Paciente sexo masculino, 65 anos, em uso de xarelto (antecedente de TVP) submetido a colonoscopia de prevenção com achado de pólipo pediculado de 15 mm em cólon transverso. E agora? Melhor fazer polipectomia com uso de corrente elétrica? Ressecção a frio? Clipar ou não clipar?

Vale a pena lembrar que se trata de paciente anticoagulado. Nosso impulso imediato, e podemos dizer, quase medular, é associar o uso de clipe com prevenção de sangramento tardio para pacientes com esse perfil.

Será que essa é a melhor conduta? Será que temos alguma evidência científica que possa nos orientar? As perguntas são muitas e infelizmente há uma escassez de estudos desenhados para responder essas questões.

Louis Lau e colaboradores publicaram um estudo recentemente na Gastrointestinal Endoscopy com o objetivo de responder essas questões.

Vamos resumir os principais achados do estudo destacando 10 pontos:

1) PARA INICIAR A CONVERSA….

Estima-se que sangramento pós-polipectomia ocorra em cerca de 6,5% dos procedimentos. Os fatores de risco para sangramento pós-polipectomia incluem:

– Fatores associados às lesões, como localização em cólon direito, tamanho > 20 mm e morfologia pediculada;

– Fatores relacionados aos pacientes:  idade > 50 anos, presença de comorbidades (doença cardiovascular, doença renal, dentre outros) e uso de antitrombóticos.

Em relação aos antitrombóticos, classicamente destacam-se o uso de warfarina e anticoagulantes orais de ação direta, como associados aos maiores riscos de sangramento.

2) E OS CLIPES NESSA HISTÓRIA TODA?

O uso de clipes tem sido apontado como capaz de prevenir sangramento pós-polipectomia. Será que deve ser usado em todos os casos? Os estudos existentes são bastante conflitantes no que diz respeito à prevenção do sangramento pós polipectomia. Há estudos com resultados positivos, principalmente em casos de lesões maiores que 20 mm localizadas em cólon direito. Por outro lado, há também trials clínicos randomizados que não mostram benefício no uso de clipes.

3) VOLTANDO AO ESTUDO EM QUESTÃO:

O estudo aqui discutido incluiu 547 pacientes em uso de warfarina ou anticoagulantes orais de ação direta e submetidos a polipectomias, com pólipos em diferentes localizações e com diferentes tamanhos. Duzentos e oitenta e cinco pacientes receberam clipe e 262 não receberam

O desfecho analisado pelos autores foi a ocorrência de sangramento em 30 dias (necessidade de nova colonoscopia para hemostasia, queda de hemoglobina de 2mg/dl ou necessidade de hemotransfusão).

4) TIMING PARA REINTRODUÇÃO DOS ANTICOAGULANTES APÓS A POLIPECTOMIA

Interessante fato foi que cerca de 70% dos pacientes retomaram o uso do medicamento anticoagulante em até 24h após os procedimentos de polipectomia.

5) PRINCIPAIS ACHADOS DO ESTUDO:

– Idade, comorbidades, gênero e HAS-BLED score foram semelhantes entre os grupos.

– O uso de clipes profiláticos não reduziu as taxas de sangramento pós-polipectomia com OR 1.19 (IC95% 0.73-1.95, p=0.487).

– O único cenário em que o uso de clipes profiláticos reduziu as taxas de sangramento tardio pós-polipectomia foi em casos de ressecção com uso de corrente elétrica (“ressecções quentes”) com OR 9,76 (IC 95% 3.9-32.6, p<0.01).

– A ocorrência de sangramento durante o procedimento não foi fator de risco para sangramento tardio

– As taxas de sangramento tardio foram 30/285 pacientes (106%) apesar do uso de clipes profiláticos enquanto 11/262 (4,2%) tiveram sangramento no grupo sem uso de clipe.

– A média de tempo para sangramento variou entre 7,5-9,3 dias.

– A proporção de pacientes com queda significativa de Hb, taxa de transfusão, realização de nova colonoscopia para hemostasia e presença de estigmas de sangramento no leito de ressecção foi semelhante entre os grupos. A figura abaixo mostra alguns estigmas de sangramento comumente encontrados após ressecções:

6) TAXAS DE SANGRAMENTO DE ACORDO COM O PROCEDIMENTO

As taxas de sangramento de acordo com o procedimento realizado estão demostradas nas Tabelas abaixo.

Taxas de sangramento tardio de acordo com o procedimento realizado:

7) COLOCANDO UMA LUPA NOS ACHADOS DO ESTUDO

Uma análise de subgrupos foi realizada para avaliar o efeito do uso de clipes profiláticos de acordo com a classe de anticoagulante usada e as características dos pólipos. Foi observado que o suo de clipes foi associado a taxas mais baixas de sangramento pós-polipectomia em usuários de anticoagulantes orais de ação direta, com OR 0.36  IC 95% 0.16-0.82 p 0.015. No entanto entre os usuários de warfarina o risco de sangramento pós-polipectomia foi maior OR 2.98 IC95% 1.44-6.16, p=0.003. Em casos onde a retomada do uso de anticoagulantes foi superior a 2 dias o risco foi, também, menor OR 0.29 IC 95% 0.09-0.93 p 0.038.

8) PONTOS FORTES E PONTOS FRACOS

Apesar de tratar-se de um estudo retrospectivo, foi usada metodologia de escore de propensão correspondente, com uma amostra significativa de pacientes, sendo que todos estavam em uso de anticoagulantes orais. Além disso, o estudo traz mais de 500 pacientes submetidos a polipectomia e em uso de anticoagulantes. A generalização dos resultados pode ser considerada de forma

9) MAS….E A “REVOLUÇÃO FRIA” DOS ÚLTIMOS ANOS? PODE TER INFLUENCIADO NOS RESULTADOS?

Vale a pena destacar a chamada “revolução fria” à partir de 2015.  Após 2019, com a publicação de um trial clínico randomizado por Takeuchi e colaboradores, do Japão, a segurança da realização da polipectomia a frio foi demonstrada, inclusive para usuários de anticoagulantes. Os autores destacam, ainda, que numa análise de subgrupos foi demonstrado maior risco de sangramento em pacientes que estavam fazendo ponte com heparina. Neste subgrupo específico de pacientes a estratégia de proceder ressecções a frio, parece ser mais segura e pode ser melhor explorada.

10) EM RESUMO:

Os autores colocam que o uso de clipes como método de profilaxia de sangramento tardio é benéfico em subgrupos de pacientes em uso de anticoagulantes orais de ação direta e sem necessidade de fazer ponte com heparina. O caso fictício citado no início deste post é um bom exemplo onde o uso de clipes e a retomada do uso de xarelto após 2 dias reduz as taxas de sangramento tardio após a polipectomia. No entanto, a decisão em relação à retomada do uso dos anticoagulantes deve ser considerada caso a caso juntamente com o médico assistente do paciente. Trials clínicos randomizados podem fornecer estudos mais robustos que possam dar melhor suporte às decisões clínicas nestes casos.

E aguardem…..nos próximos dias postaremos uma entrevista exclusiva com o autor do presente estudo no portal e nas redes sociais!

Nos últimos anos, as resseções por alça fria (CSP) de lesões colorretais tem sido amplamente aceitas e cada vez mais utilizadas. Como principais benefícios, a CSP costuma ser um procedimento mais rápido e com menor risco associado de lesão térmica profunda quando comparado às ressecções diatérmicas (quente) (HSP).

Pontos importantes:

• CSP é equivalente a HSP na ressecção completa de pólipos colorretais de até 9 mm de tamanho.
• A taxa de sangramento imediato é maior com CSP em comparação com HSP, mas isso raramente é clinicamente significativo e pode ser controlado com medidas hemostáticas simples durante o procedimento, se necessário.
• Ressecções à frio em “piece meal” se constituem em opções técnicas mesmo em algumas lesões maiores do 10 mm.

E quanto às lesões duodenais?

Sabe-se que eventos adversos após a ressecção de lesões duodenais são desafiadores, particularmente o sangramento tardio, síndrome pós polipectomia e perfuração. Partindo do mesmo princípio que levou a utilização cada vez maior de técnicas à frio no cólon, será que a ressecção de lesões à frio no duodeno poderia ser benéfica na redução de eventos adversos?

Em estudo publicado na revista Gut de setembro, Repici e colaboradores avaliaram a proposição de que a eliminação do cautério na ressecção de lesões não ampulares esporádicas no duodeno poderia ser factível e levaria a redução das taxas de complicação após o procedimento.

Em uma série retrospectiva envolvendo 04 centros europeus, entre fevereiro de 2020 e junho de 2021 comparou-se os resultados da ressecção endoscópica da mucosa (EMR) à frio e quente para adenomas duodenais não ampulares > 20 mm.

Os principais resultados são apresentados abaixo:

• Todos os pacientes foram acompanhados após procedimento com biópsias de rotina nas áreas cicatriciais (tempo médio de 3,8 meses no grupo EMR frio e 13,8 meses no grupo EMR quente)
• Recorrência foi tratada com nova ressecção ou ablação por plasma de argônio.
• Em 134 pacientes (EMR quente = 101, EMR frio = 33), a duração do procedimento (96.9 ± 56.0 minutos vs 48.0 ± 25.1) e eventos adversos pós-procedimento (25,7% vs 0,0%; P = 0,0003) foram maiores no grupo EMR quente.
• O sucesso técnico (89,1% vs 94,0%; P = 0,42) e as taxas de recorrência (20,8% vs 12,1%; P = 0,27) foram comparáveis ​​entre EMR quente e à frio.

