A colonoscopia é o exame padrão ouro para detecção e prevenção do câncer colorretal (CCR). Quanto maior a taxa de detecção de adenoma (ADR – adenoma detection rate) do endoscopista, menor a taxa do CCR de intervalo. As técnicas empregadas pelo endoscopista durante a realização da colonoscopia estão relacionadas com sua ADR. Endoscopistas com altas ADR possuem técnicas minuciosas para realização do exame, especialmente durante a retirada do aparelho. 

Em maio de 2023, foi publicado no World Journal of Gastrointestinal Endoscopy um artigo interessante que resumiu as evidências de técnicas simples durante a colonoscopia e seus efeitos na ADR: tempo mínimo de retirada do aparelho, mudar o paciente de posição e retrovisão no cólon direito. Ei-las:

Tempo de retirada do aparelho

O tempo de retirada é o tempo que o endoscopista leva para avaliar a mucosa do ceco ao canal anal após a intubação cecal. Uma boa técnica de retirada envolve inspeção cuidadosa atrás de dobras e flexões, distensão adequada da luz do cólon, lavagem da mucosa e aspiração de todo excesso de líquido e resíduo fecal. Endoscopistas que realizam colonoscopias de alta qualidade provavelmente levam mais tempo realizando essas manobras – o que aumenta seu tempo de retirada. 

Atualmente, o tempo mínimo para retirada do aparelho em programas de rastreamento é 6 minutos, que é suficiente para detectar adenomas avançados. Um estudo sugeriu que aumentar esse tempo para 6 – 10 minutos pode aumentar a detecção de adenomas menores e lesões do cólon direito. As lesões adenomatosas do cólon direito são mais difíceis de detectar. Elas podem ser mais planas e progridem mais rapidamente para CCR. Passar mais tempo avaliando a mucosa durante a retirada, porém sem realizar manobras como exames repetidos dos segmentos do cólon e distensão adequada da luz do órgão podem não aumentar a ADR. 

Lesões serrilhadas sésseis, por sua própria aparência, são mais difíceis de detectar. A maioria dos estudos que avaliaram o tempo mínimo de retirada não abordaram a detecção de lesões serrilhadas sésseis. Porém dois estudos relataram que a taxa de detecção destas lesões também aumenta com o aumento do tempo de retirada. 

Uma meta-análise recente mostrou um aumento na ADR com tempo de retirada de 9 minutos, quando comparado a retirada de 6 – 9 minutos. Porém, aumentar o tempo de retirada somente, sem adoção de outras técnicas para melhorar a avaliação da mucosa, provavelmente não será tão eficaz no aumento da ADR.

Será que o tempo de retirada é uma técnica que aumenta a ADR ou endoscopistas com boas técnicas de colonoscopia (o que aumenta a ADR) levam mais tempo para retirar o aparelho?

Mudar o paciente de posição

Uma manobra essencial na técnica de colonoscopia é a adequada distensão da luz durante a retirada do aparelho. Mudar o paciente de posição neste momento leva o ar para uma posição mais alta, movimentando o líquido e facilitando a distensão. Porém a mudança de decúbito do paciente na retirada não é uma técnica realizada de rotina, ficando comumente a critério do endoscopista. 

A mudança de posição dinâmica durante o exame é realizada da seguinte maneira: decúbito lateral esquerdo para avaliação do ceco, cólon ascendente e ângulo hepático; posição supina para o cólon transverso; e decúbito lateral direito para o ângulo esplênico, cólon descendente e cólon sigmoide. 

Um estudo controlado, randomizado e multicêntrico com 1.072 pacientes – o maior até agora comparando a posição dinâmica com manter o paciente na mesma posição durante a retirada – mostrou significativo aumento na ADR na posição dinâmica (42,4%) quando comparado com o grupo na posição decúbito lateral esquerdo (33%). Este estudo mostrou ainda que os endoscopistas com uma ADR mais baixa (<35%) tiveram um aumento significativo em sua ADR com a posição dinâmica em comparação com endoscopistas com ADR mais altas (>35%). 

Um outro estudo que randomizou 776 pacientes para “mudança de posição que o endoscopista realiza habitualmente” ou para posição dinâmica não mostrou aumento na ADR dos endoscopistas. Este estudo foi único pois, ao contrário dos outros, a retirada do grupo controle não ficava limitada somente ao decúbito lateral esquerdo – e sim à mudança que o endoscopista julgasse necessária.

Um meta-análise recente mostrou que a mudança de posição dinâmica durante a retirada aumenta a ADR. As recomendações da meta-análise para adoção da mudança de posição foram: decúbito lateral esquerdo para o cólon direito, supina para o cólon transverso e decúbito lateral direito para o cólon esquerdo.

A mudança de posição dinâmica durante a colonoscopia pode melhorar a ADR dos endoscopistas – porém com evidências ainda conflitantes.

Retrovisão no cólon direito

Acredita-se que a retrovisão no cólon direito aumente a detecção de pólipos em pontos cegos. A colonoscopia deixa de detectar mais lesões no cólon direito que esquerdo, possivelmente porque estes pólipos não são vistos atrás das pregas e flexuras. Há ainda o fato que os endoscopistas tem dificuldade de detectar lesões serrilhadas sésseis, que são mais comuns no cólon direito. 

A retrovisão no cólon direito é uma manobra fácil de realizar, com taxa de sucesso variando de 82 a 96% e baixo índice de complicação. 

Em um estudo controlado e randomizado, 850 pacientes foram randomizados para uma segunda avaliação no cólon direito na visão frontal ou na retrovisão. Não houve diferença significativa na ADR entre as duas formas no segundo exame. 

Um outro estudo observacional com 1.020 pacientes avaliou a retirada de 3 examinadores no cólon direito: 2 em visão frontal e um terceiro em retrovisão. Houve aumento estatisticamente significativo na ADR na retirada em retrovisão em comparação com as retiradas em visão frontal combinadas. Porém os examinadores fizeram uso de cap no colonoscópio, sendo este então um fator confundidor. 

Um outro estudo controlado, randomizado e multicêntrico com 692 pacientes que repetiram a avaliação do cólon direito em visão frontal e retrovisão não mostrou diferença significativa entre os tipos de retirada. Houve aumento na detecção de lesões serrilhadas sésseis no segundo exame, também sem diferença significativa entre a visão frontal e a retrovisão. Esse estudo corrobora as evidências que uma segunda avaliação do cólon direito aumenta a ADR, qualquer que seja a forma de retirada adotada – visão frontal ou retrovisão.

Uma meta-análise recente mostrou que a detecção adicional de adenomas foi menor em retrovisão em 4 estudos controlados e randomizados do que na visão frontal. Esta meta-análise mostrou ainda que, em 6 estudos observacionais, a ADR foi maior em exames cominados com retrovisão (duas avaliações: visão frontal e retrovisão) que em uma única retirada em visão frontal ou ainda dupla avaliação em visão frontal.

As evidências sugerem que o endoscopista deve considerar uma segunda avaliação do cólon direito durante a colonoscopia. Mais informações são necessárias antes que se recomende que a segunda avaliação deva ser feita em retrovisão.

Referências:

Rajivan R, Thayalasekaran S. Improving polyp detection at colonoscopy: Non-technological techniques. World J Gastrointest Endosc 2023; 15(5): 354-367

DOI: https://dx.doi.org/10.4253/wjge.v15.i5.354

Como citar este artigo

ARRAES L. Como melhorar sua taxa de detecção de adenoma com técnicas não-tecnológicas Disponível em: Endoscopia Terapeutica 2023, vol. 1. endoscopiaterapeutica.net/pt/como-melhorar-sua-taxa-de-deteccao-de-adenoma-com-tecnicas-nao-tecnologicas/

Embora tenha sido descrita há cerca de trinta anos, a polipectomia com alça fria (sem uso de eletrocautério) ganhou destaque crescente na última década.

