Neste ano foi publicada a primeira revisão sistemática com metanálise sobre os resultados da ressecção sob imersão d’água em lesões colorretais. Uma ressalta aqui é que por não ter tido um controle definido como comparador, talvez o melhor título para o artigo fosse apenas de revisão e não sistemática.

Contudo, vejamos alguns dados interessantes deste artigo.

– Foram analisadas 508 lesões de 433 pacientes extraídos de dez estudos, sendo seis americanos e quatro europeus. Ficando de fora o trabalho japonês de Kawamura et al. que foi publicado depois do término da inclusão na meta-análise (maio de 2018). O Flow chart encontra-se na figura 1a e as principais características dos estudos na figura 1b

– A taxa de ressecção completa foi de 96,38% com moderada heterogeneidade. Com taxa de ressecção en bloc de 57,07%.

– Por sua vez, a incidência de complicações foi baixa (3,31%)  sendo também baixa a heterogeneidade deste critério. O sangramento tardio foi a principal complicação (2,85% – Figura 3), demonstrando assim que a técnica pode ser considerada segura. Chama a atenção é a não menção nesta meta-análise de dois casos de perfuração descritos com essa técnica. O primeiro publicado em 2016 sendo a UEMR feita na retrovisão (relato de caso e por isso não incluído nesta revisão); e o segundo  na casuística japonesa, com um procedimento híbrido com injeção na submucosa e posteriormente ressecção “Underwater” (lembrando que o  trabalho do Japão foi publicado depois). Ainda não foi relatado nenhum caso de perfuração com a técnica sob imersão exclusiva e na visão frontal.

– Por último, o índice de recorrência foi de 8,82% também com baixa heterogeneidade (figura 4)

Na conclusão, os autores deste artigo concluem que a UEMR parece ser uma técnica promissora. Entretanto ressalta que a principal limitação desta revisão, é a falta de comparação “head-to-head” com a mucosectomia convencional e com a dissecção da submucosa. Ressaltam-se os resultados na tabela abaixo:

Referências :

1 – Spadaccini, M. et al, Underwater EMR for colorectal lesions: a systematic review with meta-analysis. Gastrointest Endosc 2019; 89:1109-16

2- Kawamura, T. et al, Feasibility of Underwater Endoscopic Mucosal Resection for Colorectal Lesions: A Single Center Study in Japan. Gastroenterol Res. 2018;11(4):274-279

3 – Ponugoti, P and Rex, D. Perforation during underwater EMR, Gastrointest Endosc 2016; 84:543-4

Artigo original: Saline-pocket endoscopic submucosal dissection for superficial colorectal neoplasms: a randomized controlled trial ; Publicado na edicação de agosto da Gastrointestinal endoscopy por Harada e colaboradores.

Trata-se de um trial comparando aspectos da técnica convencional de ESD com técnica de ESD utilizando túnel submucoso (análogo ao túnel realizado em POEM), com grande número de pacientes, em único centro.

Métodos:

Estudo prospectivo, randomizado, em único centro, realizado entre abril de 2017 e novembro de 2018, envolvendo ressecção de lesões colônicas superficiais por técnicas de ESD convencional e ESD por túnel submucoso (ESD-TS). Todas as ressecções foram realizadas pelo mesmo endoscopista , com ampla experiência em técnicas de ESD (>500).

Critérios de inclusão: lesão superficial de cólon LST granular (LST-G) e não granular (LST-NG), com extensão longitudinal ≥ a 20mm, adenoma ou adenocarcinoma.

Critérios de exclusão: lesão >5cm, paciente <20anos, doença inflamatória intestinal, polipose, lesão recorrente pós ressecção.

Materiais: colonoscópio Olympus (PCF-Q260AZ – modelo com diâmetro de 9,5/9,8mm*, Flush-knife BT (Fujifilm), Pinça coagrasper (Olympus), bisturi elétrico Erbe, insuflação com dióxido de carbono (CO₂),  cap tipo ST-Hood (Fujifilm). Solução utilizada para injeção submucosa: hialuronato de sódio.

*os modelos tradicionais tem em torno de 12,8mm de diâmetro no tubo de inserção e canal de trabalho de 3,7mm

Resumo da técnica de ESD por túnel submucoso:

1. Injeção submucosa de hialuronato de sódio COM índigo carmin na borda proximal da lesão (marcação margem proximal)
2. Injeção submucosa de hialuronato de sódio SEM índigo carmin distando cerca de 10-20mm da borda distal da lesão (entrada do túnel submucoso)
3. Entrada no túnel submucoso utilizando o cap
4. Utilização de soro fisiológico ao invés de insuflação durante período de dissecção da base da lesão
5. Dissecção até chegar na margem proximal da lesão (marcada com índigo carmin)
6. Ressecção das bordas da lesão e remoção da mesma

Randomização: As lesões foram randomizadas de maneira estratificada, 50% para cada grupo, obedecendo os critérios de lesão conforme localização (direita – proximal à flexura esplênica ; esquerda – cólon descendente e sigmóide ; reto) e tipo macroscópico (granular e não-granular).

Variáveis:

Objetivo principal: velocidade de dissecção (mm²/min)

Objetivo secundário: avaliação do tempo total de ESD, porcentagem de ressecção “en bloc”, ressecção completa, incidência de complicações (perfuração, sangramento, febre, dor abdominal) e volume de solução utilizada para injeção submucosa durante procedimento.

Resultados:

Foram randomizados 95 pacientes (48 para ESD convencional e 47 para ESD com túnel submucoso). Destes, quatro não foram analisados pois tiveram ressecção incompleta (um caso sem sucesso na ressecção e outros três em que foi utilizada alça para complementar a ressecção – algo como  “ESD em peace-meal”.  Avaliando sucesso técnico do procedimento, foi obtida taxa superior (97,9% x 93,8%) no grupo de ESD-TS, embora não tenha sido observada significância estatística.

Os grupos de pacientes randomizado se mostrou uniforme com taxas equivalentes em relação a dados demográficos, fibrose submucosa e grau de gordura no tecido submucoso.

1. Velocidade de ressecção, tempo de procedimento e tipo de lesão

A velocidade de ressecção foi superior no grupo de ESD-TS em relação à ESD convencional tanto para lesões granulares (21,6 x 19,3 mm²/min, p=0,1) quanto não-granulares (19,3 x 14,4mm²/min, p=0,001). O tempo total de procedimento foi consideravelmente menor no grupo de ESD-TS em relação à ESD convencional tanto para lesões granulares (26min x 45min ; p=0,018) quanto para lesões não granulares (30min x 40min, p=0.058) .

1. Localização lesão
   Em cólon direito houve maior velocidade de ressecção com ESD-TS (18,8 x 14,3 mm²/min) e menor tempo de procedimento (31 x 39min), ambos com significância estatística. Em cólon esquerdo observou-se padrão semelhante enquanto não houve diferença significativa nas ressecções em reto.
2. Outros
   As taxas de ressecção “en bloc” e ressecção completa foram de 100% ambas técnicas de ESD, sem casos de perfuração. Foram observados três casos de sangramento tardio (6,7%) em ambos grupos, 1 caso (2,2%) de dor abdominal/febre em cada grupo.

Considerações:

A técnica convencional de ESD  possui benefícios inegáveis na remoção de tumores superficiais do cólon e reto, com elevada taxa de sucesso e baixa morbidade porém é tecnicamente difícil, sendo habitualmente bastante trabalhosa e com tempo prolongado de procedimento. Após o desenvolvimento das técnicas de miomectomia endoscópica (POEM) foi idealizada uma modificação das técnicas convencionais de ESD utilizando o túnel submucoso como alternativa à ressecção da lesão.

Os autores do estudo citam benefícios do uso do túnel submucoso com destaque para maior estabilidade do aparelho durante o procedimento uma vez que o mesmo fica “ancorado” no túnel, havendo pouca interferência de pulsação e movimento respiratório do paciente. Nas técnicas convencionais de ESD é notória a necessidade de maior manipulação/movimentação do aparelho para poder ressecar todas a base da lesão. Outras vantagens são citadas em relação ao uso de solução salina durante a dissecção como redução do embaçamento da lente / fumaça causada pelo eletrocautério; maior ângulo de visão causado pelo índice de refração da água.

Vale ressaltar que todos os procedimentos de ressecção deste estudo foram executados por um médico bastante experiente, com mais de 500 casos de ESD, realizando ressecção de adenomas/adenocarcinomas de 2-5cm por técnica convencional de ESD em 40-45 min e ESD por túnel submucoso em 26-30min. A taxa de complicação de um profissional com essa experiência é muito baixa sendo razoável imaginar que os resultados possam ser ainda mais expressivos com profissionais menos experientes ou em treinamento.

Uma limitação do método está no calibre do aparelho utilizado, que é pediátrico, com calibre semelhante ao de um gastroscópio padrão, de pouca disponibilidade na maior parte dos centros de endoscopia.

