Artigo: Aerosols Produced by Upper Gastrointestinal Endoscopy: A Quantitative Evaluation

Am J Gastroenterol 2021;116:202–205. https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000000983

Há alguns meses, aqui no Endoscopia Terapêutica, trouxemos uma breve discussão sobre aerossóis e transmissibilidade do Sars-Cov2 na prática endoscópica. 

Como colocado no post anterior (veja mais), até recentemente, a endoscopia digestiva estava fora da lista de procedimentos geradores de aerossóis (AGP). Na verdade, até o momento da redação deste artigo, o site do CDC, Centers for Disease Control and Prevention (atualizado em 07 jan 21), não inclui a endoscopia digestiva na lista de AGPs, embora reconheça que a lista não é definitiva (figura 1).

 

Até o momento, havia apenas a evidência de disseminação bacteriana demonstrada por culturas de amostras de face shields usadas por endoscopistas. 

Uma correspondência publicada em outubro de 2020 no American Journal of Gastroenterology, no entanto, trouxe maior consistência ao que já é empiricamente assumido pela maior parte dos especialistas. 

O experimento quantificou a geração de partículas de aerossol observada durante 105 endoscopias digestivas altas consecutivas, em comparação com um grupo controle no qual uma endoscopia foi simulada (90 simulações). Um artefato plástico cúbico, usado no serviço como forma de limitar a transmissão associada aos procedimentos, foi utilizado. O artefato conta com duas pequenas passagens que dão acesso ao endoscópio e a um contador óptico de partículas sensível a partículas entre 0,3 e 10 mm (figura 2).

As contagens foram realizadas antes, durante e após a realização das endoscopias e em tempos equivalentes no grupo controle, e os valores comparados. 

O incremento de partículas entre as amostras “antes” e “durante” foi maior no grupo endoscopia do que no grupo controle (P <0,001), bem como “antes” e “após” o procedimento (P<0,001). O mesmo resultado foi observado na contagem absoluta de partículas “durante” no grupo endoscopia (P=0,006), quando comparado ao grupo controle. 

No grupo endoscopia, 60 pacientes foram considerados como apresentando aerossolização elevada (>2x desvio padrão do grupo controle). Índice de massa corporal (IMC) e eructação foram fatores significantes relacionados ao aumento da aerossolização durante a endoscopia na análise univariada (P=0,020 e 0,018, respectivamente) e na análise de regressão logística multivariada (P=0,033 e 0,025, respectivamente). 

Os autores ressaltam a necessidade de uma sedação adequada e de insuflação cuidadosa para minimizar os riscos associados à eructação. Sugerem ainda a adoção de artefato semelhante ao usado no estudo para limitar a disseminação das partículas no ambiente. Ainda, consideram sua amostra relativamente pequena e a necessidade de estudos com maior número de pacientes. Embora haja diferença estatística entre os grupos quanto à idade média e aos antecedentes clínicos, os autores não fazem menção em sua breve discussão. 

Embora tenha fragilidades, o estudo reforça a necessidade de manutenção dos cuidados, utilização de equipamentos de proteção individual e atenção à possibilidade de contaminação por via aérea, seja em casos suspeitos, sabidamente positivos e mesmo em assintomáticos sadios.

Posts anteriores relacionados:

Transmissão do novo coronavírus

Gotículas, aerossóis e transmissão do coronavírus

Como citar este artigo:

Rodrigues R. Afinal, endoscopia digestiva alta produz mesmo aerossol?. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/artigoscomentados/afinal-endoscopia-digestiva-alta-produz-mesmo-aerossol/

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Artigo publicado na Gastrointestinal Endoscopy em fevereiro de 2021. Trata-se de uma revisão sistemática e metanálise sobre esôfago de Barrett após gastrectomia vertical (Sleeve).

A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) é uma das grandes preocupações em pacientes submetidos ao Sleeve. E a DRGE é o maior fator de risco para o esôfago de Barrett, que é sabidamente um precursor do adenocarcinoma de esôfago.

A prevalência de DRGE e hérnia de hiato é maior que o normal nos pacientes obesos, sendo, então, esperado um aumento do esôfago de Barrett nessa população. Apesar disso, uma metanálise de mais de 13.000 pacientes submetidos à endoscopia pré-cirurgia bariátrica relatou um baixo índice de esôfago de Barrett, menor que 1%. No entanto, se os pacientes pioram da DRGE pós-Sleeve, cria-se a hipótese que aumentaria o risco de desenvolver esôfago de Barrett.

De acordo com os guidelines, pacientes cuja prevalência esperada de Barrett é maior que 10% são considerados de alto risco para desenvolver essa condição e devem, portanto, ser rastreados. Avaliar o risco de esôfago de Barrett pós-Sleeve tem importantes implicações clínicas para endoscopistas que realizam endoscopia pré e pós-operatórias desses pacientes, cirurgiões bariátricos que realizam o procedimento, pacientes e clínicos que os acompanham.

Nessa metanálise, o resultado primário avaliado foi a proporção de pacientes que desenvolveram esôfago de Barrett pós-Sleeve, confirmado histologicamente. Eles também avaliaram a prevalência de DRGE e esofagite no seguimento.

Resultados

A pesquisa inicial identificou 4.389 estudos e, após avaliações e exclusões, foram incluídos 10 estudos, totalizando 680 pacientes.

Prevalência do esôfago de Barrett

No geral, 54 dos 680 pacientes apresentaram esôfago de Barrett. Todos os casos foram sem displasia e de novo (sem Barrett na endoscopia pré-cirurgia). Além disso, todos os casos foram observados em estudos com seguimento longo (acima de 3 anos). A prevalência de esôfago de Barrett foi de 11,4 % (IC 95%, 7,7% -16,6%), p< 0,001.

Esôfago de Barrett e sintomas de DRGE

No total, 7 pacientes tinham esôfago de Barrett sem sintomas de DRGE no pós-operatório. A taxa agrupada na metanálise foi de 10,3% (IC 95%, 5%-20%, p< 0,001). A taxa agrupada de Barrett em pacientes com sintomas de DRGE foi 18,2% (IC 95%, 12,4%-26%). Não houve diferença significativa na probabilidade de ter Barrett baseado nos sintomas de DRGE (odds ratio 1,74; IC 95%, 0,52-5, 89; p=0,37).

Apenas 1 estudo relatou a taxa de projeção linear de epitélio colunar no esôfago (como vista endoscopicamente). Nesse estudo, a taxa de epitélio colunar foi alta (50%, n=10). Mas apenas 3 desses pacientes confirmaram por biópsias esôfago de Barrett.

Esofagite pós-Sleeve

Sete estudos relataram esofagite antes e após o Sleeve com vários intervalos de seguimento. Em cinco estudos de seguimento longo (maior que 3 anos), o aumento relativo da taxa de esofagite foi 86% (64%-109%), P < .001, I 2 = 47%, Q = 7.6 (P =0,107). Isso significa que há 86% de aumento no risco de esofagite pós-Sleeve em seguimento de longo prazo.

DRGE pós-Sleeve

Oito estudos relataram a taxa de DRGE pós-Sleeve. A definição de DRGE teve grande variação em cada estudo (consenso de Montreal, aplicação de questionários, presença de pirose, cintilografia, entre outros). Como resultado, foi observada uma heterogeneidade significativa na magnitude da DRGE pós-operatória. No entanto, todos os estudos mostraram estar na mesma direção: um significativo aumento da prevalência do DRGE no pós-operatório com odds rates variando de 1,6 a 49. Quatro estudos relataram DRGE de novo pós-Sleeve. Entre aqueles que não apresentavam sintomas de DRGE antes da cirurgia, a taxa de DRGE no pós-operatório foi de 45% (IC 95%, 35%-55%), p=0,106. Dois estudos relataram aumento do uso de inibidores de bomba de prótons no pós-operatório: de 22% para 76% e de 24% para 76%.

Discussão

Segundo os autores, essa metanálise incluiu todos os estudos existentes. Foi verificado que a prevalência do Barrett pós-Sleeve gástrico é de 11,6%. Além disso, foi visto que o aparecimento do Barrett não foi limitado aos pacientes com sintomas de DRGE somente. Barrett apareceu por volta de 3 anos após o procedimento e continuou a ser detectado 10 anos após a cirurgia.

Implicações clínicas

Há muitas implicações clinicas nesses achados. Primeiro, devido ao aumento de peso da população e da demanda pelo Sleeve, cirurgiões bariátricos, gastroenterologistas e demais médicos que acompanham os pacientes precisam estar cientes desses possíveis resultados. Esses dados justificam uma discussão com os pacientes em relação aos riscos e benefícios do rastreamento para esôfago de Barrett pós-Sleeve. De acordo com o guideline da ASGE, rastreamento para esôfago de Barrett deve ser indicado para os pacientes de uma população em que a prevalência de Barrett é maior que 10%. Observe que 11,6% dos casos foram Barrett de novo, nenhum dos pacientes submetidos ao Sleeve tinham Barrett na endoscopia pré-operatória. Os dados sugerem que o rastreio pode ser mais útil se iniciado cerca de 3 anos após o Sleeve. Mais dados sobre essa questão são necessários antes de tais recomendações serem adotadas em diretrizes clínicas.

Segundo, embora o Barrett possa levar anos para se desenvolver, o risco de esofagite parece aumentar 13% por ano baseado em regressão logística. Muitos pacientes com esôfago de Barrett e esofagite são assintomáticos. Embora esses resultados secundários requeiram investigações adicionais, o resultado da metanálise indica que supressão ácida precoce pós-Sleeve pode ser considerada para atenuar risco de DRGE e, portanto, o risco de esôfago de Barrett e adenocarcinoma de esôfago.

Terceiro, o aumento do risco de esôfago de Barrett devido ao Sleeve deve ser discutido com os pacientes candidatos à cirurgia. Pacientes com aumento do risco para Barrett devem receber a opção de ter um procedimento alternativo. Esses pacientes incluem aqueles com DRGE, esofagite documentada, história familiar de Barrett ou adenocarcinoma de esôfago, homens e fumantes.

Nenhum dos estudos relatou a taxa de progressão para displasia no esôfago de Barrett. Entretanto, não há razão para se presumir que o Barrett pós-Sleeve teria um comportamento diferente que o Barrett em outros pacientes.

