Aquisição de tecido na Ecoendoscopia – o que diz o guideline da ESGE
Figura 1 – Punção guiada por ecoendoscopia – Fonte arquivo pessoal
O desenvolvimento tecnológico em ecoendoscopia cresceu exponencialmente nas últimas décadas. A realização de punções ecoguiadas, iniciada na década de 90, abriu espaço tanto para a obtenção de amostras para terapia oncológica direcionada quanto para o desenvolvimento de técnicas de ecoendoscopia terapêutica.
Em 2025, a ESGE publicou diretrizes atualizadas sobre os aspectos técnicos da aquisição tecidual guiada por ecoendoscopia. O documento aborda a seleção de agulhas, as técnicas de amostragem, os métodos de avaliação imediata da amostra e abordagens específicas para lesões císticas pancreáticas e lesões subepiteliais.
Imagem Avançada
Embora a ecoendoscopia com contraste harmônico (CH-EUS) auxilie na identificação das melhores áreas-alvo, evitando regiões necróticas e vasos sanguíneos, estudos clínicos randomizados (RCTs) demonstram que ela não apresenta desempenho significativamente superior ao da EUS em modo B na acurácia diagnóstica rotineira de lesões sólidas pancreáticas. Assim, a ESGE recomenda condicionalmente equivalência entre o modo B e a CH-EUS para a aquisição rotineira de tecido. Da mesma forma, embora a elastografia permita identificar a rigidez dos tecidos, as evidências atuais não demonstram benefício adicional em relação à punção convencional guiada por EUS para direcionamento de massas pancreáticas.
Recomendações para Seleção de Agulhas
A revisão destaca uma mudança importante da punção aspirativa por agulha fina (FNA) para a biópsia por agulha fina (FNB) nas lesões sólidas.
Lesões sólidas pancreáticas: A ESGE recomenda fortemente o uso de agulhas FNB de corte frontal (end-cutting), como os modelos Franseen ou fork-tip, em vez de agulhas FNB de bisel reverso ou agulhas FNA. A FNA permanece uma opção apenas quando há disponibilidade de avaliação rápida no local (ROSE).
Pancreatite autoimune: Sugere-se o uso de agulhas FNB de corte frontal, capazes de obter fragmentos histológicos de alta qualidade, essenciais para esse diagnóstico desafiador.
Lesões subepiteliais: Para lesões ≥20 mm, recomenda-se EUS-FNB e biópsia assistida por incisão da mucosa (MIAB) como alternativas equivalentes. Para lesões menores (<20 mm), a MIAB pode ser a primeira escolha quando houver experiência local.
Linfonodos: A diretriz sugere o uso de agulhas FNB de corte frontal, em vez de agulhas FNA ou de bisel reverso.
Aspectos Técnicos da Amostragem
Determinadas manobras e técnicas de aspiração desempenham papel importante na otimização da qualidade da amostra.
Técnica de fanning: A ESGE recomenda fortemente essa técnica, pois ela aumenta a acurácia diagnóstica ao permitir a coleta de material de múltiplas áreas da lesão em uma única passagem da agulha.
Métodos de aspiração: Para FNB de massas pancreáticas, as técnicas wet suction (aspiração úmida) e slow pull (retirada lenta do estilete) são igualmente recomendadas. Ambas proporcionam elevada integridade do tecido e reduzem a contaminação por sangue em comparação com a aspiração convencional a seco.
Número de passagens: Ao utilizar agulhas FNB de corte frontal, duas passagens costumam ser suficientes. Para agulhas de bisel reverso, recomendam-se três passagens, enquanto as agulhas FNA exigem pelo menos quatro passagens quando o ROSE não está disponível.
Momento do procedimento: Em pacientes ictéricos com lesões da cabeça do pâncreas, a punção ecoguiada deve ser realizada, idealmente, antes da CPRE (ERCP), especialmente quando houver previsão de colocação de próteses metálicas autoexpansíveis (SEMS), uma vez que essas próteses podem reduzir a acurácia diagnóstica.
Figura 2 – Infográfico sobre aquisição tecidual guiada por ecoendoscopia (elaborado com auxílio do ChatGPT, OpenAI, 2026). Conteúdo revisado pela autora.
Avaliação Imediata da Amostra e Novas Tecnologias
ROSE: É recomendada especificamente para procedimentos de EUS-FNA. Não é necessária para EUS-FNB de lesões sólidas pancreáticas ou lesões subepiteliais quando se utilizam agulhas de corte frontal.
MOSE: A ESGE recomenda fortemente a avaliação macroscópica imediata da amostra (MOSE) durante a EUS-FNB de massas pancreáticas. Nessa técnica, o endoscopista confirma visualmente a presença de um fragmento de tecido (≥4 mm), permitindo elevada acurácia diagnóstica com menor número de passagens.
Ferramentas digitais: A microscopia confocal a laser por fluorescência (FCM) é uma tecnologia emergente para histologia digital em tempo real de espécimes recém-obtidos. Entretanto, seu elevado custo ainda limita a ampla utilização.
Lesões Císticas Pancreáticas
O diagnóstico e a estratificação de risco das lesões císticas pancreáticas continuam sendo um desafio.
Análise do líquido cístico: A ESGE sugere a dosagem de glicose em vez do antígeno carcinoembrionário (CEA) no líquido cístico para o diagnóstico de cistos mucinosos, pois a glicose apresenta maior sensibilidade e menor custo.
Ferramentas avançadas: A biópsia com fórceps através da agulha e a endomicroscopia confocal a laser baseada em agulha são sugeridas em centros especializados quando seus resultados tiverem potencial para modificar a conduta clínica. Entretanto, a biópsia com fórceps deve ser evitada em cistos com comunicação com o ducto pancreático devido ao maior risco de eventos adversos graves, especialmente pancreatite.
Segurança e Antibioticoprofilaxia
Em contraste com diretrizes anteriores, a ESGE recomenda contra o uso rotineiro de antibioticoprofilaxia antes da coleta de amostras guiada por EUS, tanto em massas sólidas quanto em lesões císticas pancreáticas, desde que o cisto seja completamente aspirado, pelo risco de infecção ter se demonstrado muito baixo (inferior a 1%) nos trabalhos avaliados.
Processamento das Amostras
A escolha do método de processamento (esfregaços citológicos, citologia em meio líquido ou cell block) deve ser individualizada de acordo com o tipo de agulha utilizada e a experiência do serviço. A fixação em formol é o método ideal para fragmentos histológicos (>2 mm) obtidos por FNB, pois preserva a arquitetura tecidual para estudos de imuno-histoquímica e análises moleculares/genômicas, cada vez mais importantes na oncologia personalizada.
Referências:
Facciorusso A, Arvanitakis M, Crinò SF et al. Endoscopic ultrasound-guided tissue sampling: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Technical and Technology Review. Endoscopy. 2025 Apr;57(4):390-418. doi: 10.1055/a-2524-2596.
Mishra G, Lennon AM, Pausawasdi N et al. Quality Indicators for EUS. American Journal of Gastroenterology. 2025 May;120(5):p 973-992. doi: 10.14309/ajg.0000000000003490
Gkolfakis P, Crinò SF, Tziatzios G, et al. Comparative diagnostic performance of end-cutting fine-needle biopsy needles for EUS tissue sampling of solid pancreatic masses: a network meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2022 Jun;95(6):1067-1077.e15. doi: 10.1016/j.gie.2022.01.019.
Mohan BP, Madhu D, Reddy N et al. Diagnostic accuracy of EUS-guided fine-needle biopsy sampling by macroscopic on-site evaluation: a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2022 Dec;96(6):909-917.e11. doi: 10.1016/j.gie.2022.07.026. Epub 2022 Aug 3. PMID: 35932815.
Hemorragia digestiva alta não varicosa: um guia prático do atendimento inicial à alta hospitalar -Update 2026
A hemorragia digestiva alta (HDA) não varicosa é uma daquelas situações em que a endoscopia assume papel central, mas não trabalha sozinha. O sucesso do atendimento não depende apenas de encontrar a lesão e aplicar uma terapia hemostática. Ele começa muito antes da passagem do aparelho e termina bem depois da sala de endoscopia.
Entre a chegada do paciente ao pronto atendimento e a alta hospitalar, existe uma sequência de decisões que precisa ser organizada: reconhecer gravidade, ressuscitar, estratificar risco, preparar o exame, escolher a técnica hemostática adequada, prevenir ressangramento e garantir que a causa do sangramento seja tratada.
A atualização da ESGE sobre sangramento por úlcera péptica reforça justamente essa ideia: deve-se enxergar o manejo da hemorragia digestiva alta não varicosa como uma linha de cuidado. A endoscopia é o ponto decisivo, mas não é o único.
A seguir, propomos um guia prático e fluido para conduzir esses pacientes, da entrada no hospital até a alta.
1. Primeiro contato: reconhecer gravidade antes de pensar no endoscópio
O paciente com HDA pode chegar com hematêmese, vômitos em borra de café, melena, síncope, hipotensão, taquicardia ou anemia aguda. A primeira tarefa é simples de dizer, mas essencial na prática: avaliar se ele está hemodinamicamente estável.
Antes de discutir horário de endoscopia, é preciso olhar para perfusão, pressão arterial, frequência cardíaca, nível de consciência, diurese, comorbidades e uso de anticoagulantes ou antiagregantes.
Pacientes instáveis precisam de acesso venoso adequado, reposição volêmica com cristaloides, monitorização, tipagem sanguínea, reserva de hemocomponentes e correção das prioridades clínicas. A endoscopia em paciente mal ressuscitado pode ser tecnicamente ruim, mais insegura e menos efetiva.
A mensagem prática é: a urgência não deve atropelar a ressuscitação.
2. Exames iniciais e informações que mudam conduta
Logo na admissão, obtêm-se algumas informações de forma objetiva. Hemograma, ureia, creatinina, eletrólitos, coagulograma, função hepática quando indicado, tipagem sanguínea e prova cruzada ajudam a compor o risco e preparar a intervenção.
Mas há uma anamnese curta que pode ser tão importante quanto o laboratório:
O paciente usa AAS? Usa dupla antiagregação? Está anticoagulado com varfarina ou DOAC? Tem doença cardiovascular importante? Tem antecedente de úlcera? Usa anti-inflamatório? Já teve H. pylori? Há sinais de hepatopatia ou possibilidade de sangramento varicoso?
Em HDA, pequenos detalhes mudam grandes decisões. Um paciente usando anticoagulante com sangramento ativo grave não é o mesmo paciente jovem, sem comorbidades, com melena autolimitada e estabilidade clínica.
3. Estratégia transfusional: menos pode ser melhor
A recomendação atual continua favorecendo uma estratégia restritiva de transfusão na maioria dos pacientes hemodinamicamente estáveis. Em geral, considera-se transfusão quando a hemoglobina está abaixo de 7 g/dL, com alvo pós-transfusional em torno de 7 a 9 g/dL.
Em pacientes com doença cardiovascular aguda ou crônica relevante, o limiar pode ser mais liberal, com transfusão considerada em hemoglobina ≤ 8 g/dL e alvo mais alto.
Esse ponto é importante porque a transfusão não deve ser automática. Ela precisa ser contextualizada. Interpreta-se o valor da hemoglobina junto com instabilidade, sangramento em atividade, idade, cardiopatia e sintomas de hipoperfusão.
4. Estratificação de risco: quem pode ir embora e quem precisa ficar?
Após a estabilização inicial, a estratificação de risco ajuda a organizar o fluxo. O Glasgow-Blatchford Score continua como o escore recomendado para avaliação pré-endoscópica.
Pacientes com GBS ≤ 1 são considerados de muito baixo risco e podem ser manejados ambulatorialmente, desde que exista segurança para isso: estabilidade clínica, boa compreensão das orientações, possibilidade de retorno se houver piora e acesso a acompanhamento/endoscopia ambulatorial.
Na prática, o GBS não substitui o julgamento clínico. Ele ajuda a evitar internações desnecessárias, mas não deve ser usado de forma cega. O paciente precisa “fazer sentido” para alta.
