O rastreamento com colonoscopia reduz a incidência e a mortalidade decorrentes do câncer colorretal (CCR), pois permite o diagnóstico e a remoção de lesões neoplásicas precoces.

Entretanto a qualidade do exame de colonoscopia, e a subsequente taxa de detecção de adenomas (TDA), varia entre endoscopistas.

Quanto menor a TDA de um endoscopista, maior a chance de seu paciente apresentar um câncer de intervalo, que é o câncer detectado após colonsocopia, porém anteriormente à realização do próximo exame de rastreamento.

Medidas de intervenção no sentido de aumentar a TDA tem recebido especial interesse da comunidade científica.

Recente revisão sistemática avaliou medidas como aumento do tempo de retirada, aprimoramento na retirada segmentar, e fornecimento de feedback na melhora de qualidade. A conclusão foi que as intervenções existentes atualmente tem sido geralmente inefetivas ou inconsistentes na melhora da detecção de lesões pré-malignas.

Na sistema de saúde americano, a divulgação pública dos resultados de cada médico individualmentte tem sido utilizada em diversas áreas como na cardiologia e na cirurgia cardíaca desde 1997.

OBJETIVO

Avaliar se a implantação da divulgação pública do índice de qualidade de cada médico endoscopista na realização de colonoscopia tem impacto na taxa de detecção de adenomas.

METODOLOGIA

Estudo restropectivo realizado em centro único: Quality Quest for Health of Illinois, EUA.

O time de médicos composto por gastroenterologistas, patologistas e cirurgiões criaram o índice de qualidade na realização da colonoscopia, que leva em conta os seguintes parâmetros:

• tempo e intervalo para realização da colonsocopia;
• complicações maiores relacionadas ao exame e relato do risco do paciente;
• relato da qualidade do preparo do cólon;
• realização de exame completo com documentação apropriada de imagens;
• fornecimento de informações completas ao patologista quando espécimes foram enviados para análise;
• tempo de retirada e exame do cólon;
• recomendação apropriada para intervalo de novo exame de colonscopia.

Esse índice para cada médico pode ser acessado clicando neste link.

O centro de endoscopia apresentava aparelhos de colonoscopia de alta definição, e os exame foram realizados por 9 médicos endoscopistas.

RESULTADOS

Um total de 17.526 colonoscopias, realizadas entre julho de 2009 e maio de 2013, foram incluídas no estudo.

Com relação às características dos pacientes, observou-se no grupo pós-divulgação pública:

• maior porcentagem de pacientes na faixa etária entre 50 e 59 anos (37.3 vs 31.7%, p < 0.001);
• maior porcentagem de colonoscopias de rastreamento (40 vs 28%, p < 0.001);
• maior taxa de preparo adequado do cólon (95.9 vs 93.5%, p < 0.001)

Com relação ao exame de colonsocopia, observou-se no grupo pós-divulgação pública:

• maior TDA (39.2 vs 34.3%, aumento de 4.9%, p < 0.001); (Figura 1)
• a diferença na TDA foi ainda maior nas colonoscopias de rastreamento (40.4 vs 32.6%, aumento de 7.8%, p < 0.001);
• o aumento da detecção de lesões no cólon direito foi mais significativo (5.1%, p < 0.01) em relação ao cólon esquerdo (2.1%, p < 0.01).

Oito dos nove endoscopistas apresentaram aumento de suas TDA após a divulgação pública dos resultados (variação de -2.7 to 10.5%).

Figura 1: Comparação entra as taxas de detecção de adenoma (TDA) antes e após a iniciativa de divulgação pública dos índices de qualidade da colonoscopia de cada médico.

DISCUSSÃO

A divulgação pública como uma intervenção para melhora na qualidade é algo novo na gastroenterologia, apesar de ser largamente utilizada em outras áreas do sistema de saúde americano.

A divulgação pública dos índices de qualidade na realização da colonsocopia de cada um dos médicos produziu aumento da TDA (aumento relativo de 14%) no exame global de colonoscopia.

A pincipal limitação deste estudo é o fato de ser não comparativo, o que impede a determinação do quanto esse aumento na TDA esteja realmente associado à iniciativa da divulgação pública dos resultados.

Três teorias são aventadas para a melhora na qualidade relacionada à divulgação pública dos resultados: teroria da seleção, teoria da mudança e teoria da reputação.

Na teoria da seleção, os médicos que fornecem dados com poucas informações e baixa qualidade são motivados a melhorarem seus relatórios devido à preocupação de perderem seu volume de pacientes.

Na teoria da mudança, a simples identificação de deficiências motiva os médicos a mudarem suas condutas usuais, não importando se o feedback é indidual ou público.

Na teoria da reputação, os médicos são motivados pela preocupação acerca da diminuição de sua reputação entre os colegas e também acerca da opinião negativa entre pacientes.

Essas teorias não são mutuamente excludentes. Entretanto, postula-se que a teoria da reputação seja a mais válida, visto que a divulgação pública dos resultados produziu melhores desfechos quando comparada com outros trabalhos na literatura que utilizaram apenas feedbacks privados.

ANÁLISE

Este artigo foi publicado neste mês de outubro na Gastrointestinal Endoscopy (link abaixo).

Apesar de ser um estudo retrospectivo e não comparativo, e dessa forma não se pode excluir que estes resultados possam ser apenas devido à uma melhora na documentação e relato do exame, já que os dados foram fornecidos em sua maior parte pelos próprios médicos, é plausível acreditar que a divulgação pública dos resultados tenha de fato estimulado a maioria dos médicos a aumentar a qualidade do seu exame.

Obviamente para que as medidas de qualidade tenham impacto na rotina médica é necessário que os médicos se sintam motivados a mudar seus comportamentos e rotinas, e para isso é importante que aceitem e, mais que isso, que acreditem que esse conjunto de medidas sirva para melhora no atendimento dos pacientes.

Referência e link do estudo:

Abdul-Baki H, Schoen RE, Dean K, Rose S, Leffler DA, Kuganeswaran E, Morris M, Carrell D, Mehrotra A. Public reporting of colonoscopy quality is associated with an increase in endoscopist adenoma detection rate. Gastrointest Endosc. 2015 Oct;82(4):676-82.

Introdução

A coledocolitíase é uma situação muito comum, sendo encontrada em 5-15% dos pacientes com cólica biliar, 10-20% dos submetidos à colecistectomia e 18 a 21% das pancreatites agudas, necessitando da sua extração, sempre que possível.

O diagnóstico da coledocolitíase pode ser difícil, devido à falta de especificidade do quadro clínico e laboratorial.

As modalidades diagnósticas não invasivas, como a ultrassonografia e a tomografia computadorizada de abdome, tem sensibilidade de 25-58% e especificidade de 68-91%.

De acordo com o Guideline da ASGE, os pacientes com suspeita de coledocolitíase podem ser divididos em baixa (<10%), intermediária (10-50%) e alta (>50%) probabilidade, conforme critérios clínicos e radiológicos (vide tabela abaixo).

(Clique para ampliar) – Adaptado do guideline da ASGE.

Alguns estudos demonstram que a CPRE tem maior custo-benefício, pois a maior parte dos pacientes necessitarão do procedimento em algum momento do quadro clínico.