Se no quesito custo a polipectomia com alça fria (PAF) se favorece, pela menor utilização de insumos, evidências de ressecção incompleta de pólipos trouxeram dúvidas quanto à eficácia da técnica.  Baixas taxas de lesão residual são observadas com essa técnica, ao menos em lesões < 5 mm. 

No entanto, os estudos raramente avaliam a base do leito da ressecção, dando mais atenção para seus limites laterais.

Protrusões pálidas e de aspecto fibroso são observadas com frequência nos leitos de polipectomia com alça fria (protrusão em leito de polipectomia fria – PLPF), no entanto, sua frequência, preditores e sua composição são desconhecidos. De forma empírica, alguns sugerem se tratar de produto de ressecção incompleta, estruturas vasculares ou elementos submucosos condensados mecanicamente.

Artigo comentado

O objetivo desse estudo publicado na GIE em 2015 (Tutticci N et al, 2015) foi trazer respostas para algumas dessas questões.  

• Estudo prospectivo observacional em centro único.
• Foram incluídos pacientes que tiveram em sua colonoscopia ao menos um pólipo menor ou igual a 1 cm removido por PAF.
• Foram excluídos casos onde não foi recuperado o espécime ou aqueles em que um pólipo maior que 1 cm foi retirado no mesmo procedimento.
• As PLPF foram definidas como áreas elevadas no leito de ressecção e todas foram biopsiadas e enviadas à patologia separadamente.
• Os desfechos primários foram a frequência e achados histológicos das PLPF. 

De 102 pacientes, 88 foram considerados para análise (Figura 1). As principais indicações de colonoscopia foram investigação de sintomas (56%), seguimento endoscópico (27%), sangue oculto positivo (10%) e rastreamento (8%).

No estudo, 257 pólipos foram removidos (tabela 1). Nestes, foram identificados 36 PLPF (tabela 2). Nenhuma associação com a ocorrência de PLPF foi demonstrada por sexo, localização do pólipo, morfologia (Paris 0-IIa versus outras) ou histopatologia serrilhada.

O tamanho do pólipo foi associado com a presença de PLPF (>6 mm [28,6%] versus <6 mm [9,8%]; RR, 2,92; P < 0,001), sendo essa a única variável associada com PLPF também na análise multivariada (OR, 3,684 [95% IC, 1,788-7,593]; P <0,001). 

Nas polipectomias, houve pequenos sangramentos controlados no procedimento em dois pacientes. Não houve sangramentos tardios ou outros eventos adversos.  

As PLPF se mostraram frequentes (14%), estiveram associadas a pólipos maiores que 6 mm, sendo compostas, nesta amostra, predominantemente por submucosa e muscular da mucosa, sem componentes vasculares ou tecido residual do pólipo ressecado. Os autores, portanto, não apontam para a necessidade de tratamento adicional da protrusão como ressecção, ablação ou clipagem.  

Há, no entanto, um ponto de atenção relativo à alta frequência da presença de muscular da mucosa nas PLPF (80%), o que levanta a possibilidade de ressecções incompletas estarem associadas à presença das protrusões. Um artigo posterior reforça essa preocupação, demonstrando maior incidência de ressecção mucosa incompleta em PAF com PLPF. Isso poderia ter maior importância em lesões com histologia mais avançada, que não estão representadas na amostra do estudo (apenas 1 caso de displasia de alto grau, sem PLPF neste caso). Os autores sugerem que a presença de PLPF no leito da polipectomia de um pólipo com displasia de alto grau poderia, hipoteticamente, apontar para a presença de tecido displásico residual.  

Os autores levantam outras questões em sua discussão. Qual seria a profundidade de ressecção desejável em polipectomias com alça fria? Qual seria o impacto de diferentes desenhos de alças e diferentes características do fio na ocorrência de PLPs?

E você? Tem utilizado a técnica de polipectomia com alça fria? Como tem se comportado ao se deparar com essas protrusões? 

Referências Bibliográficas

1. Tutticci N, Burgess NG, Pellise M, Mcleod D, Bourke MJ. Characterization and significance of protrusions in the mucosal defect after cold snare polypectomy. Gastrointest Endosc. 2015 Sep;82(3):523-8. doi: 10.1016/j.gie.2015.01.051. Epub 2015 Apr 22. PMID: 25910666. 
2. Shichijo S, Takeuchi Y, Kitamura M, Kono M, Shimamoto Y, Fukuda H, Nakagawa K, Ohmori M, Arao M, Iwatsubo T, Iwagami H, Matsuno K, Inoue S, Matsuura N, Nakahira H, Maekawa A, Kanesaka T, Higashino K, Uedo N, Fukui K, Ito Y, Nakatsuka SI, Ishihara R. Does cold snare polypectomy completely resect the mucosal layer? A prospective single-center observational trial. J Gastroenterol Hepatol. 2020 Feb;35(2):241-248. doi: 10.1111/jgh.14824. Epub 2019 Sep 10. PMID: 31389623. 

Como citar este artigo

Rodrigues R. Protrusão no leito de uma polipectomia com alça fria. Afinal, do que se trata? Ressecção incompleta? Devo me preocupar? Endoscopia Terapeutica, 2023, vol 1. Disponível em: https://endoscopiaterapeutica.net/pt/assuntosgerais/protrusao-no-leito-de-uma-polipectomia-com-alca-fria-afinal-do-que-se-trata-resseccao-incompleta-devo-me-preocupar/

Os eventos adversos mais comuns na CPRE estão relacionados a sedação. O tipo de sedação utilizado nas CPREs varia ao redor do mundo e inclui desde sedação realizada pelo próprio endoscopista à anestesia assistida pelo anestesiologista, que pode ser com ou sem intubação orotraqueal (IOT). Poucos estudos, no entanto, compararam os efeitos adversos relacionados a sedação profunda monitorizada pelo anestesista sem IOT com a anestesia geral sob IOT.

Um único estudo randomizado sobre esse tema foi realizado para pacientes de alto risco para sedação e concluiu que a anestesia geral estava associada a significativamente menos efeitos adversos e que não comprometeu o tempo da CPRE ou a taxa de sucesso quando comparada a sedação profunda.

Hoje discutiremos um artigo intitulado “Randomized trial comparing general anesthesia with anesthesiologist administered deep sedation for ERCP in average-risk patients”, onde os autores conduziram um estudo randomizado, em um hospital terciário de referência em CPRE na Arábia Saudita, com o objetivo de comparar a segurança e a eficácia da sedação profunda assistida pelo anestesiologista com a anestesia geral em pacientes de médio risco.

Métodos:

Todos os pacientes emaiores de 18 anos com ASA menor ou igual a III eram elegíveis para o estudo. Foram excluídos pacientes que precisaram de CPRE de emergência, ASA IV ou V, que tinham anatomia alterada por cirurgia prévia, gestantes, suspeita de IOT difícil pela escala de Mallampati, alérgicos a alguma das medicações anestésicas usadas no estudo para sedação ou não eram aptos a assinar o termo de consentimento.

Os pacientes foram randomizados (1:1) e anestesiologista e endoscopista foram informados no momento do procedimento a que grupo o paciente pertencia.

Para sedação profunda sem IOT foi utilizado propofol em bolus seguido de infusão contínua. Na anestesia geral foram usados cisatracurio como relaxante muscular e propofol para indução. A anestesia profunda foi mantida utilizando anestésicos inalatórios, além de fentanil e outras drogas a critério do anestesiologista.

Os procedimentos foram realizados em decúbito ventral e todos os pacientes foram encaminhados para sala de recuperação pós-anestésica e mantidos sob monitorização contínua sob supervisão do anestesiologista até estarem aptos a alta.