5. Medicações antes da endoscopia: preparar o campo, sem atrasar o exame
O uso de IBP em alta dose antes da endoscopia pode ser considerado em pacientes com HDA. Ele pode reduzir a presença de estigmas de alto risco e a necessidade de terapia endoscópica em alguns cenários. Mas o ponto central permanece: IBP não deve atrasar uma endoscopia indicada.
Nos pacientes com suspeita de grande quantidade de sangue ou coágulos no estômago, especialmente em hematêmese ativa ou recente, a eritromicina intravenosa segue como procinético preferencial antes do exame. Ela pode melhorar a visualização, reduzir a necessidade de segunda endoscopia e facilitar a terapia.
Uma novidade prática da atualização é a possibilidade de considerar metoclopramida intravenosa quando a eritromicina não estiver disponível, em casos selecionados de sangramento clinicamente severo ou em atividade. Não é uma substituição perfeita, e a recomendação é mais fraca, mas pode ser útil em muitos serviços.
O objetivo é simples: entrar com melhor visualização, reduzir tempo perdido lavando coágulos e aumentar a chance de uma hemostasia bem feita na primeira tentativa.
6. Via aérea: intubar não é rotina
A intubação orotraqueal profilática antes da endoscopia não deve ser feita de rotina em todos os pacientes com HDA.
Deve-se reservar tal procedimento para cenários específicos: hematêmese ativa importante, rebaixamento do nível de consciência, agitação, encefalopatia ou incapacidade de proteger a via aérea. Em outras palavras, a indicação é clínica, não automática.
O excesso de intubação pode trazer complicações respiratórias, pneumonia, aspiração e prolongamento de internação. O ideal é individualizar.
7. Quando fazer a endoscopia?
A endoscopia digestiva alta deve ser realizada precocemente, em até 24 horas da apresentação, após ressuscitação adequada.
Esse é um dos pontos mais relevantes da atualização: endoscopia emergente, em até 6 horas, ou urgente, em até 12 horas, não deve ser rotina em pacientes estáveis. Deve-se reservar o procedimento para pacientes que permanecem instáveis apesar da ressuscitação adequada.
Na prática, isso muda a mentalidade do atendimento. O objetivo não é simplesmente “fazer de madrugada a qualquer custo”. O objetivo é fazer uma endoscopia segura, bem indicada, com equipe treinada, dispositivos disponíveis e paciente em condição de ser tratado.
8. Dentro da sala: a classificação de Forrest continua decidindo a conduta
Quando a causa é uma úlcera péptica, a classificação de Forrest continua sendo a linguagem central entre diagnóstico, risco e tratamento.
Úlceras Forrest Ia e Ib, com sangramento ativo em jato ou babação, devem receber hemostasia endoscópica. Úlceras Forrest IIa, com vaso visível não sangrante, também devem ser tratadas. Essas são lesões de alto risco para sangramento persistente ou recorrente.
Úlceras Forrest IIc, com mancha plana pigmentada, e Forrest III, com base limpa, não precisam de hemostasia endoscópica. Nesses casos, o foco deve ser tratamento clínico, investigação etiológica e programação segura de alta, quando possível.
O Forrest IIb, com coágulo aderido, merece uma atenção especial.
9. Forrest IIb: remover o coágulo, mas só se houver preparo para o que vem depois
A abordagem do coágulo aderido ficou mais ativa. A recomendação atual sugere remover o coágulo e tratar a lesão subjacente quando indicado, desde que o endoscopista tenha competência técnica para isso.
Esse detalhe é essencial. Remover um coágulo pode revelar um vaso visível ou sangramento ativo. Portanto, não é uma manobra inocente. Antes de mexer, é preciso ter plano: campo adequado, acessório disponível, equipe pronta, método de hemostasia escolhido e possibilidade de resgate.
Uma estratégia prática é injetar adrenalina diluída ao redor ou abaixo do coágulo para reduzir o risco de sangramento abrupto durante a remoção. Mas isso não substitui terapia definitiva. Se aparecer Forrest Ia, Ib ou IIa, o tratamento deve seguir o algoritmo da lesão de alto risco.
10. Escolha da hemostasia: adrenalina ajuda, mas não resolve sozinha
A adrenalina diluída continua tendo papel importante para controle temporário do sangramento, melhora do campo e facilitação da terapia. Mas ela não deve ser usada como monoterapia definitiva.
Nas úlceras com sangramento ativo, a terapia combinada permanece como padrão: adrenalina associada a uma segunda modalidade, seja mecânica ou térmica.
Para Forrest IIa, podem ser usados métodos térmicos de contato ou não contato, terapia mecânica com clips, OTS clip ou injeção de agente esclerosante, isoladamente ou em combinação com adrenalina.
O ponto prático é que a escolha depende da lesão. Úlcera fibrosada, base dura, localização posterior de bulbo, grande vaso, dificuldade de aproximação tangencial e instabilidade do campo podem favorecer estratégias diferentes.
O bom tratamento não é apenas “ter o acessório”. É saber escolher o acessório para aquela úlcera.
11. OTS clip: de resgate para protagonista em casos selecionados
O OTS clip ganhou espaço no guideline. Ele pode ser considerado como monoterapia alternativa de primeira linha em úlceras Forrest Ia e Ib, e também como alternativa em Forrest IIa.
Além disso, passa a ter papel importante no ressangramento, especialmente se não tiver sido usado na primeira endoscopia.
Na prática, isso não significa abandonar clips convencionais ou terapia térmica. Significa reconhecer que o OTS clip é uma ferramenta cada vez mais relevante em úlceras de alto risco, especialmente quando se busca fechamento mais robusto, captura de maior quantidade de tecido e hemostasia mais durável.
Por outro lado, sua aplicação exige treinamento. Em lesões difíceis, o momento de decidir pelo OTS clip costuma ser antes de várias tentativas frustradas, quando o campo ainda está controlável e a anatomia pode ser bem posicionada.
12. Agentes hemostáticos tópicos: bons aliados, mas não primeira escolha isolada
Os agentes hemostáticos tópicos têm papel útil, especialmente em sangramentos difíceis, campos ruins, sangramento difuso ou como ponte para uma terapia mais definitiva.
No entanto, não devem ser usados como monoterapia inicial em úlceras de alto risco quando há possibilidade de tratamento definitivo com método mecânico ou térmico.
A lógica é simples: muitos agentes tópicos controlam bem o sangramento imediato, mas a durabilidade pode ser limitada. Por isso, funcionam melhor como resgate, ponte ou complemento em casos selecionados.
13. E se a hemostasia falhar?
Sangramento persistente é aquele que continua ativo apesar da tentativa de hemostasia endoscópica padrão.
Nesse cenário, é hora de escalar com estratégia. OTS clip deve ser considerado se ainda não tiver sido usado. Agentes hemostáticos tópicos podem ser úteis como resgate ou ponte. A pinça hemostática com soft coagulation também pode ser opção em mãos experientes.
Se a hemostasia endoscópica falhar apesar das modalidades disponíveis, a próxima etapa deve ser a embolização angiográfica transcateter (TAE). A cirurgia fica reservada para quando a TAE não está disponível ou falha.
Esse é um ponto que precisa estar organizado institucionalmente. O endoscopista deve saber, antes do caso difícil acontecer, como acionar radiologia intervencionista e cirurgia.
14. Após a endoscopia: o cuidado não termina com o “parou de sangrar”
Depois da hemostasia, começa uma segunda fase do atendimento. O paciente precisa de vigilância clínica, controle seriado de hemoglobina conforme o contexto, observação de sinais de ressangramento e manutenção de terapia antissecretora.
O IBP em alta dose por 72 horas permanece como padrão nos pacientes submetidos à hemostasia endoscópica e nos casos de Forrest IIb não tratados endoscopicamente. Pode ser feito com bolus IV seguido de infusão contínua, bolus IV intermitente em alta dose ou formulação oral em alta dose, dependendo do contexto e da disponibilidade.
A endoscopia de second look não é recomendada de rotina. Deve ser reservada para situações específicas, conforme evolução clínica.
15. Ressangramento: repetir endoscopia, mas com plano de resgate
Se houver evidência clínica de ressangramento — nova hematêmese, instabilidade após estabilização, queda significativa de hemoglobina, melena persistente com repercussão ou hematoquezia em contexto compatível — a conduta inicial deve ser repetir a endoscopia.
Nessa segunda tentativa, o OTS clip deve ser considerado, especialmente se não foi utilizado anteriormente. Caso a nova tentativa endoscópica falhe, o caminho recomendado é TAE. A cirurgia entra quando a TAE não está disponível ou não resolve.
O ressangramento é um momento em que vale revisar a estratégia: a primeira terapia foi durável? A úlcera era grande? Havia vaso calibroso? A localização era de alto risco? O paciente estava anticoagulado? Existe indicação de discutir TAE profilática ou precoce?
16. TAE profilática: pensar antes do ressangramento em pacientes de alto risco
Uma novidade interessante é considerar TAE profilática em casos selecionados de alto risco, mesmo após hemostasia endoscópica aparentemente bem-sucedida.
Isso pode ser discutido em pacientes com instabilidade hemodinâmica na apresentação, úlcera grande, especialmente maior que 2 cm, localização em parede posterior do duodeno, vaso de grande calibre ou quando a hemostasia obtida parece pouco durável.
Não é uma recomendação para todos. Mas em centros com radiologia intervencionista disponível, pode ser uma estratégia importante para reduzir ressangramento em pacientes nos quais uma nova perda sanguínea teria alto impacto clínico.
17. H. pylori: testar, tratar e confirmar erradicação
Todo paciente com sangramento ulceroso deve ser investigado para H. pylori na endoscopia inicial. Se positivo, o tratamento deve ser instituído.
Se negativo durante o episódio agudo, o teste deve ser repetido posteriormente, porque sangramento ativo e uso de IBP podem gerar falso-negativo. E mais: a erradicação deve ser documentada.
Esse é um ponto simples, mas decisivo. O paciente não pode sair apenas com “úlcera tratada”. Ele precisa sair com um plano para evitar recorrência.
18. Antitrombóticos: equilíbrio entre sangrar e trombosar
O manejo de antiagregantes e anticoagulantes deve ser individualizado.
Em pacientes usando AAS para prevenção primária, a suspensão temporária costuma ser adequada, com reavaliação da real indicação. Em prevenção secundária, o AAS idealmente não deve ser interrompido; se for suspenso, deve ser reiniciado precocemente, em geral dentro de poucos dias.
Na dupla antiagregação, costuma-se manter o AAS, suspender temporariamente o segundo agente e envolver a cardiologia, especialmente em pacientes com stent recente ou alto risco cardiovascular.
Nos anticoagulados, a decisão de reversão depende da gravidade do sangramento, instabilidade e risco trombótico. Após controle do sangramento, a anticoagulação deve ser retomada assim que clinicamente indicada, baseada no risco tromboembólico.
Esse é um dos momentos em que a decisão compartilhada com cardiologia, hematologia ou clínica médica pode evitar tanto o ressangramento quanto eventos trombóticos graves.
19. Ferro, dieta e recuperação: preparar uma alta de verdade
A atualização também chama atenção para aspectos que muitas vezes ficam em segundo plano.
Pacientes com anemia ou deficiência de ferro devem iniciar reposição de ferro antes da alta hospitalar. Controlar o sangramento não significa que o paciente se recuperou. A anemia pós-HDA impacta fadiga, qualidade de vida e retorno às atividades.
A nutrição oral precoce, dentro de 24 horas após hemostasia endoscópica durável, pode ser iniciada em pacientes estáveis. O jejum prolongado não deve ser automático quando a hemostasia foi segura.
Essas medidas parecem simples, mas aproximam o atendimento de uma linha de cuidado completa: tratar o sangramento, tratar a causa e permitir recuperação clínica.
20. Alta hospitalar: quando o paciente está pronto?
A alta deve ser considerada quando o paciente está hemodinamicamente estável, sem sinais de ressangramento, com hemoglobina estável ou em recuperação, tolerando dieta, com plano definido para IBP, H. pylori, ferro quando indicado e manejo dos antitrombóticos.
Também é importante garantir orientações claras: retornar se houver hematêmese, melena volumosa, síncope, tontura importante, dor persistente ou sinais de instabilidade. O seguimento ambulatorial deve estar programado, principalmente nos pacientes com úlcera gástrica, necessidade de confirmação de cicatrização, investigação de etiologia ou confirmação de erradicação do H. pylori.
