Em estudo multicêntrico, randomizado e controlado publicado na revista Lancet compilando seis centros chineses e envolvendo 2600 pacientes foi avaliado se a administração universal (em todos os pacientes) pré CPRE de indometacina é mais efetiva que a administração pós procedimento somente em pacientes de alto risco na prevenção de pancreatite pós CPRE.

Conhecimento prévio ao estudo:

A pancreatite pós procedimento é a complicação mais comum da CPRE, potencialmente grave, podendo levar a aumento do tempo de internação e dos custos hospitalares associados. Trabalhos recentes tem apontado que o uso de stents pancreáticos e de anti-inflamatórios não esteróides podem prevenir a pancreatite pós CPRE. Entre as principais drogas e vias de administração estudadas, a indometacina via retal parece ser a mais efetiva na prevenção de pancreatite em pacientes de alto e médio risco. Contudo, não está claro qual a população alvo ideal (estratificada por risco ou com uso de forma universal), ou qual o melhor momento da aplicação (antes ou após o procedimento).

Objetivo: Avaliar se a administração pré procedimento de indometacina retal em todos os pacientes é mais efetiva que seu uso pós procedimento em pacientes de alto risco, na prevenção de pancreatite pós CPRE.

Desenho do estudo: Multicêntrico, randomizado, controlado, envolvendo seis centros na China. Pacientes  com papila nativa que iam ser submetidos a CPRE foram selecionados e distribuídos em dois grupos em proporção 1:1.

Entre Dezembro de 2013 e Setembro de 2015, 2600 pacientes foram selecionados.

• Grupo Indometacina pré exame universal: Dose simples de Indometacina 100 mg, retal, 30 min antes da CPRE, em todos os pacientes (n= 1297)
• Grupo Indometacina pós exame em risco estratificado: Dose simples de Indometacina 100 mg, imediatamente pós a CPRE, em pacientes estratificados como de alto risco (n= 1303)

Resultados

Ocorrência de pancreatite pós CPRE

• Em 47 (4%) dos 1297 pacientes no grupo em que a indometacina foi administrada de forma universal e em 100 (8%) dos 1303 pacientes no grupo indometacina com risco estratificado (risco relativo 0,47; 95% CI 0,34–0,66; p<0·0001).
• Em 18 (6%) dos 305 pacientes de alto risco no grupo indometacina universal e 35 (12%) dos 281 pacientes de alto risco no grupo de risco estratificado (p=0,0057).
• Menos frequente nos pacientes de risco intermediário no grupo indometacina universal (3% [29/992]), que no grupo de risco estratificado (6% [65/1022]), no qual a droga não foi administrada (p=0,0003).

Outros eventos além de pancreatite aconteceram em 41  pacientes no grupo indometacina universal (3%; dois casos graves) e em 48 pacientes do grupo de risco estratificado (4%; um grave). Não houve aumento significativo no risco de sangramento.

Foi evidenciado que o uso de indometacina pré procedimento em casos não selecionados, quando comparado com o grupo que administrou a droga pós procedimento em casos estratificados como de alto risco, reduziu a ocorrência de pancreatite pós CPRE sem aumentar o risco de sangramento. Os autores sugerem portanto, que esses dados favorecem o uso universal de indometacina pré CPRE na ausência de contra indicações a utilização da mesma.

Essa publicação trouxe grande contribuição a literatura existente, diante da boa amostra e desenho de estudo utilizados. Entre as intervenções propostas, o uso de indometacina de forma universal pré procedimento se apresenta como uma tática capaz de simplificar a abordagem farmacológica nesses pacientes, em comparação principalmente ao uso de indometacina após estratificação de risco (grupo que já havia sido muito bem descrito no importante trabalho publicado por Elmunzer e colegas no New England Journal of Medicine em 2012). Ajuda também, ao ampliar a discussão em relação relação a real capacidade de prevenção da indometacina na pancreatite pós CPRE, diante, por exemplo, dos achados de dois estudos recentes que não demonstraram benefício do uso de indometacina peri procedimento quando comparado a placebo (Levenick et al, 2016; Döbrönte et al, 2014). Novos estudos abordando o uso de indometacina são esperados. Possivelmente trabalhos que abordem amostras populacionais maiores, ajudando a fortalecer a evidência sobre o papel da droga na prevenção da pancreatite pós CPRE, qual o potencial risco de sangramento gastrointestinal e também esclarecendo quais os pacientes não se beneficiam do uso.

Artigo original :

Luo H, Zhao L, Leung J, Zhang R, Liu Z, Wang X, Wang B, Nie Z, Lei T, Li X,Zhou W, Zhang L, Wang Q, Li M, Zhou Y, Liu Q, Sun H, Wang Z, Liang S, Guo X, Tao Q, Wu K, Pan Y, Guo X, Fan D. Routine pre-procedural rectal indometacin versusselective post-procedural rectal indometacin to prevent pancreatitis in patients undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a multicentre,single-blinded, randomised controlled trial. Lancet. 2016 Apr 28. pii:S0140-6736(16)30310-5. doi: 10.1016/S0140 6736(16)30310-5. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 27133971.

Bibliografia :

1. Elmunzer, J, Scheiman, JM, Lehman, GA et al. A randomized trial of rectal indomethacin to prevent post-ERCP pancreatitis. N Engl J Med. 2012; 366: 1414–1422
2. Levenick, JM, Gordon, SR, Fadden, LL et al. Rectal indomethacin does not prevent post-ERCP pancreatitis in consecutive patients. Gastroenterol. 2016; 150: 911–917
3. Döbrönte, Z, Szepes, Z, Izbéki, F et al. Is rectal indomethacin effective in preventing of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis?. World J Gastroenterol. 2014; 20: 10151–10157

Veja também :

CPRE em pacientes cirróticos.

Estratégia de CPRE precoce versus conduta conservadora em pacientes com pancreatite.

CPRE em pacientes com gastrectomia a BIllroth II.