O desfecho primário foi a proporção de pacientes de cada grupo que desenvolveu os seguintes efeitos adversos relacionados a sedação:

• Hipotensão, quando a PAS caiu abaixo de 25% da PAS basal, com necessidade de droga vasoativa;
• Arritmia cardíaca: bradicardia < 50 bpm ou taquicardia > 120 bpm, com necessidade de tratamento;
• Hipóxia, quando a saturação caiu abaixo de 90% em qualquer período de tempo;
• Hipercapnia, quando o CO2 aumentou mais de 25% em relação a linha de base;
• Apnéia, quando a atividade respiratória cessou por 10 segundos via capnografia;
• Ou qualquer interrupção ou suspensão do procedimento devido à sedação.

Os desfechos secundários foram o tempo de indução da sedação, tempo do procedimento, tempo de recuperação, incidência de sucesso na CPRE e incidência de complicações relacionadas a CPRE (sangramento, perfuração e pancreatite).

Resultados

Duzentos e quatro pacientes foram randomizados: 107 no grupo anestesia geral e 97 no grupo sedação profunda sem IOT. Um paciente do grupo da sedação foi retirado por apresentar arritmia após a randomização e antes da administração de qualquer sedativo. Não houve diferença entre os grupos com relação aos dados demográficos, comorbidades e indicação da CPRE.

Com relação ao desfecho primário, 44 pacientes tiveram efeitos adversos relacionados a sedação, que foram significativamente maiores no grupo sedação profunda sem IOT (34/96 – 35%) que no grupo anestesia geral (10/107 – 9%),  p<0,001.

Trinta e quatro pacientes do grupo sedação sem IOT tiveram 50 efeitos adversos, portanto alguns pacientes apresentaram mais que um efeito. A maioria desses efeitos resultou na interrupção temporária da CPRE (28/50 – 56%), principalmente pela necessidade de manipulação da via aérea (2 deles necessitando de IOT e conversão para anestesia geral) porém os procedimentos foram concluídos. Não houve necessidade dessa interrupção temporária no grupo da anestesia geral.

Exceto pelo tempo de indução que foi significativamente maior no grupo da anestesia geral (p<0,001), a duração da CPRE e o tempo de recuperação foi similar em ambos os grupos. Houve 02 sangramentos e 01 perfuração no grupo sedação sem IOT e não houve complicação relacionada a CPRE no grupo IOT.

Para identificar os fatores preditores dos efeitos adversos, foi feita análise univariada. Entretanto, nenhuma das variáveis incluindo gênero, idade, ASA, IMC, comorbidades, escala de Mallampati, indicação do procedimento, tempo do procedimento ou uso do fentanil foi significativamente associada a efeitos adversos.

Na regressão logística multivariada usando as variáveis mencionadas acima, o tempo do procedimento foi significativamente associado com efeitos adversos (OR 1,016; p= 0,026). Após remover as interrupções do procedimento e focar apenas nos eventos cardiorrespiratórios, o tempo do procedimento não foi mais significativo no modelo multivariado.

Discussão

Esse estudo randomizado mostrou que, para pacientes de médio risco que serão submetidos a CPRE, a anestesia geral está associada a significativamente menor risco de efeitos adversos relacionados a sedação quando comparada à sedação profunda sem IOT (9% x 35%, respectivamente; p< 0,001)

O tempo do procedimento foi um preditor independente para efeitos adversos. Porém, a associação entre duração do procedimento e efeitos adversos é complicada. A complexidade do procedimento, a dificuldade na canulação e o tipo de intervenção terapêutica prolongam a CPRE, o que potencialmente agrava os efeitos adversos. Por outro lado, os efeitos adversos e a necessidade de resolvê-los podem prolongar a duração do procedimento, o que dificulta estabelecer uma relação de causalidade com certeza.

Leia o artigo na íntegra (grátis) em: https://www.giejournal.org/article/S0016-5107(22)01739-4/fulltext

Em novembro 2022 a ESGE lançou seu novo guideline sobre sangramento varicoso.

Esse guideline já incorpora os novos conceitos introduzidos pelo consenso de Baveno VII. O artigo na íntegra pode ser obtido através deste link.

No vídeo a seguir trazemos um breve resumo deste guideline. Bons estudos!

Referência

Gralnek IM, Camus Duboc M, Garcia-Pagan JC, Fuccio L, Karstensen JG, Hucl T, Jovanovic I, Awadie H, Hernandez-Gea V, Tantau M, Ebigbo A, Ibrahim M, Vlachogiannakos J, Burgmans MC, Rosasco R, Triantafyllou K. Endoscopic diagnosis and management of esophagogastric variceal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2022 Nov;54(11):1094-1120. doi: 10.1055/a-1939-4887. Epub 2022 Sep 29. PMID: 36174643.

Paciente sexo masculino, 65 anos, em uso de xarelto (antecedente de TVP) submetido a colonoscopia de prevenção com achado de pólipo pediculado de 15 mm em cólon transverso. E agora? Melhor fazer polipectomia com uso de corrente elétrica? Ressecção a frio? Clipar ou não clipar?

Vale a pena lembrar que se trata de paciente anticoagulado. Nosso impulso imediato, e podemos dizer, quase medular, é associar o uso de clipe com prevenção de sangramento tardio para pacientes com esse perfil.

Será que essa é a melhor conduta? Será que temos alguma evidência científica que possa nos orientar? As perguntas são muitas e infelizmente há uma escassez de estudos desenhados para responder essas questões.

Louis Lau e colaboradores publicaram um estudo recentemente na Gastrointestinal Endoscopy com o objetivo de responder essas questões.

Vamos resumir os principais achados do estudo destacando 10 pontos:

1) PARA INICIAR A CONVERSA….

Estima-se que sangramento pós-polipectomia ocorra em cerca de 6,5% dos procedimentos. Os fatores de risco para sangramento pós-polipectomia incluem:

– Fatores associados às lesões, como localização em cólon direito, tamanho > 20 mm e morfologia pediculada;

– Fatores relacionados aos pacientes:  idade > 50 anos, presença de comorbidades (doença cardiovascular, doença renal, dentre outros) e uso de antitrombóticos.

Em relação aos antitrombóticos, classicamente destacam-se o uso de warfarina e anticoagulantes orais de ação direta, como associados aos maiores riscos de sangramento.

2) E OS CLIPES NESSA HISTÓRIA TODA?

O uso de clipes tem sido apontado como capaz de prevenir sangramento pós-polipectomia. Será que deve ser usado em todos os casos? Os estudos existentes são bastante conflitantes no que diz respeito à prevenção do sangramento pós polipectomia. Há estudos com resultados positivos, principalmente em casos de lesões maiores que 20 mm localizadas em cólon direito. Por outro lado, há também trials clínicos randomizados que não mostram benefício no uso de clipes.

3) VOLTANDO AO ESTUDO EM QUESTÃO:

O estudo aqui discutido incluiu 547 pacientes em uso de warfarina ou anticoagulantes orais de ação direta e submetidos a polipectomias, com pólipos em diferentes localizações e com diferentes tamanhos. Duzentos e oitenta e cinco pacientes receberam clipe e 262 não receberam

O desfecho analisado pelos autores foi a ocorrência de sangramento em 30 dias (necessidade de nova colonoscopia para hemostasia, queda de hemoglobina de 2mg/dl ou necessidade de hemotransfusão).

4) TIMING PARA REINTRODUÇÃO DOS ANTICOAGULANTES APÓS A POLIPECTOMIA

Interessante fato foi que cerca de 70% dos pacientes retomaram o uso do medicamento anticoagulante em até 24h após os procedimentos de polipectomia.

5) PRINCIPAIS ACHADOS DO ESTUDO:

– Idade, comorbidades, gênero e HAS-BLED score foram semelhantes entre os grupos.

– O uso de clipes profiláticos não reduziu as taxas de sangramento pós-polipectomia com OR 1.19 (IC95% 0.73-1.95, p=0.487).