Além disso, poderia haver implicações clínicas para gastroplastia endoscópica (endoscopic sleeve gastroplasty – ESG). Embora o ESG mimetize o Sleeve por cirurgia na sua técnica, o efeito do ESG na DRGE, esofagite erosiva e esôfago de Barrett, não está bem estudado. Um estudo retrospectivo com 83 pacientes submetidos à ESG e 54 ao Sleeve cirúrgico mostrou que o risco de refluxo foi menor no grupo ESG, porém o verdadeiro efeito do ESG na DRGE e esofagite erosiva não está bem estabelecido ainda.

Limitações

Uma das limitações do estudo é o relativo tamanho pequeno da amostra. Além disso, o resultado primário foi esôfago de Barrett. Portanto, muitos dos resultados secundários devem ser usados com cautela.

Conclusão

Pacientes submetidos à gastrectomia vertical têm risco aumentado de desenvolver esôfago de Barrett. Mais estudos são necessários para entender a fisiopatologia desse fenômeno. Gastroenterologistas, cirurgiões bariátricos e demais médicos devem estar atentos a esses dados. Uma clara discussão com os pacientes a respeito dos riscos após o procedimento e a avaliação do risco-benefício do rastreamento do esôfago de Barrett após o Sleeve devem ser consideradas.

Como citar este artigo

Arraes L. Esôfago de Barrett após gastrectomia vertical (Sleeve). Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/artigoscomentados/esofago-de-barrett-apos-gastrectomia-vertical-sleeve/

Referência

Barrett esophagus after sleeve gastrectomy: a systematic review and meta-analysis. Bashar J. Qumseya et al. Gastointestinal Endoscopy. Volume 93, issue 2, P343-353.E2. February 01, 2021. DOI: https://doi.org/10.1016/j.gie.2020.08.008

A infecção pelo Helicobacter pylori (HP), bactéria gram-negativa espiralada descrita por Warren e Marshall no início da década de 80, é uma das infecções mais comuns no ser humano em todo o planeta, com prevalência estimada em 50% da população mundial. É causa de diversas patologias, incluindo gastrite crônica, úlcera péptica e câncer gástrico. Recentes avanços no estudo do HP, como o conhecimento da crescente resistência aos antimicrobianos utilizados no seu tratamento, além de progressos no estudo da microbiota gástrica e sua interação com a bactéria em questão, justificaram a realização do IV Consenso Brasileiro sobre o Helicobacter pylori, ocorrido na cidade de Bento Gonçalves entre os dias 25 e 27 de agosto de 2017. O grupo formado por 26 especialistas foi dividido em quatro grupos de trabalho menores (Epidemiologia e Diagnóstico; Dispepsia, Alterações na Microbiota Intestinal e outras desordens; Câncer Gástrico; Tratamento), cujos participantes elaboraram declarações que foram votadas por todos os integrantes. O índice de consenso adotado foi o de que 80% dos especialistas respondessem que concordavam forte ou parcialmente com cada declaração proposta, resultando nas 30 declarações finais. O grande destaque do Consenso ficou por conta da recomendação de aumento da duração do tratamento de primeira linha de 7 para 14 dias, em linha com a recomendação dos consensos europeu, canadense e americano (3, 4 e 5).

Seguem as recomendações do Consenso Brasileiro, sobre infecção pelo Helicobacter pylori, divididas nos quatro grupos citados:

Grupo 1: Epidemiologia e Diagnóstico

Declaração 1:

No Brasil, os fatores de risco para adquirir a infecção por HP são condições de vida inadequadas, status sanitário e socioeconômico baixos. Não há evidência bem estabelecida sobre a dinâmica da prevalência da infecção por HP no Brasil.

Nível de Evidência (NE): 3B

Grau de Recomendação (GR): B

Declaração 2:

O teste respiratório com ureia 13C é o método padrão-ouro para o diagnóstico não invasivo da infecção por HP. O teste de antígeno fecal usando anticorpos monoclonais é uma boa alternativa, entretanto a disponibilidade destes dois métodos no Brasil é limitada.

NE: 1A

GR: A

Declaração 3:

Para o estudo do HP usando o teste rápido da urease (TRU), recomenda-se a coleta de um fragmento do antro e um do corpo. Para exame histológico, coleta de dois fragmentos do antro e dois do corpo é recomendada porque isso permite a análise morfológica da mucosa. TRU sozinho não é recomendado para controle da terapia de erradicação.

NE: 1A

GR: A

Declaração 4:

A pesquisa de HP, após a terapia de erradicação, deve ser realizada pelo menos 4 semanas após o término do tratamento. O teste respiratório com ureia 13C e a pesquisa do antígeno fecal com anticorpo monoclonal são os métodos de escolha. Histologia é um método invasivo alternativo.

NE: 1A

GR: A

Declaração 5:

Testes moleculares podem ser usados para acessar a resistência do HP a antimicrobianos após falha ao segundo ou terceiro tratamentos. A indisponibilidade de cultura do HP e antibiograma limita o uso destes testes.

NE: 4 

GR: C

Declaração 6:

Testes sorológicos localmente validados são os métodos de escolha para estudos de rastreamento de base populacional. A sorologia pode ser usada como o teste inicial para diagnosticar a infecção por HP, especialmente na presença de sangramento gastrointestinal, gastrite atrófica, linfoma MALT ou câncer gástrico.

NE: 2A

GR: B

Declaração 7:

O uso de IBPs deve ser descontinuado por 2 semanas antes da realização de testes diagnósticos para a infecção por HP, exceto a sorologia. O uso de antibióticos e sais de bismuto deve ser descontinuado por 4 semanas antes desses testes diagnósticos.

NE: 2B 

GR: B

Declaração 8:

Indicação de endoscopia para o paciente com sangramento digestivo alto torna a histologia do teste recomendado naquele paciente com indicação para a pesquisa de HP. O teste respiratório é uma alternativa. Uma nova pesquisa de HP deve ser conduzida em pacientes com resultado negativo no primeiro teste.

NE: 4

GR: C

Grupo 2: Dispepsia, Microbiota e outras desordens

Declaração 9:

A estratégia “teste e trate” é recomendada para pacientes abaixo de 40 anos com dispepsia, ainda não diagnosticados com HP e sem sintomas de alarme. O teste de escolha para o diagnóstico e controle de tratamento é o teste respiratório com ureia 13C.

NE: 1B

GR: A

Declaração 10:

A dispepsia é muito comum e é classificada como investigada e não investigada. Após investigação, a dispepsia é agora classificada como orgânica, associada ao HP ou funcional.

NE: 1C 

GR: A

Declaração 11:

Pacientes com dispepsia e HP devem ser submetidos à terapia de erradicação do HP.

NE: 3A 

GR: B

Declaração 12:

HP e as drogas utilizadas na terapia de erradicação afetam a fisiologia das microbiotas gástrica e intestinal e podem modificar a microbiota, com graves consequências para a saúde global.

NE: 5

GR: D

Declaração 13:

O uso de probióticos associados à terapia de erradicação é uma tentativa de otimizar a erradicação do HP e minimizar os efeitos adversos, reequilibrando a microbiota. Mais estudos são necessários para melhor definir a cepa, a quantidade, o tempo e o período de suplementação.

NE: 4 

GR: C

Declaração 14:

Há evidência de uma associação entre infecção por HP, anemia ferropriva de etiologia desconhecida, Púrpura Trombocitopênica Imune (PTI) e deficiência de vitamina B12. Em outras condições extragastroduodenais, pode haver associações positivas e negativas sem nenhuma causalidade comprovada.

NE: 3A

GR: B

Declaração 15:

Não há evidência de uma associação entre infecção por HP e Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE). A erradicação da bactéria usualmente não leva ao início de sintomas de DRGE. Evidência epidemiológica indica uma correlação negativa entre infecção por HP, esôfago de Barret e adenocarcinoma do esôfago distal.

NE: 3A

GR: B

Declaração 16:

Em pacientes infectados por HP, o uso de anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) ou ácido acetil salicílico (AAS), mesmo em baixas doses, aumenta o risco de úlcera e suas complicações. Anticoagulantes (cumarínicos, Clopidogrel e os novos anticoagulantes orais) podem aumentar o risco de úlcera/sangramento em pacientes infectados por HP. Em pacientes sob alto risco de desenvolvimento de úlceras, antes do início de tratamento de longo prazo com AINEs ou AAS, mesmo em baixas doses, HP deve ser pesquisado e erradicado. Entretanto, a erradicação isoladamente não previne a recorrência de úlcera/sangramento.

NE: 1B 

GR: A

Grupo 3: Câncer gástrico

Declaração 17:

O câncer gástrico tem uma incidência intermediária no Brasil; é uma das cinco principais causas de mortalidade por câncer no país e sua incidência apresenta diferenças regionais.

NE: 2C  

GR: B

Declaração 18:

A erradicação do HP associa-se com um decréscimo nas taxas de câncer gástrico.

NE: 1A 

GR: A

Declaração 19:

A análise sorológica da atrofia gástrica utilizando o pepsinogênio I (PGI) e o pepsinogênio II (PGII), combinados com anticorpos contra HP e gastrina 17, pode ser usada para identificar populações sob risco de câncer gástrico. Entretanto, mais estudos são necessários para validar esse instrumento no Brasil.

NE: 3A

GR: B

Declaração 20:

Estudos epidemiológicos, experimentais, moleculares e clínicos têm confirmado o papel do HP como fator de risco para câncer gástrico.

NE: 1A

GR: A

Declaração 21:

O diagnóstico de linfoma MALT baseia-se na avaliação histopatológica e imunohistoquímica das biópsias gástricas junto com a pesquisa de HP.

NE: 1A 

GR: A

Declaração 22:

O seguimento de pacientes com linfoma MALT após a erradicação do HP requer avaliações histopatológicas periódicas. O sistema GELA é um método morfológico adequado para o seguimento.

NE: 4

GR: C

Declaração 23:

O estadiamento de lesões pré-neoplásicas deve ser baseado em pelo menos quatro biópsias endoscópicas (duas do antro e duas do corpo) usando o sistema OLGA para estadiamento histológico da gastrite. Pacientes classificados como OLGA III ou IV devem ser submetidos a seguimento endoscópico a cada 2 anos.

NE: 2C 

GR: B

Grupo 4: Tratamento

Declaração 24:

Apesar dos níveis de resistência crescentes à Claritromicina e às Fluoroquinolonas no Brasil, o seu uso ainda é recomendado no tratamento do HP. Apesar da alta resistência in vitro aos nitroimidazólicos, estas drogas podem ser prescritas em situações, doses e períodos específicos.

