Sabemos que a colecistectomia laparoscópica é o tratamento de escolha para os casos de colecistite aguda. Entretanto podemos nos deparar com pacientes com alto risco cirúrgico dado pela presença de múltiplas comorbidades ou de neoplasia maligna avançada. De forma que métodos terapêuticos menos invasivos podem representar uma melhor opção para esses casos.

As opções tradicionais de tratamento menos invasivo são a drenagem percutânea transhepática e a drenagem por CPRE. Porém a drenagem percutânea apresenta algumas contra-indicações, como a presença de coagulopatias graves, ascite volumosa, além do desconforto que pode causar ao paciente pela presença de um cateter percutâneo. Já a drenagem por CPRE tem uma baixa taxa de sucesso técnico, com riscos não desprezíveis de pancreatite e colangite associados ao procedimento.

Nesse contexto, a drenagem guiada por ecoendoscopia tem sido apontada como uma alternativa promissora. Estudo que comparou a drenagem ecoendoscópcia com a percutânea demonstrou taxas de sucesso e segurança ao menos equivalentes entre as duas terapias. E até recentemente não existiam na literatura estudos comprovando a segurança e patência a longo prazo da dregagem ecoguiada.

Dessa forma, ficou justificado esse estudo que teve como objetivo primário a avaliação da eficácia e segurança à longo prazo da drenagem transmural da vesícula biliar guiada por ecoendoscopia, com próteses metálicas autoexpansíveis, em pacientes com colecistite aguda que não são elegíveis à cirurgia.

Seu desenho foi retrospectivo, de dados coletados prospectivamente, em único centro (Asan Medical Center, Seoul, Korea), de Fevereiro de 2010 a Junho de 2013.

Os critérios de inclusão foram a presença de: colecistite aguda sem melhora após 24 h de tratamento conservador; neoplasia avançada ou alto risco cirúrgico (ASA III ou IV); drenagem por CPRE inviável ou sem sucesso; recusa à drenagem percutânea.

A prótese metálica utilizada foi uma parcialmente recoberta de 10 mm de diâmetro e medindo de 4 a 7 cm de comprimento, que apresentava bordas descobertas mais largas (22 cm de diâmetro) para diminuir a chance de migração da prótese (BONA-AL stent, Standard Sci Tech Inc., Seoul, Korea).

Foi utilizado ecoendoscópio setorial, para punção realizada com agulha de 19 G, na região pré-pilórica ou bulbar, em direção ao corpo ou colo da vesícula, que apresentasse uma parede com espessura < 10 mm.

No total 63 pacientes foram incluídos no estudo, sendo que 65% da amostra apresentava neoplasia disseminada, e cálculos foi a principal causa de colecistite em 80% dos casos.

O sucesso técnico da drenagem guiada por ecoendsocopia foi de 98,4%, com exceção de apenas um caso devido à perda acidental do fio-guia, com sucesso clínico em todos os casos em que o procedimento foi possível.

A drenagem foi realizada pela via transgástrica em 52,4%, e por via bulbar no restante. O procedimento foi realizado com mediana de 22 minutos (20 – 25 min), que foi o tempo necessário para punção até liberação da prótese.

Ocorreram 3 complicações relacionadas ao procedimento: pneumoperitôneo (2) e perfuração (1). Não houveram mortes relacionadas ao procedimento. A mediana do acompanhamento foi de 275 dias (40 – 1185), e eventos adversos tardios foi observado em apenas 4 pacientes, devido à migração (2) e recorrência da colecistite por oclusão da prótese (2). Sendo que essas complicações foram manejadas endoscopicamente em todos os casos.

A mediana de patência da prótese foi de 190 dias (15 – 1185), com taxa cumulativa de patência em 3 anos de 86% (ver gráfico).

Por fim, os autores concluiram que a drenagem guiada por ecoendoscopia com prótese metálica apresentou excelentes resultados no acompanhamento a longo prazo, e pode ser um tratamento definitivo em pacientes com colecistite aguda que não são elegíveis à cirurgia.

As principais limitações deste estudo foram sua análise retroscpectiva, em único centro, não comparativo, com apenas ecoendoscopistas experientes.

