Estudo artigo foi publicado pela revista GIE em abril de 2015.

Resumo do estudo:

Trabalho retrospectivo realizado em um único centro no Japão, com o intuito de se criar critérios endoscópicos que possam prever a invasão maciça da submucosa (> 500 µm) e criar um fluxograma de conduta combinando endoscopia convencional (EC) e ultrassom endoscópico (EUS) em pacientes com câncer gástrico precoce.

Métodos

• 230 pacientes com câncer gástrico precoce foram estudados entre o período de abril de 2007 e março de 2012.
• Todos realizaram endoscopia convencional (com luz branca) seguida de ultrassom endoscópico (miniprobe com sondas de 12 ou 20 MHz) antes do tratamento definitivo.
• Após essa etapa, foram tratados com cirurgia (gastrectomia) ou com ressecção endoscópica da submucosa (ESD), respeitando as indicações.
• Durante o estudo anatomopatológico (AP) as lesões foram classificadas em duas categorias :
SM1 (< 500 µm) SM-M (≥ 500µm).
• Após serem classificadas, as imagens capturadas durante a endoscopia foram mostradas para 3 endoscopistas (A, B e C) experientes (10,10 e 7 anos, respectivamente), porém eles foram cegados em relação a avaliação do anatomopatológico (AP).
• Os critérios estabelecidos previamente que indicavam lesões SM-M foram: lesões ≥ 30mm, superfície irregular, bordas elevadas e espessadas; e convergência de pregas.
• Os 3 endoscopistas também avaliaram as imagens do EUS onde, quando as lesões encontravam-se na primeira e segunda camadas eram consideradas lesões intramucosas e a invasão da submucosa foi definida como acometimento da terceira camada.

Criação do fluxograma de conduta (vide anexo)

Fluxograma sugerido pelos autores

• Os critérios diagnósticos para invasão submucosa foram criados usando os recursos endoscópicos por um endoscopista (A), com referência no diagnóstico histopatológico como o critério padrão após análises estatísticas . A acurácia diagnóstica dos critérios foi estimada e comparada entre a endoscopia convencional e os achados ultrassonográficos. Além disso, os pacientes que foram classificados como tendo invasão da submucosa na endoscopia também realizaram EUS para determinar o real benefício da desse exame nesses casos.
• Os critérios foram validados pelos outros dois endoscopistas (B e C) avaliando-se a acurácia diagnóstica e a concordância interobservador.
• Após análise estatística, os investigadores definiram os critérios sugestivos de invasão submucosa como sendo : as lesões com superfícies irregulares e/ou com bordas elevadas. Quando a lesão apresentava ao menos uma dessas características a acurácia diagnóstica foi de 76.5% e quando se realizou o EUS esse valor subiu para 79.1%, porém sem uma diferença significativa.

Resultados

➢ 90% (207) eram lesões planas
➢ 90% (207) eram lesões bem diferenciadas
➢ 23% (53) apresentava convergência de pregas
➢ 84.8% (195) eram lesões SM1
➢ 15.2% (35) eram lesões SM-M
➢ 92.7% (153/165) das lesões SM1 foram corretamente diagnosticados pela endoscopia convencional
➢ 64.6% (42/65) das lesões diagnosticadas como sendo SM-M eram na verdade SM-1, ou seja foram superdiagnosticadas.
➢ 61.9% (26/42) dos casos onde houveram superdiagnósticos foram reclassificados corretamente, ou seja como sendo lesões SM1, quando os EUS foi realizado.
➢ Quando o fluxograma foi seguido, a combinação dos dois exames resultou em uma acurácia diagnóstica de 88.3%, bem maior do que quando a endoscopia foi feita isoladamente.

Conlusão:

• Os autores sugerem dois critérios simples para caracterização da invasão maciça ou não da submucosa durante a endoscopia convencional: bordas elevadas e irregularidade da superfície.
• A sugestão de que o EUS seja realizado nos casos em que os endoscopistas suspeitaram de invasão maciça da submucosa, baseia-se no alto valor preditivo negativo da ecoendoscopia encontrada nesse estudo (96%).

Limitações do estudo

• Estudo retrospectivo realizado em apenas uma instituição.
• Há claramente um viés de seleção, pois 85% dos casos selecionados foram de neoplasias intramucosas ou SM-1, fato esse que aumenta a probabilidade de superdiagnósticos.
• O estadiamento das lesões foi feito através de imagens gravadas, algumas com baixa qualidade.
• O trabalho se baseou na experiência de apenas 3 médicos.
• O estudo descreve que os endoscopistas tinham treinamento de no mínimo 2 anos em EUS, porém relata que não eram “especialistas” nesse exame e sabemos que a ecoendoscopia é um procedimento examinador dependente.
• Os 3 endoscopistas que criaram os critérios e validaram o fluxograma através de imagens gravadas, foram os mesmos que realizaram todos os exames no começo do estudo, portanto poderiam, apesar de improvável, lembrar se as lesões eram SM-1 ou SM-M.

Apesar de todas essas limitações é um trabalho importante, já que mostra que apenas com um gastroscópio de luz branca e adotando-se os critérios estabelecidos pelos autores (bordas elevadas e irregularidade da superfície), é possível estimar o comprometimento (profundidade de invasão) da submucosa em neoplasias gástricas precoces e, em casos onde suspeita-se de invasão maciça o EUS deve ser realizado.

Link do artigo original: clique aqui!

Pacientes classificados como super-superobesos (IMC>60) possuem risco maior de morbi/mortalidade ao serem submetidos a cirurgia bariátrica. A literatura mostra que a redução de 10% do peso corporal reduz significativamente estes riscos.

O objetivo do estudo foi analisar a influência da perda de peso com balão intragástrico na redução do tempo cirúrgico, na conversão de laparoscopia para laparotomia, nas complicações pós operatórias e no resultado final da perda de peso após a cirurgia.