– O único cenário em que o uso de clipes profiláticos reduziu as taxas de sangramento tardio pós-polipectomia foi em casos de ressecção com uso de corrente elétrica (“ressecções quentes”) com OR 9,76 (IC 95% 3.9-32.6, p<0.01).

– A ocorrência de sangramento durante o procedimento não foi fator de risco para sangramento tardio

– As taxas de sangramento tardio foram 30/285 pacientes (106%) apesar do uso de clipes profiláticos enquanto 11/262 (4,2%) tiveram sangramento no grupo sem uso de clipe.

– A média de tempo para sangramento variou entre 7,5-9,3 dias.

– A proporção de pacientes com queda significativa de Hb, taxa de transfusão, realização de nova colonoscopia para hemostasia e presença de estigmas de sangramento no leito de ressecção foi semelhante entre os grupos. A figura abaixo mostra alguns estigmas de sangramento comumente encontrados após ressecções:

6) TAXAS DE SANGRAMENTO DE ACORDO COM O PROCEDIMENTO

As taxas de sangramento de acordo com o procedimento realizado estão demostradas nas Tabelas abaixo.

Taxas de sangramento tardio de acordo com o procedimento realizado:

7) COLOCANDO UMA LUPA NOS ACHADOS DO ESTUDO

Uma análise de subgrupos foi realizada para avaliar o efeito do uso de clipes profiláticos de acordo com a classe de anticoagulante usada e as características dos pólipos. Foi observado que o suo de clipes foi associado a taxas mais baixas de sangramento pós-polipectomia em usuários de anticoagulantes orais de ação direta, com OR 0.36  IC 95% 0.16-0.82 p 0.015. No entanto entre os usuários de warfarina o risco de sangramento pós-polipectomia foi maior OR 2.98 IC95% 1.44-6.16, p=0.003. Em casos onde a retomada do uso de anticoagulantes foi superior a 2 dias o risco foi, também, menor OR 0.29 IC 95% 0.09-0.93 p 0.038.

8) PONTOS FORTES E PONTOS FRACOS

Apesar de tratar-se de um estudo retrospectivo, foi usada metodologia de escore de propensão correspondente, com uma amostra significativa de pacientes, sendo que todos estavam em uso de anticoagulantes orais. Além disso, o estudo traz mais de 500 pacientes submetidos a polipectomia e em uso de anticoagulantes. A generalização dos resultados pode ser considerada de forma

9) MAS….E A “REVOLUÇÃO FRIA” DOS ÚLTIMOS ANOS? PODE TER INFLUENCIADO NOS RESULTADOS?

Vale a pena destacar a chamada “revolução fria” à partir de 2015.  Após 2019, com a publicação de um trial clínico randomizado por Takeuchi e colaboradores, do Japão, a segurança da realização da polipectomia a frio foi demonstrada, inclusive para usuários de anticoagulantes. Os autores destacam, ainda, que numa análise de subgrupos foi demonstrado maior risco de sangramento em pacientes que estavam fazendo ponte com heparina. Neste subgrupo específico de pacientes a estratégia de proceder ressecções a frio, parece ser mais segura e pode ser melhor explorada.

10) EM RESUMO:

Os autores colocam que o uso de clipes como método de profilaxia de sangramento tardio é benéfico em subgrupos de pacientes em uso de anticoagulantes orais de ação direta e sem necessidade de fazer ponte com heparina. O caso fictício citado no início deste post é um bom exemplo onde o uso de clipes e a retomada do uso de xarelto após 2 dias reduz as taxas de sangramento tardio após a polipectomia. No entanto, a decisão em relação à retomada do uso dos anticoagulantes deve ser considerada caso a caso juntamente com o médico assistente do paciente. Trials clínicos randomizados podem fornecer estudos mais robustos que possam dar melhor suporte às decisões clínicas nestes casos.

E aguardem…..nos próximos dias postaremos uma entrevista exclusiva com o autor do presente estudo no portal e nas redes sociais!

Nos últimos anos, as resseções por alça fria (CSP) de lesões colorretais tem sido amplamente aceitas e cada vez mais utilizadas. Como principais benefícios, a CSP costuma ser um procedimento mais rápido e com menor risco associado de lesão térmica profunda quando comparado às ressecções diatérmicas (quente) (HSP).

Pontos importantes:

• CSP é equivalente a HSP na ressecção completa de pólipos colorretais de até 9 mm de tamanho.
• A taxa de sangramento imediato é maior com CSP em comparação com HSP, mas isso raramente é clinicamente significativo e pode ser controlado com medidas hemostáticas simples durante o procedimento, se necessário.
• Ressecções à frio em “piece meal” se constituem em opções técnicas mesmo em algumas lesões maiores do 10 mm.

E quanto às lesões duodenais?

Sabe-se que eventos adversos após a ressecção de lesões duodenais são desafiadores, particularmente o sangramento tardio, síndrome pós polipectomia e perfuração. Partindo do mesmo princípio que levou a utilização cada vez maior de técnicas à frio no cólon, será que a ressecção de lesões à frio no duodeno poderia ser benéfica na redução de eventos adversos?

Em estudo publicado na revista Gut de setembro, Repici e colaboradores avaliaram a proposição de que a eliminação do cautério na ressecção de lesões não ampulares esporádicas no duodeno poderia ser factível e levaria a redução das taxas de complicação após o procedimento.

Em uma série retrospectiva envolvendo 04 centros europeus, entre fevereiro de 2020 e junho de 2021 comparou-se os resultados da ressecção endoscópica da mucosa (EMR) à frio e quente para adenomas duodenais não ampulares > 20 mm.

Os principais resultados são apresentados abaixo:

• Todos os pacientes foram acompanhados após procedimento com biópsias de rotina nas áreas cicatriciais (tempo médio de 3,8 meses no grupo EMR frio e 13,8 meses no grupo EMR quente)
• Recorrência foi tratada com nova ressecção ou ablação por plasma de argônio.
• Em 134 pacientes (EMR quente = 101, EMR frio = 33), a duração do procedimento (96.9 ± 56.0 minutos vs 48.0 ± 25.1) e eventos adversos pós-procedimento (25,7% vs 0,0%; P = 0,0003) foram maiores no grupo EMR quente.
• O sucesso técnico (89,1% vs 94,0%; P = 0,42) e as taxas de recorrência (20,8% vs 12,1%; P = 0,27) foram comparáveis ​​entre EMR quente e à frio.

Comentários:

O trabalho apresentado revela dados bastante interessantes sobre a possibilidade de ressecção à frio de lesões duodenais, considerando principalmente as elevadas taxas de complicações vistas em ressecções com uso de eletrocautério nesse órgão.

Grupo EMR quente apresentou 17 casos de sangramento tardio e 10 pacientes (quase 10%) experimentando perfuração, imediata ou tardia, levando a 1 óbito. Enquanto o grupo EMR frio não apresentou complicações intra e pós procedimento.

No grupo EMR frio, as lesões foram menores de modo não significativo (P= 0.06), e as taxas de recorrência no braço de EMR frio são interessantemente baixas e animadoras.  

O tempo de seguimento descrito foi menor no grupo EMR frio, podendo haver aumento das taxas de recorrência ao longo do tempo, contudo essas recorrências costumam ser identificadas de forma precoce e tem tratamento em sua maioria endoscópico.

Por fim, certamente novas séries randomizadas se fazem interessantes na avaliação de técnica da mucosectomia à frio, mas o estudo atual introduz um conceito que pode contribuir determinantemente na mudança de conduta no tratamento das lesões adenomatosas esporádicas não ampulares duodenais.

