Dentro das doenças inflamatórias intestinais, a Doença de Crohn (DC) é conhecida por sua característica inflamação transmural, e assim, com possibilidade de evolução para formação de fístulas e estenoses do trato digestório.

Mesmo com o advento das medicações antiinflamatórias biológicas, que mudaram radicalmente a evolução das doenças inflamatórias intestinais, ainda hoje vemos vários pacientes que evoluem com estenoses, principalmente de intestino delgado e anastomoses ileocolônicas. Vale a premissa de que as cirurgias e procedimentos sobre o intestino delgado de pacientes com DC, devem ser as menores possíveis , “poupando” intestino”.

Em pacientes com estenoses sintomáticas, a dilatação balonada endoscópica pode ajudar a aumentar o intervalo “livre de cirurgia” do paciente, melhorando sua qualidade de vida .

Assim, os autores Udayakumar Navaneethan e cols, publicaram um metanálise de estudos sobre o uso de dilatação com balão em pacientes com estenose por Doença de Crohn, tendo como objetivo primário a taxa de intervenção cirúrgica e a segurança do procedimento de dilatação determinado pela taxa de complicações maiores (perfuração, sangramento, abscesso ou fístula), e como objetivo secundário, estudar os fatores que influenciam a eficácia da dilatação.

MÉTODOS :

• Pesquisa no MEDLINE e EMBASE de estudos com pacientes submetidos a dilatação de estenose por DC, de 1980 a 2015. Foram excluídos estudos onde a dilatação foi realizada com enteroscopia (balão ou spiral).

RESULTADOS :

• 24 estudos foram incluídos, totalizando 1163 pacientes (1571 estenoses que foram dilatadas), com idade variando entre 32,5 a 51 anos, com estenoses de extensão entre 1 e 4 cm, seguidos por um intervalo de tempo entre 15 e 70 meses.
• A maioria das estenoses (69%) eram anastomóticas, e o restante, estenoses primárias (não anastomóticas), sendo a maioria da região de íleo .
• Dilatações realizadas com balão de diâmetro máximo entre 18 e 20 mm (alguns estudos com dilatação até 25 mm), a maioria com progressão de diâmetro de balões. Oito estudos utilizaram injeção de corticóide em alguns dos pacientes.
• A taxa de sucesso (estenose dilatada) foi de 89%, sendo o restante considerada falha da técnica.
• Com seguimento de 15 a 70 meses, uma dilatação foi efetiva para 44% dos pacientes, sendo necessária mais de um procedimento para o restante dos pacientes. Em 314 pacientes, a cirurgia foi necessária devido falha na terapêutica ou evento adverso desta.
• Eventos adversos maiores ocorreram em 4%, sendo que a perfuração ocorreu em 3%. Não houve mortalidade diretamente ligada ao procedimento.
• Houve maior necessidade de cirurgia em pacientes com dilatação de estenoses não anastomóticas (29 vs 18%), porém esta diferença não é estatisticamente significante.
• Estenoses mais extensas que 4cm tiveram maior taxa de cirurgia (21 vs 11%), sendo estatisticamente significativa a diferença

Assim , os autores concluem que a dilatação endoscópica com balão de estenoses em DC é um procedimento seguro e pode ser usado como alternativa a cirurgia , com melhores resultados em pacientes com estenoses menores que 4 cm.

Em minha clínica privada (Gastrosaúde-Marília), temos atualmente muitos pacientes em tratamento para Doença de Crohn, e pude realizar dilatação em vários destes. Em geral, o procedimento é efetivo, com melhora importante do sintomas (distensão abdominal pós alimentar e dor principalmente). Assim, quando há estenoses sintomáticas, sempre tentamos a dilatação. Observo também, que ao contrário do estudo, em nossa clínica é mais incomum o achado de estenoses de anastomose ileocolônica, muito provavelmente pela orientação mais atual de realizar anastomoses mecânicas longas.

Artigo original :

Navaneethan U, Lourdusamy V, Njei B, Shen B. Endoscopic balloon dilation inthe management of strictures in Crohn's disease: a systematic review and meta-analysis of non-randomized trials. Surg Endosc. 2016 Apr 28. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 27126619.

Bases do estudo:

Estenoses benignas de esôfago possuem múltiplas etiologias, incluindo: cáustica, péptica, pós cirúrgica, por esofagite eosinofílica, pós ablação e ressecção endoscópica e pós radioterapia. As estenoses potencialmente possuem um impacto negativo significativo na qualidade de vida dos pacientes levando, não só a disfagia, mas também a desnutrição, perda de peso e risco de broncoaspiração. A maioria das estenoses benignas são tratadas com dilatação por sonda (“bougie”) ou balão, com resolução após 1 ou somente poucas sessões.  Contudo 30% – 40% das estenoses possuem recorrência em longo prazo. Em um grupo de pacientes (<10%), pelo menos 5 dilatações para, pelo menos, 14 mm não conseguem estabelecer adequada e persistente passagem do bolo alimentar. Esses casos são definidos como estenose esofagiana benígna refratária (RBES)

Algumas alternativas técnicas podem ser utilizadas para se evitar o tratamento cirúrgico, ou mesmo a necessidade de suporte nutricional via gastrostomia, entre elas cita-se: dilatação associada a injeção de esteroides no sítio de lesão, uso de próteses auto expansíveis plásticas ou metálicas, e mesmo auto dilatação. Tais técnicas possuem resultado ainda não bem estabelecido na literatura, com dados incertos sobre sua eficácia e pequeno tempo de seguimento dos pacientes.

Objetivo:

Avaliar o resultado do seguimento de longo prazo em pacientes com estenose esofagiana benigna refratária (> 6 meses)

Pacientes e método:

Análise retrospectiva de prontuários dos últimos 15 anos em dois centros terciários acadêmicos (Humanitas Research Hospital, Milan, Italy, e Hospital of the University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania, USA). Selecionados pacientes com diagnóstico de estenose esofagiana recorrente ou refratária, definidos como a persistência ou recorrência de disfagia apesar do tratamento por, ao menos, 5 sessões de dilatação.