Desenho do estudo: estudo retrospectivo tipo caso-controle

Foram definidos como parâmetros  compostos para comparação após a cirurgia:

– Conversão para laparotomia

– Internação em UTI por mais de 2 dias

– Hospitalização por mais de 2 semanas

Foram selecionados 60 pacientes, sendo 23 para tratamento prévio com balão intragástrico e 37 sendo submetidos diretamente a cirurgia bariátrica conforme a tabela abaixo (clique na imagem):

De janeiro de 2004 a agosto de 2009 os pacientes foram submetidos a cirurgia bariátrica videolaparoscópica sendo que todos os índices de comorbidades reduziram após retirada do balão, porém apenas a pressão arterial sistólica e o nível de gama-GT foram estatisticamente significativos.

Na comparação dos grupos quanto aos adventos perioperatórios houve diminuição do tempo cirúrgico e nos parâmetros compostos  (conversão para laparotomia, internação em UTI por mais de 2 dias, hospitalização por mais de 2 semanas)

No seguimento durante um ano não houve diferença estatística entre os grupos na perda de peso imediata e durante o período de acompanhamento.

CONCLUSÃO:

Apesar de não haver diferença na perda de peso pós cirurgia, a passagem do balão intragástrico diminui as complicações imediatas do procedimento cirúrgico e pode ser considerada como alternativa principalmente em pacientes super-superobesos onde a cirurgia bariátrica por videolaporoscopia possui maiores dificuldades técnicas.

LINK DO ARTIGO ORIGINAL:

Obes Surg. 2012 May;22(5):777-82. doi: 10.1007/s11695-011-0571-2.

Preoperative weight loss with intragastric balloon decreases the risk of significant adverse outcomes of laparoscopic gastric bypass in super-super obese patients. Zerrweck C¹, Maunoury V, Caiazzo R, Branche J, Dezfoulian G, Bulois P, Verkindt H, Pigeyre M, Arnalsteen L, Pattou F.

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REVISÃO DE TEMA  –  Reganho de peso em paciente pós cirurgia bariátrica

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DIRETRIZES – Papel da endoscopia no paciente de cirurgia bariátrica

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VIDEO – Retirada de Balão Intragástrico

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GALERIA DE IMAGENS:

– Imagens sobre cirurgia bariátrica e suas complicações

NOTA:  Selecionar órgão “Estômago” e  patologia “Cirurgia Bariátrica”

INTRODUÇÃO

A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é um procedimento tecnicamente desafiador com taxa de complicações que varia de 5 a 10%.

Segundo dados da literatura, é necessário a realização de 180 a 200 procedimentos para que o residente ser torne proficiente na realização da CPRE.

A disponibilização de tempo suficiente para que os residentes possam tentar a canulação da via biliar é necessária para o garantir o aprendizado durante o treinamento de CPRE.

No entanto, é importante equilibrar o benefício do treinamento em relação aos potenciais riscos para os pacientes. Pois as tentativas repetidas estão associadas à maiores taxas de complicações, como a pancreatite pós-CPRE.

Até o momento, o tempo apropriado para tentativa de canulação na CPRE pelos residentes permanece incerto na literatura.

OBJETIVO

Determinar o impacto nas taxas de sucesso e complicação de diferentes intervalos de tempo para canulação na CPRE realizadas por residentes em treinamento.

METODOLOGIA

Estudo prospectivo, randomizado, controlado, que foi aprovado pelo comitê local e inscrito no ClinicalTrials.

• Critérios de inclusão:

– Entre 18 e 90 anos; e sem antecedente de papilotomia.

• Critérios de exclusão:

– Gastrectomia prévia; estenose duodenal; carcinoma papilar; tentativa sem sucesso de canulação prévia; pancreatite crônica com calcificações na cabeça pancreática; necessidade de canulação da papila menor; fístula papilar; comorbidade maior; instabilidade hemodinâmica; gravidez; e/ou recusa do paciente.

Treinamento em CPRE

Participaram 4 residentes sem treinamento prévio em CPRE.

Cada um realizou anteriormente: > 2.000 endoscopias e > 300 colonoscopias.

Realizado treinamento teórico/prático, com observação e auxílio de cerca de 100 CPREs, anteriormente ao início do estudo.

Duração do treinamento e participação no estudo de 8 meses continuamente.

Durante a tentativa de canulação, os assistentes deram ilimitadas orientações para realização do procedimento.

Randomização

Pacientes foram alocados em 3 grupos: 5 min, 10 min e 15 min.

Os residentes e os assistentes desconheciam a qual grupo pertencia cada paciente.

Desfechos

O desfecho primário foi a canulação com sucesso pelo residente.

Os desfechos secundários foram o desconforto referido pelo paciente após o exame, e taxa de complicações pós-CPRE.

RESULTADOS

Foram incluídos 256 pacientes entre maio e dezembro de 2013. Estes foram randomizados entre os 3 braços do estudo: 5 min – 84 pacientes; 10 minutos – 86 pacientes; e 15 minutos – 86 pacientes.

Na análise da amostra a idade média foi de 57 anos, e os 3 grupos de pacientes foram semelhantes entre si com relação às características clínicas, anatômicas e radiológicas.

A principal indicação para realização de CPRE foi coledocolitíase (75%; 66,7% e 69,4%; nos grupos 5, 10 e 15 min respectivamente).

Com relação aos resultados:

• Taxa de canulação: grupo 5 min de 43,8%; grupo de 10 min de 75%; e grupo de 15 min de 71,8%
• A taxa de canulação foi semelhante entre os grupos 10′ e 15′, e ambos os grupos tiveram taxas significativamente maiores que o grupo 5′ (p < 0,001). Ver tabela 1:

Tabela 1. A taxa de sucesso na canulação foi significativamente maior nos grupos de 10 e 15 minutos, em comparação com o grupo de 5 minutos. Não houve diferença na taxa de sucesso entre os grupos de 10 e 15 minutos.

• As taxa de desconforto referido pelos pacientes foi semelhante entre os 3 grupos.
• A taxa de complicações foi semelhante entre os 3 grupos, e variou de 4,7 a 8,8%.
• Em análise de regressão logística, a idade > 50 anos e o tempo de 10′ ou 15′ estiveram associados com maiores taxas de canulação. Diagnóstico de câncer, disfunção do esfincter de Oddi e presença de estenose em colédoco distal estiveram associados com falha na tentativa de canulação.

