreita, e qualquer atraso nessa comunicação pode transformar uma cirurgia com reparo direto em uma ressecção com ostomia.

Conclusão

A perfuração iatrogênica do cólon durante a colonoscopia é uma complicação rara, mas de consequências potencialmente graves. Seu manejo adequado depende de três elementos: reconhecimento precoce, tomada de decisão rápida e comunicação imediata com a equipe cirúrgica.

O manejo endoscópico da perfuração na colonoscopia é eficaz quando as condições são favoráveis e os recursos disponíveis, com resultados equivalentes à cirurgia, menor morbidade e menor tempo de internação.

A doença diverticular pode estar relacionada a um maior risco de perfuração: diverticulose extensa exige técnica cuidadosa, enquanto diverticulite aguda contraindica o exame. O timing correto após o episódio agudo — preferencialmente 8 semanas ou mais — é uma medida de segurança com respaldo clínico.

Por fim, na prática clínica, a disponibilidade de acessórios endoscópicos e a qualidade da relação com a equipe cirúrgica são variáveis que cada serviço precisa conhecer e incorporar em seu protocolo institucional.

Referências

1. Mirza W, Khan ME, Iqbal H, et al. Endoscopic Versus Surgical Management for Iatrogenic Colonic Perforations: A GRADE-assessed Systematic Review and Meta-Analysis of Cohort Studies. Surg Endosc. 2026.
2. Steinbrück I, Pohl J, Grothaus J, et al. Characteristics and Endoscopic Treatment of Interventional and Non-Interventional Iatrogenic Colorectal Perforations in Centers With High Endoscopic Expertise: A Retrospective Multicenter Study. Surg Endosc. 2023.
3. Paspatis GA, Arvanitakis M, Dumonceau JM, et al. Diagnosis and Management of Iatrogenic Endoscopic Perforations: ESGE Position Statement – Update 2020. Endoscopy. 2020.
4. de’Angelis N, Di Saverio S, Chiara O, et al. 2017 WSES Guidelines for the Management of Iatrogenic Colonoscopy Perforation.World J Emerg Surg. 2018.
5. Çetinkaya G, Başkent A, Başkent MF, Bardakçi O, Küçük HF. Management of Iatrogenic Colonoscopic Perforations: A 5-Year Retrospective Analysis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2026.
6. Lee SH, Kim JH, Moon Y, et al. Surgical Decision-Making in Colonoscopic Perforation: Predictors and Optimal Timing of Intervention in a 20-Year Single-Center Cohort. Dig Dis Sci. 2026.
7. Brown RF, Lopez K, Smith CB, Charles A. Diverticulitis. JAMA. 2025.
8. Peery AF, Shaukat A, Strate LL. AGA Clinical Practice Update on Medical Management of Colonic Diverticulitis: Expert Review. Gastroenterology. 2021.
9. Calderwood AH, Shaukat A. Colorectal Cancer Screening and Surveillance and Other Colon Conditions in the Older Adult.
   Am J Gastroenterol. 2025.
10. Rex DK, Anderson JC, Butterly LF, et al. Quality Indicators for Colonoscopy. Am J Gastroenterol. 2024.
11. Balk EM, Adam GP, Cao W, Mehta S, Shah N. Evaluation and Management After Acute Left-Sided Colonic Diverticulitis: A Systematic Review. Ann Intern Med. 2022.

Como citar este artigo

Proença IM. Perfuração iatrogênica durante a colonoscopia: manejo baseado em evidência. Endoscopia Terapeutica 2026 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/perfuracao-iatrogenica-durante-a-colonoscopia-manejo-baseado-em-evidencia/

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A hemorragia digestiva alta (HDA) não varicosa continua sendo uma das situações mais frequentes e desafiadoras na rotina do endoscopista. Apesar de todo avanço em terapia endoscópica, ainda exige uma sequência muito bem coordenada de decisões: reconhecer gravidade, ressuscitar adequadamente, indicar a endoscopia no momento certo, escolher a melhor estratégia hemostática e, depois disso, evitar ressangramento e complicações.

A ESGE publicou uma nova atualização do seu guideline sobre diagnóstico e manejo endoscópico do sangramento por úlcera péptica. Embora o tema esteja dentro do grande guarda-chuva da hemorragia digestiva alta não varicosa, é importante lembrar que este documento se concentra especificamente na hemorragia ulcerosa. Outras causas, como lesão de Dieulafoy, Mallory-Weiss, neoplasias, angiectasias e lesões erosivas, não são o foco principal desta atualização.