Foram realizadas sessões de dilatações com vários tipos de aparelhos, de diferentes marcas e diâmetro, com uso ou não de radioscopia, de acordo com a disponibilidade local de instrumentos, as características da estenose e o tipo de tratamento aplicado. O tratamento incluiu dilatação com sonda (“bougie”) ou balão, injeção de esteroides, colocação de próteses, realização de gastrostomia e cirurgia.

Foram extraídos de prontuário: dados clínicos e demográficos de cada paciente, incluindo sexo, idade do diagnóstico, etiologia, local e extensão da estenose, tipo e números de tratamentos aplicados, tempo livre de disfagia entre os tratamentos, resultados finais e eventos adversos.

O resultado primário avaliado foi a resolução clínica de disfagia definida por: manutenção do status livre de disfagia por, ao menos, 6 meses, sem necessidade de abordagem adicional no seguimento. Resultado desfavorável foi definido como a necessidade de abordagem adicional com tratamento endoscópico, gastrostomia ou cirurgia nesse intervalo.

Resultados:

• Selecionados 70 pacientes com RBES (46 homens; média de idade de 60 anos
• Seguimento médio de 43.9 meses (3.7-157 meses)

• Etiologia:
  • Cáustica – 7 (10%)
  • Pós radioterapia – 10 (14,3%)
  • Cirúrgica – 22 (31,4%)
  • Mista – 28 (40%)
  • Pós inflamatória – 3 (4,3%)

• Localização da estenose:
  • Cervical – 29 (41.4%)
  • Esôfago médio – 8 (11.4%)
  • Esôfago distal – 29 (41.4%).
  • Múltipla – 4 (5.8%)

• Extensão da estenose:
  • < 2 cm – 15 (21.4%)
  • Entre 2 – 5 cm – 14 (20%)
  • > 5 cm – 7 (10%)
  • Informação não disponível – 34 (48.6%).

• Todos os pacientes foram submetidos a sessões sequenciais de dilatação pneumática ou por sonda – média de 15.5 sessões por pacientes
• Injeção de esteroide foi usada em 20 pacientes (28.6%), média de 1.65 sessões por paciente (1-7 sessões).

• Stents
  • Metálico auto expansível (SEMSs) – 18 (25.7%) pacientes
  • Biodegradável – 14 (20%) pacientes

• Eventos adversos:
  • Perfuração – 3 pacientes (4.3%)
  • Fistula – 4 (5.7%) – 2 em casos de dilatação e 2 em colocação de stent
  • Duas mortes (3%) foram relacionadas a RBES

• A resolução dos casos RBES foi alcançada em somente 22 dos 70 (31.4%) pacientes.
• A taxa de sucesso foi menor nos pacientes que foram tratados também com stents ( [OR] 3.7; 95% [CI], 1.01-18.0).
  • O tempo médio livre de disfagia foi de 3.3 meses (95% CI, 2.4-4.1) para pacientes tratados com dilatação e 2.4 meses (95% CI, 1.2-3.6) para pacientes tratados com stent (P = .062).
• Ao longo do tempo, o tempo total livre de disfagia aumentou em uma taxa de 4.1 dias (95% CI, 1.7-6.4) por dilatação.

Conclusões:

O estudo apresentado demonstrou um resultado desapontador no seguimento a longo prazo das estenoses esofagianas benígnas refratárias, com resolução clínica alcançada somente em 1 a cada 3 pacientes. O tempo livre de disfagia foi relativamente pequeno, afetando a qualidade de vida. Stents não parecem afetar o resultado o tratamento dos pacientes com RBES.

Comentários:

O presente estudo constitui-se em uma das grandes séries da literatura que abordam pacientes com estenose esofagiana benígna refratária e apresentam dados de grande valor na avaliação e seguimento de tais casos. Assim como outras séries, percebe-se a complexidade no manejo dos pacientes com estenose refratária e baixa percentagem de resolução clínicas de tais casos.

Ao se analisar os dados detalhadamente, percebe-se que a maioria das estenoses refratárias descritas são de conhecido díficil manejo, como as de localização cervical (41.4% dos casos) e de maior tamanho (>2 cm em 21/36 – 58.3% – de tamanho conhecido), e que portanto, necessitam de abordagens em centros terciários especializados.

Chama atenção ainda, a incapacidade dos stents atualmente disponíveis em melhorar o resultado endoscópico final de tais pacientes. Novos stents específicos para tais lesões são necessários.

O fato do trabalho ser retrospectivo, não randomizado, não usar algorítmos definidos no tratamento e não usar escores de disfagia na avaliação traz limitações, sem dúvida. Estudos prospectivos e com desenho específico serão bem vindos.

Natural history and management of refractory benign esophageal strictures

DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.gie.2016.01.053

Alessandro Repici, Aaron J. Small,  Aaron Mendelson, Manol Jovani, Loredana Correale, Cesare Hassan, Lorenzo Ridola, Andrea Anderloni, Elisa Chiara Ferrara,Michael L. Kochman.

Mas algumas características são incomuns como superfície irregular, base pediculada e coloração enantemática. Estas características incomuns têm sido associados com acometimento linfonodal, sugerindo uma associação entre os achados endoscópicos e acometimento linfonodal.

A capacidade de prever a probabilidade de acometimento linfonodal é importante para o tratamento, principalmente se a cirurgia radical for necessária para evitar a progressão do tumor. Na colonoscopia, o tamanho do TNE retal foi o único preditor de acometimento linfonodal. Este estudo foi desenhado para validar a associação entre características endoscopicas atípicas e acometimento linfonodal.