DISCUSSÃO

Os intervalos de tempo de 10′ e 15′ para tentativa de canulação pelos residentes apresentaram taxas de sucesso comparáveis, e ambos foram melhores que o de 5′. A taxa de complicações após a CPRE foi semelhante entre os 3 grupos.

Dessa forma, os autores concluem que o tempo de 10 minutos parece ser o mais apropriado para que os residentes tentem a canulação durante o seu período de treinamento.

No grupo de 15 min, apenas um adicional de 4/85 (4,7%) canulações foram possíveis com a extensão a mais de 5 minutos para cateterização.

Para aumentar a taxa de canulação após tentativa inicial sem sucesso, os residentes devem aprender a reposicionar o aparelho e modificar o alinhamento dos acessórios em relação ao eixo da via biliar, antes de uma nova tentativa de canulação. Segundo os autores, todas essas manobras podem ser realizadas dentro do intervalo de 10 minutos.

A principal limitação do estudo é o pequeno número de residentes participantes, já que foram apenas 4 no total. Assim esses achados podem não representar a curva de aprendizado dos residentes em geral.

ANÁLISE

Excessivas tentativas de cateterização podem gerar complicações aos pacientes, por isso devem ser evitadas. Estudo realizado com endoscopistas experientes também mostrou dados nesse sentido, pois relatou que a realização de acesso pré-corte de forma precoce, após 10 min de tentativas sem sucesso, resultou em menor taxa de pancreatite em comparação com a tentativa prolongada de cateterização por mais 10 minutos (Manes G, et al. Am J Gastroenterol. 2009).

Dessa forma, tão importante quanto minimizar os riscos de complicações durante o treinamento, limitanto o tempo de tentativas, é também treinar o residente para realização de manobras avançadas de canulação como a técnica de duplo fio, posição do aparelho em alça longa, passagem de prótese pancreática, realização de pré-corte e infundibulotomia.

Referência:

Pan Y, Zhao L, Leung J, Zhang R, Luo H, Wang X, et al. Appropriate time for selective biliary cannulation by trainees during ERCP – a randomized trial. Endoscopy. 2015 Aug;47(8):688-95.

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Um dos grandes fatores que medem um serviço de endoscopia é a satisfação do paciente. E este quesito muitas vezes se refere apenas ao conforto durante a sedação. A maioria dos pacientes não vai entender se o laudo foi bem elaborado, se as fotos do exame são de qualidade, vão confiar que a higienização dos materiais e a qualidade dos aparelhos sejam as melhores, porém, o que vai determinar que este paciente retorne , ou indique o seu serviço, é a qualidade da sedação. Aprendemos, em programas de residência de qualidade, que a maioria dos pacientes não quer ver ou lembrar do momento da realização do exame. Para tal, uma boa sedação, que possa aliviar a ansiedade, proporcionar boa analgesia, se possível com amnésia anterógrada, e principalmente a hipnose, é fundamental. A pronta recuperação também é outro fator importante para o paciente, já que várias drogas podem causar sonolência durante todo o dia, ou reações de náuseas , mal estar e vômitos.

Aqui, você pode encontrar uma ótima revisão sobre os passos para uma boa sedação.

Neste contexto, tem ganhado força o uso do propofol. Uma substância hipnótica poderosa, de ação rápida e meia vida curta, que, combinado com uso de doses menores de outros sedativos (como benzodiazepínicos e opiáceos), gera uma sedação de qualidade, com poucos efeitos colaterais. Porém seu uso indiscriminado no Brasil ainda não é permitido, por orientação do Conselho Federal de Medicina, estando seu uso restrito a anestesista, ou em locais com mais de um médico durante o procedimento.

Neste estudo (“Sedation in gastrointestinal endoscopy: a prospective study comparing nonanesthesiologist-administered propofol and monitored anesthesia care”), publicado pela Endoscopy Internacional Open, em fevereiro de 2015, os autores comparam dois grupos de pacientes, um onde foi administrado propofol e outros medicamentos pelo endoscopista – GRUPO NA (na presença, mas sem intervenção, do anestesista), e outro grupo, o GRUPO A, onde a sedação era realizada pelo anestesistas. As dosagens inicias de medicação (0,5 mg/kg de propofol), dosagens subsequentes (incrementos de 10 a 20 mg a cada 2 minutos), e uso ou não de fentanil foram semelhantes nos dois grupos.

Alguns pontos foram escolhidos para análise:

• Tipo e dosagem de drogas utilizadas
• Nível de sedação
• Saturação mínima de oxigênio
• Pressão arterial média
• Duração do procedimento endoscópico
• Duração da sedação/anestesia
• Complicações
• Medidas para tratamento das complicações.

Mil pacientes foram alocados em cada grupo (podendo ter realizado endoscopia , colonoscopia ou ambos),  a maioria com risco cirúrgico ASA I ou II.

Como resultados de destaque para os exames de endoscopia digestiva alta temos: maior número de pacientes que atingiram sedação profunda no GRUPO A (cerca de 85 % vs 45%), tempo de sedação e de procedimento mais curto para o GRUPO A, e maior número de episódios de agitação e “acordar durante o exame ” no GRUPO A. Não houve diferença entre os dois grupos para os demais parâmetros.

Para os exames de colonoscopia temos: duração maior do procedimento para os pacientes do GRUPO A (22 vs 17 minutos em média), e maior número de pacientes com queda de pressão (maior que 20%), agitação e “acordar durante o exame ” para o GRUPO A.

Para os procedimento de endoscopia e colonoscopia durante a mesma sedação, temos que os tempos de procedimento e de sedação foram menores para o GRUPO A.

Em todos os exames não houve diferença estatística entre os grupos para episódios de queda de saturação, e necessidade de manobras de ventilação (que foram maiores no GRUPO A).

Todos os pacientes ficaram satisfeitos com a sedação e repetiriam o exame.

Este estudo nacional, realizado em um grande hospital privado, mostra a segurança do uso de sedação com propofol. A literatura tem mostrado vários trabalhos onde a infusão de propofol, controlada por enfermeira treinada, mostrou-se segura.