De forma geral, o novo guideline não muda os pilares clássicos do tratamento. Continuamos falando de ressuscitação hemodinâmica precoce, estratégia transfusional restritiva, estratificação de risco, endoscopia em até 24 horas, classificação de Forrest, hemostasia endoscópica conforme o estigma de sangramento e uso de inibidor de bomba de prótons em alta dose após a hemostasia.

A diferença é que o algoritmo ficou mais refinado. O guideline reforça algumas condutas, oferece novas alternativas para outras, e enfatiza alguns pontos do cuidado pós-endoscópico.

Antes da endoscopia: menos pressa, mais estabilização

Uma das mensagens mais importantes da atualização é sobre o tempo da endoscopia. A recomendação continua sendo realizar endoscopia digestiva alta precoce, em até 24 horas após a apresentação do paciente, desde que ele tenha sido adequadamente ressuscitado.

O ponto novo é que a ESGE passa a ser mais clara contra a endoscopia emergente, em até 6 horas, ou urgente, em até 12 horas, como rotina para todos os pacientes. Essa conduta só deve ser considerada quando o paciente permanece hemodinamicamente instável apesar da ressuscitação adequada.

Na prática, isso muda um pouco a lógica do plantão. O objetivo não é simplesmente “fazer o exame o mais rápido possível” em qualquer cenário. O mais importante é organizar uma endoscopia segura, com o paciente estabilizado, equipe preparada e recursos terapêuticos disponíveis. Para pacientes estáveis, correr para uma endoscopia ultra-precoce não demonstrou benefício consistente em mortalidade ou ressangramento quando comparado à endoscopia em até 24 horas.

A estratificação de risco com o Glasgow-Blatchford Score permanece recomendada. Pacientes com GBS ≤ 1 são considerados de muito baixo risco e podem ser manejados ambulatorialmente, desde que exista seguimento adequado e possibilidade de retorno, se houver recorrência dos sintomas e bom entendimento do plano clínico.

Outra novidade é a posição sobre cápsulas endoscópicas ou cápsulas detectoras de sangue no contexto da HDA. Apesar de serem tecnologias interessantes e promissoras para triagem, a ESGE não recomenda seu uso rotineiro na suspeita de sangramento digestivo alto. Ainda faltam dados robustos de desfechos clínicos relevantes para incorporá-las como rotina.

Procinéticos: eritromicina segue preferida, mas há alternativa

A eritromicina intravenosa antes da endoscopia continua recomendada em pacientes selecionados, especialmente quando há sangramento clinicamente importante, hematêmese persistente ou suspeita de grande quantidade de sangue e coágulos no estômago.

A novidade prática é que, quando a eritromicina IV não estiver disponível, a metoclopramida IV pode ser considerada em pacientes selecionados. A recomendação é condicional e baseada em evidência de baixa qualidade, mas tem valor prático, principalmente em serviços onde a eritromicina não está facilmente acessível.

Ainda assim, é importante lembrar que metoclopramida não é isenta de eventos adversos. Seu uso deve ser individualizado, considerando risco de reações extrapiramidais, arritmias, interações medicamentosas e o contexto clínico do paciente.

IBP antes da endoscopia: deve usar, mas não deve atrasar o exame

O uso de inibidor de bomba de prótons (IBP) em alta dose antes da endoscopia continua sendo uma possibilidade. A recomendação atual é considerar IBP IV em pacientes com HDA, mas sem atrasar a endoscopia.

Esse ponto é importante porque o benefício do IBP pré-endoscópico parece estar mais relacionado à redução da necessidade de terapia endoscópica em alguns cenários do que a desfechos duros, como mortalidade ou cirurgia. Portanto, não deve haver atraso de um exame indicado apenas para completar a administração do IBP.

Na endoscopia: Forrest continua sendo o centro do algoritmo

A classificação de Forrest permanece fundamental para orientar a conduta. Úlceras Forrest Ia e Ib, com sangramento ativo, e Forrest IIa, com vaso visível não sangrante, continuam sendo consideradas lesões de alto risco e devem receber tratamento endoscópico.

Já as úlceras Forrest IIc, com mancha plana pigmentada, e Forrest III, com base limpa, não devem receber hemostasia endoscópica. Esses pacientes geralmente têm baixo risco de eventos adversos e, em cenários selecionados, podem ter alta mais precoce.

A grande discussão fica no meio do caminho: o Forrest IIb, ou seja, o coágulo aderido.

Coágulo aderido: a conduta ficou mais ativa, mas exige habilidade

No guideline anterior, a recomendação era considerar a remoção do coágulo aderido e tratar o estigma subjacente se ele fosse identificado. Na atualização, a ESGE sugere que pacientes com úlcera Forrest IIb sejam submetidos a tratamento endoscópico, com remoção do coágulo e hemostasia subsequente quando indicada.