Classificação:

1- Corantes de absorção ou vitais (azul de metileno, violeta de genciana, lugol)

2- Corantes de contraste (índigo carmin)

3- Corantes químicos ou reativos (vermelho-congo, ácido acético)

4- Corantes permanentes (tatuagem). Clique aqui para ver mais

O uso de corantes na prática clinica é de fácil acesso, baixo custo e aumenta significativamente a qualidade do exame do ponto de vista diagnóstico e terapêutico.

FUNÇÕES:

– realça o relevo e depressões de lesões

– melhora o estudo da citoarquitetura das lesões

– direciona locais para biópsia em suspeita de câncer

Corantes mais usados:

• Lugol 2-3%
• Azul de metileno 0,5 -1%
• Ácido acético 1,5%
• Índigo Carmin 0,2 – 0,5%

1. Lugol

• Composto de iodo + iodeto de potássio
• A reação do iodo com o glicogênio do epitélio escamoso leva a uma coloração castanho escura, sendo que as áreas alteradas não se coram, ou ficam fracamente coradas
• Usado na concentração de 2-3%

Indicado em pacientes com:

• Tumor de cabeça e pescoço (11% *)
• Megaesôfago (2-7%* ,  doença há mais de 10 anos)
• Estenose cáustica (16%*,  doença há mais de 20 anos)
• Alcoólatras e tabagistas

* prevalência de carcinoma de esôfago

Técnica:

• Material: Lugol 2% 20ml, Agua destilada 20ml , Hipossulfito de Sodio / Tiossulfato de sódio  5% 20ml
• Sedação e analgesia adequada pois o procedimento é doloroso pelos espasmos
• Começar da parte distal, junto a transição esofagogástrica, para a proximal
• Posiciona-se o cateter vaporizador a 2cm da extremidade do aparelho, mantendo a insuflação para que haja contato do corante em toda a circunferência do órgão
• Na ausência de cateter pode-se jogar o corante através do canal de biópsias. Geralmente 20ml, sendo 5ml a cada 5cm, na parede lateral direita. Quando chegar na parte proximal, aspirar e insuflar algumas vezes (para o esôfago abrir e fechar)
• Aspirar o excesso de corante e esperar um minuto
• Tirar o excesso de corante com 20ml de água destilada
• Voltar para a transição esofagogástrica e analisar as áreas que não foram coradas
• Após jogar 20ml de hipossulfito de sódio para neutralizar o efeito do lugol

Áreas não coradas:

• Carcinoma ou displasia severa de esôfago
• Epitélio colunar do esôfago (Barrett)
• Erosões pépticas
• Ectopias gástricas
• Acentuado processo inflamatório ou atrófico

Complicações:

• Dor retroesternal
• Tosse
• Espasmo de laringe
• Reação alérgica

*Contra-indicado para pacientes com alergia a iodo

Veja exemplo na galeria de imagem: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/carcinoma-de-celulas-escamosas/

2. Azul de metileno

• Absorvido pelas células epiteliais do intestino delgado e cólon
• Usado na concentração de 0,5-1%
• Necessita do uso prévio de mucolítico (acetilcistína 10% ou ácido acético)

Aplicação clínica:

• Metaplasia de Barrett
• Metaplasia intestinal gástrica
• Metaplasia gástrica no duodeno (não cora)

Técnica:

• Material: Azul de metileno 20ml, Acetilcistína 10% ou ácido acético ,
• Instilar o mucolítico
• Após jogar o corante e esperar um minuto para a absorção
• Lavar com água destilada até que o padrão da coloração não mude mais
• Considerado positivo se permanecer corada após lavagem

Efeito colateral:

• Coloração azulada da urina e fezes

3. Ácido acético

• Produz degeneração reversível das proteínas intracelulares
• Interage com a camada externa de glicoproteínas que recobre a superfície mucosa do epitélio colunar, eliminando-a e conferindo uma coloração esbranquiçada
• Esta reação não ocorre no epitélio escamoso pois o AA é neutralizado pela rede vascular e pelo estroma subjacente
• Usado na concentração de 1,5%, 10-15ml

Técnica:

• Material: ácido acético 1,5% 40ml, água destilada
• Aplicação de 20ml sobre a área
• Lavagem com água destilada
• Nova aplicação de 20ml
• Deixa-se agir por 2 minutos (durante este tempo aspira-se o excesso depositado no lago gástrico)

Aplicação clínica:

• Esôfago de Barrett

4. Índigo Carmim

• Composto por um corante vegetal azul (índigo) e de um agente vermelho (carmim)
• Corante de realce, não absorvível
• Usado na concentração de 0,1- 0,5%
• Contraste mais usado em estômago, duodeno e cólon

Efeitos colaterais:

• Muito raros
• Hipotensão leve
• Reações anafiláticas

Aplicação Clínica

• Diagnóstico do câncer precoce
• Avaliação na doença celíaca

Leia mais:

https://endoscopiaterapeutica.net/pt/neoplasia-gastrica-precoce/

Veja o uso do índigo carmin para terapêutica endoscópica no post abaixo:

Dissecção Endoscópica Submucosa (ESD): dicas para iniciar e aprimorar a técnica

Referência bibliográfica:  Chromoendoscopy  GIE Volume 66, No. 4 2007

Artigo publicado em jan/2016 na Gastrointestinal Endoscopy

As úlceras pépticas são a principal causa de HDA. Aproximadamente 10-15% das UP apresentam ressangramento.

Os guidelines recomendam a classificação das úlceras pépticas hemorrágicas conforme a classificação de Forrest, e a identificação de estigmas de alto risco para ressangramento:

• Sangramento ativo em jato (IA)
• Vaso visível (IIa)
• Úlcera com coágulo aderido (IIb)

No entanto, estas classificações estão sujeitas a variabilidade interobservadores, particularmente no que diz respeito a sangramento em porejamento (Forrest Ib) e vaso visível (Forrest IIa), nas quais a concordância entre observadores é baixa (k= .42 e .34, respectivamente).

