Muitas são as variáveis que atestam a qualidade do exame, no ponto de vista médico. Tempo de chegada no ceco , índice de intubação do íleo, índices de detecção de adenomas e outros. Porém, todos estes indicadores de qualidade, dificilmente importam para o paciente. Para este, a qualidade do exame reside num preparo com pouco desconforto, um exame com boa sedação e analgesia, e um pós exame sem dor ou distensão. Vários são os métodos disponíveis para o preparo, adequando cada paciente a um tipo de preparo. Temos avanços na sedação , com medicamentos de ação rápida, segura e de qualidade. Por fim, novas técnicas vem sendo aplicadas visando diminuir o desconforto durante e após o exame.

Dentre estas novas técnicas, ganha espaço a colonoscopia com distensão por água,  e a com insuflação com dióxido de carbono (ICO2), principalmente em contexto de exames sem sedação. As técnicas com ICO2 iniciais datam da década de 50, posteriormente se provou que ele difunde 150  vezes mais rápido, diminuindo espasmo e dor. Assim, as publicações com uso de ICO2 vem se avolumando, justificando este estudo, que visa avaliar sistematicamente a colonoscopia com insuflação com ar (IA) versus a colonoscopia com ICO2.

Para este fim, os autores optaram por realizar uma revisão sistemática, com metanálise, onde foram incluído estudos com os seguintes critérios :

•         Estudos tipo ensaio clínico randomizado
• Comparação entre IA e ICO2
• Avaliação do paciente com relação a dor e desconforto
• Tempo de chegada no ceco ou taxa de insucesso

Como objetivo primário, os autores avaliaram a intensidade de dor (baseado em escala), quantidade de pacientes com dor durante o precedimento, e após uma, 6 e 24 horas. O objetivo secundário foi o tempo de chegada no ceco e taxa de colonoscopia incompleta.

Foram escolhidos 21 estudos , englobando 3607 pacientes, sendo 1801 no grupo ICO2 e 1806 no grupo IA.

Resultados :

• Dor durante a colonoscopia : Há  maior incidência global de dor com o uso de IA (OR 0,50 CI:0,3-0,84 p<0,008), sendo que com uso de ICO2, há escores menores de dor (p<0,0002).

• Dor após 1, 6 e 24 horas  : Há maior incidência de dor com IA nos três períodos (OR 0,24  p<0,03  /  OR 0,25 P<0,0006 / OR 0,42 p<0,0005), sendo que com uso de ICO2, há escores menores de dor para os dois primeiros perídos (uma e seis horas : p<0,0002 / p<0,01 / p<), mas não há diferença para os escores de dor após 24 horas (p=0,2)

• Taxa de colonoscopia incompleta: Não houve diferença entre os grupos (p=0,83)

• Tempo de chegada ao ceco (intubação). Há menor tempo de intubação com ICO2 (p=0,02).

Assim , os autores afirmam que há vantagens clínicas no uso de ICO2, como menor tempode chegada ao ceco, e principalmente menos desconforto durante e após o exame .

Pessoalmente, possuo pouca experiência com ICO2. Porém, não é incomum pacientes apresentarem dor após a colonoscopia, mesmo que por pouco tempo. Nem sempre é possível a retirada de todo o ar do órgão (sendo necessária nova intubação, o que em alguns pacientes não é possivel), e em outros, mesmo com aparente retirada do ar do cólon, ainda há dor (distensão do delgado ?). Assim, o uso de ICO2 parece ideal para colonoscopia, e o relato dos colegas que fazem uso desta tecnologia é sempre positiva. Porém, há o investimento necessário para tal, e este, nem sempre tem retorno garantido (não há pagamento diferenciado para colonoscopia com ICO2), o que inviabiliza a difusão em massa do ICO2.

Artigo original :

1 – Sajid MS, Caswell J, Bhatti MI, Sains P, Baig MK, Miles WF. Carbon dioxide insufflation vs conventional air insufflation for colonoscopy: a systematic review and meta-analysis of published randomized controlled trials. Colorectal Dis. 2015 Feb;17(2):111-23. doi: 10.1111/codi.12837

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Artigo Comentado – Perfurações de trato gastrointestinal alto e colônicas. Medidas práticas de prevenção e avaliação.

Um dos pacientes de manejo clínico mais difícil , com certeza são os pacientes com doença hepática avançada , especialmente os cirróticos. Estes possuem uma variada gama de alterações, como ascite, coagulopatias, hipertensão portal e outras, que aumentam o risco de qualquer intervenção cirúrgica que este paciente possa vir a realizar. Assim, para várias patologias, a CPRE pode ter um papel importante, porém, há pouco conhecimento publicado sobre este procedimento em pacientes cirróticos.

Para avaliar os resultados e complicações da CPRE em pacientes cirróticos, os autores realizaram um estudo retrospectivo multicêntrico, incluindo todos os pacientes que possuiam diagnóstico laboratorial ou de imagem de cirrose e que realizaram CPRE, no período de 2003 a 2014. Foram excluídos pacientes gestantes, menores de 18 anos e aqueles em que não havia diagnóstico de certeza de cirrose. Todos os pacientes realizavam exames de tempo de protrombina, INR e contagem de plaquetas. Pacientes com INR acima de 1,5 recebiam vitamina K e plasma fresco, e pacientes com plaquetas abaixo de 50000 recebiam transfusão de plaquetas. Para análise, os pacientes foram divididos conforme a classificação de Child-Pugh (CP).

Foram incluídos 538 procedimentos, em 328 pacientes (64% homens , idade média de 53,2 ±14,4 anos) com as seguintes causas de cirrose:

• Consumo de alcool – 4,1 %
• Hepatite viral – 13,6%
• Colangite esclerosante primária (CEP)– 70,2%
• Esteatohepatite não alcoólica – 1,1%
• Cirrose criptogênica – 11%

Com relação ao estadiamento da cirrose, 229 pacientes tinham classificação de CP classe A, 229 classe B e 80 classe C. O INR basal estava abaixo de 1,7 para 492 pacientes, entre 1,7 e 2,2 em 33 pacientes e acima de 2,2 para 13, sendo que para contagem de plaquetas , a média foi de 105000 (de 29000 a 193000).

As indicações para CPRE nos pacientes incluídos foram :

• Coledocolitíase – 6,5%
• Estenoses biliares (terapia/biópsias) – 70% (*nota : o grupo não realiza, geralmente, papilotomia para este procedimento em paciente com CEP)
• Pancreatite aguda recorrente – 4,1%
• Colangite – 6,7 %
• Outros – 12,3%

As principais condutas terapêuticas durante o procedimento de CPRE foram colocação de próteses biliares (51%), papilotomia (16,2%) e esfincterotomia pancreática (1,5%). Quarenta e dois pacientes necessitaram de dilatação com balão , ou de estenoses para colocação de próteses, ou para remoção de cálculos.