Já Buscarini e cols. mostraram uma taxa de 66,4% e 44,2% de coledocolitíase nos pacientes de alta e média probabilidade. Outros estudos demonstraram que a taxa de complicação da CPRE pode chegar a 10% e mortalidade de 0,5%.

Três séries randomizadas demonstraram que o USE (Ultrassonografia Endoscópica)  pré CPRE nos pacientes de moderado risco, diminuíram em 60-75% as CPREs diagnósticas.

Objetivo

• USE pré-CPRE deve ser aplicada a todos os pacientes com suspeita de coledocolitíase?
• Primário: Investigar o impacto clínico da USE no início do manejo na suspeita de coledocolitíase.
• Secundário: Papel da endoscopia, tanto na avaliação como no manejo na suspeita de coledocolitíase, em contraste com as diretrizes atuais (critérios clínicos e laboratoriais).

Métodos

• Departamento de Gastroenterologia e Endoscopia de um hospital secundário no noroeste da Itália (600 EUS e 350 CPRE por ano), de jan/10 a jan/12
• Pacientes com dor em HCD + exames laboratoriais e/ou imagem com hipótese de coledocolitíase (classificados em baixo, médio ou alto risco)
• Critérios de exclusão: recusa do paciente, incapacidade de dar o consentimento, impossibilidade de ser submetido à endoscopia, dilatação intra-hepática isolada, gastrectomizados, esfincterotomia prévia, colecistite aguda, pancreatite aguda, colangite, identificação clara de obstrução das vias biliares pela USG ou TC.
• USE em até 48h da admissão
• CPRE logo após, nos pacientes com coledocolitíase
• Colecistectomia em até 4 meses após a alta
• Seguimento: telefonema em 1, 3 e 6 meses
• Procedimento: EUS por 2 experientes (> 5 anos de experiência), com Olympus GF-UCT 140 linear ou GF-UM 160 radial (5-10 MHz), CPRE no mesmo procedimento com contraste iodado a 50%.
• Análise Estatística (Mann-Whitney U test, Teste do chi-quadrado e p < 0,05)
• Fatores estudados: Idade e sexo, bilirrubina, AST, ALT, GGT, FA, amilase, febre e dilatação de hepatocolédoco (≥ 6 mm ou ≥ 8 mm)

Resultados

• 324 pacientes, sendo 125 excluídos por coledocolitíase no USG ou TC (58) , pancreatite (50), gastrectomia prévia (2), esfincterotomia prévia (6), colangite (4), impossibilidade de ser submetido à endoscopia (2), incapacidade de dar o consentimento (3) e colecistite (11)
• 199 foram submetidos à USE, sendo 20 excluídos por neoplasia (8) e tempo > 48h (12)
• 179 pacientes incluídos na análise (53% mulheres)

• Em 86 pacientes dos 179 foi confirmado o diagnóstico de coledocolitíase pela USE (48%)
• Todos os 86 foram submetidos à CPRES, porém, não foram encontrados cálculos em 7 (8%):
  • 3 baixo risco
  • 2 moderado
  • 1 alto
  • 1 PTC (papila peridiverticular)
• USE identificou cálculo em 3 de 10 pacientes com USG/TC negativo para colecistolitíase
• Complicações das CPRE: 3 sangramentos pós esfincterotomia, 1 pancreatite moderada e 2 pacientes com dessaturação durante o exame (> 1 min).
• Dos 93 pacientes sem coledocolitíase pela USE, todos tiveram alta 2 dias após com melhora clínica e laboratorial.
• Seguimento telefônico com 1, 3 e 6 meses (12 perdas).
• 2 pacientes voltaram com novo quadro de cólica biliar (1 após 3 dias e outro após 6 meses) – tratadas por CPRE com sucesso.

Discussão

• Abordagem recomendada
  • CPRE terapêutica: pacientes de alto risco
  • CPRM e / ou ecoendoscopia: risco moderado
  • monitorar a evolução clínica de pacientes com baixo risco sem uma investigação mais aprofundada da árvore biliar.
• Apenas 67% dos pacientes de alto risco realmente tinham cálculo (CPRE).
• 20% dos pacientes de baixo risco tinham coledocolitíase (USE e CPRE).
• Os presentes dados apoiam fortemente a necessidade de repensar o papel do ecoendoscopia no manejo de suspeita coledocolitíase.
• 21% de coledocolitíase (< 8 mm): melhora espontânea
• 70% dos pacientes ainda apresentam um risco para as complicações, apoiando assim a necessidade de investigar os pacientes sintomáticos, a fim de identificar aqueles com coledocolitíase para quem um manejo terapêutico adequado é obrigatória.

Conclusão

• Os resultados confirmam que a CPRE indicada pós ecoendoscopia é uma estratégia precisa, segura e rápida, como um primeiro passo no manejo de pacientes com suspeita de coledocolitíase.

• Esta técnica permite não apenas identificar os pacientes que serão beneficiados com a CPRE terapêutica, mas também para selecionar os pacientes que não precisam de CPRE (custo-efetivo).

• As guidelines atuais devem considerar a ecoendoscopia como um procedimento de rotina para todos os pacientes com suspeita de coledocolitíase e, idealmente, os gastroenterologistas responsáveis ​​pela CPRE devem ser treinados em ecoendoscopia

Link para o artigo original

Anderloni A, Ballarè M, Pagliarulo M, Conte D, Galeazzi M, Orsello M, Andorno S, Del Piano M. Prospective evaluation of early endoscopic ultrasonography for triage in suspected choledocholithiasis: results from a large single centre series. Dig Liver Dis. 2014 Apr;46(4):335-9.

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O autor

As perfurações do trato gastrointestinal são raras, porém, potencialmente graves. A gravidade não reside apenas nas possíveis complicações de morbimortalidade envolvidas (sepse, necessidade de internação prolongada, procedimentos cirúrgicos), mas principalmente porque podem afetar a relação médico paciente e até a confiança do endoscopista. Nesse artigo o autor destaca que para o endoscopista a perfuração iatrogênica em algum momento de sua carreira é tão certa quanto os impostos e a morte e a única maneira garantida de evitá-la é não realizar o procedimento endoscópico.

A incidência de perfuração aumenta quanto mais invasivo for o procedimento, mas em geral, é em torno de 0,1 % para endoscopia alta, 0,01 a 0,3% em colonoscopias, 0,4% em EUS e de 0,5 a 1,5% em CPRE.

A prevenção começa com a indicação do exame, se deve ser ou não realizado. Deve-se conhecer a história do paciente, presença de comorbidades, uso de medicações e cirurgias prévias. O procedimento deve ser agendado com tempo adequado (no nosso dia a dia é comum uma agenda com muitos exames nos levando a realizar procedimentos com curto espaço de tempo). Também é importante o conhecimento do material utilizado (clipes, bisturi elétrico, o endoscópio em uso),  ter uma equipe de apoio com treinamento para manejo de emergências (material pronto e organizado) e principalmente, o endoscopista precisa conhecer seus limites pessoais. Este é o ponto mais importante. O profissional deve  investir em treinamento (cursos e congressos) e saber o momento de referenciar a um centro ou endoscopista de maior prática.