Referências

1. Repici A, Capogreco A, Spadaccini M, Maselli R, Galtieri PA, Fugazza A, Carrara S, Colombo M, Schachschal G, Creutzfeldt A, Aslam SP, Alkandari A, Bhandari P, Meining A, Hassan C, Rösch T. Cold versus hot EMR for large duodenal adenomas. Gut. 2022 Sep;71(9):1763-1765.
2. Tutticci NJ, Kheir AO, Hewett DG. The Cold Revolution: How Far Can It Go? Gastrointest Endosc Clin N Am. 2019 Oct;29(4):721-736.
3. Thoguluva Chandrasekar V, Spadaccini M, Aziz M, Maselli R, Hassan S, Fuccio L, Duvvuri A, Frazzoni L, Desai M, Fugazza A, Jegadeesan R, Colombo M, Dasari CS, Hassan C, Sharma P, Repici A. Cold snare endoscopic resection of nonpedunculated colorectal polyps larger than 10 mm: a systematic review and pooled-analysis. Gastrointest Endosc. 2019 May;89(5):929-936.e3.
4. Ortigão R, Weigt J, Afifi A, Libânio D. Cold versus hot polypectomy/endoscopic mucosal resection-A review of current evidence. United European Gastroenterol J. 2021 Oct;9(8):938-946.

Como citar este artigo

Medrado, B. Até onde vamos com as ressecções à frio?. Endoscopia Terapeutica, 2022. Disponível em https://endoscopiaterapeutica.net/pt/artigoscomentados/ate-onde-vamos-com-as-resseccoes-a-frio

Nesse artigo publicado em julho/2022 na Gastrointestinal Endoscopy, os autores analisaram a prevalência de ressecção inapropriada de pólipos colônicos em dois centros americanos.

Prevalence of Forceps Polypectomy of Nondiminutive Polyps Is Substantial But Modifiable Doi: https://doi.org/10.1016/j.cgh.2021.11.031

A taxa de detecção de adenoma é uma métrica de qualidade do colonoscopista, e intervenções para aumentá-la estão associadas com redução do câncer de intervalo. Porém, detecção e ressecção são habilidades distintas, e há um crescente reconhecimento que a polipectomia incompleta também contribui para o risco de câncer de intervalo, sugerindo a necessidade de medidas de qualidade das técnicas de polipectomias.

Comparado com a alça de polipectomia, o uso de pinças para ressecar pólipos não-diminutos está associado com ressecção incompleta, particularmente quando a pinça não é do tipo jumbo. Essa diferença é considerável, com um risco estimado 79% menor de ressecção incompleta de pólipos < 7 mm quando utilizada a alça a frio. E múltiplos estudos encontraram ressecção incompleta em mais de 10% dos casos quando utilizada a pinça para ressecar pólipos > 3 mm.  Além disso, a taxa de eventos adversos com uso de alça a frio é insignificante.

Assim, a U.S. Muti-Society Task Force em 2020 não recomenda o uso de pinça (a frio ou hot) para remover pólipos diminutos (< 5 mm) e recomenda o uso de alça a frio para pólipos não diminutos (> 5 mm), com a ressalva de que a pinça jumbo poderia ser usada para ressecção de pólipos < 2 mm se a utilização da alça for tecnicamente difícil.
Nesse estudo, os autores:

1. Caracterizaram a prevalência e os preditores de polipectomias com pinça em pólipos não-diminutos;
2. Examinaram o efeito da intervenção para promover o uso da alça, ao invés da pinça, em pólipos não diminutos.

Material e Métodos

Análise retrospectiva de colonoscopias com polipectomias realizadas em dois centros do Texas de outubro de 2017 a setembro de 2019.

Intervenção

Em novembro de 2018, os serviços dos dois centros implementaram uma iniciativa (uma espécie de educação continuada com dados sobre a polipectomia com alça a frio para pólipos não-diminutos) para reduzir o uso de pinça nesse grupo de pólipos, com uma métrica pré-especificada de ressecção com alça em mais de 75% dos pólipos maiores ou iguais a 5 mm.

Desfechos

O desfecho primário foi a polipectomia inapropriada, definida como uso de pinça para polipectomia em pólipos não-diminutos.

Como desfecho secundário, os autores examinaram a proporção de colonoscopias com polipectomias em que foi realizada uma polipectomia considerada inapropriada. 

Resultados

O total de colonoscopias com polipectomias realizadas foi de 9.968, sendo dessas 5.444 (54,6%) antes e 4.524 (45,4%) após a intervenção. As indicações foram divididas de forma uniforme entre colonoscopias diagnósticas (30,6%), rastreamento (32,3%) e vigilância (37,2%) e uma média de 2 pólipos foram ressecados por colonoscopia.

Prevalência de polipectomias inapropriadas

Das 25.534 polipectomias realizadas durante o período do estudo, 54,5% (n= 13.905) foram realizadas com pinça, incluindo 51,9% de pólipos entre 1-4 mm e 23,7% de pólipos entre 5-9 mm. No geral, 2.176 (8,5%) pólipos foram removidos inapropriadamente com pinça. A maioria desses (86,5%) eram pólipos de 5 a 6 mm, e mais da metade (52,2%) dos pólipos de 5 mm foram removidos com pinça.

Impacto da intervenção

A polipectomia inapropriada foi realizada em 1.539 (11,4%) de 13.514 polipectomias no período pré-intervenção comparada com 637 (5,3%) de 12.020 polipectomias realizadas após a intervenção (p< 0,001).

Isso corresponde a uso inapropriado de pinça em 22,6% (n=1.229) das colonoscopias com polipectomias antes da intervenção, comparadas com 10,7% (n= 486) das colonoscopias pós-intervenção (p<0,001). Não houve mudanças significativas nos tamanhos dos pólipos antes e após a intervenção, com um relato similar de pólipos até 3 mm (17,7% vs. 17,6% respectivamente), 4 mm (15,6% vs. 16,8% respectivamente) e 5 mm (9,8% vs. 9,6% respectivamente), sugerindo que os endoscopistas não subestimaram o tamanho dos pólipos para justificar o uso da pinça.

Preditores do uso inapropriado da pinça

Entre os fatores associados ao uso inapropriado da pinça, estão incluídos preparo intestinal inadequado (OR 1,25; IC 95% 1,06 – 1,47), topografia dos pólipos (cólon direito vs. esquerdo: OR 1,29; IC 95% 1,09-1,51; ambos direito e esquerdo vs. esquerdo: OR 1,37; IC 95% 1,16-1,58) e número de pólipos (OR 0,96; IC 95% 0,94-0,97 por cada pólipo removido).

A proporção de polipectomias inapropriadas por endoscopistas variou de 0% a 29,2% com mediana de 4,6%. Quando excluídos endoscopistas com baixo volume (< 50 polipectomias), a mediana proporcional de pólipos removidos inapropriadamente foi de 6,3% (!).

Discussão

Nesse estudo, foi demonstrado que o uso inapropriado de pinça para remover pólipos não-diminutos é comum, ocorre em mais de 1 a cada 5 colonoscopias em que são feitas polipectomias. Entretanto, foi mostrado que a polipectomia inapropriada pode ser reduzida: a intervenção, que inclui componentes educacionais e financeiros, foi associada a um risco significativamente menor em usar pinças para polipectomias, representando uma redução relativa de 53% comparado com o período pré-intervenção.

Um alto número de pólipos removidos por colonoscopia foi associado a baixo risco de uso inapropriado da pinça.

A presença de pólipos no cólon direito foi associada a alta chance de uso inapropriado da pinça, que pode estar relacionada a posição do pólipo ou a dificuldade de estabilização do aparelho no cólon direito, tornando o uso da alça tecnicamente mais difícil.

O preparo inadequado também foi associado a alta chance de polipectomia inapropriada, sugerindo que que médicos consideram a polipectomia com pinça (e a recuperação dos pólipos) mais prática do que o uso de alças quando o preparo intestinal não está ótimo.