Comentários:

O trabalho apresentado revela dados bastante interessantes sobre a possibilidade de ressecção à frio de lesões duodenais, considerando principalmente as elevadas taxas de complicações vistas em ressecções com uso de eletrocautério nesse órgão.

Grupo EMR quente apresentou 17 casos de sangramento tardio e 10 pacientes (quase 10%) experimentando perfuração, imediata ou tardia, levando a 1 óbito. Enquanto o grupo EMR frio não apresentou complicações intra e pós procedimento.

No grupo EMR frio, as lesões foram menores de modo não significativo (P= 0.06), e as taxas de recorrência no braço de EMR frio são interessantemente baixas e animadoras.  

O tempo de seguimento descrito foi menor no grupo EMR frio, podendo haver aumento das taxas de recorrência ao longo do tempo, contudo essas recorrências costumam ser identificadas de forma precoce e tem tratamento em sua maioria endoscópico.

Por fim, certamente novas séries randomizadas se fazem interessantes na avaliação de técnica da mucosectomia à frio, mas o estudo atual introduz um conceito que pode contribuir determinantemente na mudança de conduta no tratamento das lesões adenomatosas esporádicas não ampulares duodenais.

Referências

1. Repici A, Capogreco A, Spadaccini M, Maselli R, Galtieri PA, Fugazza A, Carrara S, Colombo M, Schachschal G, Creutzfeldt A, Aslam SP, Alkandari A, Bhandari P, Meining A, Hassan C, Rösch T. Cold versus hot EMR for large duodenal adenomas. Gut. 2022 Sep;71(9):1763-1765.
2. Tutticci NJ, Kheir AO, Hewett DG. The Cold Revolution: How Far Can It Go? Gastrointest Endosc Clin N Am. 2019 Oct;29(4):721-736.
3. Thoguluva Chandrasekar V, Spadaccini M, Aziz M, Maselli R, Hassan S, Fuccio L, Duvvuri A, Frazzoni L, Desai M, Fugazza A, Jegadeesan R, Colombo M, Dasari CS, Hassan C, Sharma P, Repici A. Cold snare endoscopic resection of nonpedunculated colorectal polyps larger than 10 mm: a systematic review and pooled-analysis. Gastrointest Endosc. 2019 May;89(5):929-936.e3.
4. Ortigão R, Weigt J, Afifi A, Libânio D. Cold versus hot polypectomy/endoscopic mucosal resection-A review of current evidence. United European Gastroenterol J. 2021 Oct;9(8):938-946.

Como citar este artigo

Medrado, B. Até onde vamos com as ressecções à frio?. Endoscopia Terapeutica, 2022. Disponível em https://endoscopiaterapeutica.net/pt/artigoscomentados/ate-onde-vamos-com-as-resseccoes-a-frio

Nesse artigo publicado em julho/2022 na Gastrointestinal Endoscopy, os autores analisaram a prevalência de ressecção inapropriada de pólipos colônicos em dois centros americanos.

Prevalence of Forceps Polypectomy of Nondiminutive Polyps Is Substantial But Modifiable Doi: https://doi.org/10.1016/j.cgh.2021.11.031

A taxa de detecção de adenoma é uma métrica de qualidade do colonoscopista, e intervenções para aumentá-la estão associadas com redução do câncer de intervalo. Porém, detecção e ressecção são habilidades distintas, e há um crescente reconhecimento que a polipectomia incompleta também contribui para o risco de câncer de intervalo, sugerindo a necessidade de medidas de qualidade das técnicas de polipectomias.

Comparado com a alça de polipectomia, o uso de pinças para ressecar pólipos não-diminutos está associado com ressecção incompleta, particularmente quando a pinça não é do tipo jumbo. Essa diferença é considerável, com um risco estimado 79% menor de ressecção incompleta de pólipos < 7 mm quando utilizada a alça a frio. E múltiplos estudos encontraram ressecção incompleta em mais de 10% dos casos quando utilizada a pinça para ressecar pólipos > 3 mm.  Além disso, a taxa de eventos adversos com uso de alça a frio é insignificante.

Assim, a U.S. Muti-Society Task Force em 2020 não recomenda o uso de pinça (a frio ou hot) para remover pólipos diminutos (< 5 mm) e recomenda o uso de alça a frio para pólipos não diminutos (> 5 mm), com a ressalva de que a pinça jumbo poderia ser usada para ressecção de pólipos < 2 mm se a utilização da alça for tecnicamente difícil.
Nesse estudo, os autores:

1. Caracterizaram a prevalência e os preditores de polipectomias com pinça em pólipos não-diminutos;
2. Examinaram o efeito da intervenção para promover o uso da alça, ao invés da pinça, em pólipos não diminutos.

Material e Métodos

Análise retrospectiva de colonoscopias com polipectomias realizadas em dois centros do Texas de outubro de 2017 a setembro de 2019.

Intervenção

Em novembro de 2018, os serviços dos dois centros implementaram uma iniciativa (uma espécie de educação continuada com dados sobre a polipectomia com alça a frio para pólipos não-diminutos) para reduzir o uso de pinça nesse grupo de pólipos, com uma métrica pré-especificada de ressecção com alça em mais de 75% dos pólipos maiores ou iguais a 5 mm.

Desfechos

O desfecho primário foi a polipectomia inapropriada, definida como uso de pinça para polipectomia em pólipos não-diminutos.

Como desfecho secundário, os autores examinaram a proporção de colonoscopias com polipectomias em que foi realizada uma polipectomia considerada inapropriada. 

Resultados

O total de colonoscopias com polipectomias realizadas foi de 9.968, sendo dessas 5.444 (54,6%) antes e 4.524 (45,4%) após a intervenção. As indicações foram divididas de forma uniforme entre colonoscopias diagnósticas (30,6%), rastreamento (32,3%) e vigilância (37,2%) e uma média de 2 pólipos foram ressecados por colonoscopia.

Prevalência de polipectomias inapropriadas

Das 25.534 polipectomias realizadas durante o período do estudo, 54,5% (n= 13.905) foram realizadas com pinça, incluindo 51,9% de pólipos entre 1-4 mm e 23,7% de pólipos entre 5-9 mm. No geral, 2.176 (8,5%) pólipos foram removidos inapropriadamente com pinça. A maioria desses (86,5%) eram pólipos de 5 a 6 mm, e mais da metade (52,2%) dos pólipos de 5 mm foram removidos com pinça.

Impacto da intervenção

A polipectomia inapropriada foi realizada em 1.539 (11,4%) de 13.514 polipectomias no período pré-intervenção comparada com 637 (5,3%) de 12.020 polipectomias realizadas após a intervenção (p< 0,001).

Isso corresponde a uso inapropriado de pinça em 22,6% (n=1.229) das colonoscopias com polipectomias antes da intervenção, comparadas com 10,7% (n= 486) das colonoscopias pós-intervenção (p<0,001). Não houve mudanças significativas nos tamanhos dos pólipos antes e após a intervenção, com um relato similar de pólipos até 3 mm (17,7% vs. 17,6% respectivamente), 4 mm (15,6% vs. 16,8% respectivamente) e 5 mm (9,8% vs. 9,6% respectivamente), sugerindo que os endoscopistas não subestimaram o tamanho dos pólipos para justificar o uso da pinça.

Preditores do uso inapropriado da pinça

Entre os fatores associados ao uso inapropriado da pinça, estão incluídos preparo intestinal inadequado (OR 1,25; IC 95% 1,06 – 1,47), topografia dos pólipos (cólon direito vs. esquerdo: OR 1,29; IC 95% 1,09-1,51; ambos direito e esquerdo vs. esquerdo: OR 1,37; IC 95% 1,16-1,58) e número de pólipos (OR 0,96; IC 95% 0,94-0,97 por cada pólipo removido).

A proporção de polipectomias inapropriadas por endoscopistas variou de 0% a 29,2% com mediana de 4,6%. Quando excluídos endoscopistas com baixo volume (< 50 polipectomias), a mediana proporcional de pólipos removidos inapropriadamente foi de 6,3% (!).

Discussão

Nesse estudo, foi demonstrado que o uso inapropriado de pinça para remover pólipos não-diminutos é comum, ocorre em mais de 1 a cada 5 colonoscopias em que são feitas polipectomias. Entretanto, foi mostrado que a polipectomia inapropriada pode ser reduzida: a intervenção, que inclui componentes educacionais e financeiros, foi associada a um risco significativamente menor em usar pinças para polipectomias, representando uma redução relativa de 53% comparado com o período pré-intervenção.

Um alto número de pólipos removidos por colonoscopia foi associado a baixo risco de uso inapropriado da pinça.

A presença de pólipos no cólon direito foi associada a alta chance de uso inapropriado da pinça, que pode estar relacionada a posição do pólipo ou a dificuldade de estabilização do aparelho no cólon direito, tornando o uso da alça tecnicamente mais difícil.

O preparo inadequado também foi associado a alta chance de polipectomia inapropriada, sugerindo que que médicos consideram a polipectomia com pinça (e a recuperação dos pólipos) mais prática do que o uso de alças quando o preparo intestinal não está ótimo.

Em resumo, o uso inapropriado de pinça para ressecção de pólipos maiores que 05 mm foi comum, mas modificável com intervenção simples. Esses dados sugerem que a proporção de polipectomias com pinça de lesões não-diminutas pode ser considerada uma métrica de qualidade da colonoscopia no futuro. Semelhante aos esforços históricos para melhorar a taxa de detecção de adenomas dos endoscopistas, amplos esforços de educação para melhorar também essa nova métrica provavelmente são necessários para promover melhorias nessa área.