Pacientes

Os dados de 287 pacientes com TNE retais diagnosticados e tratados no Centro Nacional do Câncer (Goyang, Coréia do Sul) e Daehang Hospital (Seul, Coréia do Sul) entre janeiro de 2008 e dezembro de 2010 foram revisados. Oito pacientes com câncer colorretal síncrono, oito que foram submetidos a biópsias múltiplas antes de visitar as instituições e 24 cujas imagens endoscópica não estavam disponíveis foram excluídos deste estudo. Finalmente, 247 pacientes com TNE retais foram analisados. Destas 247 lesões, 208 foram submetida à ressecção endoscópica, 22 foram removidos por via transanal e 16 foram tratados com cirurgia radical. Um paciente recebeu apenas quimioterapia paliativa, porque tinha várias metástases hepáticas irressecáveis e peritoneal. Variáveis clínico-patológicas foram retrospectivamente coletadas dos prontuários dos pacientes. Este estudo foi aprovado pelo Institutional Review Board do Centro Nacional de Câncer da Coreia (NCC2014-0104).

Avaliação

Os pacientes foram submetidos a exame endoscópico com colonoscopia para diagnóstico e tratamento. As imagens endoscópicas foram revisadas independentemente por dois endoscopistas, resultando em coeficiente kappa de 0,76 para concordância. Quaisquer divergências entre os dois endoscopistas foram resolvidas por discussões abertas com todos os endoscopistas especializados.

Todos os pacientes foram submetidos a tomografia computadorizada (TC) do abdome e da pelve para a avaliação de acometimento linfonodal. Os pacientes foram considerados positivos para acometimento linfonodal se a tomografia computadorizada revelasse linfonodos > 3 mm na área periretal ou  linfonodos > 1 cm na pelve.

O tamanho dos tumores foram confirmados por relatórios de patologia, com exceção de um paciente que não foi submetidos a ressecção curativa, por causa de extensas metástases hepáticas. Todos os tumores foram classificados por tamanho (diâmetro mais longo), e, em seguida, por características endoscópicas, tais como forma, cor, e as alterações de superfície como: depressão, erosão e ulceração. Dos 247 lesões, 217 também foram avaliados imunohistoquimicamente.

Limitações do estudo

A análise retrospectiva dos dados. Para avaliar o comprometimento dos linfonodos, foram usados como critérios na tomografia, nódulos > 3 mm de diâmetro na área periretal ou > 1 cm de diâmetro na pelve. Estes critérios demonstraram uma sensibilidade de cerca de 73% e uma especificidade de 58%. Assim, deve-se considerar a diferença entre a constatação na tomografia e na patologia. Tempo médio de follow-up dos pacientes do estudo foi de 44 meses (intervalo de 0-78 m), que, embora maior do que em outros estudos, ainda é curto para avaliar metástases distantes ou recorrência do tumor. Estudos de acompanhamento prospectivo de longo prazo são necessários para as análises de sobrevivência.

Conclusão

Em conclusão, o presente estudo sugere que os TNE retais ≤ 10 mm de diâmetro podem ser tratados por excisão local, enquanto que os tumores ≥ 20 mm de diâmetro devem ser tratados por ressecção radical com dissecção de linfonodos. Características endoscópicas atípicas podem ajudar a selecionar os planos de tratamento ideal para pacientes com redes retais 11-19 mm de diâmetro.

Clique aqui e leia o artigo na íntegra:  Clinical impact of atypical endoscopic features in rectal neuroendocrine tumors

Artigo publicado na revista Clin Exp Gastroenterol. 2014, por Rahul Pathak e col. 

A infecção pelo Clostridium difficile (ICD) tornou-se uma preocupação global na última década. Nos Estados Unidos, houve um aumento escalonado  na incidência no período de 1996 a 2005, de 31 casos para 64/100.000 habitantes. Em 2010, houve 500.000 casos de ICD, com uma mortalidade estimada de até 20.000/ano. A importância deste problema torna-se mais evidente à partir dos custos hospitalares de mais de 3 bilhões de dólares por ano.

O transplante de microbiota fecal (TMF) foi descrito pela primeira vez em 1958 e, desde então, cerca de 500 casos foram publicados na literatura em várias séries e em diversos relatos. Este procedimento tem sido realizado principalmente em centros fora dos Estados Unidos, porém a aceitação de sua prática tem sido difícil.

Recentemente a Food and Drug Administration (FDA) rotulou o transplante de fezes como sendo uma droga biológica; e que futuramente diretrizes serão necessárias para ajudar a estabelecê-lo como um tratamento padrão. Mais desses procedimentos precisarão ser realizados nos EUA para que o método popularize-se e que diretrizes possam ser estabelecidas.

Método

Revisão retrospectiva de série de pacientes com infecção pelo Clostridium difficile que foram tratados com transplante de microbiota fecal ao longo de um período de 3 anos.

Resultados

• 12 pacientes foram submetidos ao TMF , sendo 4 homens e 8 mulheres
• Idades variaram de 37-92
• O seguimento variou de 2-30 meses
• Todos apresentavam ICD grave não-responsivas aos tratamentos convencionais
• Apenas um paciente não respondeu e exigiu um segundo TMF.
• Não houve complicações associadas ao transplante e todos os pacientes tiveram resolução dos sintomas dentro de 48 horas após o transplante.

Conclusão

O transplante de microbiota fecal para as infecções recorrentes e graves por C. difficile é barato, bastante disponível e extremamente eficaz. Pode ser realizado com segurança em hospitais que não sejam centros de referência com resultados semelhantes aos apresentados nos grandes centros.

Comentário

A aceitação do transplante fecal ainda é difícil. A noção de doação de fezes não é tão nobre como a doação de um rim ou parte do fígado. Os resultados, no entanto, são incomparavelmente melhores. As taxas de sucesso do transplante fecal têm se mostrado muito superiores aos tratamentos padrões atualmente disponíveis. A aceitação do TMF melhora quando a taxa de sucesso é exposta aos membros da família.