O Probe de Doppler Endoscópico (DEP) foi aprovado em 2003 pelo FDA e consiste em uma unidade portátil de doppler com um cateter descartável que passa pelo canal de trabalho do endoscópio, e através de um sinal sonoro pode detectar a localização e inclusive o tipo de fluxo sanguíneo (se arterial ou venoso).

Os autores deste estudo (Los Angeles, CA) imaginaram que o uso do doppler endoscópico poderia ser um método com maior acurácia para determinar o risco de ressangramento de uma úlcera hemorrágica e para avaliar o resultado imediato da hemostasia endoscópica.

MÉTODOS

• Estudo prospectivo realizado de 2008-2013 com 163 pacientes;
• Pacientes com HDA grave (hematêmese, melena, instabilidade hemodinâmica, necessidade de transfusão sanguínea);
• Após limpeza do local, o probe era direcionado para o local com estigmas de sangramento, e depois deslocado 5-10 mm em direção aos quatro quadrantes da úlcera.
• O sinal arterial positivo é audível como um sinal sonoro de pressão arterial (“swish-swish”)
• Terapia endoscópica empregada: térmica (probe multipolar) ou hemoclipes, com ou sem associação com injeção de epinefrina (1:20.000)
• Úlceras com base limpa ou com flat spots não eram tratadas se o doppler fosse negativo. No entanto, se o doppler fosse positivo, os autores utilizaram injeção de solução de adrenalina (monoterapia)
• Após o tratamento endoscópico o estudo com doppler era repetido dentro de 5 min.
• Pacientes com estigmas de alto risco (IA, IIa e IIb) eram mantidos com IBP em bomba de infusão (80 mg em bolus, seguido de 8mg/h por 72 horas)
• Pacientes com estigmas de baixo risco (Ib, IIc e III) eram mantidos com IBP 12/12h (oral ou IV).

RESULTADOS

O doppler positivo antes do tratamento endoscópico, foi mais comum nos pacientes com estigmas de alto risco:

• IA + IIA + IIB = 87.4%
• IB + IIC = 42.3%

Após o tratamento endoscópico, houve expressiva redução da detecção de fluxo arterial pelo doppler, mas 35.7% dos pacientes F IA e 27,4% dos pacientes F IIA ainda apresentavam doppler +:

• F IA = 35.7%
• FIIA = 27.4%
• FIIB = 18.8%
• F IIC = 20%
• F IB = 0%

Ressangramento: os autores só compararam o ressangramento entre pacientes com FIA (28.6%) e FIB (0%)

DISCUSSÃO

Os resultados deste estudo abrem novas perspectivas no tratamento das úlceras hemorrágicas. Há 4 décadas a classificação de Forrest vem sendo utilizada para nortear o tratamento e estimar o risco de ressangramento. Talvez, o uso do DEP traga uma medida mais objetiva e com menor variabilidade interobservadores para determinar o risco de ressangramento e para avaliar o resultado da hemostasia endoscópica.

Um estudo com pequeno número de pacientes em 2004, não mostrou diminuição das taxas de ressangramento quando a úlcera era tratada até o desaparecimento do sinal no doppler. No entanto, este estudo utilizou apenas solução de adrenalina, a qual apresenta resultado inferior às terapias combinadas.

Futuros estudos serão necessários para determinar se o DEP deve ser utilizado como endpoint da terapia endoscópica.

Por um lado, a ausência de fluxo detectável talvez esteja relacionada com boa hemostasia e menor ressangramento. Talvez!

Por outro lado, nem toda úlcera com fluxo detectável após tratamento endoscópico vai ressangrar. Desta forma, “super tratar” a úlcera até o desaparecimento do fluxo ao doppler pode levar a maior risco de complicações.

Jensen DM, Ohning GV, Kovacs TO, Ghassemi KA, Jutabha R, Dulai GS, Machicado GA. Doppler endoscopic probe as a guide to risk stratification and definitive hemostasis of peptic ulcer bleeding. Gastrointest Endosc. 2016 Jan;83(1):129-36.

Realizar revisão sistemática e metanálise de estudos comparativos onde dois grupos de pacientes foram submetidos a colonoscopia e consumiram uma dieta líquida (DL) versus dieta pobre em resíduos (DPR), na véspera do exame.

Métodos: Pesquisa nos bancos de dados: Scopus, PubMed / MEDLINE, Cochrane, e CINAHL.

A análise foi realizada usando os modelos DerSimonian e Laird Mantel-Haenszel, ou com o odds ratio (OR). Sendo os desfechos: qualidade do preparo, tolerabilidade, vontade de repetir a dieta e efeitos adversos.

Resultados: Nove estudos (1686 pacientes) foram incluídos.

O grupo de pacientes que consomem uma DPR comparado ao grupo da DL apresentou taxas significativamente maiores de tolerabilidade (OR 1,92; IC 95%, 1,36-2,70; P <0,01) e vontade de repetir o preparo (OR 1,86; IC 95%, 1,34-2,59; P < 0,01), sem diferenças em relação a qualidade do preparo (OR 1,21; 95% CI, 0.64-2.28; PZ 0,58) ou efeitos adversos (OR 0,88; IC 95%, 0,58-1,35; PZ 0,57).

Conclusão: Uma DPR antes da colonoscopia resultou em melhor tolerabilidade pelos pacientes e uma maior vontade de repetir o preparo. Não houve diferenças quanto aos efeitos adversos ou qualidade do preparo. Esse resultado sugere que a dieta líquida deva ser substituída pela dieta pobre em resíduos.

