Bom dia a todos! Vamos iniciar o mês de março com uma pequena seleção de artigos científicos publicados recentemente que acredito ser de interesse de muitos colegas. Foi difícil filtrar e escolher apenas 3 artigos dentro de vários interessantes que saíram ultimamente. Boa leitura!

ARTIGO 1: Erradicação completa do Barrett deve ser o objetivo da terapia endoscópica

A Terapia Endoscópica de Barrett é cada vez mais utilizada para o tratamento de displasia e adenocarcinoma intramucoso. O tratamento ideal é a ressecção endoscópica (mucosectomia ou ESD) podendo ser combinada com ablação por radiofrequência ou APC-híbrido do epitélio remanescente.

Embora o objetivo seja alcançar a erradicação completa da metaplasia intestinal (ER-MI), a terapia endoscópica, algumas vezes, só é capaz de alcançar a erradicação completa da displasia (EC-D), permanecendo ainda focos de MI no epitélio remanescente.

Nesta meta-análise de 40 estudos (n = 4410) com 12.976 pacientes-anos de acompanhamento total, Sawas et al avaliaram o risco de recorrência de displasia após EC-D versus após ER-MI.

A recidiva de displasia foi relatada em 274/4061 (5%) dos pacientes que obtiveram ER-MI versus 58/349 pacientes (12%) daqueles que atingiram EC-D (RR 2,8).

Da mesma forma, a recorrência de HGD / câncer foi significativamente maior naqueles pacientes que alcançaram apenas EC-D (6%) versus ER-MI (3%; IC95%: 2-4%) (RR 3,6). Nos estudos que relataram a localização anatômica das recidivas, a maioria deles (77%) localizava-se na região da junção gastroesofágica.

Comentário: A erradicação completa de todo o esôfago de Barrett deve ser o objetivo da terapia endoscópica. Qualquer metaplasia intestinal residual que persista tem o potencial de progressão neoplásica. A maioria das recidivas ocorre na região da junção gastroesofágica, e esta área deve ser cuidadosamente examinada durante a endoscopia de vigilância pós ressecção/ablação endoscópica.

Sawas T, Alsawas M, Bazerbachi F, et al. Persistent intestinal metaplasia after endoscopic eradication therapy of neoplastic Barrett’s esophagus increases the risk of dysplasia recurrence: meta-analysis. Gastrointest Endosc 2018 Dec 7. (clique no link: https://doi.org/10.1016/j.gie.2018.11.035)

ARTIGO 2: Retrovisão no cólon ascendente versus segundo exame na visão frontal: resultados de uma meta-análise

• Lesões no cólon direito são frequentemente perdidas durante o exame padrão de colonoscopia.
• Estudos mostraram que a retrovisão no cólon ascendente pode aumentar a taxa de detecção de adenomas. Outros estudo mostraram que um segundo exame na visão frontal também é capaz de aumentar esses índices.
• O objetivo desta meta-análise foi comparar as taxas de perda de adenoma e as taxas de detcção de adenoma entre os dois métodos.
• Foram selecionados 4 estudos com 1882 pacientes.
• As taxas de perda de adenoma no cólon direito variaram de 8-13% e não houve diferença entre as duas técnicas com relação a essa taxa.
• O segundo exame de visão frontal no cólon direito aumentou a TDA em 10% (p<.01)
• A retrovisão no cólon ascendente aumentou a TDA em 6% (p<.01)

Comentários: O exame cuidadoso do cólon direito é fundamental para não deixar passar desapercebido lesões sésseis neste segmento. Em especial, os adenomas serrilhados são lesões difíceis de diagnosticar devido sua natureza plana e muito semelhante à mucosa normal adjacente. Limpar as secreções, tirar as bolhas com simeticona, olhar atrás das pregas e finalmente, associar uma destas duas técnicas (ou ambas) pode aumentar sua taxa de detecção de adenomas.

Increasing adenoma detection rates in the right side of the colon comparing retroflexion with a second forward view: a systematic review. Madhav Desai, Mohammad Bilal, Nour Hamade, et al. Gastrointest Endosc 2019, Mar .(Clique no link: https://doi.org/10.1016/j.gie.2018.09.006)

ARTIGO 3: Biópsias de LST colorretais aumentam fibrose e podem dificultar a ressecção

Estudo retrospectivo realizado no Hospital Universitário de Osaka comparou os achados de fibrose submucosa em lesões de crescimento lateral (LSTs) com biópsias prévias versus sem biópsias prévias.

A realização de biópsias previamente à ressecção dobrou o índice de fibrose submucosa severa (20% vs 10% – p=.03).

Não houve diferença entre os grupos com relação ao desfecho do tratamento, ou seja, ressecção completa em bloco e eventos adversos.

Comentários: a propedêutica endoscópica pré-operatória talvez seja um dos maiores desafios para o colonoscopista. Avaliar a lesão com uso de corantes, examinar detalhadamente sua superfície (de preferência com magnificação de imagens) e decidir a melhor estratégia de ressecção é tarefa que exige dedicação e experiência do endoscopista.

Não raramente recebemos pacientes cuja colonoscopia prévia foram feitas múltiplas biópsias! Sinceramente não vejo um bom motivo nem para fazer um único fragmento de biópsia, quanto mais múltiplas. O fato de vir adenocarcinoma no fragmento de anátomo não é contraindicação para ressecção endoscópica. Da mesma forma, o resultado de adenoma de baixo grau ou de alto grau não garante que em alguma outra região da lesão não possa se esconder um adenocarcinoma invasivo.

Não há nada de errado em estudar a lesão, documentar bem e não mexer na lesão num primeiro momento, deixando para decidir com calma posteriormente, conversando com paciente e familiares sobre a melhor estratégia terapêutica, seja por via endoscópica em caráter ambulatorial, ou internado no centro cirúrgico, ou mesmo decidir pela cirurgia.

Embora este estudo não tenha demonstrado impacto negativo nos resultados da ressecção pela fibrose, não podemos nos esquecer que se trata de um centro japonês avançado com alta expertise em ESD. Certamente esses resultados não podem ser extrapolados para centros ocidentais com baixo volume de terapêutica.

Fukunaga S, Nagami Y, Shiba M, et al. Impact of preoperative biopsy sampling on severe submucosal fibrosis on endoscopic submucosal dissection for colorectal laterally spreading tumors: a propensity score analysis. Gastrointest Endosc. 2019 Mar;89(3) (clique no link: https://doi.org/10.1016/j.gie.2018.07.032)

Sete anos após a publicação do I Consenso, a Sociedade Brasileira de Endoscopia Gastrointestinal (SOBED) encorajou a realização de um segundo encontro para reavaliar algumas das conclusões da 1ª edição e debater as indicações evolutivas da ecoendoscopia terapêutica.

O Núcleo de Ecoendoscopia da SOBED, coordenado pelo Prof. Dr. Fauze Maluf-Filho, reuniu-se com endoscopistas de todo o país durante o X Simpósio Internacional de Endoscopia Digestiva e no XV SBAD para formular o II Consenso Brasileiro de Ecoendoscopia, publicado na revista Endoscopic Ultrasound. Seguem abaixo as conclusões desse encontro:

Ecoendoscopia no tratamento das varizes gástricas

A obliteração de varizes gástricas com uso do cianoacrilato é efetiva. Recomendação: B – 100% votos; Nível de evidência 2a

Ecoendoscopia (EUS) é útil na avaliação da erradicação das varizes gástricas em caso de dúvida.  Recomendação: B – 100% votos; Nível de evidência 2a

O tratamento ecoendoscópico de varizes IGV 1 e GOV2 através da combinação de cianoacrilato e coil pode ser uma opção na falha do tratamento endoscópico convencional.  Recomendação: C – 100% votos; Nível de evidência 3a

O tratamento ecoendoscópico das varizes de fundo gástrico apresenta eficácia semelhante ao tratamento convencional porém com menor taxa de complicações, especialmente embolia pulmonar (mesmo que assintomática).  Recomendação: C – 100% votos; Nível de evidência 4

Ecoendoscopia no estadiamento de neoplasias pulmonares não pequenas células

É recomendada a punção ecoguiada (EUS-FNA e/ou EBUS-FNA) nos pacientes com aumento de linfonodos mediastinas visualizados no PET-TC ou TC.  Recomendação: A – 100% votos; Nível de evidência 1a

A EUS-FNA e/ou EBUS-FNA é recomendadas nos pacientes sem linfonodomegalia mediastinal quando:

• tumor primário de localização central, ou
• tumor primário com baixa captação no PET-TC, ou
• presença de linfonodomegalia ipsilateral hilar (N1).