Uma boa alta é aquela em que o paciente não apenas deixa o hospital, mas sai com um plano.
Um fluxo prático para lembrar
Na entrada, estabilize. Depois, estratifique. Antes da endoscopia, prepare o campo. Na endoscopia, classifique por Forrest e trate os estigmas de alto risco. Se falhar, escale com OTS clip, terapia tópica de resgate, TAE ou cirurgia. Depois da hemostasia, mantenha IBP em alta dose, investigue H. pylori, ajuste antitrombóticos, reponha ferro quando indicado e realimente precocemente quando seguro. Na alta, garanta seguimento e prevenção de recorrência.
Conclusão
O cuidado do paciente com HDA não varicosa é uma corrida contra o sangramento, mas não deve ser uma corrida desorganizada. A atualização da ESGE reforça que a melhor abordagem combina tempo adequado, julgamento clínico, técnica endoscópica e cuidado pós-procedimento.
Para o endoscopista, talvez a grande mensagem seja esta: a hemostasia bem-sucedida não começa no momento do clip e não termina quando o sangramento para. Ela começa na triagem, passa pela ressuscitação, depende de uma endoscopia bem planejada e só se completa quando o paciente recebe alta com a causa tratada e o risco de recorrência reduzido.
Esse é o verdadeiro manejo da hemorragia digestiva alta não varicosa: não apenas controlar o sangramento, mas conduzir o paciente com segurança do pronto atendimento à recuperação.
Referência
Gralnek IM, Morris J, Laursen SB, Camus M, Tziatzios G, Debels LK, Nigam GB, et al. Endoscopic diagnosis and management of peptic ulcer bleeding: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2026. Endoscopy. 2026.
Perfuração iatrogênica durante a colonoscopia: manejo baseado em evidência
Introdução
A perfuração iatrogênica na colonoscopia é uma das complicações mais temidas, e seu manejo é, por vezes, desafiador. Embora rara — com incidência de 0,016–0,2% nas colonoscopias diagnósticas e de 0,15–5% nos procedimentos terapêuticos —, está associada a mortalidade que pode chegar a 15–25% em séries históricas, ainda que centros de alta expertise reportem mortalidade global próxima a 2,3% (1,2). A variação nesses números reflete, sobretudo, diferenças no tempo de reconhecimento, na disponibilidade de recursos e no tipo de perfuração.
Devemos considerar dois cenários clínicos fundamentalmente distintos: as chamadas perfurações intervencionais — aquelas ocorridas durante procedimentos terapêuticos como polipectomia, mucosectomia (EMR) ou dissecção endoscópica da submucosa (ESD) — e as perfurações não-intervencionais — causadas pelo aparelho durante a progressão ou manobras (alças, retrovisão). Cabe ressaltar, que essa distinção não é apenas classificatória: ela traz implicações diretas no prognóstico e na decisão terapêutica (2).
O tema é tão relevante que já foi publicado há alguns anos artigo sobre o assunto neste portal (Clique aqui para acessar o artigo). Assim, o objetivo deste artigo é revisitar o tema, apresentando novos consensos e evidências para uma abordagem prática e baseada nas melhores recomendações disponíveis, com base no guideline da European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) de 2020 (3), nas diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES) de 2017 (4), em estudos observacionais recentes (2,5,6) e em uma meta-análise de 2026 (1). Dedicamos, ainda, uma seção ao papel da doença diverticular como fator de risco — tema de relevância prática crescente dado o envelhecimento da população e maior acesso à colonoscopia (7–11).
Tipos de perfuração na colonoscopia e prognóstico
Estudo multicêntrico alemão com 213 perfurações (2) demonstrou que 68,4% foram intervencionais e 31,6% não-intervencionais. Essa proporção tem importância clínica: as perfurações intervencionais foram manejadas endoscopicamente em 71,7% dos casos, com sucesso clínico de 86,5% e mortalidade de 0,7%. Por outro lado, as não-intervencionais tiveram tentativa endoscópica em apenas 38,2% dos casos, sucesso clínico de 61,5% e mortalidade significativamente maior: 5,9% (p=0,037) (2).
A explicação para os resultados é que perfurações não-intervencionais tendem a ser maiores e podem ter reconhecimento tardio com maior frequência — fatores que compõem um cenário muito menos favorável ao fechamento endoscópico e ao manejo não-cirúrgico.
Do ponto de vista anatômico, o sigmoide é o local mais frequente (57,1%) e a maioria das perfurações é intraperitoneal (81%) (5) — dado que tem implicação direta na decisão terapêutica.
Reconhecimento da perfuração
O reconhecimento intraprocedimento é o cenário mais favorável e deve ser ativamente buscado. A visualização direta da gordura peritoneal ou de estruturas extraluminais é diagnóstica. Quando há suspeita — seja por percepção de resistência incomum, pneumoperitônio progressivo ou piora clínica do paciente —, a busca ativa e avaliação imediata são mandatórias.
Nos casos de suspeita ou diagnóstico pós-procedimento, a tomografia computadorizada (TC) de abdome é o exame de escolha, tanto pelo ESGE quanto pelo WSES (3,4). Ela permite caracterizar o tamanho e localização da perfuração, quantificar o ar e líquido livre e orientar a tomada de decisão. Vale destacar que a presença isolada de ar subdiafragmático não constitui indicação de cirurgia urgente, especialmente quando há estabilidade clínica e ausência de líquido livre difuso (4). Ar livre limitado após um procedimento terapêutico muitas vezes é esperado e não deve modificar a conduta como achado isolado.
Por fim, quando identificada perfuração durante a colonoscopia, a documentação é obrigatória: tamanho estimado da perfuração, localização, imagem endoscópica e tratamento aplicado (quando realizado) devem ser registrados (3).
Tratamento endoscópico
Indicações para o manejo endoscópico
O fechamento endoscópico é a primeira opção quando as condições são favoráveis. As indicações ideais são (1,2,4,5):
Reconhecimento imediato ou até 4 horas do procedimento
Tamanho da perfuração < 2 cm — sendo tamanho <0,5cm o único preditor independente de sucesso (2)
Preparo intestinal adequado
Ausência de peritonite generalizada
Estabilidade hemodinâmica
Quando todas essas condições estão presentes — especialmente nas perfurações intervencionais reconhecidas imediatamente —, o fechamento endoscópico oferece taxa de sucesso técnico de 76,1% e sucesso clínico de 81,5–86,5% (1,2), com redução média de 9,23 dias no tempo de internação hospitalar em relação ao tratamento cirúrgico (1).
Ao reconhecer a perfuração intraprocedimento, a ESGE recomenda que a primeira medida seja trocar imediatamente para insuflação com CO2, o que que limita o volume de ar extraluminal e reduz o risco de pneumoperitônio progressivo e pneumotórax (4). Entretanto, ainda há muitos serviços na nossa realidade que não dispõem de CO2, o que limita a segurança e eficácia do tratamento endoscópico. Procede-se então o fechamento com os recursos disponíveis.
Dispositivos disponíveis para o fechamento
Os dispositivos disponíveis incluem clipes “through-the-scope” (TTS) convencionais, clipes TTS de nova geração – como DAT clip e Mantis – (figura 1), os clipes “over-the-scope” (OTSC) – OVESCO e PADLOCK – (figura 2) e sistemas de sutura endoscópica. A Terapia Endoscópica a Vácuo (TEV) pode ser utilizada como adjuvante após fechamento endoscópico total ou parcial; porém, as dificuldades e especificidades técnicas e de manejo da TEV transanal devem ser consideradas e não estão no escopo deste artigo. Assim, a escolha depende, além do tamanho e da localização da perfuração, da expertise e dos materiais disponíveis no serviço — fator crucial e determinante na nossa realidade do dia-a-dia.
Figura 1: clipes “through-the-scope” (TTS) de nova geração – Mantis e DAT clipFigura 2: “over-the-scope clip” (OTSC) – OVESCO e PADLOCK
Além disso, quando há pneumoperitônio sob tensão, a descompressão com Jelco ou agulha de Veress pode aliviar a dor, melhorar a função respiratória e facilitar a aproximação das bordas para o fechamento endoscópico (4).
Como medidas adjuvantes, recomenda-se jejum absoluto inicial, com progressão gradual para dieta líquida assim que o paciente esteja assintomático e os marcadores inflamatórios normalizados. Durante o jejum, mantém-se hidratação venosa, considerando-se nutrição parenteral nos casos de jejum prolongado (maior que 3 a 7 dias). Por fim, completam o protocolo antibioticoterapia por 3 a 7 dias e monitorização clínica e laboratorial rigorosa.
É importante ressaltar que, mesmo após sucesso técnico e clínico inicial do fechamento endoscópico, a equipe deve monitorizar o paciente rigorosamente, pois o sucesso precoce não exclui a necessidade futura de cirurgia (4). Piora clínica nas horas seguintes, febre, leucocitose progressiva ou dor abdominal em aumento devem levar à reavaliação imediata.
Tratamento conservador
O tratamento conservador é descrito como uma opção válida em perfurações pequenas e bloqueadas, geralmente em pacientes com diagnóstico tardio, porém em boas condições clínicas, e com as seguintes características (4):
Perfuração pequena, sem evidência de extravasamento ativo de conteúdo luminal
Dor localizada (não difusa)
Ar livre sem líquido livre difuso na TC
Estabilidade hemodinâmica
Ausência de febre
Preparo intestinal ótimo
O protocolo inclui jejum absoluto, hidratação venosa e antibióticos de amplo espectro intravenosos, com monitorização clínica e laboratorial rigorosa a cada 3–6 horas. Dieta parenteral deve ser considerada se o tempo de jejum for muito prolongado.
A taxa de sucesso do tratamento conservador varia amplamente na literatura — 33–90% —, o que reflete a heterogeneidade na seleção dos casos (4). Ausência de melhora ou deterioração clínica em 24 horas devem ser consideradas falha e levar à cirurgia imediata.
Tratamento cirúrgico
As indicações cirúrgicas absolutas segundo a WSES são (4):
Sinais e sintomas de peritonite
Perfuração extensa sem controle endoscópico
Instabilidade hemodinâmica
Doenças dos cólons concomitantes que requerem cirurgia
Pacientes transplantados ou imunossuprimidos
Falha do tratamento conservador ou endoscópico
Deterioração clínica
A janela de 24 horas é determinante para o tipo de cirurgia necessária. Quando operados em ≤24 horas, o fechamento primário é possível em 55% dos casos. Em contrapartida, quando a cirurgia ocorre após 24 horas, 100% dos pacientes requerem ressecção intestinal (4,6). O atraso está associado ainda a maior taxa de complicações, internação mais prolongada e pior prognóstico geral.
Doença diverticular como fator de risco
Com o envelhecimento da população submetida à colonoscopia, a doença diverticular tornou-se uma comorbidade cada vez mais frequente na prática diária. Ela influencia diretamente o risco de perfuração e deve ser considerada tanto no planejamento quanto na execução do procedimento.
A diverticulose — na ausência de inflamação aguda — pode aumentar o risco de perfuração mesmo em colonoscopia diagnóstica, por três mecanismos principais: fragilidade focal da parede cólica nas áreas de herniação mucosa, distorção anatômica com tortuosidade (especialmente no sigmoide) e maior susceptibilidade ao barotrauma durante a insuflação (3, 11). Além disso, o sigmoide — local de maior prevalência de diverticulose — coincide com a localização mais frequente de perfuração iatrogênica (57,1%) (5).
A diverticulite aguda, por sua vez, representa contraindicação absoluta para colonoscopia (7,8). A inflamação ativa enfraquece adicionalmente a parede já fragilizada pelos divertículos, eleva o risco de perfuração e pode converter uma diverticulite não complicada em complicada pela manipulação. Tecnicamente, o espasmo, o edema e a distorção anatômica decorrentes da inflamação tornam o procedimento mais difícil e doloroso. Quando há suspeita de diverticulite aguda, a colonoscopia não deve ser realizada, sendo a TC de abdome o exame de escolha nesse cenário (7).