Comentário:

O resultado desse estudo é no mínimo questionável devido ao grande número de vieses, sendo um dos principais a ausência de dados sobre o nível de instrução e compreensão dos pacientes. Esse tipo de viés tende a ser maior em países em desenvolvimento. Nessa metanálise, 200 pacientes do Líbano estão incluídos. Não que esse seja um fator determinante para dizer que o resultado desse estudo está completamente equivocado, mas não há dúvidas que isso deva ser levado em consideração. Explico o porquê. Notem; no Brasil todos sabemos que há diferenças brutais entre os sistemas público e privado, não só em relação a qualidade do atendimento e a infraestrutura, mas também em relação ao grau de instrução e compreensão dos pacientes, portanto esse fato não pode ser menosprezado, e obviamente isso influencia no resultado final do presente trabalho. Sabemos que a orientação dos pacientes para a realização do preparo da colonoscopia (dieta e as medidas a serem adotadas na véspera) é fundamental para que a preparação intestinal tenha sucesso. Não é raro em nossa prática clínica, observarmos algumas situações que contradizem o resultado desse estudo. Diversas vezes quando adotamos uma dieta líquida restrita conseguimos um preparo de melhor qualidade em comparação com a dieta pobre em resíduos; isso se torna mais evidente quando os pacientes apresentam níveis socioculturais mais baixos.

Apesar dessa metanálise ser composta por trabalhos randomizados, há outros vieses que também contribuem para diminuir a relevância do seu resultado, são eles:

• A metanálise é composta de estudos de baixa qualidade: dos 9 estudos selecionados, 5 apresentam pontuação 3 na escala de Jaddad (moderada qualidade) e 4 apresentam pontuação 2 (baixa qualidade).
• A substituição das dietas pobres em resíduos variou: alguns permitiram essa dieta somente pela manhã, outros em duas refeições, e alguns substituíram as três refeições.
• Foram adotados diferentes tipos de soluções para o preparo.
• Alguns estudos usaram dietas pré-fabricadas e outros dietas baseadas em protocolos próprios.
• As escalas de avaliação do preparo não foram as mesmas.
• Os estudos incluídos nessa metanálise foram baseados em “abstracts”.

E como discutido anteriormente, algumas questões essenciais que precisavam ser respondidas:

• Como foi feita a orientação do preparo (email, telefone, internet, pessoalmente)?
• O nível de escolaridade dos pacientes?
• Foram preparos domiciliares ou hospitalares?

Em resumo, o resultado do presente estudo deve ser visto com parcimônia. Estudos com menos vieses são necessários para se chegar à uma conclusão mais precisa sobre esse tema.

Link do artigo: Nguyen DL, Jamal MM, Nguyen ET, Puli SR, Bechtold ML. Low-residue versus clear liquid diet before colonoscopy: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Gastrointest Endosc. 2016;83(3):499-507.

De acordo com a ASGE, é sabido que o mais importante medidor de qualidade da colonoscopia é a taxa de detecção de adenoma, que deve ser de 30% em homens e 20% nas mulheres. Essa detecção pode reduzir a incidência do câncer de intervalo.

Critérios de qualidade em colonoscopia .

O que pode ser feito então, para melhorar esta taxa? Melhor preparo, aparelhos com melhor imagem, tempo de retirada do aparelho e outros podem contrubuir. Mais recentemente, sugeriu-se que a mudança de decúbito possa auxiliar na melhora de detecção de pólipos. Para avaliar esta hipótese, realizou-se um estudo, publicado em outubro de 2015 na Gastrointestinal Endoscopy

Detalhes do estudo

Trata-se de estudo unicêntrico, “open study”, realizado de Março de 2012 a Fevereiro de 2014, em 130 pacientes.

Após a intubação cecal, cada segmento colônico (cólon ascendente, cólon transverso, cólon descendente, sigmóide e reto) foi examinado duas vezes durante a retirada do aparelho, uma em decúbido dorsal e outra em decúbito lateral esquerdo (cólon direito) ou decúbito lateral direito (cólon esquerdo). O cólon transverso foi examinado duas vezes em decúbito dorsal.

Foi utilizado de rotina 20mg de escopolamina IV após a intubação cecal.

Os pólipos identificados na retirada foram apenas removidos após a segunda retirada do aparelho.

Foi ainda comparada, numa escala de 1 a 5, a distensão colônica durante a retirada.

Objetivos :

• Obejetivo primário : Medir a taxa de detecção de pólipos por segmento (>= 1)
•  Secundários : Taxa de detecção de adenoma e a distensão colônica.

Resultados:

Durante a inserção do aparelho foram detectados 23 (17,7%) pólipos, sendo 18 (13,8%) adenomas nos 130 pacientes. Esses dados foram excluídos das análises posteriores.

O número de pacientes com mais de um pólipo detectado em todo o cólon durante a retirada com decúbito lateral (direito ou esquerdo) foi maior que na retirada em decúbito dorsal (47/130 [36,2%] vs 38/130 [29,2%], OR 1,4; P = 0,04). Tal fato não ocorreu com a taxa de detecção de adenomas (39/130 [30%] vs 33/130 (25,4%), OR 1.3, P = 0,11).

Levando em consideração apenas o hemicólon direito, a taxa de detecção de pólipos e de adenomas foi maior em decúbito lateral esquerdo que em decúbito dorsal (34/130 [26,2%] vs 23/130 [17,7%], OR 1,6; P = 0,009 e 30/130 [23,1%] vs 21/130 [16,2%], OR 1,6; P = 0,025).

O exame do hemicólon esquerdo com o paciente em decúbito lateral direito não aumentou a taxa de detecção de pólipos ou de adenomas quando comparado ao decúbito dorsal (7/130 [5,4%] vs 6/130 [4,6%], OR 1,2; P = 0,99 e 4/130 [3,1] vs 4/130 [3,1], OR 1,0; P = 0,66, respectivamente).

Não houve diferença significante na proporção de pacientes com mais de 1 pólipo ou adenoma durante a primeira e a segunda retiradas no cólon transverso em decúbito dorsal (14 [10,8%] vs 16 [12,3%], OR 1,2; P = 0,69 e 12 [9,2%] vs 14 [10,8%], OR 1,2; P = 0,69).

O grau de insuflação do cólon foi maior no cólon direito quando em decúbito lateral esquerdo, assim como no cólon esquerdo quando o paciente encontrava-se em decúbito lateral direito.