Outro ponto fundamental é reconhecer a perfuração. Isso nem sempre é simples. Não são todos os casos de perfuração que  ocorre a clara visualização de gordura visceral. Um sinal bastante sugestivo que sempre nos deve fazer pensar em perfuração é a impossibilidade  de se manter a insuflação do órgão por vezes associada à grande distensão abdominal. Nos casos em que a perfuração não foi identificada durante o ato endoscópico, deve-se lançar mão de exames radiológicos quando houver uma mínima suspeita (dor, taquicardia, distensão abdominal, sinais de pneumoperitôneo, enfisema subcutâneo). Muitas vezes a radiografia de abdome já confirma a presença de pneumoperitônio mas a tomografia computadorizada é o método mais sensível para perfurações menores.

Radiografia de abdome mostrando volumoso pneumoperitônio (clique para ampliar)

1- Perfurações do Esôfago :

São incomuns, mais frequentes com duodenoscópios ou aparelhos de EUS ou em pacientes com comorbidades como divertículos, estenoses ou durante procedimentos como colocação de próteses e dilatações. A perfuração pode ser identificada durante exame quando se visualiza uma laceração na mucosa. Na dúvida pode-se realizar exame com contraste iodado e fluoroscopia (se não houver, TC é o melhor exame).

Como prevenir ?

• Passagem cuidadosa de aparelhos de CPRE e EUS, por profissional com experiência na na área (considerar realizar endoscopia antes de EUS)
• Dilatações com controle endoscópico
• Não utilizar próteses por longo tempo em doenças benignas

O tratamento endoscópico deve ser individualizado, a depender do tamanho e localização. Podem ser aplicados clipes ou em casos selecionados, próteses recobertas. Sempre deve haver a avaliação conjunta da equipe de cirurgia.

2- Perfurações gástricas :

São muito raras e normalmente consequentes à procedimentos (dilatação de anastomoses, ESD, polipectomias). A avaliação para perfuração segue os princípios já descritos sendo a visualização de perfuração óbvia ou gordura as alterações mais fáceis de serem identificadas. Sempre lembrar que a dificuldade de insuflação é um dado sugestivo.

Como prevenir ?

• Evitar alça “excessiva” em duodenoscopias ou enteroscopias – pressão em quadrante superior esquerdo pode ajudar, assim como overtube em enteroscopias
• Injeção submucosa em ressecções (ter treinamento para ESD/EMR).
• Usar CO2 em procedimentos de risco.
• Antes de ressecar lesões subepiteliais, avaliá-las com EUS.
• Considerar uso de fluoroscopia em dilatações.

O tratamento depende do tamanho e natureza da lesão, mas em geral, envolve a colocação de clipes, com fechamento total da lesão.

3- Perfurações duodenais:

Podem ser não ampulares (polipectomias, ESD e dilatações) ou ampulares (CPRE). A identificação já foi discutida e segue os pricípios anteriores. Neste artigo o autor não aprofunda o tema em relação às perfurações durante CPRE por haver outros artigos específicos sobre o assunto.

Como prevenir ?

• Passagem cuidado do aparelho para segunda porção duodenal
• Conhecer os antecedentes cirúrgicos do paciente
• Injeção submucosa para tratamento de lesões mucosas
• Usar técnicas não térmicas associadas para terapia em úlceras profundas.
• CPRE – treinamento

4- Perfurações colônicas :

Ocorrem mais comumente em reto e sigmóide (53%) e ceco (23%). As perfurações são mais comuns em polipectomias de pólipos maiores que 10mm e em ESD de lesões extensas (risco pode chegar a 10%) ou em colocação de stents (7%). No contexto da colonoscopia diagnóstica normalmente se segue por trauma do aparelho, divertículo, presença de angulação, “alça excessiva” ou durante retrovisão.

São fatores de risco :

• Diverticulose intensa
• Colite em atividade
• Pacientes idosos
• Aderências (cirurgias previas)
• Radioterapia / uso de corticóides
• Pólipos volumosos
• Preparo de cólon irregular

Cerca de 30% dos casos são identificadas durante o exame com achado de lesão mucosa, visualização da serosa, gordura ou cavidade peritoneal. O uso de azul de metileno na solução injetada durante polipectomia/ESD pode revelar lesão esbranquiçada central (perfuração) com halo avermelhado (muscular) no local.

Quando não identificada a perfuração colônica costuma se manifestar em 24 horas , como qualquer outra perfuração do TGI, com taquicardia, dor e distensão abdominal, impondo-se o exame radiológico (em especial TC, onde pode avaliar coleções). As perfurações de reto extraperitoneais podem cursar com enfisema subcutâneo abdominal, nos membros e até na região cervical.

Como prevenir ?

• Exame sob visão. Evitar manobras “as cegas” (slide by);
• Evitar exame quando o preparo está irregular/ruim (remarcar). Lembrar que perfuração com cólon “sujo” pode piorar o prognóstico;
• Utilizar água durante o exame : Atua como lubrificante e seu peso “abre” áreas de angulação;
• Utilizar gastroscópios/ colonoscópios infantis em casos de estenose, tumores ou diverticulose intensa;
• Evitar “alça excessiva”, com manobras de compressão abdominal externa por auxiliar treinado;
• Saber o momento de para o exame e referenciar o paciente para endoscopista de referência ou realização de colonoscopia por TC;
• Evitar uso de pinça “hot biopsy” para pólipos pequenos;
• Durante polipectomia com alça, testar a movimentação do tecido alçado , notando a formação de “tenda”, a movimentação “em bloco” da parede colônica indica laçada total da parede;
• Injeção submucosa em pólipos largos (também evita a lesão térmica da camada muscular);
• Treinamento pessoal em ESD/EMR, referenciando procedimentos que não possua prática (evitar biópsias do centro da lesão ou tatuar muito perto da lesão, pois pode dificultar a abordagem da lesão pelo endoscopista referenciado);
• Uso de radioscopia durante dilatações e colocação de próteses.

Sempre na presença de perfurações a avaliação e acompanhamento do grupo de cirurgia é mandatório. O paciente nunca deve ser dispensado do hospital/clínica na suspeita de perfuração sem uma avaliação rigorosa do quadro. Sempre fornecer ao paciente meios para entrar em contato (contatos telefônicos/hospitalares) em casos de sintomas após os exames (dor, febre, distensão abdominal)  e sempre informar o paciente e familiares sobre a realização de procedimentos endoscópicos durante seu exame, como polipectomias.

Você já teve um caso de perfuração ? Como conduziu ? Compartilhe suas experiências nos comentários abaixo!

Artigo original :

Rogart JN. Foregut and colonic perforations: practical measures to prevent and assess them. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2015 Jan;25(1):9-27. doi:10.1016/j.giec.2014.09.004.

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Artigo comentado – Vigilância endoscópica em pacientes com múltiplos pólipos coloretais

O papel da endoscopia no manejo das lesões gástricas

Grandes estudos prospectivos provaram que a colonoscopia de vigilância com ressecção de adenomas intestinais é uma estratégia efetiva em reduzir a incidência e a mortalidade do câncer coloretal (CCR).

Apesar disso, este efeito benéfico não foi demonstrado para os pólipos serráteis. Devido às suas características, os pólipos serráteis são difíceis de serem identificados e têm uma incidência maior de ressecções incompletas.

Pacientes com múltiplos pólipos colônicos adenomatosos ou serráteis (10-100), também designados como portadores de polipose atenuada, apresentam um risco aumentado de desenvolver CCR. O risco é associado à história familiar, histologia do pólipo e presença de alterações genéticas. Nesses pacientes, a vigilância endoscópica e ressecção das lesões detectadas podem reduzir o risco de desenvolver  o CCR e também a necessidade de cirurgia.  Porém, os dados disponíveis e as recomendações sobre o efeito da vigilância endoscópica nestes pacientes são poucos e não consistentes.

