INTRODUÇÃO

A DRGE é a patologia gastrointestinal mais frequente nos EUA,  manifesta-se tipicamente com pirose e regurgitação, e pode estar associada a esofagite erosiva e Barrett.

A única etiologia conhecida para Barrett é a DRGE, logo a presença de esôfago de Barrett confirma o diagnóstico de DRGE. Em contraste, existem outras etiologias além da DRGE que podem causar esofagite erosiva, como : infecções, impactação de medicamentos e alterações inflamatórias.

O desenvolvimento e a severidade da esofagite erosiva tem relação com o pH do refluxato, bem com o tempo de exposição deste no esôfago. No passado, alguns endoscopistas e algumas classificações descreviam algumas alterações como eritema, edema e friabilidade da mucosa com esofagite grau I. Atualmente, sabe-se que a presença de erosão é fundamental para o diagnóstico de esofagite, sendo a classificação de Los Angeles (LA) a mais utilizada para esta graduação.

O resultado da cirurgia antirefluxo está diretamente ligada a certeza diagnóstica da DRGE, tendo melhor resposta nos pacientes com sintomas tipicos, boa resposta ao tratamento clinico e pHmetria positiva para refluxo ácido.

OBJETIVO

O objetivo deste estudo é determinar com que frequência os graus da esofagite se correlacionam com a alteração na pHmetria, e em que grau (de acordo com a classificação de Los Angeles) não seria necessário realizar pHmetria antes da cirurgia antirefluxo.

METODOLOGIA

Realizada análise retrospectiva para identificação de todos os pacientes com esofagite erosiva em endoscopias realizadas entre junho 2014 e junho de 2016.

Foram incluídos no trabalho os pacientes que haviam sido categorizados pela classificação de Los Angeles e que tinham sido submetidos à pHmetria de 24hs sem o uso de antiácidos.

Foram excluídos os pacientes com diagnóstico de dismotilidade esofageana ou Barrett confirmado.

RESULTADOS

Foram incluidos 56 pacientes para análise, sendo 26 do sexo masculino e 30 feminino. O grau de esofagite foi classificado em LA A em 19,  LA B em 20, LA C em 25  e  LA D em 2 pacientes. Resultado de pHmetria alterada em 47 (84%) dos pacientes. Todos os pacientes do LA C e D apresentaram pHmetria alterada para refluxo ácido. Pirose foi a queixa mais comum nos pacientes com LA A e B. Nos pacientes com LA C e D a queixa mais comum foi regurgitação.

Nos pacientes com LA A  e  B, a presença de hérnia hiatal (independente do tamanho),  aumentou em 8x a chance de pHmetria alterada para refluxo ácido.

DISCUSSÃO

A DRGE possui alta prevalência e seu tratamento é realizado de forma clínica ou cirúrgica. A indicação cirúrgica pode vir a aumentar após preocupações recentes sobre o uso crônico de IBP, que tem feito muitos pacientes optarem por esta opção de tratamento. Para uma boa resposta ao tratamento cirúrgico a confirmação diagnóstica de DRGE.

Pacientes com esofagite LA C e D possuem em sua totalidade alterações na pHmetria, sendo que nestes a realização da pHmetria não é necessária antes da cirurgia. Em contraste os pacientes com esofagite LA A e B as alterações na pHmetria não foram vistas em cerca de 20% dos casos, sendo que estes pacientes apesar de terem esofagite erosiva podem não ter o diagnóstico confirmado de DRGE.

Mais estudos são necessários para a confirmação destes dados e também para a estratificação dos pacientes com esofagite LA A e B em subgrupos com maior chance de para alterações patológicas na pHmetria e boa resposta ao tratamento cirúrgico.

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Na edição de Outubro da revista Gastrointestinal Endoscopy, Arbib e colaboradores publicaram um artigo original bastante interessante intitulado “Risk of advanced lesions at the first follow-up colonoscopy after polypectomy of diminutive versus small adenomatous polyps of low-grade dysplasia”.

Nesse artigo os autores tocam em um ponto cercado de controvérsias dentro das atuais diretrizes de seguimento pós polipectomia: o significado clínico dos pequenos adenomas.

O objetivo dos autores foi identificar o risco (HR) de lesões metacrônicas avançadas (pólipos adenomatosos maiores que 1 cm, displasia de alto grau e histologia vilosa) após achado e remoção de adenomas < 10 mm com displasia de baixo grau em colonoscopia index de rastreamento.

Seria o risco semelhante independente da quantidade e do tamanho desses pólipos considerados pequenos?

Vamos a alguns fatos levantados pelos autores:

• Sabe-se que a remoção de pólipos adenomatosos está associada à prevenção e redução da mortalidade por câncer colorretal.
• Os achados da colonoscopia index guiam as estratégias de seguimento que têm o objetivo de reduzir a incidência de lesões metacrônicas.
• A estratificação de risco dos pacientes baseada nos achados da colonoscopia index permanece um desafio.
• Levando em conta os conceitos e evidências científicas atuais, pacientes com 1 a 2 adenomas tubulares < 10 mm, sem displasia de alto grau são considerados de baixo risco para lesões avançadas metacrônicas e câncer colorretal.
• Há, no entanto, evidências científicas que sugerem que nem todos os adenomas < 10 mm carregam o mesmo risco e que esse grupo poderia ser sub estratificado em dois outros grupos: pólipos diminutos (1-5mm) e pólipos pequenos (6-9mm).
• Sabe-se que avanços em tecnologias endoscópicas têm proporcionado diagnósticos de lesões cada vez menores e que um dos critérios de qualidade em colonoscopia é centrado na taxa de detecção de adenomas.

Para tentar responder à indagação inicial os autores avaliaram 443 pacientes submetidos a colonoscopias de um total de 28 219 exames realizados no período de junho de 2005 a dezembro de 2010 em um centro terciário de Israel.  Esses 443 pacientes tiveram colonoscopia index para rastreamento completa com achado de pólipos < 10 mm com displasia de baixo grau e foram submetido a pelo menos um exame de colonoscopia de seguimento.

Foram excluídos pacientes  com histórico de colonoscopia prévia, com exames incompletos, com histórico de câncer colorretal, doença intestinal inflamatória, risco genético elevado, pólipos grandes (> 10 mm), pólipos com histologia vilosa ou com displasia de alto grau, além de exames incompletos, mau preparo e pacientes sem colonoscopia de seguimento.

Os pacientes foram estratificados em 4 grupos:

A mediana de seguimento após a colonoscopia foi de 32 meses. Cerca de 78% dos pacientes tiveram seus preparos considerados bons ou excelentes de acordo com a escala de Aronchick e 61,9% dos pacientes eram do sexo masculino.

Foram identificadas 26 lesões consideradas avançadas durante o seguimento desses pacientes (5,9%).

O principal achado observado foi que no grupo de pacientes com 1-2 adenomas com até 5 mm foi observado o menor índice de lesões avançadas metacrônicas quando comparado com os demais grupos, com p=0,001.

Para os pacientes com 1-2 adenomas, a presença de um pólipo com tamanho entre 6-9 mm associou-se a um maior risco de lesões metacrônicas avançadas com uma HR de 3,97 (IC95% 1,47-10,7).

Para os pacientes com múltiplos pequenos adenomas ressecados (≥ 3 lesões) a HR foi de 2,4 (IC95% 0,69-8,36) e o risco de lesões metacrônicas avançadas foi semelhante independente do tamanho das lesões (se diminutas ou pequenas).