NE: 2C 

GR: B

Declaração 25:

A duração da terapia de erradicação do HP deve ser de 14 dias, especialmente para a terapia tripla padrão, a fim de alcançar uma alta taxa de erradicação.

NE: 2A

GR: B

Declaração 26:

Usar IBPs após a erradicação do HP para cicatrizar úlcera péptica duodenal é desnecessário. Em casos de úlcera gástrica ou úlceras gastroduodenais complicadas, tratamento com IBPs por 4 a 8 semanas após a terapia de erradicação é recomendado.

NE: 2C

GR: B

Declaração 27:

A terapia tripla consistindo na combinação de IBP, Amoxicilina e Claritromicina por 14 dias é recomendada como tratamento de primeira linha. Alternativas incluem terapia quádrupla com Bismuto por 10 a 14 dias e terapia concomitante por 14 dias.

NE: 2A 

GR: B

Declaração 28:

Em casos de falha à terapia tripla com Claritromicina ou à terapia quádrupla concomitante, as estratégias recomendadas são terapia tripla com Levofloxacina ou terapia quádrupla com Bismuto, ambas por 10 a 14 dias. Em caso de falha de um dos dois regimes de segunda linha recomendados, o outro regime de tratamento deve ser usado como terapia de terceira linha.

NE: 2A

GR: B

Declaração 29:

O tratamento do HP após três falhas terapêuticas deve ser restrito a casos especiais e guiado por testes fenotípicos ou genotípicos de susceptibilidade antimicrobiana. O uso de Rifabutina, quando disponível, pode ser uma alternativa.

NE: 3A

GR: B

Declaração 30:

A recomendação para indivíduos com alergia à Amoxicilina é IBP 2x/dia + Claritromicina 500 mg 2x/dia + Levofloxacina 500 mg 1x/dia por 14 dias;

ou

IBP 2x/dia + Doxiciclina 100 mg 2x/dia ou Tetraciclina 500 mg 4x/dia + Metronidazol 500 mg 3x/dia + Bismuto 240 mg 2x/dia por 14 dias.

NE: 4 

GR: C

Como citar este artigo:

Caetano J. IV Consenso Brasileiro sobre Infecção pelo Helicobacter pylori. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/iv-consenso-brasileiro-sobre-infeccao-pelo-helicobacter-pylori

Link: clique aqui e leia o artigo original

Bibliografia:

1. Coelho LGV, Marinho JR, Genta R, Ribeiro LT, Passos MCF, Zaterka S, Assumpção PP, Barbosa AJA, Barbuti R, Braga LL, Breyer H, Carvalhaes A, Chinzon D, Cury M, Domingues G, Jorge JL, Maguilnik I, Marinho FP, Moraes Filho JP, Parente JML, Paula-e-Silva CM, Pedrazzoli Júnior J, Ramos AFP, Seidler H, Spinelli JN, Zir JV. IVth Brazilian Consensus Conference on Helicobacter pylori infection
2. Helicobacter pylori – Edições Monotemáticas FBG – Edição 2011.
3. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA, Gisbert JP, Kuipers EJ, Axon AT, et al. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut. 2017;66:6-30.
4. Carlo A. Fallone, Naoki Chiba, Sander Veldhuyzen van Zanten, Lori Fischbach, Javier P. Gisbert, Richard H. Hunt, Nicola L. Jones, Craig Render, Grigorios I. Leontiadis, Paul Moayyedi and John K. Marshall. The Toronto Consensus for the Treatment of Helicobacter pylori Infection in Adults. Canadian Association of Gastroenterology. Gastroenterology 2016;151:51–69.
5. W i l l i a m D . C h e y , M D , F A C G, Grigorios I. Leontiadis , MD, PhD, Colin W. Howden , MD, FACG a n d S t e v e n F . M o s s , M D , F A C G. ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection. Am J Gastroenterol 2017; 112:212–238; doi:10.1038/ajg.2016.563; published online 10 January 2017.

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Artigo comentado: COVID-19 pandemic and personal protective equipment shortage: protective efficacy comparing masks and scientific methods for respirator reuse1

 

Neste mês, foi publicado na Gastrointestinal Endoscopy por Boskoski et al1 um artigo sobre o que existe de evidências científicas sobre EPIs, especialmente uma comparação do uso de máscaras cirúrgicas com os respiradores do tipo N95 e uma análise crítica dos métodos científicos para reutilizar os respiradores.

Esse trabalho é de grande importância devido à escassez dos equipamentos de proteção individuais (EPIs), especialmente de N95s, durante a pandemia. Por exemplo, em enquete da SOBED2, 22% dos endoscopistas relataram que fizeram exames sem EPIs apropriados e 42% experimentaram dificuldades para obtê-los. E esse não é um problema exclusivamente brasileiro, em pesquisa com vários centros internacionais, apenas 57% dos endoscopistas afirmaram usar N95s.3

Voltando ao trabalho de Boskoski et al1, vejamos os principais pontos abordados.

 

Definições

Máscaras cirúrgicas são geralmente mais folgadas e descartáveis, criando uma barreira física entre a boca e o nariz do usuário e potenciais contaminantes do ambiente. Variam de acordo com a qualidade e os níveis de proteção

Respiradores N95 bloqueiam pelo menos 95% dos aerossóis (< 5 mm) e partículas do tamanho de gota (5-50 mm). Seu uso requer um teste de ajuste inicial e periódico, e eles são associados à baixa tolerância por causa da resistência à respiração e pelo calor. Os respiradores N95 correspondem ao modelo europeu de máscara filtrante padrão 2 (FFP2 – Filtering Face Piece 2), que tem pelo menos 94% da capacidade do filtro.

Purificadores de ar elétricos são respiradores à bateria que fornecem fluxo de ar positivo através de um filtro; eles fornecem proteção da cabeça e do pescoço. Contudo, os purificadores de ar são associados à maior percepção de secura dos olhos e são de longe o EPI mais caro.

*** Procedimento de alto risco é todo aquele gerador de aerossol.

 

Método: Pesquisa no PubMed, Scopus, Cochrane e Google Scholar. Dos 25 artigos encontrados, selecionaram os 15 mais importantes.

 

Resultados

Quanto à comparação:

• Na revisão sistemática da Cochrane de 2011, a N95 não foi inferior às máscaras cirúrgicas em termos de eficácia na prevenção de transmissão viral.
• Isto está de acordo com o trabalho caso-controle de Hong Kong clássico que demonstrou que máscaras cirúrgicas e N95 têm similar efeito protetivo.
• Em análise quantitativa, N95 e máscara cirúrgica foram igualmente eficazes na prevenção da disseminação de transcriptase reversa do vírus influenza.
• Dois Trials (um com enfermeiras, outro com profissionais de saúde em geral) confirmaram que não existem diferenças significativas entre a taxa de influenza entre o grupo que usou máscara cirúrgica com o grupo com N95.
• Outra metanálise que ambos são efetivos na proteção contra síndrome respiratória aguda grave.
• E numa revisão sistemática atualizada em fevereiro deste ano, não foram encontradas diferenças significativas na prevenção nos casos de influenza com confirmação laboratorial, infecções virais respiratórias também com diagnóstico laboratorial e nos quadros clínicos influenza-like.
• Os purificadores de ar elétricos foram propostos durante a epidemia de Ebola com a ideia de que oferecessem um grau de proteção maior que as N95. Entretanto, isso ainda não foi objeto de investigação científica rigorosa.

Quanto aos métodos de reutilização das N95:

• Óxido de etileno, peróxido de hidrogênio e radiação por micro-ondas já foram testados, mas sem sucesso devido a diversas causas: odores desagradáveis, quebra da integridade ou por falha na descontaminação.
• A radiação ultravioleta foi considerada o método mais eficiente para descontaminação dos respiradores N95.

 

Discussão, conclusões e perspectivas do artigo

Os autores reafirmam que os profissionais de saúde, em geral, devem usar máscaras cirúrgicas, ficando as N95 reservadas para profissionais que realizam procedimentos de alto risco (geradores de aerossol). Recomenda-se que uma N95 pode ser utilizada no atendimento a vários pacientes sem removê-la, mas que um período maior que 4 horas deve ser evitado; que apesar da radiação ultravioleta ser o método mais promissor, doses suficientes podem não alcançar todas as áreas internas do respirador; e que cada respirador pode tolerar um número limitado de desinfecções.

Por último, lembram que enfrentamos, aproximadamente, uma pandemia a cada 10 anos. E que o problema do uso inapropriado de EPIs ainda não foi solucionado.

 

Comentários pessoais

• Realmente, a grande conclusão deste trabalho é que, para profissionais de saúde, em geral, as máscaras cirúrgicas parecem ser semelhantes às N95 para prevenção de infecções respiratórias virais.
• Todos os estudos incluídos neste artigo foram de outros vírus respiratórios, principalmente o influenza. Apesar das semelhanças com o coronavírus, sabemos que existem diferenças marcantes e que isso pode refletir também no modo de prevenção desses vírus.
• Nossa realidade é bem diferente dos estudos clínicos anteriores. As N95s, quando disponíveis, são utilizadas por longos períodos, muitas vezes por mais de 15 dias. Esses longos períodos poderiam diminuir sua efetividade? E, nessas situações, as máscaras cirúrgicas poderiam ser mais adequadas? Outro fato é o desconforto, sendo comum ficar ajustando as N95 com as mãos. Isso não seria uma fonte de contaminação?
• Se é racional que as máscaras são semelhantes no geral, qual seria a razão para serem diferentes em procedimentos de alto risco. Poderíamos extrapolar se são semelhantes para a endoscopia também? Acredito que ainda seja cedo. Estudos prospectivos e randomizados da máscara cirúrgica com a N95 em nosso setor são aguardados. Mas um ponto chama a atenção nesta pandemia: o número de colegas endoscopistas contaminados foi muito menor que o esperado para um procedimento gerador de aerossol. E o número é ainda menor considerando os casos nos quais se atribuiu nossa atividade profissional como sendo a causa da transmissão. Assim sendo, há algumas suposições para essa menor taxa de infecção. Os EPIs estão sendo realmente eficazes? E mesmo nos lugares onde o EPI não é completo, por exemplo, sem a N95, a taxa foi maior? Um estudo observacional bem feito responderia essa pergunta. E mais: um procedimento de curta duração, como uma endoscopia alta num paciente assintomático e não contactuante ainda assim deveria ser realmente considerado procedimento de alto risco?
• Temos ainda muitos questionamentos, e espero que sejam respondidos até o final desta pandemia ou, quem sabe, que sirvam de lição para uma próxima.