Não tenho experiência significativa em procedimentos de ESD ou POEM porém acompanho com frequência nos simpósios, congressos e cursos ao vivo e realmente tenho a impressão do aparelho se manter mais estável durante os procedimentos de POEM que nos de ESD mesmo sabendo que seus propósitos são totalmente diferentes assim como as patologias que requerem estas terapêuticas. A impressão é de que a técnica de ESD por túnel submucoso pode tornar a ressecção endoscópica de lesões mais frequente, mantendo a adequada segurança.

Introdução:

Recentemente houve a disponibilização e comercialização no Brasil da terapia de ablação com radiofrequência para o esôfago de Barrett. Nesse novo cenário é interessante nos familiarizarmos com as principais classificações endoscópicas propostas na literatura para avaliação diagnóstica do Barrett.

Três sistemas de classificação foram propostas com uso do NBI (narrow band imaging) em conjunto com magnificação: classificação de Kansas, Amsterdã e Nottingham. Elas sugerem que o padrão irregular da mucosa e dos vasos são preditivos de displasia, e o padrão “sulcado / viloso” é preditivo de metaplasia intestinal especializada (MI). Em um estudo que comparou os três sistemas, a acurácia para a MI sem displasia variou entre 57% e 63%, e a acurácia para a MI com displasia foi de 75%. A concordância interobservador foi razoável (classificação de Nottingham) a moderada (classificações de Kansas e Amsterdã).

Barrett’s International NBI Group (BING):

Mais recentemente, um sistema de classificação mais simples para discriminar esôfago de Barrett neoplásico (com displasia de alto grau e adenocarcinoma) do Barrett não-neoplásico usando o NBI foi desenvolvido e validado. O Barrett’s International NBI Group (BING) usou o NBI e o near focus (GIF-HQ190; EXERA III; Olympus Inc., Tokyo, Japan) para classificar diferenciar o padrão mucoso e de vascularização em regular e irregular, conforme tabela abaixo:

Os padrões regulares da mucosa e da vascularização são preditivos do Barrett sem displasia, enquanto padrões irregulares de mucosa e/ou vascularização são preditivos de Barrett com displasia de alto grau / adenocarcinoma.

Abaixo alguns exemplos:

(A) Barrett sem displasia. Observe a presença de padrões de mucosa circular (seta sólida) dispostos de maneira ordenada e vasos sanguíneos que seguem claramente a arquitetura da mucosa (setas tracejadas). (B) Barrett sem displasia. Observe a presença de padrões de mucosa circular dispostos de maneira ordenada e vasos sanguíneos que seguem claramente a arquitetura normal da mucosa (seta sólida). (C) Barrett sem displasia. Observe a presença de padrões de mucosa circular (seta sólida) dispostos de maneira ordenada e vasos sanguíneos que seguem claramente a arquitetura das cristas mucosas (setas tracejadas). (D) Barrett sem displasia. Observe a presença de padrões de mucosa da cripta / vilosidade (seta sólida) dispostos de maneira ordenada e vasos sanguíneos dispostos de maneira regular entre as criptas mucosas (setas tracejadas). (E) Barrett sem displasia. Observe a presença de padrões de mucosa circular (seta sólida) dispostos de maneira ordenada e vasos sanguíneos que seguem a arquitetura da mucosa (setas tracejadas). (F) Barrett sem displasia. Observe a presença de padrões de mucosa circular (seta preta sólida) e criptas / vilosidades (seta vermelha) organizados de forma ordenada e vasos sanguíneos que seguem a arquitetura da cripta mucosa (setas tracejadas).

A) Barrett com displasia. Observe a mucosa irregular (seta preta) e padrões vasculares (seta vermelha). (B) Barrett com displasia. Observe a mucosa irregular (seta preta) e padrões vasculares (seta vermelha). Os vasos não seguem a arquitetura normal da mucosa. (C) Barrett com displasia. Observe a mucosa irregular (seta preta sólida) e os padrões vasculares (setas tracejadas). Em contraste, a seta vermelha mostra área na mucosa onde os vasos são dispostos de maneira regular, seguindo a arquitetura normal da mucosa. (D) Barrett com displasia. Observe os padrões da mucosa e vasculares irregulares (setas tracejadas). Os vasos focalmente ou difusamente distribuídos não seguem a arquitetura normal da mucosa. (E) Barrett com displasia. Observe que os padrões irregulares de mucosa e vascular (seta sólida) e nas setas tracejadas contrastam com padrão de mucosa e vascular regularmente organizado. (F) Barrett com displasia. Observe os padrões de mucosa irregular (seta sólida) e vascular (setas tracejadas).

Estudos de validação mostraram que a classificação BING pode predizer a presença ou ausência de displasia com alto nível de precisão (> 90%) e com alta concordância interobservador.

Referência (clique no link abaixo para acessar o artigo):

Development and Validation of a Classification System to Identify High-Grade Dysplasia and Esophageal Adenocarcinoma in Barrett’s Esophagus Using Narrow-Band Imaging. Sharma P, Bergman JJGHM, Goda K, et al. Gastroenterology 2016 Mar;150(3):591-8.

RESUMO

O que já sabíamos:

– Pancreatite aguda é a maior complicação pós-CPRE

– Os fatores de risco relacionados a pancreatite pós-CPRE incluem: dificuldade ou falha na canulação biliar, dilatação balonada do esfíncter, esfincterotomia pancreática e injeção no ducto pancreático

– Os fatores de risco relacionados ao paciente incluem: pacientes jovens, mulheres, suspeita de disfunção do esfíncter de Oddi, história de pancreatite recorrente, história de pancreatite prévia e ausência de pancreatite crônica

Novos achados:

– A obesidade não aumenta a incidência ou a gravidade da pancreatite pós-CPRE

– IMC baixo não impacta na incidência ou na gravidade da pancreatite pós-CPRE

– Concluindo: o estudo mostrou que não há correlação entre obesidade e incidência ou gravidade de pancreatite.  Da mesma forma, os pacientes abaixo do peso não tiveram maior incidência ou gravidade de pancreatite. Estudos futuros sobre o assunto deveriam ser realizados de forma prospectiva, idealmente, para minimizar os vieses e deveriam ser usados outras mensurações da composição corporal para melhor avaliação da obesidade.

Mohamed M. Abdelfataha,b, Nicholas J. Koutlasa , Eric Gochanoura , Ahmed Hameda , Mariam Ibrahima , Mohamed Barakatc , Prashant R. Mudireddya

East Carolina University, Greenville, NC; Emory University, Atlanta, GA, USA

Ann Gastroenterol. 2019 May-Jun;32(3):298-302.

INTRODUÇÃO

Embora considerada segura, a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) está entre os procedimentos endoscópicos associados a maior risco de complicações. A pancreatite pós-CPRE (PEP, do inglês pos-ERCP pancreatitis) é a complicação mais comum. A incidência de PEP varia de 1 a 9% em pacientes com risco médio e de 11 a 40% em pacientes de alto risco, com 0,1% de mortalidade.

Os fatores de risco para PEP têm sido exaustivamente estudados e são classificados em:  fatores de risco relacionados ao paciente (pacientes jovens, mulheres, com suspeita de disfunção do esfíncter de Oddi, história de pancreatite recorrente, história de PEP prévia e ausência de pancreatite crônica) e fatores relacionados ao procedimento (dificuldade ou falha na canulação biliar, dilatação balonada do esfíncter, esfincterotomia pancreática e injeção de contraste no ducto pancreático).

Alguns estudos têm mostrado que a obesidade pode contribuir na incidência, gravidade e mortalidade da pancreatite aguda. Isso deve-se provavelmente ao estado inflamatório crônico observado nos pacientes obesos.

A correlação entre obesidade e incidência e gravidade da PEP ainda não está bem elucidada. Um grande estudo retrospectivo, de Deenandayalu e colaboradores, com 964 pacientes, mostrou que a taxa de PEP não foi diferente entre pacientes com índice de massa corpórea (IMC) > 30 kg/m² e aqueles com IMC < 30 kg/m² (12,5% vs. 16,4%, respectivamente, p =0,14).

Em contraste, Cotton e colaboradores mostraram que a obesidade está associada com complicações pós-CPRE, incluindo pancreatite.

Um estudo retrospectivo recente com 583 pacientes, de Fujisawa e colaboradores, demostrou que pacientes obesos (IMC > 30) têm uma taxa significativamente maior de PEP comparados com pacientes com sobrepeso (IMC 25-30), com peso normal (IMC 18,5 – 25) e com pacientes abaixo do peso (< 18,5). Entretanto, uma das limitações desse estudo é que apenas 20 pacientes eram obesos. Além disso, Kumar e colaboladores realizaram uma análise na base de dados americana que foi sugestivo que há uma correlação positiva entre obesidade e PEP (odds ratio 1.55, 95% de intervalo de confiança 1.25-1.92).

PACIENTES E MÉTODOS

Estudo retrospectivo com todos os pacientes submetidos a CPRE diagnóstica ou terapêutica de janeiro de 2009 a outubro de 2016. Os procedimentos foram realizados por 04 endoscopistas experientes. Foram coletados os dados dos pacientes e os detalhes do procedimento. Os pacientes que tiveram pancreatite aguda 72 horas antes do procedimento foram excluídos.