Recomendação: C e D – 100% votos; Nível de evidência 4 e 5

Complementação com estadiamento cirúrgico (mediastinoscopia ou outros métodos) é recomendado nos casos de punção ecoguiada não conclusiva.  Recomendação: B – 100 % votos; Nível de evidência 2a

EUS-FNA e EBUS-FNA combinados é preferível à execução desses métodos individualmente.  Recomendação: C – 100 % votos; Nível de evidência 4

Nos pacientes com suspeita de metástase na adrenal esquerda é sugerida a realização EUS-FNA para elucidação diagnóstica.   Recomendação: C – 100 % votos; Nível de evidência 4

Nota: EBUS não é amplamente disponível em nosso país.

Drenagem biliar ecoguiada

Comparação da drenagem biliar ecoguiada (DBEC) vs transparietal (percuntânea) após falha da CPRE

O sucesso técnico e clínico são similares. Com relação aos eventos adversos apesar de diferentes, apresentam também taxas similares. A expertise local e disponibilidade devem ser levadas em conta na escolha entre as técnicas. Quando disponível a definição do acesso deve ser resultado de uma avaliação multidisciplinar.  Recomendação: B – 85% votos; Nível de evidência: 2b

Acesso intra ou extra-hepático?

Na DBEC, seja pela técnica rendezvous ou transluminal, o acesso intra ou extra-hepáticos podem ser utilizados. Existem poucos estudos prospectivos comparando as duas técnicas. Evidencias atuais sugerem resultados similares porém com menores taxas de complicação no acesso extra-hepático.  Recomendação: B – 95% votos; Nível de evidência: 2b

DBEC por rendezvous vs transluminal  

Existem poucos estudos comparando as duas técnicas, porém eles sugerem resultados e segurança similares.  Recomendação: B – 95% votos; Nível de evidência: 2b

Hepatogastrostomia vs Coledocoduodenostomia

Evidências atuais sugerem eficácias similares, porém menores taxas de complicações em favor da coledocoduodenostomia.  Mais estudos de melhor nível de evidência são necessários.  Recomendação: B – 100% votos; Nível de evidência: 2b

DBEC: Próteses plásticas vs metálicas

No estudo comparativo avaliado foram encontrados sucessos clínicos e técnicos similares apesar da maior taxa de fístula biliar com uso das plásticas. O grupo recomenda o uso de stents metálicos parcialmente ou totalmente recobertos.  Recomendação: C – 100% votos; Nível de evidência: 4

Lesões subepiteliais (LSE)

Quando a EUS-FNA é indicada nas LSE ?

É sugerida sua realização nas LSE da muscular própria do estômago, duodeno e reto maiores que 10 mm. LSE não puncionadas devem ser acompanhadas, porém não há consenso do intervalo.  Recomendação: C – 95% votos; Nível de evidência: 4

O uso da elastografia e contraste de microbolhas são opções adicionais na seleção das LSE para punção.  Recomendação: C – 100% votos; Nível de evidência: 4

Metade dos pacientes assintomáticos e sem indicação absoluta de punção se recusam a realizar o seguimento e dois terços recusam ressecção nos casos de aumento de dimensões da LSE. Esses fatos podem sugerir a realização de punção ecoguiada para definição precoce do diagnóstico.  Recomendação: C – 95% votos; Nível de evidência: 4

LSE assintomáticas da muscular própria do esôfago e maiores que 3 cm devem ser puncionadas para diferenciar leiomiomas de outras lesões potencialmente malignas.   Ausência de concordância – 40% votos; Nível de evidência: 4

Na suspeita das seguintes lesões, independentemente do tamanho da lesão, a confirmação histológica é necessária:

• GIST com indicação de terapia neoadjuvante;
• metástases intramurais;
• linfoma;
• tumores neuroendócrinos;
• neoplasias extrínsecas.

Recomendação: D – 100% votos; Nível de evidência: 5

Obtenção de material de LSE do trato digestivo: punção ecoguiada vs métodos alternativos.

Punção ecoguiada é o método mais seguro.  Recomendação: A – 100% votos; Nível de evidência: 1b

O tipo de agulha ou calibre não altera a acurácia diagnóstica na punção de LSE. A escolha da agulha depende da localização e da preferência do endoscopista.  Recomendação: B – 100% votos; Nível de evidência: 2b

Métodos alternativos como mucosectomia e “destelhamento” são melhores que a punção ecoguiada nas LSE menores que 20 mm. Na indisponibilidade da ecoendoscopia, estes podem ser utilizados apesar das significantes taxas de sangramento e perfuração.   Recomendação: C – 95% votos; Nível de evidência: 4

Nas LSE acima da muscular própria e menores que 2 cm, onde a punção ecoguiada muitas vezes é insatisfatória, biópsia sobre biópsia, “destelhamento” ou ressecção endoscópica, seja por ligadura, mucosectomia ou ESD, são opções válidas.  Recomendação: C – 100% votos; Nível de evidência: 4

Ressecções endoscópicas de LSE da muscular própria seja por ESD, tunelização ou ressecção transmural, ainda são técnicas sob avaliação e devem ser realizadas em centros de alta expertise.  Recomendação: D – 95% votos; Nível de evidência: 5

Ecoendoscopia nas coleções fluidas peripancreáticas (CFP)

Ecoendoscopia na caracterização das CFP

Antes da indicação de drenagem, a ecoendoscopia pode ser usada no diagnóstico diferencial de cisto pancreático neoplásico e detecção de necrose.  Recomendação: D – 100% votos; Nível de evidência: 5

Drenagem ecoguiada de pseudocistos pancreáticos: prótese plástica vs metálica

Taxas de resolução, eventos adversos e recorrências são similares: 85%, 20% e 10%, respectivamente.  Recomendação: B – 100% votos; Nível de evidência: 3a

Drenagem ecoguiada de necrose pancreática delimitada (Walled-off Necrosis): prótese plástica vs metálica

Taxas de resolução, eventos adversos e recorrências são similares: 70-75%, 20% and 10%, respectivamente.  Recomendação: B – 100% votos; Nível de evidência: 3a

Drenagem de CFP com próteses metálicas com aposição de lumens

Os resultados dessas próteses são promissores e podem melhorar os resultados obtidos.  Recomendação: D – 100% votos; Nível de evidência: 5

Punção ecoguiada nas lesões sólidas pancreáticas

Quando indicar?

• Lesões ressecáveis: na suspeita de metástase, linfoma, tumor neuroendócrino ou pancreatite autoimune.
• Lesões irressecáveis: planejamento oncológico.
• Ressecabilidade duvidosa: complementação do estadiamento.
• Se o resultado da punção for negativo para neoplasia, mas a suspeita é alta, nova punção deverá ser realizada.
• Nos pacientes encaminhados para tratamento neoadjuvante.

Recomendação: B – 100% votos; Nível de evidência: 2a

Elastografia e contraste de microbolhas são métodos complementares que pretendem melhorar o valor preditivo negativo, melhorando o diagnóstico diferencial e guiando o melhor local para punção. Estes métodos não substituem a punção.  Recomendação: B – 100% votos; Nível de evidência: 2b

Técnicas de punção ecoguiada para lesões sólidas pancreáticas

Os resultados na literatura são conflitantes na comparação dos diâmetros das agulhas.  Recomendação: B – 100% votos; Nível de evidência: 2b

A agulha de 25 gauge parece ter uma vantagem diagnóstica nas punções transduodenais.  Recomendação: B – 100% votos; Nível de evidência: 2b

Punções transduodenais não devem ser realizadas com agulha não flexível de 19 gauge devido às dificuldades técnicas.  Recomendação: B – 100% votos; Nível de evidência: 2b

Não existem evidências disponíveis na literatura demonstrando superioridade entre as técnicas de aspiração, uso ou não do estilete e tração lenta (slow pull).  Recomendação: B – 100% votos; Nível de evidência: 2b

A técnica fanning parece reduzir o número de punções para o diagnóstico definitivo.  Recomendação: B – 100% votos; Nível de evidência: 2b

Neurólise do plexo celíaco

Injeção unilateral vs bilateral

Eficácias semelhantes.  Recomendação: B – 100% votos; Nível de evidência: 1b

Neurólise do plexo celíaco vs neurólise do gânglio celíaco

Em pacientes com gânglio visível, sua neurólise parece obter um maior alívio da dor, sendo preferível utilizar esta técnica.  Recomendação: B – 100% votos; Nível de evidência: 1b

Ecoendoscopia na avaliação de cistos pancreáticos incidentais

Quando é indicada?