Porém a sociedade americana de anestesia classifica o propofol como droga que pode levar a sedação profunda, portanto, deve ser administrada por profissional anestesista. No Brasil, resolução do CFM diz que procedimentos com sedação profunda devem ser realizados por dois médicos, sendo que um deles não estará realizando o exame e deve ser treinado em manobras de ressuscitação.

Estas duas resoluções, uma em nível mundial e outra em nível nacional, são antigas e anteriores ao novos estudos, e acabam não possibilitando que a maioria das clínicas possa ter acesso a uma sedação de maior qualidade e conforto, tanto para o paciente, como para a equipe médica.

Fica claro que novos estudos devem ser realizados, para também demonstrarem a segurança do uso do propofol por profissionais não médicos, cabendo aos conselhos estaduais e as sociedades de especialistas fiscalizarem as clínicas, com identificação daquelas que têm material humano (especialista em endoscopia), técnico (materiais de emergência, desfibriladores, drogas, materiais de via aérea e etc) e condições físicas (acesso fácil a macas, remoção por ambulâncias, serviço hospitalar de referência) para atendimento em situações de urgência.

Para pacientes de baixo risco, em procedimentos diagnósticos ou terapêuticos simples,  o uso de propofol parece ser adequado e seguro. Vale lembrar que geralmente os endoscopistas tendem a usar doses menores de sedativos que os anestesistas, aumentando o perfil de segurança da medicação. Por fim, para pacientes graves, procedimentos longos, ou crianças, é indispensável a presença do anestesista.

Artigo original (open acces):

de Paulo GA, Martins FP, Macedo EP, Gonçalves ME, Mourão CA, Ferrari AP. Sedation in gastrointestinal endoscopy: a prospective study comparing nonanesthesiologist-administered propofol and monitored anesthesia care. Endosc Int Open. 2015 Feb;3(1):E7-E13. doi: 10.1055/s-0034-1377835.

Leia também (assuntos relacionados):

Resolução CFM 1670/03

American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology. 2002 Apr;96(4):1004-17.1

7 Passos para Anestesia Segura em Procedimentos Endoscópicos

Artigo comentado – Sedação ou anestesia para colocação/retirada de balão ?

Estudo retrospectivo publicado  na Endoscopy  (epub ahead of print) que  avaliou o tratamento endoscópico de  pacientes com fístula na linha de sutura com grampo após gastrectomia vertical (Sleeve), acompanhados em 7 centros Franceses.

A ocorrência de fístula após o Sleeve é uma complicação grave. Na série relatada ela foi associada a uma grande morbidade, e com mortalidade de 2,7%. Apesar desta complicação ocorrer em apenas 2 a 4% dos pacientes submetidos à Gastrectomia vertical, ela tem um impacto  significativo devido à combinação do aumento do número de cirurgias bariátricas, o longo tempo para recuperação (média de 113 dias nesta série (5 -1315 dias), e as múltiplas endoscopias necessárias para o tratamento (média de 4,7 por paciente).

Pacientes

Neste estudo foram incluídos 110 pacientes, sendo que 104 foram submetidos à procedimentos endoscópicos.

O tempo médio de ocorrência de fístula foi de 10 dias (1-803 dias) após a realização do sleeve, sendo que 45,4% ocorreram nos primeiros 7 dias (aguda 0-3 dias: 20,9%; precoce 4-7 dias: 24,5%; intermediária 8-42 dias: 38,2%; e tardia >42 dias: 16,4%). Entre os 110 pacientes, 44 (40%) apresentaram fístula com orifício considerado grande(>1 cm), e 95 (87,3%) foram submetidos à procedimentos de drenagem como primeiro tratamento (cirúrgica, endoscópica ou percutânea).

A primeira abordagem dos pacientes com fístula é geralmente cirúrgica, e foi realizada em 83 pacientes (75,5%).  Essa conduta permite irrigação e drenagem das coleções intra-abdominais, porém a sutura do orifício fistuloso é raramente possível devido à inflamação local. O tratamento subsequente envolve terapia intensiva, antibióticos, suporte nutricional, drenagem percutânea complementar e procedimentos endoscópicos.

No geral, 79,1% dos pacientes foram tratados com sucesso por tratamento medicamentoso e endoscópico, sem a necessidade de procedimento cirúrgico específico para a fístula. Entre estes pacientes 5,5 % apresentaram fechamento espontâneo (6 pacientes, todos com fístulas entre 1-3 mm) e 73,6% obtiveram fechamento da fístula após procedimentos endoscópicos.

Dezenove  pacientes (17,3%) necessitaram tratamento cirúrgico, incluindo gastrectomia total, transformação em bypass com Y de Roux, e derivação fístula-jejunal.

O sucesso do tratamento endoscópico se correlacionou com a duração do tratamento. Os pacientes apresentaram uma redução na chance de cicatrização com o atraso no início do tratamento endoscópico.  Nos primeiros 3 meses, 65,6% dos pacientes foram curados endoscopicamente, 28,1% por cirurgia e 1,6% espontaneamente. Essas taxas reduziram para 48,5%, 48,5% e 0%, respectivamente, com fístulas com 6 meses de duração, e para 41,7%, 50% e 0%, respectivamente, quando o tratamento durou 1 ano.

Técnicas Endoscópicas

Várias técnicas endoscópicas foram utilizadas para o fechamento das fístulas. As três mais utilizadas foram a colocação de próteses (totalmente e parcialmente recobertas), aplicação de clipes e aplicação de cola.

PRÓTESES

No estudo a colocação de prótese esofágica em ponte foi a técnica mais frequente  (177 próteses em 88 pacientes). Geralmente a prótese foi associada à outros procedimentos como irrigação, desbridamento, clipe ou aplicação de cola.

CLIPES

O uso de clipes para o fechamento de pequenas fístulas já é utilizado há bastante tempo. Mais recentemente a aplicação de clipes “over the scope” (OTSCs) foi proposta para essa indicação. No estudo clipes foram colocados em 45 pacientes durante 71 procedimentos. Quatorze pacientes foram tratados com OTSCs, 9 deles também receberam uma prótese metálica recoberta, e 2 associados à utilização de cola. A aplicação de OTSCs foi geralmente realizada como um procedimento final em fístulas pequenas. Dos 14 pacientes, 11 cicatrizaram com o tratamento endoscópico.