 

Como citar este artigo:

Lenz L. Máscara cirúrgica versus N95. Endoscopia Terapêutica; 2020. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/artigoscomentados/mascara-cirurgica-versus-n95/

 

Referências 

1. Boskoski I, Gallo C, Wallace M, Costamagna G. COVID-19 pandemic and personal protective equipment shortage: protective efficacy comparing masks and scientific methods for respirator reuse. Gastrointestinal Endoscopy. 2020; 92 (3): 519-523.
2. Arantes VN, Martins BC, Seqatto R, Milhomen-Cardoso DM, Franzini TP, Zuccaro AM, et al. Impact of coronavirus pandemic crisis in endoscopic clinical practice: Results from a national survey in Brazil. Endosc Int Open. 2020;08(06):E822–9.
3. Alboraie M, Piscoya A, Lenz L et al. The global impact of COVID-19 on gastrointestinal endoscopy units: An international survey of endoscopists. 2020 In press.

Desde março de 2020, quando a OMS definiu que estávamos diante de uma pandemia de consequências desconhecidas, uma grande mobilização da comunidade científica mundial buscou acúmulo de conhecimento sobre o novo vírus, porém, por meses à frente, ainda agiríamos no escuro em muitas situações, contando com muito menos informação de qualidade do que gostaríamos.  

No quesito transmissibilidade, por exemplo, muito se assumiu como verdade a partir do comportamento de outros coronavírus, dada a semelhança estrutural do SARS-CoV-2 com seus predecessores.  

Ainda em março, aqui no site, alguns artigos trouxeram uma parte importante do que já era conhecido e relevante (links abaixo).  

• Transmissão do novo coronavírus 
• Gotículas, aerossóis e transmissão do coronavírus 

 

Infelizmente, quase nada tratava especificamente do comportamento viral no ambiente da endoscopia. Na verdade, até recentemente a endoscopia digestiva estava fora da lista de procedimentos geradores de aerossóis, havendo apenas a evidência de disseminação bacteriana demonstrada por culturas de amostras de face shields usadas por endoscopistas. Apesar disso, medidas para a redução da transmissão por aerossóis foram e seguem recomendadas. E muitas perguntas seguiram sem respostas. Endoscopia de fato produz aerossol? O vírus em suspensão é capaz de infectar alguém durante ou após o exame? 

Recentemente, uma revisão buscou tratar do assunto com olhar voltado à prática endoscópica. Nessa revisão, intitulada “Extent of infectious SARS-CoV-2 aerosolisation as a result of oesophagogastroduodenoscopy or colonoscopy”, os autores selecionaram 26 artigos dentre 3745 inicialmente localizados. 

Foram incluídos estudos que relatassem riscos por aerossol em pacientes com COVID-19, tendo sido excluídos os não relacionados à COVID-19, com metodologia considerada fraca, não escritos em inglês, e aqueles não indexados à PubMed. 

Figura 1 – Flow chart com elegibilidade, inclusão e exclusão de artigos.

Os autores relatam que os estudos selecionados na revisão sugerem alta infectividade por contato e por gotículas, no entanto, afirmam não haver em sua amostra nenhum estudo clínico que demonstre carga viral presente no aerossol, não sendo possível a definição de uma “dose” infectante, mas afirma que isso pode corresponder a algumas centenas de partículas virais. Entenda-se por “dose” a menor quantidade de partículas virais necessárias para iniciar uma infecção. 

Abaixo, estão listadas algumas afirmações colocadas pelos autores em sua discussão: 

• Não se isolou vírus em amostras fecais, independente da concentração de RNA viral nas fezes. 
• Não há relato de casos de transmissão fecal-oral até o momento, apesar da presença de RNA viral em amostras fecais.  
• O pico de concentração viral, nas diversas amostras ocorre antes do 5º dia de sintomas, sugerindo a patogenicidade e infectividade em período de sintomas discretos, semelhantes aos de outras infecções respiratórias altas. 
• Quanto ao risco de infecção, a endoscopia digestiva alta diagnóstica ou terapêutica é um procedimento de alto risco, sendo a endoscopia baixa considerada de risco baixo a moderado. 
• O estudo reconhece como conflitantes as evidências de que há aerossolização durante procedimentos endoscópicos, mas reforça a necessidade de medidas para redução do risco de contaminação por essa via. 
• Afirma não haver relatos confirmados de transmissão por aerossol. 
• Cita as recomendações da OMS quanto à necessidade de troca de ar nos ambientes. Menciona, sem maior detalhamento, que para circulação segura, sem máscara FFP3, deve haver troca de, ao menos, 6 vezes o volume de ar, sendo de 12 vezes em ambientes com pressão negativa. 
• Cita ainda que, em amostras de escarro, a carga viral média é de 7 x 106 cópias/ml e que amostras com carga menor que 106 nunca resultaram em isolamento de vírus viável, sugerindo uma possível “dose” capaz de gerar replicação e infecção clínica. 

 

Figura 2 – Agregado das amostras e dias de início dos sintomas.

Figura 3 – Resultados agregados de sucesso de isolamento viral em diferentes dias desde o início dos sintomas.

Figura 4 – Sucesso de isolamento viral e carga viral da amostra.

A revisão apresenta dificuldades para trazer, de fato, luz ao assunto, seja por limitações em seu desenho, seja pela escassez de informações na literatura. 

Em resumo, as evidências que sustentam o papel da aerossolização como via de transmissão de COVID-19 na prática endoscópica são limitadas até o momento e o assunto ainda carece de melhor entendimento.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Harding H, Broom A, Broom J. Aerosol-generating procedures and infective risk to healthcare workers from SARS-CoV-2: the limits of the evidence. J Hosp Infec 105, 4, P717-725, Aug 01, 2020.https://doi.org/10.1016/j.jhin.2020.05.037 
2. Johnston ER, Habib-Bein N, Dueker JM, Quiroz B, Corsaro E, Ambrogio M, et al. Risk of bacterial exposure to the endoscopist’s face during endoscopy. Gastrointest Endosc 2019;89:818e24. https://doi.org/10.1016/j.gie.2018.10.034. 
3. Hussain A, Singhal T, EL-Hasani S. Extent of infectious SARSCoV-2 aerosolisation as a result of oesophagogastroduodenoscopy or colonoscopy. Br J Hosp Med. 2020. https://doi.org/10.12968/hmed.2020.0348 

 

Como citar esse artigo:

Rodrigues R. Aerossóis e transmissibilidade na prática endoscópica: a dúvida que paira no ar. Endoscopia Terapêutica; 2020. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/artigoscomentados/aerossois-e-transmissibilidade-na-pratica-endoscopica-a-duvida-que-paira-no-ar/

 

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Recentemente, foi publicado na Endoscopy por Korugue e colaboradores o resultado de um estudo japonês multicêntrico, controlado e randomizado, em que pacientes com cálculos biliares grandes foram alocados em dois grupos: dilatação balonada da papila com balão dilatador grande (DBP) sem esfincterotomia ou somente esfincterotomia isolada.

O estudo foi realizado em 19 centros japoneses. Todos os pacientes com idade de 60 anos ou mais que foram encaminhados para CPRE por cálculos grandes do ducto biliar comum (maior ou igual a 10 mm) foram colocados no estudo. Para permitir o uso da dilatação balonada da papila, o tamanho do colédoco distal precisava ser maior ou igual a 12 mm e não apresentar sem estenose distal.

PROCEDIMENTOS:

* Dilatação sem papilotomia: após a canulação biliar, dilatação com balão grande tipo CRE (Boston) foi realizada. O tamanho máximo da dilatação foi determinado de acordo com o tamanho dos cálculos, mas não excedia o diâmetro do colédoco distal. O balão era desinsuflado imediatamente após a perda da cintura. Pacientes sem dilatação ou com estenose do colédoco distal eram relocados para o grupo da papilotomia.

* Papilotomia sem dilatação: após a canulação, a papilotomia foi feita, podendo ser completa (até a prega duodenal) ou média (cerca de 2/3 da completa).

CÁLCULOS DOS RESULTADOS:

A análise do estudo foi planejada inicialmente em duas etapas. Na primeira etapa, foram avaliados os resultados a curto prazo, como a eficácia da remoção do cálculo. Na segunda etapa, resultados a longo prazo, como eventos biliares tardios (os pacientes serão seguidos por 5 anos). Nesse estudo, eles relatam a análise de curto prazo, da primeira etapa.

O resultado primário foi a taxa de remoção completa do cálculo em uma única sessão. Os resultados secundários foram a taxa geral de remoção completa do cálculo, uso de litotripsia, tempo de procedimento, eventos adversos iniciais e custos do procedimento.

RESULTADOS:

Pacientes

Um total de 181 pacientes foram inscritos entre fevereiro de 2013 a janeiro 2015, sendo 91 randomizados para o grupo dilatação balonada da papila (DBP) e 90 para o grupo da papilotomia isolada (PI). Após exclusão de 10 pacientes, 171 foram colocados na análise (86 no grupo dilatação e 85 no grupo papilotomia).

Eficácia em remover o cálculo

A taxa de remoção completa do cálculo em uma única sessão foi significativamente maior no grupo da dilatação: 90,7% (78/86) vs. 78,8% (67/85) da papilotomia.

Embora o grupo da dilatação tenha tido taxa alta de cálculos maiores que 15 mm, o uso da litotripsia não foi frequente 30,2% (26/86) vs. 48,2% (41/85) da papilotomia.

A taxa de remoção completa usando somente um único acessório não foi alta em grupo algum: < 5% com basket e cerca de 30% com balão extrator.

O tempo e o custo do procedimento foram semelhantes nos dois grupos.

A análise do subgrupo de 67 pacientes que tinham cálculos maiores que 15 mm mostrou que: remoção completa do cálculo em sessão única foi maior no grupo da DBP (85,4%) comparado ao grupo da papilotomia isolada (53,8%). Uma diferença absoluta na taxa de remoção completa do cálculo entre DBP e papilotomia foi mais proeminente naqueles com cálculos maiores que 15 mm: 31,6% comparado com 11,9%.

A necessidade de litotripsia nesse grupo com cálculos maiores de 15 mm também foi maior: 43,9% no grupo DBP e 69,2% no grupo papilotomia.