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Como citar este artigo:

Arraes, L. R. Uso de pinça para ressecção de pólipos não diminutos… até que tamanho você considera seguro usar a pinça para ressecar os pólipos do cólon?. Endoscopia Terapêutica, 2022. Disponível em https://endoscopiaterapeutica.net/pt/uso-de-pinca-para-resseccao-de-polipos-nao-diminutos-ate-que-tamanho-voce-considera-seguro-usar-a-pinca-para-ressecar-os-polipos-do-colon

Mohan e coautores recentemente publicaram uma revisão sistemática com metaanálise do uso adicional de água oxigenada/peróxido de hidrogênio (H202) na necrosectomia endoscópica. Então vamos ao artigo.

Introdução:

Necrose pancreática bem delimitada (WON – do inglês “walled-off necrosis”) (Figura 1) é causa principal de morbidade podendo levar a sepse e a disfunção múltipla de órgãos.

Tendo em mente que a H202 tem propriedades antissépticas, hemostáticas e podendo também mobilizar conteúdos necróticos, o uso de H2O2 tem sido relatado na literatura junto com a necrosectomia direta para o tratamento da WON.  (Figuras 2 e 3).

Métodos:

Foi feita a tradicional pesquisa nas principais bases de dados (pubmed, EMBASE, etc) cruzando as palavras peróxido de hidrogênio, WON e necrosectomia, sendo selecionados os estudos que avaliaram o desempenho do H202 na necrosectomia de WONs.

Resultados:

De uma pesquisa inicial com 124 estudos, 7 foram incluídos, sendo 6 estudos retrospectivos e uma série de casos. Nestes trabalhos foram incluídos 186 pacientes ao todo.

A concentração de H2O2 variou de 0.1 a 3%.

Em tempo : A concentração de H2O2 na água oxigenada comumente vendida nas farmácias é de 3% ou 10 volumes. Essa expressão da concentração em volumes tem relação com a quantidade de gás oxigênio que é produzido com a decomposição completa do produto. O volume utilizado variou entre 40 a 500 ml.

O sucesso clínico nestes trabalhos foi definido pela resolução do WON ou por ausência de recorrência, sendo a taxa de sucesso clínico de 91,6 % e a taxa de sucesso técnico de 95,8%.

A taxa global de eventos adversos foi de 19,3% (sangramento – 8%, migração da prótese – 11%, etc). Não houve nenhum caso de embolização gasosa.

Mínima dispersão foi observada nas taxas de sucesso técnico e clínico. Entretanto heterogeneidade foi presente na taxa de eventos adversos.

Discussão:

A mensagem mais importante deste trabalho é que a água oxigenada pode ser considerada segura no tratamento de WON. Os eventos adversos provavelmente foram relacionados ao tratamento endoscópico per si ou relacionados à própria gravidade da doença. Como a H202 quando em contato com tecidos, a catalase causa rápida decomposição da H202 em água e oxigênio. Teoricamente, se a quantidade de oxigênio liberada excedesse a solubilidade sanguínea, a embolização venosa poderia ocorrer. Entretanto, nenhum caso de embolismo gasoso foi relatado nos 186 pacientes avaliados. Essa é a grande take home do trabalho, o uso de H202 no tratamento de WON não causa embolismo gasoso.
Contudo, se o uso de H202 adiciona benefício clínico na necrosectomia endoscópica, isso não dá para concluir com este trabalho. A única coisa que podemos supor é que talvez com a H202, o número total de procedimentos endoscópicos pode ser menor. Mas temos que enfatizar que este dado é de apenas um trabalho retrospectivo (de Gunay et al) com 24 pacientes.

Comentários finais:

Na prática, a água oxigenada pode ser útil facilitando a quebra dos resíduos necróticos e “soltando-os” da parede da coleção. Além de estimular a granulação da parede da coleção (Figura 4). 

É muito barata (um frasco de 100 ml custa cerca de R$ 3,50 e é encontrado em qualquer farmácia). E se, reduzir em pelo menos uma sessão de tratamento endoscópico, será muito vantajosa em termos de custo-benefício. Outra coisa, a H202 parece ser mesmo muito segura; e que o medo de embolia gasosa não é fundamentado. Assim, podemos fazer tranquilamente sem esse receio. O vulgo “mal não faz”. O único “se não” da H202 pode ser a perda do campo de visão com seu uso (Figura 5).

Mas sejamos sinceros, isso é muito rápido e a irrigação com H202 pode ser feita no final do procedimento, (Figura 6) justamente para evitar este problema.

Entretanto se a H202 melhora os resultados do tratamento endoscópico de WON isso ainda é cedo para dizer.  Estudos randomizados, prospectivos e comparando a necrosectomia com e sem água oxigenada são necessários para responder essa pergunta.

Referências:

1.          Mohan BP, Madhu D, Toy G, Chandan S, Khan SR, Kassab LL, et al. Hydrogen peroxide–assisted endoscopic necrosectomy of pancreatic walled-off necrosis: a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc [Internet]. 2022;95(6):1060-1066.e7. Available from: https://doi.org/10.1016/j.gie.2022.01.018

2.          Lenz L &  Libera E. Resultado do tratamento endoscópico nas pancreatites aguda e crônica e suas complicações. In: Ferrari AP, editor. CPRE. 1^o. Rio de Janeiro; 2017. p. 249–64.

3.      Gunay S, Pakoz B, Cekic C, et al. Evaluation of hydrogen peroxide assisted endoscopic ultrasonography-guided necrosectomy in walled-off pancreatic necrosis: a single-center experience. Medicine 2021;100:e23175.

A endoscopia possui um papel de destaque no tratamento de fístulas pós cirúrgicas, particularmente bariátricas. Temos diversas opções de tratamento, com enfoques distintos e diversas publicações sobre estes métodos.

A terapia endoscópica com vácuo – Endoscopic Vacuum Therapy (EVT) – é uma técnica mais recente e por tal motivo ainda conta com menor quantidade de publicações e nenhuma metanálise, ao menos até a publicação do artigo original que iremos comentar aqui. 

Artigo original: Intriago JMV, de Moura DTH, do Monte Junior ES, et al. Endoscopic Vacuum Therapy (EVT) for the Treatment of Post-Bariatric Surgery Leaks and Fistulas: a Systematic Review and Meta-analysis. Obes Surg. 2022.

Os principais mecanismos de ação da EVT estão relacionados a sua capacidade de promover macro e microdeformação, mudanças na perfusão através de estímulo a angiogênese, controle de exsudato e clearance bacteriano. Resumidamente, a EVT atinge seus resultados promovendo estímulo a cicatrização ao mesmo tempo que mantém drenagem. A localização da sonda pode ser intracavitária (sonda alocada dentro da cavidade perigástrica) ou intraluminal (no lúmen esofágico/gástrico); em ambos casos o sistema é mantido com pressão negativa entre 125 a 175mmHg.

Os modelos utilizados podem ser de quatro tipos:

• Open-pore sponge (OPS) – esponja localizada na extremidade da sonda
• Open-pore film (OPF) – filme fino de drenagem na extremidade da sonda
• Sonda EVT modificada* – modelo modificado de sonda, difundido por Flaubert Sena
• Sonda EVT três lumens – modelo com sonda de três vias, permitindo a terapêutica com EVT ao mesmo tempo que oferece via alimentar com sonda única

 * Em nossas referências procure o artigo publicado na VideoGIE com um vídeo gratuito, detalhando como montar a sonda.

Métodos

O estudo foi protocolado na PROSPERO e aprovado pelo comitê de ética da Universidade de São Paulo seguindo as normativas da Cochrane (PRISMA).

Dois avaliadores independentes realizaram a busca com os alguns descritores em diversas bases de dados incluindo MEDLINE, Embase, Cochrane e outros com os descritores “negative pressure, vaccum, EVT, Evac , leak, leakage” e outros. Um terceiro avaliador esteve disponível para casos de não concordância.

Foram excluídos estudos com desenho inapropriado ou não descrito, dados insuficientes e estudos duplicados (neste caso, sendo utilizado apenas o mais recente). Em casos de estudos comparativo, foram selecionados apenas os dados referentes a EVT. Os pacientes inclusos na metanalise incluíam pacientes pós cirurgia bariátrica, fistulas ou vazamentos, independente do tempo de evolução, tratados com EVT.

Desfechos

Sucesso clínico (fechamento do defeito) e perfil de segurança (efeitos adversos e deslocamento da sonda EVT), número e intervalo entre trocas, tempo de permanência do dispositivo, terapia adjuvante utilizada, tempo de internamento hospitalar.

Estatística

O risco de viés foi avaliado considerando os critérios da Grading Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE), utilizando software GRADE-pro. Para variáveis dicotomicas foi utilizado o método de Mantel–Haenszel, com intervalo de confiança de 95%. Foram utilizados testes de Higgins para avaliação de heterogenicidade, considerada alta com I² maior que 50 % enquanto gráficos de Forest plot foram utilizados para avaliação dos estudos.

Resultados  

A busca inicial encontrou 5803 artigos, sendo selecionados 207 para avaliação de resumo. 12 estudos foram selecionados porém 7 foram excluídos por tratarem do mesmo grupo de pacientes, sendo mantido apenas os estudos mais recentes. Para análise final foram selecionados 5 artigos, todos retrospectivos (4 séries de caso e 01 coorte).