Link para o artigo completo: https://www.thieme-connect.com/DOI/DOI?10.1055/s-0034-1365720

Referência:

Long-term outcomes after endoscopic ultrasonography-guided gallbladder drainage for acute cholecystitis. Jun-Ho Choi, Sang Soo Lee, Joon Hyuk Choi, Do Hyun Park, Dong-Wan Seo, Sung Koo Lee, Myung-Hwan Kim. Endoscopy. 2014 Aug;46(8):656-61.

Hoje, a colocação de balão, vem ganhando espaço, destacando-se como a principal arma endoscópica para tratamento da obesidade, quando acompanhada de mudança de estilo de vida, atividades físicas e acompanhamento nutricional (destaca-se a necessidade de equipe multiprofissional, não apenas a colocação do balão pelo gastroenterologista). Porém, dentre város aspectos relacionados a terapêutica com balão, um tem sido motivo de discussão: A colocação/retirada, deve ser feita sob anestesia, sedação, em clínicas ou hospitais ? Tal discussão se justifica por dois pontos principais, que seriam a segurança do procedimento para o paciente, e os custos envolvidos, já que em grandes centros, internação para anestesia e recuperação podem elevar os custos a valores que podem se aproximar dos cobrados por cirurgias bariátricas.

Discutindo este aspecto, Messina T. e cols; (Intragastric ballon positioning and removal : Sedation or general anestesia ?), realizaram um estudo, onde avaliaram os resultados de diferentes protocolos de sedação e anestesia, com relação a saturação de oxigênio, estabilidade hemodinâmica, complicações anestésicas diversas, mortalidade e satisfação do cliente.

Foram incluídos entre 2000 a 2008, cerca de 3844 pacientes (2802 pacientes de sexo feminino, idade média de 40 ± 15 anos, IMC médio de 45 ± 10 Kg/m²), divididos em três grupos, conforme o procedimento de colocação e retirada: A- Sedação consciente (lidocaína tópica e diazepam/midazolam) com 2787 pacientes. B- Sedação profunda ( propofol apenas ou propofol com meperidina/fentanil e midazolam/diazepam) com 621 pacientes e C- Anestesia geral (Propofol com miorelaxante e intubação orotraqueal) com 416 pacientes). Não houve mortes em nenhum grupo, não houve alteração de saturação periférica de oxigênio importante em nenhum dos grupos. Houve episódios de broncoaspiração apenas no grupo de anestesia geral (definido com queda de saturação até 20%), com 20 casos (5%). Por fim, a recuperação do status mental e motor foi mais lento no grupo C.

Apesar de retrospectivo, e portanto sujeito a viés, principalmente de seleção, o estudo mostra que a conduta de colocação e retirada possa ser realizada apenas com sedação. O autor ainda destaca que esta modalidade, não causa abolição do reflexo de tosse, fundamental para  evitar broncoaspiração. Também destaca, que artigos anteriores , om menor número de pacientes, já demonstravam a segurança do procedimento apenas com sedação, porém, sempre na presença de anestesista.

Atualmente, realizo os procedimentos com balão sempre com anestesista em clínica, tendo como primeira escolha a sedação profunda. Porém,todos os pacientes são avaliados pela mesma equipe de anestesia, e quando esta recomenda anestesia geral (normalmente obesos com IMC acima de 55, múltiplas comorbidades, comorbidade grave ou possibilidade de via área difícil), o procedimento é feito em hospital. A equipe fixa de anestesia é fundamental, pois conhecendo o paciente, e principalmente o procedimento, pode atuar de forma mais linear e resolutiva. Destaco que a clínica deve estar preparada para tais procedimentos, devendo contar com material de ressuscitação, IOT, oxigênio suplementar (e outras conforme necessário para realizar procedimentos com sedação conforme RDC-6 Http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2013/rdc0006_10_03_2013.html), além de materiais específicos para o procedimento , como agulha e grasper (mais de uma), overtube tipo gástrico, e pinça de corpo estranho de faringe (tipo Maguile), fundamental para retirada do balão preso no cricofaríngeo (em geral pelo anestesista, com facilidade pela laringoscopia).