Um outro achado interessante foi que as chamadas lesões metacrônicas avançadas foram encontradas em 4,9% dos exames com preparo considerado excelente e bom enquanto que no grupo de preparo considerado mediano foi de 9,4% (HR 3,87 IC95% 1,7-8,81).

História familiar (p=0,614) presença de adenomas em cólon direito (p=0,709) e lesões serrilhadas não foram preditores de lesões metacrônicas avançadas.

Em 46% dos pacientes a colonoscopia de seguimento foi realizada antes do prazo recomendado pelas diretrizes. Cabe destacar, no entanto, que dentre os 26 pacientes portadores de lesões metacrônicas avançadas, oito (30,8%) realizaram a colonoscopia de seguimento precocemente. Esse fato não associou-se com o diagnóstico das lesões metacrônicas avançadas (p=0,189).

O achado de adenomas considerados não avançados (pequenos adenomas sem as características de risco previamente descritas) também foi menor para o subgrupo de pacientes com 1-2 adenomas com até 5 mm, seguindo o mesmo padrão observado para as lesões ditas avançadas.

As diretrizes atuais não fazem distinção entre pequenos adenomas com displasia de baixo grau, sejam eles diminutos (1-5mm) ou pequenos (6-9mm).

O estudo mostra dados que apontam para um maior risco de lesões metacrônicas avançadas para pacientes em cuja colonoscopia index tenham sido diagnosticados adenomas com tamanho de 6-9 mm.

Os autores comentam, ainda, que há evidências científicas que apontam para um maior risco de lesões metacrônicas avançadas em pacientes com múltiplos diminutos (≥ 3 lesões com até 5 mm) adenomas. Esse fato é inclusive discutido pela US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer que destaca que algumas incertezas persistem em relação ao melhor timing para seguimento colonoscópico nesse grupo.

Foi observada, ainda, uma tendência dos colonoscopistas de realizar a colonoscopia de seguimento de forma antecipada em pacientes com achados de adenomas em colonoscopias index, o que não melhora a performance de diagnóstico de lesões metacrônicas e pode inclusive estar relacionado a elevação de custos do seguimento colonoscópico.

Os autores concluem, enfim, que o achado de múltiplos pequenos pólipos independente do tamanho (1-5 mm ou 6-9 mm) eleva o risco de lesões metacrônicas e, mais importante, para o grupo de pacientes com 1-2 adenomas com displasia de baixo grau e até 5 mm esse risco é realmente baixo. Para esses pacientes, intervalos maiores de seguimento podem ser considerados seguros, reduzindo o impacto financeiro do seguimento colonoscópico.

Outra importante observação é que preparos considerados bons ou excelentes estão, também associados a menor risco de lesões metacrônicas avançadas.

Esse artigo aborda uma questão bastante interessante relacionada com o seguimento colonoscópico pós polipectomia, que é a importância clínica dos pequenos adenomas na prevenção do câncer colorretal.

Os autores demonstram que não só a quantidade, mas também o tamanho é importante para esse grupo de pacientes portadores de pequenas lesões. Essas novas informações devem ser confirmadas por estudos mais robustos e podem impactar as diretrizes atuais para o seguimento de pacientes pós polipectomia e prevenção do câncer colorretal.

Link para o artigo original: http://www.giejournal.org/article/S0016-5107(17)30177-3/fulltext

Comentários do artigo – International consensus recommendations for difficult biliary access      

A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é o procedimento de escolha para o tratamento das enfermidades biliopancreáticas e o acesso biliar é a etapa inicial fundamental do procedimento. O acesso biliar difícil pode ocorrer pela dificuldade da passagem do aparelho até a papila em pacientes com anatomia cirúrgica alterada, como anastomose em Billroth II ou em Y de Roux  e/ou pela tentativa de canulação seletiva da via biliar , neste caso tanto em paciente com anatomia normal ou cirurgicamente alterada. A canulação difícil aumenta os riscos de complicações pós-cpre, particularmente pancreatite (PEP) e perfuração. Vários métodos são utilizados para superar um acesso biliar difícil, como as técnicas alternativas de acesso seletivo da via biliar utilizadas após a falha da canulação convencional da CPRE,  como as técnicas de pré corte ou a utilização do duplo fio guia, além da utilização de procedimentos mais avançados com o uso de equipamentos especiais, como o ecoendoscópio e o enteroscópio com seus acessórios e dispositivos específicos, além do uso da drenagem biliar percutânea. Estas técnicas e procedimentos mais complexos tem riscos significativos, necessitam de treinamentos específicos e de prioridades e critérios nas suas utilizações.

Objetivo do estudo: Criar um consenso internacional de recomendações baseado em evidência para auxiliar os endoscopistas biliopancreáticos a enfrentar os desafios do acesso biliar difícil

Desenho do estudo: – Participaram do estudo especialistas em endoscopia biliopancreática avançada de vários países. – Foram realizadas as pesquisas na literatura ( MEDLINE, Cochrane, Library e Embase ) em 3 áreas :

• Acesso biliar difícil em anatomia normal
• Acesso biliar difícil em anatomia alterada
• Acesso biliar guiado (ecoendoscopia e/ou percutâneo)

Primeiro: foram enviados eletronicamente aos membros do consenso para avaliação das recomendações de acordo com nível de evidência e grau de recomendação. Segundo: Foi realizado uma reunião em julho de 2015 em Taipei ( Taiwan ) onde foram revisadas e discutidas as recomendações . Consenso foi considerado alcançado quando 80% ou mais dos votos indicaram “aceitar completamente” ou “aceitar com alguma reserva”. A recomendação foi rejeitada quando 80% ou mais dos votos “rejeitar completamente” ou “rejeitar com alguma reserva”. O nível de evidência e o grau de recomendação foram avaliados e 13 recomendações alcançaram o consenso.

Resultado das recomendações do consenso:

1- Acesso biliar difícil é definido pela incapacidade de canulação seletiva da via biliar pela técnica convencional de cateterização pela CPRE em 10 minutos ou até 5 tentativas ou pela falha em acessar (chegar) a papila maior. Nível de evidência II-A, Grau de recomendação B, Votação A 56%, B 44%, C 0%, D 0%, E 0%

2- Quando o acesso biliar endoscópico é difícil, técnicas alternativas podem ser necessárias. Estas requerem habilidades específicas e estão potencialmente associadas a um maior risco de eventos adversos. Nível de evidência III, Grau de recomendação C, Votação A 94%, B 0%, C 6%, D 0%, E 0%.

3- Medidas profiláticas contra a PEP (pancreatite pós-cpre), como a utilização de supositório de anti-inflamatório não esteroide via retal e ou a passagem de prótese pancreática são recomendados na falha da canulação biliar convencional. Nível de evidência I-B, Grau de recomendação A, Votação A 94%, B 0%, C 6%, D 0%, E 0%.

4- Quando a canulação biliar é difícil, técnicas como o pré corte (“precut”) e a utilização do duplo fio guia (primeiro deixa no ducto pancreático e o segundo na tentativa de acesso biliar) são recomendados. Nível de evidência I-B, Grau de recomendação A, Votação A 94%, B 6%, C 0%, D 0%, E 0%.

5- Todas as técnicas de pré corte apresentam altas taxas de sucesso de canulação biliar. A técnica de fistulotomia (“needle-knife fistulotomy” – NKF) com estilete parece ter menos eventos adversos. Nível de evidência I-B, Grau de recomendação A, Votação A 56%, B 38%, C 6%, D 0%, E 0%.