Timing após o episódio agudo
Após resolução do episódio agudo, a colonoscopia deve ser adiada por no mínimo 6–8 semanas — ou até a resolução completa dos sintomas, o que for mais longo (7,8). Esse intervalo permite resolução do edema, cicatrização da parede e normalização da motilidade dos cólons. Os dados de segurança confirmam esse racional: revisão sistemática com 404 pacientes operados nessa janela temporal reportou taxa de complicações de apenas 0,2% (IC 95%: 0,04–0,64%) (11). Há, entretanto, um subgrupo que merece atenção — os chamados pacientes com diverticulite persistente ou “smoldering”, com sintomas de baixo grau após o episódio agudo (5–10% dos casos): nesses pacientes, o adiamento adicional ou a realização de TC para confirmar resolução antes da colonoscopia é prudente (9). Apesar de indicada, a colonoscopia após episódio de diverticulite aguda deve ser realizada com parcimônia, em momento oportuno, para não levar a um risco importante de perfuração sem benefício que justifique.
Considerações práticas no manejo da perfuração
Dependência da estrutura e dos recursos disponíveis: o sucesso do fechamento endoscópico não depende apenas da habilidade técnica do endoscopista, mas também da disponibilidade de materiais — OTSC, clipes TTS de nova geração, sistema de sutura endoscópica. Sendo assim, em serviços sem acesso a esses recursos, perfurações tecnicamente manejáveis em centros de referência poderão requerer cirurgia. Cada serviço precisa conhecer suas próprias limitações e ter um protocolo escrito — como recomendado pela ESGE (3) — que contemple essa realidade, definindo claramente em que situações o endoscopista deve buscar suporte cirúrgico imediato.
Relação endoscopista–cirurgião: ponto-chave no desfecho clínico. Não há espaço para interferências ou atraso na comunicação: o cirurgião deve ser acionado precocemente em todos os casos de perfuração — como recomenda a WSES (4) —, mesmo quando o plano inicial é o manejo endoscópico ou conservador. A janela de 24 horas para cirurgia com fechamento primário é estreita, e qualquer atraso nessa comunicação pode transformar uma cirurgia com reparo direto em uma ressecção com ostomia.
Conclusão
A perfuração iatrogênica do cólon durante a colonoscopia é uma complicação rara, mas de consequências potencialmente graves. Seu manejo adequado depende de três elementos: reconhecimento precoce, tomada de decisão rápida e comunicação imediata com a equipe cirúrgica.
O manejo endoscópico da perfuração na colonoscopia é eficaz quando as condições são favoráveis e os recursos disponíveis, com resultados equivalentes à cirurgia, menor morbidade e menor tempo de internação.
A doença diverticular pode estar relacionada a um maior risco de perfuração: diverticulose extensa exige técnica cuidadosa, enquanto diverticulite aguda contraindica o exame. O timing correto após o episódio agudo — preferencialmente 8 semanas ou mais — é uma medida de segurança com respaldo clínico.
Por fim, na prática clínica, a disponibilidade de acessórios endoscópicos e a qualidade da relação com a equipe cirúrgica são variáveis que cada serviço precisa conhecer e incorporar em seu protocolo institucional.
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Hemorragia digestiva alta não varicosa: o que muda no novo guideline da ESGE?
A hemorragia digestiva alta (HDA) não varicosa continua sendo uma das situações mais frequentes e desafiadoras na rotina do endoscopista. Apesar de todo avanço em terapia endoscópica, ainda exige uma sequência muito bem coordenada de decisões: reconhecer gravidade, ressuscitar adequadamente, indicar a endoscopia no momento certo, escolher a melhor estratégia hemostática e, depois disso, evitar ressangramento e complicações.
A ESGE publicou uma nova atualização do seu guideline sobre diagnóstico e manejo endoscópico do sangramento por úlcera péptica. Embora o tema esteja dentro do grande guarda-chuva da hemorragia digestiva alta não varicosa, é importante lembrar que este documento se concentra especificamente na hemorragia ulcerosa. Outras causas, como lesão de Dieulafoy, Mallory-Weiss, neoplasias, angiectasias e lesões erosivas, não são o foco principal desta atualização.
De forma geral, o novo guideline não muda os pilares clássicos do tratamento. Continuamos falando de ressuscitação hemodinâmica precoce, estratégia transfusional restritiva, estratificação de risco, endoscopia em até 24 horas, classificação de Forrest, hemostasia endoscópica conforme o estigma de sangramento e uso de inibidor de bomba de prótons em alta dose após a hemostasia.
A diferença é que o algoritmo ficou mais refinado. O guideline reforça algumas condutas, oferece novas alternativas para outras, e enfatiza alguns pontos do cuidado pós-endoscópico.
Antes da endoscopia: menos pressa, mais estabilização
Uma das mensagens mais importantes da atualização é sobre o tempo da endoscopia. A recomendação continua sendo realizar endoscopia digestiva alta precoce, em até 24 horas após a apresentação do paciente, desde que ele tenha sido adequadamente ressuscitado.
O ponto novo é que a ESGE passa a ser mais clara contra a endoscopia emergente, em até 6 horas, ou urgente, em até 12 horas, como rotina para todos os pacientes. Essa conduta só deve ser considerada quando o paciente permanece hemodinamicamente instável apesar da ressuscitação adequada.
Na prática, isso muda um pouco a lógica do plantão. O objetivo não é simplesmente “fazer o exame o mais rápido possível” em qualquer cenário. O mais importante é organizar uma endoscopia segura, com o paciente estabilizado, equipe preparada e recursos terapêuticos disponíveis. Para pacientes estáveis, correr para uma endoscopia ultra-precoce não demonstrou benefício consistente em mortalidade ou ressangramento quando comparado à endoscopia em até 24 horas.
A estratificação de risco com o Glasgow-Blatchford Score permanece recomendada. Pacientes com GBS ≤ 1 são considerados de muito baixo risco e podem ser manejados ambulatorialmente, desde que exista seguimento adequado e possibilidade de retorno, se houver recorrência dos sintomas e bom entendimento do plano clínico.
Outra novidade é a posição sobre cápsulas endoscópicas ou cápsulas detectoras de sangue no contexto da HDA. Apesar de serem tecnologias interessantes e promissoras para triagem, a ESGE não recomenda seu uso rotineiro na suspeita de sangramento digestivo alto. Ainda faltam dados robustos de desfechos clínicos relevantes para incorporá-las como rotina.
Procinéticos: eritromicina segue preferida, mas há alternativa
A eritromicina intravenosa antes da endoscopia continua recomendada em pacientes selecionados, especialmente quando há sangramento clinicamente importante, hematêmese persistente ou suspeita de grande quantidade de sangue e coágulos no estômago.
A novidade prática é que, quando a eritromicina IV não estiver disponível, a metoclopramida IV pode ser considerada em pacientes selecionados. A recomendação é condicional e baseada em evidência de baixa qualidade, mas tem valor prático, principalmente em serviços onde a eritromicina não está facilmente acessível.
Ainda assim, é importante lembrar que metoclopramida não é isenta de eventos adversos. Seu uso deve ser individualizado, considerando risco de reações extrapiramidais, arritmias, interações medicamentosas e o contexto clínico do paciente.
IBP antes da endoscopia: deve usar, mas não deve atrasar o exame
O uso de inibidor de bomba de prótons (IBP) em alta dose antes da endoscopia continua sendo uma possibilidade. A recomendação atual é considerar IBP IV em pacientes com HDA, mas sem atrasar a endoscopia.
Esse ponto é importante porque o benefício do IBP pré-endoscópico parece estar mais relacionado à redução da necessidade de terapia endoscópica em alguns cenários do que a desfechos duros, como mortalidade ou cirurgia. Portanto, não deve haver atraso de um exame indicado apenas para completar a administração do IBP.
Na endoscopia: Forrest continua sendo o centro do algoritmo
A classificação de Forrest permanece fundamental para orientar a conduta. Úlceras Forrest Ia e Ib, com sangramento ativo, e Forrest IIa, com vaso visível não sangrante, continuam sendo consideradas lesões de alto risco e devem receber tratamento endoscópico.
Já as úlceras Forrest IIc, com mancha plana pigmentada, e Forrest III, com base limpa, não devem receber hemostasia endoscópica. Esses pacientes geralmente têm baixo risco de eventos adversos e, em cenários selecionados, podem ter alta mais precoce.
A grande discussão fica no meio do caminho: o Forrest IIb, ou seja, o coágulo aderido.
Coágulo aderido: a conduta ficou mais ativa, mas exige habilidade
No guideline anterior, a recomendação era considerar a remoção do coágulo aderido e tratar o estigma subjacente se ele fosse identificado. Na atualização, a ESGE sugere que pacientes com úlcera Forrest IIb sejam submetidos a tratamento endoscópico, com remoção do coágulo e hemostasia subsequente quando indicada.
Mas há uma ressalva essencial: isso deve ser feito apenas se o endoscopista tiver competência técnica para remover o coágulo com segurança e manejar uma eventual conversão para uma lesão de maior risco, como sangramento ativo ou vaso visível.
Esse detalhe é muito importante. Remover um coágulo aderido pode revelar uma lesão Forrest Ia, Ib ou IIa. Portanto, não é uma manobra “diagnóstica” simples. É uma decisão terapêutica que exige preparo, dispositivos adequados, equipe treinada e plano de resgate.
Na prática, o guideline empurra o manejo do Forrest IIb para uma postura mais intervencionista, mas sem banalizar a técnica.
OTS clip ganha mais espaço
OTSC
Uma das mudanças mais relevantes do novo documento é a valorização dos clips over-the-scope, ou OTS clips.
Para úlceras Forrest Ia e Ib, a terapia combinada com adrenalina diluída mais uma segunda modalidade — térmica ou mecânica — continua sendo a recomendação clássica. No entanto, o OTS clip passa a ser aceito como alternativa de monoterapia de primeira linha em lesões de alto risco.
Para o Forrest IIa, o guideline também reconhece o OTS clip como alternativa de monoterapia. Além disso, ele ganha papel claro no ressangramento, especialmente se não tiver sido usado na primeira endoscopia.
Isso não significa que todo sangramento ulceroso deva ser tratado inicialmente com OTS. A própria diretriz reconhece que muitas dessas recomendações ainda têm qualidade de evidência baixa ou muito baixa, e que a disponibilidade do dispositivo, a experiência do endoscopista e as características da úlcera precisam ser consideradas.
Mas a mensagem é clara: o OTS clip deixou de ser apenas uma ferramenta de resgate excepcional e passou a fazer parte do algoritmo terapêutico moderno.
Se deseja se aprofundar no uso do OTS clip, confira este artigo comentado.
Adrenalina isolada continua proibida como tratamento definitivo
Esse ponto não mudou, mas vale reforçar: adrenalina não deve ser usada como monoterapia endoscópica.
Ela pode ajudar a reduzir temporariamente o sangramento, melhorar o campo visual e facilitar a aplicação de uma terapia definitiva. Mas deve ser combinada com outro método, como clip, terapia térmica ou outro recurso hemostático apropriado.
A adrenalina compra tempo. Ela não deve ser o tratamento final.
Pinça hemostática e agentes tópicos: onde entram?
A pinça hemostática com soft coagulation aparece com mais destaque na nova atualização. Ela pode ser considerada como monoterapia em úlceras com estigmas de alto risco, incluindo Forrest Ia, Ib e IIa. A recomendação ainda é condicional e com evidência de muito baixa qualidade, mas reflete uma tendência de ampliar o arsenal terapêutico, especialmente em mãos experientes.
Já os agentes hemostáticos tópicos, como pós ou sprays hemostáticos, não devem ser usados como monoterapia de primeira linha em úlceras de alto risco. Eles podem controlar o sangramento imediato, mas o problema é a durabilidade da hemostasia.
Seu papel mais adequado parece ser como terapia de resgate, ponte ou estratégia temporizadora em sangramentos difíceis, principalmente quando a terapia convencional falha ou quando é necessário ganhar tempo para uma intervenção definitiva.
Sangramento persistente e ressangramento: escalar a terapia
Quando há sangramento persistente, ou seja, sangramento ativo que não cessa apesar da hemostasia endoscópica padrão, a ESGE sugere considerar OTS clip ou agente hemostático tópico como terapia de resgate.