Em resumo, o uso inapropriado de pinça para ressecção de pólipos maiores que 05 mm foi comum, mas modificável com intervenção simples. Esses dados sugerem que a proporção de polipectomias com pinça de lesões não-diminutas pode ser considerada uma métrica de qualidade da colonoscopia no futuro. Semelhante aos esforços históricos para melhorar a taxa de detecção de adenomas dos endoscopistas, amplos esforços de educação para melhorar também essa nova métrica provavelmente são necessários para promover melhorias nessa área.

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Como citar este artigo:

Arraes, L. R. Uso de pinça para ressecção de pólipos não diminutos… até que tamanho você considera seguro usar a pinça para ressecar os pólipos do cólon?. Endoscopia Terapêutica, 2022. Disponível em https://endoscopiaterapeutica.net/pt/uso-de-pinca-para-resseccao-de-polipos-nao-diminutos-ate-que-tamanho-voce-considera-seguro-usar-a-pinca-para-ressecar-os-polipos-do-colon

Mohan e coautores recentemente publicaram uma revisão sistemática com metaanálise do uso adicional de água oxigenada/peróxido de hidrogênio (H202) na necrosectomia endoscópica. Então vamos ao artigo.

Introdução:

Necrose pancreática bem delimitada (WON – do inglês “walled-off necrosis”) (Figura 1) é causa principal de morbidade podendo levar a sepse e a disfunção múltipla de órgãos.

Tendo em mente que a H202 tem propriedades antissépticas, hemostáticas e podendo também mobilizar conteúdos necróticos, o uso de H2O2 tem sido relatado na literatura junto com a necrosectomia direta para o tratamento da WON.  (Figuras 2 e 3).

Métodos:

Foi feita a tradicional pesquisa nas principais bases de dados (pubmed, EMBASE, etc) cruzando as palavras peróxido de hidrogênio, WON e necrosectomia, sendo selecionados os estudos que avaliaram o desempenho do H202 na necrosectomia de WONs.

Resultados:

De uma pesquisa inicial com 124 estudos, 7 foram incluídos, sendo 6 estudos retrospectivos e uma série de casos. Nestes trabalhos foram incluídos 186 pacientes ao todo.

A concentração de H2O2 variou de 0.1 a 3%.

Em tempo : A concentração de H2O2 na água oxigenada comumente vendida nas farmácias é de 3% ou 10 volumes. Essa expressão da concentração em volumes tem relação com a quantidade de gás oxigênio que é produzido com a decomposição completa do produto. O volume utilizado variou entre 40 a 500 ml.

O sucesso clínico nestes trabalhos foi definido pela resolução do WON ou por ausência de recorrência, sendo a taxa de sucesso clínico de 91,6 % e a taxa de sucesso técnico de 95,8%.

A taxa global de eventos adversos foi de 19,3% (sangramento – 8%, migração da prótese – 11%, etc). Não houve nenhum caso de embolização gasosa.

Mínima dispersão foi observada nas taxas de sucesso técnico e clínico. Entretanto heterogeneidade foi presente na taxa de eventos adversos.

Discussão:

A mensagem mais importante deste trabalho é que a água oxigenada pode ser considerada segura no tratamento de WON. Os eventos adversos provavelmente foram relacionados ao tratamento endoscópico per si ou relacionados à própria gravidade da doença. Como a H202 quando em contato com tecidos, a catalase causa rápida decomposição da H202 em água e oxigênio. Teoricamente, se a quantidade de oxigênio liberada excedesse a solubilidade sanguínea, a embolização venosa poderia ocorrer. Entretanto, nenhum caso de embolismo gasoso foi relatado nos 186 pacientes avaliados. Essa é a grande take home do trabalho, o uso de H202 no tratamento de WON não causa embolismo gasoso.
Contudo, se o uso de H202 adiciona benefício clínico na necrosectomia endoscópica, isso não dá para concluir com este trabalho. A única coisa que podemos supor é que talvez com a H202, o número total de procedimentos endoscópicos pode ser menor. Mas temos que enfatizar que este dado é de apenas um trabalho retrospectivo (de Gunay et al) com 24 pacientes.

Comentários finais:

Na prática, a água oxigenada pode ser útil facilitando a quebra dos resíduos necróticos e “soltando-os” da parede da coleção. Além de estimular a granulação da parede da coleção (Figura 4). 

É muito barata (um frasco de 100 ml custa cerca de R$ 3,50 e é encontrado em qualquer farmácia). E se, reduzir em pelo menos uma sessão de tratamento endoscópico, será muito vantajosa em termos de custo-benefício. Outra coisa, a H202 parece ser mesmo muito segura; e que o medo de embolia gasosa não é fundamentado. Assim, podemos fazer tranquilamente sem esse receio. O vulgo “mal não faz”. O único “se não” da H202 pode ser a perda do campo de visão com seu uso (Figura 5).

Mas sejamos sinceros, isso é muito rápido e a irrigação com H202 pode ser feita no final do procedimento, (Figura 6) justamente para evitar este problema.

Entretanto se a H202 melhora os resultados do tratamento endoscópico de WON isso ainda é cedo para dizer.  Estudos randomizados, prospectivos e comparando a necrosectomia com e sem água oxigenada são necessários para responder essa pergunta.

Referências:

1.          Mohan BP, Madhu D, Toy G, Chandan S, Khan SR, Kassab LL, et al. Hydrogen peroxide–assisted endoscopic necrosectomy of pancreatic walled-off necrosis: a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc [Internet]. 2022;95(6):1060-1066.e7. Available from: https://doi.org/10.1016/j.gie.2022.01.018

2.          Lenz L &  Libera E. Resultado do tratamento endoscópico nas pancreatites aguda e crônica e suas complicações. In: Ferrari AP, editor. CPRE. 1^o. Rio de Janeiro; 2017. p. 249–64.

3.      Gunay S, Pakoz B, Cekic C, et al. Evaluation of hydrogen peroxide assisted endoscopic ultrasonography-guided necrosectomy in walled-off pancreatic necrosis: a single-center experience. Medicine 2021;100:e23175.

A endoscopia possui um papel de destaque no tratamento de fístulas pós cirúrgicas, particularmente bariátricas. Temos diversas opções de tratamento, com enfoques distintos e diversas publicações sobre estes métodos.

A terapia endoscópica com vácuo – Endoscopic Vacuum Therapy (EVT) – é uma técnica mais recente e por tal motivo ainda conta com menor quantidade de publicações e nenhuma metanálise, ao menos até a publicação do artigo original que iremos comentar aqui. 

Artigo original: Intriago JMV, de Moura DTH, do Monte Junior ES, et al. Endoscopic Vacuum Therapy (EVT) for the Treatment of Post-Bariatric Surgery Leaks and Fistulas: a Systematic Review and Meta-analysis. Obes Surg. 2022.

Os principais mecanismos de ação da EVT estão relacionados a sua capacidade de promover macro e microdeformação, mudanças na perfusão através de estímulo a angiogênese, controle de exsudato e clearance bacteriano. Resumidamente, a EVT atinge seus resultados promovendo estímulo a cicatrização ao mesmo tempo que mantém drenagem. A localização da sonda pode ser intracavitária (sonda alocada dentro da cavidade perigástrica) ou intraluminal (no lúmen esofágico/gástrico); em ambos casos o sistema é mantido com pressão negativa entre 125 a 175mmHg.

Os modelos utilizados podem ser de quatro tipos:

• Open-pore sponge (OPS) – esponja localizada na extremidade da sonda
• Open-pore film (OPF) – filme fino de drenagem na extremidade da sonda
• Sonda EVT modificada* – modelo modificado de sonda, difundido por Flaubert Sena
• Sonda EVT três lumens – modelo com sonda de três vias, permitindo a terapêutica com EVT ao mesmo tempo que oferece via alimentar com sonda única

 * Em nossas referências procure o artigo publicado na VideoGIE com um vídeo gratuito, detalhando como montar a sonda.