6- Paciente com reconstrução a Billroth II, tanto o endoscópio de visão frontal quanto o duodenoscópio de visão lateral apresentam taxas de acessos biliares comparáveis. O uso do duodenoscópio de visão lateral pode estar associado a maior risco de perfuração. Nível de evidência I-B, Grau de recomendação A, Votação A 62,5%, B 37,5%, C 0%, D 0%, E 0%.

7- Paciente com anatomia cirurgicamente alterada, particularmente com anastomose em Y de Roux , a enteroscopia assistida por dispositivo pode facilitar o acesso a papila ou anastomose bilioentérica. Nível de evidência I-A, Grau de recomendação A, Votação A 81%, B 19%, C 0%, D 0%, E 0%.

8- Quando há falha na canulação através da papila pelo métodos convencionais ou se a papila não é acessível, o acesso biliar ecoguiado é uma método viável para drenagem das vias biliares obstruídas. Nível de evidência I-A, Grau de recomendação A, Votação A 81%, B 19%, C 0%, D 0%, E 0%.

9- Onde ambos os acessos biliares guiados por ecoendoscopia são possíveis, a abordagem transduodenal, quando apropriada, parece ser mais segura que o acesso transgástrico. Nível de evidência II-B, Grau de recomendação B, Votação A 81%, B 19%, C 0%, D 0%, E 0%.

10- A drenagem biliar ecoguiada ( “EUS-BD” ) pode ser realizada com altas taxas de sucesso e aceitáveis taxas de eventos adversos em mãos experientes. Nível de evidência I-A, Grau de recomendação A, Votação A 77%, B 23%, C 0%, D 0%, E 0%.

11- O acesso trans-hepático percutâneo é um método viável de intervenção biliar quando os métodos endoscópicos falham ou não são apropriados. Nível de evidência I-B, Grau de recomendação A, Votação A 81%, B 13%, C 6%, D 0%, E 0%.

12- O acesso trans-hepático percutâneo e o acesso biliar ecoguiado ( “EUS-BD” ) parecem ser comparáveis em termos de eficácia e podem ser apropriados em paciente com anatomia cirurgicamente alterada. Nível de evidência I-B, Grau de recomendação A, Votação A 56%, B 31%, C 13%, D 0%, E 0%.

13- Na presença de estenose duodenal significativa, a dilatação endoscópica com balão e ou prótese enteral seguida de canulação biliar convencional pode ser considerada. As técnicas de acesso biliar ecoguiada ( “EUS-BD” ) ou trans-hepático percutâneo são abordagens alternativas de primeira linha. Nível de evidência III, Grau de recomendação C, Votação A 75%, B 19%, C 6%, D 0%, E 0%.

Comentários É importante enfatizar que frente a um caso de via biliar difícil em que o endoscopista não tenha segurança e recursos para avançar, é melhor parar o procedimento e encaminhar o paciente para centros de referência. O desenvolvimento da ecoendoscopia e da enteroscopia com auxílio de acessórios e dispositivos específicos permitiram um avanço no tratamento das enfermidades biliopancreáticas de acesso biliar difícil, através das várias técnicas de drenagens biliares ecoguiadas e do uso da enteroscopia e de seus dispositivos no acesso e tratamento das vias biliares de pacientes com anatomia cirurgicamente alterada. Diante destes avanços, faltava uma metodologia e clareza sobre os melhores passos seguintes em caso de falha. Este consenso esclarece e orienta cada passo no acesso biliar difícil de acordo com as melhores evidências disponíveis. Estas recomendações auxiliam o endoscopista biliopancreático, mas considero que estes procedimentos avançados devam ser realizados em centros de endoscopia biliopancreático de referência e nas mãos de endocopistas habilitados e experientes, devido aos altos riscos de complicações.

Referência: Wei-Chih Liao, et al. International consensus recommendations for difficult biliary access. Gastrointestinal  Endoscopy volume 85, No.2 : 2017. DOI : 10.1016/j.gie.2016.09.037

Artigo publicado na Am J Gastroenterology em dezembro 2016 por Buxbaum J e col

Na maioria dos casos, a canulação do ducto biliar é a parte mais desafiadora da CPRE. A dificuldade na canulação está associada à pancreatite pós-CPRE.

Os fios-guias longos clássicos, que atravessam todo o comprimento do duodenoscópio e dos acessórios, são controlados pelo assistente para auxilar a canulação. Recentemente, sistemas com fios-guias curtos foram desenvolvidos, em que todo o fio-guia, exceto sua parte mais distal (5-50 cm distais), pode ser “descascado” do papilótomo, permitindo que o endoscopista controle diretamente o fio-guia durante a canulação.

Uma pesquisa recente nos EUA revelou que 43% dos endoscopistas preferem o sistema de fio-guia curto que é controlado pelo próprio endoscopista, em comparação com 33% que preferiam o sistema de fio-guia longo controlado pelo assistente.

Uma abordagem adicional freqüentemente usada para facilitar a canulação é o uso de papilótomo com tamanho menor. Teoricamente, os papilótomos de pequeno diâmetro podem permitir o acesso a vias biliares mais diminutas.

Fio-guia controlado pelo endoscopista

Objetivos:

O objetivo do estudo foi avaliar a segurança e a eficácia da canulação controlada pelo endoscopista versus canulação controlada pelo assistente, e avaliar também a eficácia e segurança da canulação com uso papilótomos de menor diâmetro versus papilótomos de diâmetro padrão.

Métodos:

Ensaio-clínico randomizado e controlado realizado na Los Angeles County + University of Southern California Medical Center.

Os pacientes foram randomizados usando um design fatorial 2 × 2 para a canulação com fio-guia controlado pelo endoscopista e controlado  pelo assistente numa proporção 1:1,  e uso do papilótomo de menor diâmetro (ponta de 3,9 Fr) versus papilótomo padrão (ponta de 4,4 Fr) numa proporção também de 1:1.

A canulação guiada por fio-guia foi utilizada em todos os casos. Injeção de contraste foi usada apenas como uma manobra de salvamento se o avanço do fio não fosse possível.

O fio-guia de 450 cm com ponta reta foi utilizado (Jagtome Rx Biliary System; Boston Scientific; Natick, MA, EUA). Fio-guia de 0,025 polegadas foi utilizado naqueles randomizados para o papilótomo de 3,9Fr, e fio-guia de 0,035 polegadas naqueles randomizados para o papilótomo de 4.3Fr.

Foram incluídos pacientes submetidos a primeira CPRE com indicação de canulação biliar padrão, incluindo coledocolitíase, fístula e obstrução biliar.

Análise estatística:

A hipótese inicial era que haveria uma diferença de 10% na taxa de canulação bem-sucedida (85-95%). Um tamanho de amostra com 498 pacientes foi calculado para demonstrar uma diferença significativa entre os grupos. Como este foi o primeiro ensaio-clínico controlado e randomizado sobre esse tema, foi planejada uma análise intermediária quando 200 pacientes estivem incluídos no estudo.

Resultados:

O estudo foi interrompido após a análise intermediária, com 216 pacientes randomizados, devido a uma taxa significativamente menor de eventos adversos no grupo canulação controlada pelo endoscopista comparada com o grupo canulação controlada pelo assistente: 3/109 (2,8%) vs. 12/107 (11,2 %), p = 0,016; principalmente devido a uma menor taxa de pancreatite pós-CPRE: 3/109 (2,8%) vs. 10/107 (9,3%), p = 0,049 (Figura abaixo).