O TMF apresenta benefícios com base em evidências. Seu primeiro relato foi em 1958 e ficou “esquecido” durante décadas, até que em 2013 um grupo holandês publicou no New England Journal of Medicine um ensaio clínico comparando 3 grupos de pacientes, onde dois deles eram submetidos a antibioticoterapia e um recebia o TMF através da infusão fecal pelo duodeno. Esse estudo revelou uma taxa de cura de 94% nos pacientes que receberam o transplante de fezes em comparação a taxas bem menores dos outros dois grupos (23 e 31%). Esse trabalho colocou novamente o tranplante fecal em evidência no meio científico, deixando de ser um procedimento pouco atraente para o ponto onde os médicos começaram a falar sobre suas altas taxas de cura em estudos posteriores. O ressurgimento dessa terapia nos últimos anos, pode ter sido impulsionado pelos elevados custos gerados com tratamentos padrões, o aumento da incidência de doença recorrente, e a morbidade que provocada a esses pacientes.

Atualmente são raros os serviços no Brasil que já realizaram essa modalidade terapêutica, porém acreditamos que com esses resultados expressivos corroborados por diversos estudos, e associados ainda, a raros efeitos colaterais e ao baixo custo, seu emprego tende a difundir-se  para se tornar o padrão-ouro em casos recorrentes onde houve falha do tratamento convencional.

Referência do artigo original:

Pathak R, Enuh HA, Patel A, Wickremesinghe P. Treatment of relapsing Clostridium difficile infection using fecal microbiota transplantation. Clinical and Experimental Gastroenterology. 2014;7:1-6. doi:10.2147/CEG.S53410. Link do artigo

O tratamento da síndrome de obstrução ao esvaziamento gástrico (SOEG) pode ser realizado endoscopicamente com a passagem de prótese metálica, ou mesmo através da abordagem cirúrgica.

Entretanto a passagem de prótese metálica coberta está associada com disfunção a longo prazo, seja por migração ou oclusão do lúmen da prótese. E a abordagem cirúrgica, por ser mais invasiva, pode estar associada a maiores custos e a um maior tempo de internação hospitalar.

A realização de gastroenterostomia guiada por ecoendoscopia (EUS-GE) é um procedimento novo, minimamente invasivo, que tem sido descrito principalmente em modelos animais. É uma técnica que pode oferecer patência prolongada da prótese, sem o risco de ingrowth ou overgrowth tumoral.

Objetivo:

 Reportar a primeira experiência com a realização de EUS-GE nos EUA, com relação a taxa de sucesso técnico, clínico, e de eventos adversos

Pacientes e métodos:

• Estudo retrospectivo realizado em 2 centros americanos (Johns Hopkins, and University of North Carolina).
• Pacientes com SOEG de origem benigna e maligna foram selecionados.
• Sucesso técnico foi definido como o adequado posicionamento e liberação da prótese sob visão direta e fluoroscópica.
• Sucesso clínico foi definido como a possibilidade do paciente tolerar a ingestão de dieta oral sem vômitos.

Procedimento:

Todos os pacientes receberam antibiótico profilaticamente. A técnica foi realizada de 2 formas: direta através de ecoendoscopia; ou com auxílio de balão.

A técnica direta é realizada pela punção da alça de delgado adjacente ao estômago, com posterior realização de enterografia, dilatação do trajeto, e por fim com passagem de prótese coberta com aposição dos lúmens (15 x 10 mm; Axios, Xlumena, Mountain View, Calif). A técnica assistida por balão envolve a passagem e posicionamento de um balão dilatador no delgado, que posteriormente é insulflado para guiar a puncão ecoendoscópica. O estouro e esvaziamento do balão indica a realização de uma punção adequada, a seguir os passos são semelhantes a técnica descrita anteriormente.

Os pacientes foram mantidos no hospital após o procedimento, e receberam antibiótico por mais 3 dias. Dieta líquida foi iniciada no dia seguinte, sendo progredida conforme aceitação. Pacientes receberam alta quando demonstraram aceitação adequada da dieta.

Resultados:

No período do estudo, 10 pacientes foram submetidos a EUS-GE, sendo:

• Idade média: 55,8 anos; 7 homens;
• Etiologia por câncer em 3 pacientes;
• 9 pacientes realizaram a EUS-GE assistida por balão, e apenas 01 com a técnica direta;
• Houve falha na realização de EUS-GE em 1 caso, pela perda do fio-guia durante a dilatação do trajeto com balão.

Dessa forma:

• Sucesso técnico: 90% (9/10);
• Não houve eventos adversos relacionados ao procedimento;
• Tempo médio de realização: 96 min (rg 45 – 152 min) e tempo médio de hospitalização de 2.2 dias (2- a 3 dias);
• Sucesso clínico com aceitação de dieta sólida foi possível em todos os 9 pacientes (100%)
• Não houve recorrência após um acompanhamento médio de 150 dias (96 a 227 dias).

Conclusão:

A realização de gastroenteroanastomose por ecoendoscopia é um procedimento novo, ainda com poucos casos realizados em centros avançados de endoscopia, entretanto por sua abordagem prática e menos invasiva pode ser no futuro próximo o método de primeira linha para tratamento de pacientes com SOEG.

Referência e link para acesso ao artigo:

Khashab MA, Kumbhari V, Grimm IS, et al. EUS-guided gastroenterostomy: the first U.S. clinical experience (with video). Gastrointest Endosc 2015 Nov;82(5):932-8.

Não existe argumentação contra a realização da ileoscopia terminal durante a colonoscopia. Adiciona pouco tempo ao exame, ajuda no diagnóstico de várias doenças e também confere a certeza de que a colonoscopia foi completa.

Porém, ainda se discute o papel de biópsias quando macroscopicamente não há alterações mucosas do íleo terminal e o paciente apresenta queixas clínicas compatíveis com doenças que possam afetar a região. Assim, para melhor avaliar este aspecto, um grupo de pesquisadores do Sri Lanka decidiu realizar o estudo : Usefulness of Routine Terminal Ilescopy and Biopsy during Colonoscopy in a Tropical Setting: A retrospective Record Based Study .