Na avaliação dos cistos pancreáticos incidentais identificados e caracterizados preferencialmente por ressonância magnética, cujo resultado é um cisto pancreático de morfologia indeterminada.  Recomendação: C – 100% votos; Nível de evidência: 4

Quando realizar a punção dos cistos pancreáticos incidentais?

Nos cistos de morfologia indeterminada:

– maiores 15mm;

– suspeita de nódulo ou vegetação;

– irregularidade ou espessamento da parede do cisto;

– mudança abrupta do calibre do ducto pancreático próximo ao cisto;

– ducto pancreático principal medindo entre 5 e 9mm

Recomendação: C – 100% votos; Nível de evidência: 4

Notas:

• a punção não é indicada quando a morfologia do cisto é característica de um cistadenoma seroso, independentemente de seu tamanho;
• o risco-benefício da punção deve ser ponderado em relação à presença de vasos, ducto pancreático principal ou mais de 10 mm de parênquima normal entre a agulha e a lesão
• a profilaxia antibiótica está indicada;
• o material aspirado deve ser enviado para dosagem de CEA, amilase, glicose e para citopatologia, dando preferência ao CEA;
• no futuro, a avaliação molecular do material aspirado estará disponível e provavelmente será útil para estratificação de risco de malignidade.

Link para o artigo original: http://www.eusjournal.com/article.asp?issn=2303-9027;year=2017;volume=6;issue=6;spage=359;epage=368;aulast=Maluf-Filho

Referência:

Maluf-Filho F, de Oliveira JF, Mendonça EQ, Carbonari A, Maciente BA, Salomão  BC, Medrado BF, Dotti CM, Lopes CV, Braga CU, M Dutra DA, Retes F, Nakao F, de Sousa GB, de Paulo GA, Ardengh JC, Dos Santos JB, Sampaio LM, Okawa L, Rossini L, de Brito Cardoso MC, Ribeiro Camunha MA, Clarêncio M, Lera Dos Santos ME, Franco  M, Schneider NC, Mascarenhas R, Roda R, Matuguma S, Guaraldi S, Figueiredo V. II  Brazilian consensus statement on endoscopic ultrasonography. Endosc Ultrasound. 2017 Nov-Dec;6(6):359-368. doi: 10.4103/eus.eus_32_17. PubMed PMID: 29251269; PubMed Central PMCID: PMC5752757.

Existem diversas indicações para realização de gastrostomia endoscópica percutânea incluindo distúrbios de deglutição, neoplasias, fístulas, estenoses complexas entre outras.

O procedimento é tecnicamente simples e rápido evitando a morbidade de técnicas cirúrgicas, no entanto, algumas vezes o endoscopista encontra uma barreira frustrante quando não consegue atingir a câmara gástrica em decorrência de estenoses.  Nessas situações restam basicamente três opções para a ostomia: a) gastrostomia cirúrgica com sua morbidade associada mesmo que realizada laparoscopicamente;  b) gastrostomia percutânea guiada por imagem (maior risco de lesão de órgãos adjacentes e pouco difundida no país); c) gastrostomia via endoscópica através de gastroscópios de fino calibre (indisponíveis para a grande maioria dos endoscopistas).
Um grupo de pesquisadores de Curitiba trouxe uma proposta inovadora com grande potencial de trazer mais uma opção técnica  para endoscopistas e pacientes.

A descrição da nova técnica está no artigo “A novel percutaneous magnetically guided gastrostomy technique without endoscopy or imaging guidance: a feasibility study in a porcine model“, publicado na Surgical Endoscopy em maio 2018.

O grupo composto por pesquisadores das áreas de medicina, engenharia, biotecnologia e veterinária desenvolveu modelos experimentais utilizando magnetos como idéia central, sendo um deles intragástrico e outro percutâneo.

O magneto externo possuía desenho com orifício central para permitir a punção gástrica no entanto o mesmo não apresentava “força magnética” suficiente para garantir a tração do estômago durante a punção. O modelo foi substituído por um magneto cilíndrico mais robusto.  O modelo de magneto interno foi realizado com uma sonda nasogástrica/nasoenteral acoplada a seis magnetos cilíndricos de 1 cmx1 cm, dispostos na extremidade distal da sonda, com espaçadores entre eles garantindo maior flexibilidade.

Inicialmente os testes foram realizados em cadáveres porcinos que eram aproveitados após o uso de cirurgias laparoscópicas que não envolvessem cirurgia gástrica ou esofágica.  Após  alguns protótipos e tentativas, chegou-se a um modelo final, utilizado experimentalmente em modelos vivos suínos.

A técnica pode ser resumida através dos seguintes passos:

1. Passagem de sonda nasogástrica às cegas até o estômago, seguido da passagem de um fio-guia flexível.
2. Remoção da sonda nasogástrica seguida da passagem da sonda com magneto interno através do fio-guia.
3. Remoção do fio-guia. Insuflação de ar ambiente através da sonda com magneto interno.
4. Colocação de magneto externo sobre o abdome em topografia gástrica até ser percebida uma “resistência” causada pela força magnética entre os dois imãs.
5. Realizar gastropexia com auxílio de “fixadores em T” (T-tags) de forma convencional.
6. Punção percutânea do estômago (já fixo à parede abdominal) com auxílio de trocarte de cistotomia.
7. Remoção do mandril do cistótomo seguido de passagem de sonda de gastrostomia 14Fr. Insuflação do balão interno e fixação da sonda.

Gastrostomia com magnetos. Figura adaptada de Bonin et al. Surg Endosc. Jul 2018.

Os autores citam sucesso dessa técnica em cinco modelos animais (dois vivos), com duração aproximada de cerca de 10min. Os dois modelos vivos foram submetidos a eutanásia posteriormente com achado de adequada fixação do estômago à parede abdominal.

Comentários:

O conceito do trabalho é extraordinário assim como sua descrição mostrando as dificuldades encontradas até chegar ao modelo final. A possibilidade de realizar uma gastrostomia em paciente com estenoses esofágicas, à beira do leito, sem sedação, com mínima intervenção porém mantendo segurança é simplesmente espetacular.

A sonda de gastrostomia utilizada no estudo foi de 14Fr, sendo de pequeno calibre o que traz certas limitações ao seu uso em virtude da facilidade de obstrução.

Tive a sorte de participar de práticas experimentais com Giordano-Nappi enquanto fazia residência de endoscopia e vi de perto a realização de gastrostomia percutânea usando um trocarte de largo calibre que permitia a passagem de sondas de 20Fr. A mesma idéia pode ser aplicada à gastrostomia guiada por magnetos já que ambas técnicas são feitas após gastropexia.  Outra possibilidade é de usar as sondas de 14Fr e realizar dilatações posteriormente, durante troca de gastrostomia para permitir o uso de sondas de maior calibre.

Na discussão do trabalho é citada uma limitação relacionada a espessura da parede gástrica, já que uma parede muito espessa pode inviabilizar o adequado “acoplamento” magnético entre os magnetos interno e externo.  Essa limitação não deve ser comum na prática já que a maioria dos pacientes com estenose esofágica necessitando de gastrostomia deve apresentar pouco tecido adiposo e parede pouco espessa.

Parabenizo os autores pela iniciativa da pesquisa e cito que algumas imagens aqui dispostas foram editadas para melhor compreensão do leitor no entanto são de propriedade dos autores do estudo.

Link para o artigo: A novel percutaneous magnetically guided gastrostomy technique without endoscopy or imaging guidance: a feasibility study in a porcine model

Referência

A novel percutaneous magnetically guided gastrostomy technique without endoscopy or imaging guidance: a feasibility study in a porcine model. Bonin EA, Ferreira PRW, de Paula Loureiro M, Costa-Casagrande TA, de Oliveira Salvalaggio P, Gomes GF, Noda RW, Gostout CJ, Cavazzola LT.

Neste post estão listados alguns artigos interessantes publicados nas últimas edições das revistas Gastrointestinal Endoscopy (GIE) e Endoscopy.

GIE – Eficácia da drenagem biliar guiada por CPRE vs guiada por EUS para obstrução biliar maligna: estudo prospectivo randomizado controlado

A drenagem biliar realizada por colangiografia retrógrada endoscópica (CPRE) é o tratamento padrão para obstrução biliar maligna quando a cirurgia curativa não é mais uma opção. Métodos alternativos, como a drenagem biliar percutânea trans-hepática reduzem significativamente a qualidade de vida. Portanto, os objetivos deste estudo foram avaliar a eficácia e segurança da drenagem realizada por ultrassom endoscópico (EUS) em comparação com CPRE na obstrução biliar maligna.