Também destaco a necessidade de dieta líquida exclusiva, por pelo menos dois dias (indicamos cinco, além de uso de coca-cola) associado a jejum prolongado, medidas fundamentais pra que o estomago se encontre vazio , ou pelo menos que os resíduos possam ser aspiráveis. Por fim, quando há excesso de resíduos não aspiráveis, optamos por suspender o procedimento, com novo período de dieta e nova tentativa, e caso ocorra de não ser possível a retirada por resíduos, indicamos o procedimento em centro cirúrgico, com intubação orotraqueal.

Veja um vídeo de retirada de balão aqui !

Artigo original :

Messina T, Genco A, Favaro R, Maselli R, Torchia F, Guidi F, Razza R, Aloi N,Piattelli M, Lorenzo M. Intragastric balloon positioning and removal: sedation or general anesthesia? Surg Endosc. 2011 Dec;25(12):3811-4. doi: 10.1007/s00464-011-1794-y. Epub 2011 Jun 9. PubMed PMID: 21656325.

Link para o artigo : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21656325

Em uma  revisão sistemática e meta-análise  publicada na Gastointestinal Endoscopy os autores selecionaram 9 estudos, totalizando  730  pacientes com estenoses biliares suspeitas de malignidade. Foram incluídos na análise apenas estudos que compararam a realização de escovado biliar  com biópsias intraductais  realizadas com pinça e que possuíam confirmação anatomopatológica posterior através da análise da peça cirúrgica ou resultado de autópsia.

As estenoses biliares representam  um grande desafio para se chegar à um diagnóstico preciso e para se indicar  o tratamento correto.  As causas mais comuns de estenoses biliares são os tumores periampulares como o colangiocarcinoma e o câncer de pâncreas.

O diagnóstico precoce melhora bastante  o prognóstico mas geralmente necessita uma conduta agressiva. A cirurgia nestes casos está associada a uma alta morbidade pós operatória e aproximadamente 7-10% dos pacientes que se submetem à duodenopancreatectomia por estenoses biliares suspeitas de malignidade apresentam doenças benignas como causa da estenose. Devido à isso, a confirmação da malignidade antes da cirurgia é essencial.

A investigação de malignidade em uma estenose biliar durante a CPRE pode ser realizada através do escovado biliar  ou através de biópsias intraductais, guiadas por  radioscopia. O escovado é realizado mais frequentemente por ser fácil de fazer e associado com poucas complicações, mas é limitado pela sua baixa sensibilidade. As biópsias intra-ductais geralmente requerem a realização de esfincterotomia e a sua vantagem sobre o escovado ainda não é bem estabelecida.

A tentativa de uma confirmação diagnóstica durante a CPRE é importante, principalmente em locais com acesso limitado à ecoendoscopia (que também é uma boa opção para a investigação de malignidade nestas estenoses).  Esta conduta pode confirmar o diagnóstico no mesmo momento em que se realiza a drenagem biliar, levando à uma significativa redução de custos do tratamento.

Resultados 

• Nesta meta-análise foi observado que entre os 730 pacientes, 270 (37%) apresentavam estenoses benignas e 460 (63%) apresentavam doença maligna.
• A sensibilidade do escovado biliar  para realização de citologia e diagnóstico de malignidade foi de 45% (95% IC – 40-50%) com uma especificidade de 99% (95% IC, 98%-100%)
• A sensibilidade das biópsias intra-ductais foi de 48,1% (95% IC 42,8%-53,4%) com especificidade de 99,2% (95% IC 97,8-99,8%).
• A associação dos dois métodos (escovado + biópsias intra-ductais) aumentou um pouco a sensibilidade para 59,4% (95% IC 53,7%-64,8%)  com especificidade de 100% (95% IC 98,8%-100%).

Conclusão

Baseado nesta meta-análise, a melhor abordagem diagnóstica na ausência de outros recursos (como ecoendoscopia ou colangioscopia)  é a realização de escovado biliar associado à biópsias intra-ductais. A confirmação diagnóstica durante a CPRE inicial pode evitar a necessidade de outro procedimento como a ecoendoscopia com punção,  reduzindo os riscos e o custo associado ao segundo  procedimento.