Se todas as modalidades endoscópicas falharem, o próximo passo deve ser a embolização angiográfica transcateter, a TAE. A cirurgia fica reservada para situações em que a TAE não está disponível ou não foi bem-sucedida.
No ressangramento após hemostasia inicial bem-sucedida, a recomendação continua sendo repetir a endoscopia e tratar novamente se houver indicação. A novidade é que o uso de OTS clip deve ser considerado nessa segunda tentativa, especialmente se ainda não tiver sido utilizado.
TAE profilática: uma nova possibilidade para casos selecionados
Uma recomendação nova e bastante interessante é a possibilidade de considerar TAE (embolização angiográfica transcateter) profilática em pacientes de alto risco após hemostasia endoscópica.
Os exemplos citados incluem pacientes com instabilidade hemodinâmica na apresentação, úlcera na parede posterior do duodeno, úlcera grande, especialmente maior que 2 cm, ou situações em que a hemostasia endoscópica é considerada pouco durável.
Essa não é uma recomendação para todos. A qualidade da evidência ainda é muito baixa. Mas, em centros com radiologia intervencionista disponível, ela abre uma discussão importante para casos em que o risco de ressangramento é alto e a consequência de uma nova hemorragia pode ser grave.
IBP após hemostasia: o padrão permanece
Após hemostasia endoscópica, o IBP em alta dose continua sendo recomendado. A opção clássica é bolus intravenoso seguido de infusão contínua por 72 horas, mas regimes alternativos com bolus IV intermitente ou formulação oral em alta dose também podem ser considerados.
A atualização também avaliou os potassium-competitive acid blockers (PCAB), como o vonoprazan. Apesar de estudos recentes sugerirem eficácia comparável aos IBPs em alguns cenários, a ESGE não chegou a consenso para recomendar ou desaconselhar seu uso rotineiro após hemostasia endoscópica.
Por enquanto, o IBP segue como padrão.
H. pylori continua sendo obrigatório
A investigação de H. pylori deve ser feita na endoscopia inicial em pacientes com sangramento ulceroso. Se positivo, o tratamento deve ser iniciado. Se negativo no contexto agudo, o teste deve ser repetido posteriormente, porque há risco de falso-negativo durante o sangramento ou sob uso de IBP.
Além disso, a erradicação deve ser documentada. Esse é um ponto simples, mas muitas vezes negligenciado. Controlar o sangramento é apenas a primeira etapa; tratar a causa da úlcera é essencial para reduzir recorrência.
Cuidado pós-endoscópico: ferro, dieta e anticoagulação entram no radar
Uma das partes mais interessantes do novo guideline é a valorização do cuidado depois da hemostasia.
A ESGE sugere iniciar terapia com ferro antes da alta hospitalar em pacientes com anemia e/ou deficiência de ferro. Isso é muito coerente com a prática clínica: muitos pacientes saem do hospital sem sangramento ativo, mas com anemia persistente, fadiga e recuperação lenta.
Outro ponto novo é a recomendação de nutrição oral precoce, dentro de 24 horas após hemostasia endoscópica durável. A ideia de manter jejum prolongado vem perdendo espaço. Em pacientes estáveis e com hemostasia segura, realimentar precocemente parece ser uma conduta segura.
Quanto aos anticoagulantes, o novo guideline recomenda retomá-los assim que clinicamente indicado, de acordo com o risco tromboembólico. Essa decisão deve equilibrar o risco de ressangramento com o risco de trombose, AVC, embolia ou eventos cardiovasculares. Em pacientes de alto risco, a discussão com cardiologia ou hematologia pode ser fundamental.
Em resumo: o que realmente muda?
O novo guideline não reinventa o tratamento da hemorragia ulcerosa, mas ajusta pontos importantes da prática.
A endoscopia em até 24 horas segue como o padrão, mas a endoscopia emergente ou urgente deixa de ser rotina em pacientes estáveis. OTS clip ganha espaço como alternativa de primeira linha, opção no Forrest IIa, recurso importante no ressangramento e ferramenta de resgate. O Forrest IIb passa a ser abordado de forma mais ativa, com remoção do coágulo e tratamento da lesão subjacente quando houver competência técnica. A metoclopramida surge como alternativa quando a eritromicina IV não estiver disponível. Agentes hemostáticos tópicos ficam melhor posicionados como resgate, não como monoterapia inicial. E o cuidado pós-endoscópico passa a incluir, de forma mais explícita, ferro, nutrição precoce, retomada racional de anticoagulação e possibilidade de TAE profilática em casos selecionados.
Talvez a principal mensagem seja esta: o sucesso no manejo da hemorragia ulcerosa não depende apenas de chegar rápido com o endoscópio. Depende de estabilizar bem, escolher a terapia certa, reconhecer o risco de ressangramento e organizar o cuidado depois da hemostasia.
É uma atualização que valoriza não só a técnica, mas também o julgamento clínico, a experiência do endoscopista e a estrutura do serviço.
Referência
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Nem toda erosão em íleo terminal é ileíte: quando pensar em linfoma
O íleo terminal é uma região em que o endoscopista costuma pensar primeiro em doença inflamatória intestinal, infecção, enteropatia por anti-inflamatórios ou ileíte inespecífica. Isso faz sentido. No entanto, o problema é que, ocasionalmente, o linfoma intestinal aparece incluído nesse cenário e pode ter apresentação surpreendentemente discreta. O trato gastrointestinal é o sítio extranodal mais frequente dos linfomas, embora o linfoma gastrointestinal represente apenas pequena fração das neoplasias digestivas. Ainda assim, o intestino delgado e a região íleo-cecal têm importância prática porque concentram tecido linfoide associado à mucosa e podem abrigar formas B e T com apresentação endoscópica muito variável.1,2,3
Do ponto de vista fisiopatológico, a doença é heterogênea. Predominam os linfomas B, especialmente o linfoma difuso de grandes células B (DLBCLd) e o linfoma MALT. Já os linfomas T intestinais são menos comuns, porém costumam ser mais agressivos. O MALT se relaciona, em alguns contextos, a estímulo antigênico crônico; no estômago, a associação com H. pylori é clássica, ao passo que no intestino delgado a biologia não é bem definida.1,2,3,7,8
Tipos de Linfomas Intestinais2
a) Linfoma difuso de grandes células B (DLBCL)
Tipo mais comum de linfoma do intestino delgado.
Mais frequente no íleo terminal.
Predomina em homens ao redor dos 50 anos.
b) Linfoma MALT intestinal (zona marginal)
Linfoma de células B associado ao tecido linfoide da mucosa.
Frequentemente causa má absorção e desnutrição.
Representa cerca de 5% dos casos.
Prognóstico pior que o MALT gástrico.
c) Linfoma folicular
Geralmente localizado no duodeno (segunda porção).
Curso clínico indolente.
Frequentemente restrito ao trato gastrointestinal.
g) Doença linfoproliferativa indolente de células T do trato gastrointestinal
Variante rara e de crescimento lento.
Acomete principalmente intestino delgado e cólon.
Mucosa nodular, hiperemiada e lesões polipoides.
Baixa morbidade.
h) Linfoma intestinal de células T não especificado (NOS)
Diagnóstico utilizado quando não se encaixa nos demais subtipos.
Mais comum na Ásia.
Comportamento agressivo.
Disseminação extraintestinal frequente.
Apesar do tema complexo, a mensagem é simples: nem todo íleo terminal com erosões superficiais é banal. Em alguns casos, esse pode ser o primeiro achado endoscópico de um linfoma. Esse ponto é particularmente importante porque a apresentação endoscópica do linfoma intestinal é muito mais diversa do que a maioria de nós tende a lembrar no dia a dia.4,5,6,8
Imagem 1: linfoma de zona marginal (MALT) em íleo terminal. A: imagem a luz branca. B: imagem a cromoscopia óptica.Imagem 2: imunohistoquímica e resultado anatomopatológico do caso acima.Imagem 3. Linfoma folicular em duodeno. A: Imagem a luz branca. B: imagem a cromoscopia óptica. C: imagem após imunoterapia com diminuição de nodularidade porém sem remissão importante da doença. Cortesia da Dra Crislei Casamali.Imagem 4. linfoma de células de manto em ceco. A: imagem a luz branca. B: imagem a cromoscopia óptica. Cortesia de Dr Júlio César Caliman Berger.Imagem 5. Linfoma difuso de grandes células B em ceco. A: lesão inicial com biópsia inconclusiva. B lesão em exame após dois anos. C: aspecto após tratamento. Cortesia de Dr Júlio César Caliman Berger.
O que o endoscopista deve procurar
A primeira regra é não procurar apenas massa. O linfoma pode aparecer como lesão superficial, ulcerada, vegetante, infiltrativa, polipoide ou como combinação desses padrões. Em estudos multicêntricos e em séries focadas no intestino delgado, os padrões superficial e ulcerado foram muito frequentes no conjunto dos linfomas gastrointestinais, enquanto lesões vegetantes ou protrusas com ulceração chamaram mais atenção para histologias agressivas. No intestino delgado, o DLBCL se associou mais a acometimento ileal, espessamento de parede e úlceras profundas.5,6
Na prática, vale descrever melhor. Assim, em vez de concluir apenas “ileíte erosiva”, é mais útil descrever a profundidade das úlceras, regularidade das bordas, presença de friabilidade, nodularidade esbranquiçada, espessamento de pregas e eventual estreitamento luminal. A correlação com a clínica também muda o peso do achado: anemia, emagrecimento, febre, sintomas B, alteração radiológica do íleo terminal, elevação de LDH ou evolução rápida devem aumentar o grau de suspeita.1,4,5,6
Outro cuidado é lembrar que o linfoma gastrointestinal pode se assemelhar a diversas condições como Crohn, tuberculose intestinal, enteropatia por anti-inflamatórios, infecções e até adenocarcinoma. Portanto, quando a lesão parece desproporcional à hipótese clínica habitual, quando a biópsia inicial aponta apenas inflamação inespecífica apesar de um aspecto atípico, ou quando a tomografia mostra espessamento parietal importante, vale reabrir a hipótese de linfoma.4
Padrões endoscópicos por subtipo
DLBCL: pensar diante de úlcera profunda ou irregular, lesão ulcerada, vegetante ou ulceroinfiltrativa. Espessamento parietal e dilatação focal na tomografia reforçam a suspeita.5,6
MALT: apresentação muito variável. Pode ser superficial, erosiva, ulcerada ou discretamente polipoide. O ponto mais importante para o endoscopista é que o MALT de íleo terminal pode ter aparência pouco capciosa, com lesões superficiais lembrando inflamação benigna.8
Linfoma folicular: costuma mostrar nodularidade esbranquiçada e lesões polipoides ou nodulares brancas. É um padrão visual bastante útil quando as lesões são múltiplas.7
Linfoma de manto: o padrão clássico é a múltipla polipose linfomatosa. Assim, quando esse aspecto aparece, essa hipótese deve ser aventada de forma precoce.7
T-cell, EATL e MEITL: o alerta deve ser alto diante de padrão ulcerativo ou ulceroinfiltrativo, mucosa edemaciada, granular, com aspecto em mosaico, ulcerações circunferenciais, bem como estenoses ou mesmo perfuração.2,4,7
Como biopsiar para não perder o diagnóstico
Aqui mora a parte mais prática. Em série recente de linfoma primário do intestino delgado avaliado por enteroscopia por duplo balão, parte importante dos casos não teve diagnóstico específico na biópsia endoscópica inicial e só foi confirmada depois, muitas vezes com material cirúrgico. Isso é coerente com o mundo real: amostra superficial demais, coleta fora da área representativa, lesão predominantemente submucosa e mucosa de superfície relativamente preservada pode gerar falso negativo.6
Por isso, quando a suspeita existe, a orientação deve ser objetiva: colher múltiplos fragmentos, em diferentes pontos e com profundidade adequada sempre que houver segurança técnica. Não existe um número mínimo de fragmentos universalmente aceito; no entanto, o que se repete nas séries disponíveis é a necessidade de amostragem generosa, priorizando áreas mais alteradas e, quando possível, incluindo bordas e centro de ulcerações.4,6
A comunicação com a patologia também faz diferença. Em vez de um pedido genérico, vale escrever algo como: “suspeita de doença linfoproliferativa/linfoma intestinal; correlacionar com imuno-histoquímica”. O painel final depende da morfologia, mas, em muitos cenários, entram marcadores como CD20, CD3, CD5, CD10, CD23, BCL2, BCL6, cyclin D1 e Ki-67, com ampliação conforme a hipótese de subtipo. Uma biópsia negativa não encerra o caso se o contexto clínico, endoscópico ou radiológico continua suspeito.1,4,6 e 7
Tratamento
O papel da endoscopia no linfoma de íleo terminal é principalmente diagnóstico, de mapeamento e, em situações selecionadas, de suporte. Não há papel estabelecido para tratamento endoscópico curativo de rotina no linfoma ileal. As situações em que a endoscopia terapêutica pode aparecer incluem dilatação por balão em estenoses selecionadas e controle temporário de sangramento tumoral. Fora do cenário típico do íleo terminal, existem relatos isolados de ressecção endoscópica em MALT extranodal muito localizado, mas essa experiência não deve ser automaticamente extrapolada para o íleo.2,7
Do ponto de vista sistêmico, o que mais importa para a definição terapêutica é o subtipo histológico e o estadiamento da doença. Em casos mais indolentes como o MALT e o folicular, muitas vezes é optada a estratégia de “watch and wait”, visto que muitos apresentam remissão espontânea ou doença estável. Outra opção utilizada nos linfomas foliculares localizados é o tratamento com rituximab em monoterapia.2
Nos linfomas B agressivos CD20+, o regime clássico é o R-CHOP (rituximabe, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisona). Tomografia e PET-CT costumam fazer parte do estadiamento e da avaliação de resposta. A cirurgia entra principalmente diante de perfuração, obstrução, intussuscepção, sangramento importante ou dúvida diagnóstica persistente. A radioterapia pode ser empregada em casos selecionados de doença localizada, porém seu papel é limitado nos linfomas intestinais devido a mobilidade do intestino. Nos linfomas T intestinais, a doença tende a ser mais agressiva e exige integração precoce com a hematologia.1,2,9
Pontos-chave
Linfoma de íleo terminal pode se apresentar com erosões ou ulcerações discretas; portanto, lesão sutil não exclui neoplasia linfoproliferativa.4,8
DLBCL pede atenção para úlcera profunda, lesão ulcerada extensa, espessamento parietal e dilatação aneurismática.5,6
Folicular e manto frequentemente entregam melhores pistas visuais: nodularidade branca/polipoide e múltipla polipose linfomatosa.7
Em suspeita real, colher múltiplas biópsias profundas e informar explicitamente a hipótese de linfoma à patologia.4,6
O tratamento principal é definido pela histologia e pela hematologia; a endoscopia tem importância no diagnóstico correto.1,2,9
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NATIONAL CANCER INSTITUTE. Aggressive B-cell lymphoma treatment (PDQ®) – health professional version. 2026.
