A ADR (taxa de detecção de adenoma) é um dos principais indicadores de qualidade em colonoscopia pois está inversamente correlacionada ao risco de desenvolvimento de câncer colorretal de intervalo. Muitos artigos e esforços têm tentado encontrar caminhos para aumentar a frequência com que encontramos essas lesões. De fato, é difícil imaginar que fatores não ligados diretamente à execução do exame, não interfiram de alguma forma no yield do procedimento.

Já são conhecidos fatores ligados ao paciente (qualidade do preparo, gênero), ao examinador (experiência, conhecimento, técnica e tempo de retirada, fadiga) e ao equipamento (alta resolução, campo de visão), como interferentes na ADR. Alguns autores estão ampliando o olhar para outros elementos que possam interferir no indicador.

Pensando assim, pesquisadores do Massachusetts General Hospital e da Columbia University avaliaram o efeito das dimensões do monitor na visibilização da mucosa e, como consequência, na ADR, com a hipótese de que monitores maiores poderiam melhorar o indicador.

O estudo foi feito em um único centro, com inclusão de todos os pacientes atendidos ambulatorialmente durante o período do estudo, num total de 1795 pacientes. Caso o paciente tivesse mais de um exame, apenas o primeiro foi levado em conta. A maior parte dos pacientes faziam exame de screening (57%), e tinham boas/excelentes condições de preparo (93%, escala de Aronchick modificada) Todos os dias, os médicos eram aleatoriamente encaminhados a duas salas de exame. Em uma das salas era usado um monitor padrão de 19 polegadas (1280×1024) e na outra um monitor de 32 polegadas (1920×1080). Além das dimensões dos monitores, não houve qualquer mudança na rotina dos procedimentos e a distância entre a tela e o examinador era de 1,20 m. A tabela 1 traz mais detalhes sobre os monitores.

Foi definida como desfecho primário a comparação entre as ADRs obtidas nos dois grupos. Como desfechos secundários, foram observadas as ADRs específicas de cada médico, bem como as taxa de detecção de pólipos global e individuais (PDR).

Tabela 1 – Especificações dos monitores usados no estudo.

Como vemos, embora fosse, até certo ponto, intuitivo imaginar que uma maior amplitude da imagem pudesse favorecer a detecção de lesões, isso não foi demonstrado no estudo. A única exceção parece ser que o uso de um monitor maior foi associado estatisticamente ao aumento na detecção de pólipos por endoscopistas com menor PDR basal (PDR < 35%, P=.04).

A tabela 2 sumariza os achados do estudo.

Tabela 2 – Achados e estatística dos resultados.

Os autores comentam que não foram consideradas outras variáveis como tempo de retirada e ponderam que as maiores dimensões do monitor possam trazer outros benefícios que não o aumento da ADR.

Ok, parece que trocar de monitor não vai ajudar muito. E se a gente caprichasse na sedação e deixasse o paciente sempre quietinho, sem interferir na paz do exame?

Existem evidências de que o exame com sedação moderada não é superior em ADR e PDR quando comparado a exames sem sedação. Será que o mesmo ocorre ao se comparar sedação com benzodiazepínicos e opióides versus sedação profunda com propofol?

Com essa pergunta e de olho no uso crescente de propofol em exames de screening, um grupo da Universidade do Missouri comparou retrospectivamente estes indicadores em colonoscopias índice conduzidas com os dois modelos de sedação, em períodos não coincidentes. No total, foram 338 pacientes no grupo de sedação moderada e 247 receberam sedação profunda. Nenhuma diferença estatística foi observada entre os grupos, quanto à ADR ou PDR, independente do gênero ou em avaliações de subgrupos. No passado, outros estudos falharam em demonstrar benefícios da sedação profunda na detecção de lesões, mas incluíam pacientes de perfil heterogêneo, o que poderia ter comprometido os resultados. Este estudo do Missouri seria o primeiro a considerar apenas colonoscopias índice e em pacientes ASA 1 e 2.

Ambos os trabalhos que eu trouxe aqui têm limitações de desenho, mas apontam para conclusões que reforçam a importância de um exame cuidadoso e atento, independente dos recursos tecnológicos que estejam ao dispor.

Referências

Impact of moderate versus deep sedation on adenoma detection rate in index average-risk screening colonoscopies.

Gastrointest Endosc. 2019 Sep;90(3):502-505. doi: 10.1016/j.gie.2019.05.011. Epub 2019 May 15.

PMID: 31102644 DOI: 10.1016/j.gie.2019.05.011

Effect of video monitor size on polyp detection: a prospective, randomized, controlled trial.

Gastrointest Endosc. 2019 Aug;90(2):254-258.e2. doi: 10.1016/j.gie.2019.03.1172. Epub 2019 Apr 12.

PMID: 30986402 DOI: 10.1016/j.gie.2019.03.1172

Artigo original:  EUS-Guided Gastroenteric Anastomosis as A Bridge to Definitive Treatment In Benign Gastric Outlet Obstruction. James TW, Greenberg S, Grimm IS, Baron TH. Gastrointestinal Endoscopy (2019), doi: https://doi.org/10.1016/j.gie.2019.11.017.

Os autores realizaram um estudo retrospectivo em pacientes submetidos a tratamento endoscópico de obstrução gastroduodenal através do uso de próteses introduzidas por punção ecoguiada, sendo apresentado no DDW deste ano.

Métodos
Série de casos, retrospectiva, entre janeiro de 2013 e julho de 2019, avaliando pacientes encaminhados para hospital terciário para tratamento de estenose gastroduodenal de etiologia benigna.

Procedimento realizado sob anestesia geral pelo risco de broncoaspiração.
Ecoendoscopio terapêutico Olympus, modelo GF-UCT180
Material: Agulha de punção eco-guiada 19G , fio guia 0,025 polegadas
Prótese tipo LAMS (lumen-apposing metal stent), modelo Axios, Boston Scientific com ou sem ponta de cautério, de 15mm e 20mm.

Técnicas de punção

1. Free-hand / water assisted / abordagem direta – ver publicação Chen et al, GIE 2017

A técnica mais simples é realizada através da instilação de solução salina e azul de metileno através da área estenótica para distender a alça jejunal e facilitar a visualização por ecoendoscopia. É realizada a punção com aspiração do líquido confirmando posicionamento adequado, seguido da passagem do fio-guia e posteriormente da prótese.

Técnica de abordagem direta (free-hand). A)injeção de solução salina B,C,D) punção ecoguiada da alça E,F) prótese LAMS liberada. Chen et al, GIE 2018

2. “Orojejunal tube-assisted” – Descrita por Itoi em 2015

Passagem de sonda com duplo balão, com ou sem auxílio de overtube, através da área estenótica e progressão do balão até a alça jejunal. Realizada insuflação dos dois balões e instilação de solução salina no segmento de alça localizado entre os balões, facilitando a identificação da alça a ser puncionada por eco-endoscopia.

Técnica de punção ecoguiada com duplo balão (Itoi T et al, GUT 2015)

3. Balloon-assisted  – Descrita com detalhes por Khashab et al em publicação da GIE em 2015

Um fio-guia é passado através da estenose seguido de progressão de um balão de extração de cálculos ou balão dilatador. Este balão é posicionado na alça após a área estenótica e preenchido com contraste ou água, facilitando a identificação através da ecoendoscopia. É realizada a punção ecoguiada com rompimento do balão, confirmando posição adequada. Posteriomente passagem de fio-guia e prótese.

Técnica Balloon-assisted. Ecoendoscópio terapêutico e balão extrator com contraste, guiando a punção. Khashab et al GIE 2015

Obs: Chen et. al descreve dois modelos de próteses tipo LAMS.
– Prótese LAMS sem eletrocautério: É necessária dilatação do trajeto estomago-alça com balão de 4mm para permitir passagem do sistema introdutor da prótese.
– Cautery-assisted LAMS (Hot Axios). Neste caso a próprio sistema introdutor da prótese possui em sua extremidade uma área circular que conduz a corrente diatérmica, fazendo a abertura do trajeto estômago-alça, sem necessidade de dilatação.

Cautery-assisted LAMS – Modelo de prótese Hot Axios

Resultados

22 pacientes foram submetidos a tratamento endoscópico de estenose gastroduodenal através uso de prótese metálica introduzida através de punção ecoguiada. Os pacientes possuíam idade média de 54.2 ± 13.4 anos, sendo 40% do sexo feminino. A maior parte dos pacientes foi classificada como ASA III e IV (68,2 e 13,6%, respectivamente), com apenas 4 casos ASA II (18,2%). A obstrução gastroduodenal era de etiologia péptica (22,7%), pós cirúrgica (18,2% – dois casos de gastrojejunostomia em Y de Roux, um caso de BI e um de BII), hematoma duodenal (13,6%), pancreatite aguda/crônica (22,7%), pseudocisto e necrose pancreática (31,8%). Metade dos pacientes foi submetida a tentativas de tratamento minimamente invasivo previamente ao estudo (dilatação n=3; dilatação + prótese n=2; necrosectomia/drenagem de pseudocisto n=5; gastrojejunostomia n=1).

Evidenciado tempo médio de procedimento de 66 ± 33,5 minutos com sucesso técnico de 95,45% (21 de 22). A falha técnica ocorreu em um paciente com estenose duodenal onde a alça jejunal estava muito distante do estômago para permitir a punção ecoguiada com segurança.