Materias e métodos :

O estudo retrospectivo incluiu todos os pacientes que realizaram colonoscopia no serviço de 2008 a 2011. Foram excluídos da análise os pacientes com diagnóstico conhecido de doença de Crohn, retocolite ulcerativa (“ileíte de refluxo”), ileíte inespecífica ou com dados insuficientes para o estudo. Assim, de 1096 pacientes (988 intubações do íleo – 90,1%), 764 foram incluídos no estudo.

Os pacientes foram divididos em dois grupos :

Grupo A :

indicação definitiva de biópsias (paciente com diarreia, dor em fossa ilíaca direita, anemia, suspeita de doença inflamatória e aumento de provas inflamatórias).

Grupo B :

sem indicação definitiva de biópsias (todos os pacientes com outras indicações de colonoscopia).

Foi considerado anormal o achado de úlceras, estenoses ou sinais inflamatórios. As biópsias foram dirigidas às lesões quando presentes  e onde não haviam lesões as biópsias foram realizadas aleatoriamente por quadrantes à cerca de 5 cm da válvula íleocecal.

Resultados :

Dos 764 pacientes submetidos à ileoscopia, foram detectados 81 pacientes com anormalidades do íleo terminal. Destes, 54 possuíam anormalidades macroscópicas, dos quais, 20 também possuíam anormalidades microscópicas (10 casos de Doença de Crohn, 6 casos de tuberculose, 3 casos de infecção e 1 caso de ileíte por AINES). Vinte e sete pacientes possuíam apenas lesões microscópicas (18 casos de Doença de Crohn, 5 casos de Infecção e 4 de ileíte por AINES).

Foram alocados 555 pacientes no grupo A (indicação de biópsias) e 209 pacientes no grupo B (sem indicação definitiva). O achado de alterações macroscópicas, sem implicação microscópica, foi maior no grupo A, porém, não foi estatisticamente significativo em relação ao grupo B (29 vs 5 casos p=0.14). Também houve maior número de achado de lesões microscópicas no grupo A, sendo esta diferença estatisticamente significativa (43 vs 4 casos , p=0.0048)

Assim, os autores concluem a utilidade das biópsias, em pacientes com sinais ou sintomas (diarreia, anemia , alteração de provas inflamatórias ou suspeita de doença inflamatória), mesmo na ausência de achados macroscópicos em íleo terminal.

Este trabalho é interessante pelo aspecto de ser realizado em um país tropical, que talvez possa se assemelhar ao nosso. Outro aspecto importante é a conclusão de biopsiar o íleo terminal mesmo na ausência de lesões. Esta indicação até é seguida por alguns, principalmente em casos de diarreia, mas é incomum para outras indicações.

Vejo na prática clínica, em minha região, um distanciamento da conduta indicada, já que muitos endoscopistas sequer fazem ileoscopia (mesmo com indicação clara de suspeita de, por exemplo, doença inflamatória). Logicamente como especialista, tento realizar a ileoscopia em todos os pacientes (a taxa de intubação do íleo também é considerada marcador de qualidade do endoscopista) e realizo biópsias em todos os pacientes com diarreia e suspeita de doença  de Crohn, mesmo com mucosa aparentemente normal. E você, qual sua conduta? Discuta conosco no campo de comentários !

Artigo original (free) :

Wijewantha HS, de Silva AP, Niriella MA, Wijesinghe N, Waraketiya P,Kumarasena RS, Dassanayake AS, Hewawisenthi Jde S, de Silva HJ. Usefulness of Routine Terminal Ileoscopy and Biopsy during Colonoscopy in a Tropical Setting: A Retrospective Record-Based Study. Gastroenterol Res Pract. 2014;2014:343849. doi:10.1155/2014/343849

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Em estudo multicêntrico, randomizado e controlado publicado na revista Lancet compilando seis centros chineses e envolvendo 2600 pacientes foi avaliado se a administração universal (em todos os pacientes) pré CPRE de indometacina é mais efetiva que a administração pós procedimento somente em pacientes de alto risco na prevenção de pancreatite pós CPRE.

Conhecimento prévio ao estudo:

A pancreatite pós procedimento é a complicação mais comum da CPRE, potencialmente grave, podendo levar a aumento do tempo de internação e dos custos hospitalares associados. Trabalhos recentes tem apontado que o uso de stents pancreáticos e de anti-inflamatórios não esteróides podem prevenir a pancreatite pós CPRE. Entre as principais drogas e vias de administração estudadas, a indometacina via retal parece ser a mais efetiva na prevenção de pancreatite em pacientes de alto e médio risco. Contudo, não está claro qual a população alvo ideal (estratificada por risco ou com uso de forma universal), ou qual o melhor momento da aplicação (antes ou após o procedimento).

Objetivo: Avaliar se a administração pré procedimento de indometacina retal em todos os pacientes é mais efetiva que seu uso pós procedimento em pacientes de alto risco, na prevenção de pancreatite pós CPRE.

Desenho do estudo: Multicêntrico, randomizado, controlado, envolvendo seis centros na China. Pacientes  com papila nativa que iam ser submetidos a CPRE foram selecionados e distribuídos em dois grupos em proporção 1:1.

Entre Dezembro de 2013 e Setembro de 2015, 2600 pacientes foram selecionados.

• Grupo Indometacina pré exame universal: Dose simples de Indometacina 100 mg, retal, 30 min antes da CPRE, em todos os pacientes (n= 1297)
• Grupo Indometacina pós exame em risco estratificado: Dose simples de Indometacina 100 mg, imediatamente pós a CPRE, em pacientes estratificados como de alto risco (n= 1303)

Resultados

Ocorrência de pancreatite pós CPRE

• Em 47 (4%) dos 1297 pacientes no grupo em que a indometacina foi administrada de forma universal e em 100 (8%) dos 1303 pacientes no grupo indometacina com risco estratificado (risco relativo 0,47; 95% CI 0,34–0,66; p<0·0001).
• Em 18 (6%) dos 305 pacientes de alto risco no grupo indometacina universal e 35 (12%) dos 281 pacientes de alto risco no grupo de risco estratificado (p=0,0057).
• Menos frequente nos pacientes de risco intermediário no grupo indometacina universal (3% [29/992]), que no grupo de risco estratificado (6% [65/1022]), no qual a droga não foi administrada (p=0,0003).