Ablação por Radiofrequência Guiada por EUS em Lesões Pancreáticas: Indicações e Evidências na Prática Clínica
A ablação por radiofrequência guiada por ultrassonografia endoscópica (EUS-RFA) tem se consolidado como uma alternativa minimamente invasiva no manejo de lesões pancreáticas selecionadas. A técnica combina a alta precisão da ecoendoscopia com o efeito térmico da radiofrequência, permitindo necrose tecidual controlada com preservação do parênquima adjacente.
O que é a EUS-RFA?
A EUS-RFA consiste na introdução de uma sonda de radiofrequência acoplada a uma agulha guiada por ultrassom endoscópico, possibilitando a aplicação direta de energia térmica na lesão-alvo.
•Geração de calor por corrente de radiofrequência •Aumento da temperatura tecidual •Coagulação proteica e necrose celular •Indução de resposta inflamatória local •Possível efeito imunomodulador sistêmico
Estudos sugerem que a ablação pode modular a resposta imune tumoral, aspecto de interesse crescente em oncologia pancreática.
Indicações Clínicas da EUS-RFA
A aplicação clínica da EUS-RFA concentra-se em três cenários principais:
Tumores Neuroendócrinos Pancreáticos (PanNETs)
A principal indicação atual envolve PanNETs bem diferenciados:
Critérios mais aceitos:
•Lesões ≤ 2 cm •Grau 1 (Classificação histopatológica da World Health Organization– WHO) •Pacientes com alto risco cirúrgico ou que desejam evitar ressecção •Tumores funcionantes, especialmente insulinomas
A EUS-RFA tem se mostrado particularmente eficaz em insulinomas, com potencial de se tornar alternativa padrão à cirurgia em casos selecionados.
Evidências clínicas (Barthet et al., 2019 e 2021):
•Taxa de resposta completa: 85–100% •Baixa recorrência •Perfil de segurança favorável
Lesões Císticas Pancreáticas (PCLs)
A EUS-RFA surge como alternativa minimante invasiva em casos selecionados, especialmente em pacientes com contraindicação cirúrgica, alto risco operatório ou recusa de tratamento cirúrgico. Atualmente sua aplicação permanece em evolução e preferencialmente discutida em contexto multidisciplinar.
Possíveis cenários descritos na literatura:
•IPMN de ramos secundários com critérios preocupantes (Worrisome features) •Lesões císticas ≥ 3 cm •Parede espessada ou nódulo mural •Pacientes inoperáveis ou com alto risco cirúrgico
Resultados clínicos (Barthet et al., 2019):
•Resolução completa em até 65% em 12 meses •Redução >50% do volume cístico em 71% dos casos •Complicações maiores <10%
Adenocarcinoma Ductal Pancreático (PDCA)
Embora ainda em caráter investigacional, a EUS-RFA vem sendo estuda como estratégia complementar no manejo do adenocarcinoma ductal pancreático.
Possíveis cenários de aplicações:
•Doença localmente avançada irressecável •Pacientes não candidatos à cirurgia •Terapia combinada com quimioterapia e/ou radioterapia •Controle paliativo de sintomas •Redução tumoral com potencial conversão para ressecabilidade em casos selecionados
Os dados disponíveis sugerem segurança aceitável, com eventos adversos predominantemente leves, entretanto ainda não está estabelecido como terapia padrão, sendo necessário mais estudos prospectivos e ensaios clínicos randomizados para melhor definição de impacto em sobrevida, controle local e qualidade de vida.
Segurança e Complicações
A EUS-RFA apresenta perfil de segurança favorável quando realizada por equipes experientes.
Estratégias para redução de complicações (Barthet et al., 2019)
•Controle rigoroso da temperatura do eletrodo •Uso de sistemas de resfriamento interno •Anti-inflamatórios por via retal •Antibióticos profiláticos em lesões císticas •Distância segura do ducto pancreático principal (idealmente > 2mm)
Perspectivas Futuras
EUS-RFA está em rápida evolução e tende a ampliar seu papel no manejo minimamente invasivo das lesões pancreáticas selecionadas, especialmente em PanNETs pequenos, lesões císticas mucinosas e, potencialmente, no adenocarcinoma pancreático localmente avançado em estratégias multimodais.
Conclusão
A EUS-RFA representa uma estratégia terapêutica minimamente invasiva promissora. Apesar dos resultados encorajadores e do perfil de segurança favorável, sua incorporação definitiva na prática clínica ainda depende de maior padronização técnica, definição dos critérios ideais de indicação, além de estudos prospectivos e ensaios clínicos randomizados com seguimento a longo prazo. Com o avanço das evidências e refinamento técnico, a tendência é de maior incorporação na prática clínica especializada.
Referências
Karaisz FG, Elkelany OO, Davies B, et al. Review on EUS-guided radiofrequency ablation of pancreatic lesions. Diagnostics. 2023.
Giardino A, Innamorati G, Ugel S, et al. Immunomodulation after radiofrequency ablation of locally advanced pancreatic cancer. Pancreatology. 2017;17:962–966.
Jarosova J, Macinga P, Krupickova L, et al. Impact of endoluminal radiofrequency ablation on immunity in pancreatic cancer and cholangiocarcinoma. Biomedicines. 2022;10:1331.
Larghi A, Rizzatti G, Rimbaş M, et al. Endoscopic ultrasound-guided radiofrequency ablation for pancreatic neuroendocrine neoplasms. Endosc Ultrasound. 2019.
Barthet M, Giovannini M, Lesavre N, et al. EUS-guided RFA for pancreatic neuroendocrine tumors and cystic neoplasms. Endoscopy. 2019.
Barthet M, Giovannini M, Gasmi M, et al. Long-term outcomes after EUS-RFA. Endosc Int Open. 2021
Oh D, Seo DW, Song T, et al. Clinical outcomes of EUS-RFA for unresectable pancreatic cancer. Endosc Ultrasound. 2022.
Escore de Lewis: entenda os fundamentos e seu uso na doença inflamatória intestinal
A utilização da cápsula endoscópica (CE) consolidou-se como uma ferramenta indispensável no manejo da Doença de Crohn (DC) permitindo a visualização direta do intestino delgado, frequentemente inacessível por métodos endoscópicos. No diagnóstico, a CE é superior aos exames radiológicos na detecção de lesões mucosas superficiais e precoces, com indicação principalmente quando há forte suspeita clínica da patologia e exames tradicionais são normais ou inconclusivos. No tratamento e seguimento, a aplicação do Escore de Lewis na Doença de Crohn permite mapear a extensão total da inflamação, estratificar o prognóstico e monitorar a eficácia da terapia através da verificação da cicatrização da mucosa.
O Escore de Lewis: Definição e Validação
O Escore de Lewis (LS) é um sistema de pontuação quantitativo e cumulativo desenvolvido para transformar achados visuais subjetivos da CE em dados numéricos objetivos, padronizando o diagnóstico e acompanhamento da DC. Avalia a gravidade e a distribuição de três parâmetros principais: edema de vilosidades, ulceração e estenose.
O escore enfrentou um longo processo de validação, com estudos confirmando sua utilidade clínica. A literatura indica que o LS pode apresentar uma correlação mais estreita com biomarcadores, como a calprotectina fecal, do que o CECDAI. Sua aplicação principal é na Doença de Crohn do intestino delgado, embora também utiliza-se na avaliação de sangramento gastrointestinal obscuro e outras enteropatias, pois se buscam possíveis lesões que podem causar o quadro clínico investigado.
Indicações e Limitações
As principais indicações do LS incluem a avaliação da atividade inflamatória inicial em pacientes com suspeita de DC e o monitoramento da resposta terapêutica em casos estabelecidos. Uma pontuação maior que 135 tem demonstrado alta eficácia na confirmação do diagnóstico de Crohn durante o seguimento clínico.
Entre as limitações, destacam-se:
Achados endoscópicosinespecíficos. O escore gradua a atividade inflamatória, mas não determina a etiologia. Assim, lesões causadas por AINEs, infecções, doença de Behçet ou isquemia podem gerar pontuações elevadas indistinguíveis da DC.
Dificuldade em mensurar o tamanho das lesões.
Dificuldade em mensurar a quantidade de lesões, já que a CE pode registrar uma lesão várias vezes.
Necessidade de treinamento médico rigoroso para garantir a precisão do cálculo.
Uso e Cálculo do Escore de Lewis
Divisão do intestino delgado em tercis
Para utilizar o LS, o sistema divide automaticamente o tempo de trânsito da cápsula no intestino delgado em três partes iguais, denominadas tercis. Observe que a divisão é pelo tempo de trânsito e não pela anatomia, pois não se pode determinar com certeza a localização de um achado neste exame. Se a cápsula não entrar no cólon (exame incompleto), o sistema calculará o tempo de trânsito pelo intestino delgado até a última imagem obtida.
Avaliação das características mucosas
Em cada tercil, avaliam-se as seguintes características:
Parâmetros de Mucosa
Aparência das vilosidades é classificada como edema quando a largura da vilosidade é igual ou maior que a sua altura, observada em uma mucosa distinta e separada de uma úlcera, em vez de contígua a uma ruptura mucosa.