Houve uma tendência (estatisticamente não significativa: p = 0.106) de menor taxa de complicações, em especial pancreatite pós-CPRE, com o uso do papilótomo de menor diâmetro quando comparado com o uso do papilótomo padrão.

A diferença na taxa da canulação biliar bem-sucedida entre os grupos canulação controlada pelo endoscopista versus controlada pelo assistente foi não significativa:  -0,5% (IC 95%: 12,0 a 11,1%); sendo também não significativa na comparação com papilótomo de menor diâmetro versus diâmetro padrão: -0,9% (IC 95%: 12,5 a 10,6%).

Comentários:

Inicialmente, a canulação biliar era obtida com uso das cânulas de CPRE seguida de injeção de contraste. Um grande impacto na abordagem da canulação foi o advento dos papilótomos no lugar das cânulas, com base em ensaios clínicos que demonstram uma eficácia superior com os papilótomos. O fio-guia na ponta distal do papilótomo permite uma flexibilização variável na direção do ducto biliar, com melhora no acesso biliar. Mais recentemente, a passagem por fio-guia em detrimento a injeção de contraste foi adotada para confirmar o acesso biliar e melhorar a segurança do procedimento. A abordagem guiada pelo fio reduziu consistentemente as taxas de pancreatite pós-CPRE em 8-15% em comparação com a injeção de contraste.

Embora seja amplamente aceito que a injeção de contraste no ducto pancreático é o principal fator responsável da pancreatite pós-CPRE, estudos recentes revelaram que a passagem do fio-guia no ducto pancreático é também um fator causal importante.

Uma das conseqüências potencialmente mais graves da passagem do fio no ducto pancreático é a perfuração traumática do ducto, que é especialmente propensa a acontecer com a passagem às cegas do fio-guia em pacientes com ductos tortuosos. Tal perfuração pode levar a fístulas e pancreatite grave.

Se a passagem do fio-guia para o ducto biliar é o objetivo, e evitar a passagem do fio-guia no ducto pancreático é um componente importante para a segurança do procedimento, isso implica em uma pergunta, quem seria o melhor para controlar o fio-guia: o endoscopista ou o assistente?

Esse estudo publicado em dezembro de 2016 na American Journal of Gastroenterology por Buxbaum e colaboradores demonstrou que a canulação controlada pelo endoscopista reduziu a taxa de eventos adversos, em especial de pancreatite pós-CPRE.

Os resultados desse estudo parecem intuitivos, pois é um fato estabelecido que o trauma mecânico repetitivo da papila, e do ducto pancreático em particular, está associado à pancreatite pós-CPRE. Com o endoscopista controlando o fio-guia, a quantidade de força usada para avançar o fio-guia pode ser substancialmente reduzida, pois há um uso mais apropriado da força, direção e profundidade na manipulação do fio-guia na abordagem controlada por endoscopista.

Dados também já disponíveis na literatura sugerem tempo de uso da fluoroscopia e tempo de procedimento mais curtos com o uso do fio-guia controlado pelo endoscopista (Fazel A, et al. Gastrointest Endosc. 2006).

Artigo deste post:

Buxbaum J, Leonor P, Tung J, Lane C, Sahakian A, Laine L. Randomized Trial of Endoscopist-Controlled vs. Assistant-Controlled Wire-Guided Cannulation of the Bile Duct. Am J Gastroenterol. 2016 Dec;111(12):1841-1847.

O balão intragástrico, hoje é um importante método no auxílio terapêutico para tratamento da obesidade, como terapia primária associada a modificações de estilo de vida, ou como preparatório para procedimentos de maior porte, como os cirúrgicos.

Dentre os vários fatores que podem influenciar  no resultado obtido com o balão intragástrico, um dos mais empíricos, sempre foi o volume de líquido a ser utilizado para insuflar o balão. Em geral, o volume utilizado varia entre 400ml (balão com diâmetro de 9,2cm ) a 700ml (11 cm de diâmetro).

Tamanho aparente do estômago, tipo físico do paciente (brevilíneo ou longilíneo), alto ou baixo, ou seja, vários fatores pareciam influir na escolha do volume a ser utilizado, e em última análise, valia a experiência do endoscopista. Aparentemente, o volume utilizado também seria um dos responsáveis pelos efeitos colaterais, e melhores resultados (maior volume, maior saciedade).

Assim, visando entender se há relação entre o volume do balão e os resultados obtidos, tolerabilidade e eventos adversos, foi conduzida esta metaanálise¹.

• Metodologia:

Foram selecionados estudos em que havia a citação do volume utilizado no balão (para este estudo incluídos apenas estudos com balão Orbera-Apollo Endosurgery – BIB), com resultados de perda de peso em seis meses (total de excesso de peso perdido – TBWL).  Foram incluídos 55 estudos, com as seguintes distribuições dos pacientes (resultados/eventos adversos x volume do balão) :

• Resultados:

O TBWL no estudos em seis meses foi  de 13,2% (12,2-14,0). Não há associação entre o volume do balão e os resultados de TBWL (exceto para estratificação por IMC (de 40 a 50), onde aparentemente há ganho de 0,5 % de TBWL para cada 100ml do balão (p=0,03).  Não há relação entre o volume do balão e sintomas de DRGE (p=0,64), taxa de retirada precoce (p=0,1) ou úlceras (p=0,09). Entretando, maiores volumes foram associados a menores taxas de migração (p<0,001), sendo a taxa de migração de 2,26% quando o volume era menor que 600ml e 0,5% se maior (p=0.004). Maiores volumes também foram associados a maior incidência de esofagite, sendo de 9,4% se o volume menor que 600ml e 2,4% se maior.

• Conclusões

Concluem que não há relação do volume do balão e eficácia do balão em perda de peso, e na tolarabilidade. Um maior volume entretanto pode reduzir alguns eventos adversos, como esofagite e migração do balão. Assim, também concluem que um volume de 600 ml e um volume adequado pelo estudo.

Qual sua experiência com balão intragástrico ? Já teve intercorrências ? Participe das discussões no campo de comentários e em nosso mural !

Bibliografia :

• Kumar N, Bazerbachi F, Rustagi T, McCarty TR, Thompson CC, Galvao Neto MP, Zundel N, Wilson EB, Gostout CJ, Abu Dayyeh BK. The Influence of the Orbera Intragastric Balloon Filling Volumes on Weight Loss, Tolerability, and Adverse events: a Systematic Review and Meta-Analysis. Obes Surg. 2017 Mar 12. doi:0.1007/s11695-017-2636-3. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 28285471.

Ligadura elástica (LE) é atualmente a técnica de manejo favorita para as varizes de esôfago, possuindo eficácia similar a escleroterapia, contudo, com eventos adversos ​​associados menos graves. Ela requer menor número de sessões para alcançar a erradicação de varizes, mas está associada a maior taxa de recorrência. Esta alta taxa de recorrência ocorre porque as veias perfurantes e varizes mais profundas não são alcançadas pela LE, diferentemente da escleroterapia com seu efeito químico.

A “escleroligadura” reduz a recorrência precoce de varizes esofágicas por supostamente aumentar o feito esclerosante nas veias perfurantes e colaterais paraesofágicas, em combinação a própria obliteração varicosa pela LE.

Varizes gástricas se desenvolvem em 5- 33% dos pacientes com hipertensão portal e quando surgem de forma concomitante no esôfago, estabelecem o diagnóstico de variz esofagogástrica (GOV).