Como resultados, foram observados complicações em 49 procedimentos, assim distribuídos:

• Pancreatite pós CPRE – 25 (4,7 % do total)
• Sangramento – 6 (1,1%)
• Colangite – 15 (2,8%)
• Perfuração – 2 (0,4%)
• Morte – 1 (0,2%)
• Complicações cardiopulmonares – 5 (0,9%)

Observou-se que maior incidência de efeitos colaterais em pacientes com CP classe B e C quando comparados a classe A (p=0,048). Houve maior incidência de pancreatite em pacientes com realizaram papilotomia (p=0,0002), não foi encontrada relação entre ocorrência de sangramento e a classificação de CP, mas houve relação com presença de encefalopatia não controlada (5,1 % vs 0,6% p=0,02) e também para eventos cardiopulmonares (5,1% vs 0,4% p=0,01).

Concluem que o procedimento de CPRE em cirróticos é seguro, com baixa taxa de complicações (maiores em pacientes CP classe A e B ), sendo as taxas de pancreatite nos pacientes incluídos são comparáveis as taxas em pacientes sem cirrose (4,6 vs 3,6%), assim como sangramento (1,1 vs 1,3%). Porém, em sua discussão , apresentam alguns estudos anteriores, com menor número de participantes, onde o índice de complicações foi bem maior, em especial, sangramento durante ou após o procedimento. Para o estudo apresentado, todos os pacientes que possuíam coagulopatia ou baixa contagem de plaquetas foram corrigidos, e apenas 82 deles realizaram papilotomia, sendo esta não realizada (ou evitada) em pacientes com INR maior que 1,7 ou na presença de varizes duodenais. Também demonstra menor taxa de complicações no subgrupo com CEP.

Em nossa prática clínica diária, a indicação de CPRE é rara, porém existe. Nestes pacientes, o maior receio é o risco de sangramento. Mesmo na ausência de varizes duodenais, o sistema esplâncnico esta sob regime de hipertensão portal, que associado a coagulopatias (que nem sempre podem ser totalmente corrigíveis), aumentam muito o risco. No estudo apresentado, apenas uma parte pequena dos pacientes foi submetido a papilotomia, talvez o maior fator de risco isolado para sangramento, porém um dado interessante, e que mesmo quando foi necessária colocação de próteses, não foi realizada papilotomia em pacientes com CEP. Isto mostra que uma abordagem interessante nestes pacientes seria a resolução da urgência (drenagem com próteses ou dilatações com balão), e após melhora clínica, realizar o procedimento definitivo (papilotomia com remoção de cálculo por exemplo).

Você possui experiência em CPRE em paciente cirróticos ? Divida seu conhecimento conosco participando das discussões, deixando seu comentário abaixo.

Artigo original:

Adler DG, Haseeb A, Francis G, et al. Efficacy and safety oftherapeutic ERCP in patients with cirrhosis: a large multicenter study. Gastrointest Endosc. 2015 Aug 19. pii: S0016-5107(15)02756-X.

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Baveno VI – O que há de novo?

Narrow-band imaging magnifying endoscopy versus lugol chromoendoscopy with Pink-color assesment in the diagnosis of superficial esophageal squamous neoplasms : A randomized noninferiority trial.

O câncer de esôfago responde pela oitava patologia oncológica mais comum , sendo a sexta causa de mortes por câncer. A maior incidência é em países em desenvolvimento, com o tipo histológico espino-celular (epidermóide – CEC). O prognóstico ruim se deve ao fato de a maior parte das lesões serem diagnosticadas tardiamente, quando o paciente já possui sintomas.

Assim, a detecção precoce é a chave para melhor prognóstico. Sendo os fatores de risco para o câncer do tipo epidermóide conhecidos (tabagismo, etilismo, outras neoplasias de cabeça e pescoço), o rastreamento do CEC precoce torna-se possível. Para tal, classicamente utiliza-se solução de lugol aplicada ao esôfago, corando o esôfago de maneira uniforme, porém, na presença de lesão precoce, esta não se cora (área iodo negativa), guiando a biópsia e posterior possível tratamento. Porém, o uso de solução de iodo não é isenta de riscos, sendo observados casos de dor retroesternal, aspiração e até reações alérgicas, necessitando de materiais especiais para a sua aplicação. Neste contexto, o exame com aplicação da tecnologia de cromoscopia digital NBI, mostra-se como uma alternativa a cromoscopia habitual com lugol, com estudos já demonstrando sua utilidade em avaliação de lesões de cabeça e pescoço.

Como as duas técnicas (cromoscopia com lugol e NBI) tem altas taxas de sensibilidade para detecção de CEC, baseado em estudos anteriores, desenvolveu-se um estudo randomizado  comparativo entre as duas técnicas, conduzido entre janeiro de 2009 a junho de 2011.

• Critérios de inclusão : Presença ou antecedente de neoplasia de cabeça e pescoço (CEC), idade maior que 20 anos, sem sintomas de disfagia (se fosse encontrada lesão avançada, esta não era avaliada para este estudo).
• Critérios de exclusão : Cirurgia esofágica anterior, quimio/radioterapia para CEC de esôfago em qualquer momento ou recente para qualquer outro tipo de tumor, alergia a lugol, varizes de esôfago e gravidez.

Os paciente eram randomizados 1:1 em cada braço (NBI vs cromoscopia com lugol-PS : Em tempo, é adicionado um marcador avermelhado, que cora em vermelho as áreas iodo negativas, aumento a visibilização das lesões). Foram incluídos para a análise final  147 pacientes no grupo NBI e 147 no grupo lugol-OS.

A avaliação endoscópica era iniciada a partir de 20 cm da arcada dentária superior, até a TEG, e depois, de forma retrógrada até a retirada do aparelho pelo esôfago cervical. As áreas iodo negativas (ou lugol-PS positivas) são classificadas quanto a sua forma, número e diâmetro das áreas, sendo então biopsiadas. Eram consideradas suspeitas áreas de coloração amarronzada no esôfago, que então eram avaliada para seis padrões de achados de microvasculatura, onde a presença de quatro destes padrões indicavam a área a ser biopsiada (table1) . Assim, o objetivo deste estudo foi comparar a sensibilidade dos dois métodos na detecção do CEC precoce.

Resultados :

• Grupo NBI : 20 % dos pacientes apresentavam áreas suspeitas, com 54  delas positivas para CEC, 19 áreas falso negativas e 15 áreas falso positivas.
• Gupo Lugol-PS: 22% dos pacientes apresentavam 62 delas positivas para CEC, 12 áreas falso negativas e 16 áreas falso positivas.