Características dos estudos:

O número total foi de 55 pacientes, assim divididos:

Morell B. et al – 6 pacientes, casos de fístula aguda após bypass gástrico (RYGB) e sleeve, utilizando (OPS) Eso-Esponge isoladamente ou em associação a com prótese em caso de fístulas de largo calibre (técnica stent over sponge).  Dois pacientes utilizaram EVT como terapia primária e quatro como terapia de resgate. Sucesso clínico em todos casos, sem relato de eventos adversos.

Christogianni V. et al – 21 pacientes com fístulas precoces (até 10 dias), pós sleeve. Todos pacientes foram submetidos a laparoscopia, lavagem e drenagem para posterior uso do EVT. Sucesso clínico em todos casos sendo 18 apenas com EVT; em três casos houve persistência de fístula onde o tratamento realizado foi drenagem interna através de cateter tipo duplo pigtail. Em quatro casos houve deslocamento/desalojamento do EVT.

Archid R. et al – coorte retrospectiva avaliando 27 pacientes comparando EVT e prótese no tratamento de fístulas agudas e crônicas após LSG. Foram utilizados dois modelos de sistema EVT o Eso-Esponge (nos casos intracavitários) e o sistema open-pore film (OPF) em intra-luminais. O EVT foi realizado como terapêutica primária em 10 casos e como método complementar em 4 (após radiologia intervencionista ou drenagem cirúrgica). Houve sucesso em 85,7% (12/14), um deles necessitando uso de stent após EVT. Um paciente com múltiplas comorbidades foi a óbito por sepse (evento não relacionado ao EVT).

Leeds SG. et al – EVT realizado com dispositivo manufaturado utilizando esponja para tratamento de fístulas pós sleeve, agudas ou crônicas. Nove pacientes foram selecionados dos quais 3 tiveram EVT como terapêutica primária. Oito pacientes obtiveram sucesso clínico (8/9) dos quais 5 utilizaram próteses em alguma etapa do tratamento. Um paciente foi a óbito por falência múltipla de órgãos, não sendo relacionado ao EVT. Houve relato de um quadro de pancreatite como evento adverso moderado.

Zaveri et at – 6 pacientes com fístulas agudas ou crônicas após sleeve, dos quais 3 tiveram EVT como terapêutica primária. Houve sucesso clínico em 5/6 pacientes e um paciente foi submetido a tratamento complementar com prótese. Não houve relato de evento adverso ou óbito.

Metanálise

Taxa de sucesso clínico (6 estudos): 87,2% (95% CI 75,4–93,8%; I² = 0%; P = 0,000)

Número de trocas do sistema EVT (4 estudos): 6,47 (95% CI 4.00–8.94; I² = 85,30%; P = 0,000)

Intervalo entre a troca de sistemas (2 estudos): 4,39 dias (95% CI 3,60–5,17; I² = 93,31%; P = 0,000)

Tempo de permanência EVT (6 estudos): 5,67 dias (95% CI 15,16–36,18; I² = 93,31%; P = 0,000)

Terapia adjuvante durante EVT (2 estudos): 35,3% (95% CI 19,3–75,2; I² = 14,617%; P = 0,284), ambos estudos descrevendo cirurgia como um dos métodos

Internamento hospitalar (4 estudos): 44,43 dias (95% CI 30,01–58,84 dias; I² = 80,82%; P = 0,000)

Deslocamento do sistema EVT (2 estudos): 2,5% (95% CI 2,7–42,7; I² = 35,52%; P = 0,021)

Eventos adversos (seis estudos): 6%, todos moderados (95% CI 1,9%–17%; I² = 0%; P = 0,000) 

Mortalidade – dois casos foram relatados porém ambos não relacionados ao EVT

Discussão

O tratamento com EVT foi realizado de forma isolada em apenas 32.72% (18 de 55) dos casos apresentados na metanálise, o que dificulta a interpretação dos resultados. De toda forma, os resultados foram positivos tanto em casos agudos quanto em casos crônicos, estes últimos mais difíceis de tratar habitualmente.

A experiência das equipes e uso de sondas distintas podem influenciar nos resultados embora não exista um número grande de casos para fazer estudos comparativos. Foi observada diferença relevante no tempo de tratamento em alguns dos estudos com destaque para a publicação de Leeds com média de 81,3 dias de permanência, todos casos utilizando sondas OPS em contraste com Archid R que utilizou OFD em todos casos e obteve 37,04 dias de permanência. Uma possível explicação pode estar relacionada ao uso de sondas OPS que estão associadas a criação de tecido ingrowth e obstrução, requerendo intervalo mais curto entre as trocas.  

Os dados apresentados na metanálise são muito relevantes porém o estudo possui suas limitações pela pequena quantidade de dados disponíveis na literatura, tempo relativamente curto do desenvolvimento da técnica, característica de estudos retrospectivos, uso de sondas de EVT diferentes e realização de terapias combinadas (mais de um método endoscópico ou uso de outros métodos como cirurgia e drenagem percutânea).

Referências

de Moura DTH, Hirsch BS, Do Monte Junior ES, et al. Cost-effective modified endoscopic vacuum therapy for the treatment of gastrointestinal transmural defects: step-by-step process of man-ufacturing and its advantages. VideoGIE. 2021;6:523–8 *

de Moura DTH, Hirsch BS, Boghossian MB,  et al. Low-cost modified endoscopic vacuum therapy using a triple-lumen tube allows nutrition and drainage for treatment of an early post–bari-atric surgery leak. Endoscopy. 2021;

Kuehn F, Loske G, Schiffmann L, et al. Endoscopic vacuum ther-apy for various defects of the upper gastrointestinal tract. Surg Endosc. 2017;31:3449–58

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A captura eletrônica de imagens facilitou bastante o registro dos exames endoscópicos sem aumentar o custo do procedimento.  Registrar  uma ou 100 fotos não influencia quase nada no custo do exame, mas pode influenciar bastante na qualidade do laudo e na decisão terapêutica do paciente.

Apesar da endoscopia digestiva  alta ser o procedimento mais realizado no trato gastrointestinal, o número de imagens e locais a serem registrados  no esôfago, estômago e duodeno não são padronizados e variam bastante no mundo todo. Não existe nenhum guideline amplamente aceito e utilizado.

Neste  artigo vamos abordar as recomendações existentes até agora e tentar organizar um pouco as informações para você poder melhorar a sua prática.

Dicas para uma foto de qualidade

Uma boa foto começa com um bom preparo.   Não adianta tirar várias imagens durante o exame se as fotos não forem nítidas e não permitirem uma boa avaliação da mucosa.   Imagens de qualidade devem ser livres de saliva, bolhas e resíduos.  

Lembrar-se de sempre  utilizar o botão freeze antes de capturar a imagem para confirmar se está nítida antes da captura definitiva!

Para preparar o estômago e se livrar do muco e das bolhas, os japoneses costumam utilizar   Pronase, que é um potente mucolítico.  Como não temos Pronase disponível em nosso mercado uma opção é a combinação de  100-200 mg de simeticona associada à 500-600 mg de N-acetilcisteína diluídos em 100 ml de água e administrados 20 minutos antes do exame.  Esta medida  melhora significativamente a visibilidade da mucosa do trato digestivo alto quando comparado com apenas água¹.

Outra dica importante é a insuflação.  As imagens devem ser capturadas com o órgão com distensão moderada, facilitando a visualização de lesões².

O que existe na literatura sobre a documentação fotográfica do exame normal?

A sociedade europeia (ESGE) publicou em 2001  um artigo sugerindo princípios gerais para o registro de imagens do exame normal.   As imagens deveriam mostrar os principais pontos anatômicos, documentar a extensão do exame e indicar a qualidade do preparo e a visibilidade da mucosa². 

Para isso recomendaram a captura de 8 imagens para registro do exame normal: esôfago superior, transição esofagogástrica, cárdia e fundo, corpo, incisura, antro, bulbo e segunda porção duodenal (figura 1).

Em 2016, uma nova publicação da ESGE recomendou aumentar  o número de imagens a serem capturadas para registrar o exame normal de oito para pelo menos dez.   As imagens recomendadas incluem um fato do duodeno, papila maior, antro, incisura, corpo, retrovisão do fundo, cárdia,  transição esofagogástrica e esôfago distal e proximal.  Também recomendam incluir imagens de todos os achados anormais mencionados no laudo³. 

O professor  Yao em 2013 publicou um método chamado de Systematic  Screening of the Stomach (SSS)⁴.  Este método recomenda a captura  de 22 imagens e é utilizado  para documentar  exclusivamente o estômago, não incluindo o esôfago, transição esofagogástrica e duodeno. O mesmo artigo contém ainda recomendações para uso de cromoscopia e magnificação de imagem na avaliação gástrica.  Apesar disso, alguns centros de referência no Japão recomendam um número ainda maior de imagens, no mínimo 40 para uma avaliação adequada do estômago¹.  

O SSS deve ser iniciado quando se chega ao antro gástrico.   São capturadas imagens dos quatro quadrantes do antro, corpo médio e corpo alto.  Depois em retrovisão se captura imagnes dos quatro quadrantes do fundo e cárdia, e 3 quadrantes  do corpo médio e incisura (figura 2) ⁴. 