Métodos

O estudo prospectivo randomizado e controlado foi realizado com 30 pacientes.15 para  EUS e 15 para CPRE.

O sucesso técnico, o tempo de procedimento, o sucesso clínico e os eventos adversos foram avaliados.

Resultados

30 pacientes tiveram obstrução maligna extra-hepática do trato biliar (19 homens, 11 mulheres).

27 pacientes apresentavam adenocarcinomas ductais pancreáticos não ressecáveis

1 paciente tinha câncer do hepatocolédoco distal

2 pacientes tinham linfadenopatia maligna metastática.

Não houve diferenças significativas, tanto em termos de taxa de sucesso técnico e taxa de sucesso clínico (100% vs 93% e 93% vs 100% na CPRE vs EUS, respectivamente; P = 1,00, P = 1,00).

4 pacientes (31%) tiveram disfunção do stent no crescimento de tumores no grupo da CPRE, enquanto 2 pacientes tiveram impactação alimentar e 2 pacientes tiveram migração do stent no grupo EUS. Nenhum evento adverso significativo relacionado ao procedimento ocorreu em nenhum dos grupos.

Conclusões

Este estudo prospectivo, randomizado e controlado sugere que o EUS tem segurança semelhante à CPRE.

EUS não foi superior à CPRE em termos de alívio da obstrução biliar maligna.

As drenagens realizadas por EUS podem ter menos casos de crescimento tumoral através da prótese (tumor ingrowth), mas também pode ter mais casos de impactação alimentar ou migração do stent.

Link para o artigo original

GIE – Stent metálico auto-expansível coberto e descoberto para tratamento paliativo de estenoses biliares extra-hepáticas primárias malignas: um estudo multicêntrico randomizado

Massimo Conio, Benedetto Mangiavillano, Angelo Caruso, Rosa Angela Filiberti, Todd H. Baron, Luca De Luca, Sergio Signorelli, Mattia Crespi, Mario Marini, Paolo Ravelli, Rita Conigliaro, Antonella De Ceglie

Os stents metálicos auto-expansíveis (SEMSs) são usados ​​para aliviar obstruções biliares malignas. Nosso objetivo foi comparar a permeabilidade do stent, a taxa de eventos adversos e a sobrevida global dos stents metálicos ​​cobertos versus descobertos em pacientes com estenoses biliares primárias extra-hepáticas malignas, não candidatos para a cirurgia.

Métodos

Trata-se de um estudo multicêntrico randomizado que analisou 158 pacientes com obstrução biliar maligna distal inoperável realizada em 5 centros de referência italianos entre dezembro de 2014 e outubro de 2016. 78 pacientes foram randomizados para receber um SEMS totalmente coberto e 80 pacientes receberam SEMSs descobertos. Dados de 148 (72 cobertos e 76 descobertos) de 158 pacientes foram analisados.

Resultados

O tempo médio de perviedade do stent foi menor para os descobertos (240 dias vs 541 dias para USEMS; P =, 031). Eventos adversos ocorreram com 19 dos pacientes com stents cobertos (26,4%) e 10 descobertos (13,2%); P = 0,061

As principais causas da disfunção dos cobertos foram migração (7% vs 0% no grupo descobertos ) e oclusão precoce, principalmente por causa do “sujidade” (necrose tumoral associada à barro biliar) ou supercrescimento.

A oclusão tardia do stent por causa do crescimento do tumor ocorreu em 13,2% dos pacientes no grupo com stents descobertos. Não houve diferenças significativas nos níveis de melhoria da bilirrubina conjugada ou na sobrevida global entre os grupos. Sobrevida mediana foi de 134 dias no grupo cobertos e 112 dias no grupo descobertos (P = .23).

Conclusão

O número de eventos adversos relacionados ao stent foi maior, embora não significativamente, entre os pacientes do grupo coberto. Os stents cobertos tiveram uma taxa de migração significativamente maior do que descobertos. Os descobertos tambem apresentaram oclusão mais cedo. Uma diferença significativa na taxa de permeabilidade foi observada em favor do grupo dos stents descobertos.

Link para o artigo original

ENDOSCOPY – Fatores associados ao sangramento tardio após a ressecção de grandes pólipos colorretais não pediculados

Elliott, Timothy R.; Tsiamoulos, Zacharias P.; Thomas-Gibson, Siwan; Suzuki, Noriko; Bourikas, Leonidas A.; Hart, Ailsa; Bassett, Paul; Saunders, Brian P.

A hemorragia tardia é a complicação significativa mais comum após a ressecção endoscópica em piecemeal dos grandes pólipos colorretais não pediculados. Fatores de risco para o sangramento tardio não estão completamente definidos. Nosso objetivo foi determinar os fatores de risco para o sangramento tardio após o a ressecção.

Métodos

Os dados foram analisados ​​prospectivamente em um centro terciário com pacientes que apresentam lesões maiores que 20 mm as quais foram ressecadas por piecemeal entre 2010 e 2012. Dados do paciente, do pólipo e relacionados ao procedimento foram coletados. Quatro fatores no leito lesional pós ressecção foram avaliados para concordância interobservadores e incluídos na análise. A gravidade do sangramento tardio foi relatada de acordo com as diretrizes. Preditores de sangramento foram identificados.

Resultados

A hemorragia tardia que necessitou de hospitalização ocorreu após 22 de 330 procedimentos (6,7%).

Um total de 11 pacientes precisou de transfusão sanguínea; destes, 4 foram submetidos a colonoscopia de urgência, 1 sofreu embolização radiológica e 1 necessitou de cirurgia. A concordância interobservador para identificação dos quatro fatores avaliados no leito lesional pós ressecção em piecemeal foi moderada (faixa de kappa de 0,52 a 0,57). Os fatores associados ao sangramento tardio foram fibras musculares visíveis (P = 0,03) e a presença de “mancha vermelho cereja” (P = 0,05). Fatores não associados com o sangramento tardio foram classe de American Association of Anesthesiologists, uso de aspirina, tamanho de pólipo, local e uso de coagulação de plasma de argônio.

Conclusões

Fibras musculares visíveis e a presença de “mancha vermelha de cereja” no leito da ressecção foram associadas com sangramento tardio. Esses achados sugerem que a avaliação e a documentação fotográfica do leito lesional após a ressecção em piecemeal são importantes e, quando consideradas juntamente com outros fatores do paciente e do procedimento, podem ajudar a reduzir a incidência e a gravidade do sangramento tardio.

Link para o artigo original

Apresentamos os artigos considerados de maior relevância na área de endoscopia que foram publicados recentemente.

Peroral Endoscopic Pyloromyotomy Is Efficacious and Safe for Refractory Gastroparesis: Prospective Trial With Assessment of Pyloric Function

J Jacques, L Pagnon, F Hure, R Legros, S Crepin, AL Fauchais, S Palat, P Ducrotté, B Marin, S Fontaine, NE Boubaddi, MP Clement, D Sautereau, V Loustaud-Ratti, G Gourcerol, J Monteil. Endoscopy 2018 Jun 12.

Em um estudo prospectivo e em centro único francês, foi avaliado a viabilidade, segurança e eficácia da piloromiotomia endoscópica perioral (G-POEM) para o tratamento de pacientes com gastroparesia refratária. Foram incluídos 20 pacientes (10 diabéticos e 10 não diabéticos). Os pacientes foram submetidos pré e pós procedimento a avaliação extensiva da função pilórica, tempo de esvaziamento gástrico e escores de sintomas e qualidade de vida. O sucesso técnico do G-POEM foi alcançado em 100% dos pacientes com significante melhora dos sintomas, da qualidade de vida e o tempo de esvaziamento gástrico. Entre outras intercorrências, foram relatados três casos de perfuração com manejo clínico e um caso de perfuração onde foi necessária laparoscopia diagnóstica devido a intesa dor abdominal.

Apesar das intercorrências relatadas, elas foram manejadas predominantemente de modo clínico, sem mortalidade associada. Esse estudo demonstra portanto que G-POEM é potencialmente seguro e eficaz no tratamento da gastroparesia refratária. Novos estudos, preferencialmente multicêntricos e randomizados, seriam ideais para o pleno estabelecimento da técnica.

Non-Superiority of Lumen-Apposing Metal Stents Over Plastic Stents for Drainage of Walled-Off Necrosis in a Randomised Trial

JY Bang, U Navaneethan, MK Hasan, B Sutton, R Hawes, S Varadarajulu. Gut 2018 Jun 01.