Segurança

Os efeitos adversos precoces foram semelhantes: 9,3% DBP vs. 9,4% papilotomia. Pancreatite ocorreu em 4,7% no grupo DBP e 5,9% no grupo papilotomia, todas classificadas com leve. Não houve mortes dentro de 30 dias.

DISCUSSÃO

Muitos estudos comparativos prospectivos têm sido feitos para avaliação da DBP, com ou sem papilotomia. Não há diferença significativa na remoção completa do cálculo nos estudos, porém dois deles demonstraram uma maior taxa de remoção completa do cálculo em uma só sessão na DBP com papilotomia quando comparada à papilotomia isolada. Houve dois estudos comparando a DBP sem papilotomia com a papilotomia, mas esse estudo foi o primeiro a mostrar a superioridade da DBP sem papilotomia sobre a papilotomia isolada, com taxa de remoção completa em uma sessão única de 90,7 % (contra 78,8% no grupo da papilotomia, com p=0,04).

A DBP pode ser realizada com ou sem papilotomia prévia. Enquanto a papilotomia completa (até a prega transversal) foi relatada como sendo fator de risco para hemorragia após dilatação em um estudo multicêntrico, a segurança da DBP sem papilotomia gera preocupação, incluindo sobre o risco de pancreatite. Nos estudos controlados e randomizados prévios, a papilotomia prévia não teve efeito sobre a remoção completa do cálculo nem sobre os efeitos adversos. As vantagens da DBP sem papilotomia são a natureza simples do procedimento e seu custo. Em pacientes com divertículo periampular, com anatomia alterada cirurgicamente ou naqueles em uso de agentes antitrombóticos, a DBP sem papilotomia é o tratamento de primeira escolha para cálculos grandes.

Sobre as limitações do estudo: os endoscopistas não eram blindados para o tipo de procedimento, mas o limite de tempo para cada procedimento foi de 1 hora; foi definido como cálculo grande quando maior ou igual a 10 mm, mas a vantagem do DBP sem papilotomia foi maior em cálculos > 15 mm. Além disso, foram selecionados somente pacientes > 60 anos por causa da ausência de dados nos resultados a longo prazo pós-DBP sem papilotomia, o que também limita a generalização do estudo. Uma análise dos resultados a longo prazo será conduzida sobre as alterações biliares após 5 anos. DBP sem papilotomia pode potencialmente preservar a função do esfíncter quando comparada com a esfincterotomia. A função do esfíncter preservada após comparada com a papilotomia.

Em resumo, dilatação balonada da papila com balão grande sem papilotomia alcançou uma taxa significativamente maior de remoção completa do cálculo em uma única sessão, sem aumentar os eventos adversos. Os resultados a longo prazo, como cálculos recorrentes do ducto biliar comum, devem ser avaliados no futuro.

Considerações:

• No Brasil, o grupo do Serviço de Endoscopia Gastrointestinal do Hospital das Clínicas (FMUSP) realizou uma metanálise envolvendo 9 estudos controlados randomizados e 1.230 pacientes com coledocolitíase (611 pacientes submetidos a papilotomia isolada e 619 submetidos papilotomia e dilatação com balão) em que não se observou diferença na taxa de remoção de cálculos como desfecho primário, no entanto a dilatação balonada da papila com papilotomia obteve menor necessidade de litotripsia mecânica. Não foram observadas, ainda, diferenças estatísticas nas taxas de eventos adversos (pancreatite, sangramento e perfuração).

• A Endoscopy publicou na última edição um editorial sobre esse trabalho, escrito pelo Prof. James Lau, denominado “Endoscopic papillary large ballon dilation: more questions than answers” em que ele interroga o que aprendemos com esse trabalho, citando:

  • Os pacientes devem ser selecionados cuidadosamente;
  • Os cálculos devem ser grandes (> 10 mm) para justificar a dilação com balão grande e a porção distal do ducto também deve ser suficientemente dilatada para acomodar o balão;
  • O balão não deve ser inflado além do diâmetro máximo do colédoco distal;
  • Quando a papilotomia sabidamente será difícil como nos pacientes com gastrectomia a Billroth II ou com coagulopatia, a dilatação com balão grande é uma solução legítima a aceitável.

Referências:

1. Kogure Hirofume et al. Multicenter randomized trial of endoscopic papillary large balloon dilation without sphincterotomy versus endoscopic sphincterotomy for removal of bile duct stones: MARVELOUS trial. Endoscopy 2020; 52 (09): 736-744. DOI: 10.1055/a-1145-3377
2. Lau, J. Endoscopic papillary large balloon dilation: more questions than answers Endoscopy 2020; 52(09): 745 – 746 DOI: 10.1055/a-1189-3035
3. Moura, EGH; Sakai, P.; Bernardo, V.M. Série Manual do Médico-Residente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – Volume Endoscopia Baseada em Evidências 2017.

O bypass gástrico em Y de Roux é uma técnica cirúrgica consagrada para o tratamento da obesidade com comprovada eficácia e segurança. Queixas de dumping são consideradas comuns principalmente no primeiro e segundo ano após a cirurgia, sendo habitualmente de leve intensidade e manejadas com orientação dietética.

A síndrome de dumping ocorre pelo trânsito acelerado de secreção digestiva e alimentar para o intestino proximal podendo estar relacionado a distensão de alças e hipersecreção com alteração da osmolaridade, estímulo vagal e hipoglicemia por hiperinsulinemia. As queixas podem ser precoces, quando ocorrem até 30 minutos após a alimentação, ou tardias, quando ocorrem entre 1-3h após a ingesta alimentar. Pacientes com dumping tardio também podem apresentar dumping precoce.

O escore de Sigstad é utilizado como uma maneira de identificar se a etiologia dos sintomas está relacionada ao dumping e mesmo estratificar sua gravidade e a resposta ao tratamento. Este escore é realizado através da ingestão de dieta rica em glicose e avaliação dos sintomas posteriormente atribuindo uma pontuação para cada um, estando descritos na tabela 1. Escores iguais ou superiores a 7 sugerem que a etiologia está relacionada a dumping e estimam a gravidade do quadro.

O manejo clínico envolve fracionamento da dieta com baixo volume (6 ou mais refeições por dia), restrição de ingesta de líquido durante as refeições (fazer ingesta 1h antes ou 1h depois), restrição de açúcar e carboidratos simples, aumento de ingesta de fibras e proteínas. O tratamento medicamentoso tem como objetivo retardar o trânsito alimentar e pode ser realizado com espessantes como goma guar e pectina porém a aderência ao tratamento é baixa devido ao paladar. Octreotide pode ser usado em casos de dumping precoce ou tardio, porém possui algumas desvantagens como administração subcutânea, custo elevado e tendência a formação de cálculos, sendo pouco utilizado. A medicação mais utilizada é a acarbose, um inibidor da alfa-glicosidase intestinal, que interfere na digestão de carboidratos reduzindo a resposta insulínica e hipoglicemia, com boa resposta para casos de dumping tardio.

Alguns pacientes apresentam quadros moderados a graves de difícil manejo, sendo refratários a modificação dos hábitos alimentares e ao tratamento medicamentoso. Em situações assim, acabamos nos deparando com uma encruzilhada entre o impacto negativo na qualidade de vida do paciente que consegue reduzir um pouco os sintomas do dumping, porém ainda possui queixas persistentes, enquanto o tratamento através de abordagem cirúrgica revisional possui sua própria morbidade e riscos.

Métodos:

Os autores realizaram um estudo prospectivo, em dois centros terciários (Estados Unidos e Alemanha), entre os anos de 2014 e 2018, envolvendo pacientes com queixa de dumping no pós operatório de bypass gástrico em Y de Roux,  submetidos a tratamento endoscópico através de remodelamento da anastomose gastrojejunal (endoscopic transoral outlet reducion – TORe) com uso de sutura endoscópica e plasma de argônio.

Foram avaliados o peso e IMC em três momentos (antes da cirurgia, no momento da intervenção endoscópica e no seguimento com 3 meses), a intensidade das queixas de dumping através do escore de Sigstad e uso de medicação sintomática para dumping (antes e depois da intervenção).

O procedimento foi realizado por apenas um médico especialista em cada centro, utilizando aparelho terapêutico (duplo canal). Inicialmente foi realizada aplicação de plasma de argônio no pouch gástrico com potência de 55W. Foi utilizado dispositivo de sutura de parede total modelo Overstich, iniciando a sutura na face jejunal utilizando fio de prolene, com pontos interrompidos em forma de oito ou separados, com objetivo final de reduzir a anastomose para 10mm.  Os pacientes receberam prescrição de antieméticos, analgésicos e foram orientados a manter dieta específica por 2 semanas. Não há detalhamento sobre o tipo de dieta prescrita.

Foi definida como falha terapêutica a necessidade de repetir o procedimento (TORe), utilizar sondas alimentares ou necessitar de cirurgia de reversão do bypass.

Resultados:

O procedimento foi realizado em 115 pacientes, com idade média de 44,7 ± 9 anos, predominantemente sexo feminino (84%), em média 8,9 ± 1,1 anos após o bypass.  A anastomose gastrojejunal possuia em média 39,8 ± 6,7mm antes do procedimento. A maior parte dos pacientes (87%, n=100) fazia uso de terapêutica medicamentosa com acarbose para controle do quadro de dumping. O escore de sigstad era de 17,02 ± 6,1 no momento da intervenção.

Foi obtido sucesso técnico em 100% dos casos, com tempo médio de 38,9 ± 17,3min para realização do procedimento, necessitando em média de 3 suturas (2-5).

O procedimento teve sucesso em controlar o dumping após 3 meses em 97% dos casos (n=109), com interrupção do uso de medicação em todos pacientes nesse grupo.

Houve falha em 6 pacientes, dos quais três foram referenciados para tratamento cirúrgico e três foram submetidos a novo procedimento endoscópico por apresentarem anastomose gastrojejunal ampla durante exame de controle. Não há relato do índice de sucesso nesse grupo de três pacientes que foi submetido a novo procedimento (TORe).

Não houve eventos adversos graves como sangramento, perfuração, estenose ou óbito.

Os autores sugerem o seguinte fluxograma para manejo de dumping após bypass gástrico em Y de Roux.