Os resultados obtidos de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo podem ser avaliados na tabela abaixo (table4).

Com estes resultados, os autores puderam demonstrar que os dois métodos de detecção para CEC precoce se equivalem. Fazem uma resalva. Em paciente onde a imagem obtida e de várias áreas alteradas ao NBI (esôfago tipo D), de tamanhos variados, há uma tendência a ser indicado o uso de lugol, já que neste estudo, houve maior número de falsos positivos na presença de lesões suspeitas difusas no esôfago.

Outra limitação destacada foi o fato dos exames serem realizados por endoscopistas treinados em NBI e lugol, demonstrando a necessidade de repetição do estudo com endoscopistas pouco treinados.

Em nosso país, temos uma alta prevalência de tabagismo e alcoolismo, e por consequência, uma alta taxa de tumores de cabeça e pescoço, população indicada para a detecção de CEC  precoce. Porém, nem sempre este rastreio é realizado, seja por falta de conhecimento do endoscopista, falta de lugol ou de material para melhor aplicação do mesmo ou até falta de tempo para o procedimento (agendas com muito exames, não pagamentos de honorários para realizar o procedimento). Assim, uma nova tecnologia e sempre bem vinda, já que é mais rápida, isenta de riscos, porém, exige treinamento e investimento em novos aparelhos, o que por vezes pode ser impeditivo.

Artigo original (free)

Goda K, Dobashi A, Yoshimura N, Kato M, Aihara H, Sumiyama K, Toyoizumi H,Kato T, Ikegami M, Tajiri H. Narrow-Band Imaging Magnifying Endoscopy versus Lugol Chromoendoscopy with Pink-Color Sign Assessment in the Diagnosis of Superficial Esophageal Squamous Neoplasms: A Randomised Noninferiority Trial.Gastroenterol Res Pract. 2015;2015:639462. doi: 10.1155/2015/639462.

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Novas tecnologias : Cromoscopia digital e óptica.

CASO CLÍNICO – Passo a passo: “Importância da endoscopia do diagnóstico no tratamento da neoplasia precoce do esôfago”

Estudo publicado em Julho 2015 na BMJ, mostra uma clara associação entre as lesões pré-neoplásicas de estômago e o risco de câncer gástrico, salientando a importância da vigilância nesta população.

Pacientes com mínimas alterações da mucosa apresentam um risco 1,8x maior de desenvolver câncer gástrico dentro de 20 anos em comparação com aqueles que apresentam mucosa normal. Esse risco aumenta para até 11x nos pacientes com displasia.

Estes achados confirmam a teoria da cascata de Correa, que demonstra a progressão histológica da mucosa normal para o câncer gástrico. A cascata se inicia com a infecção pelo Helicobacter pylori perpetuando uma gastrite crônica, que evolui para gastrite atrófica –> metaplasia intestinal –> displasia –> câncer.

Figura 1: cascata de Correa demonstrando a progressão histológica da mucosa normal ao adenocarcinoma gástrico diferenciado (Lancet, 1975)

Detalhes do Estudo

Para determinar a incidência de CG nos pacientes com lesões pré-neoplásicas gástricas, os pesquisadores conduziram um estudo populacional utilizando dados de 405.211 pacientes do registro nacional da Suécia, que foram submetidos a biópsias gástricas entre 1979 e 2011.

Foram identificados 1599 casos de CG durante um seguimento médio de 10 anos.

Eles calcularam que a incidência anual de CG foi de 20 x 10⁻⁵ para o grupo com mucosa normal, 42 x 10⁻⁵  para pacientes com alterações mínimas da mucosa, 100 x 10⁻⁵  para gastrite atrófica, 129 x 10⁻⁵  para o grupo com metaplasia intestinal e 263 x 10⁻⁵  para aqueles com displasia.

Isso se traduziu nos seguintes riscos relativos em relação a população geral

• 2.6 x para gastrite crônica
• 4.5 x em pacientes com gastrite atrófica
• 6.2 x para aqueles com metaplasia intestinal
• 10.9 x para displasia

De acordo com este estudo, o risco de desenvolver CG nos próximos 20 anos foi o seguinte:

• 1 em 256 pacientes com mucosa gástrica normal
• 1 em 85 pacientes com gastrite crônica
• 1 em 50 pacientes com gastrite atrófica
• 1 em 40 pacientes com metaplasia intestinal
• 1 em 20 pacientes com displasia

Discussão

O guideline da ESGE (Sociedade Europeia de Endoscopia) já recomenda vigilância para os pacientes com áreas extensas de gastrite atrófica e metaplasia intestinal (EDA a cada 3 anos).

O mesmo guideline também enfatiza a necessidade de associar biópsias (2 de corpo e 2 de antro) para estudo histopatológico nos pacientes com gastrite crônica pois a endoscopia é pouco certeira no diagnóstico da atrofia e metaplasia intestinal.

Já o guideline da ASGE (Sociedade Americana de Endoscopia) não recomenda essa vigilância visto que a incidência de CG, embora aumentada nesta população, ainda assim é muito baixa e não há estudos demonstrando que a vigilância proteja contra o risco de desenvolver ou morrer por CG.

Para saber mais sobre este tema, acesse o site Gastropedia clicando aqui!

Artigo original: 

Song H, Ekheden IG, Zheng Z, Ericsson J, Nyrén O, Ye W. Incidence of gastric cancer among patients with gastric precancerous lesions: observational cohort study in a low risk Western population. BMJ 2015;351:h3867 – clique aqui

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Em trabalho publicado no volume de outubro de 2015 da revista Gastrointestinal Endoscopy, Bhat YM e colaboradores compilaram os casos do serviço Paul May and Frank Stein Interventional Endoscopy Center, California Pacific Medical Center em San Francisco, Califórnia, de tratamento de varizes de fundo gástrico (VFG) utilizando molas e cianoacrilato nos últimos 6 anos.

Sabe-se que o tratamento endoscópico convencional de varizes de fundo gástrico sangrando consiste na aplicação de cola de cianoacrilato, contudo, tal técnica está associada a risco de embolização e ressangramento. No estudo comentado, foram avaliados os resultados a longo prazo da injeção de cianoacrilato e molas na terapia de VFG.

O método consistiu na revisão de casos dos pacientes tratados para VFG com cálculo das taxas de hemostasia, obliteração dos vasos em ecoendoscopia de controle, taxas de ressangramento e eventos adversos.