O presente estudo tem como objetivo determinar o risco de desenvolver CCR e o risco de necessitar cirurgia devido à CCR ou à  pólipos não ressecáveis por colonoscopia em uma coorte de pacientes com múltiplos pólipos adenomatosos/serráteis submetidos à seguimento endoscópico.

MÉTODO

Estudo multicêntrico, longitudinal, observacional, incluindo pacientes tratados em 15 hospitais da Espanha.

Foram incluídos pacientes com pelo menos 10 pólipos com qualquer histologia detectados durante colonoscopia.

Pacientes com diagnóstico prévio de polipose adenomatosa familiar clássica, síndrome de Lynch, doença inflamatória intestinal e aqueles com apenas pólipos hiperplásicos no reto-sigmóide foram excluídos. Pacientes com perda do seguimento, aqueles que desenvolveram CCR ou foram operados no primeiro ano de seguimento também foram excluídos da análise.

O intervalo entre as colonoscopias foi determinado pelo número de pólipos, qualidade do preparo de cólon e se todos os pólipos foram ressecados na última colonoscopia.

O objetivo primário do estudo foi avaliar a incidência de CCR. Os objetivos secundários foram a necessidade de cirurgia tanto para tratar o CCR quanto para profilaxia do CCR (ressecção incompleta de pólipos ou impossibilidade de ressecar todos os pólipos por colonoscopia). O período de vigilância avaliado iniciou  1 ano após a primeira colonoscopia e encerrou  na presença de CCR ou se o paciente fosse submetido à cirurgia.

RESULTADOS

Um total de 510 pacientes foram avaliados. 245 foram excluídos por apresentarem CCR (n=144) ou cirurgia profilática (n=33) durante o primeiro ano de seguimento ou dados insuficientes (n=68).  A análise final incluiu 265 pacientes. A média de idade dos pacientes era de 55,8 anos e o período médio de seguimento foi de 3,8 anos. Os pacientes realizaram  uma média de 5 colonoscopias durante este período. Uma média de 19 pólipos foi detectada por paciente (variando de 10-217), incluindo uma mediana de 8 adenomas, 3 pólipos serrados e 3 pólipos não recuperados ou fulgurados por paciente.

Dezessete pacientes (6,4%) desenvolveram CCR durante o período de seguimento com um período de seguimento médio de 1,8 anos. A média de idade dos pacientes ao diagnóstico do CCR foi de 62,1 anos.  Quinze pacientes necessitaram colectomia profilática, totalizando 32 pacientes com necessidade de cirurgia (CCR + profilática) com um período médio de seguimento de 2,1 anos.

A associação entre a detecção do CCR durante a vigilância e variáveis da linha de base (idade, sexo, sintomas), tipo de pólipos e a presença de mutações também foi investigada.  Entre todos os fatores, apenas a presença de sintomas no período da primeira colonoscopia foi independentemente associada com um risco aumentado de desenvolver CCR e de necessitar cirurgia durante o período de seguimento.

DISCUSSÃO

Os achados  suportam a recomendação de vigilância dos guidelines que sugerem colonoscopia anual para estes pacientes após a ressecção de todos os pólipos.  A incidência de CCR e também a necessidade de cirurgia identificada neste estudo sugerem que é necessário considerar diferentes intervalos de colonoscopia em pacientes com múltiplos pólipos.

Não há uma definição da melhor estratégia para reduzir o risco de progressão para CCR em pacientes com múltiplos pólipos colônicos. O papel da colonoscopia continua gerando bastante discussão.  Nestes pacientes, sem padrão hereditário ou mutações genéticas, o risco desenvolver CCR é menor e costuma ocorrer em uma idade mais avançada do que os pacientes com mutações.

Para os pacientes com polipose adenomatosa atenuada com mutação do gene APC existem  protocolos para vigilância. Nestes casos a colonoscopia deve ser realizada a cada 1-2 anos, começando a partir de próximo dos 20 anos. Aproximadamente 1/3 destes pacientes pode ser manejado a longo prazo com colonoscopia e polipectomia devido ao menor número de pólipos. No caso de múltiplos pólipos serráteis, os pacientes que preenchem os critérios da World Health Organization para síndrome da polipose serrátil devem ser acompanhados anualmente através de colonoscopia com cromoscopia com índigo carmin em todo o cólon.

CONCLUSÃO

Em pacientes com múltiplos pólipos coloretais (>10) a incidência de CCR é de 1,4% por ano de seguimento.

Pacientes submetidos à colonoscopia devido à investigação de sintomas intestinais tem um risco maior de necessitar cirurgia e de desenvolver CCR do que aqueles que realizaram o exame por prevenção. Esta informação deve ser utilizada para avaliar a melhor estratégia de seguimento para os pacientes.

 Link para o artigo original

Fátima Valentí, Carla Guarinos, Miriam Juárez, María Rodríguez-Soler, Anna Serradesanferm, Francisco Rodriguez-Moranta, David Nicolas-Perez, Luis Bujanda7, Maite Herraiz, Luisa De-Castro, Fernando Fernández-Bañares, Alberto Herreros-de-Tejada, Fernando Martínez, Elena Aguirre, Ángel Ferrández, José Díaz-Tasende, Virginia Piñol, Artemio Paya, Cecilia Egoavil, Cristina Alend, Antoni Castells, Rodrigo Jover,  Joaquín Cubiella. Endoscopic surveillance in patients with multiple (10 – 100) colorectal polyps. DOI http://dx.doi.org/
10.1055/s-0034-1392515 Published online: 2015 Endoscopy

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Underwater mucosectomy – mucosectomia sem injeção submucosa

A gastrectomia com linfadenectomia continua sendo o padrão-ouro no tratamento do câncer gástrico, tanto precoce quanto avançado. A sobrevida global em 5 anos após a cirurgia supera 92%.

Na última década, a dissecção endoscópica da submucosa tem se firmado como terapia eficaz e segura no tratamento das lesões precoces com baixo risco de acometimento linfonodal.

Atualmente, os critérios aceitos para o tratamento endoscópico são os seguintes:

Critérios absolutos:

• adenocarcinoma bem diferenciado, restrito a mucosa, < 20mm e sem úlcera

Critérios extendidos:

Adenocarcinoma bem diferenciado:

• se não tiver úlcera e se não tiver invasão da submucosa sm, pode ser de qualquer tamanho.
• se tiver úlcera: somente os < 30 mm

Adenocarcinoma indiferenciado:

• somente sem ulceração , restrito à mucosa e < 20 mm

Estudos recentes demonstraram resultados favoráveis com esta técnica endoscópica, com sobrevida em 5 anos variando de 93 a 97%.

No entanto, até hoje não existem estudos prospectivos comparando o tratamento cirúrgico com o tratamento endoscópico (ESD) das neoplasias precoces de estômago.

Objetivo

Avaliar os resultados a longo prazo da ressecção endoscópica versus cirurgia para as neoplasias precoces de estômago que se enquadram dentro dos critérios expandidos.