DEFINIÇÕES

O IMC foi definido de acordo com a Organização Mundial da Saúde (IMC abaixo do peso < 18,5 kg/m²/ IMC normal ente 18,5 e 25 kg/m²/ Obesidade entre 30-40 kg/m²/ Obesidade mórbida IMC> 40 kg/m²).

PEP foi definida como início ou piora de dor abdominal causando admissão hospitalar não planejada em pacientes submetidos a CPRE de forma ambulatorial ou prolongamento de internação em pacientes internados submetidos a CPRE. O diagnóstico foi associado a aumento da amilase ou lipase sérica pelo menos 3 vezes o limite superior da normalidade aproximadamente 24 h após o procedimento.

A gravidade da pancreatite foi graduada de acordo com a classificação de Atlanta revisada: leve (sem evidência de falência orgânica sistêmica ou  local ou complicações sistêmicas); moderada (falência orgânica transitória ou falência orgânica sistêmica ou local não persistente); ou grave (falência orgânica persistente ou necrose pancreática). CPRE de alto risco foi definida baseada nos fatores de risco dos pacientes e relatados no procedimento.

OBJETIVOS

O objetivo primário foi a incidência de PEP em CPREs. O objetivo secundário foi a gravidade da CPRE.

RESULTADOS

Um total de 2236 pacientes cujo IMC foi verificado e que tiveram o seguimento adequado foram incluídos na análise final. A idade média dos pacientes foi 60±18 anos; 1247 (56%) pacientes eram mulheres e 991 (44%) eram homens. A média do IMC foi 29±8(kg/m²). Os fatores de risco não foram diferentes nos dois grupos.

 No total, 17% dos pacientes submetidos a CPRE foram de alto risco para PEP. O diagnóstico de PEP foi feito em 107  (4,8%) pacientes. No total, 921 pacientes tinham IMC ≥30 kg/m² enquanto 1315 pacientes tinham IMC <30 kg/m². Não houve diferença estatisticamente significativa entre os fatores de risco dos pacientes e relacionados ao procedimento nos grupos de IMC baixo (<30 kg/m²) e alto (≥30 kg/m²). Dos 921 pacientes com IMC BMI≥30, 49 foram diagnosticados com PEP (5,3%). Em comparação, 58 pacientes (4,4%) foram diagnosticados com  PEP dos 1317 com IMC <30 kg/m² (odds ratio [OR] 1.2, 95%CI 0.82-1.8; P=0.32). Não houve diferença significativa na incidência de PEP nos subgrupos.

Na análise univariada, os seguintes fatores foram associados a PEP: mulheres < 40 anos, esfincterotomia biliar, esfincterotomia pancreática, canulação do ducto pancreático principal, injeção de contraste no ducto pancreático principal, dificuldade de canulação, falha na colocação de prótese no ducto pancreático principal e história de pancreatite recorrente.

Na análise multivariada, sexo feminino e idade < 40 anos, esfincterotomia biliar, esfincterotomia pancreática, injeção de contraste no ducto pancreático principal, dificuldade de canulação e falha na colocação da prótese pancreática foram associados com PEP. Entretanto, IMC > 30 não teve impacto na incidência de PEP (OR 1.1, 95%CI 0.75-1.8; P=0.48). Da mesma forma, não houve diferença de incidência de PEP na análise de subgrupos de diferentes categorias de IMC.

Gravidade da PEP

Sete pacientes foram diagnosticados com pancreatite moderada de acordo com a classificação de Atlanta revisada: 1 do grupo com IMC baixo (<18), 2 com IMC normal, 3 do grupo com sobrepeso e 1 do grupo de obesidade mórbida.

Nove pacientes foram diagnosticados com pancreatite grave: 1 do grupo abaixo do peso, 2 do grupo com IMC normal, 1 do grupo do sobrepeso, 3 do grupo obeso e 2 do grupo obeso mórbida. Três desses 9 pacientes morreram em 30 dias: 1 do grupo obeso mórbido, 1 do grupo obeso e 1 do grupo com IMC normal.

DISCUSSÃO

Embora com limitações, esse foi o maior estudo retrospectivo que investiga a relação entre PEP e IMC. Os resultados indicam que IMC aumentado (≥30 kg/m²) não aumenta o risco de PEP. Além disso, diferentes categorias de IMC, incluindo baixo peso, sobrepeso, obesidade e obesidade mórbida, não estão associadas com uma incidência diferente de PEP comparada com pacientes de peso normal.

Leia o artigo na íntegra em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6479648/pdf/AnnGastroenterol-32-298.pdf

Para saber mais sobre este tema e outros relacionados, acesse o site Gastropedia clicando aqui!

Selecionamos 3 artigos das principais revistas endoscópicas para discussão:

Effect of Endocuff use on colonoscopy outcomes: A systematic review and meta-analysis

Konstantinos Triantafyllou, Paraskevas Gkolfakis, Georgios Tziatzios, Ioannis S Papanikolaou, Lorenzo Fuccio, and Cesare Hassan 

CENÁRIO

Endocuff – um dispositivo plástico com projeções flexíveis montado na ponta do colonoscópio, promete melhorar a inspeção mucosa no cólon.

OBJETIVO

Estudar o efeito do Endocuff na taxa de detecção de adenomas (ADR), detecção de adenomas avançados (AADR) e no número médio de adenomas por colonoscopia (MAC).

MÉTODO

Buscas na literatura identificaram trials randomizados controlados avaliando colonoscopias com Endocuff (Endocuff assisted colonoscopy – EAC) vs colonoscopia convencional (CC) quanto a ADR, AADR e MAC. O tamanho de efeito no desfecho do estudo foi calculado a partir de modelo de efeito fixo ou aleatório e foi demonstrado como risco relativo (RR) [intervalo de confiança (CI) de 95%] e diferença média (MD) (95% CI). A taxa de necessidade de remoção do Endocuff também foi calculada.

RESULTADOS

Identificamos nove estudos incluindo 6038 pacientes. Todos incluíram população mista (rastreamento, seguimento e exames diagnósticos). Sete estudos avaliaram a primeira, e dois avaliaram a segunda geração do dispositivo. EAC foi associada a aumento da ADR quando comparada à CC [RR (95%CI):1.18 (1.05-1.32);Ι² = 71%]; EAC beneficiou mais endoscopista com ADR ≤ 35% comparados aqueles com ADR > 35% [RR (95%CI): 1.37 (1.08-1.74); Ι² = 49% vs 1.10 (0.99-1.24); Ι² = 71%]. Quanto a AADR e MAC, não foi observada diferença entre EAC e CC [RR (95%CI): 1.03 (0.85-1.25); Ι² = 15% e MD (95%CI): 0.30 (-0.17-0.78); Ι² = 99%]. A análise de subgrupos não mostrou qualquer diferença entre as duas gerações do dispositivo. Nos braços EAC do estudo, o dispositivo precisou ser removido em 3% (95%CI: 2%-5%) dos casos, principalmente devido a tortuosidade do sigmoide ou presença de divertículo no seu trajeto.

CONCLUSÃO

EAC aumentou a ADR comparada com CC, especialmente para endoscopistas com baixa ADR. Não foi observado efeito significante quanto a AADR e MAC.

Comentários:

Diversos trabalhos têm se ocupado de buscar maneiras de incrementar a ADR, uma vez que a taxa é o principal indicador de qualidade de serviços de colonoscopia e em última análise a real entrega da proteção oferecida pela colonoscopia na prevenção de CCR passa por uma ADR satisfatória. Nessa busca surgem desde recomendações técnicas, como revisão de segmentos do cólon, retrovisão em cólon direito e outros, além de dispositivos capazes de aumentar a detecção de lesões.

Este estudo compila achados de outros trabalhos comparando EAC com CC e aponta para melhor desempenho de EAC, supostamente pelo acessório auxiliar a visibilização da face proximal das haustrações do cólon. No entanto, essas conclusões deve ser observadas com reserva. Vale mencionar que, as variáveis extraídas dos estudos selecionados, não incluem tempo de retirada nos exames, seja em EAC ou CC. Embora ainda haja discussão sobre o assunto, acredita-se que um maior tempo de retirada do aparelho favoreça uma maior detecção de pólipos e, consequentemente, de adenomas. Não é possível afirmar, portanto, que a maior detecção associada ao uso do acessório não seja fruto de um exame com tempo de retirada mais longo imposto pela própria presença do Endocuff.

Risk factors for local recurrence and appropriate surveillance interval after endoscopic resection

Yoriaki Komeda, Tomohiro Watanabe, Toshiharu Sakurai, Masashi Kono, Kazuki Okamoto, Tomoyuki Nagai, Mamoru Takenaka, Satoru Hagiwara, Shigenaga Matsui, Naoshi Nishida, Naoko Tsuji, Hiroshi Kashida, and Masatoshi Kudo

CENÁRIO

Fatores de risco para recorrência local após polipectomia, mucosectomia (EMR), e dissecção endoscópica da submucosa (ESD) não estão definidos. Além disso, o intervalo apropriado para seguimento endoscópico de tumores colorretais com alto risco de recorrência local não estão estabelecidos.

