Comentários sobre: Estenose de colédoco distal

Por: Ivan Orso

Ivan Orso — Thu, 17 Sep 2015 00:09:10 +0000

Renzo, neste caso tinhamos ecoendoscopia disponível mas optamos por não fazer. O paciente tinha uma história muito suspeita para neoplasia (ictericia progressiva com pouca dor abdominal e bilirrubina alta), uma CPRM de boa qualidade sem massa pancreatica que foi revisada com o radiologista e uma CPRE mostrando uma clara estenose de coledoco distal (tão dura que precisei dilatar com Soehendra para a protese subir) com dilatação biliar e pancreatica (achado muito sugestivo de neoplasia). Na CPRE foi realizada passagem de protese para drenagem biliar. A avaliação do coangiocarcinoma distal por ecoendoscopia em pacientes com prótese biliar é bastante prejudicada e além disso os achados anteriores ja eram suficientes para indicar a cirurgia. Sendo assim, a biopsia ecoendoscopica positiva ou negativa não alteraria a conduta!

Por: Ivan R B Orso

Ivan R B Orso — Wed, 16 Sep 2015 22:23:41 +0000

Renzo e Bruno, obrigado pelos comentários. A ecoendoscopia é um bom exame para diagnosticar pequenas lesões pancreáticas e também o colangiocarcinoma distal. Através dela é possível visualizar pequenas lesões nodulares e o espessamento da parede do colédoco distal além de permitir a realização de biópsia por punção. O problema é que a biópsia ecoendoscópica também pode vir negativa já que esse tipo de lesão costuma ser pequena e a sensibilidade da biópsia para este tipo de tumor está longe de ser 100% . Porém, mesmo com uma biópsia negativa a ecoendoscopia pode trazer informações que aumentam a segurança para indicar a cirurgia. Uma lesão nodular ou um espessamento irregular do colédoco distal em um paciente ictérico são indicações precisas de abordagem cirúrgica. Não dá para indicar acompanhamento clínico de um paciente com estes achados mesmo se todas as biópsias vierem negativas.
Agora o exame padrão ouro que poderia resolver todas essas dúvidas seria a colangioscopia. Ela pode ser realizada com dispositivos tipo spyglass ou até por colangioscopia direta com aparelhos finos em casos com papilotomias amplas. O problema é a disponibilidade do método.

Por: Renzo Feitosa Ruiz

Renzo Feitosa Ruiz — Wed, 16 Sep 2015 21:39:32 +0000

Ótimo caso Ivan. Acredito que a ecoendoscopia apesar de não apresentar uma sensibilidade tão alta, principalmente em lesões proximais (que obviamente não é o caso do paciente exposto) , acredito que deva ser sempre realizada, pois sua especificidade aproxima-se de 100 %, portanto podendo evitar a duodenopancreatectomia em casos de estenoses benignas. Além disso, é possível realizar o estadiamento dessas lesões através da presença de metástases ganglionares. No seu caso, como a eco não estava disponível, acho que sua conduta foi perfeita, afinal seu índice de suspeição para neoplasia era elevado e você tentou fechar o diagnóstico com dois métodos associados para aumentar a sensibilidade : citologia e biópsia guiada por radioscopia. Parabéns ! Caso muito bem conduzido e documentado.

Por: Bruno Martins

Bruno Martins — Wed, 16 Sep 2015 18:51:08 +0000

Parabéns pelo caso Ivan. Muito bem conduzido e bem documentado!
A ecoendoscopia consegue ajudar mesmo em casos sem massa pancreatica (como no colangiocarcinoma)? Que outros metodos vc poderia utilizar para fechar o diagnóstico?
Pelo o que entendi, a ausencia de malignidade nas biópsias, não exclui essa hipótese. Então, tem como um paciente com doença benigna escapar da duodenopancreatectomia?