Considerações

A publicação é muito interessante por apresentar uma alternativa eficaz, segura e minimamente invasiva para tratamento de casos refratários ou muito sintomáticos de dumping pós bypass gástrico em Y de Roux. Trata-se de estudo prospectivo, embora sem caso controle, com casuística bastante relevante, envolvendo 115 pacientes, majoritariamente com dumping moderado a severo (escore de 17) com resposta satisfatória na redução do escore para valores inferiores a 7 (não sugestivo de dumping) em 97% dos casos. Dos 6 casos de falha terapêutica, apenas três foram encaminhados para cirurgia. O artigo incluiu como falha três pacientes que foram submetidos a novo procedimento endoscópico através da técnica de TORe porém seria interessante que fosse relatada a resposta deste pequeno grupo ao procedimento.

Embora o seguimento seja curto, de apenas 3 meses, temos outras publicações na literatura mostrando manutenção de perda de peso após TORe com seguimento mais longo, sendo razoável extrapolar esses resultados para o caso de dumping. Brunaldi publicou trabalho comparando sutura isoladamente e sutura associada a plasma de argônio para perda de peso sendo evidenciada de perda do excesso de peso após TORe de 24,98%, 26,95% e 24,22% em 3, 6 e 12 meses, respectivamente.

Uma importante limitação do procedimento está relacionada ao custo elevado que ainda está associado aos dispositivos de sutura endoscópica, além de quantidade restrita de endoscopistas com experiência em seu uso. Com o tempo, espera-se uma redução dos custos e popularização do método.

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Referências:

Artigo original: Vargas EJ, Abu Dayyeh BK, Storm AC, Bazerbachi F, Matar R, Vella A, et al. Endoscopic management of dumping syndrome after Roux-en-Y gastric bypass: a large international series and proposed management strategy. Gastrointest Endosc 2020;92(1):91–6.

Outras referências:

Brunaldi VO, Jirapinyo P, Turiani D, De Moura H, Okazaki O, Bernardo WM, et al. Endoscopic Treatment of Weight Regain Following Roux-en-Y Gastric Bypass: a Systematic Review and Meta-analysis. 2017;

Berg P, McCallum R. Dumping Syndrome: A Review of the Current Concepts of Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. Dig Dis Sci. 2016;61(1):11–8.

Moon RC, Teixeira AF, Neto MG, Zundel N, Sander BQ, Ramos FM, et al. Efficacy of Utilizing Argon Plasma Coagulation for Weight Regain in Roux-en-Y Gastric Bypass Patients: a Multi-center Study. Obes Surg. 2018;28(9):2737–44.

Neste artigo, foi realizada uma revisão sistemática e metanalise sobre a eficácia do GPOEM em pacientes com gastroparesia.

A gastroparesia é uma doença crônica incapacitante, com fisiopatologia complexa, caracterizada por sintomas como náusea, vômito, saciedade precoce e dor abdominal.

As principais causas são idiopática, decorrente do diabetes mellitus ou pós-cirúrgica.

O diagnóstico é obtido através da suspeição clínica e exames demonstrando atraso do esvaziamento gástrico na cintilografia de 4h (GES) e endoscopia digestiva alta sem sinais de obstrução mecânica.

O tratamento de primeira linha inclui modificação da dieta (com baixo teor de  gordura e pobre em fibras) e medicamentos como agentes antieméticos e procinéticos. Entretanto, a terapia medicamentosa deixa de fazer efeito em algum momento ou o seu uso precisa ser suspenso devido seus efeitos adversos. Além disso, a progressão da própria doença, faz opções terapêuticas se tornam necessárias.

Sabe-se que a disfunção pilórica pode desempenhar um papel na fisiopatologia da gastroparesia e portanto, algumas técnicas tem sido sugeridas com o objetivo de interromper a função da barreira pilórica e facilitar o esvaziamento gástrico. Injeções de botox, dilatação endoscópica com balão, piloroplastia, piloromiotomia (cirúrgica e endoscópica – G-POEM) e colocação de stent transpilórico têm sido empregadas com sucessos variados. O uso de toxina botulínica é controverso e não demonstrou benefício em estudos randomizados, não sendo, portanto, mais recomendado pelo American College of Gastroenterology.

Embora pareça haver um papel para a estimulação gástrica e a piloroplastia laparoscópica, ambas são técnicas invasivas com altas taxas de complicações e recorrência dos sintomas, fazendo da piloromiotomia endoscópica (G-POEM) uma técnica cada vez mais promissora e cada vez mais realizada em todo o mundo.

 

Métodos: Revisão sistemática e metanálise de estudos que analisaram o índice de sintomas cardinais da gastroparesia (GCSI) e a cintilografia de esvaziamento gástrico em fase sólida (GES) de 4 horas, antes e após o G-POEM, para verificar a sua eficácia, desde o início da sua descrição até janeiro 2019.

Segue uma tabela para melhor entendermos as pontuações GCSI que são calculadas usando uma escala Likert de 6 pontos e relatadas como subescores médios para as respostas dos pacientes à 9 perguntas que envolvem 3 principais grupos de sintomas: inchaço (2 perguntas), náusea/vômito (3 perguntas) e plenitude pós prandial (4 perguntas).

 

Resultados: Dez estudos com 281 pacientes foram incluídos nesta revisão sistemática. – A diferença média do GCSI após o procedimento foi de 1,76 (IC 95%: [1,43, 2,08], I2 = 72%)

– Análise do subgrupo do GCSI pelo tempo de acompanhamento (3, 6, 12 e 18 meses), mostrou uma diferença média de 1,84 (IC 95%: [1,57, 2,12], I2 = 71%).

– A diferença média do GES após o procedimento foi de 26,28 (IC95%: [19,74, 32,83], I2 = 87%), correspondendo a uma queda significativa nos valores percentuais da cintilografia de retenção gástrica em quatro horas.

 

Discussão:

A taxa de sucesso clínico entre os trabalhos avaliados variou de 69% a 90%. Essa metanálise demonstrou melhora significativa dos sintomas, produzindo uma diferença média de sucesso clínico de 0,71 (IC 95%, [0,63, 0,79] I2 = 45%), conforme figura abaixo.

 

Apenas um estudo foi encontrado na literatura que comparava G-POEM com a piloroplastia laparoscópica (LP) e ambas as técnicas obtiveram melhora significativa nos índices GES e GCSI, sem diferenças desses resultados entre as intervenções. No entanto, o G-POEM parece ser superior à LP porque demonstrou menos morbidade perioperatória, incluindo tempo operatório, perda estimada de sangue e menor tempo de internação.

Quatro dos dez estudos analisaram as subclassificações do GCSI. Dois desses estudos mostraram melhora significativa em todas as subclassificações do GCSI (náusea/vômito, saciedade precoce e inchaço) aos 3 meses, enquanto a melhora sustentada até 12 meses, foi relatada em apenas no grupo de sintomas referentes à náusea/vômito e em um único estudo.

Diabetes e o sexo feminino foram associados a uma resposta ruim e falha terapêutica, enquanto as etiologias idiopática e pós-operatórias foram preditivas de sucesso.

A sonda de imagem luminal funcional endoscópica (Endo-FLIP) é um sistema que pode avaliar a disfunção pilórica em pacientes com gastroparesia. Foi utilizado em dois estudos, e observado que essa tecnologia pode desempenhar um papel quando realizada antes do G-POEM para definir quem se beneficiaria da intervenção pilórica, mas são necessários mais estudos para validar o seu uso.

Todos os estudos, exceto um, mostraram uma redução significativa do GCSI após o G-POEM. Isso se deve, provavelmente, ao fato dos valores basais do GCSI terem sido mais baixos nesse estudo. Pode-se observar, também, que pacientes com um GSCI inicial mais baixo e com sintomas menos graves apresentaram uma melhor resposta, sugerindo que a piloromiotomia deva ser realizada mais cedo no curso da doença para alcançar melhores resultados.

A melhora na cintilografia de 4h (GES) após o G-POEM foi significativa mas variável entre os estudos, e a sua normalização foi alcançada entre 70% e 100% dos casos. No entanto, o esvaziamento gástrico normal não parece ser necessário para se obter uma boa resposta clínica.

A cintilografia (GES), juntamente com o escore GSCI, foram os únicos dois parâmetros para medir o sucesso clínico na maioria dos estudos. Ainda não há consenso sobre como definir o sucesso terapêutico do tratamento da gastroparesia, foi proposto por um dos estudos que pacientes a serem submetidos ao G-POEM deveriam ter um GCSI basal de pelo menos 2.0 e uma taxa de retenção gástrica GES maior que 20% em 4 horas.

O sangramento gastrointestinal foi o evento adverso mais comum (32%), seguido de dor abdominal (30%) e pneumoperitônio (24%). Duas mortes foram relatadas, porém, relacionadas a eventos cardiovasculares. A figura abaixo se refere a todos os eventos adversos descritos.

 

Conclusão:

O G-POEM é eficaz, seguro, minimamente invasivo e mostra resultados promissores nos estudos. Esse procedimento deve estar no arsenal de opções de tratamento para gastroparesia refratária. Quando realizado por mãos experientes, mostra baixo risco de eventos adversos, contudo, estudos randomizados são necessários para prever quem responderá melhor a esse tratamento e estabelecer a eficácia a longo prazo dessa técnica.

Karime Lucas Uemura, Dalton Chaves, Wanderley M. Bernardo, Ricardo Sato Uemura, Diogo Turiani Hourneaux de Moura, Eduardo Guimarães Hourneaux de Moura. Peroral endoscopic pyloromyotomy for gastroparesis: a systematic review and meta-analysis. Endosc Int Open 2020; 08(07): E911-E923. DOI: 10.1055/a-1119-6616.

 

Guideline da ASGE sobre o papel da endoscopia na avaliação e tratamento da coledocolitíase

A cada ano, a coledocolitíase causa obstrução biliar, colangite e pancreatite em um número significante de pacientes. O tratamento primário, CPRE, é minimamente invasivo, mas associado a eventos adversos de 6% a 15% dos casos. Este guideline fornece recomendações baseadas em evidências para avaliação e tratamento endoscópico da coledocolitíase. O framework GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) foi usado para revisar e sintetizar de forma rigorosa a literatura atual sobre os seguintes tópicos:

• Ecoendoscopia x CPRM para diagnóstico;
• Papel da CPRE precoce na pancreatite biliar;
• Dilatação endoscópica da papila após esfincterotomia x esfincterotomia isolada para cálculos grandes;
• Impacto da terapia intraductal guiada por CPRE para cálculos grandes e difíceis.