OBJETIVO

Identificar as características clinico-patológicas de lesões recorrentes após ressecção endoscópica de tumor colorretal e determinar o intervalo apropriado.

MÉTODO

Trezentos e sessenta pacientes (1412 tumores colorretais) submetidos a polipectomias, EMR, ou ESD e foram seguidas por mais de 1 ano para identificação de recorrência local, foram incluídos no estudo. Os achados clinicopatológicos associados com recorrência local foram determinados via análises uni e multivariada.

RESULTADOS

Recorrência local foi observada em 31 dos 360 pacientes (8,6%) [31 das 1412 lesões (2.2%)] após ressecção de tumor colorretal. Ressecção em piecemeal, tamanho do tumor maior que 2 cm, e presença de componente viloso foram associados com recorrência local. Destes, ressecção em piecemeal foi identificada como fator de risco independente para a recorrência. Lesões ressecadas em mais de 5 fragmentos foram associadas a maior risco de recorrência com tempo médio de 3 meses entre a ressecção e a recorrência, nestes casos. O período de recorrência em casos ressecados em mais de 5 fragmentos foi mais curto que o daquelas ressecadas em menos de 4 fragmentos (3.8 ± 1.9 meses vs 7.9 ± 5.0 meses, P < 0.05).

CONCLUSÕES

Recorrência local de tumores colorretais tratados endoscopicamente depende de desfechos do primeiro procedimento. Ressecção em piecemeal foi o único fator de risco significante associado com recorrência local após ressecção endoscópica.

Comentários

Embora o estudo não tenha ineditismo sobre os fatores associados à recorrência local, seus achados, obtidos a partir de uma ampla casuística, estão alinhados com a literatura prévia e ajudam a cristalizar a importância do entendimento da lesão, no momento de definir a terapêutica endoscópica.

Já havia sido demonstrada a associação entre ressecção em piecemeal e o risco aumentado de recorrência local (PMID 25848926). Componente viloso da lesão e tamanho > 2 cm também foram apontados como fatores de risco para recorrência local na análise univariada, Adicionalmente, neste estudo, os autores observaram recorrência mais precoce na lesões ressecadas com > 5 fragmentos e embora reconheçam não ter havido critério único para o agendamento da colonoscopia de seguimento, trazem uma recomendação para esse follow-up.

Recommendation of interval before repeat colonoscopy.

Excerto de PMID 25848926

Cold snare endoscopic resection of nonpedunculated colorectal polyps larger than 10 mm: a systematic review and pooled-analysis

Viveksandeep Thoguluva Chandrasekar, MD, Marco Spadaccini, MD, Muhammad Aziz, MBBS1,2, Roberta Maselli, MD, PhD3, Seemeen Hassan, MD4, Lorenzo Fuccio, MD5, Abhiram Duvvuri, MD1,2, Leonardo Frazzoni, MD5, Madhav Desai, MD1,2, Alessandro Fugazza, MD3, Ramprasad Jegadeesan, MD1,2, Matteo Colombo, MD3, Chandra Skekhar Dasari, MD2, Cesare Hassan, MD, PhD6, Prateek Sharma, MD1,2, Alessandro Repici, MD3

CENÁRIO E OBJETIVOS

Polipectomia com alça diatérmica (hot snare polypectomy – HSP) e mucosectomia (EMR) são padrão na ressecção de pólipos colorretais ≥10 mm. Para evitar o risco de dano induzido por eletrocautério, surgem evidências recentes sobre o uso de polipectomia com alça e EMR a frio para essas lesões. O objetivo desta análise é relatar os desfechos de ressecções por alça a frio para pólipos > 10 mm.

MÉTODO

Os bancos de dados da PubMed/Medline, Embase, Google Scholar, e Cochrane foram consultados para identificar estudos, publicados até julho de 2018, que realizaram ressecções por alça a frio para pólipos colorretais ≥10 mm. Os desfechos primários foram eventos adversos (sangramento, perfuração e dor abdominal pós-polipectomia) e os secundários foram taxa de ressecção completa, taxas de pólipo residual, e taxas de adenomas versus pólipos sésseis serrilhados (SSPs). Análise de subgrupos foi realizada  considerando tamanho, localização da lesão e técnica de ressecção

RESULTADOS

Oito estudos foram incluídos na análise final, com 522 pólipos colorretais com tamanho médio de 17,5 mm (10-60). A taxa global de eventos adversos foi de 1,1% (95% CI. 0,2%-2,0%; I² = 0%). As taxas de sangramento intra e pós-procedimento foram de 0,7% (95% CI, 0%-1.4%) e 0,5% (95% CI, 0,1%-1,2%), respectivamente, com taxa de dor abdominal de 0,6% (95% CI, 0,1%-1,3%).

Pólipos ≥20 mm tiveram taxa de sangramento intra-procedimento maior, de 1,3% (95% CI, 0,7%-3,3%) e taxa de dor abdominal de 1,2% (95% CI, 0, 7%-3,0%), mas sem sangramentos tardios. Não foram relatadas perfurações. A taxa de ressecção completa foi de 99,3% (95% CI, 98,6%-100%). Taxas agrupadas de pólipos residuais de qualquer histologia, adenomas, e SSPs foram 4,1% (95% CI, 0,2%-8,4%), 11,1% (95% CI, 4,1%-18,1%), e 1,0% (95% CI, 0,4%-2,4%), respectivamente, durante período de seguimento que variou de 154 a 258 dias.

CONCLUSÕES

Os resultados desta revisão sistemática e análise agrupada foram excelentes com ressecção com alça a frio de pólipos colorretais > 10 mm considerando as taxas de sangramento pós-polipectomia, ressecção completa e de pólipos residuais. Estudos controlados aleatorizados comparando ressecção a frio com alça diatérmica em pólipos > 10 mm são necessários para investigação adicional.

Comentários:

O estudo chama a atenção por demonstrar segurança e bons resultados na abordagem de lesão > 10 mm, ou até mesmo > 20 mm, sem a “proteção” da coagulação vascular instantânea ou mesmo da desvitalização de lesões residuais, oferecida pelo eletrocautério, algo a ser visto com reservas por muitos até algum tempo atrás.

A endoscopia digestiva possui um papel fundamental no suporte e tratamento do paciente com fístula após cirurgia bariátrica através de diferentes técnicas, incluindo uso de endopróteses, terapia a vácuo e técnicas de drenagem interna através de septotomia ou pigtail. Analisamos o excelente trabalho publicado na edição deste mês da Gastrointestinal Endoscopy que contou com Dr. Diogo Moura e Dr. Eduardo Moura como autores.

Artigo: Efficacy of the cardiac septal occlude in the treatment of post-bariatric surgery leaks and fistulas.  Publicado na Gastrointestinal endoscopy em março de 2019 (Volume 89)

 Os autores realizaram um estudo avaliando o tratamento endoscópico de fístula após cirurgia bariátrica com o uso off-label de uma prótese utilizada habitualmente para tratamento de defeitos cardíacos (persistência de ducto atrial/ventricular), com elevada taxa de sucesso.

Métodos:

Estudo multicêntrico retrospectivo envolvendo 9 hospitais terciários (Brasil, Colombia, Estados Unidos e Venezuela), no período de 2012 a 2018. Foram incluídos pacientes com diagnóstico de fístula após gastrectomia vertical (GV) ou bypass gátrico em Y de Roux (BGYR) para tratamento com Amplatzer tanto para casos de falha terapêutica de outros métodos endoscópicos tanto como terapia primária.

Prótese: O Amplatzer é uma prótese metálica autoexpansível de nitinol e polyester, em formato de ampulheta/carretel, de diversos tamanhos. O diâmetro da “cintura” da prótese (localizada dentro do orifício fistuloso) varia entre 18mm e 38mm, com extensão de 3-7mm. As extremidades proximal e distal (“bordas” intragástrica / intracavitária) variam entre 9 e 54mm. O sistema introdutor possui calibre entre 5-12Fr e comprimento de até 80cm o que não permite seu uso através do endoscópio. Para permitir o uso da prótese por endoscopia foi realizada uma adaptação através do uso de um empurrador de prótese biliar (7-10Fr) como sistema de liberação – a prótese era liberada do introdutor original e depois tracionada (encapada) dentro do empurrador com auxílio de pinça. As próteses eram selecionadas de acordo com o diâmetro do orifício fistuloso, devendo ter ao menos mais de 50% do calibre da fístula.

Imagem do dispositivo com sistema introdutor

Procedimento: Realizado por endoscopia com controle radiológico, sob sedação ou anestesia geral, sem necessidade de internamento hospitalar permitindo manejo ambulatorial dependendo das condições clínicas do paciente.  Exame contrastado era realizado logo após o procedimento para confirmar adequada oclusão da fístula. A progressão da dieta seguia os seguintes parâmetros: dieta zero (24h) seguida de 3 dias de líquida total, 3 dias de pastosa/soft solids e posteriormente dieta livre. Era prescrito uso de omprazol por 30 dias; controle com esofagograma e endoscopia após 4-6 semanas.