Recentemente, em 2020, a World Endoscopy Organization publicou na Digestive  Endoscopy uma nova recomendação de avaliação sistematizada e  documentação fotográfica incluindo 28 imagens para o exame normal (figura 3 e tabela 1).   No caso de achados alterados esse número de imagens pode ser aumentado.  Esta recomendação é bem mais ampla do que as anteriores e inclui todos os  segmentos do trato digestivo alto além de incluir uma imagem da laringe¹.

Apesar de não existirem dados conclusivos comprovando que a fotodocumentação de todas as áreas anatômicas irá melhorar o diagnóstico e resultado clínico dos pacientes,  as vantagens de um registro completo não podem ser minimizadas. 

O exame sistematizado pode reduzir o risco de não visualizar lesões, protege o endoscopista no ponto de vista legal, confirma o exame completo e muitas vezes reduz a necessidade de repetir o exame por dúvidas no laudo já que os achados descritos podem ser confirmados nas imagens.   

Documentação de achados patológicos

O registro das alterações é muito importante para a decisão terapêutica.  O objetivo da  imagem é demonstrar   lesões  focais identificadas ou áreas representativas de patologias difusas para adequada localização, caracterização,  comparação com exames prévios ou futuros e guiar a  decisão terapêutica^3,5.

Quando um procedimento terapêutico  é realizado se deve registrar imagens de antes do procedimento, durante e também do resultado  final (figura 4).

Nas lesões focais é importante incluir na imagem a lesão e sua relação com áreas anatômicas próximas permitindo uma adequada orientação da sua localização.  Uma imagem com uma pinça aberta próxima da lesão facilita a estimativa do tamanho.  Quando necessário, imagens adicionais devem demonstrar a lesão toda e também áreas específicas que sejam relevantes  como sua base, borda, pedículo, etc.   Quando disponível e indicado imagens de cromoscopia e magnificação detalhando a regularidade da superfície e capilares podem adicionar informações relevantes^3,5.

Nas patologias difusas imagens que demonstrem a extensão e severidade da patologia e também as áreas de transição devem ser capturadas³.

Como colocar isso na nossa prática?

Um bom registro fotográfico é fundamental para fortalecer nosso laudo, registrar os achados descritos além de passar uma impressão de qualidade.

Os sistemas de captura atuais permitem o armazenamento de um grande número de  imagens sem aumento do custo.  Esse registro facilita a revisão do laudo sempre que necessário.   Uma rotina de captura de imagens também garante que iremos avaliar todos os segmentos de forma sistematizada, reduzindo o risco de esquecermos alguma área sem avaliação.

 O que pode  variar bastante  é o número de imagens que iremos colocar no nosso laudo.  A impressão de várias folhas de fotos  pode sim impactar no custo do exame.  Além disso, alguns sistemas de laudo permitem um número pré-definido de imagens para impressão. 

A sugestão é que os sistemas sejam configurados para permitir a inclusão de um número maior de imagens.   Esse é um futuro que não teremos como escapar.   A alternativa  para evitar a impressão de uma grande quantidade de material é a disponibilização dos laudos de forma digital ou online.  Esta opção  reduz os custos com impressão,  o paciente tem acesso sempre que precisar  além  de ser ecológica.

O objetivo dessa revisão é estimular a discussão e demonstrar o que existe hoje publicado sobre a fotodocumentação do exame endoscópico.   Reforçamos que não existe nenhum guideline amplamente utilizado e o número de imagens capturados e incluídos no laudo varia bastante entre os endoscopistas.  

Como está a sua prática? Quantas fotos você costuma colocar no laudo?  Compartilhe conosco a sua opinião e experiência!

Referências

1. Emura, F., Sharma, P., Arantes, V., Cerisoli, C., Parra-Blanco, A., Sumiyama, K., Araya, R., Sobrino, S., Chiu, P., Matsuda, K., Gonzalez, R., Fujishiro, M. and Tajiri, H. (2020), Principles and practice to facilitate complete photodocumentation of the upper gastrointestinal tract: World Endoscopy Organization position statement. Digestive Endoscopy, 32: 168-179. https://doi.org/10.1111/den.13530

• Rey JF, Lambert R. ESGE recommendations for quality control in gastrointestinal endoscopy: guidelines for image documentation in upper and lower GI endoscopy. Endoscopy 2001; 33: 901–3.

• Bisschops R, Areia M, Coron E et al. Performance measures for upper gastrointestinal endoscopy: a European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Quality Improvement Initiative. Endoscopy 2016; 48: 843–64.

• Yao K. The endoscopic diagnosis of early gastric cancer. Ann. Gastroenterol. 2013; 26: 11–22.

• Aabakken, L., Barkun, A.N., Cotton, P.B., Fedorov, E., Fujino, M.A., Ivanova, E., Kudo, S.-e., Kuznetzov, K., de Lange, T., Matsuda, K., Moine, O., Rembacken, B., Rey, J.-F., Romagnuolo, J., Rösch, T., Sawhney, M., Yao, K. and Waye, J.D. (2014), Standardized endoscopic reporting. J Gastroenterol Hepatol, 29: 234-240. https://doi.org/10.1111/jgh.12489

Visto que a eficácia da papilotomia para prevenir pancreatite pós-CPRE antes da passagem de prótese para drenagem biliar não está bem estabelecida, este estudo controlado e randomizado japonês publicado em Agosto de 2021 objetivou avaliar o efeito de realizar papilotomia antes da passagem de prótese biliar na ocorrência dessa complicação.

Risk of pancreatitis following biliary stenting with/without endoscopic sphincterotomy: A randomized controlled trialClinical Gastroenterology and Hepatology
DOI: 10.1016/j.cgh.2021.08.016

Introdução

A pancreatite pós-CPRE ocorre em cerca de 3-4% em paciente submetidos a colocação de prótese para drenagem biliar, com uma taxa de mortalidade de 0,7%.

Nessas situações, a papilotomia antes da colocação da prótese é realizada para prevenir pancreatite pós-CPRE, por separar os orifícios do ducto pancreático principal e biliar, o que provavelmente diminui a pressão no orifício do ducto pancreático.

Embora estudos prévios tenham mostrado que a papilotomia nessas situações previne a pancreatite pós-CPRE, tiveram limitações por serem retrospectivos e com amostras pequenas. Por outro lado, um outro estudo não mostrou eficácia da papilotomia em pacientes com obstrução biliar distal submetidos a passagem de prótese de 10 fr. Os autores realizaram então um estudo multicêntrico controlado e randomizado para avaliar o efeito da papilotomia antes da colocação da prótese com relação a pancreatite pós-CPRE. 

Além disso, eles consideraram o cenário de não-inferioridade como ideal porque a papilotomia é geralmente considerada como método padrão-ouro na prática clínica. Então, o estudo objetivou avaliar prospectivamente a não-inferioridade de não fazer a papilotomia em relação a fazer a papilotomia antes de colocação de prótese em pacientes com estenose biliar de qualquer etiologia.

Material e métodos

Estudo realizado em 26 centros com alto volume no Japão. Entre fevereiro de 2017 e julho de 2020, os autores recrutaram pacientes com obstrução biliar distal ou hilar de qualquer etiologia que necessitassem de descompressão biliar com passagem de prótese por via endoscópica. Nesse estudo, obstrução distal foi definida como aquela localizada a jusante do ducto cístico e a obstrução hilar, a montante do cístico.  Foram alocados 370 pacientes (185 em cada grupo).

Os critérios de inclusão foram: 1) diagnóstico clínico de obstrução biliar confirmado por imagem (TC, RM, US ou ecoendoscopia), 2) necessidade de drenagem biliar endoscópica com prótese plástica ou dreno nasobiliar, 3) papila duodenal maior sem manipulação prévia, 4) idade >20 anos. Pacientes com colangite grave, pancreatite aguda, história de CPRE prévia, entre outros, foram excluídos.

Todos os procedimentos foram realizados por endoscopistas com mais de 10 anos de experiência em CPRE ou que estavam em treinamento sob rigorosa supervisão. Após a canulação seletiva da via biliar e colangiografia, os participantes foram então formalmente registrados e randomizados nos grupos papilotomia ou não-papilotomia. As papilotomias foram realizadas utilizando a técnica padrão, com corrente blend. Em ambos os grupos, próteses de 7, 8,5 ou 10 Fr ou drenos nasobiliares (em pacientes que necessitavam de drenagem em dois segmentos) de 5,6 ou 7 fr foram usados para drenagem biliar.

Foram registrados eventos adversos ao procedimento (pancreatite, colangite, colecistite, perfuração, sangramento e outros eventos com risco de vida que ocorreram dentro de 30 dias.

Resultados

Entre os 185 pacientes do grupo não-papilotomia, 175 terminaram o acompanhamento e no grupo papilotomia, 181 pacientes.

A etiologia mais comum em ambos os grupos foi câncer de pâncreas. A localização da estenose não diferiu em ambos os grupos (p=0,911). Em relação a característica dos procedimentos, uma proporção significativamente maior de pacientes do grupo não-papilotomia foram submetidos a colocação de prótese pancreática (28/185 vs 14/185; p=0,022). Não houve diferença significativa entre os grupos em relação a outras características do procedimento, incluindo uso de AINE via retal (p=0,729). Em ambos os grupos, a prótese mais usada foi de 7 fr.