Foram utilizadas as três técnicas descritas, punção direta (40,9%), com auxilio de balão (36,4%) e com tubo orojejunal (22,7%). As próteses foram colocadas de forma gastrojejunal em 76,2% dos casos e gastroduodenal em 23,8%.

Eventos adversos (n=4, 19%)
– dor abdominal sem necessidade de terapêutica específica ou internamento
– sangramento de úlcera gástrica na anastomose no 2º DPO – tratamento com injeção adrenalina e plasma de argônio.
– migração da prótese após cerca de um ano com quadro de obstrução intestinal – retirada endoscópica sem sucesso, submetido a tratamento cirúrgico para remoção da prótese porém não foi necessário abordar o estômago.
– prótese transfixando o cólon. A complicação potencialmente mais grave foi registrada neste caso onde a prótese transfixou o cólon no trajeto entre estômago e alça jejunal. Aconteceu em um paciente com pancreatite crônica submetido a múltiplas necrosectomias. Apesar da transfixar o cólon, estudo contrastado não evidenciou extravasamento de contraste, sendo liberada dieta para o paciente. Posteriormente, após melhora do status nutricional deverá ser encaminhado para cirurgia.

Cinco pacientes (22,72%) apresentaram recidiva de sintomas obstrutivos durante o tempo de permanência da prótese, após tempo médio de 228 dias. Três pacientes (14,3%) tiveram recorrência de sintomas obstrutivos após remoção da prótese.

Recidiva de sintomas obstrutivos com prótese in situ (n=5; 22,72%)

• impactação de alimentos na prótese (n=3)
• prótese patente porém com sintomas obstrutivos (n=1) – realizada gastrostomia + sonda jejunal
• impactação alimentar após 185 dias de prótese (n=1) – encaminhado para cirurgia

Recidiva de sintomas obstrutivos após remoção da prótese (n=3; 14,3%)

• (n=2) – submetidos a colocação de novas próteses já que persistiam com status ruim para realização de cirurgia
• (n=1) –  um paciente com úlcera péptica, submetido a cirurgia após 577 dias da remoção do stent

As próteses foram removidas de maneira eletiva em 18 pacientes após resolução dos sintomas obstrutivos com tempo médio de 270± 273 dias. Ao término do estudo, três pacientes ainda aguardam remoção dos stents (um caso de Bilroth I, uma pancreatite crônica e o caso da prótese transfixando o cólon).  Tempo de seguimento médio de 564 dias.

Considerações

A punção ecoguiada seguida de aposição de próteses tipo LAMS é uma técnica relativamente nova para o tratamento de estenose digestiva de etiologia benigna, com poucas publicações a respeito além da ausência de uniformidade sobre a nomenclatura das técnicas.  O tratamento endoscópico é uma excelente alternativa para estes pacientes já que a maioria deles possuem status nutricional ruim com risco elevado ao tratamento cirúrgico.  Uma das principais limitações da terapêutica endoscópica é a impossibilidade de acessar o duodeno, o que pode ser superado através da punção ecoguiada, ampliando consideravelmente a desobstrução não cirúrgica de casos de obstrução gastroduodenal.

A publicação em questão é muito interessante, com resultados expressivos principalmente quando considerada a gravidade dos pacientes (81,8% com ASA III/IV) onde uma abordagem cirúrgica poderia trazer considerável morbidade. Apesar de encontrarmos 37% de recorrência de sintomas obstrutivos, é salutar considerar que houve grande tempo livre com resolução dos sintomas quando a prótese ainda estava posicionada (média de 228 dias) permitindo melhora do status nutricional. Nos casos de recorrência de sintomas após a remoção da prótese, foi possível a colocação de novas prótese (2 de 3 casos) com apenas um caso de encaminhamento para cirurgia.

Dos efeitos adversos chama atenção o caso do paciente onde a punção transfixou o cólon e a prótese foi liberada porém não houve repercussão clínica. Ao término do estudo o paciente permanecia em dieta oral, aguardando melhora do status nutricional para a cirurgia.  Seria interessante destacar qual técnica foi utilizada para a punção porém isto não fica claro no texto.

A descrição da técnica ficou um pouco confusa sendo melhor esclarecida em outras publicações, motivo pelo qual inseri um pequeno resumo das mesmas na secção de métodos.

Artigos:

EUS-Guided Gastroenteric Anastomosis as A Bridge to Definitive Treatment In Benign Gastric Outlet Obstruction. James TW, Greenberg S, Grimm IS, Baron TH, Gastrointest Endosc. 2019 Nov 20.

Prospective evaluation of endoscopic ultrasonography-guided double-balloon-occluded gastrojejunostomy bypass (EPASS) for malignant gastric outlet obstruction. Itoi T, Ishii K, Ikeuchi N, Sofuni A, Gotoda T, Moriyasu F, Dhir V, Teoh AY, Binmoeller KF.,  Gut. 2016 Feb;65(2):193-5

EUS-guided gastroenterostomy: the first U.S. clinical experience (with video). Mouen A. Khashab, Vivek Kumbhari, Ian S. Grimm, Saowanee Ngamruengphong, Gerard Aguila,  Mohamad El Zein, Anthony N. Kalloo, Todd H. Baron. Gastrointest Endosc. 2015 Nov;82(5):932-8

EUS-guided gastroenterostomy: a multicenter study comparing the direct and balloon-assisted techniques  Yen-I Chen, Christopher C. Thompson, Todd H. Baron, Khashab et al  Gastrointest Endosc. 2018, Vol 87, No 5

Atualização sobre pancreatite pós-CPRE: artigos recentes

A pancreatite aguda pós-CPRE é a mais frequente complicação desse procedimento e, embora em grande parte dos casos apresente-se de forma leve a moderada, por vezes a evolução pode ser grave. Os endoscopistas buscam, portanto, todas as técnicas e condutas para evitá-la. Abaixo, seguem dois estudos de 2019 sobre essa temida complicação.

1. Pharmacological prophylaxis versus pancreatic duct stenting plus pharmacological prophylaxis for prevention of post-ERCP pancreatitis in high risk patients: a randomized trial (ENDOSCOPY DOI: 10.1055/a-0977-3119)

Objetivo: o objetivo desse estudo de não-inferioridade foi avaliar a eficácia da colocação de prótese pancreática associada a profilaxia farmacológica versus somente profilaxia farmacológica na prevenção de pancreatite pós-CPRE (PEP), em pacientes de alto risco.

Métodos: estudo de não-inferioridade, randomizado, controlado, duplo cego, em um único hospital terciário de Tehran, Irã. Os pacientes foram randomizados em dois grupos. As drogas utilizadas como profilaxia foram indomedacina por via retal, dinitrato de isosorbida via sublingual, ambas administradas imediatamente antes do procedimento, além de hiper-hidratação com ringer lactato (6 ml/kg/h durante a CPRE, seguida de bolus de 20ml/kg após e 3 ml/kg nas 8 horas seguintes).

A prótese pancreática utilizada foi 5 fr x 4 cm, single pigtail.

Foram avaliados o índice e gravidade da PEP, níveis séricos de amilase, e tempo de internação hospitalar.

Resultados:

• 414 pacientes (207 em cada grupo) foram avaliados em 21 meses.
• Média de idade 55,5 anos, 60,2% eram mulheres.
• PEP ocorreu em 59 pacientes (14,3%, IC 95%, 11.1 % – 17.9 % ): 26  pacientes (12.6 %,  IC 95 %  8.6%–17.6% ) no grupo farmacológico + prótese e 33 pacientes (15.9%, IC 95%, 11.4%– 21.4 % ) no grupo somente farmacológico.
• Não houve diferença significativa entre os dois grupos com relação à gravidade da pancreatite (p=0,59), níveis séricos de amilase após 2 horas (p=0,31) ou em 24 horas (p=0,08) e no tempo de internação hospitalar (p=0,07).

Discussão: o design de não-inferioridade foi escolhido para esse estudo porque se for demonstrado ser a profilaxia farmacológica igualmente efetiva, ela oferece muitas vantagens sobre a prótese pancreática. Essas vantagens incluem uma única e fácil administração da droga, baixo risco de complicação, além de custo-efetividade favorável.  Assim como a indometacina via retal, vários estudos já demonstraram os benefícios da prótese pancreática como profilaxia da PEP. Porém, esta técnica apresenta algumas poucas desvantagens: prolonga o tempo do procedimento, tecnicamente desafiador, a falha na colocação aumenta o risco de PEP e torna mais caro um procedimento que já tem alto custo; além da necessidade de retirada da prótese, nos casos em que não há saída espontânea. Se essa a saída espontânea for precoce, perde-se o benefício da prótese. Se houver migração para o ducto pancreático, embora rara, trata-se de um evento adverso grave, que pode requerer várias abordagens endoscópicas e até tratamento cirúrgico. Muitos estudos de profilaxia com prótese pancreática foram conduzidos antes do uso difundido da indometacina via retal como profilaxia. A demonstração de não-inferioridade da terapia farmacológica poderia, portanto, ser suficiente para recomendar essa estratégia como método primário de profilaxia de PEP. Entretanto o estudo falhou em demonstrar a não-inferioridade ou inferioridade da profilaxia farmacológica isolada. Embora os resultados não tenham sido conclusivos, o benefício de adicionar a prótese pancreática à profilaxia farmacológica (se houver) deve ser pequeno. Novos estudos são necessários.