Varizes esofagogástricas se dividem em dois tipos:

• GOV1, que se extende pela pequena curvatura do estômago
• GOV2, que se extende pelo fundo gástrico

A “escleroligadura” (combinação de escleroterapia com ligadura elástica) tem sido usada com sucesso no manejo de varizes esofagianas mas não foram avaliadas previamente no manejo de varizes esofagogástricas.

Em artigo publicado em agosto de 2017 na revista Gastrointestinal Endoscopy, Mansour e colaboradores, em trabalho conduzido em Tanta, Egito, avaliaram uma nova técnica de escleroligadura no manejo de sangramento por varizes esofagogástricas em relação a sua eficácia, eventos adversos, recorrência de varizes e sobrevida.

Métodos

O estudo foi conduzido em 120 pacientes cirróticos com sangramento por varizes esofagogástricas. Os pacientes foram, de modo randomizado, separados em 2 grupos de 60 pacientes cada – grupo de ligadura elástica isolada x “escleroligadura”.

Todos os casos incluídos no estudo tinham 01 ou mais varizes esofagogástricas, com sangramento localizado acima da junção esofagogástrica. Casos com sangramento em vasos abaixo da junção esofagogástrica foram tratados com Histoacryl e excluídos do estudo. Entre os pacientes incluídos, ressalta-se ainda que nenhum deles fazia uso de betabloqueador.

• LE – Uma banda foi aplicada a cada variz em um padrão “de escada” até um nível de 5 cm acima da junção esofagogástrica. O procedimento foi realizado a cada 2 a 3 semanas.
• “Escleroligadura”- cada variz foi ligada com 01 banda, 3- 5 cm acima da junção esofagogástrica, seguido por injeção de 2 ml de oleato de etanolamina 5%, intravaricoso, abaixo de cada banda aplicada, 2 -3 cm acima da junção esofagogástrica.

Resultados

• O número médio de sessões para atingir a erradicação foi menor no grupo “escleroligadura” que no grupo de LE (2.22 ± 0.92 e 3.43 ± 0.67, respectivamente) (P < .001), assim como a duração do tratamento (8.64 semanas versus 15.16 para LE) (P < .001) e o número total de bandas utilizadas.
• Os pacientes do grupo de “esleroligadura receberam um número médio significativamente menor de unidades de transfusão de sangue por paciente (1,53 unidades) do que aqueles no grupo LE (2,30 unidades) (P = 0,03).
• O custo e a sobrevida foram comparáveis entre os dois grupos.
• Não houve diferença significante entre os dois procedimentos em relação a presença de eventos adversos, taxas de recorrência, ou taxas de ressangramento após a obliteração.
• A recorrência foi significativamente maior em pacientes com varizes maiores, ulcerações e febre pós procedimento.
• Ressangramento foi significativamente maior entre os pacientes que apresentaram febre pós procedimento e que desenvolveram ou tiveram piora nas ectasias vasculares antrais gástricas.

Conclusão

A “escleroligadura” aparenta alcançar uma taxa mais rápida de erradicação, com menor número de sessões para tratamento e menor número de bandas utilizadas para atingir a obliteração das varizes do que a ligadura elástica. Os métodos são comparáveis em custo, eventos adversos e taxas de recorrência.

Comentários:

O estudo apresentado se mostrou inovador ao estudar a abordagem endoscópica no sangramento de varizes esofagogástricas de modo combinado (“escleroligadura”) em comparação a técnica mais corrente com uso de ligadura elástica. Os autores fizeram uma seleção criteriosa de pacientes, com obtenção de dados clínicos, endoscópicos, ultrassonográficos variados. Utilizou como substrato lógico os trabalhos que fizeram comparação semelhante em varizes esofágicas somente e obteve resultados parecidos, com menor número de sessões de tratamento para atingir a erradicação de varizes no grupo “escleroligadura”. Pesa contra o trabalho ter sido realizado em centro único, com limitado número de pacientes e randomização que levou o grupo “escleroligadura” a ter mais pacientes com varizes de médio e grosso calibre.

Link para o artigo original: http://www.giejournal.org/article/S0016-5107(17)30003-2/fulltext

E vocês, o que acharam do artigo? A maior dificuldade técnica da realização de ligadura e esclerose no mesmo procedimento poderia agregar mais risco de complicações em mãos menos experientes? Compensaria a redução potencial do número de sessões de tratamento, entre outros benefícios? Alguém tem por rotina a realização de “escleroligadura”? Participe dando sua opinião no campo de comentários, ou em nosso mural!

A endoscopia terapêutica tem se tornado cada vez mais invasiva, realizando procedimentos que muito se assemelham a cirurgias, por sua complexidade, dificuldade técnica, tempo de execução e possibilidade de complicações como hemorragia e perfuração. Os endoscopistas ou centros médicos que realizam procedimentos mais complexos como dissecção endoscópica da submucosa e miotomia endoscópica peroral tem utilizado com maior frequência insufladores de CO2, reduzindo desconforto e impacto de possíveis complicações, principalmente perfurações do trato gastrointestinal.

A maioria dos endoscopistas no entanto não realizam estes procedimentos mais complexos e portanto não possuem interesse ou conhecimento sobre os benefícios da insuflação de CO2 em outros procedimentos mais habituais como endoscopia digestiva alta, colonoscopia e CPRE.

Neste estudo os autores realizaram um ensaio clínico prospectivo, randomizado, duplo-cego, em centro único, comparando a utilização de métodos convencionais de insuflação (ar) vs insuflação com CO2 em pacientes submetidos a endoscopia e colonoscopia realizadas em sequência, durante a mesma sedação (endoscopia + colonoscopia).

Métodos

Foram selecionados inicialmente 215 pacientes, os quais foram alocados aleatoriamente através de software específico em dois grupos por pesquisador não relacionado com a pesquisa. Foram excluídos do estudo pacientes com DPOC, insuficiência cardíaca com dispnéia, cirurgia de ressecção colônica e uso crônico de analgésicos/AINES nos últimos 6 meses.

Os pacientes e médicos/enfermeiros que realizaram o exame ou prestaram assistência após o termino do procedimento não foram informados sobre o tipo de gás utilizado para insuflação. Todos os procedimentos foram realizados por um único especialista ou por um único médico em treinamento (ao todo 5 especialistas e três fellow). Inicialmente foi realizada endoscopia, seguida de colonoscopia, sob sedação moderada (midazolam + propofol). Pólipos menores que 5mm foram removidos através de pinça de biópsia e pólipos maiores através de mucosectomia.

Foi avaliada a escala visual analógica de dor (EVA) 1,3,6 e 24h após o procedimento, além de variáveis como distensão abdominal, dose de sedativos utilizada, taxa de detecção de pólipos e adenomas, efeitos adversos e solicitação de analgesia pelos pacientes durante recuperação pós-exame.

Resultados:

Foram avaliados 215 pacientes, sendo excluídos 3 por preparo inadequado e 4 por colonoscopia incompleta por neoplasia. Os 208 restantes foram divididos aleatoriamente em um grupo submetido aos exames com insuflação de CO2 e outro com ar ambiente (104 em cada grupo). Não houve diferença significativa entre os grupos em relação a dados demográficos, indicação do exame, tipo de preparo de cólon, tempo total de procedimento e tempo de cada procedimento isoladamente (endoscopia e colonoscopia, incluindo entubação cecal e tempo de retirada de aparelho).

Dor abdominal após exame:

Em todos os períodos avaliados, o grupo de pacientes que realizou exames com CO2 teve menor queixa de dor de acordo com a EVA. É importante ressaltar que o momento de maior intensidade álgica foi 1h após o exame, onde o grupo de CO2 teve menor pontuação na escala (13.8 ± 15.5) em comparação ao grupo de insuflação com ar (20.1 ± 19.6), com significância estatística (p=0,01).