Sequencia de imagens evidenciando (A): fístula associada a bloqueio inflamatório (B): introdução do dispositivo (C):prótese liberada (D): exame de controle

Resultados:

43 pacientes foram submetidos ao tratamento dos quais 65,1% do sexo feminino, 34,9% sexo masculino, com fístulas gastrocutaneas (n=38), gastropleural (n=3) e gastrobronquica (n=2). A maior parte dos pacientes com fístulas tardias e crônicas (81,4%), seguido de precoces (entre 1-6 semanas; 5 pacientes) e agudas (n=3, 6,9%). Houve sucesso técnico em todos os casos,  com sucesso no fechamento da fístula em exame de controle em 39 dos 43 casos (90,7%).

Todos os cinco pacientes com fístulas precoces tiveram recidiva da fístula nos primeiros 30 dias e foram submetidos a troca das próteses por modelos mais calibrosos com adequado sucesso terapêutico nos exames de controle, sem outras intervenções.

Ausência de vazamento em exame contrastado (esquerda) ; re-epitelização sobre borda interna do dispositivo (direita)

Dos 4 casos de falha terapêutica (9,7%), três eram casos agudos e uma fístula tardia gastropleural onde havia uma cavidade não drenada.  Nos casos agudos, foi observada melhora inicial porém houve retorno da drenagem cutânea após 72h. Nestes, foi observado alargamento do orifício fistuloso – em todos foi realizada remoção da prótese com pinça de corpo estranho/alça polipectomia e posicionada prótese metálica autoexpansível por 6 semanas, com resolução da fístula. O paciente da fístula gastrocutânea teve piora clinico-laboratorial e foi submetido a gastrectomia total por decisão do cirurgião assistente.

 Comentários:

Trata-se de um trabalho muito interessante, envolvendo (mais) um método endoscópico minimamente invasivo para o tratamento de fístula pós bariátrica com grande potencial para se sedimentar como uma excelente opção, caso esses resultados sejam reproduzidos posteriormente. Os autores buscaram 20 estudos publicados como relato de caso, entre 2006 e 2018 envolvendo 23 pacientes tratados com este modelo de dispositivo, para fístulas benignas (não apenas bariátrica) com resolução da fístula em 18 casos (78,26%) o que nos sugere que estes resultados podem ser reproduzidos.

Todas as complicações e casos de falha terapêutica foram em casos agudos e precoces salvo por um caso mais complexo de paciente com fistula gastropleural em paciente sem a cavidade drenada. É possível que a oclusão aguda com estes dispositivos, em uma cavidade abdominal não drenada mantenha o processo infecioso em atividade e não permita a cicatrização da fístula.

É importante ressaltar que todos os casos de fístula aguda (até 7 dias), embora com pequena casuística (n=3), apresentaram falha terapêutica e houve alargamento do diâmetro da fístula com o dispositivo. Todos foram tratados com sucesso no estudo utilizando próteses metálicas tradicionais porém é importante considerar a possibilidade de agravamento da fístula nestes casos.

As próteses metálicas autoexpansíveis tem resultados expressivos no tratamento de fistulas agudas e precoces embora haja grande debate sobre o modelo a ser utilizado (totalmente ou parcialmente recobertas, esofágicas off-label ou bariátricas). Técnicas de drenagem interna com pigtails, septotomia + dilatação e terapia a vácuo possuem melhor eficácia em fistulas crônicas no entanto em todos casos há necessidade de re-intervenção.

Neste estudo, o amplatzer teve desempenho excelente nos casos tardios/crônicos onde não houve complicação, re-intervenção e obteve sucesso de 100%, justamente no grupo onde os outros métodos encontram mais dificuldades seja por menor eficácia (próteses) seja pela necessidade de re-intervenções (outros métodos).

A prótese em questão já está disponível no Brasil, sendo utilizada em cardiologia, o que facilita seu emprego e realização do novos estudos para comprovar sua eficácia.

Bom dia a todos! Vamos iniciar o mês de março com uma pequena seleção de artigos científicos publicados recentemente que acredito ser de interesse de muitos colegas. Foi difícil filtrar e escolher apenas 3 artigos dentro de vários interessantes que saíram ultimamente. Boa leitura!

ARTIGO 1: Erradicação completa do Barrett deve ser o objetivo da terapia endoscópica

A Terapia Endoscópica de Barrett é cada vez mais utilizada para o tratamento de displasia e adenocarcinoma intramucoso. O tratamento ideal é a ressecção endoscópica (mucosectomia ou ESD) podendo ser combinada com ablação por radiofrequência ou APC-híbrido do epitélio remanescente.

Embora o objetivo seja alcançar a erradicação completa da metaplasia intestinal (ER-MI), a terapia endoscópica, algumas vezes, só é capaz de alcançar a erradicação completa da displasia (EC-D), permanecendo ainda focos de MI no epitélio remanescente.

Nesta meta-análise de 40 estudos (n = 4410) com 12.976 pacientes-anos de acompanhamento total, Sawas et al avaliaram o risco de recorrência de displasia após EC-D versus após ER-MI.

A recidiva de displasia foi relatada em 274/4061 (5%) dos pacientes que obtiveram ER-MI versus 58/349 pacientes (12%) daqueles que atingiram EC-D (RR 2,8).

Da mesma forma, a recorrência de HGD / câncer foi significativamente maior naqueles pacientes que alcançaram apenas EC-D (6%) versus ER-MI (3%; IC95%: 2-4%) (RR 3,6). Nos estudos que relataram a localização anatômica das recidivas, a maioria deles (77%) localizava-se na região da junção gastroesofágica.

Comentário: A erradicação completa de todo o esôfago de Barrett deve ser o objetivo da terapia endoscópica. Qualquer metaplasia intestinal residual que persista tem o potencial de progressão neoplásica. A maioria das recidivas ocorre na região da junção gastroesofágica, e esta área deve ser cuidadosamente examinada durante a endoscopia de vigilância pós ressecção/ablação endoscópica.

Sawas T, Alsawas M, Bazerbachi F, et al. Persistent intestinal metaplasia after endoscopic eradication therapy of neoplastic Barrett’s esophagus increases the risk of dysplasia recurrence: meta-analysis. Gastrointest Endosc 2018 Dec 7. (clique no link: https://doi.org/10.1016/j.gie.2018.11.035)

ARTIGO 2: Retrovisão no cólon ascendente versus segundo exame na visão frontal: resultados de uma meta-análise

• Lesões no cólon direito são frequentemente perdidas durante o exame padrão de colonoscopia.
• Estudos mostraram que a retrovisão no cólon ascendente pode aumentar a taxa de detecção de adenomas. Outros estudo mostraram que um segundo exame na visão frontal também é capaz de aumentar esses índices.
• O objetivo desta meta-análise foi comparar as taxas de perda de adenoma e as taxas de detcção de adenoma entre os dois métodos.
• Foram selecionados 4 estudos com 1882 pacientes.
• As taxas de perda de adenoma no cólon direito variaram de 8-13% e não houve diferença entre as duas técnicas com relação a essa taxa.
• O segundo exame de visão frontal no cólon direito aumentou a TDA em 10% (p<.01)
• A retrovisão no cólon ascendente aumentou a TDA em 6% (p<.01)

Comentários: O exame cuidadoso do cólon direito é fundamental para não deixar passar desapercebido lesões sésseis neste segmento. Em especial, os adenomas serrilhados são lesões difíceis de diagnosticar devido sua natureza plana e muito semelhante à mucosa normal adjacente. Limpar as secreções, tirar as bolhas com simeticona, olhar atrás das pregas e finalmente, associar uma destas duas técnicas (ou ambas) pode aumentar sua taxa de detecção de adenomas.

Increasing adenoma detection rates in the right side of the colon comparing retroflexion with a second forward view: a systematic review. Madhav Desai, Mohammad Bilal, Nour Hamade, et al. Gastrointest Endosc 2019, Mar .(Clique no link: https://doi.org/10.1016/j.gie.2018.09.006)

ARTIGO 3: Biópsias de LST colorretais aumentam fibrose e podem dificultar a ressecção

Estudo retrospectivo realizado no Hospital Universitário de Osaka comparou os achados de fibrose submucosa em lesões de crescimento lateral (LSTs) com biópsias prévias versus sem biópsias prévias.

A realização de biópsias previamente à ressecção dobrou o índice de fibrose submucosa severa (20% vs 10% – p=.03).

Não houve diferença entre os grupos com relação ao desfecho do tratamento, ou seja, ressecção completa em bloco e eventos adversos.

Comentários: a propedêutica endoscópica pré-operatória talvez seja um dos maiores desafios para o colonoscopista. Avaliar a lesão com uso de corantes, examinar detalhadamente sua superfície (de preferência com magnificação de imagens) e decidir a melhor estratégia de ressecção é tarefa que exige dedicação e experiência do endoscopista.