Úlceras foram definidas como rupturas mucosas com bases brancas ou amarelas, circundadas por colares vermelhos ou rosados. O tamanho da úlcera, baseado na maior úlcera visualizada em cada tercil, foi determinado pela lesão inteira, incluindo o seu colar circundante, medido de acordo com a porcentagem da imagem da cápsula ocupada pela lesão ulcerada. O número de lesões foi definido como única, poucas (duas a sete lesões) ou múltiplas (oito ou mais lesões).
Estenose
A avaliação da estenose é global para todo o estudo e considera:
Número de estenoses
Presença de ulceração
Capacidade de transposição pela cápsula
Definição da extensão do acometimento
Define-se o envolvimento do segmento do intestino delgado com base na porcentagem do tercil específico que apresenta alteração mucosa:
Segmento curto: acometimento < 10% do tercil
Segmento longo: acometimento entre 11–50%
Segmento total: acometimento > 50%.
Cálculo do escore
O escore total é a soma do escore do tercil mais gravemente afetado com o score de estenose. Como a soma das pontuações de cada tercil em um caso de doença leve poderia resultar em um número total maior do que o de um único tercil com doença grave, optou-se por calcular o escore baseando-se no tercil mais grave somado à pontuação de estenose.
Assim, um escore total foi criado da seguinte forma: escore do tercil máximo {[(parâmetro de vilosidade x extensão x descritor) + (parâmetro de úlcera x extensão x tamanho)] para o tercil 1 ou [(parâmetro de vilosidade x extensão x descritor) + (parâmetro de úlcera x extensão x tamanho)] para o tercil 2 ou [(parâmetro de vilosidade x extensão x descritor) + (parâmetro de úlcera x extensão x tamanho)] para o tercil 3} + (número de estenoses x ulcerada x transposta).
Classificação da atividade inflamatória
A pontuação final estratifica a inflamação em três níveis:
LS < 135: normal ou inflamação insignificante
LS 135-790: doença leve
LS > 790: doença moderada a grave
Para facilitar, atualmente softwares integrados e aplicativos automatizam essa divisão e o cálculo final.
Parâmetros do Escore de Lewis
Parâmetros
Número
Extensão Longitudinal
Descritores
Primeiro tercil
Aparência das vilosidades
Normal = 0
Segmento curto = 8
Única = 1
Edematosa = 1
Segmento longo = 12
Em manchas = 14
Todo o tercil = 20
Difusa = 17
Úlcera
Nenhuma = 0
Segmento curto = 5
< 1/4 = 9
Única = 3
Segmento longo = 10
1/4 – 1/2 = 12
Poucas = 5
Todo o tercil = 15
> 1/2 = 18
Múltiplas = 10
Segundo tercil
Aparência das vilosidades
Normal = 0
Segmento curto = 8
Única = 1
Edematosa = 1
Segmento longo = 12
Em manchas = 14
Todo o tercil = 20
Difusa = 17
Úlcera
Nenhuma = 0
Segmento curto = 5
< 1/4 = 9
Única = 3
Segmento longo = 10
1/4 – 1/2 = 12
Poucas = 5
Todo o tercil = 15
> 1/2 = 18
Múltiplas = 10
Terceiro tercil
Aparência das vilosidades
Normal = 0
Segmento curto = 8
Única = 1
Edematosa = 1
Segmento longo = 12
Em manchas = 14
Todo o tercil = 20
Difusa = 17
Úlcera
Nenhuma = 0
Segmento curto = 5
< 1/4 = 9
Única = 3
Segmento longo = 10
1/4 – 1/2 = 12
Poucas = 5
Todo o tercil = 15
> 1/2 = 18
Múltiplas = 10
Estenose – avaliação global
Estenose
Nenhuma = 0
Ulcerada = 24
Transpassa = 7
Única = 14
Não ulcerada = 2
Não transpassa = 10
Múltiplas = 20
Tabela: Parâmetros e pontuação do Escore de Lewis na Doença de Crohn.
E você, já sabia quais eram os fundamentos do Escore de Lewis? Escreva abaixo qual a sua experiência com o uso deste escore. Espero que possa ser útil no acompanhamento de seus pacientes.
Até a próxima!
Referências
1. Yablecovitch D, Lahat A, Neuman S, Levhar N, Avidan B, Ben-Horin S, Eliakim R, Kopylov U. The Lewis score or the capsule endoscopy Crohn’s disease activity index: which one is better for the assessment of small bowel inflammation in established Crohn’s disease? Ther Adv Gastroenterol. 2018 Jan 14;11:1756283X17747780. doi: 10.1177/1756283X17747780. PMID: 29399042; PMCID: PMC5788095.
2. Cotter J, Dias de Castro F, Magalhães J, Moreira MJ, Rosa B. Validation of the Lewis score for the evaluation of small-bowel Crohn’s disease activity. Endoscopy. 2015 Apr;47(4):330-5. doi: 10.1055/s-0034-1390894. Epub 2014 Nov 20. PMID: 25412092.
3. Gralnek IM, Defranchis R, Seidman E, Leighton JA, Legnani P, Lewis BS. Development of a capsule endoscopy scoring index for small bowel mucosal inflammatory change. Aliment Pharmacol Ther. 2008 Jan 15;27(2):146-54. doi: 10.1111/j.1365-2036.2007.03556.x. Epub 2007 Oct 23. PMID: 17956598.
4. Koulaouzidis A, Douglas S, Plevris JN. Lewis score correlates more closely with fecal calprotectin than Capsule Endoscopy Crohn’s Disease Activity Index. Dig Dis Sci 2012; 57: 987–993
5. Rosa B, Moreira MJ, Rebelo A et al. Lewis Score: a useful clinical tool for patients with suspected Crohn’s Disease submitted to capsule endoscopy. J Crohns Colitis 2012; 6: 692–697
Aproveite para aprofundar seus conhecimentos sobre o índice CDEIS e a padronização de escores na Doença de Crohn.
Ressequei uma lesão colorretal… e agora?
Após a ressecção endoscópica de uma lesão colorretal, vem o momento mais crítico da tomada de decisão:
Foi curativo… ou ainda não terminamos o tratamento?
Responder essa pergunta depende de vários fatores. E é justamente aqui que começam as maiores dúvidas na prática clínica.
Neste texto, vamos abordar de forma direta e objetiva os principais pontos que você precisa avaliar para definir se a sua ressecção foi realmente curativa.
O que define uma margem vertical negativa?
Segundo o guideline de 2022 da ESGE1:
Idealmente ≥ 1 mm de margem livre.
Mas atenção:
Não existem evidências suficientes na literatura para determinar que uma margem com extensão < 1mm seja positiva, mas margens inferiores a esse tamanho podem aumentar o risco de recidiva local.
Se a distância entre a lesão e a margem vertical for inferior a 1 mm mas livre de tumor, isso não acarreta em uma mudança de tratamento, sendo recomendado apenas seguimento, que deve ser mais rigoroso
Ressecção em monobloco com margens negativas (R0) é sinônimo de cura?
NÃO necessariamente!
Ter margens livres (R0) é essencial, mas está longe de ser suficiente. Outros critérios devem ser avaliados em conjunto. A decisão real depende de uma análise histopatológica mais profunda, que vai estimar o risco de metástase linfonodal.
Se não basta ser R0… o que mais importa?
Segundo as diretrizes japonesas (JSCCR)2, a ressecção só é considerada curativa quando TODOS os critérios abaixo estão presentes:
Margens livres
Adenocarcinoma bem ou moderadamente diferenciado (tubular ou papilífero)
Invasão submucosa < 1000 μm (T1a)
Ausência de invasão linfática ou vascular
Tumor budding baixo (BD1): 0–4 buds
Se tudo isso estiver presente:
O risco de metástase linfonodal é muito baixo → nenhum tratamento adicional é necessário
Já o guideline da ESGE1 propõe uma abordagem baseada em estratificação de risco:
Muito baixo risco (< 0,5%)
Ressecção en bloc R0
Displasia ou lesão pT1a (submucosa superficial)
Diferenciada
Sem invasão linfovascular
Baixo risco (< 2%)
Ressecção en bloc R0
T1b superficial (Sm1)
Diferenciada
Sem invasão linfovascular
Tumor budding… o que é e por que isso importa tanto?
O tumor budding corresponde a células tumorais isoladas ou pequenos agrupamentos (até 4 células) localizados na frente invasiva do tumor4.
Em outras palavras: é um marcador de agressividade tumoral.
E é exatamente por isso que ele importa tanto: identifica tumores biologicamente mais agressivos, mesmo quando outros critérios parecem favoráveis.
Na prática:
BD1 → baixo risco
BD2/BD3 → maior risco de metástase → considerar tratamento adicional
A profundidade de invasão submucosa ainda é um critério isolado absoluto?
Cada vez menos.
Evidências recentes mostram que:
A invasão ≥ 1000 μm isoladamente pode superestimar o risco
Quando isolada, o risco de metástase linfonodal é baixo
Não se mantém como fator independente em análises ajustadas
Uma meta-análise publicada por Zwager e colaboradores3, que incluiu 67 estudos com mais de 21 mil pacientes, mostrou que:
A taxa global de metástase linfonodal em câncer colorretal T1 foi 11,2%.
Embora a invasão submucosa profunda esteja associada a maior risco em análise univariada, não se mostrou um fator independente significativo quando ajustada para outros fatores histológicos.
Quando presente como único fator de risco, a taxa absoluta de metástase linfonodal foi de aproximadamente 2,6%.
Ou seja:
Não devemos tomar decisões baseadas em um único critério.
Essa abordagem mais individualizada tem ganhado espaço no manejo contemporâneo do câncer colorretal precoce.
Mas e então… quando devo indicar tratamento adicional após ressecção endoscópica?
Quando o risco de metástase linfonodal deixa de ser desprezível.
Os principais sinais de alerta são:
Margem vertical positiva
Invasão submucosa ≥ 1000 μm (T1b)
Invasão linfática ou vascular
Histologia desfavorável:
Pouco diferenciado
Mucinoso
Células em anel de sinete
Tumor budding alto (BD2 ou BD3)
A presença de qualquer um desses fatores aumenta a probabilidade de disseminação linfonodal e, portanto, pode justificar tratamento cirúrgico adicional.
No entanto, a decisão final não deve ser baseada apenas na histologia. As diretrizes ressaltam que fatores do paciente também devem ser considerados, como idade, comorbidades, condição funcional e impacto potencial da cirurgia na qualidade de vida.
Mensagem final
A definição de ressecção endoscópica curativa no câncer colorretal precoce deve ser baseada em uma avaliação integrada dos fatores histopatológicos de risco para metástase linfonodal e fatores relacionados ao paciente.
Margens negativas e profundidade de invasão submucosa, embora fundamentais, não devem ser interpretadas isoladamente.
A estratificação adequada do risco requer a análise conjunta de múltiplos parâmetros, incluindo:
grau de diferenciação tumoral
presença de invasão linfovascular
tumor budding
padrão de ressecção (en bloc vs piecemeal)
Essa abordagem multidimensional permite uma estimativa mais precisa do risco oncológico e orienta de forma mais segura a decisão entre seguimento endoscópico e tratamento cirúrgico adicional.
Portanto, a conduta deve ser individualizada, considerando não apenas os achados histológicos, mas também as características clínicas do paciente e o impacto potencial das diferentes estratégias terapêuticas.
Referências
Endoscopic submucosal dissection for superficial gastrointestinal lesions: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2022. Endoscopy, 2022. Pimentel-Nunes Pedro et al.
Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) guidelines 2024 for the treatment of colorectal cancer.
Deep Submucosal Invasion Is Not an Independent Risk Factor for Lymph Node Metastasis in T1 Colorectal Cancer: A Meta-Analysis. Gastroenterology, 2022. Liselotte W Zwager et al.
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Antibioticoprofilaxia em pacientes com obstrução biliar submetidos à CPRE
Introdução
O uso de antibióticos profiláticos de rotina em pacientes submetidos à Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) não é recomendado pelas principais sociedade de endoscopia do mundo, incluindo a American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) e European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) (1,2). Embora exista consenso de que a antibioticoprofilaxia peri-procedimento reduz a incidência de bacteremia pós-CPRE, seu impacto na prevenção de colangite e sepse ainda permanece controverso. Análises de subgrupos de diferentes trabalhos identificaram populações que poderiam se beneficiar do uso profilático de antibióticos antes da CPRE – pacientes com alto risco de drenagem biliar difícil/incompleta, imunocomprometidos e submetidos à colangioscopia – limitando a indicação do uso de antibioticoprofilaxia apenas para esses grupos (1,2).