Não houve correlação entre o grau de distensão colônica e o número de pólipos no cólon direito (r = 0,03; P = 0,69), no cólon transverso (r = 0,05; P = 0,47) ou no cólon direito (r = 0,05; P = 0,54).

Com base nos resultados, os autores puderam comprovar que:

• o exame do cólon direito na posição de decúbito lateral esquerdo aumentou a taxa de detecção de pólipos e adenomas quando comparado com o exame na posição supina.
• não houve vantagens em examinar duas vezes o cólon transverso
• não houve aumento da taxa de detecção de pólipos no cólon esquerdo com a mudança de decúbito.

Artigo original :

1 : Ball AJ, Johal SS, Riley SA. Position change during colonoscope withdrawal increases polyp and adenoma detection in the right but not in the left side of the colon: results of a randomized controlled trial. Gastrointest Endosc. 2015 Sep;82(3):488-94. doi: 10.1016/j.gie.2015.01.035.

Veja também :

Artigo comentado – Vigilância dos pacientes com múltiplos pólipos coloretais (10-100)

Qual o impacto da divulgação pública do índice de qualidade da colonoscopia de cada endoscopista?

Artigo comentado – Qualidade da colonoscopia na Áustria independe da especialidade do endoscopista

Muitas são as variáveis que atestam a qualidade do exame, no ponto de vista médico. Tempo de chegada no ceco , índice de intubação do íleo, índices de detecção de adenomas e outros. Porém, todos estes indicadores de qualidade, dificilmente importam para o paciente. Para este, a qualidade do exame reside num preparo com pouco desconforto, um exame com boa sedação e analgesia, e um pós exame sem dor ou distensão. Vários são os métodos disponíveis para o preparo, adequando cada paciente a um tipo de preparo. Temos avanços na sedação , com medicamentos de ação rápida, segura e de qualidade. Por fim, novas técnicas vem sendo aplicadas visando diminuir o desconforto durante e após o exame.

Dentre estas novas técnicas, ganha espaço a colonoscopia com distensão por água,  e a com insuflação com dióxido de carbono (ICO2), principalmente em contexto de exames sem sedação. As técnicas com ICO2 iniciais datam da década de 50, posteriormente se provou que ele difunde 150  vezes mais rápido, diminuindo espasmo e dor. Assim, as publicações com uso de ICO2 vem se avolumando, justificando este estudo, que visa avaliar sistematicamente a colonoscopia com insuflação com ar (IA) versus a colonoscopia com ICO2.

Para este fim, os autores optaram por realizar uma revisão sistemática, com metanálise, onde foram incluído estudos com os seguintes critérios :

•         Estudos tipo ensaio clínico randomizado
• Comparação entre IA e ICO2
• Avaliação do paciente com relação a dor e desconforto
• Tempo de chegada no ceco ou taxa de insucesso

Como objetivo primário, os autores avaliaram a intensidade de dor (baseado em escala), quantidade de pacientes com dor durante o precedimento, e após uma, 6 e 24 horas. O objetivo secundário foi o tempo de chegada no ceco e taxa de colonoscopia incompleta.

Foram escolhidos 21 estudos , englobando 3607 pacientes, sendo 1801 no grupo ICO2 e 1806 no grupo IA.

Resultados :

• Dor durante a colonoscopia : Há  maior incidência global de dor com o uso de IA (OR 0,50 CI:0,3-0,84 p<0,008), sendo que com uso de ICO2, há escores menores de dor (p<0,0002).

• Dor após 1, 6 e 24 horas  : Há maior incidência de dor com IA nos três períodos (OR 0,24  p<0,03  /  OR 0,25 P<0,0006 / OR 0,42 p<0,0005), sendo que com uso de ICO2, há escores menores de dor para os dois primeiros perídos (uma e seis horas : p<0,0002 / p<0,01 / p<), mas não há diferença para os escores de dor após 24 horas (p=0,2)

• Taxa de colonoscopia incompleta: Não houve diferença entre os grupos (p=0,83)

• Tempo de chegada ao ceco (intubação). Há menor tempo de intubação com ICO2 (p=0,02).

Assim , os autores afirmam que há vantagens clínicas no uso de ICO2, como menor tempode chegada ao ceco, e principalmente menos desconforto durante e após o exame .

Pessoalmente, possuo pouca experiência com ICO2. Porém, não é incomum pacientes apresentarem dor após a colonoscopia, mesmo que por pouco tempo. Nem sempre é possível a retirada de todo o ar do órgão (sendo necessária nova intubação, o que em alguns pacientes não é possivel), e em outros, mesmo com aparente retirada do ar do cólon, ainda há dor (distensão do delgado ?). Assim, o uso de ICO2 parece ideal para colonoscopia, e o relato dos colegas que fazem uso desta tecnologia é sempre positiva. Porém, há o investimento necessário para tal, e este, nem sempre tem retorno garantido (não há pagamento diferenciado para colonoscopia com ICO2), o que inviabiliza a difusão em massa do ICO2.

Artigo original :

1 – Sajid MS, Caswell J, Bhatti MI, Sains P, Baig MK, Miles WF. Carbon dioxide insufflation vs conventional air insufflation for colonoscopy: a systematic review and meta-analysis of published randomized controlled trials. Colorectal Dis. 2015 Feb;17(2):111-23. doi: 10.1111/codi.12837

Veja também :

ARTIGO COMENTADO – Multicenter, randomized, tandem evaluation of EndoRings colonoscopy – results of the CLEVER study.

DIRETRIZES – Preparo intestinal para colonoscopia.

Artigo Comentado – Perfurações de trato gastrointestinal alto e colônicas. Medidas práticas de prevenção e avaliação.