Um total de 152 pacientes com VFG foram tratados entre Março 2009 – 2015 com os seguintes resultados:

– 7 (5%) tinham hemorragia ativa

– 105 (69%) com sangramento recente

– 40 (26%) como profilaxia primária

– Sucesso técnico obtido em 151/152 (>99%)

– Média do número de molas utilizadas foi 1,4 (variando entre 1 – 4 molas)

– Volume médio de cianoacrilato injetado de 2 mL (variando de 0,5 – 6 ml)

Dos 152 pacientes tratados, 125 pacientes foram seguidos (média de 436 dias; variando entre 30 e 2043 dias):

– Obliteração completa evidenciada na ecoendoscopia de controle de 93/100 pacientes (93%)

– Ressangramento em 3/93 pacientes (3%) que possuíam evidencia ecoendoscópica prévia de obliteração de VFG

– 25 pacientes com seguimento clínico ou por endoscopia tiveram um relato de 3 episódios de ressangramento após um período médio de 324 dias( variando entre 41-486 dias).

Entre os 40 pacientes submetidos a profilaxia primária:

– 27/28 (96%) acompanhados por ecoendoscopia possuíam sinais de obliteração.

Entre as intercorrências após embolização das VFG:

– Dor abdominal leve pós procedimento ocorreu em 4/125 (3%)

– Sinais clínicos de embolização pulmonar em 1 pacientes (1%)

– Pequeno sangramento tardio por extrusão da mola/cola em 4/125 doentes (3%)

Foi concluído portanto que a injeção combinada de mola e cola de cianoacrilato em VFG de alto risco parece ser altamente efetiva na hemostasia e profilaxias primária e secundária de sangramento.  A terapêutica combinada parece ser segura e pode reduzir o risco de embolização do cianoacrilato.

Chama atenção:

-Seguimento de longo prazo mostrou ressangramento em apenas 3% dos pacientes com obliteração de VFG alcançada.

– Apesar de compilar pacientes em diferentes cenários (profilaxia primária, secundária e sangramento ativo e recente) os resultados técnicos e clínicos apresentados são animadores

– Vem sendo comentado de forma mais frequente na literatura recente a realização de profilaxia primária nas VFG. Esse trabalho mostra excelentes resultados com uso de terapia combinada com cola e molas nessa situação. Mais trabalhos prospectivos e comparativos com profilaxia primária ou seguimento em VFG são bem vindos.

– Apesar de ser um centro pioneiro no tratamento de VFG e de possuir uma casuística grande, o fato de envolver um centro único é uma das limitações do trabalho.

Link para o artigo: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26452992

Esse paper foi publicado na revista Gastrointestinal Endoscopy (GIE) em setembro de 2014.

Atualmente, várias tecnologias  endoscópicas estão disponíveis para realização de cromoscopia , digital ou óptica, com diferentes taxas de sucesso. Essas tecnologias são fabricantes-dependente (Fujinon-FICE, Olympus-NBI, Pentax-iScan) e têm implicações financeiras na atual era de austeridade financeira . O ácido acético é um corante de contraste, barato e  bastante disponível, que é utilizado na detecção de neoplasia em pacientes com esôfago de Barrett . Estudos demonstram sua eficácia na detecção de neoplasia em subgrupos de risco elevado para câncer (por ex: adenocarcinoma em pacientes com Barrett), mas a sua eficácia em pacientes onde há uma baixa prevalência de neoplasias seu papel ainda não está estabelecido.

Objetivo : Este estudo teve como objetivo investigar a eficácia da cromoendoscopia com  ácido acético no esôfago de Barrett em uma população sob vigilância de adenocarcinoma. O objetivo foi comparar a taxa de detecção de neoplasia com a cromoendoscopia com ácido acético (CAA) versus a taxa de detecção de neoplasia com biópsias aleatórias padronizadas (BAP) na vigilância de rotina de pacientes com esôfago de Barrett.

Desenho: Estudo de coorte retrospectivo (histórico).

Local : Hospital terciário de referência no Reino Unido

Pacientes: pacientes maiores de 18 anos com diagnóstico de esôfago de Barrett e em porgrama de vigilância para neoplasia

Intervenções : taxa de detecção de neoplasia com CAA versus BAP na vigilância esôfago de Barrett.

Resultados

• Pacientes submetidos à biópsias aleatórias padronizadas (BAP) : 655
• Displasia de alto grau encontrada nesse grupo : 7/655
• Câncer T1 encontrado nesse grupo : 3/655
• Displasia de baixo grau encontrada nesse grupo : 3/655
• Total : 13/655 (2%)

• Pacientes submetidos à cromoendoscopia com ácido acético (CAA): 327
• Displasia de alto grau encontrada nesse grupo : 18/327
• Câncer T1 encontrado nesse grupo : 14/327
• Displasia de baixo grau encontrada nesse grupo : 9/327
• Total : 41/655 (12,5%)

CONCLUSÕES

Este é o primeiro estudo que avalia a eficácia do uso de ácido acético como corante de contraste em uma população sob vigilância . Ele demonstra que o  ácido acético detecta mais neoplasias do que as biópsias aleatórias e exige 15 vezes menos biópsias para detectar neoplasias.

Limitações

Os resultados desse trabalho realmente são surpreendentes, principalmente se levarmos em conta que o braço que fez uso do ácido acético necessitou de 15 vezes MENOS biópsias para detectar 6 vezes MAIS neoplasias em comparação com o braço de biópsias aleatórias. Além do impacto do tempo gasto na realização de todas essas biópsias “desnecessárias”, talvez o fator mais relevante seja o custo-benefício do grupo submetido a cromoendoscopia com ácido acético, afinal além de grande redução no número de biópsias necessárias para detecção de neoplasia nessess pacientes, é um corante de contraste barato e extensivamente disponível. A grande limitação desse estudo é a não randomização da amostra, porém com esses resultados impactantes, acredito que seja um argumento convincente para que trabalhos randomizados e controlados venham a ser realizados em um futuro próximo.

Link para o artigo original :

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0016510714001059

INTRODUÇÃO

Algumas publicações internacionais mostram que existe diferença na qualidade da colonoscopia dependendo da especialidade do endoscopista e desta ser realizada em ambiente hospitalar. O objetivo deste estudo foi analisar o impacto destas duas variáveis na qualidade das colonoscopias para rastreamento do câncer de cólon.

Alguns fatores tem sido considerados como parâmetros de qualidade em colonoscopia:

• Taxa de intubação ao íleo terminal (> 95%)
• Taxa de detecção de adenoma (>20% dos exames)
• Número de polipectomias realizadas
• Tempo de retirada do aparelho após chegar ao ceco (mínimo 6 minutos)
• Perfil do endoscopista (treinamento, habilidade pessoal, tempo e técnicas para realização de um exame minucioso)

Alguns estudos demostram uma maior taxa de detecção de adenoma e maior taxa de intubação íleo terminal em exames realizados por endoscopistas com formação em gastroenterologia em comparação com cirurgiões e clínicos. Algumas publicações sugerem uma maior taxa de falha de diagnóstico do câncer de cólon quando a colonoscopia é realizada em clínicas em comparação ao ambiente hospitalar.