Conclusão: o estudo falhou em demonstrar a não-inferioridade ou a inferioridade da profilaxia farmacológica isolada ou associada à colocação de prótese pancreática na prevenção de PEP.

Link para acessar o artigo original 

2. Comparative Efficacy of 9 Major Drugs for Postendoscopic Retrograde Cholangiopancreatography Pancreatitis: A Network Meta-Analysis (Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques doi: 10.1097/SLE.0000000000000707)

A droga ótima para reduzir o risco de PEP ainda é incerta.

Objetivo: O objetivo desse estudo foi comparar a eficácia das 9 maiores drogas usadas no mundo todo para profilaxia da PEP.

Método: foi feita uma pesquisa sistemática na literatura até outubro 2018 no Pubmed, Embase, Web of Science, the Cochrane Central Library e ClinicalTrials.gov. Foram incluídos estudos controlados e randomizados comparando alopurinol, diclofenaco, gabexate (GAB), nitroglicerina (GTN), indometacina, nafamostat, octreotide, somatostatina e ulinastatin.

Resultados:

• 86 estudos controlados e randomizados envolvendo 25.246 pacientes foram incluídos.
• Os resultados indicam que diclofenaco, GAB, GTN, indometacina, somatostatina e ulinastatin foram mais efetivos que placebo com odds ratios variando entre 0,48 (IC 95% 0,26 – 0,86) para GAB e 0,61 (0,39-0,94) para somatostatina.
• Alopurinol, nafamostat e octreotide mostraram eficácia similar ao placebo em reduzir o risco de PEP.
• Não foram encontradas diferenças significativas entre diclofenaco, GAB, GTN, indometacina, somatostatina e ulinastatin.
• Em termos de prognóstico, GAB pode ser o tratamento mais efetivo e octreotide, o menos efetivo.

Discussão:  esse estudo foi a primeira metanálise com drogas mais usadas na prevenção da PEP e incluiu um grande número de estudos. Entretanto as seguintes limitações devem ser consideradas: primeiro, diferentes drogas com diferentes doses e vias de administração foram usadas nos estudos, o que pode ter um certo impacto nos resultados. Os estudos têm mostrado que diferentes vias de administração afetam o papel dos AINES e da somatostatina em prevenir PEP. Segundo, as definições de PEP usadas são as mesmas a despeito do grande período de tempo de condução dos estudos incluídos. Terceiro, há poucos estudos head-to-head nos estudos incluídos.

Conclusão: embora a análise sugira que GAB pode ser o mais efetivo em prevenir PEP, as limitações do estudo justificam mais estudos head-to-head futuros, usando doses e vias de administração similares, para aprimorar e validar a comparação entre as drogas na prevenção de PEP.

Link para acessar o artigo original

Para saber mais sobre este tema, acesse o site Gastropedia clicando aqui!

Endoscopy. 2019 Jul 23. doi: 10.1055/a-0956-6922.
 
19 G aspiration needle versus 19 G core biopsy needle for endoscopic ultrasound-guided liver biopsy: a prospective randomized trial.
 
Ching-Companioni RA1, Diehl DL1, Johal AS1, Confer BD1, Khara HS1.
Department of Gastroenterology and Nutrition, Geisinger Medical Center, Danville, Pennsylvania, United States.
 
Introdução
 
A doença hepática crônica tem várias causas e é um importante fator de morbimortalidade. Embora exames laboratoriais e de imagem sejam úteis na avaliação hepatica, eles podem não ser capazes de determinar sua etiologia e, em alguns casos, podem não conseguir estimar com precisão o grau de fibrose hepática. A biópsia continua sendo uma ferramenta importante no diagnóstico e tratamento de algumas doenças crônicas do fígado. A biópsia percutânea ou pela via transjugular continuam sendo o padrão ouro utilizado para obtenção de fragmentos hepáticos, porém as biópsias guiadas por ultrassonografia endoscópica (EUS-LB) estão sendo cada vez mais utilizadas. Um benefício das biópsias ecoguiadas é a capacidade de executar com rapidez e segurança a obtenção de fragmentos de ambos os lobos hepáticos sob controle ultrassonográfico em tempo real durante todo o procedimento, minimizando o risco de punção inadvertida de um vaso ou mesmo outro órgão. Outros benefícios potenciais incluem o conforto do paciente durante o procedimento, pois habitualmente o mesmo encontra-se sob sedação profunda, e maior eficiência e conveniência para pacientes que necessitam de um biópsia hepática, uma esofagogastroduodenoscopia e/ou uma ecoendoscopia. Vários estudos usando a punção ecoguiada com aspiração com agulha fina (FNA) de 19 G mostraram a viabilidade e precisão do dessa técnica, com rendimento superior a 90%. Um estudo retrospectivo comparando biópsia hepática guiada por ecoendoscopia com biópsias adquiridas pela via percutânea ou transjugular mostrou que os diferentes métodos eram comparáveis ​​em termos de quantidade de tecido obtido. Pesquisas em andamento se concentram em como melhorar as amostras obtidas com esta técnica (EUS-LB). Os estudos iniciais com EUS-LB utilizaram uma agulha 19 G FNA ou a agulha TruCut 19 G (Merit Medical, South Jordan, Utah, EUA). Desde o desenvolvimento de agulhas para biópsia guiada por EUS, esses dispositivos foram testados para EUS-LB, com resultados encorajadores. No entanto, nenhuma comparação prospectiva in vivo dessas agulhas tinha sido realizada. Neste estudo, objetivamos comparar o rendimento tecidual de uma agulha de EUS de 19 G (FNB) com o de uma agulha 19 G EUS (FNA)  em um estudo prospectivo randomizado. A hipótese do nosso estudo foi que as agulhas de 19 G do tipo FNB proporcionaria melhores rendimentos teciduais do que a agulha FNA.
 
Métodos
 
Este foi um estudo prospectivo, paralelo, randomizado, comparando fragmentos de tecidos hepáticos obtidos por dois tipos diferentes de agulhas de 19 G, FNA versus FNB.
O desfecho primário obtido foi o comprimento do fragmento. Os desfechos secundários foram, comprimento agregado da amostra, número de tríades portais completas (CPTs) e eventos adversos.
Uma passagem transgástrica e uma transduodenal foram realizadas com a mesma agulha em cada paciente.
Os comprimentos das amostras foram medidos antes e após o processamento histológico.

Fragmentos obtidos logo após a punção. Foram peneirados com solução salina

Fragmentos posicionados ao lado de uma régua para aferição do comprimento das amostras 

 
Resultados
 
Os 40 pacientes encaminhados para realização das biópsias guiadas por ecoendoscopia foram randomizados em dois grupos distintos.
Um grupo foi submetido a FNA (n = 20) e outro foi submetido a FNB (n = 20).
Todos os pacientes selecionados para o estudo eram portadores de alguma doença parenquimatosa crônica e foram submetidos a biópsias de ambos os lobos hepáticos.
As biópsias de FNB produziram amostras médias mais longas (média de pré-processamento de 2,09 cm vs. média 1,47 cm e pós-processamento médio de 1,78 cm vs. média 1,05 cm; (P <0,001), e um comprimento agregado da amostra maior (média de pré-processamento de 15,78 cm vs. 10,89 cm; (P = 0,003) e mais CPTs (média 42,6 vs 18,1; (P <0,001) em comparação com a agulha FNA. Não houve eventos adversos graves em nenhum dos grupos. A incidência de efeitos adversos foi semelhante entre ambos. A dor pós-biópsia foi observada em 30% dos que foram submetidos a FNB e 35% e a 30% no grupo da FNA, porém sem diferença estatisticamente significativa.
 
Conclusão
 
Os fragmentos obtidos através da punção ecoguiada por FNB foram maiores, mais longos, e com uma maior quantidade de tríade portais completas do que o tecido obtido através de FNA.  Não houve diferença em relação a incidência de efeitos adversos entre os dois grupos estudados.
 
Comentário
A biópsia transjugular ou percutânea continuam sendo o padrão-ouro para a obtenção de fragmentos hepáticos na avaliação da fibrose nas doenças  crônicas do fígado. Porém, com o advento das punções ecoguiadas isso tende a mudar, já que esse método apresenta diversas vantagens sobre os métodos atualmente utilizados. Para citar algumas :
 

• É uma abordagem tecnicamente reprodutível, independentemente do tipo corporal, pois a agulha necessita apenas atravessar a parede gástrica ou duodenal para alcançar o parênquima hepático;
• É teoricamente menos dolorosa que a abordagem percutânea, pois não requer punção na parede abdominal;
• É uma abordagem guiada por imagens em tempo real, que permite visualizar e evitar a punção de vasos de tamanho tão pequeno quanto 1 mm;
• Fornece acesso a uma área muito maior do parênquima hepático, pois todo o lobo esquerdo e a maioria do lobo direito podem ser avaliados para possíveis locais de punção da agulha;
• Além de obter tecido, a biópsia hepática guiada por ecoendoscopia também oferece o benefício de uma avaliação abrangente do trato digestivo alto, incluindo rastreio ou acompanhamento de varizes esofágicas.