O gráfico representa o período no qual os pacientes relataram não sentir absolutamente nenhuma dor, sendo evidência diferença estatisticamente significativa (38.5% vs 24.0%, p=0.025), no momento de pico de dor (1h após o procedimento). Enquanto a significância clínica da diferença entre as escalas de dor 1h após o procedimento (6,8 pontos na escala de dor) possa ser alvo de debate, houve uma diferença de 14,5% de pacientes sem queixa de dor após o exame, favorecendo o grupo de CO2.

Houve diferença estatisticamente significante entre os grupos, com menor distensão abdominal para o grupo com insuflação de CO2 (1cm vs 2,3cm, p=0,004) embora a avaliação desta distensão tenha sido feita de maneira indireta através da medida da circunferência abdominal. Não foi observada diferença significativa entre a taxa de detecção de pólipos, taxa de detecção de adenomas, quantidade de sedativo utilizado e efeitos adversos no grupo de insuflação de CO2 e ar, respectivamente (26.0% vs 27.9% e 20.2% vs 25.0).

A porcentagem de pacientes que solicitaram analgesia foi menor no grupo de CO2 (2.9% vs 6.7%) no entanto esta diferença não foi estatisticamente significante.

Como citado previamente, não houve diferença significativa nas doses de sedativo utilizado e as doses utilizadas não devem ter influenciado de maneira considerável as escalas de dor.

Trata-se de trabalho interessante, bem desenhado que levou em consideração cálculo de amostra para chegar ao número de pacientes avaliados, duplo cego, randomizado corroborando de maneira clara pontos avaliados em outros estudos, principalmente a nítida vantagem na utilização de insuflação de CO2, obtendo-se menor queixa de dor (maior porcentagem de pacientes que não sentiram dor alguma) e menor intensidade de dor na escala visual analógica.

Opinião:

Quais seriam as implicações práticas destas vantagens do uso de CO2 para o endoscopista que não realiza exames intervencionistas mais invasivos como POEM e ESD?

Sabemos que os convênios não repassam valores adicionais baseados nos equipamentos que utilizamos desde uma torre com imagem HD até um insuflador de CO2. Este estudo demonstra que os principais indicativos de qualidade de exame não foram afetados como a taxa de detecção de pólipos e taxa de detecção de adenomas, taxa de entubação cecal, tempo de exame. A maior vantagem esteve relacionada a uma variável que está relacionada diretamente à satisfação do paciente (dor) e não a qualidade, segurança ou eficácia do exame.

Investimos muito em aquisição e manutenção de aparelhos, acessórios melhores, recepção confortável, sistemas de TV e vários outros. Não recebemos nenhum pagamento adicional por isso mas mesmo assim fazemos estes investimentos porque o paciente recebe melhor assistência, tem maior satisfação e trabalhamos com mais segurança, com maior tranquilidade. Admito que ainda não tenho o equipamento, mas a ideia de adquirir um está cada vez mais frequente.

Se alguém utiliza o CO2 na rotina diária traga a sua experiência para a discussão.

Artigo original:

Comparison of carbon dioxide and air insufflation during consecutive esophagogastroduodenoscopy and colonoscopy in moderate sedation patients: a prospective double-blind randomized controlled trial. Publicado na Gastrointestinal endoscopy: junho de 2017 (Epub 2016)

No mês de junho de 2017 foi publicado na “Gastrointestinal Endoscopy” a nova diretriz das lesões subepiteliais (LSEs) no trato gastrointestinal.

Devido a frequência e ao potencial maligno destas lesões faremos aqui alguns comentários  sobre esse Guideline.

Antes de mais nada, o endoscopista deve estar familiarizado com os aspectos endoscópicos e ecoendoscópicos essas lesões.

Características das lesões subepiteliais:

Começaremos discutindo as características dos Tumores estromais (GISTs). Essas lesões têm formato esférico ou fusiforme sendo mais comuns no estômago (70%) e endurecidos à palpação com a pinça.

• São da muscular própria. Essa e outras revisões colocam que podem ser da muscularis mucosa (mas faço uma ressalta aqui – desafio quem achar a referência original de um GIST da muscular da mucosa, PS não vale livro texto e revisão!!!)
• Na Ecoendoscopia, são hipoecóicos e homogêneos.   Alguns aspectos podem sugerir malignidade: tamanho > 3 cm, heterogeneidade, cistos, úlceras e bordas irregulares.
• Punção ecoguiada (FNA) pode ser realizada com obtenção de material para imunohistoquímica. Entretanto o índice mitótico não pode ser avaliado pelo material da punção (só da cirurgia).
• Noventa e cinco por cento dos casos são positivos para CD117. Portanto em cerca de 5% o CD117 é negativo!! Para estes casos um novo marcador DOG1 (Discovered on GIST 1) é útil.
• Todos os GISTs têm algum potencial maligno. Sendo os do delgado mais agressivos com até 50% de malignidade!!! Indicações de cirurgia: sintomas, adenopatia regional, > 2 cm e as de qualquer tamanho no delgado. Para lesões < 2 cm mas com aspectos de alto risco na eco sugere-se ressecção também. Para aqueles pequenos e sem aspectos de alto riso, recomenda-se nova ECO em 6 a 12 meses.

Lesão subepitelial de parede posterior de corpo gástrico

Lesão localizada na quarta camada

Leiomiomas são mais comuns no esôfago (especialmente terço distal). Na Eco são idênticos aos GISTs, sendo negativos para CD117 e positivos para desmina e actina. Cirurgia está somente indicada se sintomáticos.

Lipomas são mais comuns no antro e cólon. São amarelos e amolecidos (sinal do travesseiro). Hiperecóicos e da submucosa na ECO. Punção, vigilância e tratamento não são necessários.

Lesão subepitelial de bulbo duodenal

Lesão hiperecóica de submucosa sugestiva de lipoma

Tumores neuroendócrinos (carcinóides) são lesões polipóides podendo ter erosão apical, sendo hipoecóicos e da submucosa ou mucosa profunda. Os gástricos são divididos em três tipos

• I – associados a anemia perniciosa e gastrite atrófica. Baixa malignidade
• II – associada à Zollinger-Ellison. Risco intermediário de malignidade
• III – Solitários. Alto risco de metástases.

EMR pode ser considerada para os tipos I e II que forem < 2 cm, com controle a cada 6-12 meses por três anos. As do Tipo III necessitam tratamento cirúrgico (exceção para as < 1 cm e bem diferenciadas que podem ser ressecadas por via endoscópica)

Os neuroendócrinos retais < 1 cm podem ser ressecados por via endoscópica sem a necessidade de EUS prévio e se as margens forem negativas nem vigilância é necessária. Para lesões intermediárias (entre 1- 2 cm) fazer EUS antes e se ausência de adenopatia e infiltração profunda, a ressecção endoscópica pode ser realizada. E posterior acompanhamento deve ser feito com EUS ou ressonância em 6 e 12 meses. Carcinóides retais com mais de 2 cm dever ser tratados por cirurgia.

Não existem diretrizes para neuroendócrinos duodenais. Entretanto lesões pequenas (< 1 cm) podem ser removidas por EMR.

Tumor neuroendócrino de estômago

Pâncreas ectópicos quando localizados na grande curvatura de antro e com umbilicação central nem precisam de EUS para confirmação diagnóstica.