Mas há uma ressalva essencial: isso deve ser feito apenas se o endoscopista tiver competência técnica para remover o coágulo com segurança e manejar uma eventual conversão para uma lesão de maior risco, como sangramento ativo ou vaso visível.

Esse detalhe é muito importante. Remover um coágulo aderido pode revelar uma lesão Forrest Ia, Ib ou IIa. Portanto, não é uma manobra “diagnóstica” simples. É uma decisão terapêutica que exige preparo, dispositivos adequados, equipe treinada e plano de resgate.

Na prática, o guideline empurra o manejo do Forrest IIb para uma postura mais intervencionista, mas sem banalizar a técnica.

OTS clip ganha mais espaço

Uma das mudanças mais relevantes do novo documento é a valorização dos clips over-the-scope, ou OTS clips.

Para úlceras Forrest Ia e Ib, a terapia combinada com adrenalina diluída mais uma segunda modalidade — térmica ou mecânica — continua sendo a recomendação clássica. No entanto, o OTS clip passa a ser aceito como alternativa de monoterapia de primeira linha em lesões de alto risco.

Para o Forrest IIa, o guideline também reconhece o OTS clip como alternativa de monoterapia. Além disso, ele ganha papel claro no ressangramento, especialmente se não tiver sido usado na primeira endoscopia.

Isso não significa que todo sangramento ulceroso deva ser tratado inicialmente com OTS. A própria diretriz reconhece que muitas dessas recomendações ainda têm qualidade de evidência baixa ou muito baixa, e que a disponibilidade do dispositivo, a experiência do endoscopista e as características da úlcera precisam ser consideradas.

Mas a mensagem é clara: o OTS clip deixou de ser apenas uma ferramenta de resgate excepcional e passou a fazer parte do algoritmo terapêutico moderno.

Se deseja se aprofundar no uso do OTS clip, confira este artigo comentado.

Adrenalina isolada continua proibida como tratamento definitivo

Esse ponto não mudou, mas vale reforçar: adrenalina não deve ser usada como monoterapia endoscópica.

Ela pode ajudar a reduzir temporariamente o sangramento, melhorar o campo visual e facilitar a aplicação de uma terapia definitiva. Mas deve ser combinada com outro método, como clip, terapia térmica ou outro recurso hemostático apropriado.

A adrenalina compra tempo. Ela não deve ser o tratamento final.

Pinça hemostática e agentes tópicos: onde entram?

A pinça hemostática com soft coagulation aparece com mais destaque na nova atualização. Ela pode ser considerada como monoterapia em úlceras com estigmas de alto risco, incluindo Forrest Ia, Ib e IIa. A recomendação ainda é condicional e com evidência de muito baixa qualidade, mas reflete uma tendência de ampliar o arsenal terapêutico, especialmente em mãos experientes.

Já os agentes hemostáticos tópicos, como pós ou sprays hemostáticos, não devem ser usados como monoterapia de primeira linha em úlceras de alto risco. Eles podem controlar o sangramento imediato, mas o problema é a durabilidade da hemostasia.

Seu papel mais adequado parece ser como terapia de resgate, ponte ou estratégia temporizadora em sangramentos difíceis, principalmente quando a terapia convencional falha ou quando é necessário ganhar tempo para uma intervenção definitiva.

Sangramento persistente e ressangramento: escalar a terapia

Quando há sangramento persistente, ou seja, sangramento ativo que não cessa apesar da hemostasia endoscópica padrão, a ESGE sugere considerar OTS clip ou agente hemostático tópico como terapia de resgate.

Se todas as modalidades endoscópicas falharem, o próximo passo deve ser a embolização angiográfica transcateter, a TAE. A cirurgia fica reservada para situações em que a TAE não está disponível ou não foi bem-sucedida.

No ressangramento após hemostasia inicial bem-sucedida, a recomendação continua sendo repetir a endoscopia e tratar novamente se houver indicação. A novidade é que o uso de OTS clip deve ser considerado nessa segunda tentativa, especialmente se ainda não tiver sido utilizado.

TAE profilática: uma nova possibilidade para casos selecionados

Uma recomendação nova e bastante interessante é a possibilidade de considerar TAE (embolização angiográfica transcateter) profilática em pacientes de alto risco após hemostasia endoscópica.

Os exemplos citados incluem pacientes com instabilidade hemodinâmica na apresentação, úlcera na parede posterior do duodeno, úlcera grande, especialmente maior que 2 cm, ou situações em que a hemostasia endoscópica é considerada pouco durável.