Outros eventos além de pancreatite aconteceram em 41  pacientes no grupo indometacina universal (3%; dois casos graves) e em 48 pacientes do grupo de risco estratificado (4%; um grave). Não houve aumento significativo no risco de sangramento.

Foi evidenciado que o uso de indometacina pré procedimento em casos não selecionados, quando comparado com o grupo que administrou a droga pós procedimento em casos estratificados como de alto risco, reduziu a ocorrência de pancreatite pós CPRE sem aumentar o risco de sangramento. Os autores sugerem portanto, que esses dados favorecem o uso universal de indometacina pré CPRE na ausência de contra indicações a utilização da mesma.

Essa publicação trouxe grande contribuição a literatura existente, diante da boa amostra e desenho de estudo utilizados. Entre as intervenções propostas, o uso de indometacina de forma universal pré procedimento se apresenta como uma tática capaz de simplificar a abordagem farmacológica nesses pacientes, em comparação principalmente ao uso de indometacina após estratificação de risco (grupo que já havia sido muito bem descrito no importante trabalho publicado por Elmunzer e colegas no New England Journal of Medicine em 2012). Ajuda também, ao ampliar a discussão em relação relação a real capacidade de prevenção da indometacina na pancreatite pós CPRE, diante, por exemplo, dos achados de dois estudos recentes que não demonstraram benefício do uso de indometacina peri procedimento quando comparado a placebo (Levenick et al, 2016; Döbrönte et al, 2014). Novos estudos abordando o uso de indometacina são esperados. Possivelmente trabalhos que abordem amostras populacionais maiores, ajudando a fortalecer a evidência sobre o papel da droga na prevenção da pancreatite pós CPRE, qual o potencial risco de sangramento gastrointestinal e também esclarecendo quais os pacientes não se beneficiam do uso.

Artigo original :

Luo H, Zhao L, Leung J, Zhang R, Liu Z, Wang X, Wang B, Nie Z, Lei T, Li X,Zhou W, Zhang L, Wang Q, Li M, Zhou Y, Liu Q, Sun H, Wang Z, Liang S, Guo X, Tao Q, Wu K, Pan Y, Guo X, Fan D. Routine pre-procedural rectal indometacin versusselective post-procedural rectal indometacin to prevent pancreatitis in patients undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a multicentre,single-blinded, randomised controlled trial. Lancet. 2016 Apr 28. pii:S0140-6736(16)30310-5. doi: 10.1016/S0140 6736(16)30310-5. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 27133971.

Bibliografia :

1. Elmunzer, J, Scheiman, JM, Lehman, GA et al. A randomized trial of rectal indomethacin to prevent post-ERCP pancreatitis. N Engl J Med. 2012; 366: 1414–1422
2. Levenick, JM, Gordon, SR, Fadden, LL et al. Rectal indomethacin does not prevent post-ERCP pancreatitis in consecutive patients. Gastroenterol. 2016; 150: 911–917
3. Döbrönte, Z, Szepes, Z, Izbéki, F et al. Is rectal indomethacin effective in preventing of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis?. World J Gastroenterol. 2014; 20: 10151–10157

Veja também :

CPRE em pacientes cirróticos.

Estratégia de CPRE precoce versus conduta conservadora em pacientes com pancreatite.

CPRE em pacientes com gastrectomia a BIllroth II.

Classificação:

1- Corantes de absorção ou vitais (azul de metileno, violeta de genciana, lugol)

2- Corantes de contraste (índigo carmin)

3- Corantes químicos ou reativos (vermelho-congo, ácido acético)

4- Corantes permanentes (tatuagem). Clique aqui para ver mais

O uso de corantes na prática clinica é de fácil acesso, baixo custo e aumenta significativamente a qualidade do exame do ponto de vista diagnóstico e terapêutico.

FUNÇÕES:

– realça o relevo e depressões de lesões

– melhora o estudo da citoarquitetura das lesões

– direciona locais para biópsia em suspeita de câncer

Corantes mais usados:

• Lugol 2-3%
• Azul de metileno 0,5 -1%
• Ácido acético 1,5%
• Índigo Carmin 0,2 – 0,5%

1. Lugol

• Composto de iodo + iodeto de potássio
• A reação do iodo com o glicogênio do epitélio escamoso leva a uma coloração castanho escura, sendo que as áreas alteradas não se coram, ou ficam fracamente coradas
• Usado na concentração de 2-3%

Indicado em pacientes com:

• Tumor de cabeça e pescoço (11% *)
• Megaesôfago (2-7%* ,  doença há mais de 10 anos)
• Estenose cáustica (16%*,  doença há mais de 20 anos)
• Alcoólatras e tabagistas

* prevalência de carcinoma de esôfago

Técnica:

• Material: Lugol 2% 20ml, Agua destilada 20ml , Hipossulfito de Sodio / Tiossulfato de sódio  5% 20ml
• Sedação e analgesia adequada pois o procedimento é doloroso pelos espasmos
• Começar da parte distal, junto a transição esofagogástrica, para a proximal
• Posiciona-se o cateter vaporizador a 2cm da extremidade do aparelho, mantendo a insuflação para que haja contato do corante em toda a circunferência do órgão
• Na ausência de cateter pode-se jogar o corante através do canal de biópsias. Geralmente 20ml, sendo 5ml a cada 5cm, na parede lateral direita. Quando chegar na parte proximal, aspirar e insuflar algumas vezes (para o esôfago abrir e fechar)
• Aspirar o excesso de corante e esperar um minuto
• Tirar o excesso de corante com 20ml de água destilada
• Voltar para a transição esofagogástrica e analisar as áreas que não foram coradas
• Após jogar 20ml de hipossulfito de sódio para neutralizar o efeito do lugol