• Desfecho primário

Pancreatite pós-CPRE ocorreu em 36 pacientes no grupo não-papilotomia (20,6%; 26 leves, 5 moderadas 3 e 5 graves) e em 7 pacientes no grupo papilotomia (3,9%; 5 leves e 2 graves), com p <0,001. Houve uma diferença de 16,7% na incidência de pancreatite entre os grupos (IC 95% 10,1% – 23,3%). Isto indica que a diferença entre os dois grupos no IC 95% não estava dentro da margem de não-inferioridade definida de 6%; isto é, a não-inferioridade da não realização de papilotomia em relação a papilotomia antes da colocação da prótese não foi atestada. Eles obtiveram um resultado similar no cenário intenção de tratar (15,7%; IC95% 9,3% – 22%).

• Desfechos secundários

Não houve diferença significativa entre as incidências de colangite, colecistite, perfuração e recorrência da obstrução entre os grupos. Entretanto, a ocorrência de sangramento foi significativamente maior no grupo papilotomia que no grupo não-papilotomia (8/181 vs 1/175, p=0,048). Entre os 8 casos de sangramento no grupo papilotomia, um foi considerado evento adverso grave porque o paciente necessitou de terapia intensiva e múltiplas intervenções para hemostasia.

• Análise de subgrupos

Entre os pacientes com câncer de pâncreas ou dilatação do ducto pancreático principal (diâmetro > 6mm), não houve diferença significativa na incidência de pancreatite entre os grupos papilotomia e não-papilotomia. Por outro lado, independente da localização da estenose, a ocorrência de pancreatite foi significativamente maior no grupo não-papilotomia. Em relação ao diâmetro da prótese, não houve diferença significativa na ocorrência de pancreatite entres os grupos com próteses de grande calibre ou múltiplas próteses enquanto foi significativamente maior no grupo não-papilotomia com próteses finas.

• Análise multivariada

Na análise multivariada, os autores encontraram que a não realização de papilotomia e a inserção do fio-guia no ducto pancreático principal foi associado de forma significativa com a ocorrência de pancreatite pós-CPRE (não-papilotomia: OR 5,54, IC 95% 2,475 – 12,421, p< 0,001; inserção do fio-guia: OR 2,466, IC 95% 1,100 – 5,529, p=0,028)

Discussão

Neste estudo, a não-inferioridade de não realizar a papilotomia em relação a realização da papilotomia antes da passagem da prótese não foi comprovada. Por outro lado, os resultados suportam o efeito preventivo da papilotomia antes da prótese na ocorrência de pancreatite pós-CPRE.

Uma preocupação é que a maior proporção de pacientes nos quais a canulação do ducto biliar foi difícil talvez poderia ter aumentado a incidência de pancreatite pós-CPRE no grupo de não-papilotomia.  Análise univariada usada para identificar fatores associados a dificuldade de canulação (tempo de canulação > 14 minutos, endoscopista em treinamento ou troca de operador) nos casos com pancreatite em cada grupo revelou que o tempo de canulação tendeu a ser maior no grupo não-papilotomia, embora a diferença não tenha sido significativa. Assim, descartar completamente a relação entre dificuldade de canulação e alta incidência de pancreatite no grupo não-papilotomia permanece difícil. No entanto, a análise multivariada mostrou que os fatores relacionados a dificuldade de canulação, incluindo tempo de canulação maior que 14 mm e colocação de prótese pancreática, não afetou a incidência de pancreatite. Em outras palavras, a dificuldade de canulação não aumentou diretamente a incidência de pancreatite no grupo não-papilotomia.

A incidência de sangramento após o procedimento foi significativamente maior no grupo papilotomia, incluindo um caso grave. Assim, embora a papilotomia seja benéfica para prevenção de pancreatite em casos de colocação de próteses de diâmetros menores, ela não deve ser realizada rotineiramente em todos os pacientes, e sim avaliada caso a caso, atentando para o uso de anticoagulantes e alterações na coagulação do paciente. 

Entre as limitações do estudo estão: 1) maior proporção de estenoses malignas que benignas (apenas 20/370, 5,4%), portanto talvez o resultado desse estudo não deva ser extrapolado para estenoses benignas; 2) as intervenções para profilaxia pós-CPRE, incluindo prótese pancreática e uso de supositórios de AINE, foram realizadas a critério de cada endoscopista após randomização. A proporção de pacientes que receberam AINE não foi diferente entre os grupos. Porém, o número de pacientes submetidos a colocação de prótese pancreática foi maior no grupo não-papilotomia; 3) o estudo não foi realizado em cenário completamente cego. Os resultados da randomização não foram ocultados dos participantes ou dos endoscopistas que realizaram o procedimento. Essas condições de cegamento incompleto podem resultar em viés de avaliação, o que pode ter afetado o resultado primário do estudo.

Conclusão

A realização de papilotomia antes da colocação da prótese biliar em pacientes com estenose biliar pode ter efeito preventivo sobre a ocorrência de pancreatite pós-CPRE.

Esse mês, na mesma revista, foi publicada uma carta ao editor muito interessante sobre esse artigo, intitulada: Endoscopic sphincterotomy and Post Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography Pancreatitis: In an Era of Declining Mystery, the Unknown Persists.  DOI: 10.1016/j.cgh.2021.08.045

Os autores escrevem que, embora o estudo tenha sido bem desenhado e forneça evidencias que a papilotomia deva ser realizada antes da colocação da prótese em estenose biliar, merece algumas considerações:

1. Em situações em que a maioria das CPREs foi realizada por endoscopistas em treinamento, uma análise de subgrupo em casos de canulação difícil de acordo com os critérios da ESGE (mais que 5 contatos com papila, mais que 5 minutos de tentativa de canulação e mais que 1 canulação não-intencional do ducto pancreático) seria útil;
2. O uso de AINE via retal e passagem de prótese pancreática para prevenção de pancreatite foi decidida pelo endoscopista. É importante saber qual grupo de pacientes recebeu as estratégias preventivas combinadas em cada grupo e, entre aqueles, quantos desenvolveram pancreatite;
3. No grupo não-papilotomia, mais procedimentos foram feitos por estagiários em treinamento e a troca de operadores foi necessária com mais frequência para concluir o procedimento. Assume-se que a troca de operadores teria sido necessária em caso tecnicamente desafiadores e de canulação difícil. É importante saber se teve alguma diferença na incidência de pancreatite nesse subgrupo de pacientes;
4. Nesse estudo, onde todos os pacientes apresentavam estenose, os autores não mencionaram se foi feita dilatação da papila ou da área de estenose para passagem das próteses ou se feita colangioscopia. Isso pode ter afetado de forma independente os resultados (pancreatite, colangite ou sangramento).

Os autores concluíram que a papilotomia reduziu o risco de pancreatite pós-CPRE. Entretanto, essa conclusão pode ser prematura sem considerar outras variáveis de confusão.

——————————

Vale a reflexão!

E você? Faz papilotomia de rotina antes de passar a prótese nesses pacientes com estenose biliar?

Importância:

De todos os indicadores de qualidade em colonoscopia apontados pelas sociedades, a taxa de detecção de adenoma (ADR) (figura 1), embora tenha limitações, segue como a principal maneira de acompanhar e estimar a real proteção ofertada pelo rastreamento colonoscópico.

Apesar da importância do indicador, em nosso meio, a maioria dos serviços desconhece sua própria estatística e são poucas as publicações sobre o assunto. Isso ocorre pelo fato da apuração do indicador não ser habitualmente automatizada, demandando a entrada manual de dados para posterior processamento estatístico.

Muitos colegas acabam fazendo estimativas pouco exigentes de sua ADR, o que pode levar a leituras enviesadas e pouco precisas. A adoção de ferramentas eletrônicas e uso de inteligência artificial pode mudar esse cenário em breve.

Atualmente, tem-se como limite mínimo recomendado uma ADR de 25 %, devendo-se aspirar taxas de 50%, até onde haveria aumento da proteção contra o câncer colorretal.

Artigo comentado:

Artigo recente trouxe uma provocação interessante. Qual seria a importância e a necessidade da medida contínua da taxa de detecção de adenomas em um serviço? Um colonoscopista que tenha uma ADR adequada  e que permaneça estável precisaria ser continuamente acompanhado? O artigo sugere que não, e que o esforço necessário poderia ser direcionado ao acompanhamento de outros indicadores de qualidade apontados na literatura.

O estudo considera as ADRs de 11 endoscopistas em um único centro, em colonoscopias de screening, por pelo menos 05 anos. No resultado, apenas um dos endoscopistas apresentou ADR abaixo do limite mínimo recomendado de 25%, no seu primeiro ano de análise, com aumento nos anos seguintes. Cinco dos 11 médicos tiveram seguidos incrementos anuais de ADR. Nos outros seis, a ADR se mostrou estável ao longo dos anos, sendo que em nenhum dos onze foi observada queda na taxa.

Sabe-se que a prática do monitoramento da ADR em um serviço por si só aumenta a ADR. Não se sabe se a interrupção do monitoramento levaria a uma queda e em que grandeza, no entanto.

O estudo sugere que o período de observação da ADR pode ser mais curto para aqueles que tenham altas taxas de detecção de adenoma. Para os demais, no entanto, monitoramento intermitente e por períodos mais longos ajudaria num aumento contínuo da ADR até os 50%.

O autores comentam que se seus achados forem reforçados por outros estudos futuros, isso facilitaria o monitoramento de outros indicadores de qualidade, e que o monitoramento intermitente tornaria a medida de ADR mais factível para endoscopistas ou serviços que atualmente não acompanham o indicador.