Essa não é uma recomendação para todos. A qualidade da evidência ainda é muito baixa. Mas, em centros com radiologia intervencionista disponível, ela abre uma discussão importante para casos em que o risco de ressangramento é alto e a consequência de uma nova hemorragia pode ser grave.

IBP após hemostasia: o padrão permanece

Após hemostasia endoscópica, o IBP em alta dose continua sendo recomendado. A opção clássica é bolus intravenoso seguido de infusão contínua por 72 horas, mas regimes alternativos com bolus IV intermitente ou formulação oral em alta dose também podem ser considerados.

A atualização também avaliou os potassium-competitive acid blockers (PCAB), como o vonoprazan. Apesar de estudos recentes sugerirem eficácia comparável aos IBPs em alguns cenários, a ESGE não chegou a consenso para recomendar ou desaconselhar seu uso rotineiro após hemostasia endoscópica.

Por enquanto, o IBP segue como padrão.

H. pylori continua sendo obrigatório

A investigação de H. pylori deve ser feita na endoscopia inicial em pacientes com sangramento ulceroso. Se positivo, o tratamento deve ser iniciado. Se negativo no contexto agudo, o teste deve ser repetido posteriormente, porque há risco de falso-negativo durante o sangramento ou sob uso de IBP.

Além disso, a erradicação deve ser documentada. Esse é um ponto simples, mas muitas vezes negligenciado. Controlar o sangramento é apenas a primeira etapa; tratar a causa da úlcera é essencial para reduzir recorrência.

Cuidado pós-endoscópico: ferro, dieta e anticoagulação entram no radar

Uma das partes mais interessantes do novo guideline é a valorização do cuidado depois da hemostasia.

A ESGE sugere iniciar terapia com ferro antes da alta hospitalar em pacientes com anemia e/ou deficiência de ferro. Isso é muito coerente com a prática clínica: muitos pacientes saem do hospital sem sangramento ativo, mas com anemia persistente, fadiga e recuperação lenta.

Outro ponto novo é a recomendação de nutrição oral precoce, dentro de 24 horas após hemostasia endoscópica durável. A ideia de manter jejum prolongado vem perdendo espaço. Em pacientes estáveis e com hemostasia segura, realimentar precocemente parece ser uma conduta segura.

Quanto aos anticoagulantes, o novo guideline recomenda retomá-los assim que clinicamente indicado, de acordo com o risco tromboembólico. Essa decisão deve equilibrar o risco de ressangramento com o risco de trombose, AVC, embolia ou eventos cardiovasculares. Em pacientes de alto risco, a discussão com cardiologia ou hematologia pode ser fundamental.

Em resumo: o que realmente muda?

O novo guideline não reinventa o tratamento da hemorragia ulcerosa, mas ajusta pontos importantes da prática.

A endoscopia em até 24 horas segue como o padrão, mas a endoscopia emergente ou urgente deixa de ser rotina em pacientes estáveis. OTS clip ganha espaço como alternativa de primeira linha, opção no Forrest IIa, recurso importante no ressangramento e ferramenta de resgate. O Forrest IIb passa a ser abordado de forma mais ativa, com remoção do coágulo e tratamento da lesão subjacente quando houver competência técnica. A metoclopramida surge como alternativa quando a eritromicina IV não estiver disponível. Agentes hemostáticos tópicos ficam melhor posicionados como resgate, não como monoterapia inicial. E o cuidado pós-endoscópico passa a incluir, de forma mais explícita, ferro, nutrição precoce, retomada racional de anticoagulação e possibilidade de TAE profilática em casos selecionados.

Talvez a principal mensagem seja esta: o sucesso no manejo da hemorragia ulcerosa não depende apenas de chegar rápido com o endoscópio. Depende de estabilizar bem, escolher a terapia certa, reconhecer o risco de ressangramento e organizar o cuidado depois da hemostasia.

É uma atualização que valoriza não só a técnica, mas também o julgamento clínico, a experiência do endoscopista e a estrutura do serviço.

Referência

1. Gralnek IM, Morris J, Laursen SB, Camus M, Tziatzios G, Debels LK, et al. Endoscopic diagnosis and management of peptic ulcer bleeding: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2026. Endoscopy. 2026.

Como citar este artigo

Orso IRB. Hemorragia digestiva alta não varicosa: o que muda no novo guideline da ESGE? Endoscopia Terapeutica 2026 Vol I. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/hemorragia-digestiva-alta-nao-varicosa-o-que-muda-no-novo-guideline-da-esge/

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