Um dos pacientes de manejo clínico mais difícil , com certeza são os pacientes com doença hepática avançada , especialmente os cirróticos. Estes possuem uma variada gama de alterações, como ascite, coagulopatias, hipertensão portal e outras, que aumentam o risco de qualquer intervenção cirúrgica que este paciente possa vir a realizar. Assim, para várias patologias, a CPRE pode ter um papel importante, porém, há pouco conhecimento publicado sobre este procedimento em pacientes cirróticos.

Para avaliar os resultados e complicações da CPRE em pacientes cirróticos, os autores realizaram um estudo retrospectivo multicêntrico, incluindo todos os pacientes que possuiam diagnóstico laboratorial ou de imagem de cirrose e que realizaram CPRE, no período de 2003 a 2014. Foram excluídos pacientes gestantes, menores de 18 anos e aqueles em que não havia diagnóstico de certeza de cirrose. Todos os pacientes realizavam exames de tempo de protrombina, INR e contagem de plaquetas. Pacientes com INR acima de 1,5 recebiam vitamina K e plasma fresco, e pacientes com plaquetas abaixo de 50000 recebiam transfusão de plaquetas. Para análise, os pacientes foram divididos conforme a classificação de Child-Pugh (CP).

Foram incluídos 538 procedimentos, em 328 pacientes (64% homens , idade média de 53,2 ±14,4 anos) com as seguintes causas de cirrose:

• Consumo de alcool – 4,1 %
• Hepatite viral – 13,6%
• Colangite esclerosante primária (CEP)– 70,2%
• Esteatohepatite não alcoólica – 1,1%
• Cirrose criptogênica – 11%

Com relação ao estadiamento da cirrose, 229 pacientes tinham classificação de CP classe A, 229 classe B e 80 classe C. O INR basal estava abaixo de 1,7 para 492 pacientes, entre 1,7 e 2,2 em 33 pacientes e acima de 2,2 para 13, sendo que para contagem de plaquetas , a média foi de 105000 (de 29000 a 193000).

As indicações para CPRE nos pacientes incluídos foram :

• Coledocolitíase – 6,5%
• Estenoses biliares (terapia/biópsias) – 70% (*nota : o grupo não realiza, geralmente, papilotomia para este procedimento em paciente com CEP)
• Pancreatite aguda recorrente – 4,1%
• Colangite – 6,7 %
• Outros – 12,3%

As principais condutas terapêuticas durante o procedimento de CPRE foram colocação de próteses biliares (51%), papilotomia (16,2%) e esfincterotomia pancreática (1,5%). Quarenta e dois pacientes necessitaram de dilatação com balão , ou de estenoses para colocação de próteses, ou para remoção de cálculos.

Como resultados, foram observados complicações em 49 procedimentos, assim distribuídos:

• Pancreatite pós CPRE – 25 (4,7 % do total)
• Sangramento – 6 (1,1%)
• Colangite – 15 (2,8%)
• Perfuração – 2 (0,4%)
• Morte – 1 (0,2%)
• Complicações cardiopulmonares – 5 (0,9%)

Observou-se que maior incidência de efeitos colaterais em pacientes com CP classe B e C quando comparados a classe A (p=0,048). Houve maior incidência de pancreatite em pacientes com realizaram papilotomia (p=0,0002), não foi encontrada relação entre ocorrência de sangramento e a classificação de CP, mas houve relação com presença de encefalopatia não controlada (5,1 % vs 0,6% p=0,02) e também para eventos cardiopulmonares (5,1% vs 0,4% p=0,01).

Concluem que o procedimento de CPRE em cirróticos é seguro, com baixa taxa de complicações (maiores em pacientes CP classe A e B ), sendo as taxas de pancreatite nos pacientes incluídos são comparáveis as taxas em pacientes sem cirrose (4,6 vs 3,6%), assim como sangramento (1,1 vs 1,3%). Porém, em sua discussão , apresentam alguns estudos anteriores, com menor número de participantes, onde o índice de complicações foi bem maior, em especial, sangramento durante ou após o procedimento. Para o estudo apresentado, todos os pacientes que possuíam coagulopatia ou baixa contagem de plaquetas foram corrigidos, e apenas 82 deles realizaram papilotomia, sendo esta não realizada (ou evitada) em pacientes com INR maior que 1,7 ou na presença de varizes duodenais. Também demonstra menor taxa de complicações no subgrupo com CEP.

Em nossa prática clínica diária, a indicação de CPRE é rara, porém existe. Nestes pacientes, o maior receio é o risco de sangramento. Mesmo na ausência de varizes duodenais, o sistema esplâncnico esta sob regime de hipertensão portal, que associado a coagulopatias (que nem sempre podem ser totalmente corrigíveis), aumentam muito o risco. No estudo apresentado, apenas uma parte pequena dos pacientes foi submetido a papilotomia, talvez o maior fator de risco isolado para sangramento, porém um dado interessante, e que mesmo quando foi necessária colocação de próteses, não foi realizada papilotomia em pacientes com CEP. Isto mostra que uma abordagem interessante nestes pacientes seria a resolução da urgência (drenagem com próteses ou dilatações com balão), e após melhora clínica, realizar o procedimento definitivo (papilotomia com remoção de cálculo por exemplo).

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Artigo original:

Adler DG, Haseeb A, Francis G, et al. Efficacy and safety oftherapeutic ERCP in patients with cirrhosis: a large multicenter study. Gastrointest Endosc. 2015 Aug 19. pii: S0016-5107(15)02756-X.

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Baveno VI – O que há de novo?

Narrow-band imaging magnifying endoscopy versus lugol chromoendoscopy with Pink-color assesment in the diagnosis of superficial esophageal squamous neoplasms : A randomized noninferiority trial.

O câncer de esôfago responde pela oitava patologia oncológica mais comum , sendo a sexta causa de mortes por câncer. A maior incidência é em países em desenvolvimento, com o tipo histológico espino-celular (epidermóide – CEC). O prognóstico ruim se deve ao fato de a maior parte das lesões serem diagnosticadas tardiamente, quando o paciente já possui sintomas.