 METÓDOS

A sociedade austríaca de gastroenterologia e hepatologia criou um certificado de qualidade aos serviços de endoscopia para certificar os que possuíam indicadores de alta qualidade para o rastreamento do câncer de cólon.

Para obtenção deste certificado era necessário preencher os critérios:

• entrevista / consulta antes de sedar o paciente para o exame
• sedação durante o exame
• videocolonoscopia com registro fotográfico dos exames
• taxa de intubação ao íleo terminal maior que 85% dos exames
• equipamentos e treinamento do endoscopista para intercorrências clínicas durante o exame
• desinfeção dos aparelhos em máquinas automatizadas

Todos o serviços que foram certificados, tiveram que coletar dados dos seus exames no período de 2007 até 2011 e a cada dois anos os dados analisados eram enviados aos endoscopistas para estes conhecerem melhor a performance dos seus exames e caso não estivessem preenchendo os critérios de qualidade eram excluídos do programa.

Foram considerados qualificados os endoscopistas que fizeram no mínimo 200 colonoscopias e 50 polipectomias sob supervisão durante seu período de treinamento e que realizam no mínimo 100 colonoscopias e 10 polipectomias ao ano.

Um total de 178 endoscopistas (aproximadamente 44% dos endoscopistas austríacos) foram certificados e incluídos no trabalho realizando 59.901 colonoscopias no período de 4 anos.

RESULTADOS

Após a análise geral dos dados foi realizada uma análise multivariada equalizando os procedimentos conforme a idade e sexo dos pacientes (pois homens possuem taxa 2 vezes maior de detecção de adenoma que as mulheres) e experiência de cada endoscopista através do volume de exames realizados (mais do 100 exames ao ano).

Durante a análise geral os cirurgiões tiveram uma taxa maior de intubação ileal e de ressecção de pólipos. Os clínicos tiveram uma taxa maior de detecção de adenoma e do índice de sedação, porém tiveram uma maior número de complicações cardiorespiratórias e de sangramento. Na análise multivariada os índices de qualidade foram iguais entre os grupos, apenas as complicações cardiorespiratórias e o sangramento foram maiores no grupo dos endoscopistas clínicos.

Na análise geral a detecção de adenoma, lesões planas e adenocarcinoma foi maior entre os gastroenterologistas em comparação com os clínicos. Em contrapartida a taxa de polipectomia por alça, o nível de sedação e as complicações cardiopulmonares foram maiores entre os clínicos do que entre os gastroenterologistas. Após a análise multivariada apenas o índice maior de polipectomia por alça entre os clínicos foi estatisticamente significativo.

Na análise geral exames realizados por médicos em hospital tiveram maiores índices de intubação do ceco, nível maior de sedação, maior índice de detecção de lesões planas e de polipectomias por alça. Nas colonoscopias realizadas em clínicas houve índices maiores de detecção de carcinoma, de complicações cardiopulmonares e de polipectomias com pinça de biópsia. Após análise multivariada os índices estatisticamente significativos foram: taxa de intubação do ceco, detecção de lesões planas e polipectomias com alça para os exames realizados em hospital. E para os exames realizados em clínicas, o índice de detecção de carcinoma.

DISCUSSÃO

O trabalho tem algumas limitações sendo a principal o fato de não ter sido aferido o tempo de retirada do aparelho após a chegada no ceco, índice que esta altamente relacionado a qualidade dos exames de colonoscopia.

Os dados deste trabalho mostram que não houve diferença estatística entre clínicos e cirurgiões e também entre clínicos e gastroenterologistas em dois importantes parâmetros de qualidade em colonoscopia: taxa de detecção de adenoma e taxa de intubação do ceco. Os exames realizados em hospital tiveram um índice maior que intubação no ceco mas o índice de detecção de adenoma foi igual.

A possível justificativa para os índices diferentes em ambiente hospitalar seriam relacionados ao preparo do cólon onde costuma ser de melhor padrão quando o paciente esta internado e assistido por profissionais.

Estudos revelam que o índice de câncer no intervalo entre as colonoscopias de rastreamento é maior em endoscopistas que tem uma taxa de detecção de adenoma menor de 20%. Ao se analisar o índice de detecção de adenomas menor que 20%, este foi observado entre 44,5% clínicos e 59,3% entre os cirurgiões. Isto revela que o índice individual de cada endoscospista deve ser melhorado independente de sua especialidade.

O estudo sugere que devam ser realizados programas de controle de qualidade em colonoscopia para melhoria individual de cada endoscopista, com métodos de controle dos índices de qualidade e certificação dos endoscopistas que alcançam estas metas.

Link do artigo original:  High quality of screening colonoscopy in Austria is not dependent on endoscopist specialty orsetting.

ASSUNTOS RELACIONADOS:

ARTIGO COMENTADO:  Qual o impacto da divulgação pública do índice de qualidade da colonoscopia de cada endoscopista?

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ARTIGO COMENTADO – Multicenter, randomized, tandem evaluation of EndoRings colonoscopy – results of the CLEVER study

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Artigo Comentado – Perfurações de trato gastrointestinal alto e colônicas. Medidas práticas de prevenção e avaliação.

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Artigo comentado – Vigilância dos pacientes com múltiplos pólipos coloretais (10-100)

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O rastreamento com colonoscopia reduz a incidência e a mortalidade decorrentes do câncer colorretal (CCR), pois permite o diagnóstico e a remoção de lesões neoplásicas precoces.

Entretanto a qualidade do exame de colonoscopia, e a subsequente taxa de detecção de adenomas (TDA), varia entre endoscopistas.

Quanto menor a TDA de um endoscopista, maior a chance de seu paciente apresentar um câncer de intervalo, que é o câncer detectado após colonsocopia, porém anteriormente à realização do próximo exame de rastreamento.

Medidas de intervenção no sentido de aumentar a TDA tem recebido especial interesse da comunidade científica.

Recente revisão sistemática avaliou medidas como aumento do tempo de retirada, aprimoramento na retirada segmentar, e fornecimento de feedback na melhora de qualidade. A conclusão foi que as intervenções existentes atualmente tem sido geralmente inefetivas ou inconsistentes na melhora da detecção de lesões pré-malignas.

Na sistema de saúde americano, a divulgação pública dos resultados de cada médico individualmentte tem sido utilizada em diversas áreas como na cardiologia e na cirurgia cardíaca desde 1997.