Referência

Udayakumar Navaneethan,  Basile Njei,  Vennisvasanth Lourdusamy, Rajesh Konjeti, John J. Vargo,  Mansour A. Parsi.   Comparative effectiveness of biliary brush cytology and intraductal biopsy for detection of malignant biliary strictures: a systematic review and meta-analysis. GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 81, No. 1 : 2015

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O duodeno e a região periampular são o principal sítio de desenvolvimento de adenomas em pacientes com PAF já submetidos a colectomia. O score de Spigelman é muito utilizado para quantificar o acometimento duodenal e ajuda a definir conduta. Quando o paciente apresenta score IV, alguns autores recomendam a duodenopancreatectomia profilática, devido ao risco elevado de adenocarcinoma. No entanto, essa conduta é controversa, visto a alta morbi-mortalidade desta cirurgia.

Classifi cação de Spigelman: nenhum pólipo: estágio 0; 1 a 4 pontos: estágio I; 5 a 6 pontos:
estágio II; 7 a 8 pontos: estágio III; 9 a 12 pontos: estágio IV.

Os autores deste estudo, partiram do pressuposto que os pacientes com polipose duodenal no estádio IV são passíveis de tratamento endoscópico e podem ser poupados de cirurgia.

Duodenoscopia com índigo-carmim revelando múltiplos pequenos adenomas duodenais

Neste estudo retrospectivo, os autores demonstraram que os pacientes com estádio IV de Spigelman podem ser tratados endoscopicamente, sendo possível o downstaging em 95% dos casos. Trinta e cinco pacientes foram acompanhados com endoscopias periódicas durante um período médio de 9 anos (1-19 anos). A terapêutica endoscópica incluía mucosectomia para as maiores lesões, e ablação com plasma de argônio para adenomas menores que 5 mm. Nenhum paciente nesta série desenvolveu adenocarcinoma. Ocorreram 15 complicações em 245 procedimentos: sangramento (2.8%), pancreatite (2.8%) e perfuração necessitando de cirurgia em 1 caso (0.4%).

A conduta endoscópica parece ser uma opção atrativa nestas situações e pode poupar o paciente de uma conduta mais agressiva como a gastroduodenopancreatectomia e, sobretudo, evitar o aparecimento de um adenocarcinoma de duodeno. Estudos prospectivos com seguimento a longo prazo serão bem-vindos para validar este método e confirmar sua real eficácia.

Veja o vídeo de ressecção endoscópica de adenoma duodenal em paciente com PAF

Endoscopic treatment of severe duodenal polyposis as an alternative to surgery for patients with familial adenomatous polyposis

Moussata D, Napoleon B, Lepilliez V, Klich A, Ecochard R, Lapalus MG, Nancey S, Cenni JC, Ponchon T, Chayvialle JA, Saurin JC.

Gastrointest Endosc. 2014 Nov;80(5):817-25

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O sangramento gastrointestinal agudo é um problema recorrente em unidades de emergência podendo atingir significantes taxas de mortalidade e inclui os sangramentos digestivos altos, médio (entre a papila e a válvula ileocecal) e baixo. A investigação rotineira dessas patologias passa pela utilização de endoscopia digestiva alta (EDA) (sangramento alto) e, quando da suspeita de sangramento digestivo baixo, de colonoscopia. O uso da cápsula endoscópica costuma restringir-se apenas ao casos em que não há esclarecimento diagnóstico após realização de EDA e colonoscopia e suspeita-se de sangramento digestivo médio.

Em estudo publicado em abril de 2015 na revista Gastrointestinal Endoscopy, um grupo de pesquisadores alemães avaliaram uma nova proposta de algoritmo investigatório no sangramento digestivo agudo com a utilização da cápsula endoscópica precocemente após o não esclarecimento diagnóstico utilizando-se a EDA.

De forma prospectiva, em 26 meses de estudo, foram selecionados 88 pacientes que apresentaram melena, fezes vermelho escuras ou amarrozadas acompanhado de instabilidade hemodinâmica e queda dos níveis de hemoglobina ≥2 g/dL/dia, e/ou necessidade de transfusão ≥2 unidades de concentrados de hemácias. Todos os pacientes foram submetidos a EDA dentro de 24 h após a entrada na unidade de emergência ou após a observação de sinais de sangramento ativo. Os pacientes receberam rotineiramente eritromicina, 250 mg, intravenoso antes do exame. Caso não houvesse achado diagnóstico na EDA que justificasse o sangramento, era instilado 0,5 L de solução de polietilenoglicol no duodeno dos pacientes seguido da alocação da cápsula endoscópica