 
Portanto, o atual artigo está entre tantos que corroboram a vantagem da punção guiada por ecoendoscopia sobre os demais métodos atualmente utilizados, e ainda, com o advento de novas agulhas (FNB) conseguimos com a mesma incidência de efeitos colaterais, uma precisão diagnóstica maior.

 
Clique aqui para acessar o artigo original !
 
Vídeo ilustrativo de um caso onde foram realizadas biópsias hepáticas por FNB.

 
 
Referências
[1] Rockey DC, Caldwell SH, Goodman ZD et al. Liver biopsy. Hepatology 2009; 49: 1017 – 1044
[2] Rockey DC, Bissell DM. Noninvasive measures of liver fibrosis. Hepatology 2006; 43: S113 – S120
[3] Rockey DC. Non-invasive assessment of liver fibrosis and portal hypertension with transient elastography. Gastroenterology 2008; 134: 8 – 14
[4] Ziol M, Handra-Luca A, Kettaneh A et al. Noninvasive assessment of liver fibrosis by measurement of stiffness in patients with chronic hepatitis C. Hepatology 2005; 41: 48 – 54
[5] Parekh PJ, Majithia R, Diehl DL et al. Endoscopic ultrasound-guided liver biopsy. Endosc Ultrasound 2015; 4: 85 – 91
[6] Stavropoulos SN, Im GY, Jlayer Z et al. High yield of same-session EUSguided liver biopsy by 19-gauge FNA needle in patients undergoing EUS to exclude biliary obstruction. Gastrointest Endosc 2012; 75: 310 – 318
[7] Diehl DL, Johal AS, Khara HS et al. Endoscopic ultrasound-guided liver biopsy: a multicenter experience. Endosc Int Open 2015; 3: E1 – 6
[8] Schulman AR, Thompson CC, Odze R et al. Optimizing EUS-guided liver biopsy sampling: comprehensive assessment of needle types and tissue acquisition techniques. Gastrointest Endosc 2017; 85: 419 – 426
[9] Dewitt J, McGreevy K, Cummings O et al. Initial experience with EUS guided Tru-cut biopsy of benign liver disease. Gastrointest Endosc 2009; 69: 535 – 542
[10] Gor N, Salem SB, Jakate S et al. Histological adequacy of EUS-guided liver biopsy when using a 19-gauge non-Tru-Cut FNA needle. Gastrointest Endosc 2014; 79: 170 – 172
[11] Rocken C, Meier H, Klauck S et al. Large-needle biopsy versus thinneedle biopsy in diagnostic pathology of liver diseases. Liver 2001; 21: 391 – 397
[12] Sey MSL, Al-Haddad M, Imperiale TF et al. EUS-guided liver biopsy for parenchymal disease: a comparison of diagnostic yield between two core biopsy needles. Gastrointest Endosc 2016; 83: 347 – 352
[13] Gleeson FC, Clayton AC, Zhang L et al. Adequacy of endoscopic ultrasound core needle biopsy specimen of nonmalignant hepatic parenchymal disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6: 1437 – 1440
[14] Pineda JJ, Diehl DL, Miao CL et al. EUS-guided liver biopsy provides diagnostic samples comparable with those via the percutaneous or transjugular route. Gastrointestinal Endosc 2016; 83: 360 – 365
[15] Nieto J, Khaleel H, Challita Y. EUS-guided fine-needle core liver biopsy sampling using a novel 19-gauge needle with modified 1-pass, 1 actuation wet suction technique. Gastrointest Endosc 2018; 87: 469 – 475
[16] Mok SRS, Diehl DL, Johal AS et al. A prospective pilot comparison of wet and dry heparinized suction for EUS-guided liver biopsy (with videos). Gastrointest Endosc 2018; 88: 919 – 925
[17] Schindelin J, Rueden CT, Hiner MC et al. The ImageJ ecosystem: an open platform for biomedical image analysis. Mol Reprod Dev 2015; 82: 518 – 529
[18] Cotton PB, Eisen GM, Aabakken L et al. A lexicon for endoscopic adverse events: report of an ASGE workshop. Gastrointest Endosc 2010; 71: 446 – 454
[19] Mok SR, Diehl DL, Johal AS et al. Endoscopic ultrasound-guided biopsy in chronic liver disease: a randomized comparison of 19-G FNA and 22-G FNB needles. Endosc Int Open 2019; 7: E62 – 71
[20] Attam R, Arain MA, Bloechl SJ et al. “Wet suction technique (WEST)”: a novel way to enhance the quality of EUS-FNA aspirate. Results of a prospective, single-blind, randomized, controlled trial using a 22- gauge needle for EUS-FNA of solid lesions. Gastrointest Endosc 2015; 81: 1401 – 1407
[21] Diehl DL, Mok SRS, Khara HS et al. Heparin priming of EUS-FNA needles does not adversely affect tissue cytology or immunohistochemical staining. Endosc Int Open 2018; 6: E356 – E362
[22] DeWitt J, LeBlanc J, McHenry L et al. Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration cytology of solid liver lesions: a large single center experience. Am J Gastroenterol 2003; 98: 1976 – 1981
[23] Hollerbach S, Willert J, Topalidis T et al. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy of liver lesions: histological and cytological assessment. Endoscopy 2003; 35: 743 – 749
[24] tenBerge J, Hoffman BJ, Hawes RH et al. EUS-guided fine needle aspiration of the liver: indications, yield, and safety based on an international survey of 167 cases. Gastrointest Endosc 2002; 55: 859 – 862
[25] Early DS, Acosta RD, Chandrasekhara V et al. Adverse events associated with EUS and EUS with FNA. Gastrointest Endosc 2013; 77960: 839 – 843
[26] Eisenberg E, Konopniki M, Veitsman E et al. Prevalence and characteristics of pain induced by percutaneous liver biopsy. Anesth Analg 2003; 96: 1392 – 1396
[27] Procopet B, Bureau C, Métivier S et al. Tolerance of liver biopsy in a tertiary care center: comparison of the percutaneous and the transvenous route in 143 prospectively followed patients. Eur J Gastroenterol Hepatol 2012; 24: 1209 – 1213
 
 

Neste ano foi publicada a primeira revisão sistemática com metanálise sobre os resultados da ressecção sob imersão d’água em lesões colorretais. Uma ressalta aqui é que por não ter tido um controle definido como comparador, talvez o melhor título para o artigo fosse apenas de revisão e não sistemática.

Contudo, vejamos alguns dados interessantes deste artigo.

– Foram analisadas 508 lesões de 433 pacientes extraídos de dez estudos, sendo seis americanos e quatro europeus. Ficando de fora o trabalho japonês de Kawamura et al. que foi publicado depois do término da inclusão na meta-análise (maio de 2018). O Flow chart encontra-se na figura 1a e as principais características dos estudos na figura 1b

– A taxa de ressecção completa foi de 96,38% com moderada heterogeneidade. Com taxa de ressecção en bloc de 57,07%.

– Por sua vez, a incidência de complicações foi baixa (3,31%)  sendo também baixa a heterogeneidade deste critério. O sangramento tardio foi a principal complicação (2,85% – Figura 3), demonstrando assim que a técnica pode ser considerada segura. Chama a atenção é a não menção nesta meta-análise de dois casos de perfuração descritos com essa técnica. O primeiro publicado em 2016 sendo a UEMR feita na retrovisão (relato de caso e por isso não incluído nesta revisão); e o segundo  na casuística japonesa, com um procedimento híbrido com injeção na submucosa e posteriormente ressecção “Underwater” (lembrando que o  trabalho do Japão foi publicado depois). Ainda não foi relatado nenhum caso de perfuração com a técnica sob imersão exclusiva e na visão frontal.

– Por último, o índice de recorrência foi de 8,82% também com baixa heterogeneidade (figura 4)

Na conclusão, os autores deste artigo concluem que a UEMR parece ser uma técnica promissora. Entretanto ressalta que a principal limitação desta revisão, é a falta de comparação “head-to-head” com a mucosectomia convencional e com a dissecção da submucosa. Ressaltam-se os resultados na tabela abaixo:

Referências :

1 – Spadaccini, M. et al, Underwater EMR for colorectal lesions: a systematic review with meta-analysis. Gastrointest Endosc 2019; 89:1109-16

2- Kawamura, T. et al, Feasibility of Underwater Endoscopic Mucosal Resection for Colorectal Lesions: A Single Center Study in Japan. Gastroenterol Res. 2018;11(4):274-279

3 – Ponugoti, P and Rex, D. Perforation during underwater EMR, Gastrointest Endosc 2016; 84:543-4

Artigo original: Saline-pocket endoscopic submucosal dissection for superficial colorectal neoplasms: a randomized controlled trial ; Publicado na edicação de agosto da Gastrointestinal endoscopy por Harada e colaboradores.

Trata-se de um trial comparando aspectos da técnica convencional de ESD com técnica de ESD utilizando túnel submucoso (análogo ao túnel realizado em POEM), com grande número de pacientes, em único centro.

Métodos:

Estudo prospectivo, randomizado, em único centro, realizado entre abril de 2017 e novembro de 2018, envolvendo ressecção de lesões colônicas superficiais por técnicas de ESD convencional e ESD por túnel submucoso (ESD-TS). Todas as ressecções foram realizadas pelo mesmo endoscopista , com ampla experiência em técnicas de ESD (>500).