OBJETIVO

Avaliar se a implantação da divulgação pública do índice de qualidade de cada médico endoscopista na realização de colonoscopia tem impacto na taxa de detecção de adenomas.

METODOLOGIA

Estudo restropectivo realizado em centro único: Quality Quest for Health of Illinois, EUA.

O time de médicos composto por gastroenterologistas, patologistas e cirurgiões criaram o índice de qualidade na realização da colonoscopia, que leva em conta os seguintes parâmetros:

• tempo e intervalo para realização da colonsocopia;
• complicações maiores relacionadas ao exame e relato do risco do paciente;
• relato da qualidade do preparo do cólon;
• realização de exame completo com documentação apropriada de imagens;
• fornecimento de informações completas ao patologista quando espécimes foram enviados para análise;
• tempo de retirada e exame do cólon;
• recomendação apropriada para intervalo de novo exame de colonscopia.

Esse índice para cada médico pode ser acessado clicando neste link.

O centro de endoscopia apresentava aparelhos de colonoscopia de alta definição, e os exame foram realizados por 9 médicos endoscopistas.

RESULTADOS

Um total de 17.526 colonoscopias, realizadas entre julho de 2009 e maio de 2013, foram incluídas no estudo.

Com relação às características dos pacientes, observou-se no grupo pós-divulgação pública:

• maior porcentagem de pacientes na faixa etária entre 50 e 59 anos (37.3 vs 31.7%, p < 0.001);
• maior porcentagem de colonoscopias de rastreamento (40 vs 28%, p < 0.001);
• maior taxa de preparo adequado do cólon (95.9 vs 93.5%, p < 0.001)

Com relação ao exame de colonsocopia, observou-se no grupo pós-divulgação pública:

• maior TDA (39.2 vs 34.3%, aumento de 4.9%, p < 0.001); (Figura 1)
• a diferença na TDA foi ainda maior nas colonoscopias de rastreamento (40.4 vs 32.6%, aumento de 7.8%, p < 0.001);
• o aumento da detecção de lesões no cólon direito foi mais significativo (5.1%, p < 0.01) em relação ao cólon esquerdo (2.1%, p < 0.01).

Oito dos nove endoscopistas apresentaram aumento de suas TDA após a divulgação pública dos resultados (variação de -2.7 to 10.5%).

Figura 1: Comparação entra as taxas de detecção de adenoma (TDA) antes e após a iniciativa de divulgação pública dos índices de qualidade da colonoscopia de cada médico.

DISCUSSÃO

A divulgação pública como uma intervenção para melhora na qualidade é algo novo na gastroenterologia, apesar de ser largamente utilizada em outras áreas do sistema de saúde americano.

A divulgação pública dos índices de qualidade na realização da colonsocopia de cada um dos médicos produziu aumento da TDA (aumento relativo de 14%) no exame global de colonoscopia.

A pincipal limitação deste estudo é o fato de ser não comparativo, o que impede a determinação do quanto esse aumento na TDA esteja realmente associado à iniciativa da divulgação pública dos resultados.

Três teorias são aventadas para a melhora na qualidade relacionada à divulgação pública dos resultados: teroria da seleção, teoria da mudança e teoria da reputação.

Na teoria da seleção, os médicos que fornecem dados com poucas informações e baixa qualidade são motivados a melhorarem seus relatórios devido à preocupação de perderem seu volume de pacientes.

Na teoria da mudança, a simples identificação de deficiências motiva os médicos a mudarem suas condutas usuais, não importando se o feedback é indidual ou público.

Na teoria da reputação, os médicos são motivados pela preocupação acerca da diminuição de sua reputação entre os colegas e também acerca da opinião negativa entre pacientes.

Essas teorias não são mutuamente excludentes. Entretanto, postula-se que a teoria da reputação seja a mais válida, visto que a divulgação pública dos resultados produziu melhores desfechos quando comparada com outros trabalhos na literatura que utilizaram apenas feedbacks privados.

ANÁLISE

Este artigo foi publicado neste mês de outubro na Gastrointestinal Endoscopy (link abaixo).

Apesar de ser um estudo retrospectivo e não comparativo, e dessa forma não se pode excluir que estes resultados possam ser apenas devido à uma melhora na documentação e relato do exame, já que os dados foram fornecidos em sua maior parte pelos próprios médicos, é plausível acreditar que a divulgação pública dos resultados tenha de fato estimulado a maioria dos médicos a aumentar a qualidade do seu exame.

Obviamente para que as medidas de qualidade tenham impacto na rotina médica é necessário que os médicos se sintam motivados a mudar seus comportamentos e rotinas, e para isso é importante que aceitem e, mais que isso, que acreditem que esse conjunto de medidas sirva para melhora no atendimento dos pacientes.

Referência e link do estudo:

Abdul-Baki H, Schoen RE, Dean K, Rose S, Leffler DA, Kuganeswaran E, Morris M, Carrell D, Mehrotra A. Public reporting of colonoscopy quality is associated with an increase in endoscopist adenoma detection rate. Gastrointest Endosc. 2015 Oct;82(4):676-82.

Introdução

A coledocolitíase é uma situação muito comum, sendo encontrada em 5-15% dos pacientes com cólica biliar, 10-20% dos submetidos à colecistectomia e 18 a 21% das pancreatites agudas, necessitando da sua extração, sempre que possível.

O diagnóstico da coledocolitíase pode ser difícil, devido à falta de especificidade do quadro clínico e laboratorial.

As modalidades diagnósticas não invasivas, como a ultrassonografia e a tomografia computadorizada de abdome, tem sensibilidade de 25-58% e especificidade de 68-91%.

De acordo com o Guideline da ASGE, os pacientes com suspeita de coledocolitíase podem ser divididos em baixa (<10%), intermediária (10-50%) e alta (>50%) probabilidade, conforme critérios clínicos e radiológicos (vide tabela abaixo).

(Clique para ampliar) – Adaptado do guideline da ASGE.

Alguns estudos demonstram que a CPRE tem maior custo-benefício, pois a maior parte dos pacientes necessitarão do procedimento em algum momento do quadro clínico.

Já Buscarini e cols. mostraram uma taxa de 66,4% e 44,2% de coledocolitíase nos pacientes de alta e média probabilidade. Outros estudos demonstraram que a taxa de complicação da CPRE pode chegar a 10% e mortalidade de 0,5%.

Três séries randomizadas demonstraram que o USE (Ultrassonografia Endoscópica)  pré CPRE nos pacientes de moderado risco, diminuíram em 60-75% as CPREs diagnósticas.