Método

Estudo retrospectivo dos pacientes submetidos a tratamento da neoplasia gástrica precoce no National Cancer Center (Korea) entre 2001-2009. Foram incluídos apenas os pacientes com lesões que se enquadravam dentro dos critérios expandidos de indicação e curabilidade pós ressecção:

• Adenocarcinoma intramucoso bem diferenciado, sem ulcerações e tamanho > 2cm
• Adenocarcinoma intramucoso bem diferenciado, com ulcerações e tamanho < 3cm
• Adenocarcinoma bem diferenciado com invasão submucosa < 500 micras e tamanho < 3cm
• Ausência de invasão angiolinfática

Critérios de exclusão

• Paciente com indicação absoluta de ressecção endoscópica (critérios clássicos)
• Histologia indiferenciada
• Follow up < 1 ano

Técnica endoscópica: até 2004 era utilizada a mucosectomia (EMR). A partir de 2004, passou-se a utilizar a ESD

Técnica cirúrgica: Gastrectomia total ou subtotal + linfadenectomia

Endpoint primário: Sobrevida global

Endpoint secundário: índice de recidivas e complicações

Resultados:

165 paciente selecionados no grupo endoscopia

292 pacientes slecionados no grupo cirurgia

Mediana de seguimento 58 meses

A SV em 5 anos foi 97,5% no grupo endoscópico e 97% no grupo cirúrgico (p=0.425).

Um paciente no grupo cirúrgico apresentou metástases hepáticas e ósseas 18 meses após.

Recidiva de câncer gástrico ocorreu em 4,7% no grupo endoscopia vs 0,3% no grupo cirúrgico (p< 0.001). No entanto, as recidivas não foram identificadas no local da ressecção, mas em outras áreas do estômago remanescente (lesão metacrônica). Todas as 9 lesões metacrônicas foram passíveis de ressecção endoscópica, das quais uma necessitou complementação cirúrgica (invasão > 1000 micras).

Complicações precoces ocorreram em igual proporção entre os grupos, mas complicações precoces maiores foram mais frequentes no grupo endoscopia (4.8% vs. 1.4; P=0.026 – 7 sangramentos e 1 perfuração)

Em contraste, complicações tardias só foram identificadas no grupo cirúrgico (4,8%)

Discussão

Este estudo traz uma forte evidência do benefício da ESD no tratamento do câncer gástrico precoce. Apesar de vários estudo terem mostrado os bons resultados do tratamento endoscópico isoladamente, a comparação com um grupo cirúrgico (que traz força de evidência a um trabalho científico) só havia sido feita em outros dois estudos. No entanto, estes estudos incluíram até 57% de pacientes com displasia, ou seja, uma doença bem menos agressiva.

Um dos grandes méritos deste estudo, foi ter incluído apenas os pacientes que se encaixavam nos critério expandidos de ressecção endoscópica, justamente para provar se o método está sendo bem indicado nesta população, e os resultados apresentados foram favoráveis.

Por outro lado, o estudo apresenta as seguintes limitações:

• Desenho retrospectivo: ou seja, a escolha entre o tratamento cirúrgico vs endoscópico não foi aleatória. Pode ter ocorrido o que chamamos de viés de seleção. Por exemplo: pacientes mais debilitados podem ter sido encaminhados para o tratamento endoscópico e os pacientes com melhores condições clínicas para o grupo cirúrgico. Outro exemplo: lesões maiores podem ter sido direcionadas para o grupo cirúrgico (e de fato foram);
• Houve mistura de técnicas endoscópicas (EMR vs ESD);
• Follow-up ligeiramente diferente entre os grupos (mais pacientes com follow-up prolongado no grupo cirurgia)

Em conclusão, o tratamento endoscópico de neoplasias precoces de estômago que preenchem os critérios expandidos oferece sobrevida a longo prazo semelhante à cirurgia, com menores taxas de complicações tardias. No entanto, a neoplasia metacrônica é mais frequente no grupo tratado por endoscopia, exigindo vigilância a longo prazo.

Artigo original:

Long-term survival after endoscopic resection versus surgery in early gastric cancers

Kim Young-Il et al. Endoscopy 2015; 47: 293–301

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Nos últimos anos temos visto na literatura endoscópica uma intensa discussão sobre rastreamento de lesões precursoras de neoplasia de cólon, taxas de detecção de adenoma e como obter melhores resultados na prevenção do câncer colorretal de intervalo. Quando se especifica o campo de novas tecnologias na melhoria das taxas de detecção de adenomas, há de se chamar atenção para os dispositivos que tentam obter uma maior exposição da mucosa por variados mecanismos entre eles cita-se: Full Spectrum Endoscopy (FUSE; EndoChoice, Alpharetta, GA), Third-Eye Retroscope (Avantis Medical Systems, Inc, Sunnyvale, CA), Endocuff (Arc Medical Design Ltd, Leeds, UK), NaviAid G-EYE System (SMART Medical Systems, Ra’anana, Israel) e EndoRings (EndoAid Ltd, Caesarea, Israel).

No mês de julho de 2015, o exemplar da revista Endoscopy apresentou interessantes resultados do estudo CLEVER, que avaliou o uso de EndoRings de forma multicêntrica e randomizada. O objetivo do estudo foi investigar o valor diagnóstico da colonoscopia com EndoRings em comparação a colonoscopia padrão, comparando a taxa de perda de pólipo e adenoma em ambas as técnicas. Foram comparadas também as taxas de detecção de pólipos, o impacto no intervalo de rastreamentos, o tempo de intubação cecal, tempo de retirada do aparelho, o tempo total de procedimento e os eventos adversos. Foram incluídos pacientes entre 40 e 75 anos que haviam sido encaminhados para a realização de colonoscopias de rastreamento ou diagnósticas entre Julho de 2013 e Junho de 2014 em um centro americano, um holandês e um israelense. Seis gastroenterologistas experientes realizaram as colonoscopias nesse estudo.

(Clique na imagem para ampliar) Dispositivo EndoRings.

Conforme o desenho do estudo, os pacientes incluídos eram submetidos a colonoscopia convencional e com uso de EndoRings no mesmo procedimento, sendo randomizados em dois grupos cuja diferença era a ordem de inicio (método convencional seguido de EndoRings, EndoRings seguido de método convencional). O endpoint primário do estudo foi a determinação da taxa de perda de adenoma, que é definida como o número de adenomas detectados durante a segunda colonoscopia dividos pelo número total de adenomas vistos na primeira e segunda colonoscopia somadas.

Vídeo 

Vídeos demonstrando o funcionamento do dispositivo.

Clique no link – EndoRings

Resultados

De um total de 126 pacientes inicialmente admitidos no estudo, 10 foram excluídos por violação de protocolo, resultando em 116 pacientes avaliados (38,8% mulheres, média de idade 58,7 anos). A taxa de perda de adenoma com Endorings (7/67;10,4%) foi significativamente menor (p<0,001) em comparação a técnica padrão (28/58; 48,3%). Resultados similares foram evidenciados para a taxa de perda de pólipos: EndoRings (9,1%) e colonoscopia convencional (52,8%; P<0,001). Não houve diferença estatisticamente significativa entre o EndoRings e a colonoscopia convencional quanto ao tempo de intubação cecal (9.3 vs. 8.4 minutos; P = 0.142) e tempo de retirada do aparelho (7.4 vs. 7.2 minutos; P = 0.286). O tempo de procedimento médio foi maior com EndoRings em relação a colonoscopia padrão (21.6 vs. 18.5 minutos, P = 0.001) associado ao maior número de pólipos removidos. O tempo por polipectomia foi similar entre o EndoRings e a colonoscopia convencional(3.0 ± 2.5 minutos vs. 2.8 ± 2.1 minutos; P = 0.697).