Lesões sugestivas de pâncreas ectópico

Tumores de células granulares podem ser diagnosticados com biópsias simples (S-100 positivo). Ressecção pode ser considerada para evitar a necessidade de vigilância.

Tumor de células granulares

Cistos de duplicação geralmente se apresentam com uma abaulamento na parede. Na eco podem ser anecóicos ou hipoecóicos (secundários a mucina produzida pelo cisto). Quando anecóicos, a punção deve ser evitada e na dúvida fazer antibióticos na lesões hipoecóicas mediastinais. Não existem dados que apóiam a vigilância nessas lesões e tratamento está indicado apenas se sintomas.

Lesão subepitelial da transição esôfago gástrica

Imagem ecoendoscópica compatível com cisto de duplicação

Metástases de melanoma e mama principalmente, podem se apresentar como lesões subepiteliais. São hipoecóicas e heterogêneas. A história clínica ajuda bastante nesse diagnóstico. Assim com a história de hipertensão portal levanta a probabilidade de varizes (estruturas anecóicas na eco).

Diagnóstico:

Para algumas lesões, como lipomas, cistos de duplicação e pâncreas ectópicos, aspectos endoscópicos e ecoendoscópicos são suficientes para o diagnóstico.

Lesões hipoecóicas e heterogêneas da submucosa e da muscular própria necessitam de análise tecidual para diagnóstico diferencial e para avaliação de potencial de malignidade. Imunohistoquímica é mandatória para caracterizar esses casos.

Biópsias simples raramente dão diagnóstico. Mesmo biópsias sobre biópsias tem baixa sensibilidade (30-40%).  Biópsias com pinça JUMBO, destelhamento (unroofing) e incisões com estiletes (single-incision needle-knife – SINK) tem um potencial diagnóstico maior, entretanto também estão associadas com risco de sangramento e podem causar fibrose que inviabiliza uma subsequente ressecção endoscópica se necessária.

Em relação a punção ecoguiada (FNA) não existem dados robustos ou diferenças estatísticas entre o calibre da agulha, usar ou não estilete, sucção ou técnica de leque (fanning)

Ressecções endoscópicas de lesões subepiteliais:

Mucosectomias com Cap ou com ligadura elástica podem ser realizadas para lesões pequenas (< 20 mm no estômago e < 10 mm no duodeno) e limitadas a mucosa ou sbmucosa.

ESD pode ser empregada para lesões maiores (até 5 cm) e até mesmo para lesões que acometem a muscular própria. Entretanto ESD é tecnicamente difícil, demorada e com risco não insignificante de complicações (perfuração, sangramento e disseminação tumoral, pela ruptura da cápsula)

A tunelização submucosa permite a enucleação da lesão utilizando os mesmos princípios da ESD, entretanto faz-se um túnel submucoso e depois que o tumor é completamente retirado, a incisão da mucosa é fechada. Quando se mantém a integridade da mucosa reduz-se o risco de peritonite e mediastinite. A aplicação dessa técnica, entretanto requer expertise e centros especializados.

Por último foi criada uma técnica de ressecção endoscópica completa da parede, necessitando assim de um fechamento confiável da parede, seja este procedimento com clipes convencionais, clipes over-the-scope, dispositivos de sutura ou endoloops. A efetividade deste fechamento permanece o maior desafio desta técnica.

Considerações finais:

Lembrando que lesões assintomáticas e benignas (lipomas, cistos, pâncreas ectópico e leiomiomas) não necessitam qualquer intervenção ou seguimento.  Lesões potencialmente malignas podem ser ressecadas por via endoscópica ou cirúrgica dependendo da preferência do paciente, características da lesão (tipo, tamanho e localização) e expertise do centro. E que a ressecção laparoscópica continua sendo a técnica de escolha para lesões sabidamente malignas.

Referência

Gastrointest Endosc. 2017 Jun;85(6):1117-1132. doi: 10.1016/j.gie.2017.02.022. Epub 2017 Apr 3. The role of endoscopy in subepithelial lesions of the GI tract.

O artigo publicado na edição de Junho de 2017 da revista Gastrointestinal Endoscopy testa uma alternativa ao tratamento convencional da estenose benigna do trato gastrointestinal.

Essas estenoses são tradicionalmente tratadas com dilatação, estenotomias ou injeção de corticosteroides. Stents metálicos auto-expansíveis são raramente usados nessas situações e geralmente são reservados para casos refratários. Cabe destacar, ainda, a elevada taxa de migração desses stents que pode atingir 30 a 40%.

O stent metálico com aposição de lúmen tem um design diferente e foi aprovado para uso nos EUA inicialmente para a drenagem de coleções pancreáticas (Axios stent, Boston Scientific). Esse stent tem extensão longitudinal curta (limitada em apenas 10 mm) com extremidades amplas (23 a 28 mm) e com diâmetros que variam de 10 a 15 mm. O artigo trata de um estudo multicêntrico que avalia o uso desse stent para o tratamento de estenoses benignas do TGI.

Axios stent. Divulgação Boston Scientific

MÉTODO

No período de Agosto de 2014 a Novembro de 2015, 25 pacientes de 2 hospitais terciários foram tratados. A programação era que os pacientes permanecessem com os stents por cerca de 90 dias.

O Sucesso técnico foi definido como a colocação adequada dos stents, confirmada endoscopicamente e radiologicamente. Sucesso clínico foi definido como a melhora clínica dos sintomas por pelo menos 6 meses após a colocação dos stents.

Foram realizadas 28 colocações de stents (3 pacientes colocaram stents com diâmetro de 10 mm que imediatamente foram removidos para recolocarem um de 15 mm) para tratar diferentes estenoses benignas com extensão menor do que 1 cm.

A localização das estenoses variou incluindo anastomoses esofagogástricas (n=4), anastomoses gastrojejunais (n=13), estenoses pilóricas (n=6), estenose pós gastroplastia vertical (n=1) e anastomose ileocolócia (n=1).

Vinte pacientes haviam sido previamente tratados com dilatação isolada, 11 pacientes com dilatação e injeção de corticosteroides, 2 pacientes com estenotomia e 1 paciente com colocação de um stent metálico auto-expansível totalmente recoberto convencional, que migrou precocemente.

Prótese metálica de aposição de lúmen. Tratamento de estenose de anastomose. Adaptado de Shayan et al. http://dx.doi.org/10.1016/j.gie.2016.08.028

RESULTADOS

• Média de idade  de 54 anos. Foram tratados 7 pacientes do sexo masculino e 18 do sexo feminino.
• Sucesso técnico foi alcançado em todos os pacientes,
• Sucesso clínico foi alcançado em 15 dos 25 pacientes (60%).
• Tempo médio de permanência do stent  de 92 dias com seguimento médio  de 301 dias para as diferentes causas de estenose.
• As estenoses de anastomoses gastrojejunais e estenoses pilóricas apresentaram as respostas mais favoráveis.

Complicações

• Migração de stent foi observada em 2 de 28 procedimentos (7%)
• 5 eventos adversos: Dor que necessitou remoção do stent em 2 pacientes, formação de nova estenose em 2 pacientes e sangramento em 1 paciente.

DISCUSSÃO

Estenose benigna não constitui indicação precisa para o uso de stent. Próteses parcialmente recobertas são de difícil manejo e remoção. As próteses totalmente recobertas migram com facilidade e mesmo quando são utilizados dispositivos para evitar a migração como clipes ou  sutura endoscópica as taxas podem atingir 15%. O estudo apresentado mostrou uma taxa de migração baixa, de 7%, provavelmente devido ao design do stent utilizado.