Objetivo

• USE pré-CPRE deve ser aplicada a todos os pacientes com suspeita de coledocolitíase?
• Primário: Investigar o impacto clínico da USE no início do manejo na suspeita de coledocolitíase.
• Secundário: Papel da endoscopia, tanto na avaliação como no manejo na suspeita de coledocolitíase, em contraste com as diretrizes atuais (critérios clínicos e laboratoriais).

Métodos

• Departamento de Gastroenterologia e Endoscopia de um hospital secundário no noroeste da Itália (600 EUS e 350 CPRE por ano), de jan/10 a jan/12
• Pacientes com dor em HCD + exames laboratoriais e/ou imagem com hipótese de coledocolitíase (classificados em baixo, médio ou alto risco)
• Critérios de exclusão: recusa do paciente, incapacidade de dar o consentimento, impossibilidade de ser submetido à endoscopia, dilatação intra-hepática isolada, gastrectomizados, esfincterotomia prévia, colecistite aguda, pancreatite aguda, colangite, identificação clara de obstrução das vias biliares pela USG ou TC.
• USE em até 48h da admissão
• CPRE logo após, nos pacientes com coledocolitíase
• Colecistectomia em até 4 meses após a alta
• Seguimento: telefonema em 1, 3 e 6 meses
• Procedimento: EUS por 2 experientes (> 5 anos de experiência), com Olympus GF-UCT 140 linear ou GF-UM 160 radial (5-10 MHz), CPRE no mesmo procedimento com contraste iodado a 50%.
• Análise Estatística (Mann-Whitney U test, Teste do chi-quadrado e p < 0,05)
• Fatores estudados: Idade e sexo, bilirrubina, AST, ALT, GGT, FA, amilase, febre e dilatação de hepatocolédoco (≥ 6 mm ou ≥ 8 mm)

Resultados

• 324 pacientes, sendo 125 excluídos por coledocolitíase no USG ou TC (58) , pancreatite (50), gastrectomia prévia (2), esfincterotomia prévia (6), colangite (4), impossibilidade de ser submetido à endoscopia (2), incapacidade de dar o consentimento (3) e colecistite (11)
• 199 foram submetidos à USE, sendo 20 excluídos por neoplasia (8) e tempo > 48h (12)
• 179 pacientes incluídos na análise (53% mulheres)

• Em 86 pacientes dos 179 foi confirmado o diagnóstico de coledocolitíase pela USE (48%)
• Todos os 86 foram submetidos à CPRES, porém, não foram encontrados cálculos em 7 (8%):
  • 3 baixo risco
  • 2 moderado
  • 1 alto
  • 1 PTC (papila peridiverticular)
• USE identificou cálculo em 3 de 10 pacientes com USG/TC negativo para colecistolitíase
• Complicações das CPRE: 3 sangramentos pós esfincterotomia, 1 pancreatite moderada e 2 pacientes com dessaturação durante o exame (> 1 min).
• Dos 93 pacientes sem coledocolitíase pela USE, todos tiveram alta 2 dias após com melhora clínica e laboratorial.
• Seguimento telefônico com 1, 3 e 6 meses (12 perdas).
• 2 pacientes voltaram com novo quadro de cólica biliar (1 após 3 dias e outro após 6 meses) – tratadas por CPRE com sucesso.

Discussão

• Abordagem recomendada
  • CPRE terapêutica: pacientes de alto risco
  • CPRM e / ou ecoendoscopia: risco moderado
  • monitorar a evolução clínica de pacientes com baixo risco sem uma investigação mais aprofundada da árvore biliar.
• Apenas 67% dos pacientes de alto risco realmente tinham cálculo (CPRE).
• 20% dos pacientes de baixo risco tinham coledocolitíase (USE e CPRE).
• Os presentes dados apoiam fortemente a necessidade de repensar o papel do ecoendoscopia no manejo de suspeita coledocolitíase.
• 21% de coledocolitíase (< 8 mm): melhora espontânea
• 70% dos pacientes ainda apresentam um risco para as complicações, apoiando assim a necessidade de investigar os pacientes sintomáticos, a fim de identificar aqueles com coledocolitíase para quem um manejo terapêutico adequado é obrigatória.

Conclusão

• Os resultados confirmam que a CPRE indicada pós ecoendoscopia é uma estratégia precisa, segura e rápida, como um primeiro passo no manejo de pacientes com suspeita de coledocolitíase.

• Esta técnica permite não apenas identificar os pacientes que serão beneficiados com a CPRE terapêutica, mas também para selecionar os pacientes que não precisam de CPRE (custo-efetivo).

• As guidelines atuais devem considerar a ecoendoscopia como um procedimento de rotina para todos os pacientes com suspeita de coledocolitíase e, idealmente, os gastroenterologistas responsáveis ​​pela CPRE devem ser treinados em ecoendoscopia

Link para o artigo original

Anderloni A, Ballarè M, Pagliarulo M, Conte D, Galeazzi M, Orsello M, Andorno S, Del Piano M. Prospective evaluation of early endoscopic ultrasonography for triage in suspected choledocholithiasis: results from a large single centre series. Dig Liver Dis. 2014 Apr;46(4):335-9.

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O autor

As perfurações do trato gastrointestinal são raras, porém, potencialmente graves. A gravidade não reside apenas nas possíveis complicações de morbimortalidade envolvidas (sepse, necessidade de internação prolongada, procedimentos cirúrgicos), mas principalmente porque podem afetar a relação médico paciente e até a confiança do endoscopista. Nesse artigo o autor destaca que para o endoscopista a perfuração iatrogênica em algum momento de sua carreira é tão certa quanto os impostos e a morte e a única maneira garantida de evitá-la é não realizar o procedimento endoscópico.

A incidência de perfuração aumenta quanto mais invasivo for o procedimento, mas em geral, é em torno de 0,1 % para endoscopia alta, 0,01 a 0,3% em colonoscopias, 0,4% em EUS e de 0,5 a 1,5% em CPRE.

A prevenção começa com a indicação do exame, se deve ser ou não realizado. Deve-se conhecer a história do paciente, presença de comorbidades, uso de medicações e cirurgias prévias. O procedimento deve ser agendado com tempo adequado (no nosso dia a dia é comum uma agenda com muitos exames nos levando a realizar procedimentos com curto espaço de tempo). Também é importante o conhecimento do material utilizado (clipes, bisturi elétrico, o endoscópio em uso),  ter uma equipe de apoio com treinamento para manejo de emergências (material pronto e organizado) e principalmente, o endoscopista precisa conhecer seus limites pessoais. Este é o ponto mais importante. O profissional deve  investir em treinamento (cursos e congressos) e saber o momento de referenciar a um centro ou endoscopista de maior prática.