Uma metanálise publicada em 2022, com 10 ensaios clínicos randomizados (ECR) comparando o uso de antibioticoprofilaxia em pacientes submetidos à CPRE eletiva, incluiu 1757 pacientes e demonstrou redução da bacteremia no grupo antibiótico, porém não houve diferença em relação à colangite ou sepse (3).
Uma importante crítica em relação aos estudos utilizados para embasar as recomendações é a falta de seleção adequada de pacientes. Trabalhos mais antigos sugeriram possível benefício da antibioticoprofilaxia em pacientes com obstrução biliar (4,5). Nesse contexto, um grupo sul-coreano conduziu um ECR comparando o uso de antibioticoprofilaxia em pacientes com obstrução biliar submetidos à CPRE (6).
Métodos
Desenho do estudo
Ensaio clínico randomizado 1:1, duplo-cego, realizado em centro terciário único.
Seleção de pacientes
Critérios de inclusão: adultos com obstrução biliar documentada por exame de imagem (tomografia ou ressonância magnética) submetidos à CPRE.
Critérios de exclusão: evidência de infecção (leucócitos > 11.000 e/ou febre T>= 38oC), uso de antibióticos nas últimas 72 horas, gravidez e alergia ao antibiótico.
Grupos do estudo
Intervenção (antibiótico): Cefoxitina 1g IV em 10ml de SF0,9% 30min antes da CPRE.
Controle (placebo): 10ml de SF0,9% 30 min antes da CPRE. A escolha do antibiótico foi baseada no perfil microbiológico local, em conjunto com a equipe de infectologia do hospital.
Desfechos
Primário: incidência de complicação infecciosa pós-CPRE (bacteremia, colangite e colecistite).
Secundário: incidência de cada complicação infecciosa específica, demais complicações pós-CPRE (pancreatite e sangramento).
Cálculo amostral
400 pacientes (considerando 10% de perda).
Resultados
População
378 pacientes randomizados entre 2017–2021
189 em cada grupo
Análise final: 176 (antibiótico) vs. 173 (placebo)
Desfecho primário
Houve redução significativa de complicações infecciosas no grupo antibiótico.
Antibiótico: 2,8% (5/176)
Placebo: 9,8% (17/173)
Risco Relativo (RR): 0,29; IC 95%, 0,11–0,74; p=0.0073
Desfechos secundários
Bacteremia: sem diferença estatisticamente significativa.
Antibiótico: 2,3% (4/176)
Placebo: 6,4% (11/173)
RR: 0,36; 95% CI, 0,12–1,04; p=0,0599
Dos 15 pacientes com bacteremia, 10 evoluíram com sepse.
Colangite: houve redução significativa.
Antibiótico: 1,7% (3/176)
Placebo: 6,4% (11/173)
RR: 0,27; 95% CI, 0.08–0.87; p=0,0267
Colecistite: ocorreu em apenas 1 paciente do grupo placebo.
Demais complicações (sangramento, pancreatite): sem diferença entre os grupos.
Houve maior incidência de complicações no grupo placebo em ambas as etiologias. Entretanto, a diferença foi significativa apenas para colangite na etiologia benigna, com incidência de 3,1% no grupo antibiótico vs. 10,2% no grupo placebo (p=0,0421)
Drenagem biliar completa
Mesmo nos casos em que houve drenagem biliar completa, observou-se benefício do antibiótico profilático:
Complicações infecciosas: antibiótico 3,1% vs. placebo 10,6% (p=0,0077) Colangite:antibiótico 1,9% vs. placebo 6,9% (p=0,0279)
Fatores de risco relacionados ao procedimento, como CPRE prévia, retirada de cálculos e dilatação balonada, apresentaram tendência a maior risco de complicações infecciosas pós-CPRE no grupo placebo; contudo, não houve significância estatística (Figura 2).
Figura 2: risco relativo de complicação infecciosa pós-CPRE no grupo placebo, de acordo com procedimentos realizados (original do artigo).
Discussão
Este ECR duplo-cego robusto demonstrou que o uso de antibiótico profilático pré-CPRE, em pacientes com obstrução biliar sem infecção manifesta, reduz a incidência de complicações infecciosas pós-procedimento, incluindo colangite, mesmo em pacientes nos quais houve drenagem biliar completa.
Esses achados contrastam com as recomendações atuais dos guidelines das principais sociedades de endoscopia do mundo (ASGE e ESGE), e podem representar uma possível mudança de paradigma.
Embora a colangite tenha apresentado redução significativa, esse achado deve ser interpretado com cautela, pois se trata de desfecho secundário, o que significa que o estudo não foi dimensionado especificamente para avaliá-lo. Ainda assim, a magnitude do efeito observada sugere um possível benefício clínico real, que idealmente deve ser confirmado em estudos com cálculo amostral direcionado para esse desfecho.
Apesar dos benefícios demonstrados, os autores colocam que é importante estudar o impacto do aumento do uso de antibióticos profiláticos no perfil de resistência das bactérias, sendo importante uma avaliação conjunta com o serviço de infectologia de cada hospital para a escolha do antibiótico ideal.
É importante ressaltar que o estudo não recomenda antibioticoprofilaxia de rotina para toda CPRE, mas sim apenas em pacientes com obstrução biliar manifesta.
Por fim, os autores sugerem que o benefício da antibioticoprofilaxia pode ser maior em pacientes com CPRE prévia e quando há maior manipulação da via biliar – como quando há dilatação balonada e retirada de cálculos.
Conclusão
O estudo traz evidência robusta de que a antibioticoprofilaxia em pacientes com obstrução biliar submetidos à CPRE reduz complicações infecciosas, incluindo a colangite — mesmo em casos de drenagem completa.
Diante desses achados, é possível que as diretrizes passem por reavaliação nos próximos anos à luz de toda a literatura disponível. Enquanto isso, na prática clínica, vale considerar o uso de antibioticoprofilaxia em pacientes selecionados com obstrução biliar e indicação de CPRE, individualizando a decisão caso a caso.
Referências
ASGE Standards of Practice Committee, Khashab MA, Chithadi KV, et al. Antibiotic prophylaxis for GI endoscopy. Gastrointest Endosc. 2015;81(1):81-89. doi:10.1016/j.gie.2014.08.008
ASGE Standards of Practice Committee, Khashab MA, Chithadi KV, et al. Antibiotic prophylaxis for GI endoscopy. Gastrointest Endosc. 2015;81(1):81-89. doi:10.1016/j.gie.2014.08.008
Merchan MFS, de Moura DTH, de Oliveira GHP, et al. Antibiotic prophylaxis to prevent complications in endoscopic retrograde cholangiopancreatography: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. World J Gastrointest Endosc. 2022;14(11):718-730. doi:10.4253/wjge.v14.i11.718
Niederau C, Pohlmann U, L¨ubke H, et al. Prophylactic antibiotic treatment in therapeutic or complicated diagnostic ERCP: Results of a randomized controlled clinical study. Gastrointest Endosc 1994;40(5):533–7.
van den Hazel SJ, Speelman P, Dankert J, et al. Piperacillin to prevent cholangitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1996;125(6):442–7.
Leem G, Sung MJ, Park JH, et al. Randomized Trial of Prophylactic Antibiotics for Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography in Patients With Biliary Obstruction. Am J Gastroenterol. 2024;119(1):183-190. doi:10.14309/ajg.0000000000002495
Para saber mais sobre as clássicas indicações de antibioticoprofilaxia na CPRE, confira este material: Profilaxia antibiótica em CPRE.
Será que UNDERWATER pode ser o futuro das ressecções de lesões de cólon?
O padrão atual para remoção de pólipos médios (10–20 mm) é Mucosectomia Convencional (EMR), que depende da injeção de solução salina para elevar a lesão. Porém, esse padrão-ouro tem uma falha importante: frequentemente não remove os tumores em bloco, levando a ressecções fragmentadas e taxas de recorrência entre 15% e 23,5%.
O segredo está na física. Ao injetar fluido sob o pólipo, criamos tensão na mucosa, o que dificulta ao endoscopista capturar profundamente a lesão com a alça. Recentemente, uma técnica vem revolucionando o campo: a Ressecção Endoscópica da Mucosa Subaquática, também conhecida como Mucosectomia Underwater (UEMR). Esta técnica elimina a injeção e preenche o cólon com água, permitindo que a flutuabilidade natural faça o trabalho.
Não é necessário injetar para alcançar profundidade
O achado mais surpreendente dos estudos clínicos recentes é que não é preciso um “colchão” salino para cortar com segurança e profundidade.
Em um estudo clínico randomizado, a UEMR atingiu profundidade média de 1.688,9 μm, numericamente maior que os 1.432,3 μm obtidos pelo método com injeção. Embora o resultado tenha mostrado apenas não inferioridade estatística (P=0,18), ele desmonta o mito de que a injeção é essencial para segurança.
O segredo é um fenômeno chamado redução gravitacional. Ao encher o cólon com água em vez de ar, a flutuabilidade faz a lesão “boiar” para longe da muscular própria, permitindo que a alça capture tecido submucoso adequado sem risco de envolvimento muscular ou perfuração.
Figura 1: Ecoendoscopia evidenciado a mucosa e submucosa ‘flutuando” enquanto a camada muscular se mantém estável. Na UEMR, as lesões flutuam na água por redução gravitacional, permitindo ressecção segura sem envolver a camada muscular.
UEMR e o cólon direito
O cólon direito, especialmente o ceco e o cólon ascendente são áreas de desafio para o endoscopista: paredes finas, curvas difíceis e maior dificuldade técnica. Mesmo assim, na UEMR, os resultados foram superiores: 1.822,4 μm de profundidade contra 1.096,5 μm com EMR (P=0,01).
A UEMR se destaca no cólon direito porque:
as paredes finas tornam perigoso uma ressecção profunda com injeção,
a água evita a tensão excessiva da insuflação com ar,
há melhor manobrabilidade em ângulos difíceis.
Com água, a pressão intraluminal diminui e a parede não fica esticada, permitindo que o tumor protrua mais naturalmente e seja capturado com segurança.
Tratando pólipos planos
Pólipos superficiais (“flat”) são desafiadores porque costumam estar presos por fibrose submucosa, que impede a elevação com a injeção. A UEMR resolve isso: a flutuabilidade transforma a lesão plana em uma lesão polipoide, permitindo profundidades significativamente maiores (1.238,7 μm vs. 731,6 μm; P<0,01).
Debaixo d’água, a força de flutuação supera a fibrose e libera a base da lesão, facilitando a captura pela alça.
Figura 2. Mucosectomia underwater. Lesão plana de reto. Infusão de água seguida de captura da lesão com alça, sem injeção.
O grande equalizador dos endoscopistas
A descoberta mais impactante: a UEMR reduz a dependência da experiência do operador.
Endoscopistas com <10 anos de prática obtiveram profundidades maiores com UEMR (1.786,6 μm) do que com EMR (1.192,4 μm). Isso ocorre porque a injeção aumenta a tensão mucosa, tornando o alvo mais difícil. Já na UEMR, a lesão flutua, tornando o procedimento mais intuitivo e uniforme entre diferentes níveis de habilidade.
E tudo isso sem aumentar o tempo de procedimento (7,2 min vs. 6,5 min; P=0,34).
Conclusão: será que estamos em frente à um novo padrão-ouro?
Os dados mostram que a UEMR é:
não inferior em profundidade total,
superior no cólon direito,
superior para lesões planas,
mais estável para operadores menos experientes.
Enquanto aguardamos estudos internacionais maiores, o que já está claro é que estamos entrando em uma nova era no tratamento endoscópico das lesões do cólon, onde a ferramenta mais importante pode não ser uma agulha, mas sim os princípios básicos da física dos fluidos.
Tamaru Y, Miyakawa A, Shimura H, et al. Resection depth of underwater versus conventional endoscopic mucosal resection for intermediate-sized tumors. Am J Gastroenterol 2026 Jan 9.