Não raramente recebemos pacientes cuja colonoscopia prévia foram feitas múltiplas biópsias! Sinceramente não vejo um bom motivo nem para fazer um único fragmento de biópsia, quanto mais múltiplas. O fato de vir adenocarcinoma no fragmento de anátomo não é contraindicação para ressecção endoscópica. Da mesma forma, o resultado de adenoma de baixo grau ou de alto grau não garante que em alguma outra região da lesão não possa se esconder um adenocarcinoma invasivo.

Não há nada de errado em estudar a lesão, documentar bem e não mexer na lesão num primeiro momento, deixando para decidir com calma posteriormente, conversando com paciente e familiares sobre a melhor estratégia terapêutica, seja por via endoscópica em caráter ambulatorial, ou internado no centro cirúrgico, ou mesmo decidir pela cirurgia.

Embora este estudo não tenha demonstrado impacto negativo nos resultados da ressecção pela fibrose, não podemos nos esquecer que se trata de um centro japonês avançado com alta expertise em ESD. Certamente esses resultados não podem ser extrapolados para centros ocidentais com baixo volume de terapêutica.

Fukunaga S, Nagami Y, Shiba M, et al. Impact of preoperative biopsy sampling on severe submucosal fibrosis on endoscopic submucosal dissection for colorectal laterally spreading tumors: a propensity score analysis. Gastrointest Endosc. 2019 Mar;89(3) (clique no link: https://doi.org/10.1016/j.gie.2018.07.032)

Sete anos após a publicação do I Consenso, a Sociedade Brasileira de Endoscopia Gastrointestinal (SOBED) encorajou a realização de um segundo encontro para reavaliar algumas das conclusões da 1ª edição e debater as indicações evolutivas da ecoendoscopia terapêutica.

O Núcleo de Ecoendoscopia da SOBED, coordenado pelo Prof. Dr. Fauze Maluf-Filho, reuniu-se com endoscopistas de todo o país durante o X Simpósio Internacional de Endoscopia Digestiva e no XV SBAD para formular o II Consenso Brasileiro de Ecoendoscopia, publicado na revista Endoscopic Ultrasound. Seguem abaixo as conclusões desse encontro:

Ecoendoscopia no tratamento das varizes gástricas

A obliteração de varizes gástricas com uso do cianoacrilato é efetiva. Recomendação: B – 100% votos; Nível de evidência 2a

Ecoendoscopia (EUS) é útil na avaliação da erradicação das varizes gástricas em caso de dúvida.  Recomendação: B – 100% votos; Nível de evidência 2a

O tratamento ecoendoscópico de varizes IGV 1 e GOV2 através da combinação de cianoacrilato e coil pode ser uma opção na falha do tratamento endoscópico convencional.  Recomendação: C – 100% votos; Nível de evidência 3a

O tratamento ecoendoscópico das varizes de fundo gástrico apresenta eficácia semelhante ao tratamento convencional porém com menor taxa de complicações, especialmente embolia pulmonar (mesmo que assintomática).  Recomendação: C – 100% votos; Nível de evidência 4

Ecoendoscopia no estadiamento de neoplasias pulmonares não pequenas células

É recomendada a punção ecoguiada (EUS-FNA e/ou EBUS-FNA) nos pacientes com aumento de linfonodos mediastinas visualizados no PET-TC ou TC.  Recomendação: A – 100% votos; Nível de evidência 1a

A EUS-FNA e/ou EBUS-FNA é recomendadas nos pacientes sem linfonodomegalia mediastinal quando:

• tumor primário de localização central, ou
• tumor primário com baixa captação no PET-TC, ou
• presença de linfonodomegalia ipsilateral hilar (N1).

Recomendação: C e D – 100% votos; Nível de evidência 4 e 5

Complementação com estadiamento cirúrgico (mediastinoscopia ou outros métodos) é recomendado nos casos de punção ecoguiada não conclusiva.  Recomendação: B – 100 % votos; Nível de evidência 2a

EUS-FNA e EBUS-FNA combinados é preferível à execução desses métodos individualmente.  Recomendação: C – 100 % votos; Nível de evidência 4

Nos pacientes com suspeita de metástase na adrenal esquerda é sugerida a realização EUS-FNA para elucidação diagnóstica.   Recomendação: C – 100 % votos; Nível de evidência 4

Nota: EBUS não é amplamente disponível em nosso país.

Drenagem biliar ecoguiada

Comparação da drenagem biliar ecoguiada (DBEC) vs transparietal (percuntânea) após falha da CPRE

O sucesso técnico e clínico são similares. Com relação aos eventos adversos apesar de diferentes, apresentam também taxas similares. A expertise local e disponibilidade devem ser levadas em conta na escolha entre as técnicas. Quando disponível a definição do acesso deve ser resultado de uma avaliação multidisciplinar.  Recomendação: B – 85% votos; Nível de evidência: 2b

Acesso intra ou extra-hepático?

Na DBEC, seja pela técnica rendezvous ou transluminal, o acesso intra ou extra-hepáticos podem ser utilizados. Existem poucos estudos prospectivos comparando as duas técnicas. Evidencias atuais sugerem resultados similares porém com menores taxas de complicação no acesso extra-hepático.  Recomendação: B – 95% votos; Nível de evidência: 2b

DBEC por rendezvous vs transluminal  

Existem poucos estudos comparando as duas técnicas, porém eles sugerem resultados e segurança similares.  Recomendação: B – 95% votos; Nível de evidência: 2b

Hepatogastrostomia vs Coledocoduodenostomia

Evidências atuais sugerem eficácias similares, porém menores taxas de complicações em favor da coledocoduodenostomia.  Mais estudos de melhor nível de evidência são necessários.  Recomendação: B – 100% votos; Nível de evidência: 2b

DBEC: Próteses plásticas vs metálicas

No estudo comparativo avaliado foram encontrados sucessos clínicos e técnicos similares apesar da maior taxa de fístula biliar com uso das plásticas. O grupo recomenda o uso de stents metálicos parcialmente ou totalmente recobertos.  Recomendação: C – 100% votos; Nível de evidência: 4

Lesões subepiteliais (LSE)

Quando a EUS-FNA é indicada nas LSE ?

É sugerida sua realização nas LSE da muscular própria do estômago, duodeno e reto maiores que 10 mm. LSE não puncionadas devem ser acompanhadas, porém não há consenso do intervalo.  Recomendação: C – 95% votos; Nível de evidência: 4

O uso da elastografia e contraste de microbolhas são opções adicionais na seleção das LSE para punção.  Recomendação: C – 100% votos; Nível de evidência: 4

Metade dos pacientes assintomáticos e sem indicação absoluta de punção se recusam a realizar o seguimento e dois terços recusam ressecção nos casos de aumento de dimensões da LSE. Esses fatos podem sugerir a realização de punção ecoguiada para definição precoce do diagnóstico.  Recomendação: C – 95% votos; Nível de evidência: 4

LSE assintomáticas da muscular própria do esôfago e maiores que 3 cm devem ser puncionadas para diferenciar leiomiomas de outras lesões potencialmente malignas.   Ausência de concordância – 40% votos; Nível de evidência: 4

Na suspeita das seguintes lesões, independentemente do tamanho da lesão, a confirmação histológica é necessária:

• GIST com indicação de terapia neoadjuvante;
• metástases intramurais;
• linfoma;
• tumores neuroendócrinos;
• neoplasias extrínsecas.

Recomendação: D – 100% votos; Nível de evidência: 5

Obtenção de material de LSE do trato digestivo: punção ecoguiada vs métodos alternativos.

Punção ecoguiada é o método mais seguro.  Recomendação: A – 100% votos; Nível de evidência: 1b

O tipo de agulha ou calibre não altera a acurácia diagnóstica na punção de LSE. A escolha da agulha depende da localização e da preferência do endoscopista.  Recomendação: B – 100% votos; Nível de evidência: 2b

Métodos alternativos como mucosectomia e “destelhamento” são melhores que a punção ecoguiada nas LSE menores que 20 mm. Na indisponibilidade da ecoendoscopia, estes podem ser utilizados apesar das significantes taxas de sangramento e perfuração.   Recomendação: C – 95% votos; Nível de evidência: 4

Nas LSE acima da muscular própria e menores que 2 cm, onde a punção ecoguiada muitas vezes é insatisfatória, biópsia sobre biópsia, “destelhamento” ou ressecção endoscópica, seja por ligadura, mucosectomia ou ESD, são opções válidas.  Recomendação: C – 100% votos; Nível de evidência: 4

Ressecções endoscópicas de LSE da muscular própria seja por ESD, tunelização ou ressecção transmural, ainda são técnicas sob avaliação e devem ser realizadas em centros de alta expertise.  Recomendação: D – 95% votos; Nível de evidência: 5

Ecoendoscopia nas coleções fluidas peripancreáticas (CFP)

Ecoendoscopia na caracterização das CFP

Antes da indicação de drenagem, a ecoendoscopia pode ser usada no diagnóstico diferencial de cisto pancreático neoplásico e detecção de necrose.  Recomendação: D – 100% votos; Nível de evidência: 5

Drenagem ecoguiada de pseudocistos pancreáticos: prótese plástica vs metálica

Taxas de resolução, eventos adversos e recorrências são similares: 85%, 20% e 10%, respectivamente.  Recomendação: B – 100% votos; Nível de evidência: 3a

Drenagem ecoguiada de necrose pancreática delimitada (Walled-off Necrosis): prótese plástica vs metálica

Taxas de resolução, eventos adversos e recorrências são similares: 70-75%, 20% and 10%, respectivamente.  Recomendação: B – 100% votos; Nível de evidência: 3a

Drenagem de CFP com próteses metálicas com aposição de lumens

Os resultados dessas próteses são promissores e podem melhorar os resultados obtidos.  Recomendação: D – 100% votos; Nível de evidência: 5

Punção ecoguiada nas lesões sólidas pancreáticas

Quando indicar?