Critérios de inclusão: lesão superficial de cólon LST granular (LST-G) e não granular (LST-NG), com extensão longitudinal ≥ a 20mm, adenoma ou adenocarcinoma.

Critérios de exclusão: lesão >5cm, paciente <20anos, doença inflamatória intestinal, polipose, lesão recorrente pós ressecção.

Materiais: colonoscópio Olympus (PCF-Q260AZ – modelo com diâmetro de 9,5/9,8mm*, Flush-knife BT (Fujifilm), Pinça coagrasper (Olympus), bisturi elétrico Erbe, insuflação com dióxido de carbono (CO₂),  cap tipo ST-Hood (Fujifilm). Solução utilizada para injeção submucosa: hialuronato de sódio.

*os modelos tradicionais tem em torno de 12,8mm de diâmetro no tubo de inserção e canal de trabalho de 3,7mm

Resumo da técnica de ESD por túnel submucoso:

1. Injeção submucosa de hialuronato de sódio COM índigo carmin na borda proximal da lesão (marcação margem proximal)
2. Injeção submucosa de hialuronato de sódio SEM índigo carmin distando cerca de 10-20mm da borda distal da lesão (entrada do túnel submucoso)
3. Entrada no túnel submucoso utilizando o cap
4. Utilização de soro fisiológico ao invés de insuflação durante período de dissecção da base da lesão
5. Dissecção até chegar na margem proximal da lesão (marcada com índigo carmin)
6. Ressecção das bordas da lesão e remoção da mesma

Randomização: As lesões foram randomizadas de maneira estratificada, 50% para cada grupo, obedecendo os critérios de lesão conforme localização (direita – proximal à flexura esplênica ; esquerda – cólon descendente e sigmóide ; reto) e tipo macroscópico (granular e não-granular).

Variáveis:

Objetivo principal: velocidade de dissecção (mm²/min)

Objetivo secundário: avaliação do tempo total de ESD, porcentagem de ressecção “en bloc”, ressecção completa, incidência de complicações (perfuração, sangramento, febre, dor abdominal) e volume de solução utilizada para injeção submucosa durante procedimento.

Resultados:

Foram randomizados 95 pacientes (48 para ESD convencional e 47 para ESD com túnel submucoso). Destes, quatro não foram analisados pois tiveram ressecção incompleta (um caso sem sucesso na ressecção e outros três em que foi utilizada alça para complementar a ressecção – algo como  “ESD em peace-meal”.  Avaliando sucesso técnico do procedimento, foi obtida taxa superior (97,9% x 93,8%) no grupo de ESD-TS, embora não tenha sido observada significância estatística.

Os grupos de pacientes randomizado se mostrou uniforme com taxas equivalentes em relação a dados demográficos, fibrose submucosa e grau de gordura no tecido submucoso.

1. Velocidade de ressecção, tempo de procedimento e tipo de lesão

A velocidade de ressecção foi superior no grupo de ESD-TS em relação à ESD convencional tanto para lesões granulares (21,6 x 19,3 mm²/min, p=0,1) quanto não-granulares (19,3 x 14,4mm²/min, p=0,001). O tempo total de procedimento foi consideravelmente menor no grupo de ESD-TS em relação à ESD convencional tanto para lesões granulares (26min x 45min ; p=0,018) quanto para lesões não granulares (30min x 40min, p=0.058) .

1. Localização lesão
   Em cólon direito houve maior velocidade de ressecção com ESD-TS (18,8 x 14,3 mm²/min) e menor tempo de procedimento (31 x 39min), ambos com significância estatística. Em cólon esquerdo observou-se padrão semelhante enquanto não houve diferença significativa nas ressecções em reto.
2. Outros
   As taxas de ressecção “en bloc” e ressecção completa foram de 100% ambas técnicas de ESD, sem casos de perfuração. Foram observados três casos de sangramento tardio (6,7%) em ambos grupos, 1 caso (2,2%) de dor abdominal/febre em cada grupo.

Considerações:

A técnica convencional de ESD  possui benefícios inegáveis na remoção de tumores superficiais do cólon e reto, com elevada taxa de sucesso e baixa morbidade porém é tecnicamente difícil, sendo habitualmente bastante trabalhosa e com tempo prolongado de procedimento. Após o desenvolvimento das técnicas de miomectomia endoscópica (POEM) foi idealizada uma modificação das técnicas convencionais de ESD utilizando o túnel submucoso como alternativa à ressecção da lesão.

Os autores do estudo citam benefícios do uso do túnel submucoso com destaque para maior estabilidade do aparelho durante o procedimento uma vez que o mesmo fica “ancorado” no túnel, havendo pouca interferência de pulsação e movimento respiratório do paciente. Nas técnicas convencionais de ESD é notória a necessidade de maior manipulação/movimentação do aparelho para poder ressecar todas a base da lesão. Outras vantagens são citadas em relação ao uso de solução salina durante a dissecção como redução do embaçamento da lente / fumaça causada pelo eletrocautério; maior ângulo de visão causado pelo índice de refração da água.

Vale ressaltar que todos os procedimentos de ressecção deste estudo foram executados por um médico bastante experiente, com mais de 500 casos de ESD, realizando ressecção de adenomas/adenocarcinomas de 2-5cm por técnica convencional de ESD em 40-45 min e ESD por túnel submucoso em 26-30min. A taxa de complicação de um profissional com essa experiência é muito baixa sendo razoável imaginar que os resultados possam ser ainda mais expressivos com profissionais menos experientes ou em treinamento.

Uma limitação do método está no calibre do aparelho utilizado, que é pediátrico, com calibre semelhante ao de um gastroscópio padrão, de pouca disponibilidade na maior parte dos centros de endoscopia.

Não tenho experiência significativa em procedimentos de ESD ou POEM porém acompanho com frequência nos simpósios, congressos e cursos ao vivo e realmente tenho a impressão do aparelho se manter mais estável durante os procedimentos de POEM que nos de ESD mesmo sabendo que seus propósitos são totalmente diferentes assim como as patologias que requerem estas terapêuticas. A impressão é de que a técnica de ESD por túnel submucoso pode tornar a ressecção endoscópica de lesões mais frequente, mantendo a adequada segurança.

Introdução:

Recentemente houve a disponibilização e comercialização no Brasil da terapia de ablação com radiofrequência para o esôfago de Barrett. Nesse novo cenário é interessante nos familiarizarmos com as principais classificações endoscópicas propostas na literatura para avaliação diagnóstica do Barrett.

Três sistemas de classificação foram propostas com uso do NBI (narrow band imaging) em conjunto com magnificação: classificação de Kansas, Amsterdã e Nottingham. Elas sugerem que o padrão irregular da mucosa e dos vasos são preditivos de displasia, e o padrão “sulcado / viloso” é preditivo de metaplasia intestinal especializada (MI). Em um estudo que comparou os três sistemas, a acurácia para a MI sem displasia variou entre 57% e 63%, e a acurácia para a MI com displasia foi de 75%. A concordância interobservador foi razoável (classificação de Nottingham) a moderada (classificações de Kansas e Amsterdã).

Barrett’s International NBI Group (BING):

Mais recentemente, um sistema de classificação mais simples para discriminar esôfago de Barrett neoplásico (com displasia de alto grau e adenocarcinoma) do Barrett não-neoplásico usando o NBI foi desenvolvido e validado. O Barrett’s International NBI Group (BING) usou o NBI e o near focus (GIF-HQ190; EXERA III; Olympus Inc., Tokyo, Japan) para classificar diferenciar o padrão mucoso e de vascularização em regular e irregular, conforme tabela abaixo:

Os padrões regulares da mucosa e da vascularização são preditivos do Barrett sem displasia, enquanto padrões irregulares de mucosa e/ou vascularização são preditivos de Barrett com displasia de alto grau / adenocarcinoma.

Abaixo alguns exemplos:

(A) Barrett sem displasia. Observe a presença de padrões de mucosa circular (seta sólida) dispostos de maneira ordenada e vasos sanguíneos que seguem claramente a arquitetura da mucosa (setas tracejadas). (B) Barrett sem displasia. Observe a presença de padrões de mucosa circular dispostos de maneira ordenada e vasos sanguíneos que seguem claramente a arquitetura normal da mucosa (seta sólida). (C) Barrett sem displasia. Observe a presença de padrões de mucosa circular (seta sólida) dispostos de maneira ordenada e vasos sanguíneos que seguem claramente a arquitetura das cristas mucosas (setas tracejadas). (D) Barrett sem displasia. Observe a presença de padrões de mucosa da cripta / vilosidade (seta sólida) dispostos de maneira ordenada e vasos sanguíneos dispostos de maneira regular entre as criptas mucosas (setas tracejadas). (E) Barrett sem displasia. Observe a presença de padrões de mucosa circular (seta sólida) dispostos de maneira ordenada e vasos sanguíneos que seguem a arquitetura da mucosa (setas tracejadas). (F) Barrett sem displasia. Observe a presença de padrões de mucosa circular (seta preta sólida) e criptas / vilosidades (seta vermelha) organizados de forma ordenada e vasos sanguíneos que seguem a arquitetura da cripta mucosa (setas tracejadas).