COLAS

Dois tipos de colas foram usadas para tratar 32 pacientes em 72 procedimentos: cola de fibrina (Beriplas e Tissucol, 22 pacientes, 46 procedimentos) e colas acrílicas inabsorvíveis biocompatíveis (Glubran e Ifabond: 12 pacientes, 26 procedimentos).

DRENAGEM ENDOSCÓPICA

Outras técnicas aplicadas incluiram drenagem endoscópica com duplo pig-tail e cateter naso-cavitário. Trinta pacientes foram tratados com drenagem endoscópica em 51 procedimentos.

PLUGUE (MATRIZ ACELULAR FIBROGÊNICA)

Dez pacientes foram tratados com plugue (9,1%) em associação com próteses metálicas recobertas.

A estratégia mais comum foi a colocação de prótese recoberta (80% dos casos) após drenagem efetiva da fístula (83,6%). A aplicação de clipes e cola foram usadas geralmente em fístulas pequenas, presentes no começo do tratamento. No caso de coleções não drenadas, a realização de drenagem percutânea, endoscópica ou cirúrgica é mandatória.

Complicações

A morbidade da endoscopia intervencionista neste estudo foi exclusivamente devida à colocação de próteses. As complicações observadas foram: migração, ulceração na borda da prótese, perfuração e encarceramento (crescimento de tecido sobre a malha dificultando a remoção).

A migração intragástrica foi a complicação mais frequente e ocorreu em 42,9% dos pacientes. Tendo sido mais comum nos pacientes com próteses totalmente recobertas. Já o encarceramento foi mais frequente nas próteses parcialmente recobertas. Um paciente morreu devido à perfuração duodenal após a migração da prótese.  Quando próteses parcialmente recobertas são colocadas a remoção não deve exceder 2-3 semanas, caso contrário o encarceramento é inevitável.

Nesta série os pacientes com fistula apresentaram uma perda do excesso de peso estatisticamente maior do que a esperada quando comparada com o sleeve não complicado. Aos 6 meses a perda foi de 64,2% vs. 49% (p 0,001) e aos 12 meses 89,35% vs. 59,5% (p 0,001). Estes pacientes apresentam um risco aumentado de desnutrição com complicações infecciosas e deficiências vitamínicas.

Fatores de bom prognóstico no tratamento Endoscópico

Na análise multivariada, o sucesso no tratamento endoscópico foi associado à ausência de banda gástrica prévia (p=0,04), fístulas pequenas < 1 cm (p=0,01), intervalo entre a cirurgia e a fístula menor ou igual à 3 dias (p=0,01) e um intervalo entre o diagnóstico da fístula e a primeira terapêutica endoscópica menor que 21 dias (p=0,003).

Conclusão

• A endoscopia intervencionista foi efetiva no tratamento da fístula em 73,6% dos pacientes.
• Drenagem da coleção e colocação de prótese é o tratamento mais comum, porém associado à alta morbidade.
• Realização de endoscopia precoce (antes de 21 dias aumenta a chance de sucesso).
• A eficácia do tratamento endoscópico é maior nos primeiros 6 meses de tratamento. Após 6 meses o tratamento cirúrgico deve ser considerado.

Referência

Christophorou D, Valats JC, Funakoshi N, Duflos C, Picot MC, Vedrenne B, et at. Endoscopic treatment of fistula after sleeve gastrectomy: results of a multicenter retrospective study. Endoscopy 2015. DOI: 10.1055/s-0034-1392262

A detecção precoce do adenocarcinoma no Esôfago de Barrett (EB) é de suma importância para o tratamento eficaz e com menor morbidade.

Diversas sociedades de Gastroenterologia recomendam o seguimento endoscópico periódico para os pacientes com EB sem displasia e o tratamento endoscópico ou cirúrgico quando apresentam displasia de alto grau ou adenocarcinoma (HGD/EAC).

A melhor abordagem endoscópica dos pacientes com EB atualmente é a seguinte:

• Utilizar o melhor endoscópio disponível na sua instituição
• Lavar as secreções com água, luftal ou com n-acetilcisteína
• Cromoscopia com ácido acético
• Biópsias conforme protocolo de Seattle:
  • Biópsias dirigidas nas áreas suspeitas
  • Biópsias aleatórias nos quatro quadrantes a cada 2 cm

Sabe-se no entanto, que as biópsias aleatórias podem perder áreas com displasia (estimativa de 15-20% de perda).

Um agravante desta situação é a baixa aderência dos endoscopistas com o protocolo de Seattle. Ao menos dois artigos alertam que menos de 50% dos endoscopistas Europeus e Americanos seguem o protocolo de Seatlle.

Métodos

Este estudo prospectivo foi conduzido em 5 centros de referência. Os examinadores cronometaram o tempo que os endoscopistas dedicaram inspecionando o EB com luz branca. O equipamento utilizado foi um endoscópio de alta definição (Olympus 180HD). Após a inspeção com luz branca realizavam-se as biópsias conforme protocolo de Seattle.

O tempo de inspeção foi dividido pela extensão máxima do EB, dando o índice Inspeção do Barrett/cm.

Resultados

• 112 pacientes selecionados para análise
• 54 (48.2%) apresentavam displasia
• 38 pacientes (33.9%) apresentavam HGD/EAC
• Pacientes que apresentavam alguma lesão suspeita já na luz branca tinham maior chance de apresentar displasia do que aqueles em que não havia esta suspeita (59.6% vs 7.3%, p<0.001). (Este achado ressalta a importância da biópsia dirigida!)

Os 112 pacientes foram examinados por 11 endoscopistas. Houve uma correlação direta entre a média de tempo que cada endoscopista dedicava ao exame do EB e a detecção de pacientes com HGD/EAC (p= 0.03). Os endoscopistas com média de tempo de exame maior que 1 minuto por centímetro de Barrett detectaram mais pacientes com lesões suspeitas do que aqueles com média menor que 1 min.

Os endoscopistas com média de tempo de exame maior que 1 minuto por centímetro de Barrett detectaram mais pacientes com lesões suspeitas do que aqueles com média menor que 1 min.