• Lesões ressecáveis: na suspeita de metástase, linfoma, tumor neuroendócrino ou pancreatite autoimune.
• Lesões irressecáveis: planejamento oncológico.
• Ressecabilidade duvidosa: complementação do estadiamento.
• Se o resultado da punção for negativo para neoplasia, mas a suspeita é alta, nova punção deverá ser realizada.
• Nos pacientes encaminhados para tratamento neoadjuvante.

Recomendação: B – 100% votos; Nível de evidência: 2a

Elastografia e contraste de microbolhas são métodos complementares que pretendem melhorar o valor preditivo negativo, melhorando o diagnóstico diferencial e guiando o melhor local para punção. Estes métodos não substituem a punção.  Recomendação: B – 100% votos; Nível de evidência: 2b

Técnicas de punção ecoguiada para lesões sólidas pancreáticas

Os resultados na literatura são conflitantes na comparação dos diâmetros das agulhas.  Recomendação: B – 100% votos; Nível de evidência: 2b

A agulha de 25 gauge parece ter uma vantagem diagnóstica nas punções transduodenais.  Recomendação: B – 100% votos; Nível de evidência: 2b

Punções transduodenais não devem ser realizadas com agulha não flexível de 19 gauge devido às dificuldades técnicas.  Recomendação: B – 100% votos; Nível de evidência: 2b

Não existem evidências disponíveis na literatura demonstrando superioridade entre as técnicas de aspiração, uso ou não do estilete e tração lenta (slow pull).  Recomendação: B – 100% votos; Nível de evidência: 2b

A técnica fanning parece reduzir o número de punções para o diagnóstico definitivo.  Recomendação: B – 100% votos; Nível de evidência: 2b

Neurólise do plexo celíaco

Injeção unilateral vs bilateral

Eficácias semelhantes.  Recomendação: B – 100% votos; Nível de evidência: 1b

Neurólise do plexo celíaco vs neurólise do gânglio celíaco

Em pacientes com gânglio visível, sua neurólise parece obter um maior alívio da dor, sendo preferível utilizar esta técnica.  Recomendação: B – 100% votos; Nível de evidência: 1b

Ecoendoscopia na avaliação de cistos pancreáticos incidentais

Quando é indicada?

Na avaliação dos cistos pancreáticos incidentais identificados e caracterizados preferencialmente por ressonância magnética, cujo resultado é um cisto pancreático de morfologia indeterminada.  Recomendação: C – 100% votos; Nível de evidência: 4

Quando realizar a punção dos cistos pancreáticos incidentais?

Nos cistos de morfologia indeterminada:

– maiores 15mm;

– suspeita de nódulo ou vegetação;

– irregularidade ou espessamento da parede do cisto;

– mudança abrupta do calibre do ducto pancreático próximo ao cisto;

– ducto pancreático principal medindo entre 5 e 9mm

Recomendação: C – 100% votos; Nível de evidência: 4

Notas:

• a punção não é indicada quando a morfologia do cisto é característica de um cistadenoma seroso, independentemente de seu tamanho;
• o risco-benefício da punção deve ser ponderado em relação à presença de vasos, ducto pancreático principal ou mais de 10 mm de parênquima normal entre a agulha e a lesão
• a profilaxia antibiótica está indicada;
• o material aspirado deve ser enviado para dosagem de CEA, amilase, glicose e para citopatologia, dando preferência ao CEA;
• no futuro, a avaliação molecular do material aspirado estará disponível e provavelmente será útil para estratificação de risco de malignidade.

Link para o artigo original: http://www.eusjournal.com/article.asp?issn=2303-9027;year=2017;volume=6;issue=6;spage=359;epage=368;aulast=Maluf-Filho

Referência:

Maluf-Filho F, de Oliveira JF, Mendonça EQ, Carbonari A, Maciente BA, Salomão  BC, Medrado BF, Dotti CM, Lopes CV, Braga CU, M Dutra DA, Retes F, Nakao F, de Sousa GB, de Paulo GA, Ardengh JC, Dos Santos JB, Sampaio LM, Okawa L, Rossini L, de Brito Cardoso MC, Ribeiro Camunha MA, Clarêncio M, Lera Dos Santos ME, Franco  M, Schneider NC, Mascarenhas R, Roda R, Matuguma S, Guaraldi S, Figueiredo V. II  Brazilian consensus statement on endoscopic ultrasonography. Endosc Ultrasound. 2017 Nov-Dec;6(6):359-368. doi: 10.4103/eus.eus_32_17. PubMed PMID: 29251269; PubMed Central PMCID: PMC5752757.

Existem diversas indicações para realização de gastrostomia endoscópica percutânea incluindo distúrbios de deglutição, neoplasias, fístulas, estenoses complexas entre outras.

O procedimento é tecnicamente simples e rápido evitando a morbidade de técnicas cirúrgicas, no entanto, algumas vezes o endoscopista encontra uma barreira frustrante quando não consegue atingir a câmara gástrica em decorrência de estenoses.  Nessas situações restam basicamente três opções para a ostomia: a) gastrostomia cirúrgica com sua morbidade associada mesmo que realizada laparoscopicamente;  b) gastrostomia percutânea guiada por imagem (maior risco de lesão de órgãos adjacentes e pouco difundida no país); c) gastrostomia via endoscópica através de gastroscópios de fino calibre (indisponíveis para a grande maioria dos endoscopistas).
Um grupo de pesquisadores de Curitiba trouxe uma proposta inovadora com grande potencial de trazer mais uma opção técnica  para endoscopistas e pacientes.

A descrição da nova técnica está no artigo “A novel percutaneous magnetically guided gastrostomy technique without endoscopy or imaging guidance: a feasibility study in a porcine model“, publicado na Surgical Endoscopy em maio 2018.

O grupo composto por pesquisadores das áreas de medicina, engenharia, biotecnologia e veterinária desenvolveu modelos experimentais utilizando magnetos como idéia central, sendo um deles intragástrico e outro percutâneo.

O magneto externo possuía desenho com orifício central para permitir a punção gástrica no entanto o mesmo não apresentava “força magnética” suficiente para garantir a tração do estômago durante a punção. O modelo foi substituído por um magneto cilíndrico mais robusto.  O modelo de magneto interno foi realizado com uma sonda nasogástrica/nasoenteral acoplada a seis magnetos cilíndricos de 1 cmx1 cm, dispostos na extremidade distal da sonda, com espaçadores entre eles garantindo maior flexibilidade.

Inicialmente os testes foram realizados em cadáveres porcinos que eram aproveitados após o uso de cirurgias laparoscópicas que não envolvessem cirurgia gástrica ou esofágica.  Após  alguns protótipos e tentativas, chegou-se a um modelo final, utilizado experimentalmente em modelos vivos suínos.

A técnica pode ser resumida através dos seguintes passos:

1. Passagem de sonda nasogástrica às cegas até o estômago, seguido da passagem de um fio-guia flexível.
2. Remoção da sonda nasogástrica seguida da passagem da sonda com magneto interno através do fio-guia.
3. Remoção do fio-guia. Insuflação de ar ambiente através da sonda com magneto interno.
4. Colocação de magneto externo sobre o abdome em topografia gástrica até ser percebida uma “resistência” causada pela força magnética entre os dois imãs.
5. Realizar gastropexia com auxílio de “fixadores em T” (T-tags) de forma convencional.
6. Punção percutânea do estômago (já fixo à parede abdominal) com auxílio de trocarte de cistotomia.
7. Remoção do mandril do cistótomo seguido de passagem de sonda de gastrostomia 14Fr. Insuflação do balão interno e fixação da sonda.

Gastrostomia com magnetos. Figura adaptada de Bonin et al. Surg Endosc. Jul 2018.

Os autores citam sucesso dessa técnica em cinco modelos animais (dois vivos), com duração aproximada de cerca de 10min. Os dois modelos vivos foram submetidos a eutanásia posteriormente com achado de adequada fixação do estômago à parede abdominal.

Comentários:

O conceito do trabalho é extraordinário assim como sua descrição mostrando as dificuldades encontradas até chegar ao modelo final. A possibilidade de realizar uma gastrostomia em paciente com estenoses esofágicas, à beira do leito, sem sedação, com mínima intervenção porém mantendo segurança é simplesmente espetacular.

