Anatomia endoscópica pós cirurgia bariátrica
Obesidade é uma doença complexa, crônica e incurável. O aumento contínuo da incidência e da necessidade de tratamentos mais precoces e efetivos, coloca o endoscopista em um papel importante na equipe multidisciplinar de tratamento da obesidade. A cirurgia bariátrica é o padrão ouro de tratamento nos casos graves e com comorbidades associadas. A cirurgia bariátrica metabólica pode ser indicada em pacientes com obesidade grau 1 e falha do tratamento clínico do diabetes. Atualmente as técnicas mais realizadas são o Bypass gástrico em Y de Roux e Gastrectomia Vertical.
Bypass gástrico em Y de Roux
No Bypass gástrico em Y de Roux o estômago é grampeado e seccionado com o intuito de formar um pequeno reservatório (bolsa gástrica) de aproximadamente 20 a 40ml. O estômago remanescente, assim como o duodeno e os primeiros 50 cm de jejuno, ficam permanentemente excluídos do trânsito alimentar. O pequeno reservatório gástrico é então anastomosado a uma alça jejunal isolada em Y, término-lateral. Atualmente em desuso, o anel bariátrico é colocado proximalmente a uma distância de 1,5 cm da anastomose gastrojejunal, reduzindo o diâmetro da luz gástrica para cerca de 12 mm. As secreções provenientes do estômago e do duodeno exclusos desembocam no jejuno por uma segunda anastomose que pode variar conforme a técnica, de 50 cm a 150 cm abaixo do reservatório gástrico.
Durante a endoscopia, é avaliado o tamanho e a integridade da bolsa gástrica, especialmente a linha de sutura, o calibre e a posição do anel (se presente), bem como o diâmetro da anastomose e a mucosa do jejuno proximal.
O esôfago tem aspecto normal seguido de uma bolsa gástrica tubular de 5-7cm de extensão logo abaixo da linha Z, por vezes é visualizada a linha de sutura.
Imagem 1: Bolsa gástrica e anastomose gastrojejunal
Quando colocado, o anel é posicionado externamente à bolsa, visto como uma impressão anelar em torno de 12 mm na parte mais distal. A imagem endoscópica é de um estreitamento com convergência de pregas, sendo importante descrever a distância entre o anel e a anastomose gastrojejunal, pois o deslizamento distal do anel associado a sintomas importantes, pode indicar a necessidade da sua retirada.
Imagens 2 e 3. Anel bariátrico em posição anterior à anastomose gastrojejunal em by-pass gástrico em Y de Roux.
A anastomose gastrojejunal deve ser examinada com atenção, pois é local comum de úlceras e corpos estranhos como grampos e fios de sutura. Recomendamos rotineiramente medir o diâmetro da anastomose, comparando com uma pinça de corpo estranho aberta ou outro acessório que permita uma medição objetiva ou por comparação.
Imagem 4: Anastomose gastro-jejunal regular com diâmetro aproximado de 1,7cm. Cortesia do Dr, Maurício Spagnol.
A partir da anastomose, identificam-se duas alças intestinais: A alça interposta é curta, em ângulo agudo e, por ter o fundo cego, evitamos o termo aferente. Já a alça alimentar é longa e disposta quase no mesmo eixo da bolsa, variando de 50 a 150cm de comprimento, alguns descrevem como alça eferente.
Imagem 5. Alças jejunais interposta e alimentar. Grampo metálico parcialmente exposto na luz, junto à anastomose gastrojejunal.
Gastrectomia Vertical
Na Gastrectomia Vertical (Sleeve) se confecciona um tubo gástrico vertical, através da ressecção da grande curvatura e do fundo gástrico, que se estende até o antro, próximo ao piloro.
Na avaliação endoscópica identifica-se estômago e junção esofagogástrica normais. Após a transição esofagogástrica, há um tubo longo paralelo à pequena curvatura que é o estômago tunelizado, de diâmetro variável, com expansão limitada pela linha de secção gástrica. É importante descrever o eixo da linha de sutura e a distância entre o final da linha de grampeamento e o piloro. A porção distal do segmento tubular é angulada para dificultar o esvaziamento gástrico. Após a angulação na incisura angularis, observam-se o piloro e duodeno que estão preservados.
Imagem 6. Remanescente gástrico com calibre reduzido, sendo evidenciada cicatriz de sutura longitudinal.
Banda Gástrica Ajustável
A técnica de colocação da Banda Gástrica Ajustável (BGA) se traduz na introdução de uma prótese de silicone por videolaparoscopia na porção alta do estômago, sendo o diâmetro interno da banda regulado por injeção de líquido no dispositivo, posicionado na parede abdominal, através de um mecanismo percutâneo de insuflação. O órgão ganha a configuração de uma ampulheta; é um método puramente restritivo, sem exclusão gástrica.
No exame endoscópico dos pacientes com BGA, identificam-se tipos variáveis de compressão extrínseca circunferencial na porção proximal do estômago. Instantes após a entrada do endoscópio no estômago, identifica-se a impressão anelar na mucosa gástrica, distando aproximadamente 3cm da linha Z, levando a formação de uma pequena bolsa. À manobra de retrovisão, nota-se a impressão anelar envolvendo uniformemente toda a circunferência do órgão. É importante medir o tamanho da bolsa e a distância da Linha Z até a impressão da banda, isto permite eventual diagnóstico de deslocamento da banda ou dilatação da bolsa.
Imagens 7 e 8 – Impressão de banda gástrica em visão do fundo gástrico em retroversão do endoscópio.
Gastroplastia Endoscópica
A Gastroplastia Endoscópica, também chamada de Endosutura Gástrica (ESG Endoscopic Sleeve Gastroplasty) não é uma intervenção cirúrgica. Através de um equipamento de sutura acoplado ao endoscópico são realizados pontos totais visando a aproximação de serosa com serosa no corpo gástrico e em alguns casos no fundo gástrico. Incialmente observamos a redução da luz, mas após alguns meses o resultado esperado são retrações cicatriciais e diminuição da distensibilidade do estômago.
No exame endoscópico de pacientes submetidos à gastroplastia endoscópica notamos aderências entre pregas, retrações cicatriciais ou pontes de mucosa. O principal achado endoscópico que deve observado e descrito é distensibilidade gástrica diminuída à insuflação de ar. A presença de fios soltos é comum em pacientes com perda de peso sustentada. O emagrecimento e manutenção do peso se dá principalmente pela diminuição da complacência gástrica e provavelmente retardo do esvaziamento gástrico.
Imagem 9: Imagem endoscópica do equipamento de sutura Apollo Overstitch
Imagens 10 e 11: Corpo gástrico distal do mesmo paciente antes e imediatamente após a gastroplastia endoscópica.
Imagens 12, 13 e 14. Pontes de mucosa com retração cicatricial, fios de sutura, tubulização do corpo gástrico e distensibilidade diminuída à insuflação.
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AUTORES
REFERÊNCIAS BILIOGRÁFICAS
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