Discussão

O estudo apresenta algumas limitações: os exames foram realizados por endoscopistas experts em Barrett e houve um alto índice de casos com displasia. Estes fatos limitam a generalização dos resultados.

Importante fato a ser considerado é o tamanho relativamente pequeno da amostra. Pode ter ocorrido distribuição desigual dos casos com displasia entre os endoscopistas, levando a um tipo de erro em que alguns endoscopistas com menor tempo de inspeção tivessem realmente menos casos com displasia. Ou seja, seu exame foi mais rápido pois o epitélio era extremamente regular e eles ficaram satisfeitos com o exame em pouco tempo.

Excluindo esses poréns, este estudo apresenta vários pontos fortes e demonstra a importância do exame detalhado nesta população, à semelhança do que ocorreu com a colonoscopia há alguns anos (associação entre tempo de retirada do aparelho e detecção de adenomas).

Um ponto importante a favor deste estudo foi a exclusão dos pacientes com lesões muito óbvias, como aqueles com lesões ulceradas ou com nodulações > 10mm (o que alertaria para um caso mais grave).

A utilização de um cap é muito importante para melhor visualização do Barrett em pacientes com fundoplicatura

Exame do Barrett com ácido acético + NBI

Exame detalhado com ácido acético + magnificação

Em resumo:

• Vale a pena dedicar um tempo a mais para examinar com cuidado o seu paciente com esôfago de Barrett
• Utilize o melhor equipamento disponível
• Lave o muco e a saliva em excesso para permitir um exame cuidadoso
• Cromoscopia com ácido acético (alguns utilizam índigo-carmim) é encorajada
• Faça biópsias dirigidas nas áreas suspeitas (elevações, depressões, alteração do relevo, alteração da cor) seguido de biópsias nos quatro quadrantes
• Separar as biópsias aleatórias em frascos identificados pela distância da arcada dentária superior (38 cm ADS, 36 cm ADS, 34 cm ADS, etc)

Link para o artigo original:

Longer inspection time is associated with increased detection of high-grade dysplasia and esophageal adenocarcinoma in Barrett’s esophagus.

Gupta N, Gaddam S, Wani SB, Bansal A, Rastogi A, Sharma P.

Gastrointest Endosc. 2012 Sep;76(3):531-8.

Assuntos relacionados:

Galeria de imagem de Esôfago de Barrett

Endoscopy 2015; 47(07): 611-616
DOI: 10.1055/s-0034-1391567

Em trabalho publicado na edição de julho da revista Endoscopy, um grupo italiano liderado pelo Dr. Guido Costamagna relatou a experiência do Hospital Universitário de Gemelli, em Roma, no manejo dos pacientes submetidos a CPRE que possuíam antecedente de gastrectomia a BII. De uma base de dados prospectiva incluindo 25000 CPREs realizadas entre 1982 e 2012, foram selecionados retrospectivamente 1050 casos (4,2%) de 713 pacientes com gastrectomia a BII (567 homens, 146 mulheres, idade médio de 69 anos). O objetivo primário do trabalho foi determinar a taxa de sucesso de entubação da alça duodenal durante a CPRE. Como objetivos secundários, avaliou o sucesso na canulação do ducto desejado, o sucesso terapêutico do procedimento e a presença de efeitos adversos relacionados a CPRE, assim como o seu manejo.

Como principais indicações de CPRE no estudo cita-se a presença de cálculos biliares (51,2%), icterícia obstrutiva (24,8%), colangite aguda (8,6%) e pancreatite crônica (7,7%).

A alça duodenal foi alcançada em 618 pacientes (86,7%) sendo em 600 casos com o duodenoscópio, 11 com o gastroscópio e em 7 casos com o colonoscópio pediátrico. Não houve sucesso na entubação duodenal em 95 pacientes (13,3%) sendo a principal causa de falha a presença de uma alça aferente longa e angulada (76,8%). Entre os 618 pacientes que tiveram a alça duodenal acessada, houve sucesso na canulação e opacificação em 580 (93,8%; taxa global de sucesso de 81,3%).

Em relação a terapêutica endoscópica realizada, os autores relataram que dos 580 pacientes com ductos acessados, 500 necessitaram que de algum tipo de procedimento, entre eles principalmente esfincterotomia em 490 (84,5%), extração de cálculos biliares em 318 (54,8%) e passagem de próteses biliopancreáticas plásticas e metálicas em 158 (27,2%).

A morbidade geral entre os 1050 procedimentos foi de 4,3% (45 casos), sendo 19 (1,8%) casos de perfuração ao peritônio, 11 (1%) sangramentos retardados pós esfincterotomia, 5 casos de colangite (0,5%), 5 pancreatites leves (0,5%) e 3 casos de perfuração retroperitoneal. A mortalidade foi de 2/713 casos (0,3%), ambos após cirurgia devido a perfuração peritoneal.

Os autores ainda discutem a vantagem do uso de duodenoscópios em CPRE de pacientes com BII pela presença do elevador nesse aparelho, o que facilita o posicionamento e passagem de instrumentos. Como desvantagem, aponta-se que a maioria das séries apresenta maior taxa de perfuração com o uso duodenoscópio, ao invés do gastroscópio. Cita-se também a necessidade de experiência no manejo de tais casos, oferecendo algumas opções técnicas como o estudo fluoroscópico da alça aferente com um cateter em situações de difícil entubação duodenal e a necessidade do uso do esficterótomo invertido para a realização da papilotomia.

Como conclusão, os autores apontam que, em serviços de referencia, as taxas de morbidade e mortalidade nos casos de CPRE em pacientes com BII tem taxas similares a de pacientes com anatomia normal.

Link do artigo original

Estudo retrospectivo realizado por três centros da Europa, para avaliação dos benefícios do tratamento com balão intragástrico em paciente com sobrepeso (IMC 27-30) e alguma comorbidade associada.

O objetivo do estudo foi avaliar a eficácia do balão na perda de peso e controle das comorbidades logo após a retirada do mesmo e três anos depois do tratamento.