Entre os 88 pacientes avaliados, causa de sangramento foi encontrada na EDA em 68 (77%). Nos 20 pacientes restantes (23%), a cápsula endoscópica foi realizada com sucesso em 19 (95%; 95% intervalo de confiança [CI], 75%-99%)

A cápsula endoscópica foi capaz de guiar corretamente novos procedimentos diagnósticos e terapêuticos em 17 de 20 pacientes (Figura 1)(85%; 95% CI, 62%-97%) e mostrou um valor diagnóstico de 75% (95% CI, 51%-91%).

Adaptado de von Delius et al., Gastrointestinal Endoscopy, 2015; 81-4: 889-895

Ressalvadas as limitações por ser um estudo com pequena amostra e realizado em centro único, esse trabalho apresenta grande valia ao demonstrar que a cápsula endoscópica pode ser utilizada precocemente na investigação do sangramento digestivo agudo, quando da realização de EDA sem achados relevantes. Maiores estudos abordando o tema serão bem vindos.

Emergency video capsule endoscopy in patients with acute severe GI bleeding and negative upper endoscopy results.

Schlag C, Menzel C, Nennstiel S, Neu B, Phillip V, Schuster T, Schmid RM, von Delius S.

Gastrointestinal Endoscopy, 2015; 81-4:889-895

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Em estudo realizado através de revisão sistemática e metanálise, publicado em março de 2014 na revista Endoscopy , os autores avaliaram a recorrência local após mucosectomia de lesões não pediculados do cólon.

O objetivo foi estudar a frequência e os fatores de risco de recorrência e fornecer uma recomendação de seguimento destes casos.

Dos 45 estudos selecionados conforme os critérios abaixo, 12 foram excluídos, tendo sido selecionados 33 estudos no total.

Foram excluídos pólipos pediculados e sésseis que não foram ressecados com a técnica de injeção da submucosa.  Assista um vídeo que demonstra a técnica de mucosectomia empregada no estudo.

Os autores concluiram que índice médio de recorrência local da lesão foi de 3% para lesões ressecadas em monobloco de 20% para lesões ressecadas em “piecemeal”.

Alguns estudos mostraram que o tamanho da lesão, o aspecto plano, e o maior número de fragmentos quando da ressecção em “piecemeal” seriam  fatores de risco para esta recidiva local. Porém o único fator estatisticamente significativo foi a ressecção em “piecemeal” independente do número de fragmentos.

No estudos realizados com seguimento pós ressecção, quando da presença de recidiva local, esta foi encontrada em 76% dos casos em 3 meses,  96% dos casos em 6 meses.

Sendo assim os autores recomendam o controle endoscópico 6 meses após ressecção de todas as lesões feitas pela técnica de “piecemeal”.

VÍDEO:  assista a técnica de mucosectomia aplicacada em uma lesão de crescimento lateral (LST) de cólon sigmóide

Clique aqui  e confira também as diretrizes do rastreamento e seguimento endoscópico para o câncer de cólon.

 Referência:  Tim D. G. Belderbos, Max Leenders, Leon M. G. Moons, Peter D. Siersema. Local recurrence after endoscopic mucosal resection of nonpedunculated colorectal lesions: systematic review and meta-analysis.  Endoscopy. 2014 May;46(5):388-402. doi: 10.1055/s-0034-1364970. Epub 2014 Mar 26.

Link para o artigo original:  https://www.thieme-connect.com/DOI/DOI?10.1055/s-0034-1364970

A pancreatite é umas das principais e mais temidas complicações da CPRE, com incidência variando entre 2,1 a 31 %, em sua maioria, classificadas como leve, porém, com uma pequena porcentagem desenvolvendo quadros graves e com mortalidade elevada. A fisiopatologia da pancreatite pós CPRE ainda não está totalmente elucidada, porém, mas lesões térmicas, mecânicas ou hidrostáticas levam a cascata de liberação de agentes inflamatórios locais, com consequente resposta inflamatória sistêmica e autodigestão do pâncreas. Várias estratégias vem sendo estudadas para tentar diminuir a incidência desta complicação, como colocação de  stents pancreáticos, somastotatina e inibidores de enzimas pancreáticas, ainda com resultados controversos. Mais recentemente , o uso de drogas antinflamatórias não hormonais (AINES) para prevenção da pancreatite pós CPRE vem ganhando interesse, com várias publicações . Visando avaliar a eficácia do uso de AINES profilático, os autores conduziram uma metanálise dos estudos clínicos até a data de publicação. Utilizando como critérios de inclusão, estudos randomizados com uso de AINES profiláticos versus placebo, em pacientes que realizaram CPRE. Para melhor avaliar os resultados, dividiram os pacientes estudados em via de administração do AINE, gravidade da pancreatite pós CPRE e dosagem do AINE em uso.