A) Barrett com displasia. Observe a mucosa irregular (seta preta) e padrões vasculares (seta vermelha). (B) Barrett com displasia. Observe a mucosa irregular (seta preta) e padrões vasculares (seta vermelha). Os vasos não seguem a arquitetura normal da mucosa. (C) Barrett com displasia. Observe a mucosa irregular (seta preta sólida) e os padrões vasculares (setas tracejadas). Em contraste, a seta vermelha mostra área na mucosa onde os vasos são dispostos de maneira regular, seguindo a arquitetura normal da mucosa. (D) Barrett com displasia. Observe os padrões da mucosa e vasculares irregulares (setas tracejadas). Os vasos focalmente ou difusamente distribuídos não seguem a arquitetura normal da mucosa. (E) Barrett com displasia. Observe que os padrões irregulares de mucosa e vascular (seta sólida) e nas setas tracejadas contrastam com padrão de mucosa e vascular regularmente organizado. (F) Barrett com displasia. Observe os padrões de mucosa irregular (seta sólida) e vascular (setas tracejadas).

Estudos de validação mostraram que a classificação BING pode predizer a presença ou ausência de displasia com alto nível de precisão (> 90%) e com alta concordância interobservador.

Referência (clique no link abaixo para acessar o artigo):

Development and Validation of a Classification System to Identify High-Grade Dysplasia and Esophageal Adenocarcinoma in Barrett’s Esophagus Using Narrow-Band Imaging. Sharma P, Bergman JJGHM, Goda K, et al. Gastroenterology 2016 Mar;150(3):591-8.

RESUMO

O que já sabíamos:

– Pancreatite aguda é a maior complicação pós-CPRE

– Os fatores de risco relacionados a pancreatite pós-CPRE incluem: dificuldade ou falha na canulação biliar, dilatação balonada do esfíncter, esfincterotomia pancreática e injeção no ducto pancreático

– Os fatores de risco relacionados ao paciente incluem: pacientes jovens, mulheres, suspeita de disfunção do esfíncter de Oddi, história de pancreatite recorrente, história de pancreatite prévia e ausência de pancreatite crônica

Novos achados:

– A obesidade não aumenta a incidência ou a gravidade da pancreatite pós-CPRE

– IMC baixo não impacta na incidência ou na gravidade da pancreatite pós-CPRE

– Concluindo: o estudo mostrou que não há correlação entre obesidade e incidência ou gravidade de pancreatite.  Da mesma forma, os pacientes abaixo do peso não tiveram maior incidência ou gravidade de pancreatite. Estudos futuros sobre o assunto deveriam ser realizados de forma prospectiva, idealmente, para minimizar os vieses e deveriam ser usados outras mensurações da composição corporal para melhor avaliação da obesidade.

Mohamed M. Abdelfataha,b, Nicholas J. Koutlasa , Eric Gochanoura , Ahmed Hameda , Mariam Ibrahima , Mohamed Barakatc , Prashant R. Mudireddya

East Carolina University, Greenville, NC; Emory University, Atlanta, GA, USA

Ann Gastroenterol. 2019 May-Jun;32(3):298-302.

INTRODUÇÃO

Embora considerada segura, a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) está entre os procedimentos endoscópicos associados a maior risco de complicações. A pancreatite pós-CPRE (PEP, do inglês pos-ERCP pancreatitis) é a complicação mais comum. A incidência de PEP varia de 1 a 9% em pacientes com risco médio e de 11 a 40% em pacientes de alto risco, com 0,1% de mortalidade.

Os fatores de risco para PEP têm sido exaustivamente estudados e são classificados em:  fatores de risco relacionados ao paciente (pacientes jovens, mulheres, com suspeita de disfunção do esfíncter de Oddi, história de pancreatite recorrente, história de PEP prévia e ausência de pancreatite crônica) e fatores relacionados ao procedimento (dificuldade ou falha na canulação biliar, dilatação balonada do esfíncter, esfincterotomia pancreática e injeção de contraste no ducto pancreático).

Alguns estudos têm mostrado que a obesidade pode contribuir na incidência, gravidade e mortalidade da pancreatite aguda. Isso deve-se provavelmente ao estado inflamatório crônico observado nos pacientes obesos.

A correlação entre obesidade e incidência e gravidade da PEP ainda não está bem elucidada. Um grande estudo retrospectivo, de Deenandayalu e colaboradores, com 964 pacientes, mostrou que a taxa de PEP não foi diferente entre pacientes com índice de massa corpórea (IMC) > 30 kg/m² e aqueles com IMC < 30 kg/m² (12,5% vs. 16,4%, respectivamente, p =0,14).

Em contraste, Cotton e colaboradores mostraram que a obesidade está associada com complicações pós-CPRE, incluindo pancreatite.

Um estudo retrospectivo recente com 583 pacientes, de Fujisawa e colaboradores, demostrou que pacientes obesos (IMC > 30) têm uma taxa significativamente maior de PEP comparados com pacientes com sobrepeso (IMC 25-30), com peso normal (IMC 18,5 – 25) e com pacientes abaixo do peso (< 18,5). Entretanto, uma das limitações desse estudo é que apenas 20 pacientes eram obesos. Além disso, Kumar e colaboladores realizaram uma análise na base de dados americana que foi sugestivo que há uma correlação positiva entre obesidade e PEP (odds ratio 1.55, 95% de intervalo de confiança 1.25-1.92).

PACIENTES E MÉTODOS

Estudo retrospectivo com todos os pacientes submetidos a CPRE diagnóstica ou terapêutica de janeiro de 2009 a outubro de 2016. Os procedimentos foram realizados por 04 endoscopistas experientes. Foram coletados os dados dos pacientes e os detalhes do procedimento. Os pacientes que tiveram pancreatite aguda 72 horas antes do procedimento foram excluídos.

DEFINIÇÕES

O IMC foi definido de acordo com a Organização Mundial da Saúde (IMC abaixo do peso < 18,5 kg/m²/ IMC normal ente 18,5 e 25 kg/m²/ Obesidade entre 30-40 kg/m²/ Obesidade mórbida IMC> 40 kg/m²).

PEP foi definida como início ou piora de dor abdominal causando admissão hospitalar não planejada em pacientes submetidos a CPRE de forma ambulatorial ou prolongamento de internação em pacientes internados submetidos a CPRE. O diagnóstico foi associado a aumento da amilase ou lipase sérica pelo menos 3 vezes o limite superior da normalidade aproximadamente 24 h após o procedimento.

A gravidade da pancreatite foi graduada de acordo com a classificação de Atlanta revisada: leve (sem evidência de falência orgânica sistêmica ou  local ou complicações sistêmicas); moderada (falência orgânica transitória ou falência orgânica sistêmica ou local não persistente); ou grave (falência orgânica persistente ou necrose pancreática). CPRE de alto risco foi definida baseada nos fatores de risco dos pacientes e relatados no procedimento.

OBJETIVOS

O objetivo primário foi a incidência de PEP em CPREs. O objetivo secundário foi a gravidade da CPRE.

RESULTADOS

Um total de 2236 pacientes cujo IMC foi verificado e que tiveram o seguimento adequado foram incluídos na análise final. A idade média dos pacientes foi 60±18 anos; 1247 (56%) pacientes eram mulheres e 991 (44%) eram homens. A média do IMC foi 29±8(kg/m²). Os fatores de risco não foram diferentes nos dois grupos.

 No total, 17% dos pacientes submetidos a CPRE foram de alto risco para PEP. O diagnóstico de PEP foi feito em 107  (4,8%) pacientes. No total, 921 pacientes tinham IMC ≥30 kg/m² enquanto 1315 pacientes tinham IMC <30 kg/m². Não houve diferença estatisticamente significativa entre os fatores de risco dos pacientes e relacionados ao procedimento nos grupos de IMC baixo (<30 kg/m²) e alto (≥30 kg/m²). Dos 921 pacientes com IMC BMI≥30, 49 foram diagnosticados com PEP (5,3%). Em comparação, 58 pacientes (4,4%) foram diagnosticados com  PEP dos 1317 com IMC <30 kg/m² (odds ratio [OR] 1.2, 95%CI 0.82-1.8; P=0.32). Não houve diferença significativa na incidência de PEP nos subgrupos.

Na análise univariada, os seguintes fatores foram associados a PEP: mulheres < 40 anos, esfincterotomia biliar, esfincterotomia pancreática, canulação do ducto pancreático principal, injeção de contraste no ducto pancreático principal, dificuldade de canulação, falha na colocação de prótese no ducto pancreático principal e história de pancreatite recorrente.

Na análise multivariada, sexo feminino e idade < 40 anos, esfincterotomia biliar, esfincterotomia pancreática, injeção de contraste no ducto pancreático principal, dificuldade de canulação e falha na colocação da prótese pancreática foram associados com PEP. Entretanto, IMC > 30 não teve impacto na incidência de PEP (OR 1.1, 95%CI 0.75-1.8; P=0.48). Da mesma forma, não houve diferença de incidência de PEP na análise de subgrupos de diferentes categorias de IMC.

Gravidade da PEP

Sete pacientes foram diagnosticados com pancreatite moderada de acordo com a classificação de Atlanta revisada: 1 do grupo com IMC baixo (<18), 2 com IMC normal, 3 do grupo com sobrepeso e 1 do grupo de obesidade mórbida.