O período de análise foi de 1996 até 2010, e os pacientes foram selecionados através dos seguintes critérios:

IMC entre 27 e 30 em pacientes com insucesso clínico em tratamentos para emagrecimento associado a pelos menos uma das comorbidades:

• Hipertensão (PA> 140/90)
• Diabetes (Glicemia de jejum maior que 120 ou HbA1c >9%)
• Osteoartropatia (redução importante de realizar atividade física)
• Dislipidemia (LDL > 250 ou Triglicerídeos >250)

O procedimento endoscópico realizado foi a colocação de balão intragástrico não ajustável, com solução salina e azul de metileno em volumes fixos (média de 548ml). O balão foi mantido por um período de 6 meses.

Dos três centros localizado em Roma (Itália) , Liége (Bélgica) e Madri (Espanha) foram selecionados 261 pacientes, sendo destes  73 entre 1996-2000,  25 entre 2001-2003  e  163 entre 2004-2010. A média de idade foi de 38 anos (+/- 3), peso inicial de 80,5 kg (+/- 11), excesso de peso inicial 19,8 kg (+/-11) e o IMC inicial de 28,6 (+/- 0,4).

Resultados

Os resultados na retirada do balão após 6 meses:

• Perda de peso total: 9,2 kg (+/- 7,2)
• IMC: 25,4 (+/- 2,6)
• Porcentagem do excesso de peso perdido: 55,6 %
• Porcentagem da redução do IMC: 11,5 (+/- 9,0)

No controle após 3 anos da retirada do balão os resultados foram:

• Perda de peso total: 5,1 kg (+/- 8,7)
• IMC: 27 (+/- 3,1)
• Porcentagem do excesso de peso perdido: 29,1 %
• Porcentagem da redução do IMC: 6,1 (+/- 10,4)

No acompanhamento pós retiradas do balão, 172 pacientes (66%), seguiram acompanhamento nutricional, sendo que destes 132 (77%) fizeram de uma a 3 dietas, 17 (10%) fizeram de 4 a 6 dietas e 20 (12%) fizeram mais do que 6 dietas.

 Controle das comorbidades

Nota: número de pacientes conforme os critérios citados

 Complicações

Dos 261 pacientes, 28 tiveram vazamento do balão sendo que destes 26 foram em procedimentos realizados antes de 2001. A intolerância e consequente retirada do balão aconteceu em 15 pacientes. Complicações clínicas foram úlcera duodenal (2 pacientes), gastrite (1 paciente), esofagite (1 paciente) e pólipos duodenais (1 paciente).

DISCUSSÃO

Os resultados mostram que o tratamento do sobrepeso com balão intragástrico é seguro e eficaz, na redução de peso e na diminuição das comorbidades. Ressalta-se que os pacientes que mantiveram acompanhamento multidisciplinar, especialmente da parte nutricional, pelo período de 3 anos conseguiram sustentar cerca de 50% do peso perdido na retirado do balão, contrariando alguns estudos que mostram taxas de mais de 90% de reganho de peso após a retirada do mesmo.

Porém deve-se levar em conta o custo-benefício desta abordagem tendo em visto que as necessidades de perda de peso neste subgrupo de pacientes não são tão grandes e provavelmente podem ser atingidas com tratamento clínico multidisciplinar sem a colocação do balão.

O estudo possui falhas por ser retrospectivo, reune pacientes de três centros diferentes sem protocolos uniformes e não possui um grupo controle que poderia ser feito com pacientes seguindo as mesmas orientações clinicas e nutricionais mas sem a presença do balão intragástrico. Além disto o período de seleção dos pacientes foi muito longo variando entre 1996 -2010 (percebe-se que quase todas as complicações de vazamento do balão ocorreram antes de 2001) o que podemos atribuir ao uso de próteses não similares, ou que os novos modelos de balão foram aprimorados e possuem tecnologia que impedem estes vazamentos.

Mas apesar das falhas do estudo, este tem uma grande casuística baseada em dados concretos do dia-a-dia de cada centro e que devem ser valorizados.

No momento atual onde não temos disponível no mercado nenhuma terapêutica farmacológica eficaz, em um subgrupo de pacientes que tentou inúmeras vezes tratamento clinico para emagrecimento sem sucesso, talvez o tratamento com balão intragástrico seja uma alternativa, principalmente naqueles que já possuem alguma comorbidade relacionada a este sobrepeso.

Link para o artigo original:

A estenose biliar é uma complicação que ocorre em 3 a 23% dos casos de pancreatite crônica (imagens abaixo). A apresentação clínica desta complicação varia desde casos assintomáticos até icterícia grave.

Caso de pancreatite crônica. Pancreatografia com dilatação e estenoses do ducto pancreático principal, e dilatação dos ductos pancreáticos secundários.

Colangiografia com estenose biliar secundária à pancreatite cronica. Observa-se também imagem de pseudocisto na cabeça do pâncreas.

Segundo o guideline da ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy) as indicações de tratamento da estenose biliar devido à pancreatite crônica são: presença de sintomas, cirrose biliar secundária, coledocolitíase, estenose progressiva, icterícia ou colestase persistente.

O tratamento endoscópico com múltiplas próteses plásticas é o padrão ouro, com taxa de sucesso de  60 a 92%.

Adicionalmente, algumas recentes publicações demonstraram bons resultados com uso temporário de próteses metálicas auto-expansíveis (PMAE) (iamgem abaixo).

Tratamento endoscópico da pancreatite crônica. Radioscopia demonstrando prótese metálica biliar e prótese plástica em posição pancreática.

Objetivo

Comparar o uso de próteses biliares plásticas vs metálicas, no tratamento da estenose biliar benigna secundária à pancreatite crônica.

Metodologia

Estudo prospectivo, randomizado e multicêntrico (3 hospitais universitários da Finlândia).

Foram excluídos os pacientes com neoplasias malignas, cirrose hepática, hepatite, alterações nas imagens hepáticas, e primeiro episódio de pancreatite aguda.

CPRE

Todos os pacientes foram inicialmente submetidos à uma CPRE com esfincterotomia e passagem de prótese plástica de 10 Fr, para tratamento da colestase.

Na segunda CPRE os pacientes foram randomizados para cada grupo do tratamento.