Conclusão

O estudo concluiu portanto, que o uso do EndoRings permitiu a obtenção de menores taxas de perda de adenoma e pólipos em relação a colonoscopia padrão, o que pode melhorar a eficácia particularmente de colonoscopias de rastreamento.

Vários outros dispositivos vêm sendo estudados com o objetivo de melhorar a taxa de detecção de adenomas durante as colonoscopias de rastreamento. Abaixo seguem alguns links de vídeos das principais técnicas em discussão atualmente com objetivo de melhorar o ângulo de visão e a exposição mucosa para aumentar as taxas de detecção:

Vídeo FUSE

Vídeo Third-Eye Retroscope

Vídeo Endocuff

Vídeo NaviAid G-EYE System

Link do artigo original

Vincent K. Dik, Ian M. Gralnek, Ori Segol, Alain Suissa, Tim D. G. Belderbos, Leon M. G. Moons, Meytal Segev, Sveta Domanov, Douglas K. Rex, Peter D. Siersema. Multicenter, randomized, tandem evaluation of EndoRings colonoscopy – results of the CLEVER study.Endoscopy  DOI: 10.1055/s-0034-1392421

Leitura recomendada:

Moons LM, Gralnek IM, Siersema PD.Techniques and technologies to maximize mucosal exposure. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2015 Apr;25(2):199-210.

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Estudo artigo foi publicado pela revista GIE em abril de 2015.

Resumo do estudo:

Trabalho retrospectivo realizado em um único centro no Japão, com o intuito de se criar critérios endoscópicos que possam prever a invasão maciça da submucosa (> 500 µm) e criar um fluxograma de conduta combinando endoscopia convencional (EC) e ultrassom endoscópico (EUS) em pacientes com câncer gástrico precoce.

Métodos

• 230 pacientes com câncer gástrico precoce foram estudados entre o período de abril de 2007 e março de 2012.
• Todos realizaram endoscopia convencional (com luz branca) seguida de ultrassom endoscópico (miniprobe com sondas de 12 ou 20 MHz) antes do tratamento definitivo.
• Após essa etapa, foram tratados com cirurgia (gastrectomia) ou com ressecção endoscópica da submucosa (ESD), respeitando as indicações.
• Durante o estudo anatomopatológico (AP) as lesões foram classificadas em duas categorias :
SM1 (< 500 µm) SM-M (≥ 500µm).
• Após serem classificadas, as imagens capturadas durante a endoscopia foram mostradas para 3 endoscopistas (A, B e C) experientes (10,10 e 7 anos, respectivamente), porém eles foram cegados em relação a avaliação do anatomopatológico (AP).
• Os critérios estabelecidos previamente que indicavam lesões SM-M foram: lesões ≥ 30mm, superfície irregular, bordas elevadas e espessadas; e convergência de pregas.
• Os 3 endoscopistas também avaliaram as imagens do EUS onde, quando as lesões encontravam-se na primeira e segunda camadas eram consideradas lesões intramucosas e a invasão da submucosa foi definida como acometimento da terceira camada.

Criação do fluxograma de conduta (vide anexo)

Fluxograma sugerido pelos autores

• Os critérios diagnósticos para invasão submucosa foram criados usando os recursos endoscópicos por um endoscopista (A), com referência no diagnóstico histopatológico como o critério padrão após análises estatísticas . A acurácia diagnóstica dos critérios foi estimada e comparada entre a endoscopia convencional e os achados ultrassonográficos. Além disso, os pacientes que foram classificados como tendo invasão da submucosa na endoscopia também realizaram EUS para determinar o real benefício da desse exame nesses casos.
• Os critérios foram validados pelos outros dois endoscopistas (B e C) avaliando-se a acurácia diagnóstica e a concordância interobservador.
• Após análise estatística, os investigadores definiram os critérios sugestivos de invasão submucosa como sendo : as lesões com superfícies irregulares e/ou com bordas elevadas. Quando a lesão apresentava ao menos uma dessas características a acurácia diagnóstica foi de 76.5% e quando se realizou o EUS esse valor subiu para 79.1%, porém sem uma diferença significativa.

Resultados

➢ 90% (207) eram lesões planas
➢ 90% (207) eram lesões bem diferenciadas
➢ 23% (53) apresentava convergência de pregas
➢ 84.8% (195) eram lesões SM1
➢ 15.2% (35) eram lesões SM-M
➢ 92.7% (153/165) das lesões SM1 foram corretamente diagnosticados pela endoscopia convencional
➢ 64.6% (42/65) das lesões diagnosticadas como sendo SM-M eram na verdade SM-1, ou seja foram superdiagnosticadas.
➢ 61.9% (26/42) dos casos onde houveram superdiagnósticos foram reclassificados corretamente, ou seja como sendo lesões SM1, quando os EUS foi realizado.
➢ Quando o fluxograma foi seguido, a combinação dos dois exames resultou em uma acurácia diagnóstica de 88.3%, bem maior do que quando a endoscopia foi feita isoladamente.

Conlusão:

• Os autores sugerem dois critérios simples para caracterização da invasão maciça ou não da submucosa durante a endoscopia convencional: bordas elevadas e irregularidade da superfície.
• A sugestão de que o EUS seja realizado nos casos em que os endoscopistas suspeitaram de invasão maciça da submucosa, baseia-se no alto valor preditivo negativo da ecoendoscopia encontrada nesse estudo (96%).

Limitações do estudo

• Estudo retrospectivo realizado em apenas uma instituição.
• Há claramente um viés de seleção, pois 85% dos casos selecionados foram de neoplasias intramucosas ou SM-1, fato esse que aumenta a probabilidade de superdiagnósticos.
• O estadiamento das lesões foi feito através de imagens gravadas, algumas com baixa qualidade.
• O trabalho se baseou na experiência de apenas 3 médicos.
• O estudo descreve que os endoscopistas tinham treinamento de no mínimo 2 anos em EUS, porém relata que não eram “especialistas” nesse exame e sabemos que a ecoendoscopia é um procedimento examinador dependente.
• Os 3 endoscopistas que criaram os critérios e validaram o fluxograma através de imagens gravadas, foram os mesmos que realizaram todos os exames no começo do estudo, portanto poderiam, apesar de improvável, lembrar se as lesões eram SM-1 ou SM-M.

Apesar de todas essas limitações é um trabalho importante, já que mostra que apenas com um gastroscópio de luz branca e adotando-se os critérios estabelecidos pelos autores (bordas elevadas e irregularidade da superfície), é possível estimar o comprometimento (profundidade de invasão) da submucosa em neoplasias gástricas precoces e, em casos onde suspeita-se de invasão maciça o EUS deve ser realizado.

Link do artigo original: clique aqui!

Pacientes classificados como super-superobesos (IMC>60) possuem risco maior de morbi/mortalidade ao serem submetidos a cirurgia bariátrica. A literatura mostra que a redução de 10% do peso corporal reduz significativamente estes riscos.

O objetivo do estudo foi analisar a influência da perda de peso com balão intragástrico na redução do tempo cirúrgico, na conversão de laparoscopia para laparotomia, nas complicações pós operatórias e no resultado final da perda de peso após a cirurgia.