 

Revisões sistemáticas também foram usadas para avaliar:

• Colecistectomia na mesma internação para pancreatite biliar;
• Preditores clínicos de coledocolitíase;
• Momento ideal da CPRE em relação a colecistectomia;
• Tratamento da síndrome de Mirizzi e hepatolitíase;
• Prótese biliar para coledocolitíase.

 

Todas essas questões clínicas foram avaliadas através de uma extensa revisão da literatura e as recomendações foram baseadas em opiniões de consenso. As recomendações são rotuladas como “fortes” ou “condicionais”, de acordo com a abordagem GRADE. As palavras “o painel de diretrizes recomenda” são usadas para recomendações fortes e “sugere” para recomendações condicionais.

QUESTÃO 1: Qual a utilidade diagnóstica da ecoendoscopia versus CPRM para confirmar a coledocolitíase em paciente com risco intermediário?

RESPOSTA: Em paciente com risco intermediário (10-50%) para coledocolitíase, sugerimos ecoendoscopia ou CPRM para conformar o diagnóstico. A escolha do teste deve levar em consideração fatores como preferencia do paciente, experiência local e disponibilidade de recursos (recomendação condicional, baixo grau de evidência).

DISCUSSÃO:

A ecoendoscopia tem uma acurácia comparável a CPRE diagnóstica para avaliação da coledocolitíase e está associada a uma taxa de eventos adversos significativamente mais baixa. Entre os pacientes com risco indeterminado, a ecoendoscopia antes da CPRE pode evitar a necessidade desta última. A CPRM é superior ao US abdominal. Uma metanálise mostrou que as especificidades da ecoendoscopia e da CPRM foram muito altas (0,97 x 0,92). Na revisão Cochrance, a sensibilidade da CPRM e ecoendoscopia foi comparável também. Entretanto, outra metanalise mostrou que a sensibilidade da ecoendoscopia foi superior a CPRM. Nos dois estudos individuais com a maior discrepância entre a ecoendoscopia e CPRM, as CPRMs falso-negativas foram para cálculos menores que 6 mm.  Kondo et al propuseram que a ecoendoscopia fosse considerada nos pacientes com CPRM negativa. Entretanto, deve-se levar em consideração o custo relativo de uma ecoendoscopia com acompanhamento anestésico. Além disso, a taxa de eventos adversos da ecoendoscopia, embora baixo, não é zero e este não é um exame disponível em todos os centros. Outras considerações incluem fatores específicos do paciente que podem limitar a viabilidade de um dos métodos, como claustrofobia e marcapassos para CPRM ou história de Bypass gástrico em Y de Roux para ecoendoscopia.

QUESTÃO 2: Em pacientes com pancreatite biliar, qual o papel da CPRE precoce?

RESPOSTA: Em pacientes com pancreatite biliar sem colangite ou obstrução biliar/coledocolitíase, nossa recomendação é contra a CPRE de urgência (em 48 horas) (recomendação forte, baixa qualidade de evidências).

DISCUSSÃO:

O conceito de CPRE precoce para pancreatite biliar origina-se de relatórios cirúrgicos observacionais: aqueles que foram submetidos à exploração cirúrgica após 48 horas exibiram lesões histológicas mais graves. Nesta teoria multitemporal da pancreatite biliar, postula-se que a passagem de diminutos cálculos pela ampola inicia a pancreatite aguda e um cálculo maior obstruindo persistentemente a papila resulta em doença grave. No entanto, um trial controlado e randomizado de cirurgia precoce para pancreatite biliar demonstrou que a intervenção precoce resultou em aumento da morbimortalidade. Isso favoreceu uma hipótese alternativa de que a pancreatite biliar resulta da passagem de um cálculo biliar inicial pela ampola e que a manipulação cirúrgica ou endoscópica adicional da região tem mais probabilidade de exacerbar do que aliviar a inflamação. Evidências adicionais de suporte para essa abordagem são encontradas em séries endoscópicas nas quais a maioria dos pacientes com pancreatite biliar apresenta colangiografia negativa, mesmo entre aqueles com alteração das enzimas hepáticas. Em sua meta-análise, Tse e Yuan demonstraram que a CPRE precoce não diminui a mortalidade ou os eventos adversos da pancreatite biliar. A recomendação do painel contra o CPRE foi, portanto, motivada pela necessidade de minimizar riscos e danos indevidos. A CPRE pode levar a feitos adversos, além do custo, sem benefício claro.
Nossa recomendação contra a CPRE precoce não se aplica a pacientes com pancreatite e colangite, dado o benefício demonstrado pela CPRE no cenário de colangite.
Um desafio ao informar a recomendação para CPRE precoce para pancreatite de biliar é a falta de um método para diagnosticar pancreatite pós-CPRE.

QUESTÃO 3: Em pacientes com cálculos grandes da via biliar, a dilatação papilar após a esfincterotomia é preferida à esfincterotomia isolada?
RESPOSTA: Em pacientes com cálculos grandes, sugerimos a realização de esfincterotomia endoscópica seguida de dilatação por balão de grande calibre em vez de esfincterotomia endoscópica isoladamente (recomendação condicional, evidência moderada).
DISCUSSÃO:
A dilatação balonada da papila pós-esfincterotomia foi desenvolvida para facilitar a remoção de cálculos grandes e para evitar o aumento da taxa de pancreatite observada quando a dilatação com balão foi realizada sem esfincterotomia.
Nove estudos randomizados e controlados além de 22 estudos observacionais indicaram que a dilatação balonada da papila pós-esfincterotomia apresenta maior chance de clareamento completo da via biliar, diminui a chance de litotripsia mecânica e não há diferença nos efeitos adversos totais e específicos como pancreatite, colangite, sangramento e perfuração.
Estudos adicionais usando definições bem caracterizadas de eventos adversos, tamanhos de balão e extensão da esfincterotomia podem impactar esta recomendação.

QUESTÃO 4: Qual é o papel da terapia intraductal versus convencional em pacientes com coledocolitíase grande e difícil?
RESPOSTA: Para pacientes com cálculos grandes e difíceis, sugerimos terapia intraductal ou terapia convencional com dilatação papilar. A escolha da terapia pode ser impactada pela experiência local, custo e preferências de pacientes e médicos (recomendação condicional, qualidade de evidência muito baixa).
DISCUSSÃO:
Cálculos grandes (> 10 mm) e aquelas muito duros ou com formas excêntricas podem ser difíceis de remover. Além disso, a presença da porção distal anormal do colédoco (oblíquo, estreitado), impactação ou grande quantidade de cálculos podem tornar o quadro refratário ao tratamento.
A recente evolução dos colangioscópios, incluindo aqueles descartáveis ​​e fornecem imagens de alta resolução, intensificou o interesse no tratamento intraductal da coledocolitíase difícil usando litotripsia a laser ou o sistema eletro-hidraulico.
Uma revisão sistemática mostrou proporções semelhantes de clareamento bem-sucedido da via biliar (0,92 para ambos) com o uso de abordagens tradicionais e intraductais. Isso contrasta com um estudo randomizado que compara o tratamento intraductal versus o convencional, que demonstrou clareamento maior com a terapia introductal (0,93 vs 0,67, P= 0,009). Existem várias explicações para essa diferença. Quando estratificada pelo uso de dilatação balonada, a metanálise constatou que a terapia intraductal era superior ao tratamento convencional quando a esfincterotomia + dilatação balonada da papila não foi realizada como parte da terapia convencional. No estudo randomizado, a esfincterotomia + dilataçao foi subutilizada, pois dilatações com balões maiores (> 12 mm) foram usadas em menos de 20% dos pacientes no braço convencional.
Outros pesquisadores estudaram a terapia intraductal apenas em pacientes que falharam na terapia convencional (litotripsia mecânica ou dilatação papilar). No trial controlado e randomizado de Buxbaum et al, a randomização foi estratificada sobre se o procedimento foi a primeira CPRE ou se foi submetido a CPRE nos 3 meses anteriores. Maior sucesso para intraductal versus terapia convencional foi observada naqueles que foram submetidos a CPRE prévia (0,90 versus 0,54), sem diferença entre aqueles que não foram submetidos a um procedimento prévio.
O painel concordou com a recomendação condicional de que o cálculo grande ou difícil pode ser tratado por terapia intraductal ou por terapia convencional, incluindo esfincterotomia seguida de dilatação balonada da papila. Houve uma extensa discussão sobre o alto custo, tempo do procedimento e inconveniência (como necessidade de encaminhamento para centros terciários) relacionados à colangioscopia.

Questões clínicas para as quais uma revisão abrangente foi usada.
As seguintes questões clínicas foram abordadas pelo painel de diretrizes com base em uma revisão abrangente da literatura, mas não aderindo à metodologia GRADE.

É necessário realizar colecistectomia na mesma admissão em pacientes com pancreatite biliar leve?

Recomendação: A colecistectomia na mesma admissão é recomendada para pacientes com pancreatite biliar leve.
Revisão:
Uma metanalise avaliou a segurança da colecistectomia durante a mesma admissão em pancreatite biliar leve e os riscos de efeitos adversos entre a alta e a colecistectomia naqueles que não foram submetidos na internação inicial. A pesquisa dos autores na literatura de 1992 a 2010 revelou dados de 948 pacientes: 483 pacientes que foram submetidos a colecistectomia na mesma admissão e 515 que foram submetidos a colecistectomia após uma média de 40 dias após a alta. Nesse último grupo, 95 pacientes (18%) foram readmitidos antes da colecistectomia; 43 (8%) por pancreatite recorrente, 35 (7%) por cólica biliar e 17 (3%) por colecistite aguda. Não houve diferenças nos eventos adversos ou na conversão para procedimento aberto entre aqueles submetidos na mesma hospitalização ou colecistectomia após o intervalo. Em um estudo randomizado e controlado “Pancreatite de origem biliar, momento ideal para colecistectomia (PONCHO)”, 266 pacientes de 23 centros holandeses com pancreatite biliar leve foram randomizados para colecistectomia na mesma admissão versus colecistectomia com intervalo. O desfecho primário foram eventos adversos relacionados a cálculos biliares que requeressem readmissão, incluindo colangite, obstrução biliar, pancreatite recorrente, cólica biliar ou mortalidade. Eventos adversos da via biliar ocorreram em 17% dos pacientes no intervalo versus 5% nos pacientes da colecistectomia na mesma admissão. Não houve diferença nos eventos adversos ou na conversão para procedimento aberto.
O painel recomendou que a colecistectomia fosse realizada na mesma admissão para pacientes com pancreatite biliar. Esta recomendação está de acordo com a recente declaração da American Gastroenterological Association.
Sobre a questão se a esfincterotomia protege contra eventos adversos biliares naqueles em que a vesícula biliar permanece in situ, o painel concordou que a CPRE com esfincterotomia profilática para prevenir pancreatite recorrente ou outros eventos adversos biliares não deve ser usada como uma alternativa à colecistectomia para pacientes com pancreatite biliar, a menos que a cirurgia seja absolutamente contraindicada (por exemplo, pancreatite recorrente em paciente com doença hepática crônica terminal).