Outro fato a ser destacado é que as próteses tradicionais são muito longas em relação à extensão das estenoses e podem provocar lesões teciduais adicionais. Neste estudo, dois pacientes desenvolveram estenoses proximais aos stents, associadas a tecido de granulação. Isso pode ter ocorrido, também, devido ao design do stent (curta extensão e extremidades amplas), os mesmos atributos que resultam em menores taxas de migração.

O pequeno número de pacientes e o curto acompanhamento limitam as conclusões, bem como seu desenho retrospectivo, abordagem de causas diversas de estenose e a falta de um braço de tratamento de controle.

Os autores concluem que a colocação desses stents é tecnicamente fácil e relativamente segura. No entanto, algumas questões permanecem: apesar do sucesso técnico ter sido obtido em todos os pacientes, a resposta clínica global foi de 60%. Não se sabe qual é o diâmetro ideal do stent, não há estudos de custo-efetividade e a comparação entre as diferentes técnicas é difícil.

A abordagem algorítmica usual para estenoses GI benignas permanece a mesma. Deve-se começar com a dilatação endoscópica, aumentando até atingir 14 a 15 mm. Estenotomia pode ser realizada para estenoses curtas e semelhantes a anéis. Injeções de corticosteroides podem ser tentadas após falha na dilatação isolada e progredindo para colocação de stent em casos selecionados, apenas após sucessivas falhas das intervenções acima.

REFERÊNCIA

Use of a lumen-apposing metal stent to treat GI stricture. Gastrointestinal endoscopy Vol 85 N.06, 2017.  Link para o artigo – clique aqui

Nota: O artigo contém um  vídeo muito didático demonstrando a técnica, porém, é necessário login e senha para acessar o conteúdo restrito do Jornal Gastrointestinal Endoscopy.

As recomendações atuais para profilaxia secundária após hemorragia varicosa são a terapia endoscópica com ligadura elástica associada ao uso oral de betabloqueadores. Apesar do tratamento endoscópico ser efetivo na erradicação das varizes, a recidiva das varizes esofágicas é frequente no primeiro ano de acompanhamento. Motivo pelo qual está indicado um seguimento endoscópico para detecção precoce da recidiva das varizes esofágicas. Entretanto, somente a análise endoscópica não é capaz de predizer esse desfecho e quais pacientes irão apresentar novo episódio de sangramento.

Uma vez que as varizes esofágicas são apenas a porção endoscopicamente visível da circulação colateral portossistêmica, a ecoendoscopia pode fornecer imagens anatômicas de alta resolução dos vasos colaterais ao redor do esôfago. Alguns estudos prévios correlacionaram alterações de estruturas vasculares paraesofágicas com a recidiva de varizes esofágicas, sendo as mais estudadas: a veia ázigos, o ducto torácico e as varizes paraesofágicas.

Desenho esquemático da anatomia paraesofágica  na hipertensão portal.

O estudo a ser comentado foi publicado na revista Gastrointestinal Endoscopy em Setembro de 2016 e foi originado da minha tese de doutorado na faculdade de medicina de São Paulo (USP) que teve como orientador Dr Fauze Maluf.

Metodologia e Objetivo

• Estudo prospectivo em pacientes cirróticos, acima de 18 anos e após o primeiro episódio de hemorragia digestiva por varizes esofágicas;
• A profilaxia secundária instituída foi terapia endoscópica com ligadura elástica e uso de betabloqueador por via oral;
• Utilização da ecoendoscopia na análise do diâmetro máximo de três estruturas paraesofágicas: veia ázigos, ducto torácico e varizes paraesofágicas;
• As análises ecoendoscópicas foram realizadas em 2 momentos: antes da terapia com ligadura elástica e após a erradicação das varizes esofágicas;
• Correlacionar os diâmetros máximos destas estruturas com a recidiva de varizes esofágicas após 1 ano de seguimento endoscópico trimestral.

Visão esquemática de imagem ecoendoscópica da anatomia paraesofágica

Resultados

• Foram encaminhados 317 pacientes para terapia endoscópica das varizes esofágicas. Dos quais, um total de 30 foram inclusos no estudo e acompanhados com endoscopia trimestral por um período de 1 ano.

Fluxograma dos pacientes do estudo

Com o seguimento endoscópico, foi identificada recidiva das varizes esofágicas em 17 (57%) pacientes; e não houve caso de ressangramento. Sendo os pacientes divididos em dois grupos:

• recidivantes
• não recidivantes das varizes esofágicas

Paciente recidivante. A: Visão endoscópica após a erradicação das varizes esofágicas; Imagem ecoendoscópica; – B: Ducto torácico (2,1 mm); C: Veia ázigos (7 mm); D: Varizes paraesofágicas (7,8 mm)

Paciente não recidivante. A: Visão endoscópica após a erradicação das varizes; Imagem ecoendoscópica – B: Ducto torácico (4,2 mm); C: Veia ázigos (7,8 mm); D: Varizes paraesofágicas

(3,1 mm)

• Após análise estatística, foi observado que não houve correlação entre os diâmetros máximos da veia ázigos e do ducto torácico com a recidiva das varizes esofágicas.
• Entretanto, o diâmetro máximo das varizes paraesofágicas foi um fator preditivo na recidiva das varizes em ambos os momentos de avaliação, antes (p17) e após (p 0.004) a terapia com ligadura elástica.

• Para determinar os melhores valores de corte para estes parâmetros, foi realizada uma curva ROC. Os valores de corte obtidos foram: 6,3 mm antes (52% de sensibilidade e 92,3% de especificidade) e 4 mm após a terapia com ligadura elástica (70,6% de sensibilidade e 84,6% de especificidade).

Curva ROC para determinação dos melhores valores de corte para o diâmetro máximo das varizes paraesofágicas

Discussão

• Alterações vasculares encontradas nos pacientes com hipertensão portal podem estar relacionadas a recidiva das varizes esofágicas. Desta forma, talvez seja possível individualizar o seguimento destes pacientes de acordo com estes achados.
• O diâmetro máximo das varizes paresofágicas apresentou correlação estatística com a recidiva das varizes esofágicas em ambos os momentos de estudo. Entretanto, a análise ecoendoscópica após a terapia com ligadura elástica foi um melhor preditor, devido a um menor valor de corte (4 mm), a uma maior sensibilidade e a uma maior área sob a curva na curva ROC (AUC 0,801 vs 0,749).
• Na maioria dos estudos prévios, não de pôde determinar qual o melhor período para avaliação ecoendoscópica. O diferencial deste estudo foi a realização de duas análises ecoendoscópicas.
• Apesar das varizes paraesofágicas terem sido preditoras em ambos os períodos, foi sugerido que após a terapia com ligadura elástica seja um melhor momento para avaliação.
• Outro aspecto importante desse trabalho foi que um tratamento individualizado visando especificamente as varizes paraesofágicas poderia ser proposto:
  1. Caso uma avaliação ecoendoscópica antes da terapia com ligadura elástica evidenciasse varizes paraesofágicas maiores que 6,3 mm, uma terapia combinada de ligadura elástica e escleroterapia poderia ser proposta ao invés de ligadura elástica isolada.
  2. Caso uma avaliação ecoendoscópica após a terapia com ligadura elástica evidenciasse varizes paraesofágicas maiores que 4 mm, uma escleroterapia ecoguiada diretamente nas varizes paraesofágicas poderia ser considerada. Procedimento que já foi demonstrado factível em trabalho prévio realizado no Brasil pelo Dr Gustavo Andrade de Paulo.

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