Áreas não coradas:

• Carcinoma ou displasia severa de esôfago
• Epitélio colunar do esôfago (Barrett)
• Erosões pépticas
• Ectopias gástricas
• Acentuado processo inflamatório ou atrófico

Complicações:

• Dor retroesternal
• Tosse
• Espasmo de laringe
• Reação alérgica

*Contra-indicado para pacientes com alergia a iodo

Veja exemplo na galeria de imagem: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/carcinoma-de-celulas-escamosas/

2. Azul de metileno

• Absorvido pelas células epiteliais do intestino delgado e cólon
• Usado na concentração de 0,5-1%
• Necessita do uso prévio de mucolítico (acetilcistína 10% ou ácido acético)

Aplicação clínica:

• Metaplasia de Barrett
• Metaplasia intestinal gástrica
• Metaplasia gástrica no duodeno (não cora)

Técnica:

• Material: Azul de metileno 20ml, Acetilcistína 10% ou ácido acético ,
• Instilar o mucolítico
• Após jogar o corante e esperar um minuto para a absorção
• Lavar com água destilada até que o padrão da coloração não mude mais
• Considerado positivo se permanecer corada após lavagem

Efeito colateral:

• Coloração azulada da urina e fezes

3. Ácido acético

• Produz degeneração reversível das proteínas intracelulares
• Interage com a camada externa de glicoproteínas que recobre a superfície mucosa do epitélio colunar, eliminando-a e conferindo uma coloração esbranquiçada
• Esta reação não ocorre no epitélio escamoso pois o AA é neutralizado pela rede vascular e pelo estroma subjacente
• Usado na concentração de 1,5%, 10-15ml

Técnica:

• Material: ácido acético 1,5% 40ml, água destilada
• Aplicação de 20ml sobre a área
• Lavagem com água destilada
• Nova aplicação de 20ml
• Deixa-se agir por 2 minutos (durante este tempo aspira-se o excesso depositado no lago gástrico)

Aplicação clínica:

• Esôfago de Barrett

4. Índigo Carmim

• Composto por um corante vegetal azul (índigo) e de um agente vermelho (carmim)
• Corante de realce, não absorvível
• Usado na concentração de 0,1- 0,5%
• Contraste mais usado em estômago, duodeno e cólon

Efeitos colaterais:

• Muito raros
• Hipotensão leve
• Reações anafiláticas

Aplicação Clínica

• Diagnóstico do câncer precoce
• Avaliação na doença celíaca

Leia mais:

https://endoscopiaterapeutica.net/pt/neoplasia-gastrica-precoce/

Veja o uso do índigo carmin para terapêutica endoscópica no post abaixo:

Dissecção Endoscópica Submucosa (ESD): dicas para iniciar e aprimorar a técnica

Referência bibliográfica:  Chromoendoscopy  GIE Volume 66, No. 4 2007

Artigo publicado em jan/2016 na Gastrointestinal Endoscopy

As úlceras pépticas são a principal causa de HDA. Aproximadamente 10-15% das UP apresentam ressangramento.

Os guidelines recomendam a classificação das úlceras pépticas hemorrágicas conforme a classificação de Forrest, e a identificação de estigmas de alto risco para ressangramento:

• Sangramento ativo em jato (IA)
• Vaso visível (IIa)
• Úlcera com coágulo aderido (IIb)

No entanto, estas classificações estão sujeitas a variabilidade interobservadores, particularmente no que diz respeito a sangramento em porejamento (Forrest Ib) e vaso visível (Forrest IIa), nas quais a concordância entre observadores é baixa (k= .42 e .34, respectivamente).

O Probe de Doppler Endoscópico (DEP) foi aprovado em 2003 pelo FDA e consiste em uma unidade portátil de doppler com um cateter descartável que passa pelo canal de trabalho do endoscópio, e através de um sinal sonoro pode detectar a localização e inclusive o tipo de fluxo sanguíneo (se arterial ou venoso).

Os autores deste estudo (Los Angeles, CA) imaginaram que o uso do doppler endoscópico poderia ser um método com maior acurácia para determinar o risco de ressangramento de uma úlcera hemorrágica e para avaliar o resultado imediato da hemostasia endoscópica.

MÉTODOS

• Estudo prospectivo realizado de 2008-2013 com 163 pacientes;
• Pacientes com HDA grave (hematêmese, melena, instabilidade hemodinâmica, necessidade de transfusão sanguínea);
• Após limpeza do local, o probe era direcionado para o local com estigmas de sangramento, e depois deslocado 5-10 mm em direção aos quatro quadrantes da úlcera.
• O sinal arterial positivo é audível como um sinal sonoro de pressão arterial (“swish-swish”)
• Terapia endoscópica empregada: térmica (probe multipolar) ou hemoclipes, com ou sem associação com injeção de epinefrina (1:20.000)
• Úlceras com base limpa ou com flat spots não eram tratadas se o doppler fosse negativo. No entanto, se o doppler fosse positivo, os autores utilizaram injeção de solução de adrenalina (monoterapia)
• Após o tratamento endoscópico o estudo com doppler era repetido dentro de 5 min.
• Pacientes com estigmas de alto risco (IA, IIa e IIb) eram mantidos com IBP em bomba de infusão (80 mg em bolus, seguido de 8mg/h por 72 horas)
• Pacientes com estigmas de baixo risco (Ib, IIc e III) eram mantidos com IBP 12/12h (oral ou IV).

RESULTADOS

O doppler positivo antes do tratamento endoscópico, foi mais comum nos pacientes com estigmas de alto risco:

• IA + IIA + IIB = 87.4%
• IB + IIC = 42.3%

Após o tratamento endoscópico, houve expressiva redução da detecção de fluxo arterial pelo doppler, mas 35.7% dos pacientes F IA e 27,4% dos pacientes F IIA ainda apresentavam doppler +:

• F IA = 35.7%
• FIIA = 27.4%
• FIIB = 18.8%
• F IIC = 20%
• F IB = 0%

Ressangramento: os autores só compararam o ressangramento entre pacientes com FIA (28.6%) e FIB (0%)

DISCUSSÃO

Os resultados deste estudo abrem novas perspectivas no tratamento das úlceras hemorrágicas. Há 4 décadas a classificação de Forrest vem sendo utilizada para nortear o tratamento e estimar o risco de ressangramento. Talvez, o uso do DEP traga uma medida mais objetiva e com menor variabilidade interobservadores para determinar o risco de ressangramento e para avaliar o resultado da hemostasia endoscópica.