As combinações de testes de função hepática, características clínicas e US abdominal são capazes de predizer a coledocolitíase?
Recomendação: sugerimos os seguintes critérios de alto risco para coledocolitíase, que devem indicar a CPRE:
1. Cálculo do hepatocolédoco no US abdome
2. Bilirrubina total> 4 mg / dL e ducto biliar comum dilatado
3. Colangite ascendente
Sugerimos que pacientes com outros critérios, como alteração de enzimas e função hepáticas, idade> 55 anos e ducto biliar comum dilatado na US (risco intermediário de coledocolitíase) sejam submetidos a ecoendoscopia, CPRM ou colangiografia intraoperatória ou US intraoperatório na laparoscopia para avaliação adicional.
Revisão:
Depois de revisar as evidências atuais, o painel recomendou os seguintes critérios de alto risco: colangite, cálculo em exame de imagem e a combinação de bilirrubina total > 4 mg / dL e dilatação do hepatocolédoco. Este último foi definido como > 6 mm nos adultos com vesícula biliar e > 8 mm nos que foram submetidos à colecistectomia.
Critério intermediário foi definido como bioquímica hepática anormal, idade> 55 anos ou dilatação do hepatocolédoco. Ele propôs que pacientes com qualquer um dos critérios de alto risco fosse submetidos a CPRE e aqueles com critério de risco intermediário fossem submetidos a ecoendoscopia, CPRM, colangiografia intraoperatória ou US intraoperatório. Aqueles sem fatores clínicos de risco devem ser submetidos a colecistectomia com ou sem colangiografia intraoperatória ou US intraoperatório. Essa abordagem de estratificação e gerenciamento exigirá validação em futuros estudos prospectivos.
Diretrizes específicas para CPRE em pacientes pediátricos com coledocolitíase provavelmente exigirão mais pesquisas, e as diretrizes atuais para adultos podem não ser diretamente aplicáveis.

Qual é o momento ideal da CPRE para a coledocolitíase em pacientes submetidos à colecistectomia?
Recomendação: Sugerimos que CPRE pré ou pós-operatória ou tratamento laparoscópico sejam realizados para pacientes com alto risco de coledocolitíase ou com colangiografia intraoperatória positiva, dependendo expertise da equipe cirúrgica e endoscópica local.
Revisão:
Existem várias abordagens para o manejo da coledocolitíase quando a colecistectomia é planejada. Pode ser uma abordagem somente cirúrgica e a cirurgia associado a um procedimento minimamente invasivo para clareamento da via biliar. Frequentemente a CPRE é realizada antes da colecistectomia em pacientes com alto risco de coledocolitíase. Uma alternativa também é fazer a colangiografia intraoperatória durante a colecistectomia e realizar a CPRE se tiver cálculo.

Qual o papel do CPRE no tratamento da síndrome de Mirizzi e hepatolitíase?
Recomendação: Para pacientes com síndrome de Mirizzi, a terapia colangioscópica peroral pode ser uma alternativa ao tratamento cirúrgico, dependendo da experiência local; no entanto, a ressecção da vesícula biliar é necessária, independentemente da estratégia. Para hepatolitíase, sugerimos uma abordagem multidisciplinar, incluindo endoscopia, radiologia intervencionista e cirurgia.
Revisão:
Aproximadamente 0,3% a 1,4% dos pacientes desenvolverão a síndrome de Mirizzi, na qual a obstrução biliar se desenvolve pela presença do cálculo no ducto cístico ou no infundíbulo da vesícula biliar. A CPRE está bem estabelecida como um método para diagnosticar a síndrome de Mirizzi e desobstruir a via biliar com colocação de prótese antes do tratamento cirúrgico definitivo. Colangioscopia com laser intraductal ou sistema eletrohidraulico parecem expandir o papel do tratamento endoscópico. Séries maiores revelaram uma taxa de sucesso de 75% a 91% para abordagens intraductais guiadas por colangioscopia para tratar a síndrome de Mirizzi. No entanto, se a vesícula biliar não for removida após terapia endoscópica, a maioria dos pacientes desenvolve complicações biliares e, mesmo após a colecistectomia, 10% podem desenvolver problemas biliares subsequentes. Experts advogam que o tratamento por colangioscopia deveria ser limitado a Mirizzi tipo II visto que a tipo I é de difícil abordagem por essa técnica e que a abordagem cirúrgica requer apenas colecistectomia sem exploração da via biliar.
Embora os estudos sejam limitados, aproximadamente dois terços dos pacientes com doença biliar intra-hepática apresentam respostas favoráveis às abordagens endoscópicas convencionais. Os avanços na colangioscopia peroral, incluindo o desenvolvimento de endoscópios flexíveis de alta resolução, permitiram uma terapia endoscópica bem-sucedida no tratamento a laser ou com sistema eletrohidráulico em mais de 85% dos pacientes. Há ainda papel para terapia percutânea. Em uma grande série de casos de pacientes com colangite supurativa recorrente, 85,3% alcançou clareamento com essa abordagem. No entanto, em certos casos, estenoses e alguns formatos de cálculo podem impedir o clareamento por abordagens endoscópicas ou percutâneas, e a ressecção parcial do fígado naquelas com boa função hepática permite sucesso em mais 80% dos pacientes com litíase intrahepática grave.
Qual o papel dos stents do ducto biliar no tratamento da coledocolitíase?
Recomendação: Os stents plásticos e metálicos recobertos podem facilitar a remoção de coledocolitíase difícil, mas requerem remoção ou troca planejada.
Revisão:
Os stents biliares são comumente usados para manter a drenagem biliar em pacientes com coledocolitíase difícil submetidos a CPRE ou que apresentem sinais de infecção. No entanto, também foi proposto como estratégia de tratamento para coledocolitíase difícil. A colocação temporária de stents biliares parece ser uma terapia eficaz para a coledocolitíase. Estudos de coorte demonstram que a colocação de stents para coledocolitíase resulta em uma diminuição significativa no volume e no número de cálculos. No momento da remoção do stent, programada para 2 a 6 meses após a colocação inicial, o clareamento completo foi alcançada em 65% a 93% dos casos. Dois pesquisadores também demonstraram que a colocação de stents metálicos recobertos, por uma média de 6 e 8 semanas, permitiu um clareamento completo de mais de 80% dos pacientes durante a segunda CPRE. Em outras séries maiores, os cálculos difíceis puderam ser removidos por simples varredura com balão em 66%.
A hipótese dos autores é de que o stent favorece a remoção da coledocolitíase difícil por fragmentação através atrito mecânico direto e por indução de dilatação papilar.

O resumo das questões clínicas está na tabela abaixo:

Acesse: https://www.giejournal.org/article/S0016-5107(18)33162-6/fulltext

 

 

 

Já é comprovado que a polipectomia endoscópica reduz a incidência e mortalidade pelo câncer colorretal (CCR). Na prática há diversas técnicas de polipectomias, a depender do tamanho das lesões, localização, morfologia, histologia e estimativa da profundidade da invasão das mesmas.

Ao longo de muitos anos não foi dada adequada importância às técnicas de ressecção das lesões colônicas. Hoje sabemos que até 1/4 das polipectomias consideradas completas permanecem com lesão residual e alguns estudos sugerem que até 1/5 dos casos de CCR surgem destas lesões parcialmente ressecadas.

Partindo-se desse princípico, a US Multi-Society Task Force realizou revisão sistemática publicada agora em 2020 avaliando essas técnicas e suas indicações, visando uma ressecção completa e segura.

Como primeiro passo, sugere-se utilizar a classificação de Paris para avaliação morfológica mais detalhada das lesões e auxílio na escolha da técnica. Outras classificações, como Kudo e NICE, também são complementares para o estudo detalhado da lesão.

Segue abaixo o resumo das sugestões do grupo:

TÉCNICAS DE RESSECÇÃO:

1. Lesões não pediculadas:

– Diminutas (≤ 5 mm) ou pequenas (6-9 mm): Ressecção com alça fria deve ser o método de escolha. O uso de pinças para biópsias de frio pode ser considerada para lesões ≤ 2 mm. Hot biopsy não é recomendada.

– Intermediárias (10-19 mm): Ressecção com alça fria ou diatérmica (com ou sem injeção em submucosa). No entanto, considerar sempre mucosectomia (EMR), principalmente para lesões não polipóides ou serrilhadas, por estudos revelarem menores taxas de recorrência local.

– Grandes (≥ 20 mm): Mucosectomia. Sugere-se lançar mão de corantes (índigo-carmin ou azul de metileno), bem como soluções viscosas (Voluven, Eleview e outros) para injeção submucosa, ressecando a lesão no menor número de fragmentos possível e em um único momento. Dissecção de submucosa pode ser considerada em situações nas quais a ressecção em bloco por mucosectomia seja tecnicamente difícil. Utilizar ablação térmica adjuvante nas margens pós-ressecção, apenas quando não há lesão residual visível.

2. Lesões pediculadas:

– ≥ 10 mm: Ressecção com alça diatérmica. Utilizar profilaxia mecânica contra sangramentos com endoloops ou clipes caso porção cefálica ≥ 20 mm ou pedículo com espessura ≥ 5 mm.

3. Situações especiais:

 

– Casos suspeitos de recorrência da lesão: ressecar lesão por EMR, se possível, alça diatérmica ou avulsão, associando métodos de ablação em seus bordos.

E aí, o que você achou? Você já está aplicando essas recomendações na sua prática clínica? Para quem quiser ler o artigo na íntegra segue a referência.

• Gastrointest Endosc. 2020 Mar;91(3):486-519. doi: 10.1016/j.gie.2020.01.029. Epub 2020 Feb 14. 10.1016/j.gie.2020.01.029

Colaboração científica do Dr Leonardo Hackbart Bermudes CRM 166091 SP. Gastroenterologista e endoscopista pelo Hospital das Clínicas da USP.