Assim, a detecção precoce é a chave para melhor prognóstico. Sendo os fatores de risco para o câncer do tipo epidermóide conhecidos (tabagismo, etilismo, outras neoplasias de cabeça e pescoço), o rastreamento do CEC precoce torna-se possível. Para tal, classicamente utiliza-se solução de lugol aplicada ao esôfago, corando o esôfago de maneira uniforme, porém, na presença de lesão precoce, esta não se cora (área iodo negativa), guiando a biópsia e posterior possível tratamento. Porém, o uso de solução de iodo não é isenta de riscos, sendo observados casos de dor retroesternal, aspiração e até reações alérgicas, necessitando de materiais especiais para a sua aplicação. Neste contexto, o exame com aplicação da tecnologia de cromoscopia digital NBI, mostra-se como uma alternativa a cromoscopia habitual com lugol, com estudos já demonstrando sua utilidade em avaliação de lesões de cabeça e pescoço.

Como as duas técnicas (cromoscopia com lugol e NBI) tem altas taxas de sensibilidade para detecção de CEC, baseado em estudos anteriores, desenvolveu-se um estudo randomizado  comparativo entre as duas técnicas, conduzido entre janeiro de 2009 a junho de 2011.

• Critérios de inclusão : Presença ou antecedente de neoplasia de cabeça e pescoço (CEC), idade maior que 20 anos, sem sintomas de disfagia (se fosse encontrada lesão avançada, esta não era avaliada para este estudo).
• Critérios de exclusão : Cirurgia esofágica anterior, quimio/radioterapia para CEC de esôfago em qualquer momento ou recente para qualquer outro tipo de tumor, alergia a lugol, varizes de esôfago e gravidez.

Os paciente eram randomizados 1:1 em cada braço (NBI vs cromoscopia com lugol-PS : Em tempo, é adicionado um marcador avermelhado, que cora em vermelho as áreas iodo negativas, aumento a visibilização das lesões). Foram incluídos para a análise final  147 pacientes no grupo NBI e 147 no grupo lugol-OS.

A avaliação endoscópica era iniciada a partir de 20 cm da arcada dentária superior, até a TEG, e depois, de forma retrógrada até a retirada do aparelho pelo esôfago cervical. As áreas iodo negativas (ou lugol-PS positivas) são classificadas quanto a sua forma, número e diâmetro das áreas, sendo então biopsiadas. Eram consideradas suspeitas áreas de coloração amarronzada no esôfago, que então eram avaliada para seis padrões de achados de microvasculatura, onde a presença de quatro destes padrões indicavam a área a ser biopsiada (table1) . Assim, o objetivo deste estudo foi comparar a sensibilidade dos dois métodos na detecção do CEC precoce.

Resultados :

• Grupo NBI : 20 % dos pacientes apresentavam áreas suspeitas, com 54  delas positivas para CEC, 19 áreas falso negativas e 15 áreas falso positivas.
• Gupo Lugol-PS: 22% dos pacientes apresentavam 62 delas positivas para CEC, 12 áreas falso negativas e 16 áreas falso positivas.

Os resultados obtidos de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo podem ser avaliados na tabela abaixo (table4).

Com estes resultados, os autores puderam demonstrar que os dois métodos de detecção para CEC precoce se equivalem. Fazem uma resalva. Em paciente onde a imagem obtida e de várias áreas alteradas ao NBI (esôfago tipo D), de tamanhos variados, há uma tendência a ser indicado o uso de lugol, já que neste estudo, houve maior número de falsos positivos na presença de lesões suspeitas difusas no esôfago.

Outra limitação destacada foi o fato dos exames serem realizados por endoscopistas treinados em NBI e lugol, demonstrando a necessidade de repetição do estudo com endoscopistas pouco treinados.

Em nosso país, temos uma alta prevalência de tabagismo e alcoolismo, e por consequência, uma alta taxa de tumores de cabeça e pescoço, população indicada para a detecção de CEC  precoce. Porém, nem sempre este rastreio é realizado, seja por falta de conhecimento do endoscopista, falta de lugol ou de material para melhor aplicação do mesmo ou até falta de tempo para o procedimento (agendas com muito exames, não pagamentos de honorários para realizar o procedimento). Assim, uma nova tecnologia e sempre bem vinda, já que é mais rápida, isenta de riscos, porém, exige treinamento e investimento em novos aparelhos, o que por vezes pode ser impeditivo.

Artigo original (free)

Goda K, Dobashi A, Yoshimura N, Kato M, Aihara H, Sumiyama K, Toyoizumi H,Kato T, Ikegami M, Tajiri H. Narrow-Band Imaging Magnifying Endoscopy versus Lugol Chromoendoscopy with Pink-Color Sign Assessment in the Diagnosis of Superficial Esophageal Squamous Neoplasms: A Randomised Noninferiority Trial.Gastroenterol Res Pract. 2015;2015:639462. doi: 10.1155/2015/639462.

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CASO CLÍNICO – Passo a passo: “Importância da endoscopia do diagnóstico no tratamento da neoplasia precoce do esôfago”

Estudo publicado em Julho 2015 na BMJ, mostra uma clara associação entre as lesões pré-neoplásicas de estômago e o risco de câncer gástrico, salientando a importância da vigilância nesta população.

Pacientes com mínimas alterações da mucosa apresentam um risco 1,8x maior de desenvolver câncer gástrico dentro de 20 anos em comparação com aqueles que apresentam mucosa normal. Esse risco aumenta para até 11x nos pacientes com displasia.

Estes achados confirmam a teoria da cascata de Correa, que demonstra a progressão histológica da mucosa normal para o câncer gástrico. A cascata se inicia com a infecção pelo Helicobacter pylori perpetuando uma gastrite crônica, que evolui para gastrite atrófica –> metaplasia intestinal –> displasia –> câncer.