Foram incluídos 8 estudos, com um total de 1883 pacientes, com 212 casos de pancreatite pós CPRE, sendo que na maioria do estudos , a via de administração foi a retal. Dos 212 casos de pancreatite , 143 foram no grupo placebo e 69 no grupo que uso AINES , mostrando a redução desta complicação neste grupo (RR 0,43 IC:0,33-0,56). Quando os casos de pancreatite foram separados por gravidade , não há diferença estatística entre os dois grupos para a pancreatite moderada e grave (no trabalho não há descrição da classificação utilizada). A via retal parece ser a de maior importância, já que pode determinar um pico plasmático mais prolongado da droga, menos destruição pelo ácido gástrico, e menor metabolismo de primeira passagem hepática.

Este estudo apenas reafirma com dados mais recentes, uma orientação recente do uso de AINES para prevenção de pancreatite pós CPRE. Os autores demonstraram que este efeito é significativo na prevenção de pancreatites leves, que são a maioria dos casos.

Os dois medicamentos mais comummente utilizados são a indometacina e o diclofenaco , ambos pela via retal .No Brasil dispomos do diclofenaco em supositórios, que pode ser encontrados, com certa dificuldades nas farmácias, sendo também possível, sua manipulação. Como o uso dos AINES é de curta duração (dose única e imediatamente após o procedimento), podem ser consideradas drogas seguras, e com baixo perfil de efeitos colaterais. Quando analisados o custo benefício de seu uso, comparadas a outras técnicas para prevenção de pancreatite,como a colocação de stents pancreáticos, o uso de AINES se mostra uma estratégia, simples,barata e de bons resultados.

Artigo original :

1 – Li X, Tao LP, Wang CH. Effectiveness of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in prevention of post-ERCP pancreatitis: a meta-analysis. World J Gastroenterol. 2014 Sep 14;20(34):12322-9. doi:10.3748/wjg.v20.i34.12322. PubMed PMID:25232268; PubMed Central PMCID:PMC4161819.

Link para o artigo : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=10.3748%2Fwjg.v20.i34.12322

Estudo publicado em julho na revista Endoscopy comparou a eficácia da aplicação de hemoclipes versus endoloops na prevenção de hemorragia para pólipos pediculados.

Foram incluídos 195 pacientes com pólipos ≥10mm (cabeça) e pedículos com espessura ≥ 5mm. Total de 203 polipectomias, sendo 98 no grupo clip e 105 no grupo endoloop. Ocorreram 5 casos de sangramento no grupo clip (4 imediatos e 1 tardio) e 6 casos de sangramento no grupo endoloop (5 imediatos e 1 tardio). Não houve diferença estatística entre as técnicas (5,1% vs 5,7%; p=0,847). Os autores concluem que o uso de hemoclipes é tão eficaz quanto o uso de endoloops para prevenção de sangramento.

Este é o primeiro estudo prospectivo randomizado estudando a eficácia de hemoclipes na prevenção de sangramento pós-polipectomia de pólipos pediculados. A eficácia dos endoloops já havia sido demonstrada em outros estudos². Uma outra técnica muito empregada é a injeção de solução de adrenalina no pedículo do pólipo, inclusive com estudos comparativos demonstrando redução dos índices de sangramento em pólipos ≥ 2cm (ver figura 1)³. Particularmente somos favoráveis a métodos mecânicos para tratamento e prevenção de sangramento. Por outro lado, a aplicação de endoloops requer experiência, especialmente em pólipos maiores e em localização difícil, além de necessitar um pedículo com tamanho razoável para não atrapalhar a polipectomia. Com base nessas informações, a técnica empregada dependerá das características do pólipo (tamanho, pedículo, localização) e da preferência do colonoscopista.