Orientação:

O autores do editorial que menciona o artigo ponderam que avaliar a medida contínua de ADR deve considerar seu efeito na incidência de CRC pós-colonoscopia (alvo final da detecção de adenomas), e que embora o custa de acompanhar ADR possa ser substancial em alguns ambientes, o custo de lidar com CRC é frequentemente maior. Comentam ainda que se há benefício em aumentar  a ADR além do mínimo de 25%, também deve haver benefício na medida contínua da ADR, antes de considerar alocar esforços em outros indicadores como qualidade do preparo, taxa de intubação cecal, tempo de retirada e intervalos de seguimento.

REFERÊNCIAS:

Implications of stable or increasing adenoma detection rate on the need for continuous measurement. Gastrointestinal Endoscopy Vol. 95, Issue 5p948–953.e4 Published online: October 20, 2021. Ahmed El Rahyel, Krishna C. Vemulapalli, Rachel E. Lahr, Douglas K. Rex.DOI: https://doi.org/10.1016/j.gie.2021.10.017

Colonoscopy quality: if you cannot measure it, you cannot improve it.  Gastrointestinal Endoscopy Vol. 92, Issue 1p163–165 Published in issue: July, 2021 Nastazja D. PilonisMichal F. Kaminski.DOI: https://doi.org/10.1016/j.gie.2020.03.3849

Recentemente foi publicado, no World Journal of Gastroenterology, um artigo sobre manejo da coledocolitíase assintomática intitulado Remaining issues of recommended management in current guidelines for asymptomatic common bile duct stones. Os autores questionam sobre a indicação irrestrita de CPRE para esse grupo de pacientes.

Os guidelines atuais para tratamento da coledocolitíase recomendam sua remoção por via endoscópica como primeira escolha de tratamento. Ao decidir pela CPRE nesses pacientes assintomáticos, o risco de complicações pós-CPRE e o resultado da história natural desses pacientes devem ser comparados.

Introdução

A CPRE é amplamente aceita como primeira escolha no tratamento da coledocolitíase. Para pacientes assintomáticos, o tratamento endoscópico para remoção desses cálculos é fortemente recomendado nos guidelines atuais pelo risco potencial de evolução para icterícia obstrutiva, colangite aguda e pancreatite biliar.

Porém, a CPRE é um procedimento com alto risco de complicação, incluindo pancreatite, colangite, sangramento e perfuração em 4-15,9% dos pacientes. A mais comum delas, pancreatite pós-CPRE, apresenta uma incidência geral de 9,7%.

Alguns pesquisadores relataram recentemente o risco de complicações relacionadas à CPRE com foco em portadores assintomáticos de coledocolitíase. A taxa de incidência geral de complicações nesses pacientes foi relatada em aproximadamente 15-25%, com uma incidência de pancreatite de 12-20%. Portanto, o risco de complicações nesse grupo, especialmente pancreatite pós-CPRE, parece ser maior que o relatado previamente.

Ao determinar a indicação de CPRE nesses pacientes, o risco de complicações biliares na abordagem conservadora – wait-and-see – deve ser considerado. Estudos prévios sobre a história natural da coledocolitíase relataram que a taxa de complicações biliares da abordagem wait-and-see para portadores assintomáticos variou entre 0 e 25,3% durante um período de acompanhamento de 30 dias a 4,8 anos.

Os autores esclarecem as questões remanescentes sobre as recomendações atuais das diretrizes no manejo dos portadores de coledocolitíase assintomática revisando as diretrizes atuais, os estudos anteriores sobre o risco de complicações pós-CPRE e a história natural do portador assintomático.

Epidemiologia

A prevalência de coledocolitíase em pacientes com colelitíase sintomática é estimada em 10-20%. Em pacientes com icterícia e dilatação do ducto biliar comum no US abdome, a prevalência durante a colecistectomia é relatada em <5%. Entretanto, não há estudos com foco na prevalência de coledocolitíase em pacientes com colelitíase assintomática, a maioria dos estudos é baseada em colangiografia intraoperatória em pacientes submetidos à colecistectomia. Embora a prevalência da coledocolitíase deva aumentar devido ao envelhecimento da população mundial, ela permanece desconhecida.

Métodos diagnósticos para coledocolitíase

Os guidelines recentes recomendam o uso da ecoendoscopia ou da colangioRM para diagnóstico de coledocolitíase em pacientes com suspeita. Uma meta-análise recente revelou que a sensibilidade para ecoendoscopia e colangioRM é de 97% vs. 90% e a especificidade de 87% vs. 92%, respetivamente. Entretanto, o odds ratio da ecoendoscopia foi significativamente maior que o da colangioRM pela sua alta taxa de detecção de cálculos pequenos quando comparada à colangioRM, enquanto a especificidade não teve significância estatística entre as duas modalidades.Embora a tomografia computadorizada seja um dos métodos diagnósticos para coledocolitíase, TC de rotina não é recomendada nos guidelines por diversas desvantagens, como exposição à radiação, efeitos colaterais do agente de contraste e baixa capacidade diagnóstica quando comparada com a eco e a colangioRM. Vários estudos que avaliaram a capacidade diagnóstica da TC abdome mostraram que a TC convencional teve sensibilidade razoável (69-87%) e especificidade (68-96%) para o diagnóstico de coledocolitíase.

Recomendações dos guidelines atuais no manejo da coledocolitíase assintomática

• ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy): extração dos cálculos em todos os pacientes com coledocolitíase, independente se sintomático ou não, que estão aptos suficiente para tolerar a intervenção (recomendação forte/baixo nível de evidência).
• BSG (The British Society of Gastroenterology): a extração dos cálculos é recomendada se possível. A evidência do benefício da remoção do cálculo é maior para pacientes sintomáticos (recomendação forte/baixo nível de evidência).
• JSE (The Japanese Society of Gastroenterology): coledocolitíase assintomática deve ser tratada pelo risco de desenvolver complicações biliares (nível de evidência A/grau de recomendação forte).
• ASGE (American Society for Gastrointestinal Endoscopy): coledocolitíase deve ser tratada se detectada, independentemente da presença ou ausência de circunstâncias clínicas atenuantes significativas (qualidade moderada).

Embora o risco ao longo da vida da coledocolitíase não tratada seja desconhecido, complicações, como dor, icterícia obstrutiva, colangite aguda, abscesso hepático, pancreatite biliar, cirrose biliar secundária e hipertensão portal, são potencialmente fatais. As diretrizes disponíveis recomendam o tratamento para pacientes assintomáticos, embora a qualidade de evidência seja baixa. Uma abordagem conservadora pode ser considerada apenas em pacientes em que o risco de extração dos cálculos seja maior que o risco de permanecer com coledocolitíase.

Risco de complicações pós-CPRE para pacientes com coledocolitíase assintomática

Recentemente, muitos estudos revelaram que o risco de complicação pós-CPRE em pacientes com coledocolitíase assintomática é maior que em pacientes sintomáticos. Um estudo retrospectivo multicêntrico, incluindo 164 pacientes com coledocolitíase assintomáticos e 949 sintomáticos, mostrou que a incidência de complicação nos assintomáticos foi de 19,5% e, nos sintomáticos, de 6,2%. Em particular, a pancreatite pós-CPRE foi significativamente maior nos pacientes sem sintomas do que nos sintomáticos (20,8% vs. 6,9%, respectivamente). A possível explicação para isso é a ausência de alteração nas bilirrubinas e de dilatação do ducto biliar comum e dificuldade de canulação, que são fatores de risco relacionados à pancreatite pós-CPRE.

História natural da coledocolitíase assintomática

Cerca de 2 a 4% dos pacientes com colelitíase assintomática tornam-se sintomáticos com os anos. Múltiplos cálculos, resultados negativos na colecistografia e idade jovem são fatores de risco para transição de assintomáticos para sintomáticos. O risco potencial de complicações intra e pós-operatórias relacionadas à cirurgia explica por que os guidelines atuais são contra a colecistectomia laparoscópica para pacientes com colelitíase assintomática em uma vesícula normal.

Embora a história natural ao longo dos anos da coledocolitíase seja menos compreendida que a da colelitíase, muitos estudos avaliaram sua história natural de curto a médio prazo.

Dados do estudo GallRiks, incluindo 594 pacientes com diagnóstico de coledocolitíase incidental descoberta durante colangiografia intraoperatória e que não foram tratados, relatam que 25,3% (150/594) evoluíram para desfechos desfavoráveis definidos como clareamento incompleto da via biliar e/ou complicações dentro de 30 dias do pós-operatório da colecistectomia. Entre 3234 pacientes submetidos a qualquer procedimento para remoção dos cálculos, incluindo CPRE pós ou intra-operatória, coledocotomia laparoscópica ou aberta ou extração transcística, 12,7% (411/3234) desenvolveram desfechos desfavoráveis. Entretanto, existem vários aspectos que não foram elucidados nesse estudo.

Um estudo recente de Hakuta et al relatou que, dos 114 pacientes com coledocolitíase assintomática submetidos à estratégia wait-and-see, 18% desenvolveram complicações, entre elas, colangite em 16 pacientes (14%), colecistite em 1 paciente (0,9%) e colestase em 4 pacientes (3,5%), sem pancreatite biliar durante o período médio de acompanhamento de 3,2 anos.

Em alguns pacientes, os cálculos podem ser drenados para o duodeno espontaneamente sem necessidade de intervenção. Collin et al demonstraram a passagem espontânea de cálculos pequenos sem complicações sérias em 24 de 46 pacientes com falha de enchimento nas colangiografias intraoperatórias durante a colecistectomia dentro de 6 semanas da cirurgia. A passagem espontânea e assintomática de cálculos pequenos com menos de 8 mm também foi vista em aproximadamente 20% dos pacientes no intervalo entre o diagnóstico na ecoendoscopia e a CPRE.