Outro ponto fundamental é reconhecer a perfuração. Isso nem sempre é simples. Não são todos os casos de perfuração que  ocorre a clara visualização de gordura visceral. Um sinal bastante sugestivo que sempre nos deve fazer pensar em perfuração é a impossibilidade  de se manter a insuflação do órgão por vezes associada à grande distensão abdominal. Nos casos em que a perfuração não foi identificada durante o ato endoscópico, deve-se lançar mão de exames radiológicos quando houver uma mínima suspeita (dor, taquicardia, distensão abdominal, sinais de pneumoperitôneo, enfisema subcutâneo). Muitas vezes a radiografia de abdome já confirma a presença de pneumoperitônio mas a tomografia computadorizada é o método mais sensível para perfurações menores.

Radiografia de abdome mostrando volumoso pneumoperitônio (clique para ampliar)

1- Perfurações do Esôfago :

São incomuns, mais frequentes com duodenoscópios ou aparelhos de EUS ou em pacientes com comorbidades como divertículos, estenoses ou durante procedimentos como colocação de próteses e dilatações. A perfuração pode ser identificada durante exame quando se visualiza uma laceração na mucosa. Na dúvida pode-se realizar exame com contraste iodado e fluoroscopia (se não houver, TC é o melhor exame).

Como prevenir ?

• Passagem cuidadosa de aparelhos de CPRE e EUS, por profissional com experiência na na área (considerar realizar endoscopia antes de EUS)
• Dilatações com controle endoscópico
• Não utilizar próteses por longo tempo em doenças benignas

O tratamento endoscópico deve ser individualizado, a depender do tamanho e localização. Podem ser aplicados clipes ou em casos selecionados, próteses recobertas. Sempre deve haver a avaliação conjunta da equipe de cirurgia.

2- Perfurações gástricas :

São muito raras e normalmente consequentes à procedimentos (dilatação de anastomoses, ESD, polipectomias). A avaliação para perfuração segue os princípios já descritos sendo a visualização de perfuração óbvia ou gordura as alterações mais fáceis de serem identificadas. Sempre lembrar que a dificuldade de insuflação é um dado sugestivo.

Como prevenir ?

• Evitar alça “excessiva” em duodenoscopias ou enteroscopias – pressão em quadrante superior esquerdo pode ajudar, assim como overtube em enteroscopias
• Injeção submucosa em ressecções (ter treinamento para ESD/EMR).
• Usar CO2 em procedimentos de risco.
• Antes de ressecar lesões subepiteliais, avaliá-las com EUS.
• Considerar uso de fluoroscopia em dilatações.

O tratamento depende do tamanho e natureza da lesão, mas em geral, envolve a colocação de clipes, com fechamento total da lesão.

3- Perfurações duodenais:

Podem ser não ampulares (polipectomias, ESD e dilatações) ou ampulares (CPRE). A identificação já foi discutida e segue os pricípios anteriores. Neste artigo o autor não aprofunda o tema em relação às perfurações durante CPRE por haver outros artigos específicos sobre o assunto.

Como prevenir ?

• Passagem cuidado do aparelho para segunda porção duodenal
• Conhecer os antecedentes cirúrgicos do paciente
• Injeção submucosa para tratamento de lesões mucosas
• Usar técnicas não térmicas associadas para terapia em úlceras profundas.
• CPRE – treinamento

4- Perfurações colônicas :

Ocorrem mais comumente em reto e sigmóide (53%) e ceco (23%). As perfurações são mais comuns em polipectomias de pólipos maiores que 10mm e em ESD de lesões extensas (risco pode chegar a 10%) ou em colocação de stents (7%). No contexto da colonoscopia diagnóstica normalmente se segue por trauma do aparelho, divertículo, presença de angulação, “alça excessiva” ou durante retrovisão.

São fatores de risco :

• Diverticulose intensa
• Colite em atividade
• Pacientes idosos
• Aderências (cirurgias previas)
• Radioterapia / uso de corticóides
• Pólipos volumosos
• Preparo de cólon irregular

Cerca de 30% dos casos são identificadas durante o exame com achado de lesão mucosa, visualização da serosa, gordura ou cavidade peritoneal. O uso de azul de metileno na solução injetada durante polipectomia/ESD pode revelar lesão esbranquiçada central (perfuração) com halo avermelhado (muscular) no local.

Quando não identificada a perfuração colônica costuma se manifestar em 24 horas , como qualquer outra perfuração do TGI, com taquicardia, dor e distensão abdominal, impondo-se o exame radiológico (em especial TC, onde pode avaliar coleções). As perfurações de reto extraperitoneais podem cursar com enfisema subcutâneo abdominal, nos membros e até na região cervical.

Como prevenir ?

• Exame sob visão. Evitar manobras “as cegas” (slide by);
• Evitar exame quando o preparo está irregular/ruim (remarcar). Lembrar que perfuração com cólon “sujo” pode piorar o prognóstico;
• Utilizar água durante o exame : Atua como lubrificante e seu peso “abre” áreas de angulação;
• Utilizar gastroscópios/ colonoscópios infantis em casos de estenose, tumores ou diverticulose intensa;
• Evitar “alça excessiva”, com manobras de compressão abdominal externa por auxiliar treinado;
• Saber o momento de para o exame e referenciar o paciente para endoscopista de referência ou realização de colonoscopia por TC;
• Evitar uso de pinça “hot biopsy” para pólipos pequenos;
• Durante polipectomia com alça, testar a movimentação do tecido alçado , notando a formação de “tenda”, a movimentação “em bloco” da parede colônica indica laçada total da parede;
• Injeção submucosa em pólipos largos (também evita a lesão térmica da camada muscular);
• Treinamento pessoal em ESD/EMR, referenciando procedimentos que não possua prática (evitar biópsias do centro da lesão ou tatuar muito perto da lesão, pois pode dificultar a abordagem da lesão pelo endoscopista referenciado);
• Uso de radioscopia durante dilatações e colocação de próteses.

Sempre na presença de perfurações a avaliação e acompanhamento do grupo de cirurgia é mandatório. O paciente nunca deve ser dispensado do hospital/clínica na suspeita de perfuração sem uma avaliação rigorosa do quadro. Sempre fornecer ao paciente meios para entrar em contato (contatos telefônicos/hospitalares) em casos de sintomas após os exames (dor, febre, distensão abdominal)  e sempre informar o paciente e familiares sobre a realização de procedimentos endoscópicos durante seu exame, como polipectomias.

Você já teve um caso de perfuração ? Como conduziu ? Compartilhe suas experiências nos comentários abaixo!

Artigo original :

Rogart JN. Foregut and colonic perforations: practical measures to prevent and assess them. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2015 Jan;25(1):9-27. doi:10.1016/j.giec.2014.09.004.

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