Desenho do estudo: estudo retrospectivo tipo caso-controle

Foram definidos como parâmetros  compostos para comparação após a cirurgia:

– Conversão para laparotomia

– Internação em UTI por mais de 2 dias

– Hospitalização por mais de 2 semanas

Foram selecionados 60 pacientes, sendo 23 para tratamento prévio com balão intragástrico e 37 sendo submetidos diretamente a cirurgia bariátrica conforme a tabela abaixo (clique na imagem):

De janeiro de 2004 a agosto de 2009 os pacientes foram submetidos a cirurgia bariátrica videolaparoscópica sendo que todos os índices de comorbidades reduziram após retirada do balão, porém apenas a pressão arterial sistólica e o nível de gama-GT foram estatisticamente significativos.

Na comparação dos grupos quanto aos adventos perioperatórios houve diminuição do tempo cirúrgico e nos parâmetros compostos  (conversão para laparotomia, internação em UTI por mais de 2 dias, hospitalização por mais de 2 semanas)

No seguimento durante um ano não houve diferença estatística entre os grupos na perda de peso imediata e durante o período de acompanhamento.

CONCLUSÃO:

Apesar de não haver diferença na perda de peso pós cirurgia, a passagem do balão intragástrico diminui as complicações imediatas do procedimento cirúrgico e pode ser considerada como alternativa principalmente em pacientes super-superobesos onde a cirurgia bariátrica por videolaporoscopia possui maiores dificuldades técnicas.

LINK DO ARTIGO ORIGINAL:

Obes Surg. 2012 May;22(5):777-82. doi: 10.1007/s11695-011-0571-2.

Preoperative weight loss with intragastric balloon decreases the risk of significant adverse outcomes of laparoscopic gastric bypass in super-super obese patients. Zerrweck C¹, Maunoury V, Caiazzo R, Branche J, Dezfoulian G, Bulois P, Verkindt H, Pigeyre M, Arnalsteen L, Pattou F.

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REVISÃO DE TEMA  –  Reganho de peso em paciente pós cirurgia bariátrica

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DIRETRIZES – Papel da endoscopia no paciente de cirurgia bariátrica

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VIDEO – Retirada de Balão Intragástrico

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GALERIA DE IMAGENS:

– Imagens sobre cirurgia bariátrica e suas complicações

NOTA:  Selecionar órgão “Estômago” e  patologia “Cirurgia Bariátrica”

INTRODUÇÃO

A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é um procedimento tecnicamente desafiador com taxa de complicações que varia de 5 a 10%.

Segundo dados da literatura, é necessário a realização de 180 a 200 procedimentos para que o residente ser torne proficiente na realização da CPRE.

A disponibilização de tempo suficiente para que os residentes possam tentar a canulação da via biliar é necessária para o garantir o aprendizado durante o treinamento de CPRE.

No entanto, é importante equilibrar o benefício do treinamento em relação aos potenciais riscos para os pacientes. Pois as tentativas repetidas estão associadas à maiores taxas de complicações, como a pancreatite pós-CPRE.

Até o momento, o tempo apropriado para tentativa de canulação na CPRE pelos residentes permanece incerto na literatura.

OBJETIVO

Determinar o impacto nas taxas de sucesso e complicação de diferentes intervalos de tempo para canulação na CPRE realizadas por residentes em treinamento.

METODOLOGIA

Estudo prospectivo, randomizado, controlado, que foi aprovado pelo comitê local e inscrito no ClinicalTrials.

• Critérios de inclusão:

– Entre 18 e 90 anos; e sem antecedente de papilotomia.

• Critérios de exclusão:

– Gastrectomia prévia; estenose duodenal; carcinoma papilar; tentativa sem sucesso de canulação prévia; pancreatite crônica com calcificações na cabeça pancreática; necessidade de canulação da papila menor; fístula papilar; comorbidade maior; instabilidade hemodinâmica; gravidez; e/ou recusa do paciente.

Treinamento em CPRE

Participaram 4 residentes sem treinamento prévio em CPRE.

Cada um realizou anteriormente: > 2.000 endoscopias e > 300 colonoscopias.

Realizado treinamento teórico/prático, com observação e auxílio de cerca de 100 CPREs, anteriormente ao início do estudo.

Duração do treinamento e participação no estudo de 8 meses continuamente.

Durante a tentativa de canulação, os assistentes deram ilimitadas orientações para realização do procedimento.

Randomização

Pacientes foram alocados em 3 grupos: 5 min, 10 min e 15 min.

Os residentes e os assistentes desconheciam a qual grupo pertencia cada paciente.

Desfechos

O desfecho primário foi a canulação com sucesso pelo residente.

Os desfechos secundários foram o desconforto referido pelo paciente após o exame, e taxa de complicações pós-CPRE.

RESULTADOS

Foram incluídos 256 pacientes entre maio e dezembro de 2013. Estes foram randomizados entre os 3 braços do estudo: 5 min – 84 pacientes; 10 minutos – 86 pacientes; e 15 minutos – 86 pacientes.

Na análise da amostra a idade média foi de 57 anos, e os 3 grupos de pacientes foram semelhantes entre si com relação às características clínicas, anatômicas e radiológicas.

A principal indicação para realização de CPRE foi coledocolitíase (75%; 66,7% e 69,4%; nos grupos 5, 10 e 15 min respectivamente).

Com relação aos resultados:

• Taxa de canulação: grupo 5 min de 43,8%; grupo de 10 min de 75%; e grupo de 15 min de 71,8%
• A taxa de canulação foi semelhante entre os grupos 10′ e 15′, e ambos os grupos tiveram taxas significativamente maiores que o grupo 5′ (p < 0,001). Ver tabela 1:

Tabela 1. A taxa de sucesso na canulação foi significativamente maior nos grupos de 10 e 15 minutos, em comparação com o grupo de 5 minutos. Não houve diferença na taxa de sucesso entre os grupos de 10 e 15 minutos.

• As taxa de desconforto referido pelos pacientes foi semelhante entre os 3 grupos.
• A taxa de complicações foi semelhante entre os 3 grupos, e variou de 4,7 a 8,8%.
• Em análise de regressão logística, a idade > 50 anos e o tempo de 10′ ou 15′ estiveram associados com maiores taxas de canulação. Diagnóstico de câncer, disfunção do esfincter de Oddi e presença de estenose em colédoco distal estiveram associados com falha na tentativa de canulação.

DISCUSSÃO

Os intervalos de tempo de 10′ e 15′ para tentativa de canulação pelos residentes apresentaram taxas de sucesso comparáveis, e ambos foram melhores que o de 5′. A taxa de complicações após a CPRE foi semelhante entre os 3 grupos.

Dessa forma, os autores concluem que o tempo de 10 minutos parece ser o mais apropriado para que os residentes tentem a canulação durante o seu período de treinamento.

No grupo de 15 min, apenas um adicional de 4/85 (4,7%) canulações foram possíveis com a extensão a mais de 5 minutos para cateterização.

Para aumentar a taxa de canulação após tentativa inicial sem sucesso, os residentes devem aprender a reposicionar o aparelho e modificar o alinhamento dos acessórios em relação ao eixo da via biliar, antes de uma nova tentativa de canulação. Segundo os autores, todas essas manobras podem ser realizadas dentro do intervalo de 10 minutos.