Métodos

O estudo foi protocolado na PROSPERO e aprovado pelo comitê de ética da Universidade de São Paulo seguindo as normativas da Cochrane (PRISMA).

Dois avaliadores independentes realizaram a busca com os alguns descritores em diversas bases de dados incluindo MEDLINE, Embase, Cochrane e outros com os descritores “negative pressure, vaccum, EVT, Evac , leak, leakage” e outros. Um terceiro avaliador esteve disponível para casos de não concordância.

Foram excluídos estudos com desenho inapropriado ou não descrito, dados insuficientes e estudos duplicados (neste caso, sendo utilizado apenas o mais recente). Em casos de estudos comparativo, foram selecionados apenas os dados referentes a EVT. Os pacientes inclusos na metanalise incluíam pacientes pós cirurgia bariátrica, fistulas ou vazamentos, independente do tempo de evolução, tratados com EVT.

Desfechos

Sucesso clínico (fechamento do defeito) e perfil de segurança (efeitos adversos e deslocamento da sonda EVT), número e intervalo entre trocas, tempo de permanência do dispositivo, terapia adjuvante utilizada, tempo de internamento hospitalar.

Estatística

O risco de viés foi avaliado considerando os critérios da Grading Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE), utilizando software GRADE-pro. Para variáveis dicotomicas foi utilizado o método de Mantel–Haenszel, com intervalo de confiança de 95%. Foram utilizados testes de Higgins para avaliação de heterogenicidade, considerada alta com I² maior que 50 % enquanto gráficos de Forest plot foram utilizados para avaliação dos estudos.

Resultados  

A busca inicial encontrou 5803 artigos, sendo selecionados 207 para avaliação de resumo. 12 estudos foram selecionados porém 7 foram excluídos por tratarem do mesmo grupo de pacientes, sendo mantido apenas os estudos mais recentes. Para análise final foram selecionados 5 artigos, todos retrospectivos (4 séries de caso e 01 coorte).

Características dos estudos:

O número total foi de 55 pacientes, assim divididos:

Morell B. et al – 6 pacientes, casos de fístula aguda após bypass gástrico (RYGB) e sleeve, utilizando (OPS) Eso-Esponge isoladamente ou em associação a com prótese em caso de fístulas de largo calibre (técnica stent over sponge).  Dois pacientes utilizaram EVT como terapia primária e quatro como terapia de resgate. Sucesso clínico em todos casos, sem relato de eventos adversos.

Christogianni V. et al – 21 pacientes com fístulas precoces (até 10 dias), pós sleeve. Todos pacientes foram submetidos a laparoscopia, lavagem e drenagem para posterior uso do EVT. Sucesso clínico em todos casos sendo 18 apenas com EVT; em três casos houve persistência de fístula onde o tratamento realizado foi drenagem interna através de cateter tipo duplo pigtail. Em quatro casos houve deslocamento/desalojamento do EVT.

Archid R. et al – coorte retrospectiva avaliando 27 pacientes comparando EVT e prótese no tratamento de fístulas agudas e crônicas após LSG. Foram utilizados dois modelos de sistema EVT o Eso-Esponge (nos casos intracavitários) e o sistema open-pore film (OPF) em intra-luminais. O EVT foi realizado como terapêutica primária em 10 casos e como método complementar em 4 (após radiologia intervencionista ou drenagem cirúrgica). Houve sucesso em 85,7% (12/14), um deles necessitando uso de stent após EVT. Um paciente com múltiplas comorbidades foi a óbito por sepse (evento não relacionado ao EVT).

Leeds SG. et al – EVT realizado com dispositivo manufaturado utilizando esponja para tratamento de fístulas pós sleeve, agudas ou crônicas. Nove pacientes foram selecionados dos quais 3 tiveram EVT como terapêutica primária. Oito pacientes obtiveram sucesso clínico (8/9) dos quais 5 utilizaram próteses em alguma etapa do tratamento. Um paciente foi a óbito por falência múltipla de órgãos, não sendo relacionado ao EVT. Houve relato de um quadro de pancreatite como evento adverso moderado.

Zaveri et at – 6 pacientes com fístulas agudas ou crônicas após sleeve, dos quais 3 tiveram EVT como terapêutica primária. Houve sucesso clínico em 5/6 pacientes e um paciente foi submetido a tratamento complementar com prótese. Não houve relato de evento adverso ou óbito.

Metanálise

Taxa de sucesso clínico (6 estudos): 87,2% (95% CI 75,4–93,8%; I² = 0%; P = 0,000)

Número de trocas do sistema EVT (4 estudos): 6,47 (95% CI 4.00–8.94; I² = 85,30%; P = 0,000)

Intervalo entre a troca de sistemas (2 estudos): 4,39 dias (95% CI 3,60–5,17; I² = 93,31%; P = 0,000)

Tempo de permanência EVT (6 estudos): 5,67 dias (95% CI 15,16–36,18; I² = 93,31%; P = 0,000)

Terapia adjuvante durante EVT (2 estudos): 35,3% (95% CI 19,3–75,2; I² = 14,617%; P = 0,284), ambos estudos descrevendo cirurgia como um dos métodos

Internamento hospitalar (4 estudos): 44,43 dias (95% CI 30,01–58,84 dias; I² = 80,82%; P = 0,000)

Deslocamento do sistema EVT (2 estudos): 2,5% (95% CI 2,7–42,7; I² = 35,52%; P = 0,021)

Eventos adversos (seis estudos): 6%, todos moderados (95% CI 1,9%–17%; I² = 0%; P = 0,000) 

Mortalidade – dois casos foram relatados porém ambos não relacionados ao EVT

Discussão

O tratamento com EVT foi realizado de forma isolada em apenas 32.72% (18 de 55) dos casos apresentados na metanálise, o que dificulta a interpretação dos resultados. De toda forma, os resultados foram positivos tanto em casos agudos quanto em casos crônicos, estes últimos mais difíceis de tratar habitualmente.

A experiência das equipes e uso de sondas distintas podem influenciar nos resultados embora não exista um número grande de casos para fazer estudos comparativos. Foi observada diferença relevante no tempo de tratamento em alguns dos estudos com destaque para a publicação de Leeds com média de 81,3 dias de permanência, todos casos utilizando sondas OPS em contraste com Archid R que utilizou OFD em todos casos e obteve 37,04 dias de permanência. Uma possível explicação pode estar relacionada ao uso de sondas OPS que estão associadas a criação de tecido ingrowth e obstrução, requerendo intervalo mais curto entre as trocas.  

Os dados apresentados na metanálise são muito relevantes porém o estudo possui suas limitações pela pequena quantidade de dados disponíveis na literatura, tempo relativamente curto do desenvolvimento da técnica, característica de estudos retrospectivos, uso de sondas de EVT diferentes e realização de terapias combinadas (mais de um método endoscópico ou uso de outros métodos como cirurgia e drenagem percutânea).

Referências

de Moura DTH, Hirsch BS, Do Monte Junior ES, et al. Cost-effective modified endoscopic vacuum therapy for the treatment of gastrointestinal transmural defects: step-by-step process of man-ufacturing and its advantages. VideoGIE. 2021;6:523–8 *

de Moura DTH, Hirsch BS, Boghossian MB,  et al. Low-cost modified endoscopic vacuum therapy using a triple-lumen tube allows nutrition and drainage for treatment of an early post–bari-atric surgery leak. Endoscopy. 2021;

Kuehn F, Loske G, Schiffmann L, et al. Endoscopic vacuum ther-apy for various defects of the upper gastrointestinal tract. Surg Endosc. 2017;31:3449–58

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A captura eletrônica de imagens facilitou bastante o registro dos exames endoscópicos sem aumentar o custo do procedimento.  Registrar  uma ou 100 fotos não influencia quase nada no custo do exame, mas pode influenciar bastante na qualidade do laudo e na decisão terapêutica do paciente.