Figura 1: cascata de Correa demonstrando a progressão histológica da mucosa normal ao adenocarcinoma gástrico diferenciado (Lancet, 1975)

Detalhes do Estudo

Para determinar a incidência de CG nos pacientes com lesões pré-neoplásicas gástricas, os pesquisadores conduziram um estudo populacional utilizando dados de 405.211 pacientes do registro nacional da Suécia, que foram submetidos a biópsias gástricas entre 1979 e 2011.

Foram identificados 1599 casos de CG durante um seguimento médio de 10 anos.

Eles calcularam que a incidência anual de CG foi de 20 x 10⁻⁵ para o grupo com mucosa normal, 42 x 10⁻⁵  para pacientes com alterações mínimas da mucosa, 100 x 10⁻⁵  para gastrite atrófica, 129 x 10⁻⁵  para o grupo com metaplasia intestinal e 263 x 10⁻⁵  para aqueles com displasia.

Isso se traduziu nos seguintes riscos relativos em relação a população geral

• 2.6 x para gastrite crônica
• 4.5 x em pacientes com gastrite atrófica
• 6.2 x para aqueles com metaplasia intestinal
• 10.9 x para displasia

De acordo com este estudo, o risco de desenvolver CG nos próximos 20 anos foi o seguinte:

• 1 em 256 pacientes com mucosa gástrica normal
• 1 em 85 pacientes com gastrite crônica
• 1 em 50 pacientes com gastrite atrófica
• 1 em 40 pacientes com metaplasia intestinal
• 1 em 20 pacientes com displasia

Discussão

O guideline da ESGE (Sociedade Europeia de Endoscopia) já recomenda vigilância para os pacientes com áreas extensas de gastrite atrófica e metaplasia intestinal (EDA a cada 3 anos).

O mesmo guideline também enfatiza a necessidade de associar biópsias (2 de corpo e 2 de antro) para estudo histopatológico nos pacientes com gastrite crônica pois a endoscopia é pouco certeira no diagnóstico da atrofia e metaplasia intestinal.

Já o guideline da ASGE (Sociedade Americana de Endoscopia) não recomenda essa vigilância visto que a incidência de CG, embora aumentada nesta população, ainda assim é muito baixa e não há estudos demonstrando que a vigilância proteja contra o risco de desenvolver ou morrer por CG.

Para saber mais sobre este tema, acesse o site Gastropedia clicando aqui!

Artigo original: 

Song H, Ekheden IG, Zheng Z, Ericsson J, Nyrén O, Ye W. Incidence of gastric cancer among patients with gastric precancerous lesions: observational cohort study in a low risk Western population. BMJ 2015;351:h3867 – clique aqui

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Em trabalho publicado no volume de outubro de 2015 da revista Gastrointestinal Endoscopy, Bhat YM e colaboradores compilaram os casos do serviço Paul May and Frank Stein Interventional Endoscopy Center, California Pacific Medical Center em San Francisco, Califórnia, de tratamento de varizes de fundo gástrico (VFG) utilizando molas e cianoacrilato nos últimos 6 anos.

Sabe-se que o tratamento endoscópico convencional de varizes de fundo gástrico sangrando consiste na aplicação de cola de cianoacrilato, contudo, tal técnica está associada a risco de embolização e ressangramento. No estudo comentado, foram avaliados os resultados a longo prazo da injeção de cianoacrilato e molas na terapia de VFG.

O método consistiu na revisão de casos dos pacientes tratados para VFG com cálculo das taxas de hemostasia, obliteração dos vasos em ecoendoscopia de controle, taxas de ressangramento e eventos adversos.

Um total de 152 pacientes com VFG foram tratados entre Março 2009 – 2015 com os seguintes resultados:

– 7 (5%) tinham hemorragia ativa

– 105 (69%) com sangramento recente

– 40 (26%) como profilaxia primária

– Sucesso técnico obtido em 151/152 (>99%)

– Média do número de molas utilizadas foi 1,4 (variando entre 1 – 4 molas)

– Volume médio de cianoacrilato injetado de 2 mL (variando de 0,5 – 6 ml)

Dos 152 pacientes tratados, 125 pacientes foram seguidos (média de 436 dias; variando entre 30 e 2043 dias):

– Obliteração completa evidenciada na ecoendoscopia de controle de 93/100 pacientes (93%)

– Ressangramento em 3/93 pacientes (3%) que possuíam evidencia ecoendoscópica prévia de obliteração de VFG

– 25 pacientes com seguimento clínico ou por endoscopia tiveram um relato de 3 episódios de ressangramento após um período médio de 324 dias( variando entre 41-486 dias).

Entre os 40 pacientes submetidos a profilaxia primária:

– 27/28 (96%) acompanhados por ecoendoscopia possuíam sinais de obliteração.

Entre as intercorrências após embolização das VFG:

– Dor abdominal leve pós procedimento ocorreu em 4/125 (3%)

– Sinais clínicos de embolização pulmonar em 1 pacientes (1%)

– Pequeno sangramento tardio por extrusão da mola/cola em 4/125 doentes (3%)

Foi concluído portanto que a injeção combinada de mola e cola de cianoacrilato em VFG de alto risco parece ser altamente efetiva na hemostasia e profilaxias primária e secundária de sangramento.  A terapêutica combinada parece ser segura e pode reduzir o risco de embolização do cianoacrilato.

Chama atenção:

-Seguimento de longo prazo mostrou ressangramento em apenas 3% dos pacientes com obliteração de VFG alcançada.

– Apesar de compilar pacientes em diferentes cenários (profilaxia primária, secundária e sangramento ativo e recente) os resultados técnicos e clínicos apresentados são animadores

– Vem sendo comentado de forma mais frequente na literatura recente a realização de profilaxia primária nas VFG. Esse trabalho mostra excelentes resultados com uso de terapia combinada com cola e molas nessa situação. Mais trabalhos prospectivos e comparativos com profilaxia primária ou seguimento em VFG são bem vindos.

– Apesar de ser um centro pioneiro no tratamento de VFG e de possuir uma casuística grande, o fato de envolver um centro único é uma das limitações do trabalho.

Link para o artigo: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26452992