Outros estudos que valem a leitura:

Screening for Dysplasia With Lugol Chromoendoscopy in Longstanding Idiopathic Achalasia

FA Ponds, A Moonen, AJPM Smout, WOA Rohof, J Tack, S van Gool, R Bisschops, AJ Bredenoord, GE Boeckxstaens. Am. J. Gastroenterol 2018 May 11.

Deep Learning Localizes and Identifies Polyps in Real Time with 96% Accuracy in Screening Colonoscopy

G Urban, P Tripathi, T Alkayali, M Mittal, F Jalali, W Karnes, P Baldi. Gastroenterology 2018 Jun 18.

Colorectal Cancer Screening for Average-Risk Adults: 2018 Guideline Update From the American Cancer Society

AMD Wolf, ETH Fontham, TR Church, CR Flowers, CE Guerra, SJ LaMonte, R Etzioni, MT McKenna, KC Oeffinger, YT Shih, LC Walter, KS Andrews, OW Brawley, D Brooks, SA Fedewa, D Manassaram-Baptiste, RL Siegel, RC Wender, RA Smith. CA Cancer J Clin 2018 May 30.

No Superiority of Stents vs Balloon Dilatation for Dominant Strictures in Patients With Primary Sclerosing Cholangitis

CY Ponsioen, U Arnelo, A Bergquist, EA Rauws, V Paulsen, P Cantú, I Parzanese, EM De Vries, KN Van Munster, K Said, O Chazouillères, B Desaint, A Kemgang, M Färkkilä, S Van der Merwe, W Van Steenbergen, HU Marschall, PO Stotzer, D Thorburn, SP Pereira, L Aabakken. Gastroenterology 2018 May 24.

Stents metálicos autoexpansíveis em estenoses biliares malignas.

Qual a melhor opção em próteses metálicas para drenagem de vias biliares ? Qual tem menos tendência a complicações ?

Há muito tempo discute em congressos e corredores o tema, em geral, com tendência a defender experiências locais e tomar decisões baseadas em efeitos colaterais vivenciados.

Assim, para esta postagem, foram selecionados dois artigos recentes da Gastrointestinal Endoscopy trazendo mais conhecimento sobre o assunto:

1- : Association of covered metallic stents with cholecystitis and stent migration in malignant biliary stricture.  Gastrointestinal Endoscopy, Abril-2018

Trata-se de coorte retrospectiva em único centro com duração de 8 anos, concluída em 2016, avaliando pacientes com icterícia obstrutiva de origem neoplásica tratados com próteses metálicas  autoexpansíveis. Foram avaliados 645 pacientes, dos quais 431 (66,8%)  com próteses metálicas não recobertas (U-SEMS) e 214 totalmente cobertas (FC-SEMS) (33,2%).  A taxa de sobrevida (cerca de 160 dias), sucesso técnico, sucesso clínico, patência (cerca de 550 dias) foram semelhantes nos dois grupos, assim como a taxa de colangite.

Lesões hilares foram mais propensas a oclusão, sendo o uso de AAS um fator protetor, provavelmente devido a redução da produção biliar de mucina, reduzindo a viscosidade da bile (descrito em estudo prévio dos mesmos autores).

Colecistite: 457 pacientes possuíam vesícula no momento da colocação da prótese, sendo evidenciada taxa global de 3,1% de colecistite. O grupo de pacientes com próteses totalmente cobertas teve maior taxa de colecistite (7,8%) do que o grupo de próteses não cobertas (1,2%), com significância estatística. Colelitíase não foi identificada como fator determinante para desenvolvimento de colecistite.

Migração: a taxa de migração foi de 10,7% no grupo de próteses totalmente recobertas e de 1,4% para próteses não recobertas (p>0,001). Lesões hilares foram identificadas como fator de risco para migração.

2.  Self-expandable metal stents in malignant biliary obstruction: back to the roots with uncovered stents as “new” standart?. Editorial da Gastrointestinal Endoscopy Abril, 2018.

Trata-se de Editorial publicado na GIE, com foco no tipo de prótese a ser utilizado em estenoses biliares malignas, citando o artigo de Jang et al além de vários estudos tipo RCT e meta-análises .

O estudo de Jang et al. citado neste post é comentado no editorial, destacando a superioridade na taxa de colecistite das próteses cobertas (7,8%) em relação às não cobertas (1,2%) e maior taxa de migração das próteses totalmente cobertas.  Ressalta-se que o estudo é retrospectivo. Comparando-o a  outro estudo de mesma natureza, envolvendo 749 pacientes, não foi observada diferença na patência dos stents e taxa de sobrevida dos pacientes. Neste, a taxa global de colecistite foi de 0,5%, com pacientes de próteses não cobertas. A taxa de pancreatite foi maior para próteses cobertas (2,7%) do que não cobertas (1%) que embora tenha significância estatística não possui relevância clínica.

Meta-análise envolvendo 1057 pacientes de um total de 6 artigos tipo ensaio clínico randomizado, e dois retrospectivos evidenciou que não houve diferença no tempo de patência da prótese ou sobrevida do paciente com os diferentes modelos (coberto vs não coberto). Também não foi observada diferença na taxa de pancreatite ou colecistite de acordo com o tipo de prótese utilizada, contrastando com os dois estudos retrospectivos anteriores.

Outra meta-análise citada envolve 1417 pacientes oriundos de 14 artigos. Nesta, evidencia-se que próteses totalmente cobertas possuem risco relativo maior para formação de lama/lodo biliar (2,47), migração (9,33) e tumor “overgrowth” (1,76) quando comparado à próteses não cobertas. Por outro lado, prótese não cobertas possuem risco relativo para tumor “ingrowth” (0,25). No geral, apesar das diferenças citadas, a taxa de patência e disfunção da prótese foram semelhantes em ambos grupos, assim como taxa de colecistite e pancreatite.

Prótese parcialmente recobertas foram desenvolvidas para via biliar porém os resultados de um estudo retrospectivo recente não evidenciou diferença tanto na patência quanto taxa de migração quando comparado a outras próteses metálicas autoexpansíveis.

Considerações:

Não há mais discussão sobre a vantagem das próteses metálicas autoexpansíveis em relação às próteses plásticas para tratamento de estenoses malignas. Ressalto que na prática clínica, em muitos centros, ainda pode ser observada dificuldades em obter próteses metálicas, principalmente em casos de pacientes que abrem o quadro com colangite,  pela ausência deste modelo de prótese no estoque dos hospitais. Muitas vezes são passadas próteses plásticas e posterior troca por próteses metálicas.

O melhor tipo de prótese metálica a ser empregado em estenoses biliares malignas ainda é controverso e seguirá sendo tema de congresso por muitos anos. A principal informação que ambos trabalhos trazem, é de que tanto próteses totalmente cobertas quanto próteses não cobertas possuem sucesso técnico, sucesso clínico, taxa de patência, taxa de colecistite, taxa de pancreatite e sobrevida geral semelhantes. Não importa muito que um modelo tenha maior obstrução por tumor overgrowth enquanto o outro tenha por ingrowth, o que interessa é a manutenção da patência da prótese por tempo semelhante.

As considerações feitas no final do editorial resumem bem a idéia de que a prótese deve ser escolhida baseada no padrão do paciente e não em guidelines. Há uma sugestão para utilização de prótese totalmente recobertas para pacientes com expectativa de vida mais longa, aptos para terapêutica adjuvante onde a troca de prótese é mais factível que tentativas de tunelização ou tratamento cirúrgico, onde a remoção dos modelos totalmente cobertos é mais fácil.

Qual sua experiência : Vivenciou algum dos eventos adversos relatados ? Use o espaço abaixo e discuta com outros especialistas sobre o assunto.

Apresentamos uma seleção de três artigos publicados recentemente que consideramos relevantes. Seguem abaixo:

High-Definition Colonoscopy vs Endocuff vs EndoRings vs Full-Spectrum Endoscopy for Adenoma Detection at Colonoscopy

Gastrointest. Endosc. 2018 Mar 09;[EPub Ahead of Print], DK Rex, A Repici, SA Gross, C Hassan, PL Ponugoti, JR Garcia, HM Broadley, JC Thygesen, AW Sullivan, WW Tippins, SA Main, GJ Eckert, KC Vemulapalli

BACKGROUND

Devices used to improve polyp detection during colonoscopy have seldom been compared with each other.