Nove pacientes foram diagnosticados com pancreatite grave: 1 do grupo abaixo do peso, 2 do grupo com IMC normal, 1 do grupo do sobrepeso, 3 do grupo obeso e 2 do grupo obeso mórbida. Três desses 9 pacientes morreram em 30 dias: 1 do grupo obeso mórbido, 1 do grupo obeso e 1 do grupo com IMC normal.

DISCUSSÃO

Embora com limitações, esse foi o maior estudo retrospectivo que investiga a relação entre PEP e IMC. Os resultados indicam que IMC aumentado (≥30 kg/m²) não aumenta o risco de PEP. Além disso, diferentes categorias de IMC, incluindo baixo peso, sobrepeso, obesidade e obesidade mórbida, não estão associadas com uma incidência diferente de PEP comparada com pacientes de peso normal.

Leia o artigo na íntegra em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6479648/pdf/AnnGastroenterol-32-298.pdf

Para saber mais sobre este tema e outros relacionados, acesse o site Gastropedia clicando aqui!

Selecionamos 3 artigos das principais revistas endoscópicas para discussão:

Effect of Endocuff use on colonoscopy outcomes: A systematic review and meta-analysis

Konstantinos Triantafyllou, Paraskevas Gkolfakis, Georgios Tziatzios, Ioannis S Papanikolaou, Lorenzo Fuccio, and Cesare Hassan 

CENÁRIO

Endocuff – um dispositivo plástico com projeções flexíveis montado na ponta do colonoscópio, promete melhorar a inspeção mucosa no cólon.

OBJETIVO

Estudar o efeito do Endocuff na taxa de detecção de adenomas (ADR), detecção de adenomas avançados (AADR) e no número médio de adenomas por colonoscopia (MAC).

MÉTODO

Buscas na literatura identificaram trials randomizados controlados avaliando colonoscopias com Endocuff (Endocuff assisted colonoscopy – EAC) vs colonoscopia convencional (CC) quanto a ADR, AADR e MAC. O tamanho de efeito no desfecho do estudo foi calculado a partir de modelo de efeito fixo ou aleatório e foi demonstrado como risco relativo (RR) [intervalo de confiança (CI) de 95%] e diferença média (MD) (95% CI). A taxa de necessidade de remoção do Endocuff também foi calculada.

RESULTADOS

Identificamos nove estudos incluindo 6038 pacientes. Todos incluíram população mista (rastreamento, seguimento e exames diagnósticos). Sete estudos avaliaram a primeira, e dois avaliaram a segunda geração do dispositivo. EAC foi associada a aumento da ADR quando comparada à CC [RR (95%CI):1.18 (1.05-1.32);Ι² = 71%]; EAC beneficiou mais endoscopista com ADR ≤ 35% comparados aqueles com ADR > 35% [RR (95%CI): 1.37 (1.08-1.74); Ι² = 49% vs 1.10 (0.99-1.24); Ι² = 71%]. Quanto a AADR e MAC, não foi observada diferença entre EAC e CC [RR (95%CI): 1.03 (0.85-1.25); Ι² = 15% e MD (95%CI): 0.30 (-0.17-0.78); Ι² = 99%]. A análise de subgrupos não mostrou qualquer diferença entre as duas gerações do dispositivo. Nos braços EAC do estudo, o dispositivo precisou ser removido em 3% (95%CI: 2%-5%) dos casos, principalmente devido a tortuosidade do sigmoide ou presença de divertículo no seu trajeto.

CONCLUSÃO

EAC aumentou a ADR comparada com CC, especialmente para endoscopistas com baixa ADR. Não foi observado efeito significante quanto a AADR e MAC.

Comentários:

Diversos trabalhos têm se ocupado de buscar maneiras de incrementar a ADR, uma vez que a taxa é o principal indicador de qualidade de serviços de colonoscopia e em última análise a real entrega da proteção oferecida pela colonoscopia na prevenção de CCR passa por uma ADR satisfatória. Nessa busca surgem desde recomendações técnicas, como revisão de segmentos do cólon, retrovisão em cólon direito e outros, além de dispositivos capazes de aumentar a detecção de lesões.

Este estudo compila achados de outros trabalhos comparando EAC com CC e aponta para melhor desempenho de EAC, supostamente pelo acessório auxiliar a visibilização da face proximal das haustrações do cólon. No entanto, essas conclusões deve ser observadas com reserva. Vale mencionar que, as variáveis extraídas dos estudos selecionados, não incluem tempo de retirada nos exames, seja em EAC ou CC. Embora ainda haja discussão sobre o assunto, acredita-se que um maior tempo de retirada do aparelho favoreça uma maior detecção de pólipos e, consequentemente, de adenomas. Não é possível afirmar, portanto, que a maior detecção associada ao uso do acessório não seja fruto de um exame com tempo de retirada mais longo imposto pela própria presença do Endocuff.

Risk factors for local recurrence and appropriate surveillance interval after endoscopic resection

Yoriaki Komeda, Tomohiro Watanabe, Toshiharu Sakurai, Masashi Kono, Kazuki Okamoto, Tomoyuki Nagai, Mamoru Takenaka, Satoru Hagiwara, Shigenaga Matsui, Naoshi Nishida, Naoko Tsuji, Hiroshi Kashida, and Masatoshi Kudo

CENÁRIO

Fatores de risco para recorrência local após polipectomia, mucosectomia (EMR), e dissecção endoscópica da submucosa (ESD) não estão definidos. Além disso, o intervalo apropriado para seguimento endoscópico de tumores colorretais com alto risco de recorrência local não estão estabelecidos.

OBJETIVO

Identificar as características clinico-patológicas de lesões recorrentes após ressecção endoscópica de tumor colorretal e determinar o intervalo apropriado.

MÉTODO

Trezentos e sessenta pacientes (1412 tumores colorretais) submetidos a polipectomias, EMR, ou ESD e foram seguidas por mais de 1 ano para identificação de recorrência local, foram incluídos no estudo. Os achados clinicopatológicos associados com recorrência local foram determinados via análises uni e multivariada.

RESULTADOS

Recorrência local foi observada em 31 dos 360 pacientes (8,6%) [31 das 1412 lesões (2.2%)] após ressecção de tumor colorretal. Ressecção em piecemeal, tamanho do tumor maior que 2 cm, e presença de componente viloso foram associados com recorrência local. Destes, ressecção em piecemeal foi identificada como fator de risco independente para a recorrência. Lesões ressecadas em mais de 5 fragmentos foram associadas a maior risco de recorrência com tempo médio de 3 meses entre a ressecção e a recorrência, nestes casos. O período de recorrência em casos ressecados em mais de 5 fragmentos foi mais curto que o daquelas ressecadas em menos de 4 fragmentos (3.8 ± 1.9 meses vs 7.9 ± 5.0 meses, P < 0.05).

CONCLUSÕES

Recorrência local de tumores colorretais tratados endoscopicamente depende de desfechos do primeiro procedimento. Ressecção em piecemeal foi o único fator de risco significante associado com recorrência local após ressecção endoscópica.

Comentários

Embora o estudo não tenha ineditismo sobre os fatores associados à recorrência local, seus achados, obtidos a partir de uma ampla casuística, estão alinhados com a literatura prévia e ajudam a cristalizar a importância do entendimento da lesão, no momento de definir a terapêutica endoscópica.

Já havia sido demonstrada a associação entre ressecção em piecemeal e o risco aumentado de recorrência local (PMID 25848926). Componente viloso da lesão e tamanho > 2 cm também foram apontados como fatores de risco para recorrência local na análise univariada, Adicionalmente, neste estudo, os autores observaram recorrência mais precoce na lesões ressecadas com > 5 fragmentos e embora reconheçam não ter havido critério único para o agendamento da colonoscopia de seguimento, trazem uma recomendação para esse follow-up.

Recommendation of interval before repeat colonoscopy.

Excerto de PMID 25848926

Cold snare endoscopic resection of nonpedunculated colorectal polyps larger than 10 mm: a systematic review and pooled-analysis

Viveksandeep Thoguluva Chandrasekar, MD, Marco Spadaccini, MD, Muhammad Aziz, MBBS1,2, Roberta Maselli, MD, PhD3, Seemeen Hassan, MD4, Lorenzo Fuccio, MD5, Abhiram Duvvuri, MD1,2, Leonardo Frazzoni, MD5, Madhav Desai, MD1,2, Alessandro Fugazza, MD3, Ramprasad Jegadeesan, MD1,2, Matteo Colombo, MD3, Chandra Skekhar Dasari, MD2, Cesare Hassan, MD, PhD6, Prateek Sharma, MD1,2, Alessandro Repici, MD3

CENÁRIO E OBJETIVOS

Polipectomia com alça diatérmica (hot snare polypectomy – HSP) e mucosectomia (EMR) são padrão na ressecção de pólipos colorretais ≥10 mm. Para evitar o risco de dano induzido por eletrocautério, surgem evidências recentes sobre o uso de polipectomia com alça e EMR a frio para essas lesões. O objetivo desta análise é relatar os desfechos de ressecções por alça a frio para pólipos > 10 mm.