Apesar da endoscopia digestiva  alta ser o procedimento mais realizado no trato gastrointestinal, o número de imagens e locais a serem registrados  no esôfago, estômago e duodeno não são padronizados e variam bastante no mundo todo. Não existe nenhum guideline amplamente aceito e utilizado.

Neste  artigo vamos abordar as recomendações existentes até agora e tentar organizar um pouco as informações para você poder melhorar a sua prática.

Dicas para uma foto de qualidade

Uma boa foto começa com um bom preparo.   Não adianta tirar várias imagens durante o exame se as fotos não forem nítidas e não permitirem uma boa avaliação da mucosa.   Imagens de qualidade devem ser livres de saliva, bolhas e resíduos.  

Lembrar-se de sempre  utilizar o botão freeze antes de capturar a imagem para confirmar se está nítida antes da captura definitiva!

Para preparar o estômago e se livrar do muco e das bolhas, os japoneses costumam utilizar   Pronase, que é um potente mucolítico.  Como não temos Pronase disponível em nosso mercado uma opção é a combinação de  100-200 mg de simeticona associada à 500-600 mg de N-acetilcisteína diluídos em 100 ml de água e administrados 20 minutos antes do exame.  Esta medida  melhora significativamente a visibilidade da mucosa do trato digestivo alto quando comparado com apenas água¹.

Outra dica importante é a insuflação.  As imagens devem ser capturadas com o órgão com distensão moderada, facilitando a visualização de lesões².

O que existe na literatura sobre a documentação fotográfica do exame normal?

A sociedade europeia (ESGE) publicou em 2001  um artigo sugerindo princípios gerais para o registro de imagens do exame normal.   As imagens deveriam mostrar os principais pontos anatômicos, documentar a extensão do exame e indicar a qualidade do preparo e a visibilidade da mucosa². 

Para isso recomendaram a captura de 8 imagens para registro do exame normal: esôfago superior, transição esofagogástrica, cárdia e fundo, corpo, incisura, antro, bulbo e segunda porção duodenal (figura 1).

Em 2016, uma nova publicação da ESGE recomendou aumentar  o número de imagens a serem capturadas para registrar o exame normal de oito para pelo menos dez.   As imagens recomendadas incluem um fato do duodeno, papila maior, antro, incisura, corpo, retrovisão do fundo, cárdia,  transição esofagogástrica e esôfago distal e proximal.  Também recomendam incluir imagens de todos os achados anormais mencionados no laudo³. 

O professor  Yao em 2013 publicou um método chamado de Systematic  Screening of the Stomach (SSS)⁴.  Este método recomenda a captura  de 22 imagens e é utilizado  para documentar  exclusivamente o estômago, não incluindo o esôfago, transição esofagogástrica e duodeno. O mesmo artigo contém ainda recomendações para uso de cromoscopia e magnificação de imagem na avaliação gástrica.  Apesar disso, alguns centros de referência no Japão recomendam um número ainda maior de imagens, no mínimo 40 para uma avaliação adequada do estômago¹.  

O SSS deve ser iniciado quando se chega ao antro gástrico.   São capturadas imagens dos quatro quadrantes do antro, corpo médio e corpo alto.  Depois em retrovisão se captura imagnes dos quatro quadrantes do fundo e cárdia, e 3 quadrantes  do corpo médio e incisura (figura 2) ⁴. 

Recentemente, em 2020, a World Endoscopy Organization publicou na Digestive  Endoscopy uma nova recomendação de avaliação sistematizada e  documentação fotográfica incluindo 28 imagens para o exame normal (figura 3 e tabela 1).   No caso de achados alterados esse número de imagens pode ser aumentado.  Esta recomendação é bem mais ampla do que as anteriores e inclui todos os  segmentos do trato digestivo alto além de incluir uma imagem da laringe¹.

Apesar de não existirem dados conclusivos comprovando que a fotodocumentação de todas as áreas anatômicas irá melhorar o diagnóstico e resultado clínico dos pacientes,  as vantagens de um registro completo não podem ser minimizadas. 

O exame sistematizado pode reduzir o risco de não visualizar lesões, protege o endoscopista no ponto de vista legal, confirma o exame completo e muitas vezes reduz a necessidade de repetir o exame por dúvidas no laudo já que os achados descritos podem ser confirmados nas imagens.   

Documentação de achados patológicos

O registro das alterações é muito importante para a decisão terapêutica.  O objetivo da  imagem é demonstrar   lesões  focais identificadas ou áreas representativas de patologias difusas para adequada localização, caracterização,  comparação com exames prévios ou futuros e guiar a  decisão terapêutica^3,5.

Quando um procedimento terapêutico  é realizado se deve registrar imagens de antes do procedimento, durante e também do resultado  final (figura 4).

Nas lesões focais é importante incluir na imagem a lesão e sua relação com áreas anatômicas próximas permitindo uma adequada orientação da sua localização.  Uma imagem com uma pinça aberta próxima da lesão facilita a estimativa do tamanho.  Quando necessário, imagens adicionais devem demonstrar a lesão toda e também áreas específicas que sejam relevantes  como sua base, borda, pedículo, etc.   Quando disponível e indicado imagens de cromoscopia e magnificação detalhando a regularidade da superfície e capilares podem adicionar informações relevantes^3,5.

Nas patologias difusas imagens que demonstrem a extensão e severidade da patologia e também as áreas de transição devem ser capturadas³.

Como colocar isso na nossa prática?

Um bom registro fotográfico é fundamental para fortalecer nosso laudo, registrar os achados descritos além de passar uma impressão de qualidade.

Os sistemas de captura atuais permitem o armazenamento de um grande número de  imagens sem aumento do custo.  Esse registro facilita a revisão do laudo sempre que necessário.   Uma rotina de captura de imagens também garante que iremos avaliar todos os segmentos de forma sistematizada, reduzindo o risco de esquecermos alguma área sem avaliação.

 O que pode  variar bastante  é o número de imagens que iremos colocar no nosso laudo.  A impressão de várias folhas de fotos  pode sim impactar no custo do exame.  Além disso, alguns sistemas de laudo permitem um número pré-definido de imagens para impressão. 

A sugestão é que os sistemas sejam configurados para permitir a inclusão de um número maior de imagens.   Esse é um futuro que não teremos como escapar.   A alternativa  para evitar a impressão de uma grande quantidade de material é a disponibilização dos laudos de forma digital ou online.  Esta opção  reduz os custos com impressão,  o paciente tem acesso sempre que precisar  além  de ser ecológica.

O objetivo dessa revisão é estimular a discussão e demonstrar o que existe hoje publicado sobre a fotodocumentação do exame endoscópico.   Reforçamos que não existe nenhum guideline amplamente utilizado e o número de imagens capturados e incluídos no laudo varia bastante entre os endoscopistas.  

Como está a sua prática? Quantas fotos você costuma colocar no laudo?  Compartilhe conosco a sua opinião e experiência!

Referências

1. Emura, F., Sharma, P., Arantes, V., Cerisoli, C., Parra-Blanco, A., Sumiyama, K., Araya, R., Sobrino, S., Chiu, P., Matsuda, K., Gonzalez, R., Fujishiro, M. and Tajiri, H. (2020), Principles and practice to facilitate complete photodocumentation of the upper gastrointestinal tract: World Endoscopy Organization position statement. Digestive Endoscopy, 32: 168-179. https://doi.org/10.1111/den.13530

• Rey JF, Lambert R. ESGE recommendations for quality control in gastrointestinal endoscopy: guidelines for image documentation in upper and lower GI endoscopy. Endoscopy 2001; 33: 901–3.

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