Em virtude de evidências científicas demonstrando a redução de sangramentos com o uso de algum método preventivo, recomendamos que, sempre que possível, seja aplicado algum destes métodos no tratamento de pólipos com pedículos maiores que 5 mm.

Referência

1. Ji JS, Lee SW, Kim TH, Cho YS, Kim HK, Lee KM, Kim SW, Choi H. Comparison of prophylactic clip and endoloop application for the prevention of postpolypectomy bleeding in pedunculated colonic polyps: a prospective, randomized, multicenter study. Endoscopy. 2014 Jul;46(7):598-604. doi: 10.1055/s-0034-1365515. Epub 2014 May 15.

2. Iishi H, Tatsuta M, Narahara H, et al. Endoscopic resection of large pedunculated colorectal polyps using a detachable snare. Gastrointest Endosc. 1996;44:594–597.

3. Di Giorgio P, De Luca L, Calcagno G, et al. Detachable snare versus epinephrine injection in the prevention of postpolypectomy bleeding: a randomized and controlled study. Endoscopy. 2004;36:860–863.

Link do artigo original

VÍDEO:

Assista um vídeo de uma polipectomia com uso de endoloop

Um estudo publicado no jornal da associação médica americana (JAMA) em maio de 2014 avaliou de forma multicêntrica, randomizada e com grupo controle por procedimento falso (sham-controlled), 214 pacientes com quadro de dor abdominal pós colecistectomia, sem alterações significativas em exames de imagem ou laboratoriais, e sem história prévia de tratamento do esfíncter ou pancreatite. Esses pacientes foram distribuídos aleatoriamente para serem submetidos a esfincterotomia ou terapia placebo em 7 centros médicos de referência com o objetivo de determinar se a esfincterotomia endoscópica reduziria o quadro de dor, e se a pressão do esfíncter no estudo manométrico é preditiva de alívio da dor. A dor abdominal pós-colecistectomia é uma entidade clínica comum e a suspeita de disfunção de esfíncter de Oddi (SOD) sempre surge entre as principais hipóteses diagnósticas, assim que afastadas complicações pós- colecistectomia típicas incluindo cálculos remanescentes, fístulas biliares, e lesões do ducto biliar.

A SOD tem sido caracterizada em três formas principais com base nos achados por exame de imagem e laboratoriais.

Tipo I

Dor tipo biliar, associado a:

– presença de ducto biliar dilatado> 8 mm

– resultados dos testes hepáticos (fosfatase alcalina, bilirrubinas, aminotransferases) mais de duas vezes o valor normal em pelo menos duas ocasiões

Tipo II

Com dor e um dos achados descritos acima

Tipo III

Com a dor e nenhum dos achados descritos acima

O estudo Episod portanto foi concebido na tentativa de demonstrar o benefício da terapia endoscópica em pacientes com SOD tipo III. Os pacientes foram submetidos a CPRE e manometria de esfíncter e depois foram randomizados para terapia endoscópica com esfincterotomia ou terapia placebo (colocação de stent). O estudo demonstrou que, em pacientes com sintomas bem definidos de SOD tipo III, a esficterotomia não foi mais eficaz do que a terapia placebo e que os achados endoscópicos e de pressão manométricos não foram associados com o resultado da esfincterotomia. Os autores afirmam que, adicionalmente, eles não encontraram quaisquer características clínicas que foram associados com sucesso, incluindo fatores propostos anteriormente, tais como idade, pressões manométricas, e padrões de dor. Os autores concluíram portanto que, entre os pacientes com dor abdominal após colecistectomia (e sem alterações laboratoriais ou de imagem significativas) submetidos a CPRE com manometria, a esfincterotomia, em comparação com um procedimento simulado, não foi capaz de reduzir à dor desses pacientes. Estes resultados não suportam a utilização de CPRE e esfincterotomia nesse perfil de paciente. Esse trabalho trouxe novo substrato na discussão do manejo dos pacientes com suspeita de SOD, mostrando que no subtipo III, onde as evidências de doença são mais exíguas, haja vista a ausência de alterações de imagem na via biliar e laboratoriais, a CPRE com esfincterotomia não tem indicação clara. Isso traz tona a grande necessidade de novas investigações nesse campo para uma melhor determinação de como tratar essa população de difícil manejo.