MÉTODO

Os bancos de dados da PubMed/Medline, Embase, Google Scholar, e Cochrane foram consultados para identificar estudos, publicados até julho de 2018, que realizaram ressecções por alça a frio para pólipos colorretais ≥10 mm. Os desfechos primários foram eventos adversos (sangramento, perfuração e dor abdominal pós-polipectomia) e os secundários foram taxa de ressecção completa, taxas de pólipo residual, e taxas de adenomas versus pólipos sésseis serrilhados (SSPs). Análise de subgrupos foi realizada  considerando tamanho, localização da lesão e técnica de ressecção

RESULTADOS

Oito estudos foram incluídos na análise final, com 522 pólipos colorretais com tamanho médio de 17,5 mm (10-60). A taxa global de eventos adversos foi de 1,1% (95% CI. 0,2%-2,0%; I² = 0%). As taxas de sangramento intra e pós-procedimento foram de 0,7% (95% CI, 0%-1.4%) e 0,5% (95% CI, 0,1%-1,2%), respectivamente, com taxa de dor abdominal de 0,6% (95% CI, 0,1%-1,3%).

Pólipos ≥20 mm tiveram taxa de sangramento intra-procedimento maior, de 1,3% (95% CI, 0,7%-3,3%) e taxa de dor abdominal de 1,2% (95% CI, 0, 7%-3,0%), mas sem sangramentos tardios. Não foram relatadas perfurações. A taxa de ressecção completa foi de 99,3% (95% CI, 98,6%-100%). Taxas agrupadas de pólipos residuais de qualquer histologia, adenomas, e SSPs foram 4,1% (95% CI, 0,2%-8,4%), 11,1% (95% CI, 4,1%-18,1%), e 1,0% (95% CI, 0,4%-2,4%), respectivamente, durante período de seguimento que variou de 154 a 258 dias.

CONCLUSÕES

Os resultados desta revisão sistemática e análise agrupada foram excelentes com ressecção com alça a frio de pólipos colorretais > 10 mm considerando as taxas de sangramento pós-polipectomia, ressecção completa e de pólipos residuais. Estudos controlados aleatorizados comparando ressecção a frio com alça diatérmica em pólipos > 10 mm são necessários para investigação adicional.

Comentários:

O estudo chama a atenção por demonstrar segurança e bons resultados na abordagem de lesão > 10 mm, ou até mesmo > 20 mm, sem a “proteção” da coagulação vascular instantânea ou mesmo da desvitalização de lesões residuais, oferecida pelo eletrocautério, algo a ser visto com reservas por muitos até algum tempo atrás.

A endoscopia digestiva possui um papel fundamental no suporte e tratamento do paciente com fístula após cirurgia bariátrica através de diferentes técnicas, incluindo uso de endopróteses, terapia a vácuo e técnicas de drenagem interna através de septotomia ou pigtail. Analisamos o excelente trabalho publicado na edição deste mês da Gastrointestinal Endoscopy que contou com Dr. Diogo Moura e Dr. Eduardo Moura como autores.

Artigo: Efficacy of the cardiac septal occlude in the treatment of post-bariatric surgery leaks and fistulas.  Publicado na Gastrointestinal endoscopy em março de 2019 (Volume 89)

 Os autores realizaram um estudo avaliando o tratamento endoscópico de fístula após cirurgia bariátrica com o uso off-label de uma prótese utilizada habitualmente para tratamento de defeitos cardíacos (persistência de ducto atrial/ventricular), com elevada taxa de sucesso.

Métodos:

Estudo multicêntrico retrospectivo envolvendo 9 hospitais terciários (Brasil, Colombia, Estados Unidos e Venezuela), no período de 2012 a 2018. Foram incluídos pacientes com diagnóstico de fístula após gastrectomia vertical (GV) ou bypass gátrico em Y de Roux (BGYR) para tratamento com Amplatzer tanto para casos de falha terapêutica de outros métodos endoscópicos tanto como terapia primária.

Prótese: O Amplatzer é uma prótese metálica autoexpansível de nitinol e polyester, em formato de ampulheta/carretel, de diversos tamanhos. O diâmetro da “cintura” da prótese (localizada dentro do orifício fistuloso) varia entre 18mm e 38mm, com extensão de 3-7mm. As extremidades proximal e distal (“bordas” intragástrica / intracavitária) variam entre 9 e 54mm. O sistema introdutor possui calibre entre 5-12Fr e comprimento de até 80cm o que não permite seu uso através do endoscópio. Para permitir o uso da prótese por endoscopia foi realizada uma adaptação através do uso de um empurrador de prótese biliar (7-10Fr) como sistema de liberação – a prótese era liberada do introdutor original e depois tracionada (encapada) dentro do empurrador com auxílio de pinça. As próteses eram selecionadas de acordo com o diâmetro do orifício fistuloso, devendo ter ao menos mais de 50% do calibre da fístula.

Imagem do dispositivo com sistema introdutor

Procedimento: Realizado por endoscopia com controle radiológico, sob sedação ou anestesia geral, sem necessidade de internamento hospitalar permitindo manejo ambulatorial dependendo das condições clínicas do paciente.  Exame contrastado era realizado logo após o procedimento para confirmar adequada oclusão da fístula. A progressão da dieta seguia os seguintes parâmetros: dieta zero (24h) seguida de 3 dias de líquida total, 3 dias de pastosa/soft solids e posteriormente dieta livre. Era prescrito uso de omprazol por 30 dias; controle com esofagograma e endoscopia após 4-6 semanas.

Sequencia de imagens evidenciando (A): fístula associada a bloqueio inflamatório (B): introdução do dispositivo (C):prótese liberada (D): exame de controle

Resultados:

43 pacientes foram submetidos ao tratamento dos quais 65,1% do sexo feminino, 34,9% sexo masculino, com fístulas gastrocutaneas (n=38), gastropleural (n=3) e gastrobronquica (n=2). A maior parte dos pacientes com fístulas tardias e crônicas (81,4%), seguido de precoces (entre 1-6 semanas; 5 pacientes) e agudas (n=3, 6,9%). Houve sucesso técnico em todos os casos,  com sucesso no fechamento da fístula em exame de controle em 39 dos 43 casos (90,7%).

Todos os cinco pacientes com fístulas precoces tiveram recidiva da fístula nos primeiros 30 dias e foram submetidos a troca das próteses por modelos mais calibrosos com adequado sucesso terapêutico nos exames de controle, sem outras intervenções.

Ausência de vazamento em exame contrastado (esquerda) ; re-epitelização sobre borda interna do dispositivo (direita)

Dos 4 casos de falha terapêutica (9,7%), três eram casos agudos e uma fístula tardia gastropleural onde havia uma cavidade não drenada.  Nos casos agudos, foi observada melhora inicial porém houve retorno da drenagem cutânea após 72h. Nestes, foi observado alargamento do orifício fistuloso – em todos foi realizada remoção da prótese com pinça de corpo estranho/alça polipectomia e posicionada prótese metálica autoexpansível por 6 semanas, com resolução da fístula. O paciente da fístula gastrocutânea teve piora clinico-laboratorial e foi submetido a gastrectomia total por decisão do cirurgião assistente.

 Comentários:

Trata-se de um trabalho muito interessante, envolvendo (mais) um método endoscópico minimamente invasivo para o tratamento de fístula pós bariátrica com grande potencial para se sedimentar como uma excelente opção, caso esses resultados sejam reproduzidos posteriormente. Os autores buscaram 20 estudos publicados como relato de caso, entre 2006 e 2018 envolvendo 23 pacientes tratados com este modelo de dispositivo, para fístulas benignas (não apenas bariátrica) com resolução da fístula em 18 casos (78,26%) o que nos sugere que estes resultados podem ser reproduzidos.

Todas as complicações e casos de falha terapêutica foram em casos agudos e precoces salvo por um caso mais complexo de paciente com fistula gastropleural em paciente sem a cavidade drenada. É possível que a oclusão aguda com estes dispositivos, em uma cavidade abdominal não drenada mantenha o processo infecioso em atividade e não permita a cicatrização da fístula.

É importante ressaltar que todos os casos de fístula aguda (até 7 dias), embora com pequena casuística (n=3), apresentaram falha terapêutica e houve alargamento do diâmetro da fístula com o dispositivo. Todos foram tratados com sucesso no estudo utilizando próteses metálicas tradicionais porém é importante considerar a possibilidade de agravamento da fístula nestes casos.

As próteses metálicas autoexpansíveis tem resultados expressivos no tratamento de fistulas agudas e precoces embora haja grande debate sobre o modelo a ser utilizado (totalmente ou parcialmente recobertas, esofágicas off-label ou bariátricas). Técnicas de drenagem interna com pigtails, septotomia + dilatação e terapia a vácuo possuem melhor eficácia em fistulas crônicas no entanto em todos casos há necessidade de re-intervenção.

Neste estudo, o amplatzer teve desempenho excelente nos casos tardios/crônicos onde não houve complicação, re-intervenção e obteve sucesso de 100%, justamente no grupo onde os outros métodos encontram mais dificuldades seja por menor eficácia (próteses) seja pela necessidade de re-intervenções (outros métodos).

A prótese em questão já está disponível no Brasil, sendo utilizada em cardiologia, o que facilita seu emprego e realização do novos estudos para comprovar sua eficácia.