Novos estudos prospectivos são necessários.

Recorrência de cálculos no colédoco após remoção endoscópica

O estudo nacional coreano incluindo 46.181 pacientes com coledocolitíase demonstrou que 5.228 (11,3%) tiveram uma primeira recorrência em um seguimento médio de 4,3 anos. As taxas cumulativas de segunda e terceira recorrência após a inicial foram de 23,4% e 33,4%. Portanto, quanto maior a frequência de recorrência de cálculos, maior a taxa de recorrência de cálculos.Os fatores de risco para recorrência única foram o tamanho do ducto biliar comum, vesícula biliar deixada in situ com cálculos biliares e aerobilia após a CPRE, e o fator de risco para recorrências múltiplas foi o número de cálculos na primeira recorrência.

Problemas remanescentes nas diretrizes atuais

Ao indicar a CPRE para portadores de coledocolitíase assintomáticos, o risco de complicações precoces e tardias pós-CPRE e a história natural da coledocolitíase assintomática devem ser considerados.

Como relatado previamente, o risco de complicações precoces pós-CPRE nesses pacientes é de aproximadamente 15-25%, com incidência de pancreatite pós-CPRE de 12-20%. O risco de complicações tardias pós-CPRE, incluindo recorrência de cálculos e colangite, pode ser estimado em aproximadamente 10%. O risco de complicações biliares na abordagem wait-and-see durante o período médio de acompanhamento de 30 dias a 4,9 anos foi estimado em aproximadamente 0-25%. Portanto, CPRE para portadores de coledocolitíase assintomática pode ter resultados piores que a abordagem wait-and-see.

O fato de não existirem estudos prospectivos randomizados para comparar o risco da CPRE vs. conduta conservadora nesses pacientes assintomáticos é um problema sério, pela importância da questão.

Pela ausência de estudos controlados e randomizados sobre essa questão, os pacientes devem ser informados que as diretrizes atuais que indicam CPRE para pacientes assintomáticos baseiam-se nas evidências dos pacientes sintomáticos e na opinião de especialistas.

Estratégias para reduzir complicações pós-CPRE em pacientes com coledocolitíase assintomática

Um estudo prévio relatou que o uso do pré-corte, a dilatação do esfíncter e o envolvimento de estagiários foram fatores de risco significativos para o desenvolvimento de pancreatite pós-CPRE em pacientes assintomáticos. Um outro relatou que CPRE nesses casos realizada por endoscopistas experientes apresenta a mesma segurança que em pacientes sintomáticos. CPRE, nos pacientes portadores de coledocolitíase, deve, portanto, ser realizada por endoscopistas experientes. Profilaxia, como colocação de prótese pancreática, deve ser considerada em pacientes assintomáticos com fatores de risco, como pré-corte e dilatação balonada do esfíncter.

Um estudo retrospectivo revelou que procedimentos com canulação biliar maior que 15 minutos é um fator de risco significativo para pancreatite pós-CPRE. Uma alternativa seria tentar extrair o cálculo em um segundo procedimento se o tempo de canulação ultrapassar 15 minutos.

Conclusão

Embora as diretrizes atuais recomendem a CPRE para coledocolitíase assintomática, há necessidade de uma mudança de perspectiva nessa indicação. Até onde se sabe, não existem estudos randomizados sobre se a CPRE é a melhor alternativa nesse grupo de pacientes que a abordagem conservadora. Por enquanto, o risco de induzir complicações precoces e tardias pós-CPRE vs. risco de complicações relacionadas à história natural da doença não podem ser comparados.

Portanto, por ora, continuaremos indicando CPRE na coledocolitíase assintomática.

Como citar este artigo

Arraes L. É correta a indicação de CPRE para todos os pacientes assintomáticos portadores de coledocolitíase?. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/artigoscomentados/e-correta-a-indicacao-de-cpre-para-todos-os-pacientes-assintomaticos-portadores-de-coledocolitiase

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Confira também: CPRE em pacientes com gastrectomia a Billroth II

A remoção de pólipos faz parte da rotina da colonoscopia, sendo encontrados com maior frequência pólipos pequenos, inferiores a 10 mm e nos quais a incidência de neoplasia é extremamente baixa. Pólipos maiores ou lesões planas do cólon, no entanto, requerem maior atenção tanto por poderem estar associados à neoplasia e, portanto, necessitarem de remoção en bloc quanto pelas complicações relacionadas aos procedimentos de ressecção. 

Dispomos de diversas opções para remoção de lesões colônicas, como remoção simples com pinças de biópsias, polipectomia com alça “a frio”, mucosectomia convencional (EMR), mucosectomia por técnica underwater (U-EMR) e técnicas de dissecação endoscópica da submucosa (ESD). A escolha da técnica depende, dentre outros fatores, de características da lesão e treinamento do endoscopista. 

Um dos métodos mais empregados em nosso meio é a mucosectomia convencional, realizada por meio de injeção submucosa de solução salina abaixo da lesão, seguida de ressecção com alça diatérmica. Em 2012, foi publicada por Binmoeller a técnica de ressecção underwater, realizada com instilação de líquido no interior do cólon e aspiração do gás, reduzindo a tensão na parede do cólon, o que por sua vez determina um afastamento das camadas mucosa e submucosa em relação à camada muscular. Após instilação de líquido, a lesão é apreendida e removida com alça diatérmica. 

Selecionamos um artigo muito interessante com revisão da literatura e meta-análise, comparando essas duas técnicas de ressecção de lesões colônicas.

Artigo: Underwater versus conventional endoscopic mucosal resection for colorectal polyps: a systematic review and meta-analysis. Publicado na Gastrointest Endosc. 2021 Feb;93(2):378-389

Métodos

Na revisão da literatura, foram inclusos estudos de 2012 e 2020 envolvendo apenas estudos comparando ressecção de lesões maiores de 10 mm por técnicas de EMR e U-EMR nas seguintes bases de dados: MEDLINE/PubMed, The Cochrane Library, Google Scholar, CINAHL, Scopus.

Dos estudos que continham dados sobre pólipos de vários tamanhos, foram inclusos apenas os dados referentes às lesões maiores de 10 mm.

Foram descritos como sangramento tanto casos precoces como tardios; sobre localização, foi estratificado em proximal (ceco, ascendente e transverso) e distal (descendente e sigmoide).

Recorrência: recorrência de adenoma na histologia ou colonoscopia de controle 3-6 meses após ressecção.

Resultados

Foram avaliados títulos de 481 estudos, dos quais foram analisados 42 estudos na íntegra. Após exclusão de estudos com perfil diferente do estabelecido, restaram 7 estudos, sendo 3 estudos prospectivos randomizados, 1 estudo prospectivo e 3 retrospectivos. Os três estudos randomizados realizaram randomização de 1:1 reduzindo viés, e as quatro coortes foram consideradas de boa qualidade.

• Total de pólipos removidos: 1237, dos quais 614 foram ressecados por U-EMR e 623 por EMR;
• Ressecção “en bloc”: superioridade no grupo de U-EMR (odds ratio 1,84 IC:95%), no entanto, análise de subgrupos não evidenciou diferença significativa entre as técnicas para pólipos menores que 20 mm;
• Recorrência: 4 estudos relataram dados sobre recorrência, avaliando 667 pólipos.

Houve menor recorrência no grupo de U-EMR (odds ratio 0,30 ; p=0,001), a qual foi de 6,82% em comparação com a taxa de 18,99% no grupo de EMR.

Estratificando essa incidência relacionada ao tamanho dos pólipos (3 estudos), houve diferença significativa no grupo de pólipos de 20 mm ou mais (odds ratio 0,29 p=0,001), porém não houve diferença significativa nos pólipos inferiores a 20 mm.

• Sangramento pós-procedimento e perfuração: não houve diferença significativa entre os grupos em relação à perfuração ou à sangramento (total ou por segmentos).

Comentários

Ambas técnicas tiveram desempenho muito semelhante para lesões abaixo de 20 mm, que, felizmente, correspondem a maioria das lesões. O estudo mostra a mesma segurança, porém superioridade da técnica de ressecção underwater em relação à mucosectomia convencional para lesões maiores de 20 mm nos dois principais pontos: recidiva e recorrência. Apesar desse dado, vale ressaltar que lesões com essas características são melhor tratadas por técnica de dissecção endoscópica da submucosa (ESD), devendo ser avaliada com cautela e de forma individualizada a realização de outras técnicas de ressecção, seja por mucosectomia convencional seja por underwater.

Como citar este artigo

Ferreira F. Como remover pólipos e lesões planas do cólon? – mucosectomia convencional (EMR) vs underwater EMR. Endoscopia Terapêutica; 2021. Disponível em:

Leia também

• Underwater EMR – mucosectomia de lesões colônicas sem injeção submucosa.
• Pólipos colorretais menores que 20 mm: guia de sobrevivência para o endoscopista.

Referências

1. Choi AY, Moosvi Z, Shah S, Roccato MK, Wang AY, Hamerski CM, et al. Underwater versus conventional EMR for colorectal polyps: systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2021;93(2):378–89. Available from: https://doi.org/10.1016/j.gie.2020.10.009
2. Nett A, Binmoeller K. Underwater Endoscopic Mucosal Resection. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2019;29(4):659–73. Available from: https://doi.org/10.1016/j.giec.2019.05.004