Referências:

Cotton PB, Durkalski V, Romagnuolo J, et al. Effect of Endoscopic Sphincterotomy for Suspected Sphincter of Oddi Dysfunction on Pain-Related Disability Following Cholecystectomy: The EPISOD Randomized Clinical Trial. JAMA. 2014;311(20):2101-2109. doi:10.1001/jama.2014.5220.

Drossman  DA.  The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology. 2006;130(5):1377-1390.

Link do artigo original 

Estudo publicado em Maio de 2013 na revista Endoscopy comparou a eficácia da neurólise do plexo celíaco com a neurólise direta do gânglio celíaco para alívio da dor em pacientes com câncer do andar superior do abdômen.

Inicialmente, é válido ressaltar a diferença entre bloqueio e neurólise do plexo celíaco. O bloqueio refere-se à injeção de corticosteroides (não esclerosantes), com ou sem agente anestésico associado, para inibir temporariamente a função do plexo celíaco. A doença pancreática benigna, sobretudo a pancreatite crônica com dor refratária, constitui a principal indicação deste procedimento. A neurólise refere-se à injeção de agente esclerosante (álcool absoluto ou fenol estéreis) em combinação com agente anestésico com intuito de provocar ablação permanente do plexo celíaco. A dor de origem neoplásica do andar superior do abdômen constitui a principal indicação deste procedimento.

O desenho do estudo foi comparativo, controlado, randomizado e multicêntrico, envolvendo 13 centros no Japão. Os critérios de inclusão foram a presença de neoplasia maligna no abdômen superior; escore de dor ≥ 4 (escala de 0 a 10); funcionalidade de 0 (assintomático) a 3 (capaz de realizar apenas limitado auto-cuidado) na escala de ECOG; e ≥ 20 anos. Os critérios de exclusão foram: presença de coagulopatia ou plaquetopenia; varizes esofagogástricas; antecedente de neurólise do plexo celíaco; ou intolerância severa ao álcool.

A neurólise do plexo foi realizada usando o “método central” em que a injeção é feita logo acima da saída do tronco celíaco da aorta abdominal. A punção foi procedida com agulha de 22G, através da parede do estômago, com infusão de 1-2 ml de bupivacaína (0.25 a 0.5%) e álcool absoluto (5 a 10 ml por punção). A neurólise do gânglio foi realizada com injeção direta do álcool absoluto no seu interior.

Foram incluídos 68 pacientes no estudo, sendo randomizados igualmente para cada braço do tratamento. Os resultados mostraram que a neurólise do gânglio celíaco foi mais efetiva, com maior taxa de resposta completa (50% vs 18.2%; p = 0.010) e maior taxa de alívio da dor (73.5% vs 45.5%; p = 0.026), na comparação com a neurólise do plexo celíaco. Não houve diferenças entre os 2 grupos com relação as complicações e a duração do alívio da dor.

A maior limitação para o método consiste na identificação ecoendoscópica do gânglio celíaco, que pode ser difícil especialmente para os endoscopistas menos experientes. Estudos demonstraram uma taxa de sucesso na identificação do gânglio de 67 a 100%. Dessa forma, em virtude das evidências vigentes, a neurólise do gânglio celíaco pode ser a terapia endoscópica inicial para o alivio da dor em pacientes com neoplasia do andar superior do abdômen, sendo a neurólise do plexo reservada para os casos em que esse método não foi possível.

Referências

1. Doi S, Yasuda I, Kawakami H, et al. Endoscopic ultrasound-guided celiac ganglia neurolysis vs celiac plexus neurolysis: a randomized multicenter trial. Endoscopy 2013 May; 45 (5):362-9.

2. Guaraldi S, Sá EO. Neurólise e bloqueio do plexo celíaco. In: Albuquerque W, Maluf-Filho F, Ardengh JC, et al. Ecoendsocopia – Núcleo de Ecoendoscopia da SOBED. Rio de Janeiro: Revinter, 2012. p. 139-43.

Link para o artigo original: https://www.thieme-connect.com/DOI/DOI?10.1055/s-0032-1326225