Um estudo com pequeno número de pacientes em 2004, não mostrou diminuição das taxas de ressangramento quando a úlcera era tratada até o desaparecimento do sinal no doppler. No entanto, este estudo utilizou apenas solução de adrenalina, a qual apresenta resultado inferior às terapias combinadas.

Futuros estudos serão necessários para determinar se o DEP deve ser utilizado como endpoint da terapia endoscópica.

Por um lado, a ausência de fluxo detectável talvez esteja relacionada com boa hemostasia e menor ressangramento. Talvez!

Por outro lado, nem toda úlcera com fluxo detectável após tratamento endoscópico vai ressangrar. Desta forma, “super tratar” a úlcera até o desaparecimento do fluxo ao doppler pode levar a maior risco de complicações.

Jensen DM, Ohning GV, Kovacs TO, Ghassemi KA, Jutabha R, Dulai GS, Machicado GA. Doppler endoscopic probe as a guide to risk stratification and definitive hemostasis of peptic ulcer bleeding. Gastrointest Endosc. 2016 Jan;83(1):129-36.

Realizar revisão sistemática e metanálise de estudos comparativos onde dois grupos de pacientes foram submetidos a colonoscopia e consumiram uma dieta líquida (DL) versus dieta pobre em resíduos (DPR), na véspera do exame.

Métodos: Pesquisa nos bancos de dados: Scopus, PubMed / MEDLINE, Cochrane, e CINAHL.

A análise foi realizada usando os modelos DerSimonian e Laird Mantel-Haenszel, ou com o odds ratio (OR). Sendo os desfechos: qualidade do preparo, tolerabilidade, vontade de repetir a dieta e efeitos adversos.

Resultados: Nove estudos (1686 pacientes) foram incluídos.

O grupo de pacientes que consomem uma DPR comparado ao grupo da DL apresentou taxas significativamente maiores de tolerabilidade (OR 1,92; IC 95%, 1,36-2,70; P <0,01) e vontade de repetir o preparo (OR 1,86; IC 95%, 1,34-2,59; P < 0,01), sem diferenças em relação a qualidade do preparo (OR 1,21; 95% CI, 0.64-2.28; PZ 0,58) ou efeitos adversos (OR 0,88; IC 95%, 0,58-1,35; PZ 0,57).

Conclusão: Uma DPR antes da colonoscopia resultou em melhor tolerabilidade pelos pacientes e uma maior vontade de repetir o preparo. Não houve diferenças quanto aos efeitos adversos ou qualidade do preparo. Esse resultado sugere que a dieta líquida deva ser substituída pela dieta pobre em resíduos.

Comentário:

O resultado desse estudo é no mínimo questionável devido ao grande número de vieses, sendo um dos principais a ausência de dados sobre o nível de instrução e compreensão dos pacientes. Esse tipo de viés tende a ser maior em países em desenvolvimento. Nessa metanálise, 200 pacientes do Líbano estão incluídos. Não que esse seja um fator determinante para dizer que o resultado desse estudo está completamente equivocado, mas não há dúvidas que isso deva ser levado em consideração. Explico o porquê. Notem; no Brasil todos sabemos que há diferenças brutais entre os sistemas público e privado, não só em relação a qualidade do atendimento e a infraestrutura, mas também em relação ao grau de instrução e compreensão dos pacientes, portanto esse fato não pode ser menosprezado, e obviamente isso influencia no resultado final do presente trabalho. Sabemos que a orientação dos pacientes para a realização do preparo da colonoscopia (dieta e as medidas a serem adotadas na véspera) é fundamental para que a preparação intestinal tenha sucesso. Não é raro em nossa prática clínica, observarmos algumas situações que contradizem o resultado desse estudo. Diversas vezes quando adotamos uma dieta líquida restrita conseguimos um preparo de melhor qualidade em comparação com a dieta pobre em resíduos; isso se torna mais evidente quando os pacientes apresentam níveis socioculturais mais baixos.

Apesar dessa metanálise ser composta por trabalhos randomizados, há outros vieses que também contribuem para diminuir a relevância do seu resultado, são eles:

• A metanálise é composta de estudos de baixa qualidade: dos 9 estudos selecionados, 5 apresentam pontuação 3 na escala de Jaddad (moderada qualidade) e 4 apresentam pontuação 2 (baixa qualidade).
• A substituição das dietas pobres em resíduos variou: alguns permitiram essa dieta somente pela manhã, outros em duas refeições, e alguns substituíram as três refeições.
• Foram adotados diferentes tipos de soluções para o preparo.
• Alguns estudos usaram dietas pré-fabricadas e outros dietas baseadas em protocolos próprios.
• As escalas de avaliação do preparo não foram as mesmas.
• Os estudos incluídos nessa metanálise foram baseados em “abstracts”.

E como discutido anteriormente, algumas questões essenciais que precisavam ser respondidas:

• Como foi feita a orientação do preparo (email, telefone, internet, pessoalmente)?
• O nível de escolaridade dos pacientes?
• Foram preparos domiciliares ou hospitalares?

Em resumo, o resultado do presente estudo deve ser visto com parcimônia. Estudos com menos vieses são necessários para se chegar à uma conclusão mais precisa sobre esse tema.

Link do artigo: Nguyen DL, Jamal MM, Nguyen ET, Puli SR, Bechtold ML. Low-residue versus clear liquid diet before colonoscopy: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Gastrointest Endosc. 2016;83(3):499-507.