A principal limitação do estudo é o pequeno número de residentes participantes, já que foram apenas 4 no total. Assim esses achados podem não representar a curva de aprendizado dos residentes em geral.

ANÁLISE

Excessivas tentativas de cateterização podem gerar complicações aos pacientes, por isso devem ser evitadas. Estudo realizado com endoscopistas experientes também mostrou dados nesse sentido, pois relatou que a realização de acesso pré-corte de forma precoce, após 10 min de tentativas sem sucesso, resultou em menor taxa de pancreatite em comparação com a tentativa prolongada de cateterização por mais 10 minutos (Manes G, et al. Am J Gastroenterol. 2009).

Dessa forma, tão importante quanto minimizar os riscos de complicações durante o treinamento, limitanto o tempo de tentativas, é também treinar o residente para realização de manobras avançadas de canulação como a técnica de duplo fio, posição do aparelho em alça longa, passagem de prótese pancreática, realização de pré-corte e infundibulotomia.

Referência:

Pan Y, Zhao L, Leung J, Zhang R, Luo H, Wang X, et al. Appropriate time for selective biliary cannulation by trainees during ERCP – a randomized trial. Endoscopy. 2015 Aug;47(8):688-95.

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Um dos grandes fatores que medem um serviço de endoscopia é a satisfação do paciente. E este quesito muitas vezes se refere apenas ao conforto durante a sedação. A maioria dos pacientes não vai entender se o laudo foi bem elaborado, se as fotos do exame são de qualidade, vão confiar que a higienização dos materiais e a qualidade dos aparelhos sejam as melhores, porém, o que vai determinar que este paciente retorne , ou indique o seu serviço, é a qualidade da sedação. Aprendemos, em programas de residência de qualidade, que a maioria dos pacientes não quer ver ou lembrar do momento da realização do exame. Para tal, uma boa sedação, que possa aliviar a ansiedade, proporcionar boa analgesia, se possível com amnésia anterógrada, e principalmente a hipnose, é fundamental. A pronta recuperação também é outro fator importante para o paciente, já que várias drogas podem causar sonolência durante todo o dia, ou reações de náuseas , mal estar e vômitos.

Aqui, você pode encontrar uma ótima revisão sobre os passos para uma boa sedação.

Neste contexto, tem ganhado força o uso do propofol. Uma substância hipnótica poderosa, de ação rápida e meia vida curta, que, combinado com uso de doses menores de outros sedativos (como benzodiazepínicos e opiáceos), gera uma sedação de qualidade, com poucos efeitos colaterais. Porém seu uso indiscriminado no Brasil ainda não é permitido, por orientação do Conselho Federal de Medicina, estando seu uso restrito a anestesista, ou em locais com mais de um médico durante o procedimento.

Neste estudo (“Sedation in gastrointestinal endoscopy: a prospective study comparing nonanesthesiologist-administered propofol and monitored anesthesia care”), publicado pela Endoscopy Internacional Open, em fevereiro de 2015, os autores comparam dois grupos de pacientes, um onde foi administrado propofol e outros medicamentos pelo endoscopista – GRUPO NA (na presença, mas sem intervenção, do anestesista), e outro grupo, o GRUPO A, onde a sedação era realizada pelo anestesistas. As dosagens inicias de medicação (0,5 mg/kg de propofol), dosagens subsequentes (incrementos de 10 a 20 mg a cada 2 minutos), e uso ou não de fentanil foram semelhantes nos dois grupos.

Alguns pontos foram escolhidos para análise:

• Tipo e dosagem de drogas utilizadas
• Nível de sedação
• Saturação mínima de oxigênio
• Pressão arterial média
• Duração do procedimento endoscópico
• Duração da sedação/anestesia
• Complicações
• Medidas para tratamento das complicações.

Mil pacientes foram alocados em cada grupo (podendo ter realizado endoscopia , colonoscopia ou ambos),  a maioria com risco cirúrgico ASA I ou II.

Como resultados de destaque para os exames de endoscopia digestiva alta temos: maior número de pacientes que atingiram sedação profunda no GRUPO A (cerca de 85 % vs 45%), tempo de sedação e de procedimento mais curto para o GRUPO A, e maior número de episódios de agitação e “acordar durante o exame ” no GRUPO A. Não houve diferença entre os dois grupos para os demais parâmetros.

Para os exames de colonoscopia temos: duração maior do procedimento para os pacientes do GRUPO A (22 vs 17 minutos em média), e maior número de pacientes com queda de pressão (maior que 20%), agitação e “acordar durante o exame ” para o GRUPO A.

Para os procedimento de endoscopia e colonoscopia durante a mesma sedação, temos que os tempos de procedimento e de sedação foram menores para o GRUPO A.

Em todos os exames não houve diferença estatística entre os grupos para episódios de queda de saturação, e necessidade de manobras de ventilação (que foram maiores no GRUPO A).

Todos os pacientes ficaram satisfeitos com a sedação e repetiriam o exame.

Este estudo nacional, realizado em um grande hospital privado, mostra a segurança do uso de sedação com propofol. A literatura tem mostrado vários trabalhos onde a infusão de propofol, controlada por enfermeira treinada, mostrou-se segura.

Porém a sociedade americana de anestesia classifica o propofol como droga que pode levar a sedação profunda, portanto, deve ser administrada por profissional anestesista. No Brasil, resolução do CFM diz que procedimentos com sedação profunda devem ser realizados por dois médicos, sendo que um deles não estará realizando o exame e deve ser treinado em manobras de ressuscitação.

Estas duas resoluções, uma em nível mundial e outra em nível nacional, são antigas e anteriores ao novos estudos, e acabam não possibilitando que a maioria das clínicas possa ter acesso a uma sedação de maior qualidade e conforto, tanto para o paciente, como para a equipe médica.

Fica claro que novos estudos devem ser realizados, para também demonstrarem a segurança do uso do propofol por profissionais não médicos, cabendo aos conselhos estaduais e as sociedades de especialistas fiscalizarem as clínicas, com identificação daquelas que têm material humano (especialista em endoscopia), técnico (materiais de emergência, desfibriladores, drogas, materiais de via aérea e etc) e condições físicas (acesso fácil a macas, remoção por ambulâncias, serviço hospitalar de referência) para atendimento em situações de urgência.

Para pacientes de baixo risco, em procedimentos diagnósticos ou terapêuticos simples,  o uso de propofol parece ser adequado e seguro. Vale lembrar que geralmente os endoscopistas tendem a usar doses menores de sedativos que os anestesistas, aumentando o perfil de segurança da medicação. Por fim, para pacientes graves, procedimentos longos, ou crianças, é indispensável a presença do anestesista.

Artigo original (open acces):

de Paulo GA, Martins FP, Macedo EP, Gonçalves ME, Mourão CA, Ferrari AP. Sedation in gastrointestinal endoscopy: a prospective study comparing nonanesthesiologist-administered propofol and monitored anesthesia care. Endosc Int Open. 2015 Feb;3(1):E7-E13. doi: 10.1055/s-0034-1377835.

Leia também (assuntos relacionados):

Resolução CFM 1670/03

American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology. 2002 Apr;96(4):1004-17.1

7 Passos para Anestesia Segura em Procedimentos Endoscópicos

Artigo comentado – Sedação ou anestesia para colocação/retirada de balão ?