METHODS

We performed a 3-center prospective randomized trial comparing high-definition (HD) forward-viewing colonoscopy alone to HD with Endocuff to HD with EndoRings to the Full Spectrum Endoscopy (FUSE) system. Patients were age ≥50 years and had routine indications and intact colons. The study colonoscopists were all proven high-level detectors. The primary endpoint was adenomas per colonoscopy (APC) RESULTS: Among 1,188 patients who completed the study, APC with Endocuff (APC Mean ± SD 1.82 ± 2.58), EndoRings (1.55 ± 2.42), and standard HD colonoscopy (1.53 ± 2.33) were all higher than FUSE (1.30 ± 1.96,) (p<0.001 for APC). Endocuff was higher than standard HD colonoscopy for APC (p=0.014) . Mean cecal insertion times with FUSE (468 ± 311 seconds) and EndoRings (403 ± 263 seconds) were both longer than with Endocuff (354 ± 216 seconds) (p=0.006 and 0.018, respectively).

CONCLUSIONS

For high-level detectors at colonoscopy, forward-viewing HD instruments dominate the FUSE system, indicating that for these examiners image resolution trumps angle of view. Further, Endocuff is a dominant strategy over EndoRings and no mucosal exposure device on a forward-viewing HD colonoscope.

Comentários:

• No artigo, os autores apresentam os dados de um trial multicêntrico, randomizado, comparando colonoscopia de alta definição (HD), alta definição + Endocuff (HD Endocuff), alta definição + EndoRings (HD EndoRings) e endoscopia de espectro ampliado (full-spectrum endoscopy – FUSE). Foram incluídos 1188 pacientes, idade ≥50 anos, submetidos a colonoscopia de rotina.
• Uso do Endocuff obteve a maior taxa de detecção de adenomas por colonoscopia (APC), com valores significativamente maiores que uso de EndoRings e também colonoscopia padrão de alta definição, se traduzindo potencialmente na melhor técnica de aumento de exposição mucosa dentre as apresentadas.
• O sistema FUSE parece levar a maior tempo de intubação cecal sem evidente benefício no APC quando comparado as outras técnicas.

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Feasibility and Safety of Micro-Forceps Biopsy in the Diagnosis of Pancreatic Cysts

Gastrointest. Endosc. 2018 Mar 03;[EPub Ahead of Print], O Basar, O Yuksel, D Yang, J Samarasena, D Forcione, CJ DiMaio, MS Wagh, K Chang, B Casey, C Fernandez-Del Castillo, MB Pitman, WR Brugge

BACKGROUND AND AIM

The tissue acquisition and diagnostic yield of cyst fluid cytology is low-to-moderate and rarely provides a specific diagnosis. The aim of this study was to compare the tissue acquisition and diagnostic tissue yield of micro-forceps biopsy (MFB) with cyst fluid cytology.

PATIENTS AND METHODS

The data of 42 patients, whose cysts were aspirated by EUS-guided fine needle aspiration (EUS-FNA) and then biopsied with MFB device in this multicenter study, were collected. Cytological analysis of cyst fluid and histological analysis of biopsy samples were processed. Acquisition yield was defined as percentage of patients with tissue present in the aspirate or biopsy. Diagnostic tissue yield was evaluated at 3 levels: the ability of differentiation between mucinous/non-mucinous cysts; detection of high-risk for malignancy; and specific cyst type diagnosis.

RESULTS

The mean patient age was 69 years. Sixteen (38.1%) cysts were localized in head, 17 (40.5%) body, and 9 (21.4%) in tail. The mean cyst size was 28.2 mm (12-60 mm); 25 of 42 (60%) were septated. EUS-FNA tissue (fluid) acquisition yield was 88.1% (37/42). MFB tissue acquisition yield was 90.4% (38/42). The diagnostic cytology yield to differentiate between mucinous/non-mucinous cyst was 47.6% (20/42) and MFB histological yield o differentiate between mucinous/non-mucinous cyst was 61.9% (26/42) (p=0.188). The percentage of cysts at high-risk for malignancy by cytology was 54.7% (23/42) and MFB was 71.5% (30/42) (p=0.113). However, the ability of MFB to provide a specific cyst type diagnosis was 35.7% (15/42) and cytology was 4.8% (2/42) (p=0.001). Surgical histology was concordant with MFB in 6 of 7 (85%) patients and with cytology in 1 of 7 (15%) patients.

CONCLUSION

The cyst tissue acquisition yield for the MFB was 90%. Although cytology of cyst fluid and MFB were comparable in distinguishing mucinous and non-mucinous cysts and detecting cysts at high-risk for malignancy, the MFB was far superior to cytology for providing a specific cyst diagnosis.

Comentários:

• Nessa coorte retrospectiva, os autores descreveram a aquisição de tecido e o valor diagnóstico com uso de biópsias por micropinças em cistos pancreáticos
• De um total de 42 pacientes com cistos pancreáticos submetidos a ecoendoscopia com punção por agulha fina e biópsias por micropinça (MFB), a capacidade de aquisição global de tecido foi de 90.4% (38/42) com MFB e 88.1% (37/42) com citologia do fluído.
• A capacidade de diferenciar entre cistos mucinosos x não mucinosos foi de 47.6% (20/42) com citologia e 61.9% (26/42) com MFB
• Um diagnóstico específico para os cistos foi apresentado em 35.7% dos casos (15/42) com MFB e 4.8% casos (2/42) com citologia, levando a conclusão sobre potencial a superioridade diagnóstica do uso de micropinça.

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Outcomes of Endoscopic Balloon Dilation vs Surgical Resection for Primary Ileocolic Strictures in Patients With Crohn’s Disease

Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2018 Mar 02;[EPub Ahead of Print], N Lan, L Stocchi, JH Ashburn, TL Hull, SR Steele, CP Delaney, B Shen

BACKGROUND & AIMS

Few studies have compared endoscopic balloon dilation (EBD) with ileocolic resection (ICR) in the treatment of primary ileocolic strictures in patients with Crohn’s disease (CD).

METHODS

We performed a retrospective study to compare post-procedure morbidity and surgery-free survival among 258 patients with primary stricturing ileo (colic) CD (B2, L1, or L3) initially treated with primary EBD (n=117) or ICR (n=258) from 2000 through 2016. Patients with penetrating disease were excluded from the study. We performed multivariate analyses to evaluate factors associated with surgery-free survival.

RESULTS

Post-procedural complications occurred in 4.7% of patients treated with EBD and salvage surgery was required in 44.4% of patients. Factors associated with reduced surgery-free survival among patients who underwent EBD included increased stricture length (hazard ratio [HR], 2.0; 95% CI, 1.3-3.3), ileocolonic vs. ileal disease (HR, 10.9; 95% CI, 2.6-45.4), and decreased interval between EBD procedures (HR, 1.2; 95% CI, 1.1-1.4). There were no significant differences in sex, age, race, or CD duration between EBD and ICR groups. Patients treated with ICR were associated with more common post-operative adverse events (32.2%, P<.0001), but reduced need for secondary surgery (21.7%, P<.0001) and significantly longer surgery-free survival (11.1±0.6 years vs. 5.4±0.6 years, P<.001).

CONCLUSION

In this retrospective study, we found that although EBD is initially successful with minimal adverse events, there is a high frequency of salvage surgery. Initial ICR is associated with a higher morbidity but a longer surgery-free interval. The risks and benefits should be balanced in selecting treatments for individual patients.

Comentários:

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Neste post estão listados alguns artigos interessantes publicados recentemente nas revistas Endoscopy e Gastrointestinal Endoscopy.

Transpancreatic precut papillotomy versus double-guidewire technique in difficult biliary cannulation: prospective randomized study

Trabalho publicado na Endoscopy em janeiro de 2018 comparando a taxa de sucesso no acesso biliar em pacientes com canulação difícil e cateterização pancreática inadvertida. Foi comparada a técnica de duplo fio guia com a esfincterotomia transpancreática.
Neste estudo, a esfincterotomia tranpancreática mostrou uma taxa superior de sucesso no acesso biliar (94% x 59%) em relação à  técnica de duplo fio guia, com uma incidência de complicações semelhante.

Abstract

Background and study aims Difficult biliary cannulation and unintentional pancreatic duct cannulation are thought to be important contributors to pancreatitis occurring after endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Our aim was to compare and evaluate the rates of success and complications of transpancreatic precut papillotomy (TPPP) and the double-guidewire technique (DGT), both with prophylactic pancreatic stenting.

Patients and methods From April 2011 to March 2014, patients with difficult biliary cannulation, in whom we planned to first position a guidewire in the pancreatic duct, were enrolled, and 68 patients were prospectively randomly allocated to two groups (TPPP 34, DGT 34). We evaluated the rates of success and complications for each group.

Results TPPP had a significantly higher success rate (94.1 %) than DGT (58.8 %). The rate of post-ERCP pancreatitis was 2.9 % in both groups. There was no significant difference between the two groups in the overall rate of complications related to cannulation.