A sonda de gastrostomia utilizada no estudo foi de 14Fr, sendo de pequeno calibre o que traz certas limitações ao seu uso em virtude da facilidade de obstrução.

Tive a sorte de participar de práticas experimentais com Giordano-Nappi enquanto fazia residência de endoscopia e vi de perto a realização de gastrostomia percutânea usando um trocarte de largo calibre que permitia a passagem de sondas de 20Fr. A mesma idéia pode ser aplicada à gastrostomia guiada por magnetos já que ambas técnicas são feitas após gastropexia.  Outra possibilidade é de usar as sondas de 14Fr e realizar dilatações posteriormente, durante troca de gastrostomia para permitir o uso de sondas de maior calibre.

Na discussão do trabalho é citada uma limitação relacionada a espessura da parede gástrica, já que uma parede muito espessa pode inviabilizar o adequado “acoplamento” magnético entre os magnetos interno e externo.  Essa limitação não deve ser comum na prática já que a maioria dos pacientes com estenose esofágica necessitando de gastrostomia deve apresentar pouco tecido adiposo e parede pouco espessa.

Parabenizo os autores pela iniciativa da pesquisa e cito que algumas imagens aqui dispostas foram editadas para melhor compreensão do leitor no entanto são de propriedade dos autores do estudo.

Link para o artigo: A novel percutaneous magnetically guided gastrostomy technique without endoscopy or imaging guidance: a feasibility study in a porcine model

Referência

A novel percutaneous magnetically guided gastrostomy technique without endoscopy or imaging guidance: a feasibility study in a porcine model. Bonin EA, Ferreira PRW, de Paula Loureiro M, Costa-Casagrande TA, de Oliveira Salvalaggio P, Gomes GF, Noda RW, Gostout CJ, Cavazzola LT.

Neste post estão listados alguns artigos interessantes publicados nas últimas edições das revistas Gastrointestinal Endoscopy (GIE) e Endoscopy.

GIE – Eficácia da drenagem biliar guiada por CPRE vs guiada por EUS para obstrução biliar maligna: estudo prospectivo randomizado controlado

A drenagem biliar realizada por colangiografia retrógrada endoscópica (CPRE) é o tratamento padrão para obstrução biliar maligna quando a cirurgia curativa não é mais uma opção. Métodos alternativos, como a drenagem biliar percutânea trans-hepática reduzem significativamente a qualidade de vida. Portanto, os objetivos deste estudo foram avaliar a eficácia e segurança da drenagem realizada por ultrassom endoscópico (EUS) em comparação com CPRE na obstrução biliar maligna.

Métodos

O estudo prospectivo randomizado e controlado foi realizado com 30 pacientes.15 para  EUS e 15 para CPRE.

O sucesso técnico, o tempo de procedimento, o sucesso clínico e os eventos adversos foram avaliados.

Resultados

30 pacientes tiveram obstrução maligna extra-hepática do trato biliar (19 homens, 11 mulheres).

27 pacientes apresentavam adenocarcinomas ductais pancreáticos não ressecáveis

1 paciente tinha câncer do hepatocolédoco distal

2 pacientes tinham linfadenopatia maligna metastática.

Não houve diferenças significativas, tanto em termos de taxa de sucesso técnico e taxa de sucesso clínico (100% vs 93% e 93% vs 100% na CPRE vs EUS, respectivamente; P = 1,00, P = 1,00).

4 pacientes (31%) tiveram disfunção do stent no crescimento de tumores no grupo da CPRE, enquanto 2 pacientes tiveram impactação alimentar e 2 pacientes tiveram migração do stent no grupo EUS. Nenhum evento adverso significativo relacionado ao procedimento ocorreu em nenhum dos grupos.

Conclusões

Este estudo prospectivo, randomizado e controlado sugere que o EUS tem segurança semelhante à CPRE.

EUS não foi superior à CPRE em termos de alívio da obstrução biliar maligna.

As drenagens realizadas por EUS podem ter menos casos de crescimento tumoral através da prótese (tumor ingrowth), mas também pode ter mais casos de impactação alimentar ou migração do stent.

Link para o artigo original

GIE – Stent metálico auto-expansível coberto e descoberto para tratamento paliativo de estenoses biliares extra-hepáticas primárias malignas: um estudo multicêntrico randomizado

Massimo Conio, Benedetto Mangiavillano, Angelo Caruso, Rosa Angela Filiberti, Todd H. Baron, Luca De Luca, Sergio Signorelli, Mattia Crespi, Mario Marini, Paolo Ravelli, Rita Conigliaro, Antonella De Ceglie

Os stents metálicos auto-expansíveis (SEMSs) são usados ​​para aliviar obstruções biliares malignas. Nosso objetivo foi comparar a permeabilidade do stent, a taxa de eventos adversos e a sobrevida global dos stents metálicos ​​cobertos versus descobertos em pacientes com estenoses biliares primárias extra-hepáticas malignas, não candidatos para a cirurgia.

Métodos

Trata-se de um estudo multicêntrico randomizado que analisou 158 pacientes com obstrução biliar maligna distal inoperável realizada em 5 centros de referência italianos entre dezembro de 2014 e outubro de 2016. 78 pacientes foram randomizados para receber um SEMS totalmente coberto e 80 pacientes receberam SEMSs descobertos. Dados de 148 (72 cobertos e 76 descobertos) de 158 pacientes foram analisados.

Resultados

O tempo médio de perviedade do stent foi menor para os descobertos (240 dias vs 541 dias para USEMS; P =, 031). Eventos adversos ocorreram com 19 dos pacientes com stents cobertos (26,4%) e 10 descobertos (13,2%); P = 0,061

As principais causas da disfunção dos cobertos foram migração (7% vs 0% no grupo descobertos ) e oclusão precoce, principalmente por causa do “sujidade” (necrose tumoral associada à barro biliar) ou supercrescimento.

A oclusão tardia do stent por causa do crescimento do tumor ocorreu em 13,2% dos pacientes no grupo com stents descobertos. Não houve diferenças significativas nos níveis de melhoria da bilirrubina conjugada ou na sobrevida global entre os grupos. Sobrevida mediana foi de 134 dias no grupo cobertos e 112 dias no grupo descobertos (P = .23).

Conclusão

O número de eventos adversos relacionados ao stent foi maior, embora não significativamente, entre os pacientes do grupo coberto. Os stents cobertos tiveram uma taxa de migração significativamente maior do que descobertos. Os descobertos tambem apresentaram oclusão mais cedo. Uma diferença significativa na taxa de permeabilidade foi observada em favor do grupo dos stents descobertos.

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ENDOSCOPY – Fatores associados ao sangramento tardio após a ressecção de grandes pólipos colorretais não pediculados

Elliott, Timothy R.; Tsiamoulos, Zacharias P.; Thomas-Gibson, Siwan; Suzuki, Noriko; Bourikas, Leonidas A.; Hart, Ailsa; Bassett, Paul; Saunders, Brian P.

A hemorragia tardia é a complicação significativa mais comum após a ressecção endoscópica em piecemeal dos grandes pólipos colorretais não pediculados. Fatores de risco para o sangramento tardio não estão completamente definidos. Nosso objetivo foi determinar os fatores de risco para o sangramento tardio após o a ressecção.

Métodos

Os dados foram analisados ​​prospectivamente em um centro terciário com pacientes que apresentam lesões maiores que 20 mm as quais foram ressecadas por piecemeal entre 2010 e 2012. Dados do paciente, do pólipo e relacionados ao procedimento foram coletados. Quatro fatores no leito lesional pós ressecção foram avaliados para concordância interobservadores e incluídos na análise. A gravidade do sangramento tardio foi relatada de acordo com as diretrizes. Preditores de sangramento foram identificados.

Resultados

A hemorragia tardia que necessitou de hospitalização ocorreu após 22 de 330 procedimentos (6,7%).

Um total de 11 pacientes precisou de transfusão sanguínea; destes, 4 foram submetidos a colonoscopia de urgência, 1 sofreu embolização radiológica e 1 necessitou de cirurgia. A concordância interobservador para identificação dos quatro fatores avaliados no leito lesional pós ressecção em piecemeal foi moderada (faixa de kappa de 0,52 a 0,57). Os fatores associados ao sangramento tardio foram fibras musculares visíveis (P = 0,03) e a presença de “mancha vermelho cereja” (P = 0,05). Fatores não associados com o sangramento tardio foram classe de American Association of Anesthesiologists, uso de aspirina, tamanho de pólipo, local e uso de coagulação de plasma de argônio.

Conclusões

Fibras musculares visíveis e a presença de “mancha vermelha de cereja” no leito da ressecção foram associadas com sangramento tardio. Esses achados sugerem que a avaliação e a documentação fotográfica do leito lesional após a ressecção em piecemeal são importantes e, quando consideradas juntamente com outros fatores do paciente e do procedimento, podem ajudar a reduzir a incidência e a gravidade do sangramento tardio.

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