O grupo tratamento com próteses plásticas recebeu 3 próteses de 10 Fr (de 5 a 7 cm). Após 3 meses esses pacientes receberam 6 próteses de 10 Fr (sempre que possível).

O outro grupo de tratamento recebeu PMAE coberta de 10 mm (de 6 cm). Após 3 meses esses pacientes foram submetidos à novo exame, com passagem de nova PMAE, se necessário.

Em 6 meses após randomização as próteses foram removidas em todos os casos.

Acompanhamento

Foi realizado acompanhamento em 6 e 24 meses após a remoção final das próteses, com avaliação clínica, exames laboratoriais e de imagem.

Desfechos do estudo

O desfecho primário foi a resolução a longo prazo da estenose biliar.

Resultados

No total 60 pacientes foram randomizados no período de 8 de abril de 2008 à 17 de setembro de 2012, sendo 30 pacientes alocados em cada grupo de tratamento.

A amostra apresentava 54 (90%) homens, com mediana de idade de 53 anos, e etilogia alcóolica em 55 (92%) casos. Não houveram diferenças significativas entre os 2 grupos.

O tempo de procedimento da CPRE foi significativamentte mais curto no grupo PMAE (54 vs 71 min; p = 0.008).

No acompanhamento observou-se que os exames laboratoriais, o calibre da estenose e do hepatocolédoco na última CPRE, e no acompanhamento aos 6 e 24 meses foram iguais entre os 2 grupos.

Após 24 meses de acompanhamento houve reestenose em 2 casos do grupo com PMAE e em 3 do grupo prótese plástica. Dessa forma, o sucesso do tratamento foi de 91% e 88%, respectivamente, sem diferença estatística.

A taxa complicações foi semelhante entre os dois grupos (PMAE 29 vs plástica 23%), sendo as principais: colangite (PMAE 4 vs plástica 2), migração (PMAE 2 vs plástica 3) e colecistite (PMAE 1 vs plástica 1). Houve dificuldade na retirada da PMAE em 4 casos, porém sem necessidade de cirurgia.

Discussão

Este foi o primeiro estudo prospectivo e randomizado comparando as próteses plásticas vs metálicas na estenose biliar por pancreatite crônica.

Em um terço dos casos foram utilizadas próteses metálicas parcialmente cobertas. Não ficou claro no artigo, mas acreditamos que isto justifica a dificuldade de remoção em 4 casos. Sendo relatado na literatura a ampla preferência pelo uso de próteses metálicas totalmente cobertas nessa situação.

Como o uso de próteses metálicas possibilita menor tempo e número de exames de CPRE, com taxa de sucesso e complicações semelhantes, conclui-se que esse modalidade desse ser a preferida nos casos de estenose biliar por pancreatite crônica.

Adicionalmente, esse estudo reportou que o valor da prótese metálica foi semelhante ao de 9 próteses plásticas que foram utilizadas nas CPREs em cada paciente.

Link e referência do artigo:

Haapamäki C, Kylänpää L, Udd M, Lindström O, Grönroos J, Saarela A, Mustonen H, Halttunen J. Randomized multicenter study of multiple plastic stents vs. covered self-expandable metallic stent in the treatment of biliary stricture in chronic pancreatitis. Endoscopy. 2015 Jul;47(7):605-10.

A pancreatite aguda é uma patologia corriqueira nos serviços de urgência. Dentre várias causas, destaca-se o fator biliar. A maioria dos casos pode ser classificadas como leves, com evolução benigna e pronta recuperação, porém com alguns casos de maior gravidade , com grande repercussão sistêmica, e altos índices de mortalidade.

Os autores realizaram uma revisão sistemática, através do grupo Cochrane (grupo especializado em realizar revisões sistemáticas e promover a medicina baseada em evidência), buscando responder qual a melhor conduta frente a pancreatite aguda biliar, se realizar CPRE precocemente ou apenas aguardar a evolução, baseado em resultado de mortalidade e complicações locais e sistêmicas para cada abordagem, além de complicações da própria CPRE.

Foram incluídos cinco ensaios clínicos randomizados, totalizando 644 pacientes. Não houve diferença estatística entre o grupo de CPRE precoce versus o grupo de apenas observação para o critério de mortalidade (RR: 0,74 IC:0,18-3,3), complicações locais (RR: 0,86 IC:0,0,52-1,3) ou sistêmicas (RR: 0,59 IC:0,53-1,9). Não houve indícios de que os resultados podem variar conforme a gravidade da pancreatite. Para os pacientes com colangite, há nítida redução na mortalidade no grupo que realizou CPRE precoce (RR: 0,2 CI:0,06 – 0,6) e de complicações locais e sistêmicas (RR: 0,45 CI :0,2 – 0,99). Para pacientes com obstrução biliar, a CPRE precoce parece mostrar uma diminuição na taxa de complicações locais (RR: 0,54 CI:0,32- 0,91).

Concluem que a CPRE precoce em pancreatite biliar não reduz mortalidade, complicações locais ou sistêmicas, apesar da gravidade da mesma, porem, em casos de colangite ou obstrução biliar, a CPRE precoce pode ser recomendada.

Tal conclusão é concordante com trabalhos mais recentes, de condutas em pancreatite aguda , que reservam a CPRE apenas para pacientes com colangite, ou pancreatite grave com obstrução biliar (mais comumente cálculo impactado na papila). Porém, não é incomum que o cirurgião solicite a avaliação do endoscopista para casos de pancreatite, onde se observa aumento de bilirrubinas, de enzimas canaliculares e até aumento de colédoco quando avaliado ao exame ultrassonográfico, porém, deve ser lembrado que a própria fisiopatologia da doença, com edema da cabeça pancreática pode levar as alterações biliares anterior, sem significar obstrução biliar, cabendo ao endoscopista manter a conduta de observação, quando o paciente não se enquadra nos critérios acima.

Artigo original :  Tse F, Yuan Y. Early routine endoscopic retrograde cholangiopancreatography strategy versus early conservative management strategy in acute gallstone pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev. 2012 May 16;5:CD009779. doi:10.1002/14651858.CD009779.

Link para o artigo: PubMed PMID: 22592743.