Conclusion If biliary cannulation cannot be achieved, TPPP should be selected first after unintentional pancreatic duct cannulation.

Link para o artigo: AQUI

Polypectomy for complete endoscopic resection of small colorectal polyps

A melhor técnica para remoção de pequenos pólipos colônicos (<1 cm) ainda não está bem definida. Estas lesões podem ser ressecadas por pinça de biópsia, pinça jumbo, hot biopsy, alça fria ou mucosectomia. As ressecções com pinça devem ser realizadas apenas em lesões menores do que 3 mm. Hot biopsy está associada a uma maior incidência de complicações. Nas lesões entre 5-10 mm,  as técnicas de ressecção com alça fria ou mucosectomia parecem ser as mais indicadas.
Neste estudo foi comparada a taxa de ressecção incompleta em pólipos ressecados por alça fria e por mucosectomia, demonstrando uma significativa superioridade da mucosectomia na taxa de ressecção completa destas lesões.

Abstract

Managing the patient with colorectal adenomas found at an early age

Pequena revisão publicada na Gastrointestinal Endoscopy comentando sobre o aumento da incidência na detecção de lesões colônicas em pacientes jovens e discutindo sobre como acompanhar e orientar estes pacientes.  Artigo open access.

Apresentamos uma seleção de três artigos que foram publicados recentemente, sobre o uso do etomidato para sedação em endoscopia, preparo de cólon com simeticona, e tempo para realização de CPRE em pacientes com colangite aguda. Seguem abaixo:

1. Etomidate versus propofol sedation for complex upper endoscopic procedures: a prospective double-blinded randomized controlled trial.

Mi Gang Kim, Se Woo Park, Jae Hyun Kim, et al. Gastrointestinal Endoscopy 2017 Sep;86(3):452-461.

Introdução:

O propofol é um dos agentes sedativos mais comumente utilizado para realização de procedimentos endoscópicos devido ao rápido início de ação e menor tempo de recuperação, quando comparado com os benzodiazepínicos e opióides. Entretanto, o propofol está associado com graves eventos adversos cardiopulmonares.

O etomidato é um agente hipnótico com rápido início de ação (5-15 seg) e recuperação (5-15 min), que provoca menores efeitos adversos nos parâmetros cardiopulmonares, protege o SNC e não estimula a liberação de histamina.

O exame de ecoendoscopia costuma ser mais prolongado e complexo que a realização da endoscopia alta diagnóstica, além de que a passagem do ecoendoscópio ser mais desconfortável para o paciente.

Objetivos:

Comparar a segurança e efetividade do propofol e etomidato na realização de exames endoscópicos mais complexos e prolongados (no estudo: ecoendoscopia).

Métodos:

Ensaio-clínico, duplo-cego, randomizado, com 128 pacientes que realizaram ecoendoscopia (Hallym University Dongtan Sacred Heart Hospital, Korea). No grupo de propofol a indução de sedação começou com um bolus inicial de 0,5 mg/kg, seguida de titulação com bolus de 0,25 mg/kg. No grupo etomidato a indução começou com um bolus inicial de 0,1 mg/kg, seguida de titulação com bolus de 0,05 mg/kg. A sedação foi administrada por uma enfermeira treinada sob supervisão do médico endoscopista, com objetivo de alcançar sedação profunda (escore 1 de MOAA/S).

Resultados:

Eventos adversos cardiopulmonares em geral foram identificados em 22 pacientes (34,38%) do grupo etomidato e em 33 pacientes (51,56%) do grupo propofol, sem diferença significativa (p = 0,074). No entanto, a incidência de dessaturação (6,25% vs 31,25%; p = 0,001) e depressão respiratória (7,81% vs 32,81%, P = 0,001) foi significativamente menor no grupo etomidato. A freqüência de mioclonia foi significativamente maior no grupo etomidato (34,37% vs 12,5%; p = 0,012). Análise de variância mostrou efeitos significativos do tempo de sedação e uso do etomidato na elevação da pressão arterial sistólica. A satisfação do médico com a sedação foi maior no grupo etomidato.

Conclusões:

A administração de Etomidato resultou em menos eventos de depressão respiratória e teve uma eficácia sedativa melhor do que o propofol; no entanto, foi mais freqüentemente associado ao mioclônia e ao aumento da pressão arterial durante os procedimentos endoscópicos.

link do artigo: AQUI

2. Impact of preprocedure simethicone on adenoma detection rate during colonoscopy: a multicenter, endoscopist-blinded randomized controlled trial.

Yu Bai, Jun Fang, Sheng-Bing Zhao, et al. Endoscopy 2018 Feb;50(2):128-136.

Introdução:

O preparo do cólon para colonoscopia requer remoção completa dos resíduos, fluídos e espuma. O polietilenoglicol (PEG) é amplamente utilizado para o preparo do cólon, com agentes antiespumantes (como a simetilicona) comumente usados em combinação com o PEG. Atualmente existem poucos dados na literatura sobre o efeito da simeticona na taxa de detecção de adenoma (TDA).

Objetivos:

Investigar se o uso da simeticona no preparo do cólon pode aumentar a TDA.

Métodos:

Ensaio-clínico, multicêntrico, randomizado, com endoscopista “cegos” com relação ao uso ou não da simeticona, e pacientes consecutivos que realizaram colonoscopia em 6 centros na China. Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente para um dos dois grupos: PEG com simeticona ou PEG sozinho. O preparo foi realizado com 2L de PEG, com de 30 ml de simeticona no grupo intervenção, 6-8 horas antes da colonoscopia, sendo a mistura administrada em doses de 250 mL a cada 10-15 minutos.

Resultados:

Foram incluídos 583 pacientes. A TDA foi maior no grupo PEG com simeticona (21,0% vs 14,3%, p = 0,04). O número médio de adenomas detectados foi significativamente maior: 2,20 ± 1,36 vs. 1,63 ± 0,89 (p = 0,02). Pacientes no grupo PEG com simeticona apresentaram melhor eficácia no prepraro do cólon: Boston bowel preparation scale (BBPS) ≥6 em 88,3% vs 75,2% (p < 0,001); e escore de bolhas de 1,00 ± 1,26 vs. 3,98 ± 2,50 (p < 0,001). A distensão abdominal foi relatada com menor freqüência no grupo PEG com simeticona (7,8% vs. 19,7%, p < 0,001).

Conclusões:

O uso combinado de PEG e simeticona está associado a uma TDA significativamente aumentada em uma população chinesa.

Link do artigo: AQUI

3. Association between early ERCP and mortality in patients with acute cholangitis.

Michael Dougherty, Thomas M. Runge, MSCR, Swathi Eluri, et al. Gastrointestinal Endoscopy 2018 Jan;87(1):185-192.

Introdução:

A colangite aguda (CA) é uma condição grave que está associada a alta mortalidade de até 10% apesar do tratamento adequado, e acima de 50% se não tratada. A associação entre o tempo para realização da CPRE e mortalidade em pacientes com colangite aguda não está clara na literatura.

Objetivos:

Investigar se a CPRE precoce dentro de 24 horas está associada a uma menor mortalidade em 30 dias.

Métodos:

Estudo retrospectivo a partir de banco de dados coletado prospectivamente, com pacientes consecutivos com colangite aguda, de acordo com os critérios das Diretrizes Internacionais de Tóquio de 2013, que foram submetidos à CPRE (Odense University Hospital, Dinamarca).

Resultados:

Na análise, 166 pacientes preencheram os critérios de inclusão. Sendo que 48 pacientes (29%) foram submetidos à ERCP dentro de 24 horas, e 118 pacientes (71%) à CPRE tardia. Os pacientes submetidos à ERCP em 24 horas eram mais jovens (65 vs 73 anos; p = 0,01) e apresentavam maior freqüência cardíaca (95 vs 90 bpm; p = 0,02). A mortalidade global foi de 8% entre pacientes submetidos à CPRE precoce, e de 19% entre os pacientes submetidos à CPRE tardia. Após ajuste por fatores de confusão, o desempenho da CPRE dentro de 24 horas foi significativamente associado a menor mortalidade em 30 dias (OR, 0,23; IC 95% 0,05-0,95; p = 0,04).

Conclusões:

Os resultados indicam que a CPRE precoce dentro de 24 horas está associada a menor mortalidade em 30 dias em pacientes com colangite aguda.

Link do artigo: AQUI

Durante a ObesityWeek 2017 foi anunciada a publicação do maior consenso anual sobre balão intragástrico, justamente sobre a experiência brasileira envolvendo nada menos que 40.000 casos em 17 anos de experiência.
Artigo original: The elipse balloon, a swallowable gastric balloon for weight loss not requiring sedation, anesthesia or endoscopy: A pilot study with 12-month outcomes ; Publicado na  Surg Obes Relat Dis. 2017 Jul;13(7):1174-1182. doi: 10.1016/j.soard.2017.02.016. Epub 2017 Feb 21
O estudo avalia o seguimento de 12 meses do balão “Elipse” (Allurion Technologies, Natick, MA, USA) na perda de peso. Trata-se de balão intragástrico ingerido sem necessidade de endoscopia.

Métodos:

Material: O balão encontra-se comprimido dentro de uma pequena cápsula acoplada a um cateter de insuflação. Em alguns casos um tipo de guia/mandril pode ser colocado dentro do cateter para torna-lo mais rígido e possibilitar a passagem da cápsula, ainda assim sem sedação ou endoscopia. Após confirmação do posicionamento do balão através de radioscopia, insufla-se 550ml de uma solução de ácido cítrico e sorbato de potássio. Em seguida, o cateter é tracionado, liberando o balão no estômago. O tempo de permanência do mesmo é de cerca de quatro meses. Há uma válvula de segurança que fica dentro do balão. Quando o revestimento externo se degrada e expõe a válvula, a mesma “se abre catastroficamente, permitindo o esvaziamento do balão em minutos”.  O balão então, vazio,  é expulso espontaneamente.

Critérios de inclusão:

• IMC >27-40;
• ausência de lesão ortopédica crônica;
• ausência de medicação para perda de peso nos últimos 30 dias;
• pacientes sem história de tromboembolismo/álcool/tabagismo ou uso de drogas ilícitas;
• perda de peso <5% do peso corporal nos últimos 6 meses;
• ausência de cirurgias abdominais, exceto videolaparoscopia.

Critérios de exclusão:

• Cirurgia gástrica;
• comorbidades graves (DPOC, DAC, angina instável, arritmia);
• antecedente de pancreatite ou obstrução intestinal;
• hérnia hiatal >2cm;
• doença inflamatória;
• câncer;
• bulimia, binge eating disorder / night eating disorder;
• doença psiquiátrica não controlada;
• síndrome  de Prader-Willi;
• diabetes não controlada;
• hipotireoidismo;
• imunossupressão;
• uso de esteroides/corticóides;
• quadro infeccioso ativo.

Além dos critérios citados, era realizado um questionário com escores de um a cinco envolvendo os seguintes itens: a) objetivo em participar do estudo, b) aceitação em modificar dieta, c) adequação a realizar registro de peso/dieta durante 7 dias , d) aderência a agendamento e visitas do programa, e) tentativas prévias de perda de peso e rotina de exercícios físicos, f) atividades atuais com objetivo de perda de peso.  Escores inferiores a três, em qualquer área, excluíam o paciente do estudo.
Seguimento: Após eliminação do balão era realizado um questionário sobre o impacto do peso na qualidade de vida (IWQoL-Lite questionnaire) e exames laboratoriais. Não era fornecido acompanhamento nutricional ou de exercícios após expulsão do balão.
Após 12 meses, o paciente realizava medida de peso, circunferência abdominal e novo questionário sobre impacto do peso na qualidade de vida.

Resultados

Doze pacientes (7 femininas) foram incluídas com idade média de 41 anos (18-59), e excesso de peso de 32 kg (18-47,8).  Todos pacientes engoliram o balão, dos quais seis necessitaram do mandril (50%).  Tempo médio do procedimento foi de 16,3 + 4,7 minutos. Onze (92%) balões foram insuflados com sucesso. Um paciente ficou ansioso e não aguardou a cápsula migrar para o estômago, pedindo para retirar o balão o que acarretou na liberação da cápsula.  Foi realizada endoscopia que não evidenciou alterações anatômicas. A cápsula foi excretada com 12h. O paciente foi excluído da avaliação estatística.
Tempo de permanência do balão: 122,4 dias (100-142). Todos foram excretados sem intercorrências; dos quais nove (75%) por via retal e 3 (25%) através de vômitos.

1. Perda de peso:

Após 12 meses, seis pacientes (54.5%) mantiveram perda de peso de pelo menos 40% do peso perdido na remoção do balão; e dois pacientes (18,2%) ganharam mais peso do que o perdido inicialmente. Não houve perda de seguimento. O reganho de peso citado após retirada do balão é descrito com todos os outros modelos de balão intragástrico, sendo uma das principais limitações do método.

2. Queixas relacionadas a acomodação do balão ocorreram com maior frequência nas duas semanas iniciais e no período próximo da eliminação.

3. Impacto sobre o peso na qualidade de vida e facilidade de ingesta da cápsula

A dificuldade em ingerir o balão foi avaliada em uma escala de 0 (mais fácil) a 10 (mais difícil), sendo utilizado valor de 10 para pacientes que necessitaram do mandril para deglutir a cápsula.  O valor médio encontrado foi de 6,6 no total e de 2,6 para pacientes que não usaram o mandril.  Assim como outros estudos houve importante melhora no escore de impacto do peso na qualidade de vida que se mantiveram no seguimento de 12 meses.

Opinião:

Em teoria o balão parece promissor, com perda de peso equiparável a de balões intragástricos utilizados rotineiramente, apresentando como vantagem não requerer endoscopia, tanto para colocação quanto para retirada, reduzindo custos e morbidade.

Algumas considerações no entanto devem ser tomadas sobre os resultados apresentados.

Deve-se considerar um importante viés de seleção, já que não fica claro quais critérios foram utilizados no questionário sobre registro de peso/ dieta, “atividades atuais com objetivo de perda de peso”, “aceitação em modificar padrão de dieta”.  Há relato de que pacientes que obtivessem scores inferiores a três eram excluídos do estudo, porém não há definição do que era levado em consideração para chegar a esse escore, o que era considerado como “ponto de corte”. A ausência dessa informação prejudica muito a credibilidade dos resultados demonstrados, pois através dele os pesquisadores poderiam excluir grupos de pacientes específicos.

Na tabela de comparação com outros balões, é evidente a grande diferença na casuística entre o Elipse (11 casos), Reshape Duo (187), Obalon (185) e Orbera (125 casos), este último uma marca amplamente difundida no país. A pequena quantidade de casos torna inviável extrapolar esses dados para a população geral.

A comparação de perda de peso é realizada em momentos diferentes entre o modelo Elipse e os outros balões, sendo de 4 meses para o Elipse e 6 meses para Orbera. É importante ressaltar que cerca de 90% da perda de peso durante terapia com balão intragástrico ocorre justamente após 4 meses.  Em contrapartida, não houve acompanhamento nutricional após o procedimento, o que poderia causar impacto negativo nos resultados quando comparados a outros modelos de balão onde esse acompanhamento é realizado.

Um dado particularmente preocupante se refere a maneira de eliminação do balão. Na descrição, o relato é de que a ruptura da cápsula interna permite “esvaziamento do balão em minutos”, diferindo dos outros modelos de balão intragástrico onde o esvaziamento é controlado pelo médico durante o procedimento de retirada. Mesmo em casos de hiperinsuflação ou ruptura espontânea do balão, verifica-se que ocorre vazamento (geralmente na região da válvula) com esvaziamento gradual do dispositivo. A que risco o paciente pode estar exposto se a ruptura da válvula com esvaziamento súbito de 550ml de líquido ocorrer à noite, com o paciente deitado?  Durante atividade física?   Além disto, há relato de 25% de expulsão do balão através de vômitos, havendo risco inegável de broncoespasmo/broncoaspiração. Seria possível haver impactação do balão na região do cricofaríngeo causando angústia respiratória?? Durante a remoção de outros modelos de balão é comum haver maior resistência justamente na região do esfíncter superior do esôfago, requerendo por vezes manobras de hiperextensão para manter saturação adequada ou deslocamento do balão de volta ao esôfago para permitir melhor oxigenação do paciente.

Além de todo exposto, a endoscopia permite identificar situações específicas que possam representar contra-indicação relativa ou absoluta (um dos critério de exclusão do estudo era hérnia >2cm), como presença de esofagite grave e úlceras pépticas por exemplo.

A meu ver, o estudo apresenta falhas em seu desenho que comprometem os resultados, além de não passar segurança sobre dois momentos cruciais do balão: esvaziamento e retirada. O risco de broncoaspiração tanto pela ruptura do balão (não descrito) como pelo risco de eliminação através de vômitos (25%